TITEL
Bariatrische chirurgie en zaken die daar bij komen kijken
M.D.P. Luyer chirurg
Obesitas: omvang probleem
Morbide Obesitas =Ziekelijk Overgewicht BMI = kg/ m2: 20-25 normaal 25-30 overgewicht >30 Obesitas 30-35 matig 35-40 ernstig >40 zeer ernstig
Incidentie Volwassenen NL - Overgewicht (BMI>25) 47% - Obesitas (BMI>30) 12% - Morbide obesitas (BMI>40) 1,5% Kinderen NL - Overgewicht (BMI>25) - Obesitas (BMI>30)
14% 2,0%
Obesitas: omvang probleem BMI>35 in aanmerking komend voor bariatrische chirurgie 2007: 222.000 2012: 335.000
Geopereerd 2000: 564 2005: 2070 2007: 3500 2011: 6800 2012: 8100 2013: 10000
Zorgkosten Obesitas: Kosten Directe kosten 505 miljoen Indirecte kosten 2 miljard Schuit AJ. Wat zijn de kosten? In Nationaal Kompas Volksgezondheid 2004
Bij BMI>40 kosten medische zorg 3x zo hoog als bij normaal gewicht CZ 2011
Groei bariatrische procedures Bariatrisch Centrum Eindhoven
Risico s Morbide Obesitas Hoge Bloeddruk DM2 Hart- en Vaatziekten Gewrichtsklachten Leververvetting Galstenen Slaap-apneu Onvruchtbaarheid ( Psychische problemen Kanker etc
)
Wanneer operatie? BMI > 40 kg/m2 of BMI 35 40 met relevante comorbiditeit zoals aangetoonde DM2 hypertensie ondanks adequate behandeling aangetoonde OSAS ernstig invaliderende gewrichtklachten Leeftijd 18-65 jaar Morbide obesitas moet langer dan 5 jaar bestaan en er moeten serieuze, begeleide afvalpogingen ondernomen zijn gedurende minstens 1 (1/2) jaar ..
Operatietechtechnieken
Operatietechtechnieken LapBand
Sleeve
Gastric Bypass
LapBand Braken Reflux Voedselintolerantie (mn groente tgv te strakke band) Necrose Slippage Falen
Maagband
Sleeve gastrectomie Reflux Obstipatie Passagestoornis Falen Dumping
Gastric sleeve
Deficiënties Choledocholithiasis
Gastric bypass Dumping Obstipatie Verslechterde opname medicatie Deficiënties
Gastric bypass
Inwendige herniatie Falen Choledocholithiasis
Risico s Bariatrische Operatie
Overlijden 0,1-1,1% Complicaties tot 10-12% Lekkage Bloeding Trombose/Longembolie Onvoldoende afvallen
Risico s Bariatrische Operatie OS-MRS
BMI > 50 Man Hoge bloeddruk Trombose/longembolie/OSAS
Mortaliteit: 0-1 2-3 4-5
0,2% (0,31%) 1,1% (1,9%) 2,4% (7,56%)
Leeftijd >45 jaar
deMaria 2007
Swedisch Obese Subjects
16 Kg 22 Kg
32 Kg
Sjöström L. Follow-up. NEJM. 2007
17
Resultaat op excess weight loss
) % 0 3 t( c e f -ef e i t ra Ope
Zelf (70%)!!!!!!
ZELF = 70% Dieet, multivitamine, Calcium Beweging 3-4 dagen/ week zeker 1 uur intensief Lifestyle change, lifetime long
Effect Bariatrische Chirurgie Mortaliteit OR 0,7 Sjöström L. Follow-up. NEJM. 2007
DM2 weg 78%, minder 87% HT weg 46%, minder 65% Buchwald H Meta-analyse. Am J Med. 2009
Mortaliteit <30 dagen 0% > 30 dagen 0,1% Naadlekkage 2,4 4%
Lap chol mortaliteit < 30 dagen 0,1-2,0%
Bloeding 0,6-4% significante nabloeding Tachycardie / melena / Hb daling
21
Casus I Hr K, 40 jaar, GBP 2012, inmiddels gewicht nu 76 kg (was 120 kg) Sinds 4 weken intermitterende aanvallen krampende buikpijn, tussendoor klachtenvrij. Lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden.
22
Casus Lab: gb Echo abdomen: slanke galblaas, geen stenen
23
Casus I X-BOZ: opvallend veel darmen linksboven in de buik CT-abdomen: Whirl Sign
Casus I Diagnose: inwendige herniatie
Casus II Dhr O, 44 jaar VG: oa hypertensie, DMII (dieet), depressie, okt 2012 gastric bypass (148,5 kg) Med: lisinopril/hydrochloorthiazide 20/12,5mg
26
Casus II December 2012: duizeligheid, -> 20 kg afgevallen
Waar denkt u aan?
27
Casus II Lichamelijk onderzoek: Tensie 98/70, verder ga Conclusie: hypotensie Beleid: stop lisinopril
Januari 2013: duizeligheid RR 120/80 Waar denk je nu aan?
28
Casus II Februari 2013: flauwvallen/syncope Maart 2013: flauwvallen- advies obestitaskliniek suggereert probleem evenwichtsorgaan-> verwijzing KNO CZE, gda Juni 2013: POH, op eigen verzoek ivm lage glucoses 4,0 met hypo gevoel, geen reactie op dextro, inmiddels 50kg afgevallen
29
Vroege dumping: snelle maagontlediging osmotische reactievasovagale reactie Late dumping: hoge opname van suikers hoge insulinespiegel Hypoglecemie klachten
30
Therapie Dieetadvies: kleine beetjes eten, minder suiker, minder lactase bevattende producten, niet drinken bij de maaltijd Medicatie: acarbose (glucobay), octreotiden (sandostatin)
31
Deficiënties na bariatrische chirurgiec Hb
Screening
electrolyten
6mnd
Glucose, HbA1c
12mnd
Nier-/leverfunctie
18mnd
Fe/ferritine
24mnd
B12, folium
Jaarlijks
Ca, D3, PTH Albumine A, Zn, Mg, B1
Deficiënties na bariatrische chirurgiec 59% pt 6 mnd post gastric bypass
1 defciëntie ondanks suppletie
43% Pt 6 mnd post gastric sleeve resectie suppletie
Oorzaak: Dysfagie Persisterend braken Therapie ontrouw
1 defciëntie ondanks
Deficiënties na bariatrische chirurgie Wernicke, Korsakow, Beriberi Anaemie Neurologische problemen Gestoorde immuniteit
Gevolgen deficiënties
Osteoporose
Controle huisarts
Jaarlijks Vit B12, calciumhuishouding ( Ca, D3 PTH), Hb, ijzerstatus ( Fe, ferritine)
Medicatie na bariatrische chirurgie Nog weinig onderzoek naar het effect op medicijngebruik na bariatrische chirurgie Geen data op klinische eindpunten Farmacokinetiek van geneesmiddelen kan veranderd zijn. Vooral absorptie en oplosbaarheid spelen een rol Bij meer dan 50% kan de diabetesmedicatie gestaakt worden
Rekening houden met NSAID s na BC mogelijk meer klachten Refluxklachten Stijging pH in de maag oplosbaarheid NSAID s vergroot meer NSAID beschikbaar voor absorptie meer kans op lokale weefselschade NSAID s gecontra-indiceerd vanwege anastomoses (lekkage) Altijd PPI bij toch NSAID gebruik
Bisfosfonaten Kan een slokdarmulcerosa veroorzaken IV of SC heeft de voorkeur (ibandroninezuur, zoledronaat, denosumab) Geldt ook voor tetracyclines (doxycycline)
Rekening houden met Diuretica Door verminderde intake groente/fruit verhoogde kans op kaliumtekort Eventueel kaliumsparend diureticum Kaliumtabletten kunnen juist irriterend op de slokdarm werken
Anticoagulantia Gebruik vitamine K in multivitaminepreparaat melden aan TD
Rekening houden met Psychofarmaca en anti-epileptica Plasmaspiegels kunnen na de operatie veranderd zijn. Therapeutisch effect? Extra spiegelcontrole voor en na operatie Anticonceptie Werking orale methode kan afgenomen zijn Advies: in eerste jaar na operatie IUD of prikpil
Voeding na bariatrische chirurgie Vitamine-B1-deficientie door aanhoudende braakklachten Refluxklachten
thiamine
PPI
Volgens Richtlijn Morbide Obesitas PPI/H2 blokkers het gehele 1e postoperatieve jaar Levenslang inname multivitaminesupplement
Monitoring: Hb, ijzer, vitamine B12, calciummetabolisme
Janssen-Burg&Burgerhart. Bariatrisch chirurgie: aandachtspunten voor de huisarts. Modern Medicine 2012, nr. 11
Behandelmogelijkheden bij deficiënties Richtlijn Morbide Obesitas Calcium 1000 mg/dag Colecalciferol 800 IE/dag Multivitamine 1x daags Vitamine C 1x daags Foliumzuur 0,5 mg/dag (vruchtbare vrouwen) Ferrofumaraat 200 mg/dag (menstruerende vrouwen) Vitamine B12 intramusculair 1x per 3 maanden Bij oraal te weinig opname waarschijnlijk
Leerpunten Post-operatief specifieke problemen (dumping, interne herniatie) Levenslange suppletie vitamines gewenst Jaarlijkse controle huisarts geïndiceerd bij patiënten na bariatrische operatie (gastric sleeve, gastric bypass)-deficiënties Apotheek moet op de hoogte zijn van operatie ivm veranderde farmacokinetiek
