Thema: Grenzen aan de zorg. huisartsenmagazine VUmc. Falend beleid Ketenzorg bij diabetici Schaarste in den vreemde Ouderenzorg. jaargang 10 nummer

jaargang 10 nummer

24 juni 2012

huisartsenmagazine VUmc

Thema: Grenzen aan de zorg • Falend beleid • Ketenzorg bij diabetici • Schaarste in den vreemde • Ouderenzorg •

Een nieuwe lente

Nieuwe medewerkers

Even voorstellen.... Paula Maring

Bij de huisartsopleiding Niels van Dam ICT medewerker 1 november 2011 Paula Maring Huisartsdocent 15 december 2011

Claar Spierdijk Gedragswetenschappelijkdocent 1 februari 2012 Annemarie Swart Huisartsdocent 1 maart 2012 Rinel van Beest Huisartsdocent 1 maart 2012 Bij studentenonderwijs Kirsten Verkleij Tutor, junior-docent en basisarts 1 december 2011

Bij wetenschappelijk onderzoek Otto Maarsingh Postdoctoraal onderzoeker 1 juli 2011 Sandra Kersten Onderzoeksassistente 1 augustus 2011 Rolinka Romkes Geriatrisch verpleegkundige 1 oktober 2011 Hans van der Wouden Senior onderzoeker 1 januari 2012 Ans van Driel Onderzoeksassistente 1 januari 2012

Mededeling Zet bij uw favorieten: www.vumc.nl/afdelingen/huisartsgeneeskunde/

Wat heb je hiervoor gedaan? Voor ik zelf aan de huisartsopleiding begon, heb ik vijf jaar gewerkt als internist io. Ook tijdens die jaren heb ik altijd met veel plezier jongere collega’s en co-assistenten begeleid. Ik ben er uiteindelijk mee gestopt, omdat ik de patiëntencontacten te vluchtig vond en omdat ik voor mijn gevoel te weinig vrijheid had bij het uitoefenen van het vak. Sinds 3 jaar werk ik nu als huisarts bij de UHP (Universitaire Huisartsen Praktijk) van VUmc. Hier werk ik als huisarts in een team en kan dit goed combineren met de opleiding. In de huisartsenpraktijk begeleid ik ook studenten en co-assistenten.

Het kabinet is gevallen en de politieke partijen maken zich op om opnieuw de verkiezingsstrijd aan te gaan. Binnenkort horen we welke zaken controversieel verklaard worden (ik heb wel een paar suggesties…) en op welke terreinen het demissionaire kabinet nog haar beleid kan voortzetten. Er is op het nippertje een lente-akkoord gesloten over het terugdringen van het begrotingstekort tot 3%, zodat we onze Europese verplichting na kunnen komen. Gelukkig blijkt uit het uitgelekte lente-akkoord dat een paar maatregelen die onze demissionaire minister van VWS, conform het regeer- en gedoogakkoord, had genomen, weer gedeeltelijk teruggedraaid gaan worden, zoals de eigen bijdrage in de GGZ (wat een merkwaardig discriminerende maatregel was dat toch) en de bezuinigingen op het terrein van het PGB. Natuurlijk ontkomen we niet aan bezuinigingen op de zorg; volgens een recent verschenen rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau zitten we iets boven het Europese gemiddelde als het gaat om de uitgaven voor de zorg. Dat zou deels te verklaren zijn uit de uitgaven voor de langdurige zorg. Relatief veel ouderen in Nederland zitten in de intramurale zorg vergeleken met andere Europese landen. Cees Hertogh, hoogleraar ouderengeneeskunde en ethiek van zorg, plaatst (zie dit nummer van HM) echter wel vraagtekens bij de aanname dat zo lang mogelijk thuis blijven voor ouderen met veel gebreken goedkoper voor de samenleving en niet onbelangrijk, fijner is voor de ouderen zelf. Daarmee legt hij een vinger op een zere plek. Veel van de maatregelen die we nemen, zijn gebaseerd op aannames die nogal eens slecht onderbouwd zijn. Sterker nog, van een aantal aannames kun je van te voren al zeggen dat ze niet kloppen. Zoals Louise Gunning, oud-voorzitter van de Gezondheidsraad, in het NRC zei: ‘Met het invoeren van stukloon voor artsen hebben we een hele malle stap gezet. Dat is gewoon vragen om meer zorg.‘ Een samenhangend en ‘gezond’ beleid voeren in onze razend ingewikkelde samenleving is geen sinecure. Voor onze professionals in de zorg en in het onderwijs hebben we hoge kwaliteitseisen geformuleerd en prestatie-indicatoren bedacht. Zou het helpen als we die ook gaan invoeren voor onze politici, zodat we niet langer met gekromde tenen luisteren naar de onzin die regelmatig uitgekraaid wordt in politiek Den Haag? Maar genoeg gesomberd, er zijn ook nieuwe geluiden. Voor onze afdeling is er een nieuwe lente aangebroken. Per 1 mei 2012 zijn we samengegaan met de afdeling verpleeghuisgeneeskunde van VUmc en daarmee is de nieuwe afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde ‘geboren.’ De belangrijkste reden voor dit samengaan is dat de demografische ontwikkelingen goede samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde vereisen om een optimale medische zorg voor (kwetsbare) ouderen te realiseren. Als we onderwijs, opleiding, onderzoek en patiëntenzorg van beide beroepsgroepen in één afdeling bundelen, creëren we ruimte en mogelijkheden om deze samenwerking te versterken en te onderzoeken in de academische setting. Daar hebben we veel zin!

Waarom deze switch? Ik ben dus niet echt geswitched, maar wilde het werken als huisarts (altijd al) combineren met het begeleiden van jongere collega’s. Kun je iets kenmerkends over jezelf vertellen? Ik kan moeilijk niets doen en moet dus altijd een uitdaging op mijn pad zien. Vroeger combineerde ik studie, werken en (wedstrijd)roeien en heb ik veel alleen gereisd. Inmiddels heb ik een gezin met twee kinderen. Ik ga graag naar theater en jazzconcerten. Ook het reizen zit er nog steeds in. Zo heb ik onlangs met het hele gezin een fantastische reis gemaakt naar Chili.

Even voorstellen.... Hans van der Wouden

Wat ga je in je nieuwe functie doen? Wat zijn je plannen? Ik ben aangesteld als Universitair Hoofddocent, voor 60% bij de onderzoekssectie, voor 20% bij de huisartsopleiding en voor 20% bij ouderengeneeskunde. Samen met Harm van Marwijk ga ik de onderzoekslijn ‘Soma en Psyche’ trekken. Daaronder vallen psychische problemen, maar ook de lichamelijk onbegrepen klachten. Ook bij ouderengeneeskunde ga ik onderzoekers begeleiden. Bij de huisartsopleiding ga ik de wetenschappelijke vorming coördineren. Wat heb je hiervoor gedaan? In 1980 ben ik afgestudeerd als socioloog met het accent op methodologie en statistiek. Sinds 1984 werkte ik bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Het onderzoek dat ik daar begeleidde had vooral betrekking op kinderen bij de huisarts: luchtwegproblemen, huidaandoeningen, epidemiologisch onderzoek, randomised trials en systematische reviews. Daarnaast zit ik in de redactie van Huisarts en Wetenschap en ben ik actief binnen de Cochrane Collaboration. Ik kende sommige mensen van deze afdeling al van het Lasagna-project dat we samen uitvoerden.

foto: Bart Hoogenhoff

Hans van der Wouden, Coördinator wetenschappelijke vorming bij de huisartsopleiding en bij Gerion als senior onderzoeker bij de onderzoeksgroep. 1 januari 2012

Door Henriëtte van der Horst

Wat ga je in je nieuwe functie doen? Wat zijn je plannen? Sinds december 2011 werk ik als huisartsdocent bij de huisartsenopleiding van VUmc. Ik begeleid en coach de huisartsen in opleiding op de dag dat ze niet werkzaam zijn op hun stage-adres. Ik ben hier zelf opgeleid en heb erg goede herinneringen aan de terugkomdagen in die periode. Ik vind het dan ook fantastisch dat ik die ervaring kan omzetten in het begeleiden van de huidige aios. Ik hoop op een open sfeer met - naast het leren - veel ruimte voor discussies over de huidige eisen en opvattingen over de huisarts van nu.

Waarom deze switch? Een begrijpelijke vraag! De aanleiding was dat onze vijf volwassen dochters allemaal in Amsterdam wonen. Toen mijn vrouw en ik hier een appartement hadden gevonden, ben ik op zoek gegaan naar werk op fietsafstand. Ik prijs me gelukkig dat deze afdeling me graag wilde aanstellen. En natuurlijk kan het geen kwaad om na zoveel jaar eens een switch te maken. Wil je iets kenmerkends over jezelf vertellen? Samen iets moois maken van een onderzoek of artikel geeft me veel voldoening.

Henriëtte van der Horst, Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde van VUmc 3 huisartsenmagazine - juni 2012

huisartsenmagazine - juni 2012

“En dat moet ook zo blijven, dat leuke, …”

In the spotlight:

Agenda/Onderwijs Epidemiologie

Hoe komt dat, die blik naar binnen? Het is denk ik een soort van eigenwijsheid, maar dan gekoppeld aan passie voor het werk. Het is gewoon leuk om een éigen wiel te maken dat helemaal van jezelf is. En het is ook ontzettend leuk om in een clubje mensen dingen te bedenken, ervaringen uit te wisselen, te discussiëren. En dat moet ook zo blijven, dat leuke, maar misschien moet zo’n groepje het ook leuk gaan vinden om zich meer op de buitenwereld te oriënteren. En te kijken of het nog wel iets toevoegt om het met een hele club te doen.

Nettie Blankenstein, hoofd van de Huisartsopleiding Een half jaar staat Nettie Blankenstein nu aan het roer van de huisartsenopleiding. Dat is nog maar kort, maar toch ziet ze ook nu al verre toekomst, grote lijnen en onpeilbare diepte. Ruud van den Berg zocht haar op en peilde die diepte tot aan het grondwater. Je bent nu hoofd van de huisartsopleiding, wat moest je ervoor laten? Ik heb nu, na 27 jaar, mijn praktijkwerk als huisarts losgelaten. Dat moest ook wel, ik zie mijzelf niet één dag in de week huisarts zijn. Wel zie ik bij de Universitaire Huisartsenpraktijk (UHP) incidenteel nog patiënten met lichamelijk onbegrepen klachten, maar dat is meer voor mijn eigen interesse. Ook de wetenschap is nog niet helemaal uit mijn bestaan verdwenen. Ik begeleid nu nog zo’n drie promovendi en dat zal ik ook wel blijven doen. Maar toch voelt het wel echt als één baan en ik moet zeggen: ik kan er ontzettend van genieten om eindelijk eens één grote klus te hebben. Wat is er leuk aan deze klus? Ik vind het ontzettend leuk om zo’n groot en eigenwijs team aan te sturen. Ik ben uitgebreid ingewerkt door mijn voorganger, Piet Schoonheim, en begin nu een beetje de grote lijnen te zien. In het begin zag ik allemaal stukjes van mensen, teams, vergaderingen, maar nu begin ik echt het overzicht te krijgen. Wat voor beeld had je van de huisartsopleiding? De afgelopen 10 jaar had ik natuurlijk al veel met de huisartsopleiding te maken. Aanvankelijk vond ik het een beetje een eiland, maar de laatste jaren is daar echt verandering in gekomen. Er is nu veel meer samenwerking met andere afdelingen en secties. Zo ontstond bijvoorbeeld ook de afdelingsmiddag Hoop. En die trend gaat door. Op dit moment geven wij als huisartsopleiding communicatie onderwijs in het basiscurriculum. En geven onderzoekers wetenschappelijke vorming als onderdeel van het onderwijs aan aios, hao’s en docenten. Dat zijn allemaal voorbeelden van verbindingen en kruisbestuivingen die heel waardevol zijn.

“Iedereen voelt zich heel verbonden” Hoe zou je de cultuur op de huisartsenopleiding beschrijven? Passie, inhoud, werksfeer, dat zijn de drie termen die het eerst in me opkomen. Het is ontzettend mooi om te zien dat iedereen de sfeer op het werk zo belangrijk vindt. Iedereen voelt zich heel verbonden. Ik heb zelden op een werkplek zo veel feestjes meegemaakt. En wat zou beter kunnen? De gerichtheid op de buitenwereld. Soms hebben we de neiging om met alle passie die in ons zit een nieuw type wiel te maken, zonder te beseffen dat het basisconcept van het wiel al lang geleden is uitgevonden. Iets vergelijkbaars geldt ook voor ons onderwijs. Daarin zouden we veel meer kunnen kijken: wat bestaat er al, hoe doen ze het elders, wat kunnen we van anderen overnemen.

Ben je blij met dat eigenwijze? Het garandeert in ieder geval dat mensen zeer betrokken zijn en heel zorgvuldig werken. Maar soms heeft het natuurlijk ook zijn schaduwkanten: soms zitten meerdere mensen op verschillende plekken ongeveer hetzelfde te doen. En nemen mensen dingen mee naar huis die anderen ook al in huis hadden. Daar moet je echt voor waken, want vóór je er erg in hebt zit je met zijn allen iets ‘driedubbel en toch net niet helemaal’ te doen. Je moet dus echt het totaalplaatje blijven zien.

“Aan praten zit ook doen vast”

EpidM verzorgt postinitieel master-onderwijs epidemiologie: de Masteropleiding Epidemiologie en daarnaast bij- en nascholing in de vorm van afzonderlijk te volgen cursussen Het onderwijs wordt verzorgd in samenwerking met EMGO+ en is bestemd voor een breed samengestelde beroepsgroep die bestaat uit o.a. universitaire onderzoekers, klinisch specialisten, huisartsen, tandartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, sociaal geneeskundigen enepidemiologen die werkzaam bij GGD’en, consultatiebureaus, gezondheidsvoorlichters, preventiewerkers en zorgverzekeraars. Zie: www.epidm.nl/

Gezocht: nieuwe huisartsopleiders

En kun jij dat? Dat hoop ik wel. Ik hoop op het geheel te kunnen kijken en dan met name ook de stap te maken van denken naar doen. Zo moeten werkgroepen bijvoorbeeld niet eeuwigdurend zijn. Dat is zonde. Aan praten zit ook doen vast. Het moet duidelijk zijn wat het product is van zo’n werkgroep en wat de tussenresultaten zijn. Als eenmaal het eindresultaat er is, moet de werkgroep stoppen. Of een nieuw product gaan maken natuurlijk. Maar niet bij elkaar blijven zonder doel.

“De koffie doet er toe” Is 'de docent' iemand anders dan 'de wetenschapper?' De docenten hier zijn heel erg gevoelig voor sfeer en communicatie. Ze zoeken heel erg het contact met de praktijk van het werk en ook de werkvloer. De koffie doet er toe, en niet alleen om de smaak. De wetenschapper is soms toch iets meer iemand die op zijn kamer zit en daar blijft. In die zin is een docent wel iets makkelijker om mee om te gaan. Zat er altijd al een leider figuur in je? Ja, maar dan niet als iemand die op de barricaden staat en haar longen uit de megafoon schreeuwt. Ik was eerder iemand van de zandbak. Ik herinner me als kind dat ik met mijn vriendjes en vriendinnetjes een kuil wilde graven, maar dan een hele diepe, zodat we het grondwater konden zien. Daarvoor wist ik iedereen te mobiliseren, met als dreigement dat anders de controleur langs zou komen. Die bestond helemaal niet, die controleur, maar op die manier lukte het wel om die kuil te graven. En ja hoor: we zijn tot aan het grondwater gekomen. Dus ook als klein meisje was ik al een echte voortrekker.

“Je bereikt het eindpunt altijd via de stapjes onderweg”

De huisartsopleiding groeit en is daarom op zoek naar huisartsen die belangstelling hebben voor het opleiden van huisartsen in opleiding (aios). Zie ook onze website www.hovumc.nl/ opleider worden? Wij bieden Een oriëntatiecursus die inzicht biedt in het opleiden van aios aan VUmc. De cursus is geaccrediteerd en deelname is kosteloos, inclusief overnachting. Pas na de cursus nemen deelnemers en opleiding de beslissing of ze met elkaar in zee willen gaan. Wij verzoeken u Meld uzelf aan en spreek collega’s aan die u geschikt lijken. De eerstvolgende cursusdatum Maandag 12 en dinsdag 13 september 2011 van 15.00 tot 15.00 uur in Conferentiecentrum Zonheuvel in Doorn.

Informatie of aanmelden bij: Sylvia el Gannouti Tel. 020-4441795 Email: [email protected] Aanwezig maandag t/m vrijdag

En hoe ziet dat kleine voortrekkertje van toen er nu uit? Als iemand die verbindt, overzicht heeft, naar de toekomst kijkt en mensen weet mee te krijgen. Ik ben echt iemand die een lijn uitzet naar de toekomst, 5

4 huisartsenmagazine - juni 2012


Henriëtte van der Horst De plannen van minister Schippers over de huisartsenzorg in de komende jaren zijn niet goed gevallen in huisartsenland. En de nieuwe bezuinigingen die de regering moet uitvoeren beloven evenmin veel goeds. De huisartsen waren daarover zo verontrust dat zij op 6 oktober 2011 in de RAI bij elkaar kwamen om hun zorgen uit te spreken over de kwaliteit die door de bezuinigingen onder druk komt te staan. Henriëtte van der Horst, afdelingshoofd huisartsgeneeskunde van VUmc, hield op deze manifestatie een toespraak, namens de andere zeven afdelingshoofden. Vooralsnog zijn er geen tekenen van een ander beleid, zoals ze in het eerste deel van dit artikel concludeert. Daarna volgt de tekst van de toespraak die ze 6 oktober heeft gehouden.

“Waar gaat die mail eigenlijk over…” Ervaren mensen dat niet als bemoeizucht? Als dat zo is, dan moet je het niet doen. Dan loopt het al. Dat blijft natuurlijk wel eens schipperen. Als ik een mailtje krijg, heb ik de neiging om er meteen in te springen: waarom anders dat mailtje? Maar nu probeer ik iets beter te kijken: waar gaat die mail eigenlijk over en – nog basaler – aan wie is hij eigenlijk gericht? Aan mij? Of sta ik slechts in de cc?

Een bijzondere bijeenkomst Op 6 oktober 2011 kwamen ruim 8000 huisartsen, praktijkassistenten en POHers bij elkaar in de RAI om hun zorgen uit te spreken over het kabinetsbeleid. Inzet was de kwaliteit van de eerstelijnszorg. Het was een heel bijzondere bijeenkomst. Er was grote saamhorigheid, maar vooral ook trots voelbaar, trots op het vak. De bijeenkomst was ook bijzonder omdat voor het eerst in de geschiedenis alle acht hoofden van de universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde op het podium stonden en hun bijdrage leverden aan de manifestatie. Daarmee gaven ze niet alleen in woorden, maar ook in daden blijk van hun maatschappelijke betrokkenheid.

Waar moeten we in het onderwijs naar toe? We moeten meer inhoud geven aan zelfsturend onderwijs. En daarmee samenhangend: het accent verschuiven van de individuele aios naar diens leeromgeving. Nu gaan we te veel uit van de klassieke terugkomdag. Maar we weten allemaal: leren vindt vooral plaats in de praktijk. Maar áls we dat dan weten, dan moeten we daar ook naar handelen. Dus dan hoef je niet meer wekelijks een terugkomdag te hebben, maar kun je ook heel andere acties ondernemen: naar de opleidingsplekken toegaan, de opleiders trainen, koppelgesprekken voeren, dat soort dingen. Het cursorisch onderwijs moet veel flexibeler worden.

Hoe dan? Door creatief nieuwe methoden te bedenken. Ik stel me zo voor: we zijn 5 jaar verder. Een docent beoordeelt een aios. Hij zit daarvoor geen verslag te lezen, maar bekijkt in het portfolio van die aios drie video-opnames. Niet zó maar video’s, maar video’s die de aios heeft uitgezocht omdat hij – zoals hij zegt – in die drie gesprekken laat zien hoe hij zich heeft ontwikkeld in het omgaan met claimende patiënten. Als je op dit soort manieren toetst kom je veel dichter bij de werkelijkheid dan via onze traditionele instrumenten. En zo kun je nog veel meer instrumenten bedenken waarin de aios actief leert en ook actief materiaal aanbiedt waarop hij toetsbaar is. Ik stel me zo voor: we zijn 5 jaar verder. Ik ga jou beoordelen in je functie als hoofd, hoe ga ik dat dan doen? Er zal dan een portfolio bestaan. En dan zou ik tegen je kunnen zeggen: ik heb de HM 24 er op gezet. Ik heb toen in het kort iets over mijn visie gezegd. Lees het en kijk of het klopt met de realiteit. En heel specifiek zou ik dan materiaal over zelfsturend leren aanleveren. Documenten waarin vragen worden beantwoord als: heeft die verandering inderdaad doorgezet, hebben aios daarvan geleerd, zijn ze er tevreden over? Ik hoop dat ik je op die manier een reëel beeld kan geven van mijn functioneren. In ieder geval meer dan wanneer je me een verslag laat maken.

DE TOESPRAAK OP 6 OKTOBER foto: FMAX Hans Stakelbeek

En toetsen? Is dat ook een speerpunt? Jazeker, en daarin moeten we heel creatief op zoek gaan naar bruikbare instrumenten. Nu laten we de aios nog te vaak een verslag maken. Het is bijna standaard: de aios maakt iets mee, schrijft een verslag en gaat - met dat verslag in de hand - weer iets meemaken. Maar is dat actief leren? Hier kunnen we nog echt een kwaliteitsslag maken.

THEMA 1

DE MINISTER OP EEN DWAALSPOOR

die weet waar we over 10 jaar willen zijn. Maar misschien nog wel belangrijker: iemand die onderweg ook steeds kijkt waar we ergens op die lijn zitten. Je bereikt het eindpunt altijd via de stapjes onderweg. Dus je moet duidelijke afspraken maken met mensen en er ook op terugkomen. Dat waarderen mensen ook, dan weten ze dat ze het niet voor niets doen.

Afgelopen maart kwam het Centraal Plan Bureau opnieuw metStakelbeek somber stemmende cijfers. Het kabinet moet zeker foto: FMAX Hans 9 miljard extra bezuinigen om aan de EU-norm van 3% voor het begrotingstekort in 2013 te kunnen voldoen. Dat betekent dat de kans om de bezuinigingen in de huisartsenzorg om te buigen tot nul gereduceerd is. De vraag of dat verstandig is hebben minister Schippers en de Tweede kamer waarschijnlijk toch onvoldoende tot zich door laten dringen. ‘Zorg dichtbij huis’ , het uitgangspunt van het kabinetsbeleid vereist dat de eerste lijn sterk is en sterk blijft. Tegelijkertijd meer zorg in de eerste lijn willen laten plaatsvinden en bezuinigen op de eerste lijn, betekent dat de sector die het fundament vormt van ons goede gezondheidszorgsysteem dubbel ‘gepakt’ wordt. De minister slaat met haar visie de plank dan ook volledig mis. De aangekondigde bezuinigingen werken averechts op de bereikbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg. De minister miskent de cruciale rol van de huisarts in een land als het onze.

Een sterke eerste lijn Een land met een sterke eerste lijn heeft een goede gezondheidszorg en zijn inwoners varen daar wel bij. De Amerikaanse hoogleraar Barbara Starfield heeft dat onomstotelijk aangetoond. Haar onderzoek naar de impact van eerstelijnszorg op de gezondheidsstatus van de populatie en de kosten van de gezondheidszorg liggen aan de basis van het Gezondheidsraad advies over de toekomst van de eerstelijnszorg uit 2004. De Gezondheidsraad stelt in dat advies dat een goed functionerende eerste lijn in staat is om het merendeel van de gezondheidsproblemen adequaat te diagnosticeren en te behandelen. Een sterke eerste lijn is effectief en doelmatig. Een sterke eerste lijn is ook nodig om mensen door het oerwoud, soms wildgroei, aan voorzieningen te loodsen en op de juiste plek te brengen. Dicht bij huis Een land waarin de huisartsen en andere professionals in de eerste lijn steeds weer bereid zijn hun werk aan te passen aan de toenemende en veranderende zorgbehoefte, is een land waarin mensen steeds vaker, steeds langer en steeds meer zorg, dicht bij huis ontvangen en ondanks toenemende gezondheidsproblemen zelfstandig kunnen blijven wonen. Substitutie van de zorg, van de tweede naar de eerste lijn vindt al jaren in steeds grotere omvang plaats. De eerstelijns professionals, en zeker ook de huisartsen, nemen steeds meer zorg voor hun rekening. Zorg voor

6



THEMA 1

Want, een land waarin beleid niet onderbouwd wordt, waarin met de mond iets anders beleden wordt dan in de praktijk gebeurt, waarin steeds meer verwacht wordt voor steeds minder, is een land waarin onrust ontstaat omdat de kwaliteit steeds meer onder druk komt te staan. En kwaliteit leveren en ervaren willen we allemaal. Wij willen wonen in een land met goede gezondheidszorg en dus een sterke eerste lijn. Ook de komende tijd gaan we graag de uitdaging aan om met elkaar de zorg goed en betaalbaar te houden. De academie draagt daaraan bij door toekomstbestendige huisartsen op te leiden, door maatschappelijk relevant onderzoek te doen en door een bijdrage te leveren aan zorginnovatie.

Doelgericht verwijzen Een land waarin huisartsen en andere eerstelijns professionals niet alleen het merendeel van de gezondheidsproblemen zelf oplossen, maar ook doelgericht verwijzen, zet middelen en mensen effectief in. Het poortwachter systeem dat we in Nederland hanteren is doelmatig. Het werpt een barrière op die meestal effectief is en slechts bij uitzondering onterecht is. In toenemende mate zetten we in de eerste lijn diagnostiek en verwijzingen effectief en efficiënt in, op basis van wetenschappelijk onderzoek verricht door de universitaire afdelingen huisartsgeneeskunde. Daarmee voorkomen we ongerustheid als gevolg van fout-positieve uitslagen en voorkomen we complicaties van onnodige invasieve diagnostiek. We verwijzen alleen mensen voor wie specialistische diagnostiek en behandeling noodzakelijk zijn. Daarbij past niet het terugdringen van het aantal verwijzingen per 1000 patiënten van 200 naar 174, zonder enige vorm van onderbouwing. Gouden eieren Een land dat economische groei van groot belang vindt, zou investeren in de gezondheidszorg van levensbelang moeten vinden. In de zorg is elke euro veel meer dan een daalder waard. Bezuinigen op de zorg staat gelijk aan het slachten van de kip met de gouden eieren, en elk kind weet dat dat niet verstandig is. Economen hebben berekend dat elke euro in de zorg geïnvesteerd veel meer, ook in Euro’s, oplevert: toegenomen levensverwachting, toegenomen kwaliteit van leven, minder ziekteverzuim, hogere arbeidsproductiviteit, meer sociale cohesie – zijn de gouden eieren van de gezondheidszorg. Kwaliteit Een land waarin de huisartsen al jaren bezig zijn hun beleid zo goed mogelijk te onderbouwen, zo efficiënt en verantwoord mogelijk om te gaan met de beschikbare mensen en middelen, innovatief te werk gaan bij nieuwe uitdagingen, verdient een overheid die op de zelfde manier mee omgaat met de maatschappelijke opgaven.

KETENZORG BIJ DIABETICI In een tijd van schaarste en bezuinigingen is de vraag altijd aan de orde: is de zorg die we bieden optimaal? De ‘diabetes ketenzorg’ lijkt een goede manier om een grote groep patiënten efficiënt te helpen. Maar de ‘perfecte zorgketens’ zijn nog schaars, aldus Giel Nijpels, hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Vrije Universiteit Amsterdam en directeur van het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland en het Diabetes Onderzoek Centrum van VUmc in Hoorn. Fleur de Meijer sprak met hem en vroeg hem wat er nog beter kan.

Waar denk je aan bij de termen ‘diabetes ketenzorg’ en ‘schaarste’? Ik denk dat er in Nederland schaarste is aan zorgketens. En dan met name aan zorgketens die naast een regulerende ook een controlerende functie hebben. Bij veel zorgketens die de laatste jaren zijn opgericht is er namelijk maar weinig controle op de kwaliteit. Terwijl ik denk dat het juist belangrijk is dat er vanuit de keten niet alleen sturing plaatsvindt, zoals het jaarlijks oproepen van patiënten voor bloedafname en fundoscopie, maar ook kwaliteitscontrole. Bij de ketenzorg in WestFriesland doen we dit bijvoorbeeld door huisartsen actief te benaderen voor overleg en door te controleren of patiënten volgens de huidige richtlijnen worden behandeld. Zal er ondanks de financiële schaarste in de toekomst ruimte blijven voor dit type ketenzorg? We hebben de laatste jaren bewezen dat de zorg op deze manier goedkoper wordt. Het aantal amputaties en complicaties van diabetes in de regio West-Friesland is bijvoorbeeld drastisch verminderd. Bovendien worden verwijzingen naar de tweede lijn tot een minimum beperkt, omdat er ook specialistische kennis in de zorggroep aanwezig is. Op die manier worden processen optimaal gereguleerd, wat bewezen kosten effectief is. Ik denk dat zorgverzekeraars er goed aan doen om alleen die zorg te vergoeden die door dit soort ketenmodellen wordt georganiseerd. Dat stimuleert ook dat er vergelijkbare ketens gaan komen. Helaas zorgt minister Schippers met haar beleid de laatste tijd voor zo veel onrust dat nieuwe initiatieven alleen maar worden uitgesteld. Wat zou je voor advies willen geven aan de minister van Volksgezondheid? Dat is kort: aftreden. Haar beleid deugt niet. En dat mag je best opschrijven van mij. In de toekomst loert ook schaarste aan goede zorg voor ouderen. Zijn ketens volgens het model in Friesland ook toepasbaar in de ouderenzorg? Op dit moment participeert VUmc in twee projecten, waaronder het nationaal programma ouderenzorg (NPO). Hier biedt een geriatrisch team, bestaande uit één specialist ouderenzorg en twee gespecialiseerde verpleegkundigen, zorg op maat aan ouderen. Het zal zeker nog jaren duren voordat we weten hoe deze zorg goed

THEMA 2

mensen met psychische problemen, zorg voor mensen met chronische aandoeningen, zorg voor mensen met multi-morbiditeit. De zorg voor mensen met diabetes is in de afgelopen 15 jaar grotendeels verschoven van de tweede lijn naar de eerste lijn. De kwaliteit van die zorg is goed, de uitkomsten van de zorg zijn zichtbaar verbeterd. Op de korte termijn is de zorg daarmee niet per se goedkoper. Maar uit analyses blijkt dat de gezondheidswinst wel degelijk kosteneffectief is. Die toegenomen kwaliteit en de gezondheidswinst komen deels op conto van nieuwe, op wetenschappelijk onderzoek gestoelde inzichten in pathofysiologische mechanismen en nieuwe effectieve behandelmethoden. Maar ook een betere organisatie van de zorg in de eerste lijn, invoeren van de POH-er en protocollair werken hebben daar aantoonbaar aan bijgedragen, zoals blijkt uit wetenschappelijk onderzoek.

vormgegeven kan worden, maar ik denk dat ook hier kwaliteitscontrole een kernpunt moet zijn. En preventie van diabetes, kunnen we daar nog een slag slaan? Het is gebleken dat het geven van leefstijladviezen nauwelijks werkt. Als we mensen willen beschermen tegen aandoeningen als diabetes moeten we het meer hebben van gezondheidsbeschermende maatregelen die op wijk- of gemeente niveau worden genomen. Zo blijkt uit onderzoek dat blootstelling aan risicofactoren voor diabetes sterk afhankelijk is van de sociale leefomgeving. Als mensen bijvoorbeeld in een wijk wonen waar relatief meer fast food ketens zijn dan gezonde voedingswinkels, dan zijn ze meer at risk. Hetzelfde geldt als hun kinderen op school ongezonde voeding krijgen. Ingrijpen in de sociale leefomgeving van mensen lijkt dus een belangrijke preventieve maatregel te zijn. Hoe doet de Nederlandse Diabeteszorg het ten opzichte van het buitenland? Redelijk goed, hoewel ik denk dat de zorg wel hervorming nodig heeft. We moeten de patiënt mondiger maken. We zouden mensen meer gereedschap in handen moeten geven om ze mede-verantwoordelijk te maken voor hun eigen aandoening. Hierbij horen voldoende informatie en adviezen, maar ook de vrije keuze van de (huis)arts. Veranderen van arts zou veel makkelijker moeten kunnen dan nu het geval is. In het buitenland al dat bijvoorbeeld veel makkelijker. Op die manier krijgt de patiënt meer sturing over zijn eigen ziekteproces en wordt aanbodgestuurde zorg meer vraaggestuurde zorg. Wat zijn voor jou speerpunten van onderzoek naar diabeteszorg de komende jaren? Naast programma’s om mensen met diabetes meer zeggenschap te geven over hun aandoening zijn we bezig met het ontwikkelen van voorspellende modellen om te zien welke mensen at risk zijn voor diabetes. Hierbij combineren we onze beschikbare data (DNA, cardiovasculaire risicofactoren) en kijken we welke patronen er in te herkennen zijn. Deze nieuwe inzichten zullen hopelijk bijdragen aan meer gerichte preventie van diabetes.

8



THEMA 3

De ene schaarste is de andere niet. Wat hier schaarste heet, kan elders luxe zijn. Wouter van Kempen is huisarts in Haarlem en hao van VUmc. Regelmatig vertoeft hij ‘in den vreemde’, zoals Suriname en Aruba. Daar kan hij met eigen ogen zien dat schaarste een relatief begrip is.

foto: Bart Hoogenhoff

het moeten weten, maar is van mening dat het te veel tijd kost en kriebelt daarom van alles nog steeds op de kaart. Eén van de assistentes probeert zijn handschrift te ontcijferen en zet dan tóch iets in het HIS, maar niet op de goede manier. De artsen die er nu werken hebben nooit onderricht gehad voor dit systeem en doen dus maar wat. Ik kwam de meest idiote dingen tegen. Een kind van 2 jaar die wat geel zag, kreeg de episode 'gele koorts' en hetzelfde kind zou een abortus provocatus hebben ondergaan. Niemand had ontdekt dat de computer een ‘suggestie’ doet. Bij een geel kind dus gele koorts. Maar er zit een zwart driehoekje achter die regel. Als je daar op klikt ontvouwt zich een uitgebreid scherm met mogelijkheden, ook ‘icterus neonatorum’. Ik ben dus begonnen om dit aan te pakken. Allereerst moest er een update komen en de instellingen moesten weer opnieuw gedaan worden. Vervolgens heb ik iedereen die met de computer werkt, onderwijs gegeven. Men wil wel, maar het verantwoordelijkheidsgevoel om er goed mee om te gaan, ontbreekt nog.

Wouter van Kempen

SURINAME Als jonge medisch student liep ik in 1973 / 1974 mijn coschappen in Suriname. Ik had daar een geweldige tijd. Ik kan wel zeggen dat mijn ervaringen destijds een bepalende rol hebben gespeeld in de keuzes die ik later gemaakt heb. Zo ben ik nog steeds blij met mijn multiculturele huisartspraktijk in Haarlem, Schalkwijk. Sinds 2003 ben ik weer regelmatig in Suriname. Nu kom ik daar als ervaren huisarts. De afgelopen zes jaar organiseerde ik grote nascholingen voor huisartsen in Suriname. De onderwerpen worden steeds aangedragen door de Surinaamse collegae. Veel is reeds ter sprake gekomen. Enkele voorbeelden: Diabetes, hypertensie, afwijkingen van de donkere huid, gewrichtsproblemen en injectietechnieken, obesitas, spoedeisende geneeskunde, omgaan met huiselijk geweld en kindermishandeling. Eind maart zijn we daar weer met onderwerpen op het gebied van de gastro-enterologie, Telehealth, weer over huiselijk geweld, maar ook over het vestigen van een huisartsopleiding in Suriname. Een HIS uit Nederland In 2009 was ik drie maanden in Suriname. Ik werkte onder andere in de praktijk van een bevriende huisarts. Dit is een moderne praktijk in Paramaribo. Er is zelfs een computer met een HIS uit Nederland. Het is dan wel belangrijk dat men er goed mee omgaat. De realiteit was echter bedroevend. De twee artsen die wisten hoe het werkte zijn al lang vertrokken. De praktijkhouder zelf zou

“Je moet dan maar hopen dat je die dag aan de beurt komt”

Tijd of zin Tijdens mijn spreekuur kon ik goed zien wat er speelt in de gezondheidszorg in Suriname en wat de problemen zijn. Veel mensen met griepachtige verschijnselen zijn bang voor dengue (knokkelkoorts) en niet geheel ten onrechte. Het komt redelijk veel voor in Suriname. Het wordt overgebracht door een bepaalde muskiet die overdag steekt en er is geen therapie voor. Verder heel veel mensen met hypertensie en diabetes. Therapietrouw is hierbij ver te zoeken. Het komt vaak voor dat mensen al een paar dagen of weken zonder medicatie zitten. Een goede vraag is dan ook: ‘wanneer heeft u die pil voor het laatst geslikt?’ Er is geen sluitend systeem van controle. Mensen komen wanneer ze tijd of zin hebben en gaan dan zitten tot ze aan de beurt zijn. In deze praktijk werd er overigens wel veel volgens afspraak gewerkt, maar op veel andere ‘poli’s’ helemaal niet. Je moet dan maar hopen dat je die dag aan de beurt komt.

“Ondanks alle bezuinigingen in onze gezondheidszorg zijn wij in Nederland wel verwend!”

Geen spuit Ook zijn er heel veel verzoeken om een 'garantiebrief' voor de specialist. Zonder zo'n brief vergoedt de verzekeraar allerlei behandelingen niet. Vervelend is wel dat de huisarts vaak niet verwezen heeft en ook niet goed op de hoogte is van de behandeling die meestal al is gestart. Na een consult wordt er dikwijls gevraagd om een 'attestbriefje'. Je kan dan één of meer dagen vrij geven. Dat kennen wij niet in Nederland, dus dat is wel eens lastig. Ondanks alle bezuinigingen in onze gezondheidszorg zijn wij in Nederland wel verwend! Ik zag bijvoorbeeld een mevrouw die van de internist een recept had gekregen voor insuline. Het waren penfills. Ze had echter niet de bijbehorende spuit gekregen. Ik heb moeite gedaan om die spuit voor haar te bestellen, maar 2 weken later had ze hem nog niet! Intussen liep ze rond met bloedsuikers boven de 20.

“De Surinaamse huisarts is helemaal niet gewend om 's avonds en 's nachts te werken” Spoed Ik ben ook bezig geweest om te kijken of er een spoedeisende hulpdienst door huisartsen opgezet kan worden. Struikelblok hierbij is wel de beschikbaarheid van een grote artsenpool. De Surinaamse huisarts is helemaal niet gewend om 's avonds en 's nachts te werken. En er is op dit moment ook niemand die hen dat verplicht. Dus, wie zouden we zo 'gek' kunnen krijgen om het te gaan doen? Het moet ook betrouwbaar gebeuren, anders zal iemand steeds moeten invallen wanneer er een arts op het laatste moment afzegt. Er zijn inmiddels hier en daar wat vorderingen gemaakt. Nog steeds echter wordt er veel oneigenlijk gebruik gemaakt van de EHBO van het Academisch Ziekenhuis. Tachtig procent van de bezoekers heeft 'gewone' huisartsenproblemen. Veel mensen komen zomaar binnenlopen. Er wordt dan wel snel een triage gedaan door één van de artsen. Als het echt geen spoed is wordt men soms teruggestuurd naar de eigen huisarts, maar meestal wordt men wel behandeld. Opleiding Sinds enige jaren zijn er plannen om een huisartsopleiding te starten. De huidige Minister van Volksgezondheid is er wel een voorstander van. Een brede commissie is bezig te onderzoeken hoe zo’n opleiding het best opgezet kan worden. Een kwestie van geduld… ARUBA In de zomer van 2010 heb ik een maand waargenomen op Aruba. Midden op het eiland, in het dopje Santa Cruz. Een oudere huisarts (75 jaar) was al jaren niet op vakantie geweest. Het is goed toeven op Aruba. Het is wel erg warm: iedere dag zon en temperaturen rond de 30 graden. Gelukkig is er wel altijd wind uit het noordoosten. Af en toe een klein regenbuitje, maar dat merk je

nauwelijks. Heel anders dan in Suriname. Toch zit ik het liefst in de airco. De mensen zijn aardig en toegankelijk. Ze leven erg bij de dag. Lastig is wel de taal. Velen spreken Nederlands of Engels, maar het liefst spreekt men Papiaments en er zijn ook veel mensen die alleen Spaans spreken, vaak uit Venezuela of Columbia.

THEMA 3

Wouter van Kempen

THEMA 3

GRENZEN AAN DE ZORG

Een kleine gemeenschap In mijn praktijk kan de assistente gelukkig tolken, maar lastig is het wel. In één op de tien consulten had ik voor de taal even hulp nodig van de assistente. Het is een kleine gemeenschap hier. Je ziet veel dezelfde namen: Croes, Kock, Werleman, Richardson, Oduber, Geerman. Misschien hebben ze het aan elkaar doorverteld, want ik heb sterk de indruk dat velen ‘even komen kijken’. Waarschijnlijk ook een kans voor een second opinion. Het is een goed georganiseerde praktijk met ‘de groene kaart’. Dat is mij natuurlijk wel vertrouwd, maar ik baalde wel dat ik steeds weer al die NAW gegevens moest overnemen. Op ieder recept, op ieder labformulier en bij iedere verwijzing, steeds weer de naam, geboortedatum en verzekeringsnummer overschrijven. Maar ja, de computer komt er aan…

“… de computer komt er aan” Geen verband De collega waar ik voor waarnam, heeft heel veel patiënten met diabetes en hypertensie. Obesitas is volksziekte nummer één hier. De weegschaal had ik prominent in de spreekkamer gezet. Hij controleert iedere 3 maanden steeds weer opnieuw uitgebreid lab, inclusief lipidenspectrum. De mensen komen dan weer voor de uitslag en hun recepten. Zo krijg je gauw 40-50 patiënten op een ochtend, maar die zijn ook weer gauw tevreden. De praktijk is verder wel heel erg basaal ingericht. Er waren geen verbandmiddelen, geen alcohol, geen betadine, geen thermometer, geen tongspatels, geen sterilisator. Ik heb een aantal zaken aangeschaft. De assistente was verbaasd, maar vindt het wel mooi. Snel naar de apotheek Veel spoedgevallen had ik niet. Ik herinner me enkele meer ernstige zaken. Een oude man was in elkaar gezakt op de oprit van de praktijk. Met 4 mannen hebben we hem naar binnen gesjouwd op de onderzoekbank. Hij was wel aanspreekbaar maar erg suf. Snel een bloedsuiker geprikt: 28 mmol/l. Bij goed doorvragen vertelde zijn vrouw dat hij was gestopt met metformine omdat in de krant had gestaan dat het Vit B 12 gehalte lager zou kunnen worden… Hij had dus insuline nodig op dit moment. Dat is niet voorradig in de praktijk. De assistente is dus snel naar de apotheek gereden voor insuline. Intussen ben ik maar doorgegaan met mijn spreekuur. De man lag al die tijd op de onderzoekbank, maar bleef gelukkig rustig. Na de insuline knapte hij snel op. Ik blijf het een wonder vinden. Toen nog overtuigen dat hij nooit mocht stoppen >

10



THEMA 4

SCHAARSTE IN DE OUDERENGENEESKUNDE Schaarste in de zorg treft alle betrokken partijen en zeker ook de oudere, kwetsbare patiënt. Odiel Wassenaar sprak met Cees Hertogh over de verschillende kanten van schaarste in de ouderenzorg: van klinkende euros’s tot kwaliteit van leven.

Cees Hertogh is hoogleraar ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen en vanaf 1 mei 2012 hoogleraar ouderengeneeskunde van de dan gefuseerde afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde. Daarnaast werkt hij nog als specialist ouderengeneeskunde in een verpleeghuis in Naarden en is hij actief lid van de denktank complexe zorg van VWS.

In de lift In 2009 is met steun van de VU (Piet Schoonheim en Huub van der Erve), een driejarige huisartsopleiding gestart naar Nederlands model. Belangrijk motief voor de Arubaanse artsen om hier aan mee te doen is het feit dat er voor veel huisartsen geen duidelijke opvolger is. Er is ook (anders dan in Suriname) geen medische faculteit. Het is duidelijk dat dit een positieve impuls heeft gegeven aan de Arubaanse huisartsengroep. Er wordt veel nage"Juristen en ethici heeft zienzijn het maatschoold en de automatisering intrede gedaan. Aruba zit duidelijk in de lift!

Is er sprake van schaarste in de zorg aan ouderen? Met het aantal ouderen neemt het volume in de zorg steeds verder toe en dit gaat natuurlijk aan alle kanten wringen. Zorg blijft nu eenmaal een mensintensieve aangelegenheid en dat maakt onze laatste levensfase duur. Daarin snijden betekent al snel dat je personeel moet wegbezuinigen. Behalve het aspect van de vergrijzing speelt bij de tekorten in de zorg overigens ook de ontgroening een rol. Er zijn steeds minder mensen om voor steeds meer zorgafhankelijken te zorgen. Daarnaast was in het verleden ook niet altijd transparant wat voor zorg instellingen konden bieden aan individuele cliënten. Dat is inmiddels rechtgetrokken met de ZZP-structuur, waarbij zorg wordt toegewezen in de vorm van individuele ZorgZwaarte Pakketten, de DBC’s van de AWBZ. Deze nieuwe structuur is niet alleen transparanter, maar maakt ook de schraalheid van het pakket duidelijk. Want meer dan een keer per week douchen zit er bijvoorbeeld niet in als je in een verpleeghuis woont. Tenzij je iets anders laat vallen uit je pakket. Gelukkig komt er vanuit de politiek wel meer aandacht voor deze punten. Zo is er nu de nieuwe ‘beginselenwet’. Daarin wordt bijvoorbeeld gesproken over het recht op buitenlucht en het recht op regelmatig douchen. Deze wet moet een breekijzer vormen naar de instellingen. Maar het blijft van belang om je af te vragen waarom zo’n wet eigenlijk nodig is: waarom lukken of kunnen dit soort essentiële dingen anders niet? De grootste beperking lijkt mij hier wel de financiën te zijn, uitgaande van het feit dat er voldoende personeel beschikbaar zou zijn. En dan is die beginselenwet dus een beetje ‘bloot slaat dood’, want het financiële kader is er niet voor.

schappelijk belang van onderzoek soms niet."

Het Emgo+ instituut Het Emgo+ instituut ie één van de vijf onderzoeksinstituten van het Vumc. Het instituut wil hoogwaardig wetenschappelijk stimuleren en uitvoeren op het gebied van gezondheid en zorg. Daartoe zijn vier onderzoekslijnen vastgesteld: ‘levensstijl, overgewicht en diabetes’, ‘geestelijke gezondheid’, ‘aandoeningen van het bewegingsapparaat’ en ‘kwaliteit van zorg’. Er werken zo’n 400 wetenschappers die vanuit verschillende disciplines actief zijn. Het instituut zorgt ook voor coördinatie, afstemming, praktische ondersteuning van onderzoekers. Een concreet resultaat daarvan is het kwaliteitshandboek, waarin richtlijnen staan voor elke fase van onderzoek. Dit digitale document is te vinden op www. emgo.nl onder Quality handbook.

12

“…meer dan een keer per week douchen zit er bijvoorbeeld niet in als je in een verpleeghuis woont” Gaat er te weinig geld naar de ouderenzorg? Laten wij eerst vaststellen: als wij onze situatie vergelijken met die van het buitenland, dan doen we het in Nederland zo slecht nog niet. En zeker als we kijken naar de institutionele zorg (verpleeghuizen), maar ook naar de andere langdurige zorgvoorzieningen voor ouderen. Wat wel scheef verdeeld is, is de verhouding tussen de investering in levensverlenging (en het onderzoek daarnaar) en de inzet op verbetering van de bestaanskwaliteit voor de alleroudsten en meest kwetsbaren. Zowel in de zorg zelf als het wetenschappelijk onderzoek daarnaar.

“Het is nu eenmaal niet sexy is om in de ouderenzorg te werken” En hoe zit het met het personeel? Is dat ook schaars? Er is zeker een gebrek aan personeel. Het is nu eenmaal niet sexy is om in de ouderenzorg te werken. Het imago van de ouderenzorg is slecht. Het enige nieuws dat de laatste jaren in de media komt is slecht nieuws. De kwaliteit van het personeel is de laatste jaren steeds verder achteruit gegaan, met name in de Randstad. Er is veel ongekwalificeerd personeel en soms zelfs personeel met twee banen tegelijk zoals Anne Mei The in haar boek ‘de wachtkamer van de dood’ beschrijft. Je krijgt een vicieuze cirkel. Hoe kan het werk van verzorgenden aantrekkelijker worden gemaakt, zodat zij voor het veld behouden blijven? Verzorgenden willen vaak graag op een revalidatieafdeling werken, mogelijk omdat de mensen die daar verblijven meestal weer herstellen en naar huis gaan. De geriatrische revalidatie is een belangrijk veld dat wij in de toekomst moeten optimaliseren en uitbreiden, omdat steeds meer ouderen daar gebruik van zullen maken. Revalidatieafdelingen in verpleeghuizen lopen redelijk goed en het voornemen bestaat om deze zorg over te hevelen van de AWBZ naar de zorgverzekering. Daarnaast is het van groot belang om het werken in de langdurige zorg aantrekkelijker te maken. Dat kan wellicht door meer in te zetten op kleinschaligheid. Sowieso is ‘vermaatschappelijking’ op dit moment een belangrijk beleidspunt: de oude institutionele zorg moet veel meer kleinschalige zorg worden, voor zover dat realistisch 13 13

12 huisartsenmagazine huisartsenmagazine- oktober - juni 2012 2010

THEMA 4

Bang voor de dokter Verder James, een man van 55 met het syndroom van Down. Hij werd vergezeld door zijn oude moeder. Hij was zo duizelig, zei moeder. Ik kijk naar zijn ogen en zie zeer bleke conjunctivae. Anemie, maar waardoor? Moeder vertelt dat James al heel erg lang veel bloed verliest bij de anus. Aambeien dacht zij. Rectumcarcinoom denk ik. Toen James in de gaten kreeg dat ik hem wilde onderzoeken vloog hij de spreekkamer uit. ‘Hij is altijd erg bang voor dokters’, zei moeder. Wat nu? Ik heb toch maar een verwijsbrief gegeven voor de specialist én een recept voor valium. Hij is nooit gegaan…

"De vraag wat te doen met nevenbevindingen wordt in de toekomst levensgroot. ."

THEMA 4

met metformine! De volgende dag heb ik hem aan huis gecontroleerd. Glucose inmiddels gedaald tot 10.


THEMA 4

is. Beperkt onderzoek tot nu toe laat zien dat dit door verzorgenden positief gewaardeerd wordt, onder meer omdat zij in een kleinschalige werkvorm meer verantwoordelijkheid en autonomie ervaren.

“Veel ouderen komen tot rust en bloeien op als zij niet meer thuis op hun tenen hoeven te lopen” Is het wenselijk om de patiënt zo lang mogelijk thuis te houden? Is er onderzoek gedaan naar de financiële kant daarvan? Ik weet niet of dit op termijn goedkoper is. In het kader van het NPO (Nationaal Programma Ouderen) zijn er allerlei projecten gestart om mensen zo lang mogelijk thuis te houden. Wat de effecten daarvan zijn weten we nog niet goed. De grondgedachte is: de huisarts moet zijn/ haar patiënten actief opsporen en een beleid opzetten om de patiënt uit de kwetsbaarheidzone te houden en institutionalisering zolang mogelijk uit te stellen. Hoewel de hypothese dat dit het beste beleid zou zijn nog volstrekt onbewezen is, is dit wel de kurk waar momenteel heel veel NPO interventies op drijven. Voor verzekeraars lijkt het interessant: patiënten zo lang mogelijk uit de instelling houden. Maar wat heb je voor kwaliteit van leven als je met een ambulance naar een poli controle moet en de hele dag afhankelijk bent van personeel dat zomaar bij je binnenkomt en nooit op tijd is? Wij denken dat de residentiële zorg duurder is, maar ik weet het niet. Ik ben geen gezondheidseconoom en druk de waarde van het leven niet uit in geld, maar in kwaliteit van leven. In een oudere studie is wel gebleken dat, na een bepaald omslagpunt, residentiele zorg goedkoper is dan thuis blijven. Wij proberen met zijn allen om dat opnamemoment te verschuiven, om die periode vóór de instelling op te rekken. Je kunt je echter afvragen of de kwaliteit van leven dan altijd beter is. Mensen die thuis zijn willen over het algemeen niet naar het verpleeghuis en zijn bereid daar veel voor in te leveren aan privacy, autonomie en kwaliteit van leven. Maar ik heb het toch ook wel anders meegemaakt: veel ouderen komen tot rust en bloeien op als zij niet meer thuis op hun tenen hoeven te lopen. Er lijkt dan een positief effect uit te gaan van de veiligheid en geborgenheid van een instelling en het feit dat er veel van hen wordt overgenomen. Ook al zijn wij nog zo kritisch over onze verpleeghuizen.

“Na de diagnose dementie gebeurt er een hele tijd helemaal niets”

Als we met zijn allen ouder worden, zal ook dementie vaker te signaleren zijn. Wat moeten we daarmee, in een tijd van schaarste?

Wij zijn allemaal bang voor dementie en daarom gaat er veel geld naar onderzoek, in de hoop dat we in de toekomst een behandeling voor dementie zullen vinden. Dit levert de huidige demente patiënt echter niets op. Wij kunnen wel steeds eerder de diagnose stellen (en daardoor steeds langer aan dementie lijden), maar na de diagnose dementie gebeurt er een hele tijd niets. Totdat de patiënt als het ware door zijn of haar hoeven zakt en er een CIZ indicatie langs komt. Pas dan wordt de zorg weer opgepakt. Wij stoppen nog te weinig in het traject dat start na de diagnose. Bij de ontwikkeling van de zorgstandaard dementie wordt meer ingezet op begeleiding en op ‘advance care planning’. Het is belangrijk om vroegtijdig met mensen in gesprek te gaan over hun toekomstige zorg. Dit voorkomt crisissituaties in de zorg en - door een betere voorbereiding - wellicht ook verlies aan kwaliteit van leven.

“Het is belangrijk om vroegtijdig met mensen in gesprek te gaan over hun toekomstige zorg” Dit is er toch al? We hebben toch de casemanager? Maar dan blijkt in de praktijk dat de patiënt niets wil en wordt het toch weer wachten op een escalatie? Vanuit mijn afdeling is recent promotieonderzoek gedaan naar de vraag hoe patiënten met dementie hun diagnose beleven en naar de toekomst kijken. In dit onderzoek is niemand afgehaakt, sterker nog: er bleek juist een sterke behoefte aan aandacht voor deze onderwerpen. Er kwamen zelfs vragen of de onderzoeker nóg eens langs wilde komen, om verder door te praten. Kennelijk leven er heel veel vragen: wat kan ik verwachten? Wat moet ik gaan regelen? Hoe kan ik dat doen? Bij wie kan ik aankloppen?

van medicatiegebruik en meer palliatieve behandeling. Neem een middel als simvastatine, dat vooral preventief wordt ingezet, maar vaak ongeacht de levensverwachting. Zijn kwaliteit van leven overwegingen bij onze alleroudsten niet belangrijker dan preventieve overwegingen? Dit soort vragen werpt ook ethische dilemma’s op: mag je bij ouderen andere overwegingen maken? Of kom je dan in de buurt van ouderendiscriminatie? Het vermijden van deze discussies leidt wel eens tot behandelingen waar je je vraagtekens bij kunt stellen: we gaan maar door met behandelen, soms zelfs zonder aanziens des persoons. De vraag is of dat goede medische ouderenzorg is. Heeft dat ook consequenties voor de opleiding van artsen? Ik vraag me af waarom studenten geneeskunde niet kiezen voor een carrière in de ouderengeneeskunde. Dat is toch het vak van de toekomst, zou je zeggen. Niets lijkt minder waar. Uit onderzoek blijkt dat er sprake is van een ‘verborgen curriculum’. Het rolmodel daarin is de activistische arts, die alles op alles zet en die in zijn handelen heroïsch doorgaat tot het gaatje. Juist het voor de ouderengeneeskunde kenmerkende wikken en wegen over diagnostiek, het terughoudend zijn met medische behandelingen, en het eventueel afzien hiervan lijkt eerder een weerstand, dan een bevorderende factor te zijn om te kiezen voor het beroep. Terwijl de norm toch zou moeten zijn: je moet geen diagnostiek doen als het geen consequenties heeft voor je zorg. Het is mijn mening dat iedere dokter grondig getraind moet worden om deze afweging steeds weer opnieuw te maken. In de kliniek wordt kennelijk een ander beeld overgedragen. De vraag is of dat tot goede dokters leidt. Huisartsen en ouderenartsen zijn veel kritischer in het doen van (aanvullend) onderzoek, en dat is ook de grote kracht van deze zorg in Nederland. Dit moeten we met nog meer kracht gaan uitdragen, ook in het studentenonderwijs.

“We gaan maar door met behandelen, soms zelfs zonder aanziens des persoons”

Wat zijn voor u als hoogleraar ouderengeneeskunde uw speerpunten voor de toekomst? Ik wil het wetenschappelijk onderzoek stimuleren dat zich richt op een verbetering van de zorg voor de alleroudsten. Dat is een groep die systematisch uitgesloten wordt van wetenschappelijk onderzoek. Er is binnen deze groep op grote schaal sprake van onder- en overbehandeling: denk aan polyfarmacie, de gang van de ene naar de andere orgaanspecialist, en überhaupt de gang naar het ziekenhuis, voorwaar een onveilige plek voor kwetsbare ouderen met co-morbiditeit en functionele beperkingen. Terughoudendheid is hier gepast, maar dan moet deze terughoudendheid wel wetenschappelijk gefundeerd zijn. Hopelijk kunnen we binnenkort een ‘stopstudie’ opzetten, waarin wij artsen trainen om gericht in gesprek te gaan met patiënten in de laatste levensjaren over de zin

14



promoties & oraties

Promotie Karlijn Joling: mantelzorgers van mensen met dementie

Promotie Marijke Boorsma: multidisciplinaire zorg in verzorgingshuizen

Selectie van publicaties van mede-onderzoekers van de onderzoeksgroep Huisartsgeneeskunde Alssema M, Newson RS, Bakker SJ, Stehouwer CD, Heymans MW, Nijpels G, et al. One risk assessment tool for cardiovascular disease, type 2 Diabetes, and chronic kidney disease. Diabetes Care. 2012 Feb 14. van Ballegooijen AJ, Snijder MB, Visser M, van den Hurk K, Kamp O, Dekker JM, et al. Vitamin d in relation to myocardial structure and function after eight years of follow-up: the Hoorn study. Ann Nutr Metab. 2012;60:6977. Bosmans JE, Boeke AJ, van Randwijck-Jacobze ME, Grol SM, Kramer MH, van der Horst HE, et al. Addition of a general practitioner to the accident and emergency department: a cost-effective innovation in emergency care. Emerg Med J. 2012;29:192-6.

Op 2 april promoveerde Karlijn Joling met het proefschrift ‘Depression and anxiety in family caregivers of persons with dementia’. Depressie komt veel vaker voor bij mensen met een dementerende partner dan bij mensen van dezelfde leeftijd en geslacht maar zonder zo’n partner. Dit is de conclusie van het eerste onderzoek in Karlijn’s proefschrift. Het maakt duidelijk dat ze een maatschappelijk relevant probleem in het vizier heeft. In een ander hoofdstuk laat ze zien dat de huisarts goed in staat is om depressieve klachten te herkennen. Het hoofdonderzoek van Karlijn ging door middel van een gerandomiseerde trail/experiment het effect na van een ondersteuningsprogramma voor mantelzorgers van mensen met dementie. Het programma bestond uit een voor- en nagesprek met de mantelzorger. Daarnaast kregen deelnemers vier familiegesprekken met de mantelzorger en diens familie- en vriendenkring aangeboden. Na een jaar bleek 40% van de mantelzorgers depressief of angstig te zijn geworden, maar het ondersteuningsprogramma bleek deze klachten niet te kunnen voorkomen of verminderen. In haar proefschrift noemt Karlijn verschillende redenen die zouden kunnen verklaren waarom de interventie geen effect had. Inmiddels werkt Karlijn parttime als postdoc onderzoeker op onze afdeling. Daarnaast werkt zij bij het Alzheimercentrum van VUmc.

Op 20 januari promoveerde Marijke Boorsma. Na jaren werkzaam te zijn geweest als huisarts in Hoorn (samen met Giel Nijpels), maakte Marijke de overstap naar het verpleeghuis en volgde ze de opleiding tot verpleeghuisarts (tegenwoordig specialist ouderengeneeskunde). De kern van haar promotie-onderzoek vormde het testen van een multidisciplinair zorgmodel voor bewoners van verzorgingshuizen. Dit zorgmodel bestaat uit een gestructureerde geriatrische beoordeling met behulp van het RAI-instrument, geprotocolleerde medicatiecontrole, ondersteuning van de patiënt bij het zelf nemen van beslissingen en het intensief volgen van de bewoner. Een mooie film van het zorgmodel is te vinden op www. nedrai.nl. Aan het onderzoek deden tien verzorgingstehuizen in West-Friesland mee. Vijf huizen werden random toegewezen aan de interventie, de andere vijf vormden de controlegroep. Ondanks het feit dat de follow-up slechts zes maanden bedroeg, bleek de kwaliteit van zorg in de interventiegroep significant hoger dan in de controlegroep. De kosten per patiënt lagen in de interventiegroep zo’n 400 euro hoger dan in de controlegroep. Bewoners, verzorgenden en huisartsen waren positief over het nieuwe model. Eén van Marijke’s aanbevelingen is om na te gaan of het multidisciplinaire model ook de zorg voor ouderen die thuis wonen kan verbeteren. Er is meer onderzoek nodig om de kosten-effectiviteit op langere termijn te bepalen.

van Buul LW, van der Steen JT, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, et al. Antibiotic Use and Resistance in Long-Term Care Facilities. J Am Med Dir Assoc. 2012 May 8. Castien RF, van der Windt DA, Blankenstein AH, Heymans MW, Dekker J. Clinical variables associated with recovery in patients with chronic tension-type headache after treatment with manual therapy. Pain. 2012;153:893-9. Claassen L, Henneman L, Nijpels G, Dekker J, Marteau T, Timmermans D. Causal beliefs and perceptions of risk for diabetes and cardiovascular disease, The Netherlands, 2007. Prev Chronic Dis. 2011;8:A130. Dozeman E, van Marwijk HW, van Schaik DJ, Smit F, Stek ML, van der Horst HE, et al. Contradictory effects for prevention of depression and anxiety in residents in homes for the elderly: a pragmatic randomized controlled trial. Int Psychogeriatr. 2012:1-10. Gerrits MM, Vogelzangs N, van Oppen P, van Marwijk HW, van der Horst H, Penninx BW. Impact of pain on the course of depressive and anxiety disorders. Pain. 2012;153:429-36.

Joling KJ, van Marwijk HW, Smit F, van der Horst HE, Scheltens P, van de Ven PM, et al. Does a family meetings intervention prevent depression and anxiety in family caregivers of dementia patients? A randomized trial. PLoS One. 2012;7:e30936. Kramer A, van der Horst HE. Een nieuw maatkostuum voor de keizer. Huisarts Wet 2011;54:552-3. Lakerveld J, Dunstan D, Bot S, Salmon J, Dekker J, Nijpels G, et al. Abdominal obesity, TV-viewing time and prospective declines in physical activity. Prev Med. 2011;53:299-302. Lamberts EJ, Nijpels G, Welschen LM, Hugtenburg JG, Dekker JM, Souverein PC, et al. Discontinuation of statins among patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28:241-5. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD005060. Malanda UL, Bot SD, French DP, Kostense PJ, Wade AN, Dekker JM, et al. Experience of hypoglycaemia is associated with changes in beliefs about diabetes in patients with type 2 diabetes. Diabet Med. 2011;28:1395400. Muntinga MM, Hoogendijk EO, van Leeuwen KM, van Hout HP, Twisk JW, van der Horst HE, et al. Implementing the chronic care model for frail older adults in the Netherlands: study protocol of ACT (frail older Adults: Care in Transition). BMC Geriatr. 2012;12:19. Piek E, Nolen WA, van der Meer K, Joling KJ, Kollen BJ, Penninx BW, et al. Determinants of (non-) recognition of depression by general practitioners: Results of the Netherlands study of depression and anxiety. J Affect Disord. 2012;138:397-404.

van der Horst HE, Berger MY. Patiënten verwachten antibiotica. Of niet? Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4390.

Reinders ME, Ryan BL, Blankenstein AH, van der Horst HE, Stewart MA, van Marwijk HW. The effect of patient feedback on physicians’ consultation skills: a systematic review. Acad Med. 2011;86:1426-36.

van den Hurk K, Alssema M, Kamp O, Henry RM, Stehouwer CD, Smulders YM, et al. Independent associations of glucose status and arterial stiffness with left ventricular diastolic dysfunction: an 8-year follow-up of the Hoorn Study. Diabetes Care. 2012 Mar 7.

van ‘t Riet E, Rijkelijkhuizen JM, Alssema M, Nijpels G, Stehouwer CD, Heine RJ, et al. HbA1c is an independent predictor of non-fatal cardiovascular disease in a Caucasian population without diabetes: a 10-year follow-up of the Hoorn Study. Eur J Prev Cardiolog. 2012;19:23-31.

van den Hurk K, Reijmer YD, van den Berg E, Alssema M, Nijpels G, Kostense PJ, et al. Heart failure and cognitive function in the general population: the Hoorn Study. Eur J Heart Fail. 2011;13:1362-9.

Seldenrijk A, van Hout HP, van Marwijk HW, de Groot E, Gort J, Rustemeijer C, et al. Carotid atherosclerosis in depression and anxiety: associations for age of depression onset. World J Biol Psychiatry. 2011;12:549-58.

Jansen AP, van Hout H, Nijpels G, Rijmen F, Dröes R, Pot AM, et al. Casemanagement bij beginnende dementie. Dubbelpublicatie. Huisarts Wet 2012;55:58-63.

Terluin B, van Rhenen W, Anema JR, Taris TW. Psychological symptoms and subsequent sickness absence. Int Arch Occup Environ Health. 2011;84:825-37.

16



In de spiegels

Door Ale Gercama

DE KUNST VAN HET WEGLATEN Een huisarts is binnen de gezondheidszorg een generalist. Ik vroeg een keer aan collega’s die de NHGkaderopleiding ouderengeneeskunde volgden, wat dit voor hen betekende. Twee beelden sprongen er uit: de duizendpoot en de helikopterpiloot. Duizendpoot omdat je als huisarts letterlijk alles qua patiëntenproblematiek weet aan te pakken, helikopterpiloot omdat je in beginsel je patiënten overzicht kunt bieden. Toen ik doorvroeg bleek men vooral als duizendpoot actief te zijn. Al die problemen van patiënten, al hun eisen, al het gedoe er omheen hadden tot gevolg dat de helikopter meer dan gewenst (zucht!) aan de grond bleef. Is dat niet bijzonder? Want als het weer eens misgaat binnen sectoren als jeugd- of ouderenzorg, is steevast de conclusie dat er sprake is van fragmentatie en gebrek aan overzicht. Iedereen blaast of zingt z’n partijtje mee, maar de samenhang ontbreekt. De huisarts ziet dat wel, constateert ook dat z’n patiënten er last van hebben, maar wordt zó door de dagelijkse beslommeringen in beslag genomen dat het bij die constatering blijft. Het is natuurlijk ook een onmogelijke positie, zo’n spagaat. Logisch dat generalisten dan al snel het onderspit delven. Dan toch maar afstand doen van die helikopter? Voortaan verder gaan als duizendpoot? Naar mijn idee hoeft het niet zo ver te komen. Maar dan moeten huisartsen zich wel gaan bekwamen in ‘de kunst van het weglaten’. Als ik terugblik naar het recente verleden, constateer ik dat het erg

vol is geworden in huisartsenland. In zo’n goede veertig jaar zijn er heel wat boompjes bij geplant en is er aardig wat bij gebouwd. Ik denk daarbij in de eerste plaats aan de opkomst van de NHG-standaarden en - in samenhang daarmee - die van evidence based medicine (EBM). Het standaardenbeleid is er gekomen om twee redenen. In de eerste plaats om de medische specialisten te tonen dat ook een generalist op verantwoorde wijze geneeskunde kon bedrijven. In de tweede plaats om huisartsen een houvast te bieden dat verder reikte dan de eigen praktijkpopulatie. Want de huisarts van vroeger werkte vooral met dat laatste gegeven. Je was afgestudeerd en ging vervolgens aan de slag om ervaring op te bouwen. Je leerde geleidelijk je patiënten kennen, kwam er via trial and error achter hoe richtinggevend dit was voor diagnostiek en beleid en ontwikkelde zo geleidelijk je eigen visie op persoonlijke, integrale en continue hulpverlening. Als het mee zat, keek je af en toe nog een boek in, las het NTvG en bezocht van tijd tot tijd een NHG-avond. Voor zo’n avond werd als regel een specialist uitgenodigd die je - onder het genot van een kop koffie en een glaasje - wat bijpraatte over het betreffende vakgebied. De standaarden moesten deze patiëntgerichte en populatiegeoriënteerde werkwijze dus gaan ondersteunen. Het maken van zo’n standaard was – zo weet ik uit eigen ervaring - een behoorlijke uitdaging. Voor kennis over klacht of ziektebeeld was je meestal aangewezen op resultaten van onderzoek in 2elijns popula-

ties. Je moest er voor zorgen dat de standaard voldoende dekkend werd voor alle vragen die je in de praktijk tegenkwam. Dat leverde nogal wat kaf tussen het koren op: het bleef immers vaak onduidelijk hoe relevant de aangeboorde kennis was voor de populatie van de individuele huisarts. Verder diende de huisarts zelf te bepalen hoe relevant de aangegeven richtlijnen waren voor de patiënt die op dat moment voor hem zat. Op het geplastificeerd kaartje was immers geen plaats om dat allemaal uit te leggen. Het gevolg was dat haast ongemerkt een stap werd gezet van het raadplegen van de standaard waar relevant naar het volgen van de standaard als richtlijn. Door de toenemende aandacht voor EBM onder medische specialisten (waar de huisartsen met hun standaardontwikkeling in feite al een voorsprong op hadden genomen) werd dit proces nog eens extra aangewakkerd. Ondertussen draaide de NHG-richtlijnenmachine op volle toeren en produceerde nu ook LTA’s (landelijke transmurale afspraken), LESA’s (landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken), NHGstandpunten en LHV-NHG handreikingen. Het resultaat laat zich raden: langs de weg die de huisarts tijdens een consult met zijn patiënt aflegt staat inmiddels een woud van borden met vele, soms zelfs tegenstrijdige adviezen. Allemaal goed bedoeld, maar de kunst is om de meesten te negeren en alleen die te volgen die patiënt én arts echt verder brengen. Laten we daar nu eens met zijn allen werk van maken. Dan zullen we ooit de situatie bereiken waarin de aios de eerste beginselen van deze kunst leert tijdens de huisartsopleiding en er vervolgens mee verder gaat in de eigen praktijk. Omdat weglaten vaak afleren betekent zou het de nieuwkomer enorm helpen als deze dan kan aanhaken bij één van de inmiddels gevormde intervisiegroepen die streven naar evenwicht tussen duizendpoot en helikopterpiloot. Zó wordt het (weer) wat met de huisarts als generalist!

18


huisartsenmagazine - juni mei 2012

Colofon

Redactie Ruud van den Berg (eindredactie) Valentina Blom (fotografie) Ale Gercama, Loes Haan, Fleur de Meijer, Ruud Stam, Jojanneke van Warmerdam, Odiel Wassenaar, Hans van der Wouden Aan dit nummer werkten mee: Nettie Blankenstein,Cees Hertogh, Wouter van Kempen, Paula Maring, Giel Nijpels, Hans van der Wouden Vormgeving: Brenda Spuij en Joost van Ommen (coverfoto) Dienst Marketing & Communicatie VU


22200_1 Dienst Marketing & Communicatie VU

HM is het magazine van de discipline huisartsgeneeskunde van VUmc voor al haar externe contacten en contacten binnen VUmc. De HM komt uit in een oplage van ca. 1600 exemplaren.

Thema: Grenzen aan de zorg. huisartsenmagazine VUmc. Falend beleid Ketenzorg bij diabetici Schaarste in den vreemde Ouderenzorg. jaargang 10 nummer

Recommend Documents