Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek Henk Derks, coördinator ketenzorg dementie en ouderenzorg Netwerk palliatieve zorg Westelijke Mijnstreek 16 mei 2013 Bunderhof, Geleen
Wat ging vooraf?
Veel …. 2005 Landelijk Dementie Programma 2009 De ontwikkeling van ketenzorgprogramma’s dementie 2010 Convenant en projectgroep in WM Vanaf april 2011 Start met de introductie van casemanagement WM
Wat staat er nu?
Veel … • Inzet nu (vanaf april 2013) van 11 casemanagers voor (vrijwel) alle huisartsen in de Westelijke Mijnstreek, plus Merkelbeek, Nieuwstadt, Susteren en deel Echt • Stroomlijning van diagnostiek (regionale verwijsrichtlijn) en begeleiding (DOC WM en DOC Echt) bij het opstellen van de zorgdiagnostiek • Samenwerking met gemeenten op het gebied van sociale kaart, WMO loket, wijksteunpunten (spreekuur), inzet van vrijwilligers en mantelzorgondersteuning • Instroom en begeleiding vanaf april 2011 van in totaal 447 patiënten
Hoe?
Hulp bij dementie
Uitgangspunten (1)
• Geen postcode zorg. Borging van de medische zorg en versterking van de medische regie via de huisarts. Zorg bij de mensen thuis met gebruikmaking van het eigen netwerk van mensen en kennis van de wijk en buurt waar zij leven.
Uitgangspunten (2)
• Zorg, ondersteuning en begeleiding vanaf het vermoeden van dementie tot daar waar ook zorg van de huisarts eindigt. De casemanager coördineert zorg, ondersteuning en begeleiding in brede zin, gericht op het langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen met eigen regie (én gekanteld)
Uitgangspunten (3)
• We sluiten met het profiel, de positie en de deskundigheid van de casemanagers aan op landelijke richtlijnen: – Ongedeelde functie vanuit een neutrale positie in de keten met voldoende vlieguren – HBO + kennis en werkervaring
Dit delen we in werving en scholing van medewerkers in Limburg.
Het gaat om belangwekkende zorg, ondersteuning en begeleiding, rond een ziekte met een grote Impact
…mijn partner had dementie
……. Zelf dacht ze altijd dat dementie een soort vergeetachtigheid was. Maar het zit anders, zegt ze nu. “Het sleutelwoord is: onveiligheid. Dementie is fundamentele, permanente paniek” …. Heleen Dupuis, mantelzorger, ethicus
Haar partner heeft dementie, zij lijdt er aan … Film Alzheimer Nederland
Ik heb mijn echtgenote drie keer verloren. Toen we de diagnose hoorden, .. Toen ze het niet meer thuis ging en ze opgenomen moest worden …… en tenslotte toen ze overleed Partner, mantelzorger
Ervaren problemen bij dementie (top 3)
Volgens cliënt/mantelzorg:
Volgens professionals:
Miscommunicatie met hulpverleners Het wordt me te veel Wat is er aan de hand en wat kan helpen, waar moet ik zijn?
Vroegdiagnostiek & rol huisarts Zorgcoördinatie Deskundigheid medewerkers in de zorg
Voor een uitgebreide uitwerking zie: Leidraad Ketenzorg Dementie, 2009
Getallen en feiten rond dementie
Overledenen met dementie naar primaire en secundaire doodsoorzaak, 1996-2001 CBS
Aandeel ‘met’ dementie op totaal aantal overlijdens is 11 %, oftewel ongeveer één op negen
Feiten • Per normpraktijk 18 thuiswonende patiënten met dementie (en 5 in verzorgingshuis) • Sprake van onderdiagnostiek, 3 redenen: – Vertekening cijfers, omdat patiënten in een verpleeghuis niet tot huisartspraktijk behoren – Bij lichte gevallen gebruik van minder beladen terminologie (‘vergeetachtig’) – Schroom om te diagnosticeren, zeker wanneer hulpvraag ontbreekt Uit NHG, Standaard dementie (2003)
e 3
herziene versie NHG dementie (juli 2012)
• Onderscheid tussen ziekte- en zorgdiagnostiek • Meer aandacht voor psychosociale interventies voor patiënt en mantel • Diagnostiek vanaf eerste signalen inzetten • Diagnose zelf stellen of gericht verwijzen • Begeleiding en ondersteuning (casemanager wordt genoemd) zeer belangrijk voor behoud eigen regie en thuis blijven • Dementiezorg vraagt om lokale samenwerking en afstemming
Ontwikkeling dementie
(CBS/TNO)
Arbeidsproductiviteit in de ouderenzorg
Onze regio
Wat kengetallen: -155.000 inwoners -Eén ziekenhuis -80 huisartsen -4 gemeenten
Waar gaat het over bij dementie? (getallen CBS 2010) Alzheimer Nederland - Prognose mensen met dementie per gemeente, 13 september 2011 Bron: TNO op basis van CBS gegevens Gemeente Totaal* Beek 16579 Echt-Susteren 32282 Schinnen 13494 Sittard-Geleen 95243 Stein 25673
2010 264 492 206 1588 398
2011 Toename 276 4% 505 3% 217 6% 1629 3% 409 3%
2020 Toename 376 42% 642 30% 327 59% 1962 23% 556 40%
2030 Toename 462 75% 883 80% 468 128% 2440 54% 768 93%
* Totaal aantal inwoners, CBS, 1-1-2010
Algemeen: -Meer dan een verdubbeling van 2010 tot 2040 -Zorgkosten van 3,9 miljard nu naar 6 miljard in 2028 - 75% in verpleeghuis - 25% in verzorgingshuis - Enkele % voor thuiswonende patiënten -Kans op krijgen van dementie 1 op vijf (leeftijdgebonden) - 10% bij > 65 ; 40% bij > 90 -Voor Nederland 1170 FTE casemanagement nodig (WM 12 FTE)
2040 Toename 522 97% 1110 126% 562 173% 293 85% 892 124%
Wat is nu ketenzorg?
Ketenzorg vs zorgketen • Zorgketen, ook wel zorgstraten, bijvoorbeeld knie-operatie – Bij iedere stap in de zorgketen verandert de hoofd-behandelaar (en is sprake van deelverantwoordelijkheid) – De communicatie draait om de juiste overdracht van gegevens (estafette) – De zorg kan grotendeels geprotocolleerd verlopen (standaarden)
• Ketenzorg (dementie) – Er is één casemanager en één medisch hoofdbehandelaar (huisarts) – Meerdere zorgverleners zijn voor langere tijd rondom één patiënt betrokken bij de behandeling (langdurige zorg, ondersteuning en begeleiding) – De communicatie draait om informatievragen, het raadplegen van gegevens en het uitzetten/opvolgen van acties (onderzoeksuitslagen, consult, begeleiding door een vrijwilliger) – Expliciet aandacht en plek voor familie, partner, mantelzorgers – Doorlopende begeleiding (tot 7 jaar) op basis zorgplan (overeenkomst)
Ketenzorg vs zorgketen
Een nieuwe manier van werken. Ook, omdat…
… = een verandering in de relatie tussen professional en patiënt / klant /burger is ontstaan
Een nieuwe manier van werken. Ook, omdat… • In de zorg ‘ontzorgd’ moet worden • Tussen de domeinen ontschot moet worden, financieel en in ‘regels’ • Er gestuurd wordt op meer decentralisatie van beleid en regionaal maatwerk (regiobudget en regioregie) • Burgers meer verantwoordelijkheid moeten nemen en meer en eerder hun eigen kracht (ook van hun netwerk) moeten aanspreken • De BV Nederland (wij allemaal) de almaar toenemende vraag in kosten en menskracht zonder ingrijpende wijzigingen niet aankan
Ketenzorg, … een nieuw fenomeen • 2012: Eerste onderzoek (Thematisch Toezicht) door de Inspectie van 12 regio’s • Hoe zijn afspraken in een keten geborgd? • Wie is verantwoordelijk, aanspreekbaar op inhoud, resultaten? • Bezoek oktober 2012 aan WM en NL
Wie zijn er allemaal bij betrokken?
Ketenpartners Westelijke Mijnstreek
Casemanagement • 3 stappen: aanmelding, onderzoek (medisch en zorg- en ondersteuningstekorten), begeleiding volgens zorgplan • Coördinatie gericht op het cliëntsysteem, met o.a.: – Inzet van en afstemming met thuiszorg, dagverzorging, dagbehandeling, huishoudelijke zorg – Informatie, mantelzorgondersteuning, educatie, inzet vrijwilligers – Ondersteuning zelfstandig wonen, mobiliteit, sociale contacten, welzijn, WMO – Bij specifieke problemen: GGZ, gespecialiseerde thuiszorg, topzorg, bemoeizorg, bewindvoering, etc.
Casemanagers vanaf 2011 Chantal Bonselaar Echt, Susteren, Nieuwstadt Marielle Cosemans Beek, Munstergeleen
Nicole Janssen Geleen
Grietje Quanjel Schinnen
Reinette Weber Sittard, Geleen
Diana Hoogmoed Schinnen, Spaubeek, Merkelbeek
Nieuwe casemanagers, vanaf april 2013 Daisy Kraus Neerbeek, Geleen
Ilse van Wissen Sittard Noord, Limbricht
Jacqueline Verkade Obbicht, Born, Buchten, Grevenbicht
Kitty Peeters, Stein, Urmond
Nynke de Haan, Sittard
Verloop instroom
Uitstroom reden (n=149)
Samenhang met ouderenzorg • Duidelijk aanspreekpunt en coördinatie op vraag en behoeften vanuit het cliëntsysteem (patiënt en omgeving) in brede zin, bij een specifieke groep (mensen met dementie) vanuit de ha-praktijk, met ‘warme’ overdracht • Samen opbouwen van een buurt- en wijknetwerk met borging van de medische zorg dicht bij huis • Ketenzorg dementie bouwt voort op Zorg uit Voorzorg en verbreedt de basis door samenwerking met gemeenten en welzijn
Vragen ?
He
s k r e nk D
