Het Programma Ketenzorg Dementie. Een tussenbalans na de eerste fase. April Kernteam dementie

Het Programma Ketenzorg Dementie Een tussenbalans na de eerste fase April 2009

Uitgebracht aan:

Kernteam dementie

Auteur(s):

Deloitte Karina Kuperus, Rixt van der Veen, Eveline Lensink en Rogier van de Wetering

Inhoud

1. Inleiding

4

1.1 Achtergrond en doelstelling programma Ketenzorg Dementie 1.2 Doelstelling van deze rapportage 1.3 Leeswijzer

2. Aanpak programma Ketenzorg Dementie

3

4

4 5 5

6

2.1 Programmastructuur 2.2 Ontwikkelaanpak 2.3 Hulpmiddelen en ondersteuning 2.3.1 Inkoopleidraad Ketenzorg Dementie 2.3.2 Landelijke bijeenkomsten 2.3.3 Procesbegeleiding 2.3.4 Informatievoorziening via email en website 2.3.5 Ondersteuning zorgkantoren 2.3.6 Instrumenten/hulpmiddelen die werden gemist

6 7 8 8 9 10 11 11 12

Resultaten na de eerste fase

13

3.1 3.2 3.3 3.4

13 19 22 27

Het proces in de regio De ontwikkelde plannen De ontwikkeling van de keten Bekostiging van ketenzorg dementie

Conclusies en aanbevelingen

31

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

31 33 34 35 37 39

Proces in de regio De ontwikkelde plannen De ontwikkeling van de keten De bekostiging van ketenzorg Programma-aanpak en geboden ondersteuning Aanbevelingen ten aanzien van de landelijke uitrol

Bijlage 1: Samenstelling expertteam

42

Bijlage 2: Voorbeeld opzet ketenbegroting

43

Bijlage 3: Overzicht per regio

44

Amersfoort - Leusden

44

Rapportage Ketenzorg Dementie

2/107

Amsterdam Nieuw West Amsterdam Zuid Oost Baarn - Soest Breda (Annevillegroep) Friesland Gelderse Vallei Groningen Haaglanden Helmond Land van Cuijk Lekstroom Lekstroom Midden-Brabant Midden Kennemerland Noord-Oost Flevoland Noord-Holland-Noord Noord-Limburg Waardenland Westelijk Utrecht Zaanstreek-Waterland Zuid-Holland Noord Zuid-Kennemerland

46 48 51 54 57 60 62 65 69 72 75 75 78 81 84 87 91 94 97 100 102 105


3/107

1. Inleiding 1.1 Achtergrond en doelstelling programma Ketenzorg Dementie Op dit moment zijn er 270.000 mensen bij wie de diagnose dementie is gesteld. Gemiddeld zijn 3,7 personen betrokken bij de informele zorg voor een oudere tussen 75 en 95 jaar. Dit betekent dat dus ook 740.000 partners, kinderen, andere familieleden en vrienden direct betrokken zijn bij de zorg voor mensen met dementie. Daarnaast verlenen talloze professionals zorg aan mensen met dementie en hun naasten. Het belang van ondersteuning voor mensen met dementie en hun naasten mag niet onderschat worden. Zeker voor deze doelgroep is het van groot belang dat de zorg in onderlinge samenhang en overeenkomstig de wensen en behoeften van de cliënten en hun naasten wordt geboden. De afgelopen vier jaar is veel ervaring met dementiezorg opgedaan in het Landelijk Dementie Programma. Daarbij kwam echter naar voren dat zeker de borging van de verworven kennis tot structurele activiteiten en de financiering hiervan als knelpunten werden ervaren. Een oplossing hiervoor is gezocht in het programma Ketenzorg Dementie dat in maart 2008 officieel is gestart. In dit programma werken Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland en VWS samen aan het totstandbrengen van een structureel aanbod van samenhangende dementiezorg die aansluit bij de behoeften en wensen van mensen met dementie en hun naasten. Doelstelling van de eerste fase van het programma (maart 2008 – feb 2009) was te komen tot een inkoopmodel voor ketenzorg en een eerste implementatie van dit model bij de zorginkoop 2009 in 16 koploperregio‟s. Gedurende deze eerste fase stond de AWBZ-inkoop centraal. In het programma Ketenzorg Dementie is daarmee nadrukkelijk gekozen voor een groeimodel. Ketenzorg dementie is breder dan „care‟ en omvat ook de Wmo en de Zorgverzekeringswet. Doelstelling voor het vervolgtraject (2009-2010) is om de focus van het programma te verbreden naar een meer omvattende benadering, waarbij gestreefd wordt naar een compleet zorgaanbod gefinancierd uit AWBZ, Wmo en Zvw. Daarnaast wordt voor het vervolgtraject gestreefd naar een landelijke verspreiding van de aanpak van het programma ketenzorg dementie. De ambitie, zoals verwoord door de staatssecretaris in het plan „Zorg voor mensen met dementie‟, is dat uiterlijk in 2011 het structurele aanbod van samenhangende dementiezorg praktijk is in heel Nederland. De koploperregio‟s zijn, met procesondersteuning vanuit het programma, aan de slag gegaan met het realiseren van het aanbod van samenhangende dementiezorg. Hetgeen geresulteerd heeft in (inkoop)afspraken tussen zorgaanbieders en zorgkantoren, die in maart 2009 zijn/ worden afgerond.


4/107

1.2 Doelstelling van deze rapportage Nu de eerste fase van het programma is afgerond en gestart wordt met de voorbereidingen van de inkoop 2010 is het een goed moment voor het opmaken van de tussenbalans. Doelstelling van deze rapportage is inzicht te geven in deze tussenbalans. Vragen die hierbij beantwoord worden zijn:  Hoe ziet het programma eruit?  Welke ondersteuning en hulpmiddelen zijn geboden en hoe hebben de koploperregio‟s deze ervaren?  Welke resultaten hebben de koploperregio‟s tot dusver opgeleverd?  Wat kunnen we daaruit leren voor de komende jaren voor zowel de koploperregio‟s als de rest van het land? De bevindingen in deze rapportage zijn gebaseerd op de tussenevaluaties die zijn uitgezet onder de koploperregio‟s, de evaluatie van de zorgkantoren en de evaluatie van de vrijwilligers van Alzheimer Nederland. Van belang is hierbij op te merken dat de evaluaties hebben plaats gevonden op het moment dat de inkoopvoorstellen van de zorgaanbieders waren ingediend bij de zorgkantoren. De (definitieve) inkoopafspraken tussen de zorgaanbieders en zorgkantoren waren op dit moment nog niet gereed. In de rapportage wordt daarom uitgegaan van de ingediende plannen in plaats van de werkelijk gemaakte afspraken. De pilot netwerkindicatoren wordt in deze rapportage buiten beschouwing gelaten. Deze wordt in een afzonderlijke rapportage geëvalueerd.

1.3 Leeswijzer Het rapport is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt beschreven welke aanpak in het programma is gehanteerd en welke ondersteuning en hulpmiddelen hierbij geboden zijn. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens inzicht gegeven in de resultaten van het programma tot nu toe, waarbij ingegaan wordt op het proces in de regio, de planvorming, de ontwikkeling van de keten en de bekostiging. In hoofdstuk 4 wordt tenslotte afgesloten met de conclusies en aanbevelingen voor het vervolgtraject. Als bijlagen bij de rapportage zijn statusoverzichten per koploperregio toegevoegd. In deze statusoverzichten worden de algemene gegevens per regio weergegeven en (in het kort) een beeld geschetst van de resultaten tot nu toe.


5/107

2. Aanpak programma Ketenzorg Dementie 2.1 Programmastructuur De initiatiefnemers van het Programma Ketenzorg dementie zijn het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Alzheimer Nederland. Deze drie partijen vormen gezamenlijk het „kernteam‟. Het kernteam leidt, in opdracht van de verantwoordelijk bestuurders, het programma Ketenzorg dementie en geeft sturing aan de inhoudelijke en procesmatige invulling van het programma. Voor het programma management heeft het kernteam zich laten ondersteunen door management consultants van Deloitte Consulting. Het programma management heeft zich gericht op het begeleiden van de totstandkoming van de Leidraad Ketenzorg dementie (zie meer informatie hierover in paragraaf 2.3) en het begeleiden van 16 koploperregio‟s. Voor het meedenken over de inhoudelijke invulling van de Leidraad Ketenzorg dementie heeft het kernteam van maart t/m juli gebruik gemaakt van een expertteam (zie bijlage 1 voor de samenstelling van het expertteam). De leden van het expertteam waren ook reeds betrokken bij het Landelijk Dementie Programma en konden op basis van hun expertise en hun ervaringen uit het LDP deze functie goed vervullen. Vanaf juli is een begeleidingscommissie ingesteld met afgevaardigden van alle betrokken partijen, te weten Actiz, de Landelijke Huisartsen Vereniging, Nederlands Huisartsen Genootschap, GGz Nederland, Zorgverzekeraars Nederland (zorgverzekeraars kant), Nederland Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), de Vereniging Nederlandse Gemeenten en de Nederlandse Vereniging voor Psychologen (NIP) (zie bijlage y voor de samenstelling van de begeleidingscommissie). Bestuurlijke borging Staatssecretaris van VWS, Bestuurders van ZN en St Alzheimer NL

Begeleidingscommissie Vertegenwoordigers van Actiz, LHV/NGH, GGZ Nederland, ZN, VNG, NIP, NPCF)

Kernteam Ministerie van VWS Zorgverzekeraar NL Stichting Alzheimer NL

Programma management Consultants Deloitte Koploperregio’s

Figuur 1: Organisatiestructuur programma


6/107

2.2 Ontwikkelaanpak Bij de aanvang van het programma ketenzorg dementie in maart 2008 werd gestart vanuit een situatie waarin de geselecteerde koploperregio‟s al veel ervaring hadden opgedaan in de voorgaande jaren met het verbeteren van de dementiezorg in het kader van het Landelijk Dementie Programma (LDP). Het „product‟ ketenzorg dementie was echter nog niet ontwikkeld en er bestond ook nog geen ervaring bij zorgkantoren enerzijds met het inkopen van dit product en bij zorgaanbieders anderzijds met het „verkopen‟ van dit product. De koploperregio‟s stapten dus in een traject waarin inhoudelijk al veel bereikt was ten aanzien van dementiezorg, maar waarin procesmatig (t.a.v. het inkoopproces) nog veel ontwikkeld moest worden. Het kernteam was zich hiervan bewust en heeft ingezet op een ontwikkelaanpak. Een aanpak waarbij de regio‟s vanaf dag 1 daadwerkelijk aan de slag gingen met het verbeteren van de ketenzorg en niet eerst in een „laboratoriumsetting‟ aan het werk gingen om de ideale ketenzorg in theorie te ontwikkelen en uit te schrijven. Er is daarom ook voor gekozen om de koploperregio‟s de naam „koplopers‟ mee te geven en niet „pilots‟ te noemen omdat de aanbieders en zorgkantoren aan de slag gegaan zijn met de werkelijke inkoop van zorg. Bij de selectie van de koplopers bleek er een enorme animo te zijn onder zorgaanbieders en zorgkantoren voor deelname aan het Programma Ketenzorg dementie. Oorspronkelijke doelstelling was om 10 koplopers te selecteren. Toen bleek dat er meer regio‟s waren die aan de criteria voor deelname voldeden, heeft het kernteam ervoor gekozen om 16 koplopers te selecteren. Voordeel van deze aanpak is dat na een jaar Ketenzorg dementie inmiddels veel bereikt is (zoals te lezen in hoofdstuk 3). Dit sluit perfect aan bij de doelstellingen van het programma, namelijk de zorg voor mensen met dementie en hun verzorgenden daadwerkelijk verbeteren. Keerzijde van deze aanpak is evenwel dat het voor zowel aanbieders als zorgkantoren in sommige situaties lastig bleek wat nu precies hun opdracht was, wat het „product‟ ketenzorg dementie nu precies inhield, hoe het zorginkoopproces er exact uit moest zien, etcetera. Het zoekproces heeft de koplopers echter veel ervaringen opgeleverd die in het tweede jaar van het programma benut kunnen worden voor een verdere ontwikkeling en landelijke verspreiding van ketenzorg dementie. Geen „blauwdrukken‟ maar regionale inkleuring In aansluiting op de ontwikkelaanpak is ervoor gekozen om geen „blauwdrukken‟ op te leggen aan de koplopers ten behoeve van het inkoopproces. Het kernteam heeft ervoor gekozen om een leidraad op te stellen waarin globaal beschrijven staat hoe het inkoopproces vormgegeven kan worden. Er zijn geen blauwdrukken opgesteld voor het inkoopbeleid het regionale actieplan, productbeschrijvingen van het product ketenzorg dementie of profielen voor casemanagers. Voordeel hiervan is dat de regio‟s optimaal konden aansluiten bij de situatie in hun eigen regio. Tijdens de landelijke bijeenkomsten zijn de koploperregio‟s met elkaar in gesprek gegaan over


7/107

hun regionale werkwijze en „good practices‟. Desalniettemin bleken regio‟s meer behoefte te hebben aan concrete voorbeelden, formats, etcetera.

2.3 Hulpmiddelen en ondersteuning Gedurende de eerste fase van het programma zijn verschillende hulpmiddelen en instrumenten ingezet om de koploperregio‟s te ondersteunen bij de ontwikkeling van ketenzorg dementie. In deze paragraaf worden de verschillende hulpmiddelen en instrumenten kort toegelicht. Hierbij wordt tevens ingegaan op de resultaten van de evaluatie van deze hulpmiddelen door de koploperregio‟s (zorgaanbieders en zorgkantoren). 2.3.1 Inkoopleidraad Ketenzorg Dementie Om de koploperregio‟s te ondersteunen heeft het kernteam een leidraad ontwikkeld. Deze leidraad is bedoeld als stimulans en hulpmiddel voor de uitvoerders van de AWBZ om te komen tot samenhangende zorg die aansluit bij de behoeften en wensen van mensen met dementie en hun naasten. De leidraad is ontwikkeld door het kernteam, ondersteund door Vilans en experts uit het Landelijk Dementie Programma. De concept leidraad is beschikbaar gesteld in juni en de definitieve versie is gepubliceerd op 28 juli 2008. De leidraad bestaat uit drie delen:  Deel 1. Voor zorgaanbieders en zorgkantoren (inzake beleidskader en zorgvraag)  Deel 2. Voor zorgaanbieders (inzake dementiezorg, ketenzorg en organisatie van de keten)  Deel 3. Voor zorgkantoren (inzake de rol van zorgkantoren, het zorginkoopproces, het inkoopplan en afspraken)  Deel 4. Extra informatie en goede voorbeelden Uit de evaluatie onder de koploperregio‟s is gebleken dat deel 1 en 2 door de meerderheid van de zorgaanbieders als (zeer) bruikbaar ervaren is. Deel 3 is gericht op zorgkantoren en werd door de zorgaanbieders dan ook minder bruikbaar gevonden. De koplopers hebben de volgende tips voor verbetering van de leidraad genoemd:  Indien mogelijk eerder beschikbaar stellen van de leidraad.  Een minder strakke tijdsplanning hanteren voor het inkoopproces. Bij dit punt moet opgemerkt worden dat het lastig zal zijn om hiermee rekening te houden in het tweede jaar van het programma Ketenzorg dementie. Doordat de planning & controlcycles (zoals vastgesteld door het NZA) in 2009 naar voren w geschoven, wordt de doorlooptijd voor het inkoopproces in 2009 eenmalig verkort. Dit betekent dat reeds in mei het inkoopbeleid door de zorgkantoren vastgesteld dient te worden. Per saldo zullen zorgaanbieders en zorgkantoren hierdoor in maart t/m mei van 2009 actief met elkaar in gesprek gaan over de zorginkoop voor 2010.


8/107

 Kritisch redigeren van de leidraad ten aanzien van het voorkomen van dubbele teksten in de leidraad. Hierbij merken wij op dat het kernteam ervoor gekozen heeft om een aantal passages bewust meerdere keren terug te laten komen in verband met het feit dat deel 2 en deel 3 voor verschillende doelgroepen bedoeld zijn. Als er daarnaast nog dubbele teksten voorkomen in de leidraad zullen deze geredigeerd moeten worden.  Meer concrete voorbeelden opnemen in deel 4 ten aanzien van bijvoorbeeld het regionale actieplan of financieringsmethodieken voor ketenzorg dementie.  Meer duidelijkheid aangeven ten aanzien van de fasering van het inkoopproces.  Een passage opnemen over de wijze waarop belangenbehartigers en cliëntenvertegenwoordigers betrokken kunnen worden bij het programma ketenzorg dementie. Daarnaast hebben de koploperregio‟s behoefte aan de volgende aanvullingen in de leidraad:  Voorbeeld keten(netwerk)model voor dementie  Instrumenten voor inventarisatie zorgbehoefte  Informatie over indicatoren en toetsbare eisen aan de keten  Functieomschrijving casemanager en ketenregisseur  Voorbeelden van bekostiging ketenzorg 2.3.2 Landelijke bijeenkomsten Ten behoeve van uitwisseling van ervaringen tussen de koploperregio‟s hebben verschillende landelijke bijeenkomsten plaats gevonden. Tijdens deze bijeenkomsten werd steeds een update gegeven van de landelijke ontwikkelingen tijdens het plenaire gedeelte en werden parallelsessies gehouden met o.a. inhoudelijke workshops, speeddates en rondetafelsessies. De eerste bijeenkomst op 7 juli stond in het teken van de start van de koplopers, de toelichting van de leidraad ketenzorg dementie en doelstelling en aanpak van de koplopers. De tweede bijeenkomst op 10 september stond in het teken van het regionale actieplan (hoe pak je dit aan en wat komt er in te staan?) en het vormgeven van ketenzorg (wat is een keten? Wat zijn spelregels om een keten succesvol te laten functioneren?). De derde bijeenkomst op 6 november stond in het teken van het inkoopbeleid en bekostiging en het uitwisselen van goede voorbeelden. De afsluitende bijeenkomst op 12 februari stond in het teken van terugkijken (wat hebben we geleerd?) en vooruitkijken (hoe gaat het programma ketenzorg dementie verder richting 2011). Over het algemeen zijn de landelijke bijeenkomsten erg goed gewaardeerd. De bijeenkomsten bleken een belangrijk ankerpunt in het programma management, wat zich vertaalde in een hoge mate van enthousiasme en energie na afloop van de bijeenkomsten bij de aanwezigen. Uit de evaluatie onder de koplopers is gebleken dat men het uitwisselen van ervaringen en informatie zeer nuttig vond. Ook werd prijs gesteld op de update over de stand van zaken van het programma. Vooral de uitwisseling in kleine groepjes (o.a. tijdens de speeddates) werd als nuttig ervaren en het netwerken tijdens de pauzes en na afloop van de bijeenkomst. Niet iedere


9/107

bijeenkomst werd even relevant gevonden door alle regio‟s. Dit hangt o.a. samen met het verschil in tempo en ontwikkeling tussen de koplopers. Als verbeterpunten voor de landelijke bijeenkomsten werden genoemd:  Meer tijd nemen om een bepaald onderwerp verder uit te diepen en om tot een verdere concretisering van het onderwerp te komen;  Subgroepen op een relevante wijze indelen (bijvoorbeeld regio‟s die met dezelfde vraagstukken bezig zijn of die zich in dezelfde implementatiefase bevinden). 2.3.3 Procesbegeleiding Naast de algemeen beschikbare instrumenten is 1-op-1 procesbegeleiding aangeboden aan de koplopers door het kernteam. Dit betekent dat vanuit het programmateam een adviseur (van Deloitte) op regelmatige basis op bezoek ging bij de koplopers en tussentijds telefonisch contact had over vragen, knelpunten of issues. Doelstelling van de procesbegeleiding was drieledig: (1) informatieoverdracht vanuit het kernteam (2) meedenken en sparren met projectleider en/of projectteam over aanpak en planvorming van de koploperregio‟s (3) het faciliteren van uitwisseling van expertise en ervaringen tussen koploperregio‟s. De eerste gesprekken tussen de adviseur en de koploperregio vonden plaats in juli en augustus 2008. Tijdens deze gesprekken werd veelal de doelstelling van het programma nog eens onder de aandacht gebracht en werd een toelichting gegeven door de adviseur op de mogelijke aanpak voor het programma ketenzorg dementie. Hierbij werd ook ingegaan op de projectorganisatie, de betrokkenheid van bestuurders en de wijze waarop de keten vormgegeven kan worden. De volgende gespreksronde met de koploperregio‟s vond plaats in november en december 2008. Tijdens deze gesprekken werd vooral ingegaan op de opzet en inhoud van het regionale actieplan. De adviseur kon hierbij voorbeelden uit andere regio‟s inbrengen en meedenken met de koplopers over de inhoud van het plan. Daarnaast werd in veel gesprekken gesproken over de organisatie en inbedding van de keten en over het inkoopbeleid van de zorgkantoren. Tijdens de gesprekken in januari en februari is vooral gesproken over de bekostiging van ketenzorg dementie en casemanagement en de definitieve afspraken tussen zorgaanbieders en zorgkantoren. Ook is tijdens deze gesprekken teruggekeken op de voorgaande maanden en zijn de leerpunten uit het programma opgehaald. Uit de evaluatie met de koploperregio‟s is naar voren gekomen dat vrijwel alle regio‟s de de procesbegeleiding zinvol achtten. Als men zelf met concrete vragen zat, werd goed meegedacht en bondig advies gegeven. Deloitte kent de situatie van de regio en kan door het verstrekken van informatie uit andere regio‟s helpen en de voortgang prikkelen. Op het moment dat regio‟s zelf nog zoekende zijn – en geen concrete vragen hebben om voor te leggen aan de adviseur- worden de gesprekken minder zinvol geacht. Dan richt men zich liever primair op de regionale activiteiten.


10/107

2.3.4 Informatievoorziening via email en website Vanuit het kernteam zijn op reguliere basis informatieberichten verzonden (via email) aan de koploperregio‟s. Deze emailberichten bevatten bijvoorbeeld informatie over de inhoud van het regionale actieplan, ontwikkelingen bij de NMA, onderzoek door het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO), de innovatiegelden, enzovoorts. Over het algemeen werden deze informatieberichten bruikbaar gevonden. Wel merkt vrijwel iedere regio op dat de hoeveelheid informatie (te) groot is. Doordat bovendien verschillende partijen berichten sturen (Vilans, VWS, Deloitte, TNO, Actiz) ziet men wel eens door de bomen het bos niet meer. Naast de informatieberichten is algemene informatie over het programma Ketenzorg dementie en de voortgang in de verschillende koploperregio‟s beschikbaar gesteld via de website Programma Ketenzorg Dementie van Vilans. Op de website zijn alle documenten van de landelijke bijeenkomsten gepubliceerd, zijn alle koploperregio‟s beschreven en is een nieuwsoverzicht van relevante nieuwsfeiten ten aanzien van ketenzorg dementie. De meningen over de website lopen uiteen. Enthousiaste gebruikers vinden de achtergrondinformatie zinvol en actueel. Er zijn ook regio‟s die de website niet of nauwelijks gebruiken omdat er al veel informatie op hen afkomt via andere bronnen. 2.3.5 Ondersteuning zorgkantoren Ten behoeve van uitwisseling van ervaringen tussen zorgkantoren zijn enkele bijeenkomsten georganiseerd (i.s.m. Zorgverzekeraars Nederland) voor de zorgkantoren die betrokken zijn bij de koploperregio‟s. De eerste bijeenkomst met de zorgkantoren vond plaats op 19 juni 2008. Tijdens deze bijeenkomst werd een toelichting gegeven op doelstelling en aanpak van het programma ketenzorg dementie en werd gediscussieerd over de rol van zorgkantoren. Tijdens de tweede bijeenkomst op 8 augustus 2008 werd uitgewisseld over de wijze waarop het inkoopbeleid vormgegeven kan worden en de manier waarop de zorgkantoren hun „regierol‟ kunnen vormgeven. Op 10 februari 2009 vond de laatste bijeenkomst plaats met de zorgkantoren. Tijdens deze bijeenkomst is via een workshop een evaluatie gehouden van het programma ketenzorg dementie en zijn de ervaringen van zorgkantoren opgetekend ten aanzien van inhoud, proces, financiën en programmamanagement. De afgevaardigden van zorgkantoren hebben aangegeven meerwaarde te zien in het „sparren‟ met ZN en zorgkantoren over het inkoopproces ketenzorg dementie. Zij hebben aangegeven zelfs meer aandacht te willen geven aan uitwisseling met andere zorgkantoren tijdens de vervolgfase.


11/107

2.3.6 Instrumenten/hulpmiddelen die werden gemist Bij de evaluatie van het programma ketenzorg dementie hebben we aan zorgaanbieders en aan zorgkantoren ook gevraagd welke instrumenten of hulpmiddelen zij gemist hebben. Zorgaanbieders noemden hierbij:  Duidelijke kaders voor de verschillende financiële stromen (Wmo, AWBZ en Zvw);  Een financiële bijdrage aan de regio‟s om de organisatie van ketenzorg te verbeteren (bijvoorbeeld via de inzet van een projectleider of een „ketenregisseur‟);  “Tips en tricks” over hoe je draagvlak kunt behouden bij ketenpartners zonder dat er extra middelen beschikbaar gesteld zijn;  Specifieke ondersteuning op lokaal niveau, bijvoorbeeld voor het benaderen van gemeenten/stadsdeelraden;  Nog meer aandacht voor het bij elkaar brengen van regio‟s die met dezelfde plannen bezig zijn. Zorgkantoren hebben aangegeven tijdens de volgende fase van het programma Ketenzorg dementie graag gebruik te maken van de volgende instrumenten:  Een databank met (best-)practices;  Een lijst met „veelgestelde vragen‟ over ketenzorg dementie (bijvoorbeeld inzake BTWafdracht, NMA regels op het gebied van samenwerking, rechtsvormen voor samenwerkingsverbanden);  Regionale bijeenkomsten met afgevaardigden van de regio en het zorgkantoor;  Het dossier Ketenzorg Dementie goed borgen in de koepel (ZN) en verzorgen van een goede aansluiting bij de opdracht van het Ministerie van VWS aan de zorgkantoren. Ten opzichte van vorig jaar zijn hier al verschillende stappen in gemaakt. In de concessieverlening van het Ministerie aan de zorgkantoren is richting de zorgkantoren de opgave opgenomen om ketenzorg dementie in te kopen. Ook is uitgebreid overleg gevoerd tussen ZN en VWS over de vormgeving van ketenzorg dementie.


12/107

3

Resultaten na de eerste fase

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de resultaten van de eerste fase van het programma Ketenzorg Dementie. Hierbij wordt allereerst beschreven welke veranderingen er hebben opgetreden in het (AWBZ) inkoopproces in 2009 ten opzichte van voorgaande jaren. Vervolgens wordt een korte toelichting gegeven op de ontwikkelende plannen, de ontwikkeling van de keten en de gekozen financieringsconstructie in de verschillende koploperregio‟s.

3.1 Het proces in de regio Zoals in hoofdstuk 2 beschreven lag de focus van de eerste fase van het programma Ketenzorg Dementie op de inkoop van AWBZ-zorg. De eerste fase van het programma heeft daarom vooral geleid tot veranderingen in het inkoopproces van de AWBZ-zorg. Hieronder worden de veranderingen kort toegelicht.

Figuur 2: Betrokken partijen in het inkoopproces van dementiezorg 1. Toegenomen samenwerking tussen zorgaanbieders onderling In de koploperregio‟s is de afgelopen periode sprake geweest van een intensivering van de samenwerking tussen de zorgaanbieders in de keten. Zorgaanbieders hebben gezamenlijk de doelstellingen en strategie bepaald ten aanzien van dementiezorg. Daarnaast zijn zij met elkaar in gesprek geraakt over de organisatie van de keten. Tot de bij de keten betrokken zorgaanbieders behoren altijd VVT- en GGZ-instellingen. Vaak zijn ook welzijninstellingen en in een aantal gevallen ook ziekenhuizen en huisartsen betrokken. De betrokkenheid van huisartsen is echter vaak beperkt: zij gedragen zich vaak nog niet als actieve partner in de keten. De huisartsen vervullen een belangrijke rol als verwijzer in het traject van dementiezorg. Het betrekken van de huisartsen bij keten is daarom een aandachtspunt voor het vervolgtraject.


13/107

Een tweede aandachtspunt voor het vervolgtraject betreft de betrokkenheid van bestuurders van de verschillende ketenpartners. In de koploperregio‟s zijn bestuurders gedurende de eerste fase van het programma niet altijd tijdig en voldoende betrokken geweest. Hierdoor ontbrak het in een waren bestuurlijke „besluitvormingskracht‟ en inkoopdeskundigheid in een aantal regio‟s onvoldoende aanwezig. 2. Individuele contractering gecombineerd met gezamenlijke inkoop van ketenzorg De toegenomen samenwerking tussen de zorgaanbieders heeft geleid tot gezamenlijke plannen/voorstellen voor de realisatie van ketenzorg dementie in de verschillende regio‟s (zie ook paragraaf 4.2). Deze plannen zijn eind 2008/ begin 2009 door de zorgaanbieders gezamenlijk ingediend bij de zorgkantoren en vervolgens in maart 2009 vastgelegd in afspraken tussen individuele zorgaanbieders en het zorgkantoor. De individuele contractering van zorgaanbieders is een factor die de inkoop van ketenzorg bemoeilijkt. De ketenzorg wordt geleverd door verschillende partijen, maar dient vertaald te worden naar individuele afspraken tussen een zorgaanbieder en het zorgkantoor. In de regio‟s zijn hiervoor verschillende constructies bedacht. In het merendeel van de regio‟s hebben de zorgaanbieders gezamenlijk inhoudelijke plannen voor ketenzorg dementie ingediend, bijvoorbeeld door middel van een gezamenlijke bijlage bij de individuele voorstellen voor (reguliere) zorglevering. De contractering vindt hierbij op individueel niveau plaats (afzonderlijk per zorgaanbieder). Bij een beperkt aantal regio‟s (de Menzis regio‟s en regio Amsterdam (Agis)) wordt daadwerkelijk een keten gecontracteerd. In deze regio‟s maakt het zorgkantoor inkoopafspraken over ketenzorg dementie in de regio, zowel inhoudelijk als financieel, met één hoofdaannemer. Deze inkoopafspraken hebben alleen betrekking op het zorgaanbod dat buiten de reguliere zorglevering valt. Een andere factor die de inkoop van ketenzorg dementie bemoeilijkt is dat het niet gaat om volgtijdelijke activiteiten. Bij ketenzorg dementie zijn meerdere hulpverleners/ zorgaanbieders tegelijkertijd actief rondom de cliënt en zijn omgeving, anders dan bijvoorbeeld bij een COPD- of diabetesketen het geval is. Dit maakt het maken van afspraken over de te leveren dementiezorg complex. 3. Veranderde rol van het zorgkantoor De rolinvulling van de zorgkantoren in 2009 verschilt in grote mate van de wijze waarop zij hun rol als inkoper in de voorgaande jaren hebben vervuld. Alle zorgkantoren hebben dementiezorg als speerpunt opgenomen in hun inkoopbeleid. Hiermee is een verandering ingezet van een inkoop gericht op volumes en prijzen (pxq), naar een meer doelgroepgerichte inkoop waarbij de klant centraal staat. In kader 1 worden twee voorbeelden weergegeven van hoe het Ketenzorg Dementie is opgenomen in het inkoopbeleid van de zorgkantoren. Bij de inkoop van ketenzorg dementie vervullen de zorgkantoren daarnaast een belangrijke (proces)regierol. Zij hebben hier op verschillende wijze invulling aan


14/107

gegeven. In een groot aantal koploperregio‟s heeft het zorgkantoor gefungeerd als aanjager van het inkoopproces (procesregie). Door bijvoorbeeld het initiëren van bijeenkomsten voor ketenpartners, het opstellen van formats voor een regionaal actieplan en het opnemen van criteria voor ketenzorg in hun inkoopbeleid, hebben zij in veel regio‟s de samenwerking tussen ketenpartners en de ontwikkeling van het regionaal actieplan gestimuleerd. Ook zijn er enkele regio‟s waar het zorgkantoor niet alleen de procesregie maar ook de inhoudelijke coördinatie van de planvorming op zich genomen heeft. In weer andere regio‟s was de regierol van het zorgkantoor beperkt, ofwel omdat deze rol door de één van de aanbieders werd opgepakt ofwel omdat het zorgkantoor zelf nog zoekende was. Kader 1: Twee voorbeelden van de manier waarop Ketenzorg Dementie is opgenomen in het inkoopbeleid van Zorgkantoren Voorbeeld 1: UVIT heeft een aparte sectie in het inkoopbeleid opgenomen ten behoeve van de “inkoopbenadering” dementie. Vanuit het Landelijke Dementieprogramma (LDP) is in veel regio‟s een goede samenwerking tot stand gebracht. In vijf van deze regio‟s zijn UVIT zorgkantoren actief en hebben een gezamenlijke aanpak ontwikkeld, op basis van een UVIT-brede visie op diseasemanagement. Binnen elk van de regio‟s wordt het netwerk van dementiezorg geanalyseerd op basis van een ketenmodel waarin enerzijds het primaire proces, en anderzijds ondersteuning/infrastructuur worden weergegeven. Op deze manier kunnen gewenste resultaten worden benoemd. De resultaten worden afgemeten aan de mate waaraan zij de problemen van de klant helpen oplossen. Daarvoor wordt de top 5 van probleemvelden in de dementiezorg gehanteerd: - “Bang, boos en in de war” (omgang met gedrags- en stemmingsproblemen) - “Het wordt me teveel” (overbelasting van mantelzorgers) - Weerstand tegen opname (opzien en zich verzetten tegen opname in een verpleeghuis - “Niet pluis-gevoel/wat is er aan de hand en wat kan helpen?” - Miscommunicatie met hulpverleners Wat op basis hiervan in een regio moet gebeuren verschilt uiteraard per gebied. Dit wordt enerzijds in het regionale inkoopplan van het zorgkantoor benoemd, maar is afhankelijk van de inzet en medewerking van alle betrokkenen. In de praktijk is er veel urgentie voor het opzetten van de functie van casemanagement door samenwerkende partijen. In 2009 is voor de koploperregio‟s en in 2010 voor alle (sub-)regio‟s een aanpak van de dementieketen volgens de hierboven geschetste aanpak gereed. (Bron: UVIT zorgkantoren) Voorbeeld 2: De Agis Zorgkantoren hebben in 2009 verdere stappen gezet in de richting van specifiek doelgroepenbeleid. Vijf specifieke (doel)groepen zijn benoemd waar bijzondere aandacht aan wordt besteed binnen de zorginkoopprocedure AWBZ 2009 waaronder ketenzorg dementie. Ketenzorg dementie wordt door Agis gedefinieerd als het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat. Het doel is een structureel samenhangend, en op de behoeften van de cliënt afgestemd aanbod aan dementiezorg: vanaf het moment dat de diagnose „dementie‟ is gesteld tot en met de laatste fase van de ziekte. Door ketenvorming dementie in 2009 te stimuleren en te belonen wordt gestuurd op samenhang in de dementiezorg en is dit jaar nadrukkelijk een „groeimodel‟. Op termijn willen de Agis Zorgkantoren overgaan op daadwerkelijke ketencontractering. Partijen die zich inspannen op het terrein van de ketenzorg – en waar de cliënt merkt dat de kwaliteit van zorg verbetert – worden bij de Zorginkoopprocedure AWBZ 2010 beloond. Binnen elke zorgkantoorregio kunnen meerdere subregionale dementienetwerken voorkomen. Ook kunnen er tussen de regio‟s verschillen in aanpak bestaan waarbij de opgestelde „Leidraad Ketenzorg Dementie‟ als richtlijn bij de zorginkoop geldt. In de Zorginkoopprocedure AWBZ 2009 wordt ketenzorg dementie op twee manieren gefaciliteerd: Rapportage Ketenzorg Dementie 15/107 • Inkoop casemanagement dementie • Inkoop ketenzorg dementie (Bron: Agis zorgkantoren)

Door de verschillende wijze waarop het zorgkantoor invulling kan geven aan de (proces)regierol is het van belang hier duidelijke afspraken over te maken. Nu liepen de verwachtingen hierover in enkele regio‟s nog wel eens uiteen: zorgaanbieders verwachtten een meer (inhoudelijk) coördinerende rol van het zorgkantoor, terwijl het zorgkantoor dit beschouwde als de taak van de zorgaanbieders zelf. Door duidelijke afspraken te maken over de rol van het zorgkantoor in een zo vroeg mogelijk stadium kan dit voorkomen worden. Als primair uitgangspunt hierbij geldt (zoals ook verwoord in de leidraad Ketenzorg Dementie) dat het zorgkantoor verantwoordelijk is voor de regie op het inkoopproces en de zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de coördinatie van de planvorming en daadwerkelijke levering van de zorg.

Kader 2: Voorbeelden van criteria die door zorgkantoren worden gehanteerd bij het inkopen van ketenzorg dementie en casemanagement Procescriteria  De keten meldt zich aan met een ketennetwerk bestaande uit relevante ketenpartners in de regio; minimaal thuiszorgorganisaties, verpleeg- en verzorgingshuizen, GGZ en Alzheimer Nederland. Bij voorkeur zijn ook huisartsen, geheugenpoli/ziekenhuis en de lokale overheid onderdeel van het netwerk.  De aanmelding wordt, namens alle ketenpartners, ingediend door één van de AWBZaanbieders. De betreffende aanbieder is de hoofdaannemer van de keten.  De keten beschikt over bestuurlijk draagvlak d.m.v. een intentieverklaring of convenant. De aanmelding wordt ondertekend door de bestuurders van de betrokken ketenpartners. Inhoudelijke criteria  De keten werkt met de „Leidraad Ketenzorg Dementie‟.  Binnen de keten functioneren casemanagers op HBO-niveau met een minimale caseload van 50 cliënten per fte.  Binnen de keten worden afspraken gemaakt over een doelgroepspecifiek bewegingsprogramma van 2 uur per week binnen het dagactiviteitenaanbod; (Bron: diverse inkoopbeleidsstukken)

4. Inhoudelijke dialoog tussen zorgaanbieders en zorgkantoor in een vroeg stadium Een belangrijke verandering ten opzicht van vorige jaren is dat er bij de inkoop van 2009 een inhoudelijke dialoog heeft plaatsgevonden tussen de zorgaanbieders en de zorgkantoren. Daar waar het gesprek tussen zorgkantoren en zorgaanbieders in vorige jaren voornamelijk ging over volumes en prijzen, is het zorgkantoor afgelopen periode in vrijwel alle koploperregio‟s betrokken geweest bij de inhoudelijke planvorming. In een aantal regio‟s maakt het zorgkantoor zelfs onderdeel uit van de stuurgroep van de keten en is sprake van een „partnership‟ tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieders.


16/107

Aandachtspunt bij de dialoog tussen de zorgaanbieders en het zorgkantoor is de (on)duidelijkheid over bekostiging. Zorgaanbieders verlangden vaak in een vroeg stadium van de onderhandeling duidelijkheid van zorgkantoren over de bekostiging. Duidelijkheid die de zorgkantoren in dat stadium vaak nog niet konden geven. Het ontbreken van duidelijkheid over de bekostiging werd door de zorgaanbieders als rem op de voortgang en in enkele gevallen als negatieve invloed op de samenwerking met het zorgkantoor ervaren. 5. Contact tussen zorgkantoor en belangenbehartigers Met het programma Ketenzorg Dementie en de nadrukkelijke rol die hierin is weggelegd voor de belangenbehartigers als de spreekbuis voor mensen met dementie en hun naasten, is er voor het eerst sprake van contact tussen de zorgkantoren en de belangenbehartigers van AN. Zo zijn er voorbeelden van zorgkantoren (o.a. Menzis) die de belangenbehartigers inzetten voor een toets van de door de zorgaanbieders ingediende plannen op inhoud en kwaliteit. Tevens wordt input van de belangenbehartigers gebruikt voor het bepalen van de prioriteiten in de regio. 6. Bijdrage van belangenbehartigers aan planvorming In alle regio‟s hebben de belangenbehartigers van AN een belangrijke bijdrage geleverd aan de planvorming rond ketenzorg dementie. Deze bijdrage bestond voornamelijk uit het bepalen van de prioriteiten in de regio en een toetsing van de plannen op inhoud en kwaliteit vanuit het cliëntenperspectief. In een aantal regio‟s is hiertoe door de belangenbehartigers een enquête uitgezet onder cliënten (zie kader 3) of gebruik gemaakt van cliëntenpanels. De bijdrage van de belangenbehartigers van AN is vooral van belang tijdens de fase voor (input aan planvorming) en na de daadwerkelijke onderhandelingen (toets van uitgevoerde plannen) tussen de zorgaanbieders en het zorgkantoor. Tijdens de onderhandelingen zelf zijn de belangenbehartigers daarom vaak beperkt betrokken. Dit sloot echter niet altijd aan bij de verwachtingen van de belangenbehartigers.


17/107

Kader 3: Voorbeelden van vragen uit de enquête van AN De vragenlijst gaat over de problemen waarmee mantelzorgers van een persoon met dementie, te maken kunnen krijgen en de ondersteuning die zij bij deze problemen wensen te ontvangen. Met de vragenlijst wordt inzicht verkregen in de problemen die mantelzorgers ervaren bij de zorg voor een persoon met dementie én in de hulp die zij daarbij willen ontvangen. Het gaat hierbij zowel om de mantelzorgers van mensen met dementie die thuis wonen als van mensen die in een zorginstelling wonen. De resultaten van de vragenlijst worden gebruikt om de zorg beter aan te laten sluiten bij de behoeften van mantelzorgers. Algemene vragen  Sinds wanneer heeft uw naaste verschijnselen van dementie (naar schatting)?  Welke professionele zorg ontvangt uw naaste momenteel? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Onderdeel “niet-pluisgevoel & Wat is er aan de hand en wat kan helpen”  Nam de huisarts u serieus bij de eerste vermoedens van dementie?  Kreeg u voldoende uitleg over de verschijnselen en het verloop van dementie?  Wist u welke mogelijkheden voor ondersteuning u kon krijgen, nadat bij uw naaste dementie werd geconstateerd? Onderdeel “bang, boos en in de war”  Hebt u moeite met veranderingen in het gedrag van uw naaste?  Weet u hoe u moet omgaan met tegenwerking van uw naaste? Onderdeel “ook nog gezondheidsproblemen”  Heeft iemand zicht op de medicijninname van uw naaste en het opvolgen van behandeladviezen door uw naaste? (Bron: LDP vragenlijst)

7. Beperkte betrokkenheid van de zorgverzekeraar Ondanks dat het programma zich in de eerste fase primair focuste op het AWBZinkoopproces, is vanaf het begin geprobeerd ook de zorgverzekeraar te betrekken. Dit blijkt, zoals verwacht, in deze eerste fase van het programma nog lastig te realiseren. Bij vrijwel geen regio zit de zorgverzekeraar aan tafel om mee te denken over de planvorming rond ketenzorg dementie. Wel is er in een aantal regio‟s sprake van contact met de zorgverzekeraar via het zorgkantoor of de GGZ-instelling in de regio. Een factor die mogelijk bijgedragen heeft aan de beperkte betrokkenheid van de zorgverzekeraar bij de planvorming rond ketenzorg dementie, is dat het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars reeds gereed was op het moment dat gestart werd met het programma. Daarnaast zou ook het relatief kleine aandeel van dementiezorg in de totale zorginkoop van zorgverzekeraars hierbij een rol kunnen spelen. 8. Beperkte betrokkenheid van de gemeente Evenals de zorgverzekeraars, zijn ook de gemeenten de afgelopen periode nog beperkt betrokken geweest. Door de initiële focus van het programma op het AWBZ-


18/107

inkoopproces was hier bij aanvang ook beperkte aandacht voor. Met name in de laatste maanden van deze eerste fase (jan-feb) hebben de regio‟s het contact met de gemeenten opgestart, onder andere naar aanleiding van landelijke bijeenkomst op 12 februari 2009. Daarnaast zijn er enkele goede voorbeelden, zoals de regio‟s Noord Limburg en Breda waarbij de gemeente al wel intensief betrokken is, zowel bij de planvorming als de bekostiging van ketenzorg dementie.

Kader 4: Visies op de rol van de gemeente “Onze rol als gemeente is zorgen dat mensen mee kunnen doen. De gemeente speelt een rol ten aanzien van het gehele voortraject, denk aan informatievoorziening, ondersteuning van mantelzorgers en het mogelijk maken van participatie.” Wethouder Walma-Schreur, gemeente Wageningen “Kernbegrippen vanuit de Wmo zoals „Meedoen‟ en „Mensen zo lang mogelijk in de eigen omgeving kunnen laten wonen‟ maken dat je als gemeente hierin een verantwoordelijkheid hebt. Ook rondom dementie. Wij kunnen partijen met elkaar in gesprek brengen en verbinden rondom thema‟s. Bijvoorbeeld door een overleg met de eerste lijn of rondom vraagstukken op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Het is niet aan ons om de zorg te geven, wel de ondersteuning, het welzijn en activiteiten rondom wonen en ruimtelijke ordening” Wethouder van der Vlies, gemeente Hendrik Ido Ambacht “Veel bestuurders denken dat dementiezorg zich binnen instellingen afspeelt. Dat is niet het geval. Als gemeenten hebben wij een belangrijke rol in het voortraject, aan het begin van het ontstaan van dementie. Wij moeten als gemeenten bijvoorbeeld cliënten informeren en waken voor de overbelasting van mantelzorgers.” Wethouder Lamers, gemeente Venlo

Uit gesprekken met verschillende wethouders van de bij het programma betrokken regio‟s blijkt het belang van de betrokkenheid van de gemeenten (zie het kader hierboven). Mogelijke redenen voor de beperkte betrokkenheid tot nog toe zijn; het grote aantal gemeenten in de regio waardoor het te arbeidsintensief en moeilijk is om hen (allen) te benaderen, het ontbreken van dementie op de politieke agenda en reeds uitgeputte Wmo-budgetten.

3.2 De ontwikkelde plannen De afgelopen periode van oktober 2008 t/m januari 2009 heeft in het teken gestaan van planvorming in de regio. In vrijwel alle koploperregio‟s heeft dit geresulteerd in een afgestemd en bestuurlijk goedgekeurd regionaal actieplan. In de regionale actieplannen worden de zorgvraag en witte vlekken in de regio beschreven en zijn de (gezamenlijke) doelstellingen en


19/107

speerpunten voor het komende jaar benoemd. Vaak bevatten de regionale actieplannen eveneens een doorkijk naar de lange termijn ambities voor 2012. Concretisering en kwantificering van de plannen blijkt vaak nog lastig door het ontbreken van cijfers over de daadwerkelijke zorgvraag en zorggebruik en het ontbreken van indicatoren waarmee de kwaliteit van zorg meetbaar gemaakt kan worden. Casemanagement In vrijwel iedere regio is casemanagement benoemd als speerpunt voor 2009. In een groot aantal regio‟s wordt met de ingediende plannen voor de inkoop van 2009 gestreefd naar uitbreiding van het casemanagement. Enkele voorbeelden hiervan zijn:  De regio Haaglanden : uitbreiding van ca. 1.100 naar 2.100 cliënten  De regio Waardenland: uitbreiding van 600 naar 800 cliënten zodat aan elke nieuw gediagnosticeerde dementerende een casemanager gekoppeld kan worden  De regio Zaanstreek: uitbreiding van casemanagement naar Waterland (3 fte) Ook zijn er regio‟s waar voorheen nog geen casemanagement was, maar taken opgepakt werden door verschillende functies, en nu voorbereidingen worden getroffen voor de implementatie van casemanagement als aparte functie. Voorbeelden hiervan zijn:  De regio Land van Cuijk: implementatie van 6 ouderenwijkverpleegkundige in 2009  De regio Westelijk Utrecht: implementatie van 8 fte dementieconsulenten in 2009 In plaats van uitbreiding van het aantal casemanagers wordt er door een aantal regio‟s ook gestreefd naar professionalisering en verdieping van het casemanagement. Voorbeelden hiervan zijn:  De regio Amsterdam Nieuw West: deskundigheidsbevordering van casemanagers en standaardisering met dezelfde protocollen/werkwijze  De regio Groningen: verdieping van casemanagement zodanig dat deze gedurende het hele ziekteproces (niet alleen in geval van thuiszorg) aanwezig is  De regio Flevoland: professionalisering van casemanagers door scholing en coaching De wijze van organisatie en invulling van het casemanagement verschilt per regio. Bij de ene regio wordt het casemanagement uitgevoerd door een GGZ-instelling, bij andere leveren één of meerdere VVT-instellingen (bv. de regio Amsterdam) de casemanagers en bij weer andere regio‟s worden de casemanagers (voorlopig) ondergebracht in een projectorganisatie. Ook de caseload en periode van inzet van de casemanagers verschilt per regio (vanaf het niet pluis gevoel of vanaf de diagnose, tot aan of tot en met de opname). Verschillen in de organisatie en invulling van casemanagement worden vaak historisch bepaald: door de reeds aanwezige ervaring in de regio met een bepaalde organisatie en invulling van casemanagement. Ondanks dat vrijwel alle regio‟s casemanagement benoemd hebben als een belangrijk speerpunt voor het realiseren van goede dementie, is niet duidelijke wat de daadwerkelijke effecten hiervan


20/107

zijn. Zowel zorgaanbieders als zorgkantoren hebben daarom aangegeven behoefte te hebben aan een (wetenschappelijk) onderzoek naar de effecten van casemanagement. Het kernteam heeft deze vraag inmiddels opgepakt en Nivel/ Trimbos gevraagd om in samenwerking met de geïnteresseerde regio‟s een onderzoeksvoorstel op te stellen voor een landelijk onderzoek naar de effecten van casemanagement. Dit voorstel is ingediend bij het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) en zal naar verwachting het komende jaar verder gestalte krijgen. Overige veelgenoemde speerpunten Naast casemanagement worden ook vroegsignalering, publieksinformatie, DOC-teams en mantelzorgondersteuning als belangrijke speerpunten genoemd. Hieronder volgt een korte toelichting op de plannen die in de regio voor deze speerpunten ontwikkeld zijn.  Vroegsignalering Door het tijdig opmerken van veranderingen die kunnen duiden op psychische of cognitieve problemen, kunnen begeleiding, zorg en behandeling mogelijk in een vroeg stadium beter afgestemd kunnen worden op de behoeften van de cliënt en zijn omgeving. De regio‟s trachten dit te realiseren door onder andere scholing van zorgverleners over dementie en hoe dit te herkennen, het inrichten van een fysiek of virtueel (centraal) meldpunt voor dementie en het in kaart brengen en standaardiseren van het traject van signalering en doorverwijzen.  Publieksinformatie In de regio is vaak al veel informatie beschikbaar over dementie en dementiezorg en wordt er op verschillende plaatsen voorlichting gegeven. Deze informatie is veelal niet of slecht op elkaar afgestemd, zodat zowel cliënt en zijn omgeving als de zorgaanbieders zelf onvoldoende inzicht hebben in de mogelijkheden die de regio biedt voor dementerenden en hun omgeving. Regio‟s trachten dit te verbeteren door het ontwikkelen van bijvoorbeeld een sociale kaart, een dementiekoffer, een centraal informatiepunt e.d.  DOC-teams Verschillende regio‟s hebben plannen ontwikkeld voor de ontwikkeling of uitbreiding van DOC-teams. Met de DOC-teams, een samenwerking tussen VVT- en GGZinstellingen, huisartsen en het ziekenhuis, wordt gestreefd naar laagdrempelige en cliëntvriendelijke ondersteuning gedurende het gehele traject dat een cliënt met (het vermoeden van) dementie doorloopt. Doelstelling is om via deze methodiek de kwaliteit van zorg te bevorderen, de doelmatigheid en efficiency te verbeteren en de aansluiting tussen verschillende stadia van zorg te verbeteren. Casemanagement is onderdeel van de taken van het DOC-team.  Mantelzorgondersteuning In een aantal regio‟s zijn plannen ontwikkeld specifiek gericht op de ondersteuning van mantelzorgers. Deze ondersteuning wordt op verschillende wijzen ingevuld. Voorbeelden hiervan zijn: Alzheimercafés waar mantelzorgers met elkaar ervaringen kunnen uitwisselen, scholing van mantelzorgers en respijtzorg.


21/107

3.3 De ontwikkeling van de keten Gedurende de eerste fase van het programma ketenzorg zijn ketenpartners met elkaar in gesprek geraakt over de vormgeving en organisatie van de keten. Naar een structurele vormgeving van de keten wordt vaak nog gezocht. Regio‟s hebben zich in de eerste fase van het programma voornamelijk gefocust op het realiseren (organiseren en financieren) van projecten zoals casemanagement. Formele afspraken over de inrichting en vormgeving van de keten hadden minder prioriteit en zullen in het vervolg van het programma nader worden uitgewerkt. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de ontwikkeling van de keten in de koploperregio‟s in de afgelopen periode. Dit wordt gedaan aan de hand van de criteria voor goed ketenmanagement zoals weergegeven in figuur 3. Structuur & Regie Leiderschap en regierol

Strategie

Bestuurlijke borging Afspraken over financiering Toezicht

Gezamenlijk beeld beoogde publieke waarde Definiëring van probleem Heldere doelen met een vertaling naar partners

Verdeling taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden

Instrumenten om te sturen Prestatiemanagement

Financieel management Risicomanagement Kwaliteitsmanagement

Druk Vertrouwen

Reden

Kennis en vaardigheden

Het vermogen om te binden

Welwillendheid Integriteit

Belanghebbenden

Inhoud Consequenties Context

Human Capital Beschikbare mensen met benodigde competenties Recruitment en behoud Trainingsprogramma Kennisuitwisseling & informatiedeling

Processen Goed schakelen tussen partners bij overdrachtsmomenten Beheerste processen

Keteninformatisering en overige middelen Keten ICT (SOA, Nieuwe web 2.0 tools, kennis management instrumenten) Voldoende financi ële middelen Voldoende overige middelen

Figuur 3: Criteria voor goed ketenmanagement  Structuur en regie: In vrijwel alle regio‟s wordt nog gezocht naar een organisatiestructuur voor de keten, waarin taken en verantwoordelijkheden tussen de ketenpartners structureel vastgelegd en bestuurlijk verankerd worden. Het ontbreken van een heldere ketenstructuur belemmert de daadkracht van de keten en wordt door de koploperregio‟s aangemerkt als een belangrijk verbeterpunt. Ook is (nog) niet altijd duidelijk wie binnen de keten de regie heeft. Een aantal koploperregio‟s (de regio‟s Amsterdam, Utrecht, Land van Cuijk, Groningen en Gelders Vallei) hebben een hoofdaannemer aangesteld. De exacte invulling van het hoofdaannemerschap verschilt. Vaak is de hoofdaannemer verantwoordelijk voor de


22/107

regie, fungeert hij als aanspreekpunt voor het zorgkantoor en levert hij de projectleider. Zie onderstaand kader voor een voorbeeld voor een invulling van het hoofdaannemerschap. Kader 5: Voorbeeld van Hoofdaannemerschap in de keten Menzis zorgkantoren heeft concrete ideeën bij het vormgeven van het hoofdaannemerschap in de zorgketen. In de voorwaarden van het inkoopbeleid wordt duidelijk gemaakt dat leden van het ketennetwerk uit hun midden één organisatie aanwijzen, die namens het netwerk functioneert als hoofdaannemer voor het Zorgkantoor. De hoofdaannemer stelt jaarlijks een jaarplan op inclusief doelstellingen, begroting, fasering van activiteiten etc. Dit jaarplan wordt ter goedkeuring voorgelegd aan het Zorgkantoor. Deze hoofdaannemer is voor het Zorgkantoor aanspreekbaar op het behalen van de gestelde doelen. Om deze taak goed uit te kunnen oefenen, zal de hoofdaannemer daartoe bepaalde bevoegdheden moeten krijgen binnen het netwerk. De hoofdaannemer stelt een projectleider aan die namens de hoofdaannemer de ontwikkeling van ketenzorg en verbetering van de uitkomsten voor de cliënt in de regio aanstuurt. De AWBZ zorgaanbieders binnen het netwerk committeren zich eraan dat de geoormerkte middelen die zij ontvangen, worden afgedragen aan een “centrale kas” binnen het netwerk, die wordt beheerd door de hoofdaannemer. Leden van het netwerk ontvangen vanuit deze centrale kas vergoedingen voor geleverde diensten, voor zover deze niet regulier (AWBZ, Zorgverzekeringswet, Wmo) gefinancierd kunnen worden. Bron: inkoopbeleid Menzis 2009

 Strategie: In vrijwel alle regio‟s is sprake van een gezamenlijk beeld ten aanzien van de witte vlekken in de regio (probleemdefinitie). Ook hebben de ketenpartners gezamenlijk de doelstelling voor 2009 bepaald en in een groot aantal gevallen ook voor de lange termijn (2012). De doorvertaling van deze doelstellingen naar concrete afspraken tussen zorgaanbieders over bijvoorbeeld het te leveren zorgaanbod ontbreekt nog vaak. Wel wordt in groot aantal regio‟s momenteel gewerkt aan een samenwerkingsovereenkomst, waarin afspraken tussen ketenpartners over de (intentie tot) samenwerking worden vastgelegd. De inhoud en het karakter van de samenwerkingsovereenkomst varieert sterk en is onder andere afhankelijk van de „volwassenheid‟ van de keten. In enkele regio‟s is al een samenwerkingsovereenkomst ondertekend ( o.a. de regio‟s Utrecht West, Amsterdam, Land van Cuijk en Breda).  Instrumenten om te sturen: Instrumenten om de uitvoering, het succes, de middeleninzet en de risico‟s van de plannen in de regio te monitoren worden in de koploperregio‟s (nog) vrijwel niet gebruikt. In enkele regio‟s worden cliëntenpanels ontwikkeld voor het monitoren van de kwaliteit. Tevens wordt gewerkt met de netwerkindicatoren. Deze kunnen helpen bij het concretiseren van de plannen en het inzichtelijk maken/ aantonen van de kwaliteit. De bruikbaarheid van de netwerkindicatoren als sturingsinstrument is in belangrijke mate


23/107

afhankelijk van de volwassenheid van het ketennetwerk (zie de rapportage over de netwerkindicatoren).  Vertrouwen Een groot aantal koploperregio‟s geeft aan dat het wederzijds commitment en vertrouwen tussen ketenpartners een belangrijke succesfactor is voor de ontwikkeling van ketenzorg in hun regio. Het onderlinge vertrouwen tussen ketenpartners wordt in sommige regio‟s echter ook als kwetsbaar ervaren. Met name de onderlinge concurrentie dreigt de samenwerking te belemmeren. Dit is een belangrijk aandachtspunt voor de ontwikkeling van de ketenzorg dementie.  Druk: In de eerste fase van het programma Ketenzorg Dementie is er met name druk uitgeoefend door het zorgkantoor en de belangenbehartigers van AN. Het zorgkantoor heeft als financier van (een belangrijk deel van) de keten invloed uitgeoefend op de ontwikkeling van de keten door het stellen van inkoopcriteria. De gestelde inkoopcriteria verschillen per zorgkantoor en hebben zowel betrekking op de (zorg)inhoud als het proces. De belangenbehartigers hebben in hun rol als dé spreekbuis voor mensen met dementie en hun naasten, „druk uitgeoefend‟ om de planvorming te laten aansluiten bij de prioriteiten van de cliënt en zijn omgeving. Hierbij is enkele regio‟s gebruik gemaakt van cliëntenpanels en enquêtes. Door het ontbreken van concrete afspraken over de door de verschillende ketenpartners te leveren zorgprestaties en het ontbreken van sturingsinstrumenten is er van onderlinge druk tussen zorgaanbieders beperkt sprake. Kader 6: Voorbeelden van inkoopcriteria gericht op samenwerking in de keten 

Er is een samenwerkingsovereenkomst tussen verschillende regionale zorgaanbieders vanuit de GGZ en VV&T, waarin taken en verantwoordelijkheden ten aanzien van de zorgketen voor dementerenden op het gebied van diagnostiek, advies, indicatie en plaatsing zijn vastgelegd.



Een keten die bestaat uit een gestructureerd netwerk of samenwerkingsverband met als doel het bevorderen van de ontwikkeling van ketenzorg dementie



Binnen de keten zijn aantoonbare afspraken gemaakt over (bij)scholing van personeel op het gebied van dementiezorg.

Bron: diverse inkoopbeleidstukken


24/107

 Human Capital: Doel van het programma Ketenzorg Dementie is te komen tot een inkoopmodel voor vraaggerichte ketenzorg. Aanwezigheid van kennis en deskundigheid over het inkoopproces en bekostiging zijn hierbij essentieel. In veel regio‟s was de samenstelling van de projectorganisatie bij aanvang van het programma gelijk aan die van het LDP, waarin voornamelijk inhoudelijke experts vertegenwoordigd waren. Voor dit programma blijkt dit vaak niet toereikend te zijn, vanwege het ontbreken van bestuurlijke „besluitvormingskracht‟ en inkoopdeskundigheid. In een groot aantal regio‟s is reeds sprake van een nieuwe of aangepaste projectorganisatie of is deze in ontwikkeling. Hierbij wordt o.a. opnieuw gekeken naar de samenstelling en rol van de stuurgroep en de rol van de projectleider/ ketenregisseur. In meerdere gevallen betekent dit ook een wisseling van projectleider.  Processen: In het merendeel van de koploperregio‟s zijn afspraken over de afstemming van zorgprocessen nog in ontwikkeling. In enkele regio‟s zijn de zorgprocessen reeds in kaart gebracht. Hierbij wordt aangegeven hoe het proces er uit moet zien, welke stappen doorlopen moeten worden (processchema) en welke (type) functionaris en/of organisatie de stap dient uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn het StIDA model van Amsterdam en de zorgpaden van regio Delft (geen koploperregio status), zie ook figuur 4.


25/107

Figuur 4: Een voorbeeld van een stroomschema voor dementiezorg (bron: notitie StIDA project Amsterdam)  Keteninformatisering: Informatie-uitwisseling tussen de ketenpartners is een belangrijk aandachtspunt bij het realiseren van ketenzorg dementie. In een aantal regio‟s zijn er initiatieven opgestart voor een centraal registratie/meldpunt. Dit centrale meldpunt fungeert als hét loket voor dementie richting de cliënt en zijn omgeving, maar kan tegelijkertijd bijdragen aan het verzamelen van informatie (cijfers) over zorggebruik en zorgvraag. ICT-oplossingen voor informatie-uitwisseling tussen de ketenpartners worden in de regio‟s nog nauwelijks gebruikt. Een uitzondering hierop is de regio Noord Limburg, waar het Huisarts-Informatie-Systeem toegankelijk is voor de verschillende ketenpartners en ingezet wordt voor registratie en managementinformatie.

Kader 7: Het Huisarts-Informatie-Systeem in Noord-Limburg Voor het Programma Ketenzorg Dementie zijn diverse zorginstanties in de regio Noord-Limburg voornemens om het Huisarts-Informatie-Systeem (HIS) op effectieve wijze in te zetten in de (zorg)keten. Het systeem voorziet in één centraal (cliënt)dossier dat door bevoegden (V&V, thuiszorg, casemanagers/projectbegeleiders, verpleeg en verzorgvoorzieningen, etc.) kan worden geraadpleegd in de uitvoering van zorg. Een cliënt specifiek zorgplan kan in het HIS worden ingelezen en hoofdstukken uit het plan kunnen via een webbased applicatie worden ontsloten aan bevoegden. Daarnaast is het de bedoeling om alle benodigde (diagnostiek)instrumentaria eveneens via deze webbased applicatie beschikbaar te stellen. Op dit moment staat het raamwerk van het HIS, maar is het nog niet operationeel in de keten. Momenteel worden werkafspraken betreffende autorisatie en bevoegdheden gemaakt tussen betrokken partijen en is het de bedoeling om op korte termijn het systeem operationeel te krijgen in de keten.


26/107

3.4 Bekostiging van ketenzorg dementie Het programma dementie heeft tot doel te komen tot een structurele inbedding en borging van ketenzorg dementie in de regio. Een belangrijke uitdaging hierbij is het realiseren van een structurele bekostiging van deze samenhangende zorg. Een uitdaging die in de regio‟s door de zorgaanbieders en zorgkantoren gezamenlijk is opgepakt, maar in deze eerste fase van het programma en de korte tijd die hier voor stond vaak nog moeilijk te realiseren bleek. Financieringsinstrumenten Voor de bekostiging van ketenzorg dementie zijn verschillende financieringsinstrumenten beschikbaar. In onderstaand schema wordt hiervan een overzicht gegeven. In de koploperregio‟s worden deze financieringsinstrumenten op verschillende wijze benut. Vaak is sprake van een combinatie van AWBZ, Zvw en/of gelden via de beleidsregels. Samenhangend met de beperkte betrokkenheid van de gemeenten in de eerste fase van het programma worden de Wmo gelden beperkt benut.

Niet-instutioneel

Vrijwilligerswerk Eigen betalingen Mantelzorg

Wmo/gemeente

Prestatievelden Wmo

Zvw

Reguliere zorg (huisarts, GGZ, ziekenhuis, etc.) Innovatie (NZa-beleidsregel)

AWBZ

Overige

Reguliere zorginkoop (verpleeghuizen, thuiszorg, etc.) Beleidsregel innovatie care Beleidsregel Ketenzorg dementie (2009) Beleidsregel Nationaal Programma Ouderenzorg (ZonMW) Provinciale subsidies Goede doelen

Figuur 5: Overzicht financieringsinstrumenten ketenzorg dementie Zoals ook blijkt uit het voorbeeld van een ketenbegroting in bijlage 1 bestaat het overgrote deel van ketenzorg dementie uit reguliere zorgproducten die door middel van reguliere zorginkoop (Zvw en AWBZ) gefinancierd kunnen worden. Slechts een aantal onderdelen van ketenzorg dementie kunnen niet direct of slechts gedeeltelijk via reguliere zorginkoop gefinancierd worden. Hetzelfde geldt voor de projectkosten voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Voor de bekostiging van deze onderdelen zijn in de koploperregio‟s verschillende constructies ontwikkeld.


27/107

Bekostiging casemanagement Ieder regio heeft op eigen wijze invulling gegeven aan de financieringsconstructie voor casemanagement, afhankelijk van de organisatie van casemanagement in de regio en het inkoopbeleid van het zorgkantoor. Hieronder volgen enkele voorbeelden van financieringsconstructies voor casemanagement in de regio:  Land van Cuijk: bekostiging via AWBZ (AIV), DBC GGZ en innovatiegelden ten behoeve van de opstartkosten  Haaglanden: bekostiging via AWBZ functie begeleiding met opslag uit de innovatiegelden  Helmond: bekostiging via 1% opslag op het totale extramurale AWBZ-budget  Midden Brabant: bekostiging via opslag AWBZ gelden en DBC GGZ In slechts twee regio‟s worden ook Wmo-gelden benut voor de bekostiging van casemanagement. Dit betreft de regio‟s Noord Limburg en Breda. „Pay for performance‟ Een belangrijk uitgangspunt van het programma zoals ook in de inkoopleidraad geformuleerd is „pay for performance‟. Dit houdt in dat zorgaanbieders die aantonen integrale dementiezorg (te kunnen) realiseren hiervoor „beloond‟ worden door het zorgkantoor. Deze beloning kunnen de zorgaanbieders vervolgens in zetten om de ketenzorg dementie te ontwikkelen en daadwerkelijk te leveren. Als mogelijkheid voor deze beloning wordt in de inkoopleidraad een opslag op de AWBZ-tarieven genoemd. In de praktijk blijkt een opslag op de tarieven echter niet in alle regio‟s mogelijk; met name in de regio‟s waar de zorgkantoren een volumemodel hanteren blijkt een opslag op de tarieven niet te realiseren. In de koploperregio‟s wordt op verschillende wijze invulling gegeven aan het uitgangspunt van „pay for perfomance‟:  In een aantal regio‟s krijgen zorgaanbieder die onderdeel zijn van een ketennetwerk een opslag op de AWBZ-tarieven. Deze opslag varieert van 1-2 % en wordt ofwel uitgekeerd aan de individuele zorgaanbieders ofwel „gedoneerd‟ in een gezamenlijke pot. De gelden uit de gezamenlijke pot worden vervolgens ingezet voor de bekostiging van de gezamenlijke ketenzorgprojecten die niet gefinancierd kunnen worden met de reguliere zorginkoop.  In andere regio‟s wordt op zorgkantoorregioniveau een deel van de contracteerruimte gereserveerd (met behulp van een deel van de korting op het maximumtarief) voor ketenzorg dementie. Toewijzing van dit budget vindt vervolgens plaats op basis van ingediende plannen.  In enkele regio‟s wordt het bieden van ketenzorg beloond wordt met meerjarige afspraken.  In alle regio‟s wordt zijn daarnaast aanvragen ingediend voor (project)gelden via de beleidsregels. Deze gelden worden veelal ingezet voor de bekostiging van opstart- en projectkosten zoals bijvoorbeeld de kosten van de projectleider. Er zijn echter ook regio‟s


28/107

die de gelden van de beleidsregel willen inzetten voor de bekostiging van zorgproducten zoals bijvoorbeeld casemanagement (zie het voorbeeld van de regio Haaglanden).

Kader 8: Voorbeeld van meerjarenovereenkomst met zorgaanbieders Achmea Zorgkantoren heeft er voor gekozen om de dementiezorg niet apart in te kopen, maar door middel van het reguliere inkoopbeleid omdat ketenzorg voor het grootste deel bestaat uit de levering van bestaande zorgprestaties. Om ketenzorg te stimuleren wordt in het inkoopbeleid de mogelijkheid geboden een meerjarenovereenkomst aan te gaan met zekerheid over de hoogte van de minimale basisbudgetten in de jaren 2010 en 2011. In tegenstelling tot voorgaande jaren is er nadrukkelijk gekozen voor een “meerjarenperspectief” met (zorg)partners die voldoen aan bepaalde criteria en die in staat zijn om ketenzorg in een (sub)regio vorm te geven. Met deze partners worden duidelijke afspraken gemaakt over te behalen resultaten/uitkomsten op het vlak van:  kwaliteit  toegankelijkheid  wachtlijsten  informatie  cliëntwaardering  efficiency (kosten per klant) en  het monitoren van deze resultaten. In dat meerjarenperspectief wordt continuïteit (meerjarengarantie) geboden op het basisbudget t.b.v. continuïteit van de keten en het door kunnen ontwikkelen en uitvoeren van regionale actieplannen. Doordat er in de afgelopen jaren met een (te) krappe contracteerruimte is gewerkt, is er “niet” voor gekozen een toeslag op het tarief te geven voor ketenzorg. Achmea heeft er voor gekozen om met zorgaanbieders die met ketenzorg bezig zijn eerst overeenstemming te bereiken op de inhoud en de resultaten en vervolgens te onderzoeken of via de beleidsregel innovatie extra financiële middelen beschikbaar kunnen worden gesteld. Het reserveren van middelen (tarieftoeslag) vooraf in een krappe contracteerruimte gaat ten koste van het volume van de "reguliere" productie, hetgeen weer tot allerlei andere problemen kan leiden. Met de twee koploperregio‟s binnen de Achmea zorgkantoorregio‟s vindt zowel op operationeel (project)niveau als op bestuurlijk niveau overleg plaats en ligt de focus in eerste instantie op de inhoud en de uitkomsten en ontwikkelen op basis daarvan regionale actieplannen, met inachtneming van de klantwensen en de bouwstenen van Alzheimer Nederland. Deze actieplannen kunnen tevens dienen als projectvoorstellen binnen een meerjarige overeenkomst en kunnen aanleiding zijn tot het inzetten van innovatieruimte in 2009 en verder. Bron: Achmea Zorgkantoren


29/107

Door de uiteenlopende financieringsconstructies, het soms belangrijke aandeel van de (project)gelden via de beleidsregels in gekozen constructies en de onduidelijkheid die lange tijd bij de zorgaanbieders bestond (en soms nog bestaat) over financieringsmogelijkheden, ervaren de regio‟s nog geen structurele oplossing voor ketenzorg en casemanagement in het bijzonder. Dit wordt door alle regio‟s ervaren als een knelpunt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat een deel van de onduidelijkheid over bekostiging mogelijk ook veroorzaakt werd door de beperkte ervaring met en kennis van dergelijke inkooptrajecten en veel onduidelijkheden rondom het inkoopproces en regels vanuit de NMa en NZa. De betrokken projectgroepleden van de zorgaanbieders waren vaak niet bekend met de materie (inkoop en bekostiging) en ook de zorgkantoren waren soms nog zoekende. Met name bij regio‟s waar het projectteam grotendeels bestond uit personen die normaal niet/beperkt betrokken zijn bij de inkoop, veroorzaakte de discussie over mogelijke bekostiging hier en daar verwarring en onrust. Hetgeen versterkt werd door het feit dat de zorgkantoren vaak nog geen concrete toezeggingen konden doen. Tenslotte s wordt door zowel de zorgkantoren als de zorgaanbieders aangegeven dat de huidige financieringsmogelijkheden door vereiste indicatiestelling of verantwoordingseisen onvoldoende handelsvrijheid geven om ketenzorg te financieren. Een laatste knelpunt bij de bekostiging van ketenzorg in de eerste fase van het programma was tenslotte de beperkte ervaring bij zowel zorgaanbieders als zorgkantoren met grensoverschrijdende financieringsconstructies.


30/107

4

Conclusies en aanbevelingen

4.1 Proces in de regio Ten aanzien van het proces in de regio kan geconcludeerd worden dat:  Gedurende de eerste fase van het programma de samenwerking tussen de ketenpartners in de regio is geïntensiveerd, maar gemeenten en zorgverzekeraar nog beperkt betrokken zijn. De beperkte betrokkenheid van gemeenten en de zorgverzekeraar is gedeeltelijk te verklaren door de initiële focus van het programma op de AWBZ-inkoopproces, maar is een belangrijk aandachtspunt voor het vervolgtraject ;  Bestuurlijke betrokkenheid en aanwezigheid van inkoopdeskundigheid essentieel zijn voor de succesvolle ontwikkeling van ketenzorg, maar nog niet in alle regio‟s voldoende gewaarborgd zijn in de projectorganisatie;  De rolinvulling van de zorgkantoren een verandering heeft ondergaan van een inkoper van sec prijzen en volumes (pxq), naar een gesprekspartner over de inhoud en organisatie van dementiezorg en naar een procesregisseur van de (AWBZ)inkoop van ketenzorg dementie;  De belangenbehartigers van AN een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de planvorming in de regio; In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de aanbevelingen voor het vervolgtraject met betrekking tot het proces in de regio. Nr. Aanbeveling 1

Actiehouder

Stimuleer betrokkenheid van gemeenten door: a. Het opnemen van een beschrijving en good practices over rol van de gemeente in de inkoopleidraad Ketenzorg Dementie b. Het zo snel mogelijk in gesprek gaan met de gemeente aan de hand van het regionaal actieplan en het maken van (vervolg)afspraken over de mogelijke bijdrage/ rol van de gemeente(n) c. Het oprichting van een landelijke groep van bij ketenzorg dementie betrokken wethouders die optreden als koploperexperts (ervaringsdeskundige) richting de andere gemeenten d. Het organiseren van een landelijke (vervolg)bijeenkomst gericht op de rol van de gemeente in het najaar van 2009


Kernteam

Zorgaanbieders

Kernteam

Kernteam

31/107

2

Stimuleer betrokkenheid van de zorgverzekeraar door: a. In een vroeg stadium, bij voorkeur voor het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars gereed is, contact te leggen met de zorgverzekeraar. De verantwoordelijkheid voor het contact met de zorgverzekeraar ligt uit praktisch oogpunt in eerste instantie bij het zorgkantoor. b. Het op de agenda zetten van ketenzorg dementie bij de zorgverzekeraars o.a. door het verduidelijken van de rol en het belang van de 1e lijnszorg in binnen ketenzorg dementie (zie ook aanbeveling 4)

3

b. Een actieve communicatie van het kernteam richting de bestuurders. Actiz kan hierbij een belangrijke rol vervullen. c. Het oprichten van een groep „koploperexperts‟ bestaande uit bestuurders van zorgaanbieders die betrokken zijn bij ketenzorg dementie (ervaringsdeskundige: te selecteren uit groep van koploperregio‟s). De koploperexperts kunnen ingezet om ketenzorg dementie te „promoten‟ onder collega‟s en successen te laten zien bij bijvoorbeeld themabijeenkomsten of via interviews (te publiceren op website). Stimuleer betrokkenheid van eerstelijns aanbieders (o.a. huisartsen) door: a. Het inzichtelijk maken van hoe de eerstelijnszorg er m.b.t. dementie (idealiter) uit zou moeten zien en een beschrijving hierover opnemen in de inkoopleidraad b. Het verspreiden van good practices ten aanzien van het betrekken van huisartsen en andere eerstelijns aanbieders 5

ZN i.s.m. VWS

Creëer bestuurlijk draagvlak door: a. Bestuurders in een vroeg stadium te betrekken en informeren over de initiatieven op het gebied van ketenzorg en hen onderdeel te laten zijn van de projectorganisatie (bijvoorbeeld in de vorm van een stuurgroep).

4

Zorgkantoren i.s.m. zorgaanbieders

Manage de verwachtingen ten aanzien van de rol van het zorgkantoor door: a. Het opnemen van een nadere toelichting over de rol en verantwoordelijkheden van het zorgkantoor en de (on)mogelijkheden van het inkoopproces in de inkoopleidraad Ketenzorg Dementie


Zorgaanbieders

Kernteam/ Actiz

Kernteam/ Actiz

Kernteam

Kernteam Zorgkantoren Kernteam

32/107

6

b. In een vroeg stadium in de regio afspraken te maken over de rol van het zorgkantoor. Voor alle ketenpartners dient duidelijk te zijn welke rol het zorgkantoor vervult, wanneer en waarom er wel/geen duidelijkheid gegeven kan worden over bekostiging en in welke mate het zorgkantoor wel/niet uitzonderingen kan maken voor (koploper)regio‟s. Maak duidelijke afspraken over de rol van belangenbehartiger van Alzheimer NL, zijn positie in de projectorganisatie en de momenten waarop hij een bijdrage kan leveren aan de planvorming: afspraken hierover kunnen mogelijk worden vastgelegd in het regionaal actieplan, de beschrijving van de projectorganisatie en/of worden opgenomen in de inkoopcriteria van het zorgkantoor.

Zorgkantoren i.s.m. zorgaanbieders/ belangenbehartigers

Zorgaanbieders/ belangenbehartigers/ zorgkantoren

4.2 De ontwikkelde plannen Ten aanzien van de in de regio‟s ontwikkelde plannen kan geconcludeerd worden dat:  De eerste fase van het programma in het merendeel van de regio‟s geresulteerd heeft in een afgestemd en bestuurlijk goedgekeurd regionaal actieplan, waarin de gezamenlijke doelstellingen en plannen (speerpunten) voor 2009 worden beschreven. Concretisering en kwantificering van deze plannen blijkt gezien het beperkte tijdsbestek waarin de plannen ontwikkeld moesten worden vaak nog lastig;  In vrijwel iedere regio plannen ontwikkeld zijn voor de ontwikkeling, uitbreiding en/of professionalisering van casemanagement;  Naast casemanagement ook vroegsignalering, publieksinformatie, DOC-teams en mantelondersteuning vaak als belangrijke speerpunten worden genoemd. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de aanbevelingen voor het vervolgtraject met betrekking tot de ontwikkeling van plannen: Nr. Aanbeveling 7

8

9

Actiehouder

Concretiseer de ontwikkelde plannen door het benoemen en kwantificeren van de te leveren prestaties, uit te voeren acties, actiehouders en planning Registreer zorgvraag en zorggebruik in de regio zodat inzicht ontstaat in het daadwerkelijke benodigde zorgaanbod in de regio. Mogelijk kan hierbij aansluiting gezocht worden bij het VWS programma ‟Beter thuis in de buurt‟ Voer (wetenschappelijk) onderzoek uit naar de effecten van casemanagement ter onderbouwing van de plannen voor


Zorgaanbieders/ belangenbehartigers/

Zorgaanbieders i.s.m. zorgkantoren Zorgaanbieders i.s.m. belangenbehartigers en

33/107

casemanagement.

zorgkantoren/ Kernteam (coördinatie)

4.3 De ontwikkeling van de keten Ten aanzien van de ontwikkeling de keten kan geconcludeerd worden dat:  Ketenpartners in gesprek zijn geraakt over de vormgeving en organisatie van de keten, maar dat naar een structurele vormgeving van de keten vaak nog wordt gezocht. Regio‟s hebben zich in de eerste fase van het programma voornamelijk gefocust op het realiseren (organiseren en financieren) van projecten zoals casemanagement. Formele afspraken over de inrichting en vormgeving van de keten hadden minder prioriteit en zullen in het vervolg van het programma nader worden uitgewerkt. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de aanbevelingen voor het vervolgtraject met betrekking tot de ontwikkeling van de keten: Nr. Aanbeveling

10

11

Actiehouder

Maak duidelijke afspraken over taken en verantwoordelijkheden van de ketenpartners: afspraken hierover dienen vastgelegd en bestuurlijk goedgekeurd te worden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een samenwerkingsovereenkomst.

Start met het opstellen va een (regionaal) zorgprogramma. Stel op basis van dit zorgprogramma vast welke (zorg)prestaties de verschillende ketenpartners leveren, maak deze prestaties meetbaar en maak afspraken over de wijze waarop de (onderlinge) prestaties worden gemonitoord; hierbij kan mogelijk gebruik gemaakt worden van de normen voor verantwoorde zorg en/of de netwerkindicatoren.

Zorgaanbieders/ belangenbehartigers/ zorgkantoren en zo mogelijk ook: gemeenten en zorgverzekeraars

Zorgaanbieders i.s.m. belangenbehartigers

12

Zorg dat ketenpartners bekend raken met elkaars werkwijze en investeer in het opbouwen van vertrouwen;

Zorgaanbieders

13

Betrek inkoop- en financiële deskundigen in de projectorganisatie

Zorgaanbieders


34/107

14

15

Maak inzichtelijk en afspraken over hoe de te leveren zorgprocessen eruit zien, welke stappen moeten doorlopen worden (processchema) en welke (type) functionaris en/of organisatie verantwoordelijk is voor de uitvoering;

Zorgaanbieders

Maak afspraken over informatie-uitwisseling en maak zoveel mogelijk gebruik van één informatie/ registratiepunt.

Zorgaanbieders

4.4 De bekostiging van ketenzorg Ten aanzien van de bekostiging van ketenzorg kan geconcludeerd worden dat:  De bekostiging van ketenzorg en casemanagement in de regio‟s op verschillende wijze wordt ingevuld, afhankelijk van het inkoopbeleid van het zorgkantoor en de wijze waarop de keten en het casemanagement in de regio (historisch) georganiseerd zijn;  Met name AWBZ, Zvw en/of aanvragen voor gelden via beleidsregels benut worden voor de bekostiging van ketenzorg. Wmo gelden worden slechts beperkt benut;  De regio‟s nog geen structurele oplossing ervaren voor ketenzorg en casemanagement in het bijzonder. Dit wordt deels veroorzaakt door de beperkte ervaring met dergelijke inkooptrajecten bij zowel zorgaanbieders als zorgkantoren, maar hangt ook samen met de uiteenlopende financieringsconstructies die in de regio‟s ontwikkeld zijn en het soms belangrijke aandeel van de (project)gelden via de beleidsregels in gekozen constructies. Nr. Aanbeveling

16

Actiehouder

Zorg voor duidelijkheid over de verschillende financieringsmogelijkheden door: a. Het opnemen van de goede voorbeelden van financieringsconstructies in de inkoopleidraad en het inzichtelijk maken van de verschillende alternatieven b. Vroegtijdige communicatie over de financieringsmogelijkheden in de regio naar de ketenpartners c. Het zo snel mogelijk duidelijkheid te geven over het macrokader voor de bekostiging van ketenzorg dementie in 2010 (de ambities t.a.v. de bekostiging van dementiezorg en de mogelijkheden die hiervoor kunnen worden ingezet)


Kernteam

Zorgkantoren

VWS

35/107

17

18

Creëer meer vrijheden ten aanzien van de bekostiging van ketenzorg: bijvoorbeeld door geoormerkte ruimte in budgetformulier i.p.v. toeslagen op tarief (meer vrijheden binnen AWBZ) of functionele bekostiging (vrijheden over schotten van AWBZ, Zvw en Wmo heen) Verspreiden en stimuleren van uitwisseling van goede voorbeelden t.a.v. de (aanpak van) bekostiging van ketenzorg


VWS/NZa

Kernteam

36/107

4.5 Programma-aanpak en geboden ondersteuning In hoofdstuk 2 is een beschrijving gegeven van de programmastructuur, de programma-aanpak en de gehanteerde hulpmiddelen en vormen van ondersteuning. Ten aanzien van deze aspecten kan geconcludeerd worden dat:  Het van belang is om bestuurders van zorgaanbieders actiever te betrekken bij het Programma Ketenzorg dementie. Enerzijds kan dit gedaan worden door Actiz een actievere rol te geven in de programmastructuur; anderzijds door enkele bestuurders vanuit de koploperregio‟s vragen zich in te willen zetten als „ambassadeur‟ voor het programma ketenzorg dementie. Daarnaast zullen de projectleiders in de regio‟s vooral zelf een rol houden om hun bestuurders te informeren en in te zetten voor het programma Ketenzorg dementie.  De rol van de begeleidingscommissie is gedurende het programma beperkt geweest. Wij stellen voor om de rol van Actiz te wijzigen (zie hierboven) en daarnaast een groep van „ambassadeurs‟ van wethouders in te richten. Deze wethouders kunnen ingezet worden om andere gemeenten te overtuigen van de toegevoegde waarde van een rol voor gemeenten bij het verlenen van ketenzorg voor dementerenden.  Koploperregio‟s behoefte hebben aan meer sturing en aanwijzingen. Het kernteam heeft aanvankelijk gekozen voor een „ontwikkelaanpak‟ zonder blauwdrukken. Uit de evaluatie en de 1-op-1 gesprekken met de regio‟s is gebleken dat er toch meer behoefte is aan sturing en goede voorbeelden.  Koploperregio‟s behoefte hebben aan concrete voorbeelden, good practices, formats, etc.  De inkoopleidraad over het algemeen bruikbaar gevonden is, maar verbeterpunten kent: o Leidraad aanpassen op onderdelen; o Leidraad aanvullen met concrete voorbeelden van o.a. keten/netwerkmodel voor dementie, instrumenten voor inventarisatie zorgbehoefte, informatie over ketenindicatoren, financieringsmethodieken, functieomschrijving casemanager, vormen van cliëntenparticipatie. o Leidraad aanvullen met informatie over netwerkindicatoren en meer samenhang aanbrengen tussen het hoofdstuk over criteria voor goede ketenzorg dementie uit de leidraad en de netwerkindicatoren.  Landelijke bijeenkomsten zeer hoog gewaardeerd zijn en voorzien in behoeften van zowel zorgaanbieders als zorgkantoren.  Procesbegeleiding wordt positief beoordeeld en voorziet in behoeften. Tijdens de volgende fase van het programma Ketenzorg dementie wordt ingezet op een landelijke uitrol van het programma. Deze landelijke omvang van het programma verhoudt zich minder goed met 1-op-1 ondersteuning van de regio‟s.  De reguliere informatieberichten worden positief beoordeeld.


37/107

 De bijeenkomsten voor zorgkantoren worden positief beoordeeld. Zorgkantoren hebben aangegeven hier graag verder mee willen te gaan. Nr. Aanbeveling 19 20

21

22

23

24

25 26

Actiehouder

Actiz actiever betrekken bij Programma Ketenzorg dementie en uitnodigen voor deelname aan kernteam Ontwikkelaanpak omzetten naar “tell & sell” aanpak bij landelijke uitrol. Hierbij wordt meer inhoudelijke sturing gegeven door het kernteam en worden templates beschikbaar gesteld voor bijvoorbeeld het regionale actieplan of de financieringsmethodieken voor ketenzorg. Dit betekent nadrukkelijk niet dat er gewerkt zal gaan worden met blauwdrukken. Het gaat om handreikingen, waarbij de regio‟s zelf nog steeds hun regionale inkleuring kunnen geven. Het inrichten van een goed toegankelijke landelijke website Programma Ketenzorg dementie met daarop veelgestelde vragen, good practices, formats, etc.

Kernteam/Ministerie van VWS

Kernteam

Kernteam i.s.m. Vilans

De leidraad aanpassen op de bovengenoemde onderdelen. Hierbij dient (indien mogelijk) rekening gehouden te worden Kernteam met de planning van de zorgkantoren in het kader van het inkoopproces voor 2010. Voortzetting van de aanpak met inhoudelijke bijeenkomsten. In verband met de omvang van de landelijke uitrol is het raadzaam om deze bijeenkomsten op regionaal niveau te gaan organiseren. Voorstel is om hiervoor aan te sluiten bij de indeling van de regio‟s van de concessiehouders. Op deze Kernteam manier kunnen zorgkantoren tijdens deze bijeenkomsten ook i.s.m. concessiehouders meteen informatie verstrekken over hun inkoopbeleid en zorgkantoren kunnen alle betrokken partijen uit de regio gezamenlijk deelnemen aan de bijeenkomst. Er dient echter ook voorzien te worden in landelijke informatie-uitwisseling. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de website en mogelijk een beperkt aantal landelijke bijeenkomsten. In fase landelijke uitrol individuele procesbegeleiding beëindigen. Dit type ondersteuning past niet meer bij de fase van landelijke uitrol. In plaats daarvan kunnen regio‟s met Kernteam hun vragen terecht bij de lijst met „veelgestelde vragen‟ op de website of bij een helpdesk. Informatieberichten niet meer via email, maar via website Kernteam Programma Ketenzorg dementie De kennis en ervaring van koplopers ontsluiten via de website Kernteam door hun goede voorbeelden te publiceren op de website en


38/107

door (bijvoorbeeld) elke maand twee koplopers „in het zonnetje‟ te zetten en een interview met deze koplopers op de website te plaatsen. Daarnaast stellen wij voor om de koplopers te vragen om incidenteel op regionale bijeenkomsten verslag te doen van hun ervaringen.

4.6 Aanbevelingen ten aanzien van de landelijke uitrol Na de eerste fase van het programma Ketenzorg dementie tot een einde is gekomen, dient de energie gericht te worden op de uitrol van het programma naar alle regio‟s. Enkele bestuurders van zorginstellingen, projectleiders en wethouders uit de koploperregio‟s worden daarbij ingezet als „ambassadeurs‟ en doelstelling is om te zorgen dat in 2011 alle regio‟s met de nieuwe werkwijze van het Programma Ketenzorg dementie werken. In het bovenstaande overzicht zijn reeds enkele aanbevelingen gedaan die betrekking hebben op de landelijke uitrol van het programma Ketenzorg dementie. Wij adviseren het kernteam om hierbij te kiezen voor een programma-aanpak die er globaal als volgt uit ziet: Programmastijl  “Tell & sell-aanpak” met meer inhoudelijke sturing vanuit het kernteaam;  Landelijke uitrol van het programma Ketenzorg Dementie (gericht op alle relevante zorgaanbieders, zorgkantoren, belangenbehartigers) in Nederland;  Met behulp van inzet van „ambassadeursgroep van wethouders‟ (conform “Bende van Bart” in Jeugdbeleid) en „ambassadeursgroep van bestuurders‟.

Programmastructuur Wij stellen voor om te kiezen voor een aangepaste programmastructuur. Deze ziet er als volgt uit:


39/107

Programma-instrumenten: Dit zal leiden tot een aanpak die er globaal als volgt uitziet:


40/107

Website Ketenzorg dementie Actueel

Doelstelling programma •Beleidsdoelstellingen VWS •Ambities richting 2011 •Aanpak en stijl programma

FAQ’s

Helpdesk

Programmastructuur

Links

Instrumenten

•Samenstelling kernteam •Ambassadeursgroep wethouders •Ambassadeursgroep bestuurders zorginstellingen

•Leidraad •Netwerkindicatoren •Regionale bijeenkomsten •Themabijeenkomsten •Bijeenkomsten voor zorgkantoren •Templates

Goede voorbeelden •Voorbeelddocumenten voor regionale actieplan, beschrijving zorgpaden, functieprofiel casemanager, etc. • Voorbeelddocumenten van koplopers •Interviews met /filmpjes van koplopers en andere goede regio’s • Onderzoeksresultaten

-2 -


41/107

Bijlage 1: Samenstelling expertteam Leden van het expertteam waren:  Marie-Antoinette Bäckes, zelfstandig adviseur  Jacomine Lange, Trimbos-Instituut  Jan Vuister, Stichting Geriant  Ad Witlox, Zorgpalet Baarn / Soest  Olivier van Noort, Menzis Zorg en Inkomen  Annet Wind, LUMC / huisarts te Hoorn


42/107

Bijlage 2: Voorbeeld opzet ketenbegroting Naar voorbeeld regio Amsterdam Zuid Oost Fase VROEGSIGNALERING

DIAGNOSTIEK

BEHANDELING/BEGELEIDING

CRISES/TIJDELIJKE OPNAME

INTRAMURALE FASE

RANDVOORWAARDEN

Actoren Huishoudelijke hulp Ziekenverzorgenden Wijkverpleegkundigen Praktijk ondersteuner huisarts Buurtconcierge Ouderenadviseur Algemeen maatschappelijk werk Verzorgingshuis (verblijf) Verpleeghuis (verblijf) Huisarts+ triade MMSE (POH?) Verpleeghuisarts Neuroloog Poli Geheugen Neuropsycholoog Geronto psychiater Internist geriater Casemanagement Huisarts 2 lange consulten/visites Deelname HA MDO POH Huish. Hulp verpleging verzorging mantelzorg ondersteuning dagbehandeling ontmoetinmgscentr Toename complexiteit SPV Ouderenpsychiater neuroloog Internist geriater Verpleeghuisarts Spoedketen PG Ouderenkliniek R.Koch Somatische opname Delier cq comorbiditeit Logeerhuis WZB plus opname PG groep in Vzhuis Clusterwoning Verpleeghuis PG Meldpunt ZOUD team Experteam 1,5 uur/ mnd Projectleiding EPD Deskundigeheidsbevordering

Reguliere financiering WMO AWBZ AWBZ Module POH Gemeente Wmo Gemeente Wmo Gemeente Wmo AWBZ plus eigen bijdrage AWBZ plus eigen bijdrage Zvw M&I module AWBZ extramuraal coonsult Zvw DBC Zvw DBC Zvw DBC Zvw DBC

Module POH WMO AWBZ WMO AWBZ AWBZ consultatie of overname Zvw DBC Zvw DBC Zvw DBC Zvw DBC AWBZ AWBZ Zvw DBC Zvw DBC AWBZ AWBZ AWBZ AWBZ AWBZ

PM PM


43/107

Bijlage 3: Overzicht per regio Amersfoort - Leusden Algemene gegevens over de regio Naam regio

Regionaal Dementie Netwerk Amersfoort- Leusden

Betrokken zorgkantoor

Agis  Beweging3.0  RIAGG Amersfoort  Zorgaccent Amersfoort  Meander Medisch Centrum  Symforagroep  Regionale afdeling Alzheimer Nederland  De regio Amersfoort - Leusden was voorafgaand aan het koplopertraject - in het kader van het LDP – al gestart met een Ketenkwaliteitsproject Dementie. In dat kader is een ketenanalyse van de regio gemaakt en is er een gedragscode voor de ketenpartners.  De Ketenpartners hebben een groot project met elkaar in de startblokken gezet dat nu wordt uitgerold: De Telefonische Coach voor Mantelzorgers van mensen met een dementieel syndroom. Het project richt zich op mantelzorgers van thuiswonende mensen met Dementie.  Het ontwikkelde Triagemodel inzetten in de regio  Één centraal meldpunt: Triage en Diagnostisch loket  Informatie voor cliënten en hulpverleners : Socard  Project Dementelcoach (telefonische coach)  Vroegdiagnostiek  Ontmoetingscentrum voor mensen met beginnende Dementie  Projectleider is van het Regionaal dementie netwerk  Bestuurlijke betrokkenheid via Alphaoverleg (bestuurders van Regionaal Dementie Netwerk Amersfoort-Leusden)  Projectleider: maximaal 8 uur per week  Projectleden (in totaal 7): 1x per maand 2 uur  5 grote zorgorganisaties en provincie Utrecht hebben financieel bijgedragen

Betrokken ketenpartners

Ervaring in regio

Doelstellingen/ speerpunten

Projectorganisatie

Investeringen door regio

Resultaten koploperregio Amersfoort-Leusden tot dusver Status regionaal actieplan

Het regionaal actieplan is gereed, maar omvat nog niet alle relevante onderdelen. Wat ontbreekt, is een beschrijving van het zorggebruik, urgente probleemvelden, beschrijving van het huidig aanbod, de projectorganisatie en inzicht in financiering Bestuurders hebben eind 2008 goedkeuring gegeven voor het plan.


44/107

Casemanagement

Casemanagement is niet een apart speerpunt in de regio, wel wordt er actie op ondernomen. Twee gespecialiseerde PG verpleegkundigen met een casemanagersrol en de casemanager van het RIAGG zijn gedetacheerd naar het project. Verder wordt voorzien in een leidinggevende voor deze casemanagers, om hen niet afhankelijk te laten zijn van een organisatie.

Samenwerking zorgkantoor

Samenwerking met het zorgkantoor is als gevolg van personele wisselingen aan de kant van het zorgkantoor nog niet goed van de grond gekomen. Onlangs is hier een start mee gemaakt en het verder uitbouwen hiervan staat op de agenda voor 2009.

Samenwerking zorgverzekeraar

Met de zorgverzekeraar is nog geen contact geweest vanuit de regio

Samenwerking Alzheimer NL

De samenwerking met de regionale afdeling van Alzheimer NL verloopt goed.

Samenwerking gemeenten

De gemeente is nog niet betrokken bij ketenzorg dementie  Er is sprake van één hoofdaannemer namens de regio: Beweging 3.0. De ketenpartijen hebben het regionaal actieplan goedgekeurd. Op dit moment ontbreekt een schriftelijke intentieverklaring, hier wordt op korte termijn in voorzien.  De projectleider van het Dementie Netwerk Amersfoort vervult de ketenregisseursrol. De taken en verantwoordelijkheden van de zes betrokken ketenpartners zijn niet uitgewerkt. Dit is een belangrijk aandachtspunt voor 2009.  Financiering projectleidersrol vanuit innovatiegelden en subsidie van de provincie  Casemanagement wordt gefinancierd door Beweging 3.0 met middelen vanuit de AWBZ (AIV) en de Zvw (DBC GGZ)  Wmo-gelden nog niet voor ketenzorg dementie aangewend  Voor projecten wordt een aanvraag voor innovatiegelden ingediend

Ketenorganisatie

Financieringsconstructie

Algemene conclusie over verandering t.o.v. inkoop 2008

Wat dit jaar gerealiseerd is, is de zorginkoop via één hoofdaannemer. De samenwerking in de keten dient richting de inkoop voor 2010 verder uitgewerkt te worden. Taken en verantwoordelijkheden en werkprocessen worden uitgewerkt.

Gevolgen voor cliënt

Vroege diagnostiek, korte lijnen (direct op de goede plek zijn), geen wachttijden, direct zorgdiagnostiek en casemanagement.

Knelpunten

Ervaren knelpunten om te komen tot ketenzorg dementie zijn de onderliggende concurrentie, de wisseling van de wacht aan de kant van het zorgkantoor en het ontbreken van toezeggingen over financiering op lange termijn.

Succesfactoren in de regio

Door het belang van de cliënt voorop te stellen hebben partijen de stap kunnen zetten om de diagnostiek onderling te verdelen


45/107

Amsterdam Nieuw West Algemene gegevens over de regio Amsterdam Nieuw West Naam regio Agis Betrokken zorgkantoor Betrokken ketenpartners

        

Cordaan Thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuiszorg Amsta, verpleeg- en verzorgingshuiszorg OsiraGroep, verpleeg- en verzorgingshuiszorg GGZ inGeest Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra (SAG) Huisartsencoöperatie Osdorp SEZO, maatschappelijk werk/ouderenwerk Slotervaartziekenhuis, afdeling klinische geriatrie Alzheimer Nederland, afdeling Amsterdam

Ervaring in regio

De brede stedelijke werkgroep (STiDA) - ondersteund door GGZ en V&V – heeft een „best practice‟ ontwikkeld voor dementie ketenzorg in de stad. De regio Niew West fungeert als pilot voor dit model

Witte vlekken

        


Projectorganisatie


Screening/vroegdiagnostische onderzoek Casemanagement Informatie en steun aan het patiëntsysteem Crisishulp, waaronder tijdelijke opnames Screening/ vroegdiagnostiek d.m.v. meldpunt Casemanagement Informatie en steun aan patiënten Crisishulp Organiseren van cliëntpanel

De projectorganisatie bestaat uit:  Een stedelijke stuurgroep  Een regionale projectgroep, waarin bovengenoemde ketenpartners zijn vertegenwoordigd  Een werkgroep casemanagement en incidenteel in te stellen werkgroepen  De projectleider Nieuw West ondersteunt de regionale projectgroep  Inzet bestuurders: 2 uur per maand  Inzet projectmedewerkers: 2 a 3 uur per week  Projectleider is gestart per 1 jan 2009 (aanstelling van 0,5 fte)

Resultaten koploperregio tot dusver Status regionaal actieplan

Het eerste concept regionaal actieplan is gereed. Het regionaal actieplan bevat een indicatie van vraag, omschrijving van aanbod, witte vlekken in aanbod en een kwalitatieve omschrijving van ambitie 2012 en speerpunten. Concrete acties, een beschrijving van de organisatie, het te leveren zorgaanbod en ketencriteria worden in het vervolgtraject uitgewerkt.


46/107

Casemanagement

In 2008 waren er 6 casemanagers actief in de regio. Er is geen sprake van uitbreiding van het casemanagement. Prioriteit ligt bij het behoud en deskundigheidsbevordering van de huidige casemanagers.


De regio heeft regelmatig overleg met het zorgkantoor, dat meedenkt over inhoudelijke planvorming en met name de financieringsmogelijkheden.


De regio heeft geen rechtstreeks contact met het zorgverzekeraar. Dit verloopt via het zorgkantoor Agis.


De belangenbehartiger van AN is intensief betrokken. Hij heeft zitting in de werkgroep inkoopbeleid, de themagroep dementie (op stedelijk niveau) en de stuurgroep.


Ketenorganisatie Financieringsconstructie

Algemene conclusie over verandering t.o.v. inkoop 2008 Knelpunten

De gemeente is op afstand geïnformeerd en heeft nog geen (actieve) rol in koploperstraject. In principe is de ontwikkeling van ketenzorg dementie een stedelijk initiatief. Streven voor het vervolg is daarom de wethouder zorg te betrekken (en niet deelraadsleden) zodat het gelijk voor heel Amsterdam geregeld kan worden. Osira treedt op als hoofdaannemer en heeft in die rol een aanvraag ingediend bij het zorgkantoor voor ketenzorg dementie Agis reserveert 1-2% van AWBZ-budget voor aanvragen ketenzorg. De niet regulier gefinancierde kosten (project, meldpunt, casemanagement, expertteam, diagnostiek) worden gefinancierd via het gereserveerde deel van contracteerruimte AWBZ. Belangrijkste veranderingen t.o.v. de inkoop van voorgaande jaren zijn:  Gezamenlijke aanvraag voor ketenzorg dementie  Intensief contact met zorgkantoor  Concurrentie tussen ketenpartners  Ontbreken van een gezamenlijk overleg met zorgkantoor, zorgverzekeraar en gemeente De inzet, drive en motivatie van de projectmedewerkers



47/107

Amsterdam Zuid Oost Algemene gegevens over de regio Amsterdam Zuid Oost en Diemen Naam regio Agis Betrokken zorgkantoor Betrokken ketenpartners

Ervaring in regio

Witte vlekken


Projectorganisatie


 Vereniging Zorgintegratie Zuidoost (Zizo)  Amsterdamse huisartsen vereniging (AHV)  Mentrum ouderenzorg  Stichting Gezondheidscentra Amsterdam-Zuidoost (GAZO)  Evean  Cordaan thuiszorg  Amsta  Madi  Osira De regio heeft deelgenomen aan de tweede tranche van het LDP (20052007). Hierbij zijn vier projecten gerealiseerd:  Vroegsignalering: regionaal centraal meldpunt dementie, niet pluis index, sociale kaart  Vroegdiagnostiek: o.a. werkafspraken over diagnose en verwijzing,  Casemanagement  Vervoer: aanvullend openbaar vervoer voor dementerenden. Proef Gemeente DZ &S juli 2008 tot juli 2009  Vroegsignalering: signalen van dementie dienen sneller te worden opgepakt  Regievoering: het ontbreken van één aanspreekpunt die de zorg voor de patiënt met dementie en eventuele mantelzorgers coördineert  Vervoer: het niet kunnen rekenen op het georganiseerd vervoer)  Optimaliseren van vroegdiagnostiek  Structurele borging van casemanagement  Informatie en steun aan patiëntsysteem  Uitrol aanvullend openbaar vervoer dementie  Ontwikkelen en onderhouden van database met klantgegevens  Gezamenlijk spreekuur medici  Meten van cliënttevredenheid in cliëntpanels  Zorgaanbieders zijn verenigd in Zizo. Iedere 6 weken vindt er in Zizo verband besluitvorming en overleg plaats tussen directieleden van zorgaanbieders (stuurgroep) over afstemming zorgaanbod, kennisuitwisseling e.d  Planvorming en afstemming tussen Amsterdamse regio‟s ZO en NW gebeurt in werkgroep inkoopbeleid. Werkgroep inkoopbeleid legt verantwoording af en besluiten voor aan Zizo.  Naast werkgroep inkoopbeleid is er ook een themagroep dementie op stedelijk niveau. AMC - VUMC Aandachtfunctionarissen van de 4 deelprojecten vervullen een rol in het faciliteren, proces bewaking en actieve deelneming


48/107


Het regionaal actieplan is gereed : plan van aanpak mei 2008( zie bijlage). Het actieplan is gebaseerd op Stida-model en heeft een theoretische insteek. Operationalisering (vertaling naar concrete acties, actiehouders, organisatie en planning) zijn niet verwerkt in regionaal actieplan, maar verwerkt in deelprojectplannen. Sinds medio 2008 functioneert een groep trekkers van de 4 deelprojecten de zgn aandachtfunctionarissen groep . De notitie plan van aanpak mei 2008 is leidraad om de keten te volgen en acties te onder nemen.

Casemanagement

In 2008 waren er 1,7 fte casemanagers actief. Streven is dit in 2009 uit te breiden naar 3,4 fte. In maart 2009 drie vaste CM = FTE 2.5


De regio heeft regelmatig overleg met het zorgkantoor, dat meedenkt over inhoudelijke planvorming en met name de financieringsmogelijkheden. Offert ketenzorg dementie voor 2009 in november 2008 ingediend en terugkoppeling van AGIS medio febr 2009. Inhoudelijk gesprek staat gepland op 1 april


De regio heeft geen rechtstreeks contact met het zorgkantoor. Dit verloopt via het zorgkantoor Agis.



De belangenbehartiger van AN is intensief betrokken. Hij heeft zitting in de werkgroep inkoopbeleid en de themagroep dementie en stuurgroep STiDA (op stedelijk niveau). Tevens is een afgevaardigde lid van de aandachtfunctionarissen groep van de vier deelprojecten De gemeente (MDO) is op afstand geïnformeerd en heeft nog geen (actieve) rol in koploperstraject. In principe is de ontwikkeling van ketenzorg dementie een stedelijk initiatief. Streven voor het vervolg is daarom de wethouder zorg te betrekken (en niet deelraadsleden) zodat het gelijk voor heel Amsterdam geregeld kan worden. Een eerste gesprek heeft plaats gevonden op 26 februari 2009.

Ketenorganisatie



Amsterdam thuiszorg, nu Cordaan Thuiszorg, treedt op als hoofdaannemer en heeft in die rol een aanvraag (regionaal actieplan) ingediend voor ketenzorg in de regio ZO. Agis reserveert 1-2% van AWBZ-budget voor aanvragen ketenzorg. De niet regulier gefinancierde kosten (project, meldpunt, casemanagement, expertteam, diagnostiek) worden gefinancierd via het gereserveerde deel van contracteerruimte AWBZ. Verandering ten opzichte van de aanpak van vorig jaar is de wijze van financiering. Projecten zijn in de afgelopen jaren (voor)gefinancierd door ketenpartners. Zij geven aan deze lasten niet langer te kunnen dragen.


49/107

Samen met zorgkantoor is gezocht naar alternatieve mogelijkheden van financiering. Gevolgen voor cliënt

Knelpunten Succesfactoren in de regio

Door structurele financiering van casemanagement wordt het mogelijk een goed lopende casemanagementfunctie te realiseren. Dit komt ten goede aan de ondersteuning de client en mantelzorger. Een scholings aanbod voor de functie casemanagement, gericht op alle vormen van dementie.   

Sinds januari 2008 is het gehele dementie project geïmplementeerd. Werkwijze regionaal meldpunt, protocol aanvraag casemanagement en profiel, taak en werkwijze casemanangement is binnen de regio ontwikkeld. Geen discussie in ZiZo verband over legitimatie van de dementie zorgketen.


50/107

Baarn - Soest Algemene gegevens over de regio Regio Baarn-Soest Naam regio Agis Betrokken zorgkantoor Betrokken ketenpartners

        

Ervaring in regio  1. 2. 3. 4.

Witte vlekken

Het vinden van voldoende vrijwilligers voor het bieden van vrijwillige hulp thuis /oppasdienst vraagt veel investering in de zoektocht naar vrijwilligers. Het bijscholen en bekend maken van de vrijwilligers met dementie gaat een stap voorbij aan het taboe wat rond dementie ligt. Voldoende inzicht in het aantal woonmogelijkheden en alternatieven voor mensen met dementie is nog niet helder 

Doelstellingen/ speerpunten      Projectorganisatie


Alzheimer Nederland afdeling Amersfoort Huisartsen Riagg Geriatrische poli ziekenhuizen Casemanager dementie Thuiszorgorganisaties Verpleeg- en verzorginghuizen Welzijnsinstellingen De regio Baarn & Soest is deelnemer van de 5e tranche van het LDP, dit traject liep van maart 2007 tot oktober 2008. De regio had voorafgaand aan het koplopertraject in overleg met Alzheimer Nederland 4 doelstellingen gesteld: Het vroeger signaleren van dementie Vroegdiagnostiek realiseren door samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, RIAGG en GAAZ Inzet casemanager dementie, is spil in ketenzorg dementie en verwijst naar alle deelnemers. Organisatie van respijtzorg door middel van praktische hulp thuis bij dementie

    

Zoveel mogelijk eenduidige informatie geven en de informatie digitaliseren Betering diagnosestelling (diagnose protocol) Casemanagement Eén ketenzorgplan Respijtzorg middels bezoek-oppasservice Huidige projectleider is van welzijnsinstelling, gaat op zoek naar een vervanger vanuit andere organisatie voor komende fase Bestuurlijke betrokkenheid is groot, bestuurders zijn eigenaar Projectleider: 4 uur per week (regio is klein) Bestuurders: 2 uur per maand Projectleden): 4 uur per week Inzet vanuit Wmo en AWBZ


51/107

Resultaten koploperregio Baarn-Soest tot dusver Regionaal actieplan is gereed. Bovendien hebben de partijen een Status regionaal actieplan intentieverklaring getekend. Echter behoorlijk aantal onderdelen uit regionaal actieplan is nog onvolledig uitgewerkt, oa witte vlekken in aanbod, SMART activiteiten en organisatiestructuur. Casemanagement

Er is nu 1 casemanager (12 uur), sinds 1 januari 2009 is de inzet uitgebreid naar 18 uur. Baarn-Soest streeft naar een groeimodel. 1,2 FTE voor 2009 en 2.32 FTE voor 2010


Samenwerking met het zorgkantoor verloopt van oudsher goed. Heeft als gevolg van personele wisselingen aan de kant van het zorgkantoor even stil gelegen, maar onlangs is hier een doorstart mee gemaakt voor 2009. Met de zorgverzekeraar is nog geen contact geweest vanuit de regio

Samenwerking zorgverzekeraar Samenwerking Alzheimer NL

De samenwerking met de regionale afdeling van Alzheimer NL verloopt goed..


De gemeente is goed betrokken bij ketenzorg dementie via welzijnsorganisatie. Mantelzorgafspraken rondom Wmo lopen al goed. Oa gezamenlijk loket met gemeente en respijtzorg 

Ketenorganisatie    Financieringsconstructie   

Algemene conclusie over verandering t.o.v. inkoop 2008 Gevolgen voor cliënt

Er is sprake van 1 hoofdaannemer: Zorgpalet Baarn&Soest en er is een intentieverklaring getekend Er is geen ketenregisseur. Taken en verantwoordelijkheden binnen de keten dienen nader uitgewerkt te worden. Veel wordt informeel afgestemd en vervolgens vastgesteld in maandelijks overleg. Er is sprake van goed onderling contact. Aanvraag voor financiering projectleidersrol vanuit innovatiegelden; zorgorganisaties staan garant Casemanagement wordt gefinancierd vanuit de provincie, gemeente en AIV middelen. Gewenst: casemanager dementie voor 1,2 FTE voor 2009 en 2.32 FTE voor 2010 via zorginkoop zorgkantoor Diagnostiek huisarts, RIAGG en geheugenpoli via ZVW Huishoudelijke hulp, informatievoorziening en ondersteuning mantelzorg via Wmo

Wat dit jaar gerealiseerd is, is de zorginkoop via één hoofdaannemer. De samenwerking in de keten verloopt goed, maar is nog veelal informeel. Dit dient richting de inkoop voor 2010 verder geformaliseerd te worden. Voor 2009:  Meer eenduidige informatie voor de cliënten, doorverwijzingen naar zorgverleners  Voor elke demente een Casemanager, snellere diagnosestelling op dementie, doorverwijzing van huisarts naar Casemanager dementie  Ouderenadviseurs die vragen van mensen met dementie kunnen doorverwijzen  Vervolg op start respijtzorg bezoek en oppasdienst thuis En richting 2010: Genoeg vrijwilligers voor ondersteuning bezoek en oppasdienst thuis, meer mensen met dementie die sneller gediagnosticeerd worden en toename van inzicht in woonwensen voor mensen met dementie


52/107

Knelpunten

Vertraging bij zorgkantoor door wisseling van de wacht, is inmiddels opgelost


 

Doel blijven vasthouden en gezamenlijk een plan op te stellen Zet welzijnsorganisatie in om banden met gemeente aan te halen. Die banden zijn er namelijk vaak al! Gemeente is subsidiegever van welzijnsorganisaties.


53/107

Breda (Annevillegroep) Algemene gegevens over de regio Annevillegroep Breda Naam regio Betrokken ketenpartners

      

Amphia Ziekenhuis Verpleeghuizen: - Oranjehaeve/Aeneas - Zorg- en behandelcentrum Elisabeth Thuiszorg: - Thuiszorg Mark en Maasmond - Thuiszorg Breda Surplus GGZ regio Breda Huisartsenkring Alzheimer Nederland afdeling regio West-Brabant

CZ Betrokken zorgkantoor  Ervaring in regio    Witte vlekken 


Projectorganisatie


Regio Breda: ontwikkelen sociale kaart dementie voor mantelzorgers en dementerenden met voorziening op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Regio LvH&A: knelpunten inventarisatie onder mantelzorgers en opzetten actieplan samen met mantelzorgers. Regio Oosterhout: er is een onafhankelijke dementieconsulent aangesteld. Bestaande respijtvoorzieningen zijn geïnventariseerd. De beleidsregel geeft onduidelijkheid over de innovatiegelden dementie Richting koploperregio: onderzekerheid over het toewerken naar keten DBC of niet

Voor 2009 zijn de volgende speerpunten afgesproken met het Zorgkantoor:  Aantoonbare afspraken binnen de keten,  Dementieconsultent  Doelgroep specifiek bewegingsprogramma  Cursusaanbod voor mantelzorgers  Informatiepakket met overzicht aanbod en  Klachtenprocedure en bijscholing van personeel  Invulling van projectleiderschap door Annevillegroep. Dit werkt goed omdat sprake is van een neutrale faciliterende partij.  Er is sprake van een stuurgroep (komt 5x per jaar bijeen) en projectgroepen per regio.  De projectorganisatie wordt nog nader uitgewerkt.  Projectleider: 14 uur per week per netwerk, waarin ook werkgroepen aangestuurd worden die beschreven doelen gaan realiseren.  Bestuurders: 4 uur per maand.  Projectmedewerkers: 2 uur per week per werkgroeplid.


54/107

Resultaten koploperregio tot dusver  Status regionaal actieplan 

 Casemanagement 


Het Zorgkantoor neemt voor 2009 genoegen met aanmelding koploperschap als regionaal actieplan. Daarnaast worden nu deelplannen ingediend: Projectvoorstellen per RDO (Regionale Dementie Ondersteuningsnetwerken). Voor het regionaal actieplan dat richting 2010 ontwikkeld wordt, is afgesproken dat aandacht nodig is voor o.a.: TNO gegevens (per regio en totaal) over situatie vraag, een kwalitatieve en kwantitatieve analyse van het zorggebruik, beeld richting 2012 en ketenafspraken. Voor aanvang van het programma waren 2 casemanagers in de regio aanwezig (1 in Oosterhout en 1 in Breda via Steunpunt informele zorg) In regio Woudrichem zitten partijen om tafel om 0,5 FTE dementieconsulent te implementeren

Het zorgkantoor is betrokken bij het opstellen van het plan van aanpak en is ook op stuurgroep niveau betrokken bij de verschillende netwerken. De zorgverzekeraar is nog niet betrokken.

Samenwerking zorgverzekeraar Samenwerking Alzheimer NL


Alzheimer Breda is op stuurgroepniveau betrokken. Helaas is er voor het netwerk in Woudrichem geen menskracht beschikbaar. Er is hier een denktank van mantelzorgers ingericht. Afdeling Breda van Alzheimer Nederland heeft hier een adviesrol. De gemeente is geïnformeerd en zeer betrokken. In Oosterhout en Woudrichem is de wethouder de voorzitter van de stuurgroep. 

Ketenorganisatie   


    

Er is sprake van een stuurgroep (komt 5x per jaar bijeen) en projectgroepen per regio. Op dit moment is nog geen sprake van een keten waarvoor gezamenlijk in wordt gekocht. Inhoudelijke afstemming vindt wel plaats. De zorginkoop vindt afzonderlijk plaats. Annevillegroep verzorgt projectleiderschap van verschillende netwerken. Wijze van financiering verschilt per deelregio. De projectleider (van Annevillegroep) wordt gefinancierd door gezamenlijke organisaties en uit subsidiegelden. De financiering van de projectleider in Woudrichem wordt voor € 25.000 gesubsidieerd door de provincie. In Breda wordt de projectleider gefinancierd door de ketenpartners. Het casemanagement wordt betaald via AWBZ gelden (opslag) door zorgkantoor. Zorgkantoor heeft budget nog niet definitief vastgesteld, zodra dit is vastgesteld gaan partijen opnieuw in overleg. Wmo gelden en opslagpercentage zullen benut worden.


55/107



In 2008 volume model. Aanbestedingssystematiek middels prijsafspraak en geen keten onderwerpen. In 2009 prijsmodel. Geld volgt cliëntprincipe (keuzevrijheid). Meer oog voor kwaliteit en marktwerking. Ketenafspraken bevorderen en stimuleren van innovatie middels inkoopvoorwaarden dementie ketenzorg.  Website www.dementiezorg.nl met info en sociale kaart voor de regio  Door zorgpad dementie afspraken over verwijzing in de regio, waardoor patiënt soepeler door de keten beweegt.  Dementieconsulent in Woudrichem  EHBD infokoffers in Woudrichem  Cursus omgaan met dementie voor mantelzorgers in Woudrichem  Alzheimer café in Woudrichem

Knelpunten en mogelijkheden voor verbetering

Het financieel inzicht is nog beperkt op ketenniveau en is voor verbetering vatbaar


Neutrale ondersteuning vanuit Annevillegroep


56/107

Friesland Algemene gegevens over de regio Naam regio Friesland Betrokken zorgkantoor

De Friesland


22 organisaties: GGD Friesland, Verpleeg- en zorgcentrum LindeStede, St. Warrenhove, St. Palet, Skewiel Trynwâlden, ZuidOostZorg, Zorgkwadrant Fryslân Oost, Zorgcentra Moerborch Zorggroep St. Maarten, Thuiszorg De Friese Wouden, Noorderbreedte, Stichting Hof en Hiem, ZorgGarant , Stichting Zorgcombinatie Interzorg, Thuiszorg Zuidwest Friesland,

Ervaring in regio

Witte vlekken


Projectorganisatie

Het Friese Land, Talma Sionsberg/Pasana, Nij Smellinghe, Ziekenhuis De Tjongerschans, GGZ Friesland, Antonius Ziekenhuis Zuidwest-Friesland, Zorggroep Tellens, Zorggroep Plantein  Er bestaat binnen de provincie al vanaf de jaren 80 een sociaal geriatrisch netwerk , later opgegaan in de Riagg en de GGZ-Friesland, nu onderdeel van GGZ-ouderen. Daarin is veel ervaring opgedaan in het samen met partners zorgdragen voor een samenhangend zorgprogramma voor dementie.  Sinds 10 jaar is er daarnaast een netwerk geriatrie, bestaand uit een opnameafdeling geriatrie binnen het MCL te Leeuwarden, en een aanbod van poliklinische geriatrie en consultatie in alle Friese ziekenhuizen  Tussen sociale geriatrie, verpleeghuisgeneeskunde, ouderenpsychiatrie en klinische geriatrie is sprake van afstemming en samenwerking in de “Geriatrische vierhoek”, waarbij begeleiding is verleend door Argo (RuG)  De regio heeft deelgenomen aan de 5e tranche van het LDP  het systeem van diagnostiek  het informatiesysteem en gegevensuitwisseling in de keten  meet- en regelsystematiek  Respijtzorg/tijdelijk verblijf om mantelzorger op adem te laten komen  Vakantie voor mensen met dementie  Crisishulp In 2012 circa 12 steunpunten in de provincie met casemanagement dat provinciaal uniform werkt:  Rondom elk steunpunt een multidisciplinair team  effect en tevredenheidsmelting 2x per jaar  eenduidig diagnose systeem  Huisartsen en thuiszorgmedewerkers opgeleid tot vroegsignalering  De projectregiegroep voert regie op het totaal van de deelprojectresultaten, pilotresultaten, budgetbewaking, effectieve implementatie, structurele borging  Deelprojectgroepen bestaan uit: een deelprojectleider, pilotcoördinator


57/107

 Investeringen door regio  

en projectleden, Zij zijn verantwoordelijk voor: deelprojectresultaat, pilotresultaat, budgetbewaking, effectieve implementatie Inzet projectleider: 170 uren sinds okt 2008 (inzet hiervoor is niet bekend) Inzet bestuurders: sinds oktober ca. 1 dag per maand Inzet projectmedewerkers: 4 tot 6 uren per week

Resultaten koploperregio tot dusver Het regionaal actieplan is gereed en eind januari vastgesteld door de Status regionaal actieplan Stuurgroep. Het plan bevat o.a. huidige situatie vraag, huidige situatie aanbod (incl. witte vlekken), projectstructuur, meerjarenplan, activiteiten 2009 en ambitie 2012. De kwantificering en concretisering van o.a. het zorggebruik, de benodigde zorgproducten en ketencriteria worden in het vervolg nader uitgewerkt. Casemanagement

Doelstelling is om in 2012 minimaal 24 fte aan casemanagers werkzaam te hebben in de regio, op te bouwen per jaar. Streven is voor 2009 is om 4 fte in Noord, 4 fte in Zuid-oost en 2 fte in Zuid West Friesland te realiseren. De plannen hiervoor zijn gereed. Gestart dient te worden met de implementatie.


Er is nauwe samenwerking met het zorgkantoor. Het zorgkantoor is betrokken bij de inhoudelijke planvorming en denkt mee over mogelijke financiering.


Er is geen direct contact met de zorgverzekeraar. Dit loopt via het zorgkantoor.


De belangenbehartigers van AN zijn goed betrokken. Dit geborgd op elk niveau in de projectorganisatie van de stuurgroep tot klankbord/advies panels op elk niveau in het project


De gemeente is nog niet betrokken bij ketenzorg dementie. Dit zal in 2009 worden opgepakt. Op wijkniveau is reeds wel contact met gemeenten.

Ketenorganisatie



Per brief (half februari) de aan het LDP deelnemende instellingen verzocht hun intentie tot samenwerking te continueren in het vervolg koploperregio Ketenzorg Dementie. Tevens heeft op 25 februari een eerste provinciale bijeenkomst plaatsgevonden om de werkprocessen op elkaar af te kunnen stemmen. De uniformering van werkprocessen zal verder vanuit de projectregiegroep worden vormgegeven. Tevens zullen dit jaar nog 2 provinciale bijeenkomsten worden georganiseerd. In 2009 is nog geen sprake van structurele financiering. Voor de initiatieven op het gebied van ketenzorg worden aanspraak gedaan op (provinciale) subsidies en innovatiegelden. Ketenpartners hebben in overleg besloten om ketenzorg dementie voor 2009 niet op te nemen in het inkoopplan, aangezien dit niet haalbaar was. Wel zijn de voorbereidingen gestart voor het inkoopplan van 2010. Veranderingen t.o.v. voorgaande jaren zijn daarnaast dat er intensief contact geweest is met het zorgkantoor en een gezamenlijk regionaal actieplan is opgesteld.


58/107


Door casemanagement betere regie op de keten en daardoor betere dienstverlening / zorg voor de client. Tevens meer en betere aandacht voor de mantelzorger / het clientsysteem door invoering van casemanagement.

Knelpunten

Aansluiting gemeenten blijft lastig. Eerste initiatief tot contact met gemeente Heerenveen wordt toch helaas terughoudend op gereageerd. Financiering van randvoorwaarden en ondersteunende, facilitaire zaken zoals informatieuitwisseling, meet en regelsystemen is niet onder te brengen bij de “NZA –subsidiepotten”. Er moet vaak creatief naar andere financieringsbronnen worden gezocht.


Zeer betrokken partijen op bestuurlijk niveau die werkelijk de samenwerking prevaleren boven de concurrentie. De Ketenzorg Dementie wordt door alle zorgaanbieders zeer enthousiast benaderd en serieus genomen.


59/107

Gelderse Vallei Algemene gegevens over de regio Naam regio

Regio Gelderse Vallei


Menzis  de Gelderse Roos Veluwe Vallei  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Kruiswerk West Veluwe  Vilente  Opella  Alzheimerafdeling Veluwe Vallei-Grebbe  Zorgkantoor Menzis


 Ervaring in regio 



Witte vlekken

  


   

Projectorganisatie 

De regio Gelderse Vallei kent al jaren een goed functionerend Netwerk Geriatrie. De regio Gelderse Vallei was deelnemer van de tweede tranche van het LDP (2006-2007). Gedurende deze periode zijn de volgende projecten uitgevoerd: - „Spil‟: ontwikkeling trajectbegeleiding in de regio - „Anders kijken naar dementie‟: bejegening, scholingsprogamma verzorgenden en verpleegkundigen - „Zorgloket‟: ondersteuning gemeentelijke zorgloketten - „Easy Care‟: scholing van huisartsen/ praktijkassistentes i.s.m. Alzheimer Centrum Nijmegen Voortbouwend op de opgedane ervaringen zijn in 2008 dankzij subsidie van de provincie Gelderland en van de provincie Utrecht een tweetal vervolgprojecten gestart: - project Spil-het vervolg: verdere ontwikkeling van functie trajectbegeleiding in de regio - project „wonen met dementie in de wijk‟ (Veenendaal) Het ontbreken van casemanagement: één aanspreekpunt voor de cliënt Het ontbreken van een centraal registratiepunt: o.a. het ontbreken van inzicht in of de aanwezige dienstverlening aansluit bij de behoefte van de cliënten en hun omgeving De herkenning en signalering van dementie: naar schatting is ca. de helft van de dementiepatiënten niet bekend bij de hulpverlening

Casemanagement (heeft hoogste prioriteit) Centraal registratiepunt Vroegsignalering/ herkenning dementie De projectleider fungeert als trekker en heeft samen met het projectteam het regionaal actieplan opgesteld. Het projectteam legt verantwoording af aan bestuurders van drie ketenpartners. Een structureel, gezamenlijk bestuurlijk overleg hiervoor wordt op gestart.


60/107



Het projectteam bestaat voornamelijk uit zorginhoudelijke mensen. Financiële en inkoopdeskundige zijn betrokken maar niet formeel opgenomen in projectorganisatie. Momenteel wordt bekeken hoe dit in het vervolg vorm te geven. De stuurgroep netwerk geriatrie adviseert en levert input aan projectteam maar heeft verder geen formele (besluitvormende) rol.




Het regionaal actieplan is in concept gereed en wordt momenteel verder uitgewerkt conform het format van Menzis. Het concept regionaal actieplan bevat een indicatie van de vraag, het aanwezige aanbod, witte vlekken in aanbod en een kwalitatieve omschrijving van de ambitie voor 2012 en de speerpunten. Concrete acties, een beschrijving van organisatie, het te leveren zorgaanbod en ketencriteria ontbreken. Deze worden in het vervolgtraject nader uitgewerkt.

Casemanagement

In 2008 waren er 3 casemanagers (niet fulltime) met in totaal 30 cliënten. Streven is het aantal casemanagers uit te breiden zodanig dat er in totaal 80 cliënten voorzien kunnen worden.


Er vindt regelmatig overleg plaats tussen de zorgaanbieders en het zorgkantoor over zowel de (inhoudelijke) planvorming als de financiering.


De belangenbehartigers hebben input geleverd aan het regionaal actieplan en zijn onderdeel van het projectteam.


De regio heeft goed contact met gemeente Wageningen. Zij staan positief tegenover het initiatief en hebben aangegeven te willen praten over bijdragen aan kosten voor ketenzorg. Met de gemeente Ede wordt contact gezocht.  Er is een hoofdaannemer aangesteld (Opella). Deze is aanspreekpunt voor het zorgkantoor, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het regionaal actieplan en stuurt de projectleider aan.  Nadere afspraken over afstemming van werkprocessen, informatievoorziening en organisatie van de keten zijn nog niet aanwezig; deze worden in het vervolgtraject uitgewerkt.  Voor de financiering van de projectleider wordt een beroep gedaan op innovatiegelden  Casemanagement wordt gefinancierd uit de centrale kas, waarin de ketenpartners de verkregen toeslag op de tarieven (1,5%) storten

Ketenorganisatie



Belangrijke veranderingen in het inkoopproces t.o.v. voorgaande jaren zijn:  De ontwikkeling van een gezamenlijk regionaal actieplan  De aanstelling van een hoofdaannemer  1,5% opslag op tarief ten behoevevan ketenzorg dementie


61/107

Groningen Algemene gegevens over de regio Naam regio Regio Groningen Betrokken zorgkantoor Menzis Betrokken ketenpartners  Dignis (ouderenpsychiatrie en verpleeg- en verzorgingshuizen)  Meander (V&V)  De Hoven (V&V)  Zonnehuisgroep Noord ( V en V)  Thuiszorg Groningen  Alzheimer Nederland afd Groningen  UMCG  Huisartsen  Zorgkantoor Menzis Ervaring in regio  De regio Groningen was deelnemer van de eerste tranche van het LDP (2005-2006)  In de periode 2005-2008 zijn er in de regio diverse deelprojecten uitgevoerd: - Het project Laagdrempelige informatie: de uitbreiding van het aantal Alzheimer Cafés, het ontwikkelen van een Sociale Kaart dementie, en het inrichten van een Helpdesk dementie.



Witte vlekken


-

Het project Versterken wonen met dementie: het verkrijgen van inzicht vraag en aanbod wonen met dementie in Groningen, het organiseren van een expertmeeting op dit terrein, en het versnellen van initiatieven kleinschalig wonen voor mensen met dementie.

-

Het project Betere diagnostiek en begeleiding: het samenstellen van een multidisciplinair netwerk, verbetering van (verwijzing naar) diagnostiek en begeleiding voor mensen met dementie en hun mantelzorgers, en de verbetering van de communicatie binnen het multidisciplinair netwerk.

Ook zijn er concrete resultaten geboekt op het gebied van casemanagement teams, kleinschalig wonen, mantelzorgondersteuning, jongdementerenden en scholingsmodule dementie (film)

Het streven is om van alle ketenpartners boven tafel te krijgen wa tde totale inzet in pg zorg is, zowel financiel als quq personeel. Ook kunnen we slechts door schattingen aangeven hoeveel personen we in de keten hebben van de doelgroep, met name als het gaat om jongdementerenden. Deze schattingen moeten verfijnd worden met hardere getallen.  Realiseren van ketenregie: onderlinge afstemming van aanbod en op elkaar afgestemd instroom- en doorstroombeleid  Verdieping van casemanagement: het waarborgen van casemanagement gedurende het hele ziekteproces waarbij klantwaarden en regie centraal staan,het ontwikkelen/aanscherpen van multidisciplinair zorgplannen en taakprofielen van casemanagers.  Realiseren van een continue cliëntenpanel dat input levert aan de keten


62/107

  Projectorganisatie



 


 

over cliëntervaringen. Centrale registratie, de keten streeft naar een vorm van centrale registratie van alle pg zorg die geboden wordt in de keten, zowel qua soort hulp als qua uren. Gewenst: transitieexperiment: heeft deze ketne inderdaad meetbare meerwaarde (aanhaken bij NPO) Groot deel van planvorming en de besluitvorming vindt plaats in de stuurgroep waarin alle deelnemende ketenpartners met een stem zijn vertegenwoordigd. Hierdoor is sprake van sterke bestuurlijke betrokkenheid. Vanaf maart 2009 is er voor 36 uur een projectleiding opgestart. Hiervoor werden deze taken opgepakt door de bestuurder van Dignis, die fungeert als hoofdaannemer. Per uit te werken onderwerp in de keten wordt in het vervolgtraject een werkgroep geformeerd. Waarschijnlijk via een uitrol per regio van de deelnemende instellingen. Bestuurder hoofdaannemer (projectleider taken): 4 uur per week Andere bestuurders: 4 uur per maand

Resultaten koploperregio tot dusver Status regionaal actieplan Het regionaal actieplan is nog in ontwikkeling. Wel zijn reeds enkele notities over de vormgeving dementieketen in Groningen opgesteld. Deze notities worden verder uitgewerkt tot een regionaal actieplan conform het format van Menzis. Casemanagement In 2008 waren ca. 1.500 cliënten voorzien van een casemanager. Doelstelling is niet zozeer uitbreiding van het aantal cliënten, maar verdieping van casemanagement. In de huidige situatie is het casemanagement voornamelijk gericht op de thuiszorg. Streven is gedurende het hele ziekteproces het casemanagement te regelen waarbij klantwaarden en regie centraal staan. Samenwerking zorgkantoor Bij de voorbereiding van het inkoopbeleid heeft een aantal keer overleg met het zorgkantoor plaatsgevonden. Gedurende het aanbestedingstraject is het contact met zorgkantoor beperkt gebleven tot reguliere/ formele contactmomenten. Het overleg met het zorgkantoor over de (meerjarige) planvorming is na 1 feb opgepakt. Samenwerking zorgverzekeraar De zorgverzekeraar is niet direct betrokken bij de planvorming over ketenzorg dementie. Wel is er (regulier) contact met de zorgverzekeraar via Dignis. Evenals voorgaande jaren wordteen groot gedeelte van team 290 (DOC-team) gefinancierd door middel van DBC GGZ. Samenwerking Alzheimer NL De samenwerking met de regionale afdeling van Alzheimer NL verloopt goed. De belangenbehartigers hebben zitting in stuurgroep en leveren input ten aanzien van de planvorming. Samenwerking gemeenten De gemeenten hebben zitting genomen in de stuurgroep middels een contactpersoon die voor alle 25 gemeenten een adviserende rol kan vervullen en voor de keten aanspreekpunt kan zijn. Ketenorganisatie  Er is sprake van 1 hoofdaannemer (Dignis) en een tweede hoofdaannemer (Meander, Veendam) deze zijn samen verantwoordelijk voor het jaarplan en jaarverslag (inclusief financiële verantwoording) en sturen twee projectleiders aan.  Er is per 1 februari een samenwerkingsovereenkomst gesloten. In de bij


63/107



Gevolgen voor cliënt Knelpunten


de samenwerkingsovereenkomst behorende notitie zijn de plannen genoemd en vastgesteld voor de verdere uitwerking van de keten (o.a. afstemming van werkprocessen en informatie-uitwisseling)  Voor de financiering van de projectleider en onderzoek naar de regierol van dementerenden en mantelzorgers wordt een beroep gedaan op innovatiegelden  Casemanagement wordt, evenals voorgaande jaren, grotendeels gefinancierd worden vanuit de DBC GGZ  In verdere gesprekken met Menzis moet nog duidelijker worden hoe om wordt gegaan met de 1,5% bonus malus die voor ketenzorg is opgesteld. Belangrijke veranderingen in het inkoopproces t.o.v. voorgaande jaren zijn:  Intensievere samenwerking met het zorgkantoor en tussen zorgaanbieders onderling. Door het programma zijn partijen zich meer bewust geworden dat ze elkaar nodig hebben en dat door samenwerking verbeteringen in efficiency en kwaliteit kunnen worden gerealiseerd.  Ontwikkeling van een gezamenlijk regionaal actieplan  De aanstelling van een hoofdaannemer Nog niet bekend  Het ontbreken van de mogelijkheid van het daadwerkelijk inkopen van een keten door de individuele contractering van zorgaanbieders  De schotten tussen Zvw en AWBZ  Financiering van casemanagement De bereidheid van ketenpartners om samen te werken en dementiezorg op elkaar af te stemmen.


64/107

Haaglanden Algemene gegevens over de regio Naam regio

Regio Haaglanden


Zorgkantoor Haaglanden (CZ)


Binnen de regio Haaglanden wordt nauw samengewerkt tussen zorgaanbieders op het gebied van ketenzorg voor dementerenden binnen de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Binnen dat netwerk zijn vier ketens actief. Keten Zoetermeer: Betrokken partijen zijn Vierstroomzorgring, GGZZoetermeer, Parnassia, Huisartsen, Stichting Georganiseerde Eerstelijn Zoetermeer, Lange Landziekenhuis. Keten Florence: Deze keten is nog in ontwikkeling. In 2009 worden de samenwerkingsovereenkomsten opgesteld. Het gaat in ieder geval om diverse welzijnsorganisaties, de GGZ, huisartsen, ouderenadviseurs, steunpunten mantelzorg. PG Keten Zuid:Bij deze keten zijn alle zorginstellingen betrokken die relevant zijn voor PG (exclusief de gemeente), zoals de V&V, GGZ en mantelzorg. Keten Scheveningen: Respectzorg Scheveningen, Parnassia, Bronovoziekenhuis , Stichting Welzijn en Mantelzorg Scheveningen, huisartsen.

Ervaring in regio

In de regio Haaglanden wordt al vele jaren samengewerkt tussen ketenpartijen in het kader van ketenzorg dementie.  Project Mozaïek ( start september 2004), meegedaan met de1e tranche LDP, inventarisatie dementiezorg in de regio Haaglanden onder zorgvragers en zorgverleners naar knelpunten en op grond van deze inventarisatie is gestart met de ontwikkeling van 1. een laagdrempelige voorziening voor informatie voor de “niet pluis fase” en 2.een functieprofiel voor de functie casemanager. Najaar 2006 zijn 3 geheugensteunpunten als laagdrempelige voorziening aan het begin van de keten dementie geopend en is een functieprofiel voor de casemanager beschikbaar.  PG team Zuid een keten: dit project loopt sinds 1995 (geïntegreerde psychogeriatrische zorg, samenwerkingsverband tussen GGZ, thuiszorg en verpleeghuiszorg). Via het project “gestapelde zorg”:zorg op maat en continuïteit van zorg aan PG cliënten vanaf de diagnose dementie is het project sinds 2004 overgegaan in de ontwikkeling van het PGteam. Doel van al deze projecten is: kwaliteit van leven van de PG-cliënt en diens mantelzorgers verbeteren en ervoor zorgen dat de cliënt langer thuis kan blijven wonen.  Ontwikkeling PG ketenzorg: behandel-, zorgen begeleidingsvragen


65/107



Witte vlekken


Projectorganisatie

dementie in woonzorgzone Scheveningen. Dit project loopt sinds 2006. Samenwerking tussen Respectzorg Scheveningen en Parnassia. Eerste doel was afstemming over PGverwijzing en het opzetten van casemanagement. Vervolgens is ook het Bronovoziekenhuis bij dit project betrokken en zijn afspraken gemaakt over diagnostiek, indicatiestelling en verwijzing naar de polikliniek tussen de ketenpartners. Daarna zijn ook de Stichting Welzijn en Mantelzorg Scheveningen en de huisartsen in Scheveningen betrokken en zijn afspraken gemaakt over ondersteuning, begeleiding en woonvormen. Resultaat is een overzicht van zorgvormen- en begeleidingsfasen met mogelijke activiteiten per fase en verantwoordelijken voor elke activiteit. Dit project loopt nog. Regelmatig wordt gewerkt aan verdere afstemming dmv casuïstiekbesprekingen tussen de ketenpartners. Dementie keten Zoetermeer. Een project dat in 1992 gestart is en sinds januari 2004 wordt gewerkt aan verbetering van de keten dementie voor Zoetermeer onder verantwoordelijkheid van het Coördinatiepunt Zorg Zoetermeer. Dit project is een samenwerkingsverband tussen Vierstroomzorgring (zorgaanbieder thuis en woonzorg), Huisartsenvereniging Zoetermeer,ziekenhuis, GGZ Zoetermeer, Parnassia en de Jutters) Resultaat is een keten die beschreven is. Daarnaast zijn er afspraken over de inzet van casemanagement en hulpverleningsoverleg en zijn de consultatie en adviesfunctie ontwikkeld.

Bij de inventarisatie zijn de volgende witte vlekken geconstateerd:  Ketenzorg wordt nog niet in alle delen van de regio aangeboden.  ontmoetingscentra  Woonfaciliteiten voor echtparen van wie éen van beide dementie heeft  Online mantelzorgondersteuning  Afspraken over zorg voor zorgmijders  Invulling van de regionale structuur: o.a. vormgeving van een stuurgroep “netwerk dementie regio Haaglanden”  Verder uitbouwen en kwalitatief verhogen van de functie van casemanagement  De geheugensteunpunten worden gecontinueerd  Verder uitwerken van het ketenmodel zorg, behandeling en diensten dementie. In dit kader worden ontwikkeld: diagnostiek en verwijsprotocol en een protocol voor crisissituaties.  Het invullen van leemten in zorg, behandeling en diensten zoals ontmoetingscentra, voorlichtingsbijeenkomsten „doelgroep specifieke bewegingsprogramma‟, woonfaciliteiten voor echtparen, online mantelzorgondersteuning, ondersteunende begeleiding voor cliënten op psychosociale grondslag, respijtzorg, regeling voor bewindvoering en financiële ondersteuning. Er wordt een werkgroep “nieuwe zorg dementie” ingesteld die deze actiepunten gaat uitwerken.  Bekendheid ketenzorg: het opstellen van een sociale kaart/informatiebrochure en het beschikbaar stellen van een sociale kaart via een website  Deskundigheidsbevordering Netwerk dementie: richt zich op het bevorderen van samenhang in het zorgprogramma voor cliënten met (beginnende) dementie en hun naasten in


66/107

de regio. Onderwerpen die ketens overstijgen of die ketens gezamenlijk willen oppakken, worden binnen het netwerk dementie uitgewerkt.


Stuurgroep: . De Stuurgroep is een pro-actief, beleidsvormend en initiërend orgaan. De leden van de stuurgroep zijn vertegenwoordigers van de verschillende instellingen die zorg, behandeling en diensten op het gebied van dementie leveren of vertegenwoordigers van de verschillende ketens dementie. Daarnaast zijn andere bij dementiezorg betrokken partners in de regio vertegenwoordigd zoals de gemeente, het zorgkantoor, Alzheimer Nederland, mantelzorgorganisaties, zorgverzekeraars en welzijn Stuurgroepleden hebben geen mandaat.  12 uur per week (projectleiding)  2-4 uur per maand (leden stuurgroep/projectgroep (16 leden)


Het regionaal actieplan is gereed.

Casemanagement

Casemanagers werken bij verschillende instellingen en er is tussen de casemanagers van verschillende instellingen weinig contact. Er is nog geen uniforme basis voor deze functie. Afgesproken is om in de regio de functie casemanager dementie uit te bouwen vanuit de bestaande situatie. Actiepunten voor casemanagement dementie:  Gezamenlijke scholing en intervisie om deskundigheid te bevorderen, onderzoek te doen en bij te dragen aan een meer uniforme basis van de functie  Afspraken met het CIZ en Zorgkantoor over indicatiestelling en toekenning van begeleidings- en behandelfuncties voor casemanagement dementie.  Volgen van de financieringmogelijkheden van het casemanagement (landelijke ontwikkelingen) en stimuleren tot een structurele oplossing.  Financiering en afstemming van het casemanagement in verzorgingshuizen (ZZP/ vaste casemanager voor elke cliënt met dementie) Er wordt een werkgroep “casemanagement” ingesteld die deze actiepunten gaat uitwerken.


Al jarenlang is het zorgkantoor actief betrokken bij de ontwikkelingen t.a.v. ketenzorg dementie. Ook in het kader van het programma ketenzorg dementie heeft het zorgkantoor dementie haar rol actief vervuld en is het regionaal actieplan in samenspraak met het zorgkantoor tot stand gekomen.


De zorgverzekeraar is niet direct betrokken bij de planvorming over ketenzorg dementie.


De samenwerking met de regionale afdeling van Alzheimer NL verloopt goed. De belangenbehartigers hebben zitting in de stuurgroep en leveren input ten aanzien van de planvorming.


67/107


Ketenorganisatie


Er is contact geweest met de gemeenten Zoetermeer, LeidschendamVoorburg, Rijswijk. Met de gemeente Den Haag zijn nog geen afspraken gemaakt.  Er is voorlopig niet gekozen voor het benoemen van een hoofdaannemer en onderaannemers.  De financiële afspraken zijn gemaakt met de individuele zorgaanbieders.  Voor de financiering van ketenzorg dementie is een beroep gedaan op de innovatiegelden van de NZA.  Daarnaast is een opslag van 0.5-1.5 % op het tarief afhankelijk van het aantal criteria voor ketenzorg waaraan de instelling kan voldoen afgesproken. Casemanagement wordt gefinancierd uit het begeleidingstarief (CIZ-indicatie voor begeleiding noodzakelijk). Per cliënt past het Zorgkantoor 80 euro op jaarbasis bij om de zorg kosten dekkend te maken


Belangrijke veranderingen in het inkoopproces t.o.v. voorgaande jaren zijn:  criteria voor ketenzorg waarmee een opslag op het tarief te verdienen valt  financiering casemanagement


In 2008 hadden ruim 1100 cliënten al een casemanager. In 2009 wordt gestreefd naar uitbreiding van dit aantal naar 2000  Reeds vele jaren wordt door zorgaanbieders en zorgkantoor gezocht naar structurele financiering voor het casemanagement. Ook nu is er nog geen structurele financiering gevonden, waardoor de continuïteit van het casemanagement onzeker blijft.  Vasthoudend en consistent doorgaan op de ingeslagen weg;  Inzet van de inhoudelijke medewerkers van V&V en GGZ

Knelpunten



68/107

Helmond Algemene gegevens over de regio Naam regio

Helmond


De volgende ketenpartners zijn betrokken:  Quartz  Elkerliek Ziekenhuis GAAZ  Huisartsen  Savant Zorg  De Zorgboog  GGZ Oostbrabant regio Helmond  Alzheimer Afdeling Zuidoost Brabant


CZ

Ervaring in regio

Er is veel ervaring in de regio:  In de samenwerking rondom dementie in de regio Helmond is van het begin af aan coördinatie van zorg-/casemanagement een belangrijk thema geweest.  Overeenstemming tussen betrokken zorgaanbieders en behandelaars over inhoud van zorgcoördinatie en welke functionaris deze rol voor zijn rekening neemt, nl. wijkverpleegkundige geriatrie.  Er is een „werkwijze casemanagement‟ ontwikkeld en er is scholing geweest voor casemanagers t.a.v. deze werkwijze.  In eerste instantie vooral om crisissituaties te voorkomen, later ook om tot een betere afstemming te komen t.a.v. zorg voor mensen met een dementie en kwaliteit van zorgverlening te verbeteren.  Vanaf 2003 is op regionaal niveau gewerkt (middels werkgroepen, verbetertrajecten) aan de ontwikkeling van deze functie.  Informatie, voorlichting en steun in „niet-pluis-fase‟ is in de regio per gemeente nog zeer divers ingevuld  Trajectbegeleiding niet voor alle cliënten met diagnose dementie  Respijtzorg

Witte vlekken


De focus in 2009 ligt op casemanagement. Daarnaast ook:  Borging deskundigheid vroegsignalering  Informatiepakket cliënten en mantelzorgers  Structureel bewegingsprogramma in dagactiviteiten voor mensen met dementie  Afstemming met activiteiten geheugenpoli  Uitwerken netwerkindicatoren

Projectorganisatie

De projectstructuur wordt aangepast aan de nieuwe situatie.


69/107

Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de projectorganisatie zijn op dit moment onvoldoende helder. Op dit moment is er alleen bestuurlijke betrokkenheid via stuurgroepleden.  Projectleider: formeel had de projectleider 8 uur per week. 16-20 uur afhankelijk van takenpakket wordt noodzakelijk geacht  Bestuurders: 8-16 uur per maand  Projectmedewerkers: 36 uur per week


Resultaten koploperregio tot dusver  Status regionaal actieplan 

Casemanagement

    

Het regionaal actieplan is gereed en is besproken met zorgkantoor. Het huidige aanbod is mooi in kaart gebracht per aanbieder en witte vlekken worden goed beschreven o.b.v. criteria voor ketenzorg dementie (kwalitatief). Nog niet aanwezig is het zorggebruik dementie kwantitatief. Op dit moment zijn er 8 casemanagers in de regio‟s Er is wel de ambitie om dit uit te breiden in de regio Als richting 2009 de financiering kostendekkend is, willen alle partijen casemanagement continueren en uitbreiden om aan de vraag te voldoen. Ook zal dan aandacht worden besteed aan afstemming met en overdracht van informatie naar andere betrokken hulpverleners.


Er is goed contact met het zorgkantoor, er wordt echter weinig druk uitgeoefend vanuit het zorgkantoor.


De zorgverzekeraar is op dit moment nog niet actief betrokken


Alzheimer NL is goed betrokken


In januari is het eerste contact gelegd met de gemeenten. Krijgt momenteel een vervolg, soms in algemene zin, soms gekoppeld aan activiteiten gemeente (bv. Seniorennota, wwz-plan)  Op dit moment is nog niet duidelijk wie hoofdaannemer wordt.  Taken en verantwoordelijkheden zijn niet helder belegd en eigenaarschap ligt vooral bij projectleider en niet bij bestuurders.  Er is geen intentieverklaring; de samenwerking moet nog verder ontwikkeld worden.  T.a.v. casemanagement zijn afspraken gemaakt over de afstemming van werkprocessen  Er zijn afspraken gemaakt over de inzet van een projectleider en 4 medewerkers van verschillende organisaties (gezamenlijk 1 fte) in een „Steunpunt Psychogeriatrie‟  Projectleiders worden door gezamenlijke ketenpartners gefinancierd.  Er komt 1% opslag op totale extramurale AWBZ budget voor casemanagement.

Ketenorganisatie



70/107




 

Op dit moment is nog onduidelijk of aanspraak gemaakt kan worden op innovatiemiddelen van zorgkantoor. Op dit moment zijn de veranderingen nog niet duidelijk. Wel heeft dit jaar de nadruk meer gelegen op de samenwerking tussen AWBZ organisaties en ging het nog gerichter over het financieren van casemanagement.


Het wordt mogelijk om casemanagers in te zetten na een diagnose zonder indicatie. Er kunnen dan meer cliënten van casemanagement gebruik maken.


Er is een duidelijke ketenstructuur, maar afspraken t.a.v. taken en verantwoordelijkheden zijn onvoldoende afgestemd en vastgelegd. Daardoor is er sprake van een beperkte daadkracht.  Er is een redelijk transparant dementienetwerk in de regio  Er zijn goede samenwerkingsafspraken en -activiteiten op uitvoerend niveau  Inbreng van cliëntenperspectief door Alzheimer Nederland



71/107

Land van Cuijk Algemene gegevens over de regio Naam regio

Land van Cuijk


UVIT  Zorgaanbieders: GGZ Land van Cuijk en Noord Limburg, Pantein V&V, Pantein Thuiszorg, Radius  Huisartsen  Regionale afdeling Alzheimer Nederland  Zorgkantoor Noordoost Brabant  Gemeenten  Ziekenhuis  Woningcorporatie  Universiteit Nijmegen  SWO‟s  Woningcoöperaties  Van 2000 tot 2003 heeft Het Land van Cuijk deelgenomen aan Transmurale zorg II met het VTZ-project (VerpleegThuisZorg). In dit project is ervaring opgedaan met casemanagement, MDO's in de thuissituatie (DOC-team), transmuraal zorgdossier en empowerment en burgerschap van mensen met een verpleeghuisindicatie.  De regio heeft deelgenomen aan de vijfde tranche van het LDP (20072008). Hierbij zijn de volgende projecten gestart: - Verbetering informatie voor dementerenden, mantelzorgers en hulpverleners. - Verbetering van casemanagement - Inventarisatie ketenzorg: in kaart brengen van het aanbod en de hiaten in de zorg in de regio  Signalering en verwijzing door hulpverleners met wie al relatie bestaat (niet altijd)  Consultatiebureau voor ouderen  Signalering door huisarts bij gewoon consult. (niet altijd)  Bemoeizorg door casemanager, ouderenadviseur, wijkverpleegkundige, huisarts.  Geriatrische afdeling (ontbreekt in het Maasziekenhuis)  Trajectbegeleiding/ casemanagement (beperkt, alleen bij ingeschrevenen van GGZ)  Inzetbaarheid multidisciplinair team (beperkt, wordt DOC-team)  Multidisciplinair team (geheugenpoli en Zorgcentra Pantein, nog onvoldoende in de thuiszorg)  Ergotherapie thuis (zeer beperkt aanwezig)  Huishoudelijke zorg ,ook ter ontlasting van naaste omgeving. (niet altijd juiste deskundigheidsniveau geïndiceerd)  Club voor sport en bewegen  Buddy´s  Zorghotel  Domotica (beperkt)


Ervaring in regio

Witte vlekken


72/107



Crisisopname op aparte unit of in het verpleeghuis als een niet wenselijke maar wel noodzakelijke bouwsteen.m (aanwezig, niet altijd beschikbaar in de eigen regio) Ouderenwijkverpleegkundige (casemanagement en vroegsignalering/ preventie) DOC-team

 Doelstellingen/ speerpunten  Projectorganisatie


De stuurgroep dementiezorg, bestaand uit de directeuren van de ketenpartners, is verantwoordelijk voor de sturing van het project. De acties en uitwerking gebeurt in 4 werkgroepen. De werkgroepen bestaand uit medewerkers van de verschillende ketenpartners.  In de regio is gewerkt met 2 projectleider met een gezamenlijke inzet van: 20 uur per week  Inzet bestuurders: 2 uur per week  Inzet projectmedewerkers totaal: 30 uur per week


Het regionaal actieplan wordt momenteel ontwikkeld. Basis hiervoor zijn:  Het projectplan voor de realisatie van ouderenwijkverpleegkundige (OWV) en het DOC-team: waarin doelstellingen van het project en de opdrachten, (globale) planning en samenstelling van de verschillende werkgroepen worden benoemd.  De overeenkomst (aanvraag) tussen de aanbieders en het zorgkantoor voor de financiering van de OWV, waarin de zorgprestatie, de te bereiken doelen en de kosten worden weergegeven.

Casemanagement

In 2008 waren er geen OWV‟s werkzaam in de regio, maar werden taken die nu tot het takenpakket van de OWV behoren door verschillende functionarissen uitgevoerd. In de afgelopen periode zijn de organisatie en financiering van de OWV uitgewerkt. Momenteel worden medewerkers geschoold tot OWV (i.s.m. Almere en Gorinchem). Volgens planning starten begin april de eerste zes ouderenwijkverpleegkundigen. Doelstelling is om het aantal ouderenwijkverpleegkundigen op termijn uit te breiden tot 14.


De ketenpartners hebben intensief contact met het zorgkantoor over organisatie en financiering van de ouderenverpleegkundige en het DOCteam


Contact met de zorgverzekeraar verloopt via het zorgkantoor.


Belangenbehartigers van AN zijn onderdeel van de projectgroep en medeondertekenaar van het convenant geriatrisch netwerk waaronder het dementieproject valt. Zij zullen in het vervolgtraject zitting nemen in de klankbordgroep van het geriatrisch netwerk.  De projectleider heeft sinds voorjaar 2008 goed contact met de gemeenten van het Land van Cuijk. Zij denken mee en helpen actief bij het benaderen van de provincie voor subsidie. De gemeenten hebben



73/107

  Ketenorganisatie

   Financieringsconstructie 

zelf echter geen budget op bij te dragen aan ketenzorg dementie. De gemeenten zijn mede-ondertekenaars van het convenant geriatrisch netwerk en zullen zitting nemen in de klankbordgroep van het geriatrisch netwerk. De oprichting van het geriatrisch netwerk is geformaliseerd d.m.v. een convenant. Dit is in feb 2009 door alle partijen ondertekend. De stuurgroep treedt op als dagelijks bestuur van het netwerk. Tevens is een klankbordgroep gevormd waarin de gemeenten, AN, het ziekenhuis en het zorgkantoor zullen deelnemen. GGZ Land van Cuijk en Noord Limburg treedt op als hoofdaannemer Eén van de twee projectleiders LDP is aangesteld als ketenregisseur. Financiering van ouderenverpleegkundige via: AWBZ (AIV), DBC GGZ (met daarin een verhoging van het tarief) en innovatiegelden (t.b.v. de project/opstartkosten) Voor de overige projecten wordt een beroep gedaan op de innovatiegelden en subsidie van de provincie


Belangrijke veranderingen t.o.v. voorgaande jaren zijn:  Oprichting geriatrisch netwerk  Gezamenlijke uitwerking van de organisatie en financiering van de ouderenwijkverpleegkundige, zodanig dat april 2009 de eerste verpleegkundige kunnen starten  Gezamenlijke aanvraag voor financiering van ouderenwijkverpleegkundige door hoofdaannemer


Indien de plannen gerealiseerd worden betekent dit voor de cliënt:  Beschikbaarheid van casemanagers bij thuiswonende cliënten met (zorgen rondom) dementie.  Huisbezoeken en spreekuren voor ouderen met vragen rondom dementie / vergeetachtigheid.  Een meer op maat gesneden diagnosetraject en zorgaanbod. Betere afstemming met welzijn en wonen.  De kwaliteit van leven komt meer centraal te staan en niet de ziekte

Knelpunten

De projectmatige aanpak leidt tot vertraging. De neiging bestaat om teveel details uit te werken om eventuele problemen te voorkomen terwijl er in feite sprake moet zijn van transitiemanagement waarin van fouten geleerd kan worden.  Bestuurlijke gedragenheid  Vertrouwen tussen ketenpartners



74/107

Lekstroom Algemene gegevens over de regio Naam regio Betrokken ketenpartners

Regio Lekstroom  Alzheimer Nederland, afdeling Lekstroom  Altrecht (GGZ)  Antonius Ziekenhuis Nieuwegein  Aveant (ouderenzorg en thuiszorg)  Axion Continu groep (ouderenzorg)  Gemeenten Houten, Nieuwegein, IJsselstein, Lopik en Vianen  Huisartsen  Mesos Medisch Centrum  Ouderenadviseurs  De Rijnhoven  Vitras (thuiszorg)  Zorgspectrum (ouderenzorg)


AGIS

Ervaring in regio

Onder leiding van Rhijnhuysen worden sinds 2004 al ketenprogramma‟s op het gebied van dementie ontwikkeld. Er is dan ook sprake van het voortbouwen op reeds ingang gezette verbeterprojecten in de regio‟s die niet alleen door Rhijnhuysen zijn opgezet, het mobiel team was al ontwikkeld door Zorgspectrum en is overgenomen door andere partners. Gerealiseerd is tot nu toe:  Onderzoek naar ondersteuning mantelzorgers  Website vergetenendan.nl  Wijkinformatiepunt over dementie in Vleuten (jan. 2005)  Alzheimercafé in Vianen (open sept. 2007). In Houten IJsselstein, Nieuwegein en Lopik zijn ook AC‟s actief.  Start met opzetten informatiepunt in Nieuwegein en Houten.  Mobiel Geriatrisch Team, incl. casemanagement in Houten Vianen Nieuwegein en IJsselstein.  Dagbehandeling PG op diverse locaties, incl . kleine dagvoorziening in Schalkwijk.  Crisisopvang (verpleeghuisbedden).  Specialistisch thuiszorgteam.  Ontmoetingscentrum in Nieuwegein.

Witte vlekken


Binnen Lekstroom zijn nog gebieden waar bijv. het mobiel team niet actief is. Het activiteitenaanbod voor beginnend dementerenden is minimaal. Daarnaast verdient respijtzorg aandacht.  Dementie-informatiepunt in het nieuwe Eerstelijns Medisch Centrum (EMC) in Houten. Deze is inmiddels gerealiseerd.  Afspraken met de huisartsen van EMC over gezamenlijke spreekuren met de casemanager, psycholoog of verpleeghuisarts.  Afspraken maken met de geheugenpoliklinieken in de regio over


75/107

       Projectorganisatie     


het doorverwijzen van cliënten waarvoor de diagnostiek beeldvormend onderzoek nodig is (reeds gerealiseerd). Uitbreiden van casemanagement naar Wijk bij Duurstede en Bunnik. Solide financiële basis creëren voor casemanagement. Starten Alzheimer cafe in Bunnik Starten ontmoetingscentrum Vianen Starten Kopgroep in Nieuwegein Bouwen t.b.v. kleinschalig wonen met dementie, o.a. in Houten Er is een stuurgroep dementie (overleg orgaan bestuurders), dit bestaat al zo‟n 5 jaar. Zorgspectrum heeft de lead. Zij hebben o.a. een goed functionerend mobiel geriatrisch team en leggen zelf verbanden met benodigde andere professionals. Er is geen ketenregisseur, wel iemand die ketenafspraken bewaakt. Projectleider: gemiddeld 16 uur per week Bestuurders: 2 uur per maand (binnen Lekstroom) Het projectbureau wordt in de lucht gehouden door 16 aanbieders die allemaal naar verhouding een bijdrage betalen.


Casemanagement

 Het regionaal actieplan is opgesteld en goedgekeurd door de zorgorganisaties uit de keten.  Wat ontbreekt zijn kwantitatieve gegevens over aanbod en zorggebruik, maar dit zit wel in de aanvraag richting zorgkantoor.  Ook voor financiering geldt dat dit apart benoemd wordt in een document.  Projectorganisatie wordt niet beschreven.  Zorgspectrum heeft in totaal 3 casemanagers (gezamenlijk ongeveer 1 fte). In 2008 zijn er tot heden in totaal 85 cliënten gezien, waarvan een belangrijk deel nog in trajectbegeleiding is (inmiddels 1,4 FTE en 120 cliënten op dit moment in zorg).  De ambitie is om te komen tot structurele financiering voor casemanagement.  De uitbreiding hangt af van toekenning van gelden.


Er is contact met het zorgkantoor, maar er was sprake van een onervaren zorginkoper. Inmiddels is er een nieuwe contactpersoon voor de regio‟s. In januari heeft de 1ste afspraak met deze contactpersoon plaatsgevonden. Contacten zijn verbeterd. Alle koplopers binnen het werkgebeid komen regelmatig bijeen om gezamenlijk met de inkopers ervaringen uit te wisselen.


Contact verloopt via het zorgkantoor.


Alzheimer NL is goed betrokken bij het geheel.


76/107


Gemeenten zijn nog niet aangehaakt.  Zorgspectrum is hoofdaannemer voor casemanagement.  Samenwerkende partijen hebben een intentieverklaring getekend.  Inhoudelijk is men het eens over de gewenste ontwikkelingen rondom dementiezorg.  Over werkprocessen zijn in januari afspraken gemaakt  Via casuïstiek besprekingen door professionals wordt kennis- en informatie tussen ketenpartners uitgewisseld

Ketenorganisatie


Casemanagement wordt via AWBZ vergoed (gebeurde ook al)


Er wordt nu gewerkt met één hoofdaannemer.




 Versterking van de (vroeg) diagnostiek.  Eén contactpersoon gedurende het ziekteproces (casemanagement).  Beter inzicht in het aanbod en  Toegankelijkheid Het zorgkantoor zou meer een regierol moeten aannemen. Daarnaast dreigt onderlinge concurrentie de samenwerking wat te gaan belemmeren. Rolopvattingen van het zorgkantoor komen niet overeen met verwachtingen van de regio‟s. Er wordt een meer coördinerende rol verwacht.  Het Mobiel Geriatrisch team is als concept een succes, gezien de toename van cliënten en de tevredenheid.  Het zorgaanbod in de regio is breed, er is voor veel problemen al een vangnet gecreëerd.


77/107

Midden-Brabant Algemene gegevens over de regio Naam regio

Midden-Brabant


Stuurgroep Geriatrisch Netwerk en Zorgkantoor Stuurgroepleden zijn vertegenwoordigers van TweeSteden Ziekenhuis, St Elisabeth ziekenhuis, GGZ Breburg,Stichting Amarant, Stichting De Wever, Stichting Schakelring, ‟t Laar, De Volckaert,Thuiszorgorganisatie Thebe, Thebe ZO, Huisartsenkring, Zorgbelang Midden-Brabant, Alzheimerafdeling Nederland afdeling Midden-Brabant


Zorgkantoren UVIT

Ervaring in regio

Er is veel ervaring in de regio waaronder:  Als structurele voorziening is er de GAAZ afdeling van het TweeStedenziekenhuis en de geheugenpoli  Sinds enkele jaren heeft het Elisabeth Ziekenhuis een polifunctie voor cognitieve stoornissen (Cogito)  Deelname aan het LDP , september 2006-december 2008 met implementatie van o.a.: een website met digitale informatie over dementie en sociale kaart een screeningsinstrument , het Easy Care voor 12 HA praktijken en een gedragscode en coaching op het gebied van gastvrijheid en klantvriendelijkheid op 3 PG afdelingen van drie verpleeghuizen.

Witte vlekken

-Regionale afspraken over casemanagement - regionale invulling respijtzorg -regionale incidentiecijfers en inzicht in aantal dementerenden zonder diagnose.


Projectorganisatie

Speerpunten voor 2009:  Januari – maart 2009: ontwikkeling van casemanagement  April: bestuurlijke accordering  April – dec 2009: implementatie en start pilot  Productieafspraken: medio 2009 Als belangrijkste doelstelling voor 2010 wordt genoemd het maken van productieafspraken per zorgaanbieder over casemamagement.  Binnen de regio Midden-Brabant is de projectleider inzetbaar voor 16 uur per week ( nog geen financiële dekking)  Er is behoefte aan iemand binnen de projectgroep met financiële kennis en affiniteit.  Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden t.a.v. projectorganisatie zijn niet beschreven in het regionaal actieplan.  Er is een stuurgroep waarvan de leden over het algemeen de laag direct onder die van de RvB vertegenwoordigen.


78/107


Investeringen door de regio:  Projectleider: 16 uur per week  Stuurgroep: ongeveer 2 uur per maand  Werkgroep : 4 uur per maand ( 3x)  Daarnaast wordt personeel door ketenpartners ingezet


Casemanagement

Status regionaal actieplan:  Het Regionaal actieplan is als kaderdocument vastgesteld. Er moet nu naar draagvlak worden gezocht bij gemeente (welzijn) en zorgaanbieders.  Veel onderdelen in het plan zijn goed verwerkt, o.a. inzicht in aantal mensen met dementie, huidig zorgaanbod, speerpunten. Bovendien is op hoofdlijn een paragraaf opgenomen over de financiering  Witte vlekken moeten nog in kaart worden gebracht alsmede de ambitie voor 2012, en een nadere omschrijving van de ketenorganisatie.  Voor aanvang van het programma waren er 4 FTE dementieconsulenten  Mogelijk kan via gemeenten extra formatie voor inzet dementieconsulent worden gerealiseerd  In februari start een werkgroep om de implementatie voor te bereiden


Zorgkantoor speelt een actieve rol in het proces van realisatie van het regionale actieplan. Zorgkantoor gaat uit van een realistisch tijdpad bij het bereiken van de resultaten zoals omschreven in het actieplan. Zorgkantoor speelt een actieve rol in het betrekken van de gemeenten in het proces om te komen tot een hoger niveau van ketenzorg.


Er is veel contact met de zorgverzekeraar via het zorgkantoor


De Alzheimer NL vereniging is zeer actief betrokken bij het traject.


Er is contact gezocht met gemeenten via regionaal overleg. Dementie hoog op de agenda bij gemeenten.  Binnen de regio wordt op dit moment gewerkt om 1lijn te trekken tussen verschillende partijen; op dit moment is het nog ieder voor zich.  Er is geen sprake van één hoofdaannemer.  Doelstelling is om in april 2009 een convenant te laten ondertekenen door de partijen.  Er is consensus over de speerpunten. Als de financiering rond komt wordt de samenwerking voortgezet.

Ketenorganisatie


79/107

 Financieringsconstructie    Algemene conclusie over verandering t.o.v. inkoop 2008 Gevolgen voor cliënt

  

Casemanagement wordt gefinancierd d.m.v. opslagpercentages: AWBZ gelden. Vergoedingen van geïndiceerde begeleiding en behandeling via: afspraken zorgorganisatie met zorgverzekering (ZVW). Daarnaast is er een subsidiebudget zorgkantoor voor innovatieve producten/dienstverlening o.b.v. de beleidsregel innovatie dementiezorg. Voor de inkoop voor 2009 ten opzichte van de inkoop voor 2008 is er weinig veranderd. Wel is er een nauwe samenwerking met zorgkantoor. Betere communicatie met hulpverleners, In 2010 levert het voor de cliënt ondersteuning en begeleiding op door een CM: professionele en morele ondersteuning. Aandacht voor draaglast/draagkracht mantelzorgers. Draagvlak behouden Verwachtingen t.a.v. financiering door het zorgkantoor Het geven van financiële incentives Het informeren van de achterban Communicatie regiobreed


     


Betrokkenheid van de diverse partijen


80/107

Midden Kennemerland Algemene gegevens over de regio Naam regio

Midden Kennemerland


Achmea  Zorggroep IJmond, bestaande uit ViVa! Zorggroep (incl. Tandem mantelzorgondersteuning), het Rode Kruis Ziekenhuis, GGZ Dijk en Duin, Huisartsen vereniging Midden-Kennemerland en voor de dementieketen ook Stichting Zorgbalans  Regionale afdeling van Alzheimer Nederland  Stichting Maatschappelijke Dienstverlening  Stichting welzijn Velsen  Welschap Heemskerk  Stichting Welzijn Beverwijk  Welzijn Castricum  De regio is in 2004 gestart met de ontwikkeling van Ketenzorg Dementie. De periode 2004 tot 2006 is gebruikt voor: - het verkrijgen van bestuurlijk draagvlak bij de directies van de deelnemende organisaties en het zorgkantoor - het komen tot een regionale visie op ketenzorg dementie - start geheugenpoli (samenwerking RKZ, GGZ en V&V) - het starten van twee Dementie Onderzoek en Casemanagementteams (DOC teams naar model van Geriant in Noord Holland Noord)  De regio heeft in de derde tranche (maart 2006 – november 2007)deelgenomen aan het LDP. Hierin zijn de volgende resultaten geboekt: - Opstart van een regionale belangenvereniging van AN - Realisatie van twee Alzheimer cafe‟s - Digitale (website) en papieren versie van de sociale kaart - Een regionale richtlijn diagnostiekroute dementie met verwijskaart voor huisartsen, implementatie opgenomen in campagne herken dementie - Een open inloop “De Ontmoeting” spreekuur, activiteiten en lotgenotencontact voor groep mensen met geheugenproblemen en beginnende dementie en hun mantelzorgers. (Diagnose niet nodig voor deelname)  Onvoldoende casemanagers  Onvoldoende ondersteuning van cliënt en mantelzorgers ( onvoldoende afstemming tussen thuiszorg en DOC-teams en nazorg bij opname)  Ergotherapie thuis  Respijtzorg  Dagbehandeling (kwaliteit en diversiteit)  Woonvoorzieningen voor dementerende en jong dementerende in het bijzonder  Onvoldoende doorstroming (van thuissituatie naar opname en van GGZ-afdeling naar opname)


Ervaring in regio

Witte vlekken


81/107


Zorginhoudelijke doelstellingen/ activiteiten:  Uitbreiden aantal casemanagers (= belangrijkste speerpunt)  Borgen Alzheimer Cafe en open inloop „De Ontmoeting‟  Ketencommunicatie en PR plan  Vroegsignalering  Verbetering van de inbedding en samenwerking van de DOC-teams in de keten  Uitbreiding en verbetering van dagbesteding door ontmoetingscentra Procesmatige acties (ketenorganisatie):  Opstellen ketenprotocol  Beschrijven zorgpad dementie

Projectorganisatie


De projectorganisatie voor periode 2009-2011 is uitgewerkt in het regionaal actieplan, inclusief taken en bevoegdheden. Momenteel wordt de organisatie conform dit plan opgestart.  De regio heeft veel geïnvesteerd in de dementieketen. Vanaf 2004 investeren de partners dmv inzet van personeel in stuurgroep en werkgroepen en pr/communicatiekosten. In 2008 heeft de Zorggroep IJmond een netwerkregisseur (16 uur pw) gefinancierd om de voortgang te garanderen  Van 2004 t/m 2007 is de regio financieel ondersteund in de vorm van bekostiging van projectleider: inzet 16 per week  Op dit moment wordt voor 16 per week een projectleider bekostigd waarvoor de financiële dekking nog niet geregeld is. (Achmea heeft mondeling aangegeven dat bekostiging te regelen is)


Het regionaal actieplan is gereed en bestuurlijk vastgesteld.

Casemanagement

Streven is een uitbreiding van casemanagement met (op termijn) 10,4 fte. Uitbreiding is vereist omdat er momenteel sprake is van wachtlijsten en een te hoge caseload in de regio (gemiddeld 81 cliënten), hetgeen ten koste gaat van de kwaliteit.


Het zorgkantoor heeft meegedacht met planontwikkeling en mogelijke wijze van financiering. Op inhoudelijk vlak, bij het uitwerken van het actieplan, is de samenwerking met de contactpersoon van Achmea ondersteunend geweest. Als het gaat om het creëren van noodzakelijke randvoorwaarden (mn financiering) ontbreekt een duidelijk en constructief beleid van Achmea. De belangrijkste doelstelling van het programma voor 2009, inkoopafspraken casemanagement, is niet gehaald. Ook over de ondersteuning van de projectorganisatie is nog geen duidelijkheid


Er is nog geen sprake van betrokkenheid van de Zorgverzekeraar in het project. Achmea heeft afgelopen februari (2009) toegezegd inspanningen te gaan plegen om het contact te gaan leggen. Concreet doel hierbij is het


82/107

komen tot afspraken over de bekostiging van de gewenste formatie DOCteams Samenwerking Alzheimer NL

De regionale belangenbehartigers zijn intensief betrokken. Zij zijn onderdeel van zowel het bestuurlijk overleg als de stuurgroep en hebben hierbij ook invloed op de besluitvorming.


Gedurende het LDP zijn de gemeenten Midden-Kennemerland toenemend betrokken geraakt bij de keten. De vijf gemeenten hebben de behoefte uitgesproken om een regionale bijeenkomst te organiseren over het programma ketenzorg dementie. Op 30 maart komt een organisatiegroep bij elkaar om een resultaatbeschrijving en voorstel voor de regionale bijeenkomst uit te werken.

Ketenorganisatie

Begin dec 2008 hebben bestuurders ingestemd met de ontwikkeling van een ketenprotocol, waarin afspraken over verantwoordelijkheden en samenwerking binnen keten worden vastgelegd.  Voor de financiering van de kosten voor de projectorganisatie wordt een aanvraag bij SGS (fonds Achema) ingediend  Casemanagement is opgenomen binnen Dementie Onderzoek en Casemanagement (DOC) teams en wordt, evenals voorgaande jaren, grotendeels gefinancierd vanuit de DBC GGZ. Evenals voorgaande jaren is het niet gelukt de noodzakelijke uitbreiding van casemanagement af te spreken. Niet binnen de Zvw en niet binnen de AWBZ



Belangrijke veranderingen in het inkoopproces 2009 t.o.v. voorgaande jaren zijn er niet geweest. Voor het inkoopproces 2010 is er een aanzet gegeven voor veranderingen door:  Meer aandacht bij Achmea voor de ketenzorg dementie  Ontwikkeling van regionaal actieplan met naast Alzheimer Nederland en de aanbieders nu ook Achmea als partij  Aandacht voor ketenorganisatie  Meer bestuurlijke aandacht voor ketenzorg dementie


Op dit moment geen concrete resultaten.  Financiering: wisselende berichten en ontbreken van duidelijkheid. Het ontbreken van structurele financieringsafspraken voor uitbreiding van de DOCteams met casemanagers betekent een grote vertraging van de uitvoer van het actieplan.  Noodzaak om per project naar financiering te moeten zoeken omdat de € 130.000 geoormerkte dementiegelden, waarmee het plan grotendeels gefinancierd kon worden, nu op gaan aan nog geen 2 fte casemanager (waarmee de knelpunten rond het casemanagement in de regio niet opgelost kunnen worden).  De vertraging in de projectuitvoer wordt versterkt door het nog niet geregeld zijn van de financiering van de projectorganisatie.  Grote betrokkenheid van de regionale afdeling van Alzheimer Nederland en de huisartsen.

Knelpunten



83/107

Noord-Oost Flevoland Algemene gegevens over de regio Naam regio

Noord Oost Flevoland


Achmea  IJsselmeer Ziekenhuizen (MC Lelystad en MC Emmeloord)  Coloriet  Icare  Zorggroep Oude en Nieuwe Land  WoonzorgCentra Flevoland  GGZ Meerkanten  Regionaal steunpunt Mantelzorg  Alzheimer Nederland, regio Flevoland  Medisch coördinatie centrum Flevoland (MCC)  Huisartsen  Het MCC Flevoland is eind 2004 gestart met de ontwikkeling van ketenzorg dementie en heeft deelgenomen aan de eerste tranche van het LDP  Gerealiseerd zijn een regionaal Zorgprogramma Dementie (mede gebaseerd op de LESA Dementie), scholing van huisartsen en zorgcoördinatoren, het Geheugensteuntje (gids voor mantelzorgers over de ziekte en lokale zorgaanbod), Criteria voor Mantelzorgondersteuning, signaleringskaarten voor medewerkers thuiszorg, verwijskaarten voor huisartsen en een regionale publiekscampagne. Tevens wordt de ontwikkeling van het aantal mensen dat zorgcoördinatie krijgt gemonitord.  Betere bekendheid geven aan informatievoorziening  Nu geen inzet zorgcoördinator (= casemanager) vanaf eerste niet-pluisgevoel (moet eerst indicatie zijn voor financiering)  Onvoldoende deelname van huisartsen  Onvoldoende monitoring draagkracht van mantelzorgers  Onvoldoende financiën voor uitbreiding aanbod zorgcoördinatie  Professionaliseren zorgcoördinatoren nodig (competentieprofiel)  Betere structurele inbedding cliënt- en mantelzorgperspectief  Voorzieningen en beleid van WMO nog onduidelijk  Ontbreken centraal registratiepunt  Er is geen specifiek aanbod voor jong dementerenden  Er is geen gemeenschappelijk zorgplan bij de cliënt thuis  Er zijn maar twee ontmoetingscentra (Alzheimer cafés) voor cliënt en mantelzorgers in de regio  Gewenst is verruiming van keuze van dagopvang en meer specifieke afstemming op de PG doelgroep  Betere afstemming van vraag en aanbod van respijtzorg  Uitbreiding van mogelijkheden anders wonen en domotica  Ontbreken protocolafspraken crisisopnames  Toename van aantal mensen met zorgcoördinatie en betrokken huisartsen (van 20% naar 40% dekking in 2030)


Ervaring in regio

Witte vlekken of knelpunten



84/107

 

Verbeteren toegankelijkheid informatievoorziening Vroege toegang tot diagnosesteller en inzet van deskundige zorgcoördinator vanaf niet pluis gevoel. Professionalisering zorgcoördinatoren dementie (functie- en competentieprofiel hanteren) Voorzieningen, beleid en financiering WMO in kaart brengen en afstemmen met de huidige situatie. De stichting Medisch Coördinatie Centrum (MCC) Flevoland fungeert als platform welke transmurale projecten initieert en begeleidt. Het MCC bestuur (vertegenwoordigers vanuit betrokken partijen) fungeert als opdrachtgever en bepaalt de randvoorwaarden, strategie en besluitvorming De stuurgroep dementie stuurt de uitvoering van het project aan en zorgt voor aansluiting van de deelnemende organisaties. Tussen MCC bestuur en stuurgroep dementie functioneert de algemeen coördinator als verbinder, tevens als voorzitter van de stuurgroep en leidinggevende van projectleider en -medewerker De projectleider heeft het projectleiderschap in het kader van het project Inkoopleidraad dementieketen in NO-Flevoland De projectmedewerker realiseert een deelprojectopdracht in samenwerking met de projectleider en projectleden Projectleider en/of projectmedewerker geven leiding aan de diverse werkgroepen Inzet projectleider: 16 uur per week Inzet projectmedewerker: 16 uur per week (nog niet gestart) Stuurgroepleden: 1 x per maand 2 uur Algemeen coördinator MCC: 1 uur per week Projectsecretariaat: 4 uur per week

   Projectorganisatie      


    


Een regionaal actieplan is in concept aanwezig. Dit wordt momenteel door alle (ook toekomstige) partijen beoordeeld en zal half april besproken worden.

Casemanagement

In 2008 waren er 25 casemanagers actief met een dekking van 20%. Streven is wel om tussen 2009 en 2012 het aanbod van zorgcoördinatie dementie in de regio uit te breiden van 20% naar 40%. Omdat zorgcoördinatie dementie is ingebed in het reguliere zorgaanbod hoeft dat niet persé te betekenen dat het aantal casemanagers wordt uitgebreid, het kan ook een verzwaring van de caseload van de huidige zorgcoördinatoren zijn.


Het zorgkantoor is vanaf begin december betrokken bij de inhoudelijke planvorming. Vanaf januari is de samenwerking geïntensiveerd en verloopt naar wens.


Er is geen contact met de zorgverzekeraar. Dit verloopt via het zorgkantoor.


85/107


AN was tot eind 2008 beperkt betrokken, maar met de komst van nieuwe projectleider is het contact aangetrokken. De belangenbehartigers leveren input voor het regionaal actieplan o.a. met behulp van de resultaten van de door AN uitgezette vragenlijst en panelgesprekken welke plaatsvonden in maart 2009.


De vijf gemeenten hebben met subsidie bijgedragen aan het Geheugensteuntje.De algemeen coördinator van het MCC en de projectleider hebben contacten met de wethouders en betrokken ambtenaren van de gemeenten gelegd om hen te informeren over het Koploperschap ketenzorg dementie. Toegezegd is het concept regioplan ook ter beoordeling aan te bieden aan de wethouders en beleidsambtenaren. Vervolgens zal met hen half april 2009 een gezamenlijk overleg plaatsvinden over het regioplan en de rol van de gemeenten hierin. Gestreefd wordt naar een actief samenwerkingsverband tussen het dementienetwerk en de betrokken gemeenten met betrekking tot informatievoorziening.

Ketenorganisatie

In het concept regioplan wordt voorgesteld dat de ketenpartners met elkaar een intentieverklaring opstellen, waarin zij zich verbinden aan het ontwikkelen van ketenzorg voor mensen met dementie. Dit om het bestuurlijk draagvlak van de deelnemende instellingen te bewaken. De ambitie is deze overeenkomst mede te laten ondertekenen door de gemeenten, Alzheimer Nederland, afdeling NO-Flevoland en Zorgkantoor Achmea.In de overeenkomst worden de rollen, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en inzet van de partijen vastgelegd.


Naast subsidie voor de Geheugensteuntjes door de gemeenten vindt de huidige financiering van de projecten proceskosten van het dementieproject plaats via de AWBZ (reguliere zorginkoop, beleidsregel innovatie dementiezorg).


Evenals vorig jaar hebben de ketenpartners die casemanagement leveren hiervoor afzonderlijke inkoopplannen ingediend bij het zorgkantoor. Wel heeft intensiever overleg plaatsgevonden met het zorgkantoor. De effecten/ resultaten hiervan zijn nu nog niet zichtbaar. Voor de groei in zorgcoördinatie en de daarbij horende projectkosten is gebruik gemaakt van de beleidsregel innovatie dementiezorg.  Vroegere signalering en doorverwijzing  Meer professionele zorgcoördinatie: voornamelijk richting omgaan met veranderend gedrag van de dementerende, ondersteuning bij opname intramuraal en betere communicatie met en tussen professionals)  Meer aanbod aan zorgcoördinatie  Intensieve stimulans tot gebruik van het aanwezige aanbod.  Geen zekerheid over meerjarenfinanciering voor goede ketenzorg dementie. Daardoor kan projectmedewerker nog niet aangesteld worden.  Inzet zorgcoördinatie welke is ingebed in het bestaande voorzieningenaanbod in plaats van een aparte functie te creëren


Knelpunten



86/107

Noord-Holland-Noord Algemene gegevens over de regio Naam regio

Noord Holland Noord


UVIT  Zorgkantoor Noord-Holland-Noord (Univé)  MagentaZorg (VVT)  Evean (VVT)  Omring (VVT)  Pieter Raatstichting (VVT)  Geriant (GGZ)  Woonzorggroep Wilgaerden  GGZ West Friesland  Woonzorggroep Samen  WonenPlusWelzijn  Regionale Alzheimer afdelingen  In 2001 zijn de 6 verpleeghuizen in de regio samen met de GGZ NHN gestart met het DOC-team, waarbij onderzoek, diagnostiek, behandeling en casemanagement werd ondergebracht in één werkwijze. Dit resulteerde enkele jaren later in een aparte stichting, genaamd “Geriant”. Daarin wordt in een geïntegreerd traject van “cure“ en “care de zorgverlening voor mensen met dementie en hun mantelzorgers gerealiseerd, vanaf de aanmelding door de huisarts tot aan event. opname in een verpleeghuis. Het DOC-team/ Geriant geldt als “bestpractice” in Nederland (vanaf 2001).  In de regio is daarnaast ervaring met Alzheimer-cafés, ontmoetingscentra voor mensen met dementie en hun mantelzorgers (vanaf 2004), bijzonder project voor jong-dementerenden (vanaf 2005) en initiatieven voor kleinschalig wonen (vanaf 2005).  De regio heeft deelgenomen aan de vierde tranche van het LDP (20062008)


Ervaring in regio

Witte vlekken Doelstellingen/ speerpunten

Projectorganisatie

In de subregio West-Friesland is casemanagement nog in ontwikkeling  Uitbreiding DOC-team naar West Friesland  Lopende projecten vanuit het LDP: thuisteam, integraal zorgplan en workshop miscommunicatie  Afstemming tussen ketenpartners  Deskundigheidsbevordering van medewerkers en vrijwilligers  Verbeteren ondersteuning aan mantelzorgers  Capaciteit van wonen en zorg  Wmo: betrekken van gemeenten en bevorderen deskundigheid  Bestuurders (en directeuren) zijn vertegenwoordigd in het Platform Dementie.  Formeel is er geen projectleider voor ketenzorg dementie aangesteld. De projectleider vanuit het LDP treedt op als ondersteuner van het Platform Dementie en coördineert in deze rol de lopende projecten.


87/107


 

Inzet projectleider: 8 uur per week voor alle activiteiten Platform Inzet bestuurders: variabel, in elk geval 4 Platform bijeenkomsten en variabel aantal uren inde ondersteuning en advisering van projectteams . Voorzitter gem. 4 uur per week. Inzet projectmedewerkers in totaal: sterk afhankelijk van aard en fase van het project PR en communicatie: ca. € 25.000,00 p.j. (nieuwsbrief, webbeheer, bijeenkomsten/regionale werkconferentie Alzheimer Nederland: 6 vrijwilligers van de regionale afdelingen participeren in Platform.

  


Het Platform Dementie heeft in 2007 onderzoek laten uitvoeren naar de ontwikkeling van de zorgvraag in de regio (kwalitatief en kwantitatief) in het kader van het LDP. Daarnaast heet het Platform Dementie een meerjarenplan opgesteld, waarin voor de jaren 2009-2011 een aantal speerpunten is benoemd. Deze zijn:  Verbeteren van bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg;  Zorgen voor voldoende beschikbaarheid van wonen en zorg (in relatie tot arbeidsmarkt);  Zorgdragen voor voldoende respijtzorg;  Verbeteren van de samenhang in het zorgtraject;  Deskundigheidsbevordering  Betrekken van gemeenten (Wmo). In de jaren 2009-2011 is het Platform voornemens met name op deze terreinen projecten en initiatieven te ontwikkelen en zorg te dragen voor der borging van de resultaten van de uitgevoerde LDP-projecten. Daarnaast heeft het zorgkantoor een inkoopgids dementie ontwikkeld waarin het aanwezige zorgaanbod, inclusief de wijze van financiering, uitvoerders, betrokken partijen en LDP probleemveld aangegeven wordt.

Casemanagement

Binnen het DOC-team werd het casemanagement dementie ontwikkeld en daadwerkelijk tot uitvoering gebracht. In 2008 werd casemanagement in 17 gemeenten in de regio uitgevoerd, op jaarbasis bij ruim 2000 cliënten (vanaf 2001). In 2008 zijn voorbereidingen getroffen om het DOC-team uit te breiden naar West Friesland. Vanaf 2009 biedt Geriant hier nu hulpverlening aan mensen met dementie en hun naasten thuis en in het verzorgingshuis d.m.v. DOC-teams.


Het zorgkantoor is intensief betrokken, neemt deel aan het Platform Dementie en was trekker van de Inkoopgids Dementie.


De zorgverzekeraar is niet direct betrokken (niet vertegenwoordigd in het Platform Dementie). Contacten met de zorgverzekeraar verlopen via het zorgkantoor.


88/107


De belangenbehartigers nemen deel aan het Platform Dementie. Alle drie de regionale afdelingen zijn hierin vertegenwoordigd. Zij hebben o.a. meebeslist over de keuze van de LDP-projecten. In alle projectteams heeft een AN belangenbehartiger als adviseur deelgenomen. Het is de intentie deze werkwijze in de toekomst voort te zetten.


De regio heeft te maken met in totaal 26 gemeenten. De gemeenten worden geïnformeerd over de ontwikkelingen op het gebied van dementiezorg en de activiteiten van het Platform. Ondanks diverse pogingen is het nog niet gelukt gemeenten structureel bij het Platform Dementie te betrekken. Op 13 mei 2009 heeft het Platform Dementie een werkconferentie belegd voor alle betrokken partijen en met name de gemeente om met hen van gedachten te wisselen/ afspraken te maken over hun rol. Een aantal gemeenten heeft daarin een actieve rol.

Ketenorganisatie

Voor de samenwerking binnen het Platform is een samenwerkingsovereenkomst opgesteld. Hoewel alle deelnemers volledig achter de inhoud en de intentie hiervan staan, is een aantal huiverig om deze te ondertekenen in verband met mogelijke repercussies door de Nma. Dit is een belangrijk signaal dat de regio graag wil afgeven. Men ziet het belang van samenwerking en is daartoe ook bereid, maar de weten regelgeving frustreert dergelijke initiatieven.Voor alle projecten en initiatieven geldt, dat de resultaten ter beschikking komen van de gehele regio. Concrete afspraken over afstemming van werkprocessen worden op projectniveau gemaakt.  Casemanagement wordt gefinancierd vanuit de AWBZ (AIV) en de Zvw (DBC GGZ)  Via Platform Dementie delen alle ketenpartners mee in de kosten van de gezamenlijke projecten. Hierbij is een verdeelsleutel afgesproken op basis van inwonertal en omzet.



Tot op heden zijn de veranderingen t.o.v. vorig jaar beperkt. De ketenpartners hebben zich voornamelijk gericht op planvorming in verlengde van LDP. Wel heeft het koploperschap de discussie over de status van het Platform Dementie en over welke mensen hierbij betrokken zouden moeten zijn aangewakkerd en is het een stimulans geweest voor de ontwikkeling van de Inkoopgids Dementie.


Op dit moment nog niet meetbaar en aantoonbaar. Wel laat een vervolg op de cliëntenpanels zien, dat in de subregio‟s waar casemanagement wordt geboden, cliënten zich beter geïnformeerd en begeleid voelen. 2.500 mensen met een vragen of zorgen over het geheugen hebben De Geheugenbus bezocht (een informatiebus die van april tot december 2008 alle woonkernen in de regio heeft aangedaan)  De weten regelgeving (Wet Mededinging) frustreert formalisering van de samenwerking.  Gemeenten in de regio zijn (nog) onvoldoende betrokken.  Borging van projectresultaten: goede wil alleen is niet voldoende: er moet ook menskracht en financiering zijn. Bij krapte (van één) van beide gaat de eigen organisatie voor het project.

Knelpunten


89/107


    

Samenwerkingsbereidheid bij alle partijen. Ervaring met samenwerking. Voorsprong door reeds gerealiseerde ontwikkeling van casemanagement Goede contacten met en ondersteuning van Zorgkantoor, dat een actieve rol wil spelen. Betrokkenheid van belangenbehartigers van AN afdelingen


90/107

Noord-Limburg Algemene gegevens over de regio Naam regio

Noord-Limburg


De volgende ketenpartners zijn in de regio betrokken:  Alzheimer Noord-limburg;  GGZ Noord- en Midden-Limburg;  Huisartsencoöperatie Cohesie;  Proteion Thuiszorg Noord-Limburg;  VieCuri medisch centrum;  Vrijwillige Thuishulp;  Welzijnsorganisaties: Synthese, Vorkmeer en Wel.kom;  Zorgcentra La Providence en St. Jozef;  Zorggroep Noord en Midden-Limburg


UVIT Regio Noord-Limburg heeft deelgenomen in tranche 5, de laatste tranche van het LDP. Tot op heden is overeenstemming over:  casemanager (in Noord-Limburg „trajectbegeleider‟ genoemd). Daarbij wordt aansluiting gezocht bij andere zorgketens zoals de CVA-keten.  verwijsstromen waaronder het inrichten van diagnose- expertise centra (DEC) dementie.  ondersteuning mantelzorgers d.m.v. cursussen.  werving en scholing dementievrijwilligers.  bijscholing verzorgenden werkzaam in zorg voor mensen met dementie.  aanpassing basislesprogramma ROC (niveau 3 en 3-IG).  Relatie CIZ  Capaciteit voorzieningen (verpleeghuis, dagbehandeling, dagvoorzieningen, enz.) versus vraag  Relatie particuliere zorgorganisaties

Ervaring in regio

Witte vlekken


Voor 2009 betreffende speerpunten  Trajectbegeleiding  diagnose en expertise centra (beiden binnen de context van drie pilots)  Gemeenschappelijk elektronisch dossier / informatiesysteem (HIS)  Start publiekscampagne (taboe doorbrekend en bekendheid geven aan Dementieprogramma) Doelstelling voor 2010:  Beschikbaarheid van „Dementieprogramma‟ in geheel NoordLimburg en borging van bereikte resultaten.  Verdere kwantificering van ketenzorg dementie en ontwikkelen van informatiesysteem.


91/107

 Projectorganisatie   Investeringen door regio  



In 2009 vindt een geleidelijke overdracht van taken van de projectleider LDP naar de ketenregisseur plaats. De ketenregisseur stuurt operationeel de ketenzorg dementie aan. Hij/zij werkt onder directe verantwoordelijkheid van de stuurgroep Projectleider: de projectleider heeft afgelopen periode 2,5 dag per week besteed, gaat in 2009 terug naar 1 dag met als doel tegen de zomer stoppen. Ketenregisseur gaat 2,5 dag besteden. Bestuurder: 2 uur / maand. Projectmedewerkers: de inzet is lastig te becijferen, maar het gaat over een groot aantal mensen vanuit participerende organisaties die in lokale werkgroepen (pilots) en randvoorwaardelijke werkgroepen (werkboek, deskundigheidsbevordering, enz.) hebben geparticipeerd. Vanaf 2009 worden uitvoeringskosten gedekt door AWBZ/verzekeraar/WMO en moeten projectkosten gedekt worden uit beleidsregels. Daarnaast is subsidie beschikbaar voor ketenregisseur.


Het regionaal actieplan is gereed en betreft een combinatie van 2 documenten. Als resultaat van het LDP Noord-Limburg is het „dementieprogramma Noord-Limburg‟ opgesteld en voor gesprekken met zorgkantoor en zorgverzekeraars VGZ en CZ is hier een oplegger aan toegevoegd „kwaliteit en kwantiteit ketenzorg dementie‟.

Casemanagement

Concrete plannen zijn gemaakt, trajectbegeleiders zijn aangesteld en de uitvoering is gestart . Zowel het LDP als het koploperschap dragen bij aan de ontwikkeling van casemanagement.


Er is goed contact met het zorgkantoor. Er zijn samen plannen ontwikkeld en opgesteld.


De zorgverzekeraar is in het geheel goed betrokken en financiert ook een deel de ketenzorg.


Alzheimer NL is goed betrokken.


Gemeenten zijn goed betrokken en financiering ook een deel. Gesprek over structurele samenwerking en afstemming wordt gevoerd.  De keten bestaat in de regio Noord-Limburg uit 12 partijen  In 2009 vindt een geleidelijke overdracht van taken van de projectleider LDP naar de ketenregisseur plaats.  Er is binnen de regio geen sprake van hoofdaannemerschap. Het netwerk als geheel is uitvoerder. Wel worden afspraken gemaakt over de kassiersfunctie.

Ketenorganisatie


92/107

  Financieringsconstructie  





Bestuurlijk draagvlak is geborgd. Het zorgkantoor staat garant voor de kosten van trajectbegeleiding (=casemanagement) voor 2009. Het zorgkantoor wil als tegenprestatie inzicht in de werkelijke kosten, de effectiviteit en de doelmatigheid van het programma. Met de zorgverzekeraar zijn afspraken gemaakt over de financiering van een “Expertise Diagnose Centrem Dementie”. Met een grote gemeente (Venlo) is besloten dat het niet handig zou zijn om met alle kleine gemeenten af te stemmen over geld. Daarom is het voorstel gedaan door Venlo bij een gemeentelijk overleg dat de kosten voor begeleiding en ondersteuning gedragen zullen worden door de vier grote gemeenten.

Naast dat er sprake is van inkoop tussen zorgkantoor en verzekeraar met individuele aanbieders is er vanaf 2009 ook sprake van contracten met gezamenlijke aanbieders. Goede (gezamenlijke)inkoopplannen zijn ontwikkeld en de regio staat aan de vooravond van de realisatie.  Trajectbegeleider biedt ondersteuning  Dementievrijwilliger biedt ondersteuning  Looptijd diagnose maximaal 7 weken  Minder vaak dezelfde informatie moeten vertellen  Sociale kaart via internet beschikbaar  Samenwerking neurologen en klinisch geriaters achter één voordeur in ziekenhuis Door PWC zijn de BTW gevolgen onderzocht. Aan de partners voor het Dementieprogramma wordt aanbevolen geen vergoedingen in rekening te brengen. Participanten hebben hiervoor een samenwerkingsovereenkomst gesloten.  Het zorgkantoor is vanaf het begin goed geïnformeerd en er is een goede relatie opgebouwd.  In de regio is eerst geoefend in het „klein‟ met 3 pilots voordat we het programma over de gehele regio is uitgerold.


93/107

Waardenland Algemene gegevens over de regio Naam regio

Regio Waardenland


Feitelijk is sprake van twee gekoppelde regio‟s:  Drechtzorg (bestaande uit zo‟n 30 grote en kleine leden) en  Rivas zorggroep (één organisatie voor ziekenhuiszorg, woonzorg, verpleeghuiszorg, zorg thuis, maatschappelijk werk / welzijn en gezondheid).


Zorgkantoren Univé-VGZ-Trias (Trias is concessiehouder Waardenland)  Regio Waardenlanden is een van de LDP-regio‟s uit de vijfde tranche van het landelijk dementie Programma  Er wordt verwacht dat deelname aan de zorginkoop dementieketen een stimulans geeft aan de verbetering van de zorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers.  De realisatie van een goed samenhangend aanbod wordt gehinderd door de gescheiden financieringsstructuren met bijbehorende regelgeving.  Deelname aan de zorginkoop vergroot de condities voor behoud van de resultaten van het LDP en voor continue verbetering van de dementiezorg.  Samenwerking in de keten:  Wat wie precies doet in de gehele keten is nog niet duidelijk voor alle partijen.  Aanmelding en indicatiestelling: - er is regelmatig sprake van te late aanmelding, Er worden door CIZ te lage of geen indicaties afgegeven. - er zijn lange wachtlijsten voor intramurale opname.  Casemanagement  Huidige regelgeving is een knelpunt voor financiering.  Thuiswonende cliënten die 24 uurs toezicht nodig hebben.  Regionale prioriteiten top vijf uit LDP waaronder verbetering mantelzorgondersteuning.

Ervaring in regio

Witte vlekken


Projectorganisatie

De volgende doelstellingen zijn geformuleerd: 1. Er is een goed functionerend ketennetwerk 2. Tijdig signalering, diagnostiek en juiste verwijzing 3. Dementieconsulent voor cliënten en mantelzorgers 4. Deskundige professionals 5. Ondersteuning mantelzorg 6. Aansluitend aanbod van ondersteuning  Er is een stuurgroep waarin Rivas, vzh oost, Drechtzorg , een vp arts (namens Drechtzorg), projectleider LDP, zorgkantoor en Alzheimer Nederland.  Drechtzorg en Rivas werken in 2 subregio‟s; Dordrecht e.o. en


94/107

 Investeringen door regio

Gorkum e.o., maar zitten inhoudelijk op een lijn. Er is nog geen financieel deskundige aangehaakt.

Investeringen door de regio:  Projectleider: 24 uur per week  Bestuurders: 30 uur in de maand gezamenlijk in de stuurgroep (bestuurders van de betreffende organisaties elk 5 uur per maand)  Projectleden: 6 uur per week


Casemanagement

Het regionale actieplan dementie is besproken door bestuurders en vastgesteld.  De functie casemanager bestaat sinds 1998. Op dit moment zijn in de totale regio van zorgkantoor Waardenland 12 casemanagers werkzaam met een totale caseload van 600 cliënten.  In deze regio is besloten de casemanager dementieconsulent te noemen.  Iedere nieuw gediagnostiseerde cliënt kan een beroep doen op een dementieconsulent.  Een folder voor cliënten over de dementieconsulent is in maart onder huisartsen verspreid.  Dit jaar wordt een uniform begeleidingsprotocol opgesteld  In april wordt gestart met de cursus casemanagement.  De dementieconsulent is lid van een team dementieconsulenten en kan terugvallen op een multidisciplinair team.  De financiering wordt geregeld


Het Zorgkantoor neemt deel aan de stuurgroep. ZKV/Zorgkantoor heeft als adviseur een zetel in het bestuur van Drechtzorg. In Drechtzorg zijn alle bestuurders van zorgorganisaties uit beide subregio‟s vertegenwoordigd.


Het contact met de zorgverzekeraar verloopt via het Zorgkantoor.


Alzheimer NL is betrokken en participeert in de stuurgroep.  Gemeenten zijn goed betrokken, vooral in Drechtzorg. De andere gemeenten werken wel samen in het Pact van Bleskensgraaf dus zijn wel als een groep te benaderen.  Het zorgprogramma van het netwerk psychogeriatrie wordt uitgebreid met het WMO-deel.  De zorginkoop dementieketen is aan de orde geweest in het bestuurlijk overleg met de Drechtsteden. Tijdens een gezamenlijke werkconferentie in het najaar staat de dementieketen op het programma.



95/107

 Ketenorganisatie   

 Financieringsconstructie  

  Algemene conclusie over verandering t.o.v. inkoop 2008

  




Een regionale stuurgroep met vertegenwoordiging van zorgaanbieders uit beide subregio‟s, AN en zorgkantoor. Projectleiding is aanwezig. Bestuurlijk commitment wordt verkregen door agendering van de zorginkoop dementieketen in het bestuur van Drechtzorg. Er wordt in de regio niet gewerkt met 1 hoofdaannemer:Rivas koopt in voor alle onderliggende onderdelen want is al een ketenorganisatie in de eigen regio met ouderenzorg en thuiszorg verder werkt zij nauw samen met de overige aanbieders in haar subregio bijvoorbeeld in verpleegunits enz. Voor Drechtzorg geldt dit niet. Hier maakt het zorgkantoor afspraken met afzonderlijke aanbieders. Financiering van het dementieconsulent door productieafspraken. Financiering van projectleiding door zorgkantoor. Een standaardkrediet van 4 uur AIV voor het verkennen van de situatie te verstrekken indien er nog geen indicatie is. Na de diagnose kunnen deze uren alsnog op de diagnose geboekt worden Betrokken partijen stellen in natura mensen en middelen ter beschikking. Het jaar 2009 wordt gezien als een overgangsjaar waarin wordt gezorgd dat voor 2010 wel gezamenlijk ingekocht kan worden. De productieafspraken voor de inzet van de dementieconsulent zijn verhooogd. Probleem is het CIZ dat –volgens haar protocol- voor lichte en matige dementie geen indicaties afgeeft. In de samenwerking met zorgverzekeraars is t.o.v. vorig jaar nog weinig veranderd.

Gevolgen voor cliënt:  Vroegsignalering leidt tot minder crisis en opname  Vroegsignalering en diagnostiek leidt tot betere aanbod van zorg op maat  Ondersteuning van de cliënt en de mantelzorg  Afgestemd aanbod  Een knelpunt is dat het CIZ geen indicatie afgeeft voor de inzet van de dementieconsulent voor mensen die zijn gediagnostiseerd met lichte tot matige dementie.  Landelijke instructie aan het CIZ dat in koploperregio‟s een integrale aanpak plaatsvindt waarbij dementieconsulent de coördinatie doet op cliëntniveau.  De combinatie van twee regio‟s, waardoor sprake is van een groot gebied en veel benodigde afstemming.  Gezamenlijk onderkennen van de problematiek  Samenwerking tussen 3 partijen  Bekendheid met elkaars werkwijze  Eerder gemaakte afspraken in de keten  Persoonlijke fit deelnemers


96/107

Westelijk Utrecht Algemene gegevens over de regio Naam regio Betrokken ketenpartners

Betrokken zorgkantoor Ervaring in regio

Witte vlekken


Projectorganisatie

Westelijk Utrecht De zorgen welzijnsinstellingen en thuiszorgorganisaties: Stichtingen Welzijn, Zuwe, Rijnhoven, Zorggroep St. Maarten, locatie Gaza, Vierstroomzorgring, MOUW, particuliere verzorgingshuizen. De huisartsen, GGZ/Altrecht, Alzheimer Nederland en Gemeenten. AGIS  Er is gestart met een inventarisatie van knelpunten onder zorgen welzijnsaanbieders en cliënten en mantelzorgers en er is een enquête gehouden onder huisartsen.  Knelpunten in de bestaande zorgketen dementie zijn in beeld gebracht, in werkgroepen besproken en geprioriteerd.  Drie projecten zijn gekozen: 1. Het maken van een sociale kaart en website. 2. Het aanstellen van dementieconsulenten. 3. Het oprichten van een PG consultatieteam. Er bestaat een regionale witte vlek en de witte vlekken in de opeenvolging van verbindende activiteiten binnen de keten:  Het regiogebied kende de afbakening waarbij Leidsche rijn bij stad Utrecht behoorde. Omdat dit nooit meegenomen was in het project LDP hebben we wijk 10: Vleuten-de Meern, Vleuterweide en Veldhuizen betrokken bij het ketenzorgtraject dementie Westelijk Utrecht.  De bestaande en de te ontwikkelen activiteiten die de keten vormen vragen om verbinding van schakels. ( Zie voor activiteiten het Regionale Actieplan Ketenzorg Dementie 2002012 nov. 2008 en het document Koploperregio ketenzorg Dementie dd. 30 september 2008) In het kader van ketenzorg wordt in de regio beoogd afstemming en samenwerking te realiseren tussen de benodigde zorg en ondersteuning voor mensen met dementie en/of hun mantelzorgers en de financiering van deze zorg/ ondersteuning in de regio Utrecht door zorgen welzijnsaanbieders, huisartsen, gemeenten, zorgkantoor en Alzheimer Nederland. Verbeterprojecten zijn ten tijde van het LDP Project ondergebracht in een projectteam en 3 werkgroepen. De activiteiten zijn uitgevoerd door 3 werkgroepen:  Informatie voorziening,  Casemanagement/Dementieconsulent,  P. G consultatieteam In navolging van het project LDP bestaat de ketenorganisatie Dementie uit een stuurgroep, dagelijks bestuur en kernteam. Activiteiten worden zo nodig onder gebracht in werkgroepen.


97/107

  


Projectleider: de inzet van de projectleider is 24 uur. Bestuurder: in totaal zo‟n 200 uur. Projectmedewerkers: 5 a 6 uur per week in totaal.


Het regionaal actieplan is gereed en de intentieverklaring ook. De plannen en begroting zijn goed beschreven. De (project) organisatie is afgeleid van het project LDP. Er is een stuurgroep, daarbij is een dagelijks bestuur ingesteld i.v.m. de voortgang van de eventueel snel te nemen besluiten. Een Kernteam is als beleidsontwikkelend orgaan ingesteld t.b.v. van de opgestelde ketenactiviteiten. Daarnaast zal een klankbordgroep ( vrijwilligers en mantelzorgers) als toetsorgaan dienen.

Casemanagement

De beschrijving van taken en verantwoordelijkheden zijn (deels) beschikbaar.  Er was geen casemanager dementie. Er waren voorafgaand aan het programma wel zorgmanagers aanwezig. Zij richtten zich soms wel op dementie cliënten.  De doelstelling is om de formatie uit te rollen naar 8 fte in de regio per 2009. Voor 2009 wordt gestreefd naar financiering vanuit Wmo voor 10-20% extra van de formatie; dit is 0,8 fte jaarlijks  Op dit moment zijn 6 dementieconsulenten ( 4.9 FTE) aangesteld t.b.v de subregio‟s. Vanaf 1 april zal operationalisering gefaseerd in de subregio‟s plaatsvinden.


Het zorgkantoor is goed betrokken


Dit is nog niet tot stand gekomen, Agis hoopt mede door de aanstelling van een projectmanager ketenzorg een brug te slaan tussen het Zorgkantoor en de Zorgverzekeraar.


Het regiobestuur en vrijwilligers zijn intensief betrokken.


Gemeenten staan positief t.a.v. ketenzorg dementie. Het streven is financiering vanuit Wmo voor 0,8 fte jaarlijks. Vanwege doelgroepspecifieke behoefte zal overtuigingskracht nodig zijn om gemeente te overtuigen van benodigde hulp.

Ketenorganisatie

Er worden momenteel gesprekken gevoerd met 2 gemeenten die als pilot kunnen dienen.  Er zijn in totaal 9 ketenpartners.  De ketenzorgcoördinator heeft belangrijke rol, de stuurgroep is eigenaar.  Er is in de keten één hoofdaannemer. Ketenpartners machtigen Zuwe zorg om namens partijen de aanvraag te doen.


98/107

 Financieringsconstructie 



De projectleider wordt gefinancierd o.b.v. subsidie van de provincie. Financiering vanuit AWBZ en eigen middelen van de partijen (voor overhead). Voor 2010 wordt gestreefd naar financiering vanuit Wmo voor 10-20% extra van de formatie; dit is 0,8 fte jaarlijks Voor het updaten van de informatievoorziening wordt appel gedaan op eerdere subsidieverstrekkers en gemeenten; Dementieconsulentenen ketenzorgcoördinator: AWBZ/AIV en Nza innovatiegelden zo nodig provincie ; PG consultatieteam: extramurale gelden


Gezamenlijke inkoop via hoofdaannemer Zuwe.


In de hele regio is per subregio een dementie consulent werkzaam, mensen voelen zich gesteund en staan niet meer alleen voor de moeilijke situatie.


Er dient voldoende tijd te zijn voor de uitwerking op regionaal niveau. Zeker waar het gaat om een grote regio. Het tijdstip van toekenning van financiering levert vertraging op van de gestelde doelen: uitrol van dementieconsulenten .  Dementie consultenten en het aanstellen hiervan. Dat maakt dat er echt zaken veranderen.  En de sociale kaart. Wat opvalt is dat de website en het informatieboekje goed worden bekeken. 127 % toename van de bezoekers op de site.



99/107

Zaanstreek-Waterland Algemene gegevens over de regio Naam regio

Zaanstreek-Waterland


Achmea  GGZ Dijk en Duin  Waterlandziekenhuis  St De Zorgcirkel (V&V, respijtzorg, diagnostiek)  Regionale afdeling van Alzheimer Nederland  St Evean (V&V, thuiszorg, geheugenpoli en casemanagement)  Zaans Medisch Centrum, Achmea  Midden van de jaren negentig zijn er in de subregio‟s Zaanstreek en Waterland samenwerkingsverbanden aangegaan inzake diagnostiek dementie, tussen de ggz en de regionale AWBZ-organisaties V&V. In 2006 is deze samenwerking voor Zaanstreek uitgebreid met de functies behandeling, begeleiding en casemanagement, ondergebracht in de Evean Geheugenpoli Zaanstreek.  De regio heeft deelgenomen aan de 5e tranche van het LDP. Hierbij zijn de volgende projecten uitgevoerd: - Verbetertrajecten in de thuiszorg - Verbetering communicatie en terugdringen van wisselende gezichten - Bijscholing inzake dementie aan thuiszorgmedewerkers - Digitale sociale kaart dementie - Verbeteren samenwerking geheugenpoli‟s en ziekenhuizen inzake diagnostiek


Ervaring in regio

Witte vlekken


Projectorganisatie


Voorgenomen activiteit opzetten ontmoetingsgroep is gedurende de LDP projectfase niet gelukt.  Ontwikkeling van casemanagement in Waterland (3fte)  Ontwikkeling bewegingsaanbod jonge en beginnend dementerenden (Zaanstreek)  Ontmoetingscentrum Zaanstreek In 2008 is de projectorganisatie van het LDP gehandhaafd. Momenteel wordt een nieuwe projectorganisatie opgezet. Dit wordt gezien als startpunt van nieuwe fase gericht op implementatie van de plannen.  Inzet projectleider: 3 uur per week  Inzet bestuurder: ca. 4 uur per maandag


Het regionaal actieplan is ontwikkeld door de projectleider in samenspraak met de ketenpartners. Basis voor het regionaal actieplan vormden de eerder ontwikkelde (losse) projectplannen en de evaluatie van het LDP.


100/107

Casemanagement

In Zaanstreek waren in 2008 5 fte casemanagers actief met een caseload van ca. 80/90 cliënten per fte. In Waterland waren nog geen casemanagers aanwezig. Streven is om in 2009 3 fte casemanagement in waterland te realiseren. Daarnaast wordt gekeken naar mogelijkheden om casemanagement in Zaanstreek uit te breiden.


Ketenpartners hebben de afgelopen periode regelmatig overleg gehad met het zorgkantoor over de inhoudelijke plannen en financiering.


De ketenpartners hebben contact met zorgverzekeraars (Achmea (=hoofdaannemer) en Unive) over de financiering van casemanagement in regio Zaanstreek.


De belangenbehartigers hebben zitting in de projectgroep en werkgroepen. Zij leveren input aan de inhoudelijke plannen. Daarnaast werken AN en de ketenpartners samen t.b.v. Alzheimer Cafés.


Er is nog geen contact met de gemeenten, dit wordt begin 2009 opgepakt.

Ketenorganisatie

Er zijn geen formele afspraken over afstemming van werkprocessen, organisatie van de keten, informatie-uitwisseling e.d.  Casemanagement Zaanstreek wordt gefinancierd via DBC GGZ  Casemanagement Waterland wordt gefinancierd via AWBZ. Streven is om dit in 2010 ook te financieren via DBC GGZ, maar dit bleek voor 2009 niet haalbaar.  Voor de ontwikkeling van het bewegingsaanbod is een aanvraag voor innovatiegelden ingediend  De kosten voor de projectleider worden gedeeld door de zorgaanbieders en gefinancierd m.b.v. AWBZ en Zvw



Tot op heden zijn de veranderingen t.o.v. vorig jaar beperkt. De ketenpartners hebben zich voornamelijk gericht op planvorming in verlengde van LDP. Samenwerking tussen ketenpartners verloopt op gelijke wijze als binnen LDP; losse, niet geformaliseerde samenwerkingsverbanden.


Indien de benoemde speerpunten gerealiseerd kunnen worden wordt beter voldaan aan de vraag van de cliënt: zolang mogelijk thuis kunnen blijven op een manier waarop het voor de familie en/of andere mantelzorgers ook mogelijk is.

Knelpunten

Veel extra (project)activiteiten in korte tijd (o.a. veel papierwerk) zonder extra financiële ruimte  In april start 1e fase voor het starten van een pilot Ontmoetingsgroep  In april start op 2 locaties het project “bewegen met dementie”  De planning is in mei a.s met casemanagement in de subregio Waterland te gaan starten, daarvoor wordt beroep gedaan op het innovatiemiddelenen awbz.



101/107

Zuid-Holland Noord Algemene gegevens over de regio Naam regio

Regio Zuid-Holland Noord


Zorgkantoor Zorg en Zekerheid  Stichting Alzheimer Zuid Holland-Noord  Stichting Duyn en Rhijn  WWZ-Mariënstaete Valent  Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC): het BAC (Behandel Advies Centrum)  Vlietlanden  Florence  Libertas  Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)  Stichting Welzijn Ouderen / Radius  GGZ Rivierduinen  Stichting Alzheimer Zuid Holland-Noord  Lid sectorale cliëntenraad Leythenrode  GGZ Rivierduinen  Activite  Zorggroep Rijnland  Stichting Zorgkompas  Stichting Zorgnet Groenwoude  Huisarts Alphen aan den Rijn  Zorgkantoor Zorg en Zekerheid


Ervaring in regio

Witte vlekken

De regio Zuid-Holland Noord had reeds ervaring opgedaan met ketenzorg dementie in het kader van het LDP-programma (5e tranche). Tijdens deze periode heeft de regio zich gericht op casemanagement. 1. Informatie: info over de keten: waar, wat en wie in dorpen Rijnstreek en Leiden e.o. 2. Signalering: deskundigheid welzijnswerkers, mantelzorgers, verzorgenden, verzorgingshuizen, POH huisartsen e.a. 3. Screening - Geen inzicht in werkwijze ziekenhuizen/ poh wb afnemen diagnostiek en naleven standaarden (NHG). - Geen zicht op diagnostiek in Rijnstreek. 4. Behandeling: - Geen zicht op welke wie (zorg)dossier gebruikt. - Geen inzicht in aansluiting analoge en digitale dossiers. 5. Trajectbegeleiding/ casemanagement: - Geen structurele inbedding Rijnstreek inzet op vergroten deskundigheid. - Capaciteit niet afgestemd op groeiende vraag (ontbrekende financiering) 6. Hulp bij ADL en huishoudelijke zorg: behoefte aan vergroten integrale afstemming met gemeenten t.l.v. ondersteuningsactiviteiten uit de Wmo


102/107

 Doelstellingen/ speerpunten

 

   Projectorganisatie  


      

Facilitering van de regionale programmastructuur via regie en strategie door een regionale stuurgroep en programmaleiding voor 2008 – 2011. Programmaleiding is in opdracht van stuurgroep verantwoordelijk voor realisatie gestelde doelen conform regionaal actieplan en wordt secretarieel ondersteund. Facilitering van deskundigheidsbevordering en doorstart vroegsignalering. Facilitering van stroomlijning diagnostiek. In 2008 zal de programmaleiding starten met de voorbereiding ontwikkeling standaardprocedure (ziekte)diagnostiek. Er zal een werkgroep diagnostiek worden geïnstalleerd bestaande uit vertegenwoordiging huisartsen, (verpleeghuisartsen), klinisch geriaters, neurologen, psychologen e.a. Uitwerking van een concreet actieplan volgt in 2009. Aanvullende facilitering van groei van het volume casemanagement op basis van de vraag. Facilitering van realisatie ontmoetingcentra. In 2008 wordt gestart met uitwerking van nog nader te bepalen pilot. In 2009 volgt een bredere uitrol naar nog een centrum. Er is een stuurgroep geïnstalleerd die besluiten neemt en de programmaleiding aanstuurt. De programmaleiding stuurt op samenhang en afstemming uitgaande van de criteria voor goede ketenzorg. De implementatie en uitvoering is in handen van de deelnemende organisaties (ketenpartners) die gelden zullen vrijmaken of aanvragen Werkzaamheden in kader van t Programma ; Aantal projectleiders: 2, p.p 4-8 uur per week. Bijwonen Bijeenkomsten Landelijke programma: 1 uur per maand. Bijeenkomsten inhoudelijke projecten: 2 uur per 3 weken (5 deelnemers) Medewerker zorgkantoor: Totaal: 3 uur per week. Inhoudelijke werkzaamheden: Coördinatie casemanagement: 1 uur per week. Aantal uren verzorging: 160 uur ikv Vroegsignalering.


Het regionaal actieplan is gereed.

Casemanagement

Ten aanzien van het casemanagement heeft de regio de volgende ambities: Afstemmen werkwijze regio Leiden met Rijnstreek; aanstellen subregionale aansturing; Maken update capaciteitsplan (cliënten/fte); Evalueren casemanagement en eventueel bijstellen en verankeren evaluatie casemanagement in cyclus.


Het gehele proces is in nauwe samenwerking met het zorgkantoor verlopen. Het zorgkantoor heeft hierbij de regierol vervuld wat betekent dat het zorgkantoor het proces van samenspraak faciliteert waarin een regionaal actieplan wordt geformuleerd ter voorbereiding van een regionaal inkoopplan. Het zorgkantoor ontwikkelt een zorginkoopplan 2009 waarin de


103/107

algemene vereisten ten aanzien van ketenzorg bij dementie (bovenstaande bouwstenen dementiezorg en kwaliteitseisen ketenzorg) worden betrokken. Het zorgkantoor nodigt zorgaanbieders uit een offerte in te dienen. Samenwerking zorgverzekeraar

De zorgverzekeraar is niet direct betrokken bij de planvorming over ketenzorg dementie.


De samenwerking met de regionale afdeling van Alzheimer NL verloopt goed. De belangenbehartigers hebben zitting in stuurgroep en leveren input ten aanzien van de planvorming.


Tot nu toe zijn er nog geen afspraken gemaakt met de gemeenten over ketenzorg dementie.  Er is voorlopig niet gekozen voor het benoemen van een hoofdaannemer en onderaannemers.  De financiële afspraken zijn gemaakt met de individuele zorgaanbieders.  Voor de financiering van de benoemde speerpunten zijn middelen aangevraagd bij de NZA (innovatiegelden). De middelen voor 2008, 2009 en 2010 zijn gedeeltelijk door de NZa gehonoreerd.  Daarnaast zijn geen extra financiële middelen beschikbaar gesteld middels een perceel.

Ketenorganisatie



Belangrijke veranderingen in het inkoopproces t.o.v. voorgaande jaren zijn:  Specifiek perceel voor ketenzorg dementie  Criteria geformuleerd op basis van uitgangspunten Leidraad Ketenzorg Dementie.


Integraal aanbod van zorg en ondersteuning, afgestemd op gezondheidsproblemen van de cliënt, de behoefte van het bredere cliëntsysteem en de specifieke kenmerken van de regio.  Het laat vrijkomen van de middelen. Daardoor liepen zorgaanbieders (innovatie)middelen in 2008 mis, die niet werden overgeheveld naar de volgende jaren.  Complexe aanvraag procedure extra middelen en lange afhandelingstermijnen NZa.  De innovatiemiddelen zijn incidentele middelen die rechtstreeks worden overgemaakt aan de zorgaanbieders. Het landelijke programma streeft naar reguliere financiering binnen het zorginkoopbeleid van het zorgkantoor. Door de innovatiemiddelen beschikbaar te stellen aan het zorgkantoor kunnen de middelen op een regulier manier worden ingezet in lijn van de doelstelling van het programma ketenzorg dementie.

Knelpunten


De bereidheid van ketenpartners om samen te werken (ook in het kader van financieringsaanvragen) en dementiezorg op elkaar af te stemmen .


104/107

Zuid-Kennemerland Algemene gegevens over de regio Naam regio

Zuid Kennemerland


Achmea  Kennemer Gasthuis  Stichting Buitenamstel-Geestgronden  Stichting Sint Jacob  SHDH  Stichting Zorgbalans  Zorgcontact  Vereniging Huisartsen Zuid Kennemerland  Alzheimer Nederland afd. Zuid Kennemerland  In Zuid Kennemerland wordt sinds 2000 onder de naam Draagnet casemanagement verzorgd bij mensen met dementie.  Sinds 2006 loopt in de regio een ketenproject psychogeriatrie van de V&V instellingen, de huisartsen, de GGZ en de GAAZ afdeling van het Kennemer Gasthuis. Het project beoogt meer samenhang en samenwerking te ontwikkelen in de zorg voor dementerenden en hun systeem.  Het is onvoldoende duidelijk waar informatie verkregen kan worden over dementiezorg.  Aanbod van zorg sluit onvoldoende aan op de vraag naar zorg  Er is beperkte samenhang tussen de verschillende voorzieningen.  Er zijn grote verschillen tussen huisartsen t.a.v. het serieus nemen van klachten bij “niet pluis gevoel”, de diagnostiek en doorverwijzing.  Onvoldoende mogelijkheid tot behandeling en begeleiding van verpleeghuisartsen en psychologen in de thuissituatie  De samenwerking tussen familie als zorgvertegenwoordiger enerzijds en zorgverleners in een intramurale setting anderzijds is vaak niet optimaal  Overbelasting van de mantelzorger  Inzichtelijkheid in de keten is beperkt: door het ontbreken van een adequaat ict systeem is de uitwisseling van cliëntgegevens niet mogelijk


Ervaring in regio

Witte vlekken


Projectorganisatie

Procesmatige doelstellingen (ketenorganisatie):  Opstellen en ondertekenen samenwerkingsovereenkomst  Aanvragen subsidieaanvraag SGS voor programmamanager Zorginhoudelijke doelstellingen  Uitbreiden DOC-team (belangrijkste speerpunt)  Opstellen en uitvoeren van een keten communicatie en PR plan  Vroegsignalering: ontwikkelen signaleringskaarten, scholing etc.  Ontwikkelen van dagprogramma voor specifieke groepen  Ondersteuning mantelzorgers  Van een projectorganisatie is geen sprake. Het projectteam uit het voortraject (LDP) is opgeheven. Naast de projectleider is er nu alleen


105/107




  

het bestuurlijk overleg, dat begin jan 2009 voor het eerst bijeengekomen is. In het regionaal actieplan wordt een voorstel gedaan voor een nieuwe projectorganisatie, waarbij tevens taken en verantwoordelijkheden worden beschreven. Inzet projectleider in 2008: 12 uur per week Inzet bestuurders was beperkt Ten behoeve van de ontwikkeling van het regionaal actieplan aantal bijeenkomsten met een aantal medewerkers


Het regionaal actieplan is ontwikkeld door projectleider en in concept gereed, maar nog niet bestuurlijk vastgesteld. Het regionaal actieplan bevat een beschrijving van het aantal dementerenden, de huidige situatie van het aanbod, de aandachtspunten/ knelpunten, ambitie 201, actieplan 2009-2012 en de programmastructuur. De beschrijving van het huidige aanbod is beperkt. Inzicht hierin is in de regio nog onvoldoende aanwezig. Daarnaast dienen de doelstellingen nog nader gekwantificeerd te worden.

Casemanagement

In 2008 waren er in de regio 15,6 fte casemanagers actief met een totale caseload van 850 clienten. Met (de pilot) DOC-teams worden casemanagers breder ingezet. Dit vereist meer afstemming, andere organisatie, grotere capaciteit en financiering.


Er heeft regelmatig overleg met zorgkantoor plaatsgevonden. Het zorgkantoor heeft meegedacht over de inhoudelijke planvorming, maar zonder financiële toezeggingen


De regio heeft geen contact met de zorgverzekeraar. De projectleider heeft wel diverse malen geprobeerd contact te leggen, maar dit werd afgehouden door zorgverzekeraar. De verantwoordelijkheid voor het contact met de zorgverzekeraar is daarom nu neergelegd bij het zorgkantoor.


De belangenbehartigers van AN zijn sinds sep 2008 betrokken. Zij hebben input geleverd t.a.v. knelpunten in de regio en zijn onderdeel van de (nog op te zetten) programmastructuur: zij hebben zitting in zowel de stuurgroep als het programmateam.


Het contact met de gemeenten is eind 2008 opgestart. Half dec 2008 is er een bijeenkomst geweest met de met gemeenten en alle AWBZzorginstellingen in de regio, waar gepraat is over mogelijke taken en rol van de gemeenten. In vervolg op dit overleg zal in het voorjaar van 2009 nogmaals een overleg met de gemeenten plaatsvinden met als doelstelling concrete afspraken te maken. De gemeente draagt daarnaast al jaren bij aan financiering van casemanagement: 1/10 van kosten uit potje „wonen/diensten/zorg‟


106/107

 Financieringsconstructie 

Casemanagement wordt gefinancierd vanuit: de AWBZ via ophoging intramurale tarieven, gedeeltelijk uit gemeentelijke subsidie (1/10) en gedeeltelijk uit aanvraag innovatiegelden Voor de financiering van de kosten voor de projectleider is een aanvraag voor innovatiegelden ingediend


De veranderingen in het inkoopproces t.o.v. voorgaande jaren zijn beperkt. Veranderingen zijn:  De ontwikkeling van een concept regionaal actieplan en samenwerkingsovereenkomst opgesteld door projectleider  Intensiever contact met zorgkantoor


Door DOC team snelle toegang tot diagnostiek en casemanagement.  Beperkte bestuurlijke betrokkenheid  Het ontbreken van betrokkenheid van de zorgverzekeraar  Onduidelijkheid over financiering

Knelpunten


Inzet en enthousiasme van medewerkers op de werkvloer (maakte start van pilot DOC team mogelijk)


107/107

Het Programma Ketenzorg Dementie. Een tussenbalans na de eerste fase. April Kernteam dementie

Recommend Documents