Verbeterprojecten. Landelijk Dementie Programma

Regio Amsterdam-Zuidoost/Diemen

Verbeterprojecten in het kader van het

Landelijk Dementie Programma regio Amsterdam Zuidoost/Diemen

Vastgesteld d.d. 28 februari 2007

Projectteam LDP Amsterdam Zuidoost/Diemen (Vereniging Zorgintegratie Zuidoost)

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de projectleider en van de auteurs van het betreffende hoofdstuk.

LPD Regio Amsterdam Zuidoost/Diemen

Verbeterprojecten

Inleiding Graag presenteren wij u de voorstellen voor de uitvoering van een viertal deelprojecten in kader van het Landelijk Dementieprogramma in Amsterdam Zuidoost/Diemen. Het projectteam heeft knelpunten geïnventariseerd die cliënten ervaren in het zorgen welzijnsaanbod (vastgesteld in cliëntenpanels en de werkconferentie van maart 2006). Het projectteam is op basis van de resultaten gestart met de uitwerking van voorstellen die knelpunten op de volgende gebieden moeten wegnemen: vroegsignalering (zorgen dat signalen van dementie sneller worden opgepakt en dat betrokkenen met vragen, bezorgdheid en signalen bij iemand terecht kunnen) diagnostiek (betrokken artsen in de regio maken afspraken over diagnostiek en doorverwijzing). regievoering (een aanspreekpunt die de zorg voor de patiënt met dementie en eventuele mantelzorgers coördineert) vervoer (niet kunnen rekenen op het georganiseerd vervoer) Het projectteam werkt sinds het voorjaar 2006 aan de ontwikkeling van de plannen. De Stuurgroep LDP vanuit de Vereniging Zorgintegratie Zuidoost (Marian Smits, Liesbeth van der Voorn en tot eind 2006 Rinse Merkus) stuurt het projectteam, in casu de projectleider aan en volgen de ontwikkelingen nauwgezet. Wisselingen van onder andere de projectleider en de vertegenwoordiging van Stichting Alzheimer Nederland, afdeling Amsterdam, hebben geleid tot enige vertraging ten opzichte van de oorspronkelijke planning. Met de aanbieding van deze notitie hopen we het project de noodzakelijke doorstart te geven om tot uitvoering te komen in maart 2007. Deze notitie is in eerste instantie geschreven ter besluitvorming binnen de Vereniging ZiZo. De concrete vragen van het projectteam aan de ZIZO zijn: bent u het inhoudelijk eens met de door het projectteam in dit voorstel gepresenteerde voorstellen? kunnen wij – onder gelijktijdige uitwerking van financieringsvoorstellen voor de volgende fase – starten met de voorgesteld pilots c.q. activiteiten? Na besluitvorming over deze notitie en afspraken over het vervolg maken we een aangepaste versie om daarmee cliënten, mantelzorgers en andere betrokkenen te informeren over de activiteiten in het kader van het LDP. Dit vormt onderdeel van een op te stellen communicatieplan voor de informatievoorziening aan de direct en indirect betrokkenen en het algemene publiek in de regio. De notitie start met een korte schets van het LDP project. Achtereenvolgens geven we een samenvatting van de deelprojecten, gevolgd door een paragraaf over de voortgang. De uitwerking per deelproject is in de bijlages opgenomen.

Heleen Kpeto-Koning, projectleider namens het Projectteam LDP Regio Amsterdam Zuidoost/Diemen ([email protected])

Amsterdam, 28 februari 2007

versie 3.3

1


Verbeterprojecten

Inhoudsopgave 1

Beschrijving van het LDP Regio Amsterdam Zuidoost/Diemen

3

2

Vroegsignalering

5

3

Diagnostiek

7

4

Casemanagement

8

5

Vervoer

10

6

Financiële paragraaf

12

7

Voortgang LDP project

13

Lijst van afkortingen

14

Bijlagen De 14 probleemvelden (LDP)

15

1

Aard en omvang problematiek

17

2

Uitwerking Vroegsignalering

20

3

Uitwerking Diagnostiek

24

4

Appendix 1: de TRIADE

26

Appendix 2: Zorgdiagnostiek en de rol van de verpleeghuisarts

28

Appendix 3: het ZOUD-team

29

Appendix 4: TRIADE voor en na evaluatie

31

Appendix 5: Stroomschema Diagnostiek

32

Uitwerking Casemanagement Appendix A: Basispakket Zorggerichte Diagnostiek

5

34 42

...Appendix B: berekeningen

43

Uitwerking Vervoer

45

versie 3.3

2


1.

Verbeterprojecten

Beschrijving LDP

In het kort een schets van het LDP in de regio Amsterdam Zuidoost/Diemen. Onze regio maakt onderdeel van de tweede tranche van het Landelijk Dementie Programma (start september 2005 , einde voorjaar 2007).

Betrokken partijen in de regio Regio Amsterdam Zuidoost en Diemen. Betrokken partijen maken deel uit van de Vereniging Zorgintegratie Zuidoost (ZIZO). Het projectteam bestaat per 1 november 2006 uit: Organisatie

Vertegenwoordigd in het Projectteam door

AHV Zuidoost Alzheimer Nederland, Amsterdam Academisch Medisch Centrum Academisch Medisch Centrum Academisch Medisch Centrum AMC de Meren Ouderenpsychiatrie AMC de Meren Ouderenpsychiatrie Amsterdam Thuiszorg Cordaan/ locatie Gaasperdam Cordaan/Kraka-e-Sewa MADI Osira/ Zorgcentrum de Venser Vereniging Zorgintegratie Zuidoost

Wouter Hogervorst Angelien Horn Tineke van der Kruk Gerard Walstra Bernadette Hessing Jan Drost Marijke van der Schoot Loes Sander Maureen Huisman Anne-Rose Abendanon Willemien Stena Marianne Drolenga Heleen Kpeto-Koning

Directeur Zorg GAZO Bestuurslid Verpleegkundig specialist Geriatrie Neuroloog Circuitmanager (Transmurale Zorg) Clusterhoofd Sociaal Psychiatrische Verpleegkundige Wijkverpleegkundige Verpleeghuisarts Programmacoördinator Ouderenadviseur Manager zorg en dienstverlening Projectleider LDP

Visie De visie van de Regio is neergelegd in de Startnotitie Pilot Zorgprogramma Cognitieve Stoornissen Amsterdam Zuidoost (d.d. 30 augustus 2005) De regio wil zorgnetwerken creëren voor mensen met cognitieve stoornissen, alsmede voor hun familie en/of verzorgers. Binnen de netwerken is grote samenhang in het aanbod t.b.v. vroegsignalering, diagnostiek, behandeling, verzorging en maatschappelijke begeleiding.

Wat zijn de belangrijkste knelpunten? A. Uit de analyse met professionals: culturele verschillen veel hulpverleners (wie doet wat?) diagnostiek indicaties taal en ziekte te weinig systeemgericht denken.. B. -

Uit de cliënten- en familiepanels: vervoer (niet op tijd, niet op maat) regievoering vroegsignalering thuiszorg (niet op maat, niet op tijd)

versie 3.3

3


Verbeterprojecten

Een kwantitatieve analyse We gaan bij de planvorming uit van de volgende ontwikkelingen in demografie, incidentie en prevalentie. Zie voor een uitgebreide analyse bijlage 1. Aantal inwoners van 65 jaar e.o. in de regio Incidentie dementie per jaar in de regio - gemiddeld Prevalentie dementie in de regio (in 2005) Prevalentie dementie in de regio (in 2015) Schatting mensen met dementie thuiswonend (2005)

9976 110 1000 1200 688

Van ca. 1000 gevallen in 2005 toenemend tot ca. 1600 in 2030, wat neerkomt op een veel lagere groei in vergelijking met regio’s buiten de stedelijke agglomeratie.

versie 3.3

4


2.

Verbeterprojecten

Deelproject Vroegsignalering

Beschrijving van het project De patiënt (en zijn systeem) kunnen met bezorgheid over of een vermoeden van de (mogelijke aanwezigheid van ) dementie terecht bij: 1. laagdrempelig – reeds bestaande- centrale punten voor informatie c.q. melding van bezorgheid 2. preventieve bezoeken van professionals (ouderenconciërges, praktijkondersteuners van de huisartsen, wijkverpleegkundigen, V&V medewerkers in de wijk) met een vroegsignalerende taak 3. een helder traject voor doorverwijzing naar het diagnostisch traject: in principe via de huisarts met een alternatieve route via een nader in te vullen prediagnostische functie van de (transmurale) casemanagers met korte lijnen naar het diagnostisch traject. 4. een vangnet voor zorgwekkende zorgmijders Uitgangspunten hierbij zijn: we gebruiken de bestaande voorzieningen (en bepalen de dekking van de prevalentie) we ordenen door gezamenlijk gedragen protocollen, instrumenten en samenwerkingsafspraken. De medische verantwoordelijkheid en de centrale rol van de huisarts veranderen niet, echter de cliënt en zijn systeem krijgen een laagdrempelige voorziening voor informatie, en ook de arts krijgt relevante informatie via deze weg. 1

De afspraken voor vroegsignalering geven een antwoord op de volgende probleemvelden uit het LDP : 1. Niet pluis gevoel 7. Gevaar 8. Ook nog gezondheidsproblemen Wat levert het de patiënt en mantelzorgers op? De patiënt (en zijn systeem) kunnen met een vermoeden van en bezorgdheid over de (mogelijke aanwezigheid van) dementie terecht bij één centraal punt voor informatievoorziening, begeleiding en doorverwijzing, zonder verwijzing van huisarts of anderszins. Patiënten en hun systeem voelen zich gehoord/serieus genomen door huisarts of andere hulpverleners. Veel mensen komen niet of te laat in zorg/behandeling bij huisarts etc. Vroegsignalering is een middel hier verbetering in de brengen. Daarnaast kunnen de meldpunten een functie vervullen als vraagbaak naar andere hulpverleners. Meetafspraken: het aantal contacten met het meldpunt het aantal contacten met de voorzieningen met een (vroeg)signalerende taak deze contacten afgezet tegen de incidentie/ prevalentie in het gebied follow up (diagnostiek/ case management) tevredenheid van de cliënten en hun systeem

We meten één en twee jaar na de start. Activiteiten overeenkomen principes opzet opstellen werkafspraken vaststellen gezamenlijk te gebruiken instrumenten opstellen registratiesysteem rol en werkwijze wijkservice/ meldpunten

1

Zie voor een volledig overzicht van de Probleemvelden uit het LPD pagina 15

versie 3.3

5


Verbeterprojecten

regeling financiering op lange termijn. opstellen samenwerkingsovereenkomst informatievoorziening publiek en zorgverleners sociale kaart op internet afspraken over de evaluatie

Kosten De werkzaamheden rondom bovenstaande acties kunnen voor een substantieel deel worden uitgevoerd binnen de afspraken over de deelname van de Projectteamleden aan het LDP. Additionele kosten zullen worden gemaakt bij de ontwikkeling van materialen en het plaatsen en onderhouden van de sociale kaart op internet. Hiervoor kan echter zo veel mogelijk worden aangesloten bij bestaande kanalen (bijvoorbeeld website ZIZO-wijkservicepunten).

Zie voor verder uitwerking van dit project bijlage 2.

versie 3.3

6


3.

Verbeterprojecten

Deelproject Diagnostiek

Beschrijving van het project Diagnostiek – het startpunt van de zorg –kwam als knelpunt naar voren uit de enquête van de werkgroep Professionals. Het knelpunt betrof zowel de ziektegerichte diagnostiek als de zorggerichte diagnostiek. Het deelproject Diagnostiek betreft werkafspraken tussen de eerste en tweede lijn die vooral gericht zijn op de ziektegerichte diagnostiek bij mogelijke dementie. Daarbij is het doel om de huisarts goed en toch selectief te laten verwijzen naar de tweede lijn. Triage op basis van een korte vragenlijst – de TRIADE – zou hem/haar daarbij behulpzaam kunnen zijn. Verder wordt gewerkt aan een gezamenlijk spreekuur van geriater, neuroloog en ouderenpsychiater. Het deelproject Diagnostiek is dus de schakel tussen de deelprojecten Vroegsignalering en Regievoering (Casemanagement). Het deelproject Diagnostiek grijpt aan op de volgende – in het Landelijk Dementie Programma – onderscheiden probleemvelden: 1. Niet pluis gevoel 2. Wat is er aan de hand en wat kan helpen 8. En ook nog gezondheidsproblemen. Wat levert het patiënt en mantelzorgers op? Het uiteindelijke doel: optimale diagnostiek wanneer gedacht wordt aan dementie. Meetafspraken De TRIADE wordt geëvalueerd nadat deze bij 200 patiënten is toegepast. De Polikliniek voor Geheugenstoornissen van het Academisch Medisch Centrum voert de evaluatie uit. Te nemen acties De TRIADE en de werkafspraken tussen de eerste en tweede lijn, zullen met de huisartsen worden besproken zodat op korte termijn met de toepassing kan worden begonnen. Kosten Voor evaluatie van de TRIADE wordt in eerste instantie gezocht naar afzonderlijke financiering.

Zie voor verder uitwerking van dit project bijlage 3.

versie 3.3

7


4.

Verbeterprojecten

Deelproject Casemanagement

Beschrijving van het project De patiënt en zijn systeem hebben één centraal aanspreekpersoon (buiten de behandelend arts) in de persoon van een casemanager, die de regie voert over de zorg, ondersteuning en begeleiding die een patiënt (met diagnose dementie) en zijn systeem nodig hebben in het kader van zijn aandoening. Per 1 januari 2007 is dit casemanagement in de regio vorm gegeven voor nieuwe cliënten met de diagnose dementie . Eind 2007 is het voor de hele regio geregeld. De medische verantwoordelijkheid en de centrale 2 rol van de huisarts veranderen niet. Het projectteam stelt voor te starten met een pilot begin 2007. Twee wijkverpleegkundigen (kwalificatieniveau 5) van Amsterdam Thuiszorg worden elk voor 6,5 uur per week vrijgemaakt voor casemanagement. Een expertteam voortkomend uit het LDP Projectteam ondersteunt de casemanagers. Principeafspraken over de inzet van twee wijkverpleegkundigen zijn reeds gemaakt met Amsterdam Thuiszorg. Op basis van evaluatie van de pilot kan de samenstelling van het team casemanagers wijzigen (bv. toevoegen van sociaal psychiatrisch verpleegkundige). Het casemanagement wordt georganiseerd volgens het zgn. “intensieve casemanagementmodel”: langdurige coördinatie van diensten voor cliënten met complexe problematiek, naar behoeften van de patiënt, aangeboden vanuit een samenwerkingsverband. Het profiel van de casemanager is op basis van ervaring en onderzoek redelijke helder. De werkwijze en samenwerking met instellingen moeten we voor de eigen regio vaststellen. Dit vormt onderdeel van de pilot. Casemanagers worden toegewezen aan een patiënt door het Meldpunt Dementieketen Casemanagement (Caseregister). Het project Casemanagement biedt een antwoord op de volgende probleemvelden uit het LDP: 4. Er alleen voor staan 9. Verlies 10. Het wordt me te veel 11. Zeggenschap inleveren en kwijtraken 13. Miscommunicatie met hulpverlening 14. Weerstand tegen opname

Wat levert het de patiënt en mantelzorgers op? Patiënten en hun systeem vallen na de diagnose niet zo snel in een “gat” (niet weten wat doen, wat te verwachten). Zij krijgen op een persoonlijke wijze toegang tot informatie over de mogelijkheden aan zorg en begeleiding. De patiënt/mantelzorger krijgt een plek waar hij/zij met alle vragen terecht kan waarmee je de huisarts niet wil belasten. De patiënt/mantelzorger ervaart steun van een vast contactpersoon. De patiënt/mantelzorger krijgt inzicht/toegang tot alle aanbod op gebied van zorg en welzijn dat aansluit bij de behoeften. Dubbelingen en omissies in zorgen welzijn worden zo veel mogelijk voorkomen. Richting andere hulpverleners: Er is een plek waar integraal alle activiteiten rondom een patiënt met dementie bekend zijn en waar deze activiteiten worden afgestemd. Ondersteuning/vraagbaak voor andere hulpverleners.

2 Er is een leemte geconstateerd tussen vroegsignalering en regievoering: een goede diagnostiek is nodig zowel medisch als voor de zorg, alvorens een optimaal zorgaanbod kan worden samengesteld. De structuur en faciliteiten voor diagnostiek zijn aanwezig, alsmede richtlijnen op dit gebied. Binnen de medische professie (huisarts, verpleeghuisarts, sociaal geriater, psychiater, geriater, neuroloog) worden werkafspraken gemaakt over de uitvoering hiervan in het deelproject Diagnostiek (zie hoofdstuk 3).

versie 3.3

8


Verbeterprojecten

Onderzoek moet uitwijzen of door casemanagement opnames worden uitgesteld.

Meetafspraken Na afloop van de pilot meten we de betrokkenheid van een casemanager door vermelding in het huisartsendossier. de tevredenheid van de cliënt of zijn/haar systeem, waarbij de casemanager is ingeschakeld, middels een gestructureerde enquête / cliëntenpanels/ Bij continuering van het casemanagement zullen op 1 januari 2008 alle patiënten in Amsterdam Zuidoost/Diemen die in 2007 de diagnose dementie kregen in het huisartsendossier een vermelding hebben van de casemanager (evenals een vermelding in het caseregister). Te nemen acties ontwikkelen enquêtes / vragenlijsten aanscherpen van functiebeschrijving casemanager vaststleggen mandaat selectie van casemanagers (reeds in gang gezet). ontwikkelen van procedures/protocollen vastleggen van netwerk rondom casemanagers, inclusief coördinatie / supervisie maken van informatiemateriaal vastleggen van de financiering actuele sociale kaart informatievoorziening aan betrokkenen in de regio start van de pilot, z.s.m. met nieuwe cliënten met de diagnose dementie. Kosten Financiering van de kosten voor de casemanagers geschiedt gedurende de pilot uit de AIVfinancieringstitel voor de Thuiszorg. De leden van het expertteam gebruiken gedurende de pilot de uren die zijn in het kader van het LDPproject beschikbaar hebben (2 uur/week). Tijdens de pilot is overleg met het Zorgkantoor nodig over structurele financiering van casemanagement, een vraag die overigens ook in andere regio’s op de agenda staat.

Zie voor verder uitwerking van dit project bijlage .

versie 3.3

9


5.

Verbeterprojecten

Deelproject Vervoer

Korte beschrijving van het project Vervoer is gekozen als deelproject omdat cliënten en instellingen dit als een groot knelpunt ervaren in de continuïteit van zorg (bezoeken dagopvang etc.). In dit deelproject is de vervoersituatie in de regio in kaart gebracht en is onderzoek gedaan naar de frequentie en inhoud van de klachten. Op basis van de klachten heeft de deelprojectgroep een aantal aanbevelingen geformuleerd. Dit deelproject geeft antwoord op de volgende probleemvelden uit het LDP: 5. Contacten mijden 7. Gevaar 10. Het wordt me te veel Wat levert het de cliënt en zijn mantelzorger(s) op? Uiteindelijk doel is dat de geïndiceerde cliënt vervoer op maat krijgt in het kader van de diagnostiek, behandeling en/of begeleiding (is op de juiste tijd op de juiste plaats op een veilige wijze, i.e. met begeleiding van deur tot deur, c.q. polibalie). Eind 2006 is er een gedetailleerd inzicht in de verschillende vervoersstromen en de daarmee gepaard gaande problematiek om dit doel te bereiken. Achterliggend knelpunt dat bij bereiken van het doel wordt opgelost. Het aanbod aan zorg, begeleiding en behandeling is voor veel cliënten die hiervoor zijn geïndiceerd slecht toegankelijk. Hierbij komt ook de ontlasting van de mantelzorgers in het geding, doordat patiënten niet goed in staat zijn om faciliteiten voor dagopvang, verzorging en behandeling te bezoeken. Door wisselingen/niet op tijd rijden etc. vindt er regelmatig inbreuk plaats op de regelmaat die voor mensen met dementie zo belangrijk is. Meetafspraken - gemeten wordt of de vervoerder(s) zich houden aan de afspraken die zijn gemaakt (tijd, brengen van deur tot deur etc), b.v. door enquête bij voorzieningen voor dagbehandeling/-opvang (voor en na het maken van afspraken met vervoerder). - klanttevredenheid na interventies middels een onderzoek. Verbeteracties e

1 fase inventarisatie (afgerond) - inzicht verkrijgen in het vervoersgebruik van dementerenden en de mantelzorg - onderzoek naar de huidige praktijk van vervoer - de noodzaak daarvan bepalen De resultaten van de enquêtes zijn opgenomen in bijlage 4. Uit de enquêtes kwam naar voren dat de problematiek breed is (niet bereikbaar zijn, niet op tijd komen, slechte omgangsvormen chauffeurs, geen deskundigheid op gebied van dementie etc.). De realisatiefase krijgt vorm door uitvoering van de volgende aanbevelingen 1. Er moet een gesprek plaats vinden met Connexxion om de grote problemen in het vervoer binnen perceel 2 (Vervoer van ouderen met beperking)aan de orde te stellen. 2. De mogelijkheden tot het aanwenden van vervoer in de percelen 4 (Begeleidingsbehoeftige ouderen, begeleiding van deur tot deur) en 5 (Begeleidingsbehoeftige ouderen, begeleiding van kamer tot kamer) dienen beter te worden benut. De werkgroep pleit voor een overleg op directieniveau met het CIZ om voor elke cliënt waarbij de diagnose dementie is gesteld en die is aangemeld bij het (LDP) Meldpunt Dementieketen, standaard een vervoersindicatie te bieden in genoemde percelen. 3. Voor instellingen waar dagverzorging en/of dagbehandeling plaatsvindt, is het advies te komen tot vervoerscontracten met een vervoerder. versie 3.3

10


4. 5.

Verbeterprojecten

In alle gevallen geldt: maak afspraken over tijdig rijden en deskundigheid van personeel, en verwacht dan ook vergoedingen wanneer hieraan niet wordt voldaan. Aan de vervoerders moet worden geadviseerd om de deskundigheid, met name op het gebied van omgaan met probleemgedrag te vergroten.

Kosten De activiteiten in dit project beperken zich tot overleg en advisering van vervoerders, collega-instellingen en eventueel cliënten. Deze activiteiten kunnen binnen de afspraken voor tijdbesteding van het Projectteam worden uitgevoerd. Betrokken instellingen/cliënten kunnen middels brieven, internet etc. worden geïnformeerd. Zie voor verder uitwerking van dit project bijlage 5.

versie 3.3

11


6.

Verbeterprojecten

Financiële Paragraaf

Onderstaand per deelproject een raming van verwachte kosten. Het betreft kosten die bovenop de gewone bedrijfsvoering worden gemaakt. Vroegsignalering Additionele kosten voor activiteiten in het kader van Vroegsignalering worden met name gemaakt in de voorlichtingsmateriaal: informeren van betrokken hulpverleners/medewerkers en uiteindelijk de inwoners/betrokkenen in de regio. Diagnostiek Het project betreft de implementatie en uitvoering van nieuwe werkafspraken. Kosten zijn verbonden aan de evaluatie van de TRIADE. De poilikliniek Neurologie van het Academisch Medisch Centrum zal hiervoor additionele gelden aanvragen, echter bij het LDP project om. Berekening aantal uren Casemanagement We gaan uit van 120 nieuwe cliënten per jaar. In verband met aanloop, onbekendheid zullen er minder worden aangemeld. We gaan uit van 100 cliënten in het eerste jaar dat in aanmerking komt voor casemanagement via de wijkverpleegkundige. En vanwege de onbekendheid en het nieuwe gaan we ook uit van 2 uur bruto-tijd voor 1 uur face-to-face contact. In het bruto uur zit reistijd, overlegtijd, registratietijd en tijd voor scholing en intervisie. Na verloop van tijd zal niet steeds een uur face-to-face nodig zijn. De ervaring van andere regio’s en van het DOC-team leert dat er in het begin geïnvesteerd moet worden in de relatie met de cliënt en zijn familie en dat het daarna een kwestie van onderhouden van het contact wordt. Feitelijk gaat het hier om een lumpsum financiering. Sommige cliënten zullen veel meer uren gebruiken dan andere, het gaat nogmaals om gemiddelden. Oftewel: het gaat om het product casemanagement dementie en niet om uren casemanagement. In overeenstemming met de NHG-richtlijn dementie is ons uitgangspunt een driemaandelijks begeleidingscontact. Alleen in de eerste drie maanden is er een maandelijks begeleidingscontact. Omdat cliënten in de loop van het jaar aangemeld worden zullen zij niet allen het volledige programma ontvangen. Daarom de volgende berekening: 25 cliënten volledig programma van 12 uur 25 cliënten eerste drie maanden 6 uur + 2 x 2 uur = 10 uur 25 cliënten eerste drie maanden 6 uur + 1 x 2 uur = 8 uur 25 cliënten eerste drie maanden 6 uur = 6 uur totaal aantal uren: 100 x 36 = 3600 uren voor 100 nieuwe cliënten per jaar Bestaande cliënten gemiddeld 4 bezoeken per jaar à 2 uur = 8 uur per jaar Uitgaande van 600 bekende cliënten betekent dit 4800 uren per jaar. Totaal aantal uren casemanagement: 2400 + 4800 = 7200 uren per jaar voor 100 nieuwe cliënten en 600 bestaande cliënten. Concluderend: Kosten casemanagement per nieuwe cliënt in het eerste jaar: 12 uur Kosten casemanagement per bekende cliënt na het eerste jaar: 8 uur Vervoer Vooralsnog worden voor dit project geen extra kosten voorzien.

versie 3.3

12


7.

Verbeterprojecten

Voortgang LDP project

Voorstel planning project Het project LPD heeft ten opzichte van de oorspronkelijke planning en de fasering in het LDP-werkboek vertraging opgelopen. De afgelopen periode is veel geïnvesteerd in de inhoudelijke uitwerking van de verschillende projecten, echter de samenhang, de praktische uitwerking en de communicatie zijn nog onderbelicht gebleven. De doelstelling op korte termijn is besluitvorming rondom de voorgestelde deelprojecten zodat we snel tot implementatie van pilots kunnen overgaan. Dit betekent dat ontwikkeling en uitvoering gedurende de pilots hand in hand zullen gaan. We stellen het volgende tijdpad voor. Afronden planfase Integraal voorstel ter goedkeuring aan ZIZO (begin december)

Implementatie Organisatie PR & Communicatie 0-metingen waar nodig

Verankering uitvoeren plannen verzamelen data PR & Communicatie

Nov 06

Jan 07

Apr 07

Dec 06

Feb 07

Maa 07

Mei 07

Jun 07

Evaluatie Bijstellen plannen Regionale bijeenkomst

Jul 07

Aug 07

Sep 07

Okt 07

Nov 07

Dec 07

Jan 08

Voorwaarden Om bovenstaande planning te halen is besluitvorming van de Vereniging ZIZO nodig over de deelprojecten en de actiepunten die daaruit voortvloeien. Tevens is de ondersteuning van de directies en leidinggevenden van de aangesloten instellingen nodig bij de uitvoering van de hierboven beschreven acties. Voor de inbedding van bovenstaande projecten in het reguliere aanbod (uiteraard na bewezen effectiviteit) zijn goede afspraken nodig tussen aanbieders en de financiers. Binnen het projectteam kunnen voorbereidende werkzaamheden hiertoe worden uitgevoerd. De ZIZO stelt hiervoor de kaders: zij geeft aan welke werkzaamheden het projectteam uitvoert en welk mandaat de projectleider en projectteamleden hebben. Voortgang Projectteam Het projectteam is de afgelopen periode elke twee weken bijeen geweest. Nu de planvorming is afgerond en we overgaan tot implementatie zullen ook de werkzaamheden van (de leden van) het Projectteam wijzigen. De overlegstructuur passen we dienovereenkomstig aan met ingang van het nieuwe jaar.

versie 3.3

13


Verbeterprojecten

Lijst van gebruikte afkortingen ADL

Activiteiten van het Dagelijks Leven

AHV AIV

Amsterdamse Huisartsen Vereniging Advies, Instructie en Voorlichting

AT CBO

Amsterdam Thuiszorg Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Afkorting is naam)

CIZ CJD

Centrum Indicatiestelling Zorg Creutzfeldt-Jakob Disease (Ziekte van Creutzfeld-Jakob)

CM CT

Casemanager Computed Tomografie

DLB DOC

Dementia with Lewy Bodies (Dementie met Lewy lichaampjes) Dementie Onderzoek en Casemanagement

EDIZ EEG

Ervaren Druk door Informele Zorg (meetinstrument) Elektro Encephalo Gram

FTD GAAZ

Fronto Temporaal Dementie Geriatrische Afdeling in het Algemeen Ziekenhuis

GDS GGz

General Depression Scale Geestelijke Gezondheids zorg

HA LDP

Huisarts Landelijk Dementie Programma

MADI MCI

Maatschappelijke Dienstverlening Mild Cognitive Impairment (milde cognitieve stoornissen)

MMSE MRI

Mini Mental State Examination Magnetic Resonance Imaging

NHG NPI

Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Psychoanalytisch Instituut

NPO POH

Neuro Psychologisch Onderzoek Praktijk Ondersteuner in de Huisartsenpraktijk

SZA TRIADE

Stichting Zorggroep Amsterdam Triage in Dementie

V&V WMO

Verzorgings- en Verpleeghuizen Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning

WVG ZIZO

Wet Voorzieningen Gehandicapten Zorg Integratie Zuid-Oost

ZOUD ZvA

Zuidoost OUDeren geneeskunde Ziekte van Alzheimer

versie 3.3

14

Verbeterprojecten LPD A’dam ZO/Diemen

Bijlagen

Landelijk Dementie Programma 14 probleemvelden in het kort 1. Niet pluis gevoel In het begin van het ziekteproces is er vaak een gevoel van onbehagen en onduidelijkheid bij de patiënt, de familie of bij bijvoorbeeld buren. Men vermoedt misschien dementie of twijfelt eraan maar dat gevoel is vaag. Betrokkene gedraagt zich anders, voelt zich depressief of doet bijvoorbeeld juist overdreven opgewekt. 2. Wat is er aan de hand en wat kan helpen? Na het stellen van de diagnose dementie vallen puzzelstukken op hun plaats. Maar patiënten en familie weten lang niet altijd hoe ze de dagelijkse problemen kunnen oplossen. Bovendien is de diagnose vaak zeer ingrijpend en kan gepaard gaan met een depressief gevoel van niks meer waard zijn. Niet alleen rondom de diagnose maar tijdens het hele ziekteproces stellen cliënten en mantelzorgers de vraag: wat is er aan de hand en wat kan helpen? Bij wie kan ik terecht met vragen en voor hulp? 3. Bang, boos en in de war Mensen met dementie kunnen allerlei gedrags- en stemmingsproblemen hebben. Dit kan door de dementie ontstaan of bijvoorbeeld door de manier waarop de omgeving van de cliënt omgaat met de ziekte. Voorbeelden zijn tegendraads zijn, boosheid, achterdocht, lusteloosheid of ontremming. Of het gedrag een probleem is, wisselt en hangt sterk af van de draagkracht van de mantelzorger. Om een juiste oplossing te vinden is inzicht in de oorzaken van de gedrags- en stemmingsproblemen nodig. 4. Er alleen voor staan Er alleen voor staan is een probleem van zowel de cliënt als de mantelzorger. Het gaat in dit probleemveld om praktische handelingen zoals autorijden, financiën, schoonmaken, de tuin onderhouden. De cliënt kan het niet meer en iemand moet het overnemen. Er alleen voor staan is bij de toename van dementie een probleem. 5. Contacten mijden De cliënt richt zich steeds meer op de wereld dicht om zich heen. De omgeving begrijpt dit niet en de aansluiting met anderen wordt lastig. De cliënt gaat nergens meer heen, er komt niemand meer op bezoek. De cliënt herkent steeds minder mensen. De partner is aan huis gebonden en dit veroorzaakt een sociaal isolement. Uitwonende kinderen hebben een eigen kijk op de situatie aankijken en dit kan tot spanningen leiden tussen de partner en kinderen. 6. Lichamelijke zorg Problemen bij de lichaamsverzorging zoals het aan- en uitkleden, wassen, zelf eten en omgaan met incontinentie. Als de thuiszorg niet aanwezig is, komt de hulp op de schouders van de mantelzorger terecht. Dat kan een fysieke en psychische belasting geven. Wanneer de patiënt het probleem niet onderkent, dreigt overbelasting voor de mantelzorger. De woning is niet altijd geschikt om de zorg te leveren: afgelegen, te veel trappen, te weinig ruimte op de begane grond.

versie 3.3

15


Bijlagen

7. Gevaar Cliënten zijn vergeetachtig en weten niet meer hoe ze bepaalde handelingen moeten uitvoeren. Dan is thuisblijven zonder toezicht gevaarlijk (vuur, gas, kortsluiting). Daarnaast zijn cliënten die alleen thuis zijn weerloos. Ze zijn doorgaans minder goed ter been en de kans op vallen en ongelukken in huis is groter, zeker bij rusteloze patiënten. De omgeving maakt zich zorgen over bijvoorbeeld de vervuiling van het huis, verwaarlozing of vermissing van de patiënt of onveilige situaties met vuur of gas. 8. Ook nog gezondheidsproblemen Naast de dementie kunnen er chronische of acute gezondheidsproblemen zijn die moeilijk te behandelen zijn. De cliënt heeft door de dementie weinig inzicht in zijn ziekte, vergeet pillen te slikken of behandeladviezen op te volgen. Anderzijds kan de cliënt extra onrustig of verward zijn door bijvoorbeeld een blaasontsteking of pijn aan tanden en kiezen zonder dat de cliënt het lichamelijke probleem kan duiden. 9. Verlies Door lichamelijke en verstandelijke achteruitgang gaat de grip op het eigen verloren. De patiënt wordt steeds afhankelijker van zijn zorgverleners. Mantelzorgers van cliënten raken hun oorspronkelijke partner kwijt, door het ziektebeeld lijkt het een ander persoon geworden. De verwachtingen en het toekomstbeeld op de relatie en het eigen leven veranderen radicaal. Het loslaten is een rouwproces dat met veel emoties gepaard gaat. 10. Het wordt me te veel Het verdriet om de ziekte van de cliënt in combinatie met het regelen van de zorg is zwaar. De mantelzorger moet 24 uur per dag klaar staan. Dat kan ten koste gaan van de aandacht die de mantelzorger voor zichzelf heeft. Door de problemen kan uitputting optreden. 11. Zeggenschap inleveren en kwijtraken Mantelzorgers en cliënten voelen zich betutteld door zorgverleners. Ze vinden dat hun privacy en zeggenschap wordt afgenomen en accepteren dat niet of vinden dat ze niet genoeg betrokken worden bij de zorg. Mantelzorgers of cliënten vinden het lastig om dit probleem te bespreken met de hulpverleners omdat ze afhankelijk zijn van de hulp. 12. In goede en slechte tijden Mantelzorgers en andere naasten voelen de zorg als een verplichting aan hun demente partner of ouder, omdat de ander hetzelfde ook voor hen gedaan zou hebben of al gedaan heeft. Soms is het vooral de omgeving die deze zorg van hen verwacht. Het is een moreel dilemma als blijkt dat het niet eenvoudig – of onmogelijk – is om deze plicht te vervullen. Men voelt zich schuldig over het overdragen van zorg of bij opname in een instelling. 13. Miscommunicatie met hulpverleners Patiënt en naasten voelen dat hulpverleners zich niet echt verdiepen in hun beleving en problemen of er zijn de misverstanden in de communicatie die met taal en/of met cultuur te maken hebben. Ook hebben cliënten en mantelzorgers er last van dat hulpverleners onvoldoende doorverwijzen of samenwerken bij het oplossen van hun problemen. 14. Weerstand tegen opname Een heel grote angst van cliënten zelf en van mantelzorgers is een mogelijke opname in het verzorgings- of verpleeghuis. Die weerstand kan blijven bestaan na de opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis.

versie 3.3

16


Bijlagen

Bijlage 1 Aard en omvang van de problemen bij mensen met dementie in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen Demografie 3 In Amsterdam Zuidoost woonden per 1 januari 2006 6757 personen boven de 65 jaar . In de gemeente 4 Diemen waren dat er 3219 in dezelfde periode . In totaal wonen er in onze regio per 1 januari 2006 9976 personen boven de 65 jaar. Voor de berekeningen ronden wij dat af op 10.000 65-plussers. De regio is relatief jong, er verhuizen veel mensen. Relatief zal de vergrijzing meevallen, en in ieder geval minder zijn dan het landelijk gemiddelde. Dit blijkt uit berekeningen van TNO ten behoeve van onze regio die daartoe een geavanceerd prognostisch model heeft gebruikt. Het model werd gepresenteerd op de werkconferentie van het Landelijk Dementie Programma regio Amsterdam Zuidoost en Diemen die gehouden werd op 2 maart 2006. Tabel 1: Inwoners naar leeftijd in Amsterdam Z.O. en Diemen Leeftijd Amsterdam Zuidoost Diemen

Totaal

65-69 70-74

1882 1542

944 787

2826 2329

75-79 80+ Totaal

1269 2064

730 758

1999 2822 9976

In tabel 2 is aangegeven hoe de verdeling is tussen de verschillende culturele achtergronden in Zuidoost en Diemen. Op basis van de verdeling binnen de categorie 55-65 jaar kunnen we stellen dat de diversiteit binnen de groep 65+ in de komende 10 jaar zal toenemen. Tabel 2: Culturele herkomst (Kerncijfers Ouderen [Stafafdeling Zorgontwikkeling AMC de Meren] peildatum 01.01.2004, geboortelandbepaling: wanneer persoon zelf, vader en/of moeder niet in Nederland is geboren, is met “niet-Nederlands”)

55-65 jaar

65 jaar en ouder

59% 13%

73% 10%

Antilliaans/Arubaans Marokkaans

2% 4%

1% 2%

Turks Ghanees

3% 1%

1% 0%

18%

13%

Nederlands Surinaams

Overig

Dementie In bevolkingsonderzoek bedraagt de gemiddelde prevalentie van dementie bij personen boven de 65 jaar 6,3 %. In onze regio zou dat neerkomen op 630 personen met dementie. Echter: bij 75-plussers is de 5 prevalentie 18,1 % . Uitgaande van 10.000 65-plussers zou dat neerkomen op 1810 personen. Nu leidt dit tot een vertekening, want uiteraard moet de categorie van 65 – 74 jaar hier weer afgetrokken worden. Met deze factoren heeft TNO rekening gehouden en zij komen dan ook uit op een prevalentie van 1000 personen met dementie in 2005, 1100 in 2010 en 1200 in 2015 in regio Zuidoost en Diemen. Er is dus sprake van een langzame stijging. De incidentie – het aantal nieuwe gevallen per jaar - is moeilijker te berekenen. Hierbij hebben we te maken met onderdiagnostiek in de huisartsenpraktijk. De NHG-standaard baseert zich op 3 4 5

Bron: Bureau Onderzoek en Statistiek, gemeente Amsterdam, via www.os.amsterdam.nl. Bron: CBS via www.statline.cbs.nl Bron: NHG-standaard Dementie 2003 pag. 13.

versie 3.3

17


Bijlagen

bevolkingsonderzoek in Leiden en huisartsenregistraties in Nijmegen en Groningen. De incidentie in de leeftijdsgroep van 65 – 74 jaar is 2,3 tot 3,6 per 1000 personen per jaar. De incidentie in de leeftijdsgroep van 75-plussers is 16,1 tot 22,7 per 1000 personen per jaar. Voor onze regio betekent dit het volgende: Tabel 3: incidentie dementie per jaar Leeftijd Z.O. en Diemen 65 – 74 jaar 75+

5155 4821

Totaal

9976

Incidentie

Schatting

2,3 – 3,6 per 1000 16,1 – 22,7 per 1000

12 - 19 78 - 109 90 – 128 per jaar

Dit is gemiddeld 110 personen per jaar. Deze prevalentie en incidentie zijn gebaseerd op bevolkingsonderzoek. In de praktijk wordt de diagnose minder vaak gesteld en is er sprake van onderdiagnostiek. Dementie komt vooral voor bij oude tot zeer oude mensen. Circa 75 % van de mensen 6 met dementie is ouder dan 80 jaar .

2. Doelgroep voor casemanagement: aard en omvang De doelgroep voor casemanagement bestaat uit thuiswonende mensen met dementie. Onder thuiswonend verstaan wij mensen die wonen in zelfstandige woningen en beschermde woonvormen zoals seniorenwoningen of aanleunwoningen bij verzorgingshuizen. Mensen met dementie, woonachtig in verzorgingshuizen en in verpleeghuizen vallen buiten de doelgroep voor casemanagement. Dit betekent niet dat deze mensen géén baat zouden hebben bij casemanagement, maar het is naar onze mening een taak van de instellingen waar zij verblijven om dit op te pakken. Hoeveel personen wonen in verzorgingshuizen en aanleunwoningen in Amsterdam Zuidoost en 7 Diemen? De volgende tabel geeft hier een antwoord op . Tabel 4: plaatsen in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en aanleunwoningen per 1-1-2005 Verzorgingshuis/locatie Aantal plaatsen Aantal WIBO-woningen, verzorgingshuis aanname is 1 pers. per woning Cordaan/ de Diem (Diemen)

72

--

Cordaan/ Onze Woning (Diemen) Osira/ de Venser

124 149 + 16 verpleegunit pg

54 (excl. toek.nieuwbouw) 154

Evean/ Henriette Roland Holst Huis Zorggroep Amsterdam/Nellestein

90 + 20 transferbedden 92

218 111

Cordaan/Eben Haëzer

105 + 30 somatisch verpleegunit

155

Cordaan/verpleeghuis Gaasperdam Cordaan/ De Drecht

150 (120 PG/30 SOM)

-294 2-k app + 14 3k-app

Fontis/ de Garstkamp Fontis/ de Koornhorst Ravenstein (Reigersbos) Totaal

350 366 791

118 2-k app + 14 3k-app 1848 8

Circa 35 % van de personen met dementie verblijft in een verpleeg- of verzorgingshuis . Voor onze regio zou dat neerkomen op 35 % van 1050 personen met dementie = 367 personen. Andere berekeningen gaan uit van een prevalentie van 20 % dementie bij bewoners van verzorgingshuizen. Deze getallen zijn

6

CBO. Richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications, 2005. Bron verzorgingshuizen: www.bouwcollege.nl, monitoring bouwkwaliteit 2005, bijlage 4 en www.siraad.nl. Bron aanleunwoningen (WIBO-woningen): www.wonen.amsterdam.nl/wibo-woningen. 8 Bron: NIVEL, Thuiswonende mensen met dementie of met een verstandelijke beperking. Factsheet 1, www.nivel.nl (2004). 7

versie 3.3

18


Bijlagen

afkomstig uit een onderzoek uit 1991 en kunnen als verouderd worden beschouwd. Wanneer uitgegaan wordt van een prevalentie van 30 % bij bewoners in het verzorgingshuis, dan komen wij uit op 30 % van 641 = 192. Bij deze berekening hebben wij het verpleeghuis Gaasperdam niet meegerekend. Van dit verpleeghuis is bekend dat er 120 plaatsen zijn voor PG. Dit betekent dat we kunnen uitgaan van 192 + 120 personen met dementie die in verpleeg/verzorgingshuizen wonen in onze regio. Totaal is dat dus 312 in plaats van de eerdere schatting van 367. We vatten deze cijfers samen in de volgende tabel:

Schatting aantal personen met dementie volgens TNO Verblijvend in verpleeg/verzorgingshuis Thuiswonend, geschikt voor casemanagement Aantal nieuwe diagnoses per jaar

2005

2010

2015

1000 312

1100

1200

688 90 – 128 gem. 110

Een aanknopingspunt voor het aantal nieuwe diagnoses per jaar vormen de cijfers van AMC de Meren. In 2005 waren dat 117 cliënten uit Amsterdam Zuidoost en Diemen met als hoofddiagnose een cognitieve stoornis. Hiervan hadden 104 een dementie. Echter: dit had betrekking op 78 % van het aantal cliënten (een onderregistratie van 22 %). In werkelijkheid zijn het naar schatting 120 cliënten geweest. Hoewel er ook diagnoses worden gesteld op de polikliniek geriatrie en de polikliniek geheugenstoornissen in het AMC (ieder gemiddeld 30 diagnoses voor de regio ZO en Diemen), houden we het voorlopig op 120 nieuwe cliënten per jaar en op 600 bestaande cliënten. Dit in verband met verwachte aanloopproblemen en op basis van ervaringen met casemanagement in andere regio’s uit het Landelijk Dementie Programma. Een pilot moet meer inzicht geven in de werkelijke aantallen.

versie 3.3

19


Bijlagen

Bijlage 2: uitwerking Vroegsignalering Doel Het creëren van laagdrempelige voorzieningen waar de patiënt en zijn systeem terecht kunnen bij bezorgdheid over en vermoeden van mogelijke dementie. Laagdrempelige voorzieningen die wij voor ogen hebben zijn: een laagdrempelig centraal punt voor informatie c.q. melding van bezorgheid preventieve bezoeken van professionals met een vroegsignalerende taak een helder traject voor doorverwijzing naar het diagnostisch traject: in principe via de huisarts met een alternatieve route via een nader in te vullen prediagnostische functie van de (transmurale)casemanagers met korte lijnen naar het diagnostisch traject. een vangnet voor zorgwekkende zorgmijders. Uitgangspunten hierbij zijn: gebruik de bestaande voorzieningen en bepaal de dekking van de prevalentie het ordenend principe bestaat uit gezamenlijk gedragen protocollen, instrumenten en samenwerkingsafspraken.

Achterliggend knelpunt Patiënten en hun systeem hebben nogal eens het gevoel dat ze niet goed weten waar ze met een “niet pluis gevoel”naar toe moeten. De meest gehanteerde ingang is de huisarts, maar als die niet adequaat reageert op de bezorgdheid weet men niet goed waar wel adequate begeleiding en doorverwijzing te krijgen is. Daardoor komen er nog steeds mensen niet/ of te laat in zorg/ behandeling. Systematische voegsignalering en laagdrempelige follow up is een middel om hierin verbetering te brengen.

Indicatoren het aantal kontakten met het meldpunt het aantal kontakten met de eerder genoemde laagdrempelige voorzieningen deze kontakten afgezet tegen de incidentie/ prevalentie in het gebied follow up( diagnostiek/ case management) tevredenheid cliënten en hun systeem

Ordening aan de hand van de bestaande voorzieningen in Amsterdam Zuidoost/Diemen Definitie: Bezorgheid over een vermoeden van dementie( niet pluis gevoel) komt meestal niet direct van de patiënt maar vanuit enigerlei actor in het systeem van de patiënt. Systeem moet in dit verband breed opgevat worden: Partner, kinderen, overige familie, buren en mantelzorg. Maar ook professionals die uit hoofde van hun functie met patiënt te maken hebben: thuiszorg, ouderenconciërges of –adviseurs, algemeen maatschappelijk werk, fysiotherapeut, wijkagent, welzijnswerker, poli specialist, doktersassistenten en praktijkondersteuners huisartsen en in verzorgingshuizen: verzorgende en verpleging. Al deze partijen hebben baat bij een helder traject van informatie, melding, begeleiding en doorverwijzing. Daarom kent het traject de volgende onderdelen: 1. een aantal punten waar laagdrempelig informatie verkregen kan worden en bezorgdheid gemeld kan worden 2. kontakten met professionals die om verschillende redenen bij mensen thuis komen 3. Meldpunt Zorg en overlast tbv ernstig zorgwekkende zorgmijders 4. Vangnet dmv melding bij de Casemanagers bij falen van 1-3. 5. Via gebruik van de Niet-pluisindex door bevoegden in deze kontakten wordt vervolgens geïndiceerd het diagnostisch traject ingeschakeld .In principe via de huisarts dan wel via het Casemanager contact bedoeld onder 4. versie 3.3

20


Bijlagen

Uitgewerkt naar bestaande voorzieningen geeft dat de volgende mogelijkheden: 1. Laagdrempelig punt voor informatie en melding: Onderbrengen bij de bestaande Wijkservicepunten ZIZO( no.4)en het WMO-loket. Korte lijnen naar de case managers : pre diagnostische begeleiding. 2. Preventieve c.q.monitorende bezoeken van professionals met verschillende deskundigheidsniveaus: • MADI: Ouderenconcierges bezoeken obv de burgerlijke standgegevens alle 75plussers in Zuidoost gericht op bekendheid en gebruik van voorzieningen. Hebben daarbij op grond van reacties op een systematische vragenlijst beeld van mogelijke cognitieve problematiek. Melden dit binnen MADI aan de ouderenadviseurs die aan de hand van gezamenlijk afgesproken instrument/ vragenlijst indicatie kan vaststellen voor nadere diagnostiek bij eigen huisarts of via melding case manager richting diagnostisch traject. • Praktijkondersteuners Huisartsen( POH): In sommige praktijken c.q. Gezondheidscentra functionerend t.b.v. ouderenbeleid. Op indicatie van de huisarts bezoeken zij gericht risicovolle ouderen. Criteria : eenzaamheid, isolement, verkommering, decorumverlies, multi problematiek, fragiliteit ( dus niet alleen cognitieve problemen) Bij vermoeden van cognitieve achteruitgang gebruikt deze het daarbij gezamenlijk afgesproken instrument/ vragenlijst. Melden bij de huisarts. • Wijkverpleegkundigen Amsterdam Thuiszorg: Meestal op verzoek van huisarts bezoeken zij mensen thuis(functie AIV) om met behulp van gezamenlijk afgesproken instrument/ vragenlijst cognitieve problematiek te signaleren en te zorgen voor verdere verwijzing naar diagnostisch traject c.q. Melding bij het Meldpunt Dementieketen. • Functionarissen rond WZC’s: Cordaan, Osira, Evean e.a. Afhankelijk van deskundigheidsniveau vergelijkbaar met de wijkziekenverzorgenden van AT of Ouderenconciërge MADI. 3. Vangnet via Meldpunt Zorg en Overlast: voor alle bewoners en hulpverleners uit Zuid oost ter melding van zorgwekkende zorgmijders en verkommering. 4. Ziekenhuisafdeling: verpleging, assistenten, specialisten en met name consulenten van Geriatrie en Neurologie. Het komt regelmatig voor dat mensen, waarbij in de thuissituatie geen vermoeden bestond van cognitieve problemen, in het ziekenhuis verschijnselen van een delier of een dementie vertonen. Vanuit het ziekenhuis zal in deze gevallen een diagnostisch traject worden ingezet en zal de huisarts worden ingelicht. Het ziekenhuis heeft in dit geval een signalerende functie en de medewerkers van de ziekenhuisafdeling zijn de melders van het “nietpluis-gevoel”. In principe wordt signaal met behulp van de Niet-Pluis-index gescand en vervolgens wordt afhankelijk van de uitslag het diagnostisch traject via de huisarts ingezet. Mocht deze route niet tot stand komen dan wordt in de prediagnostische fase het casemanagement ingeschakeld om de noodzakelijke diagnostische stappen te bewerkstelligen. Met behulp van deze bestaande functies is onze veronderstelling dat vrijwel de gehele epidemiologie in beeld komt en (wanneer geïndiceerd) kwalitatief goed gediagnosticeerd wordt en aldus onder de regie van de casemanagers komt te vallen. Belangrijk daarbij is : het gebruik van een gezamenlijk overeengekomen protocol in de vroegsignalering : de Niet Pluis Index door getrainde professionals. Het goed updaten en verdelen van de deskundigheid Korte lijnen met de (transmurale) casemanagers en hun Meldpunt Dementieketen. Gezamenlijk te ontwikkelen en te onderhouden EPD( ZONAR)

versie 3.3

21


Deskundigheidsniveau < 2

Deskundigheidsniveau 3-4

Ouderenconciërge Madi

Bijlagen

Deskundigheidsniveau 5 Ouderenadviseur Madi Neemt nav signaal conciërge Niet pluis-index af

POH bezoekt op indicatie huisarts Huisarts bespreekt contacten van risico ouderen de POHer Wijkziekenverzorgenden AT

Wijkverpleegkundige AT Neemt Niet pluisindex af

Helpenden Cordaan, Osira, Verzorgenden Cordaan, Osira, Evean e.a. thuiszorginstellingen. Evean, SZA/Nellestein Verpleegkundigen afdelingen ziekenhuis cq SEH en consultatief verpleegkundigen/onderzoekers Geriatrie/transferverpleegkundigen Hierna volgt het diagnostisch traject ofwel een gemeenschappelijk beleid ten aanzien van diagnostiek en behandeling. Werken op basis van de CBO consensus met goede onderlinge samenwerking en zorgvuldige afstemming tussen huisartsen, verpleeghuisartsen, en neuroloog, internist-geriater en ouderenpsychiater. Met zowel toegang tot huisartsen die kwalitatief goede diagnostiek uitvoeren als laagdrempelige toegang via transmurale casemanager tot de overige actoren van het diagnostisch traject (Uitwerking werkgroep Diagnostiek). Meetafspraken: Gegevens over de 5 indicatoren na 1 jaar en na 2 jaar. Verbeteracties: overeenkomen principes opzet opstellen werkafspraken vaststellen gezamenlijk te gebruiken instrumenten opstellen registratiesysteem rol en werkwijze wijkservice/ meldpunten bemensing c.q bovenreguliere bemensing regeling financiering opstellen samenwerkingsovereenkomst informatie voorziening publiek en zorgverleners sociale kaart op internet afspraken mbt evaluatie

Werkgroep Vroegsignalering Willemien Stena, ouderenadviseur Loes Sander, vwijkverpleegkundige Wouter Hogervorst, directeur Zorg GAZO

versie 3.3

22


Bijlagen

Vroegsignalering

patiënt

familie/buren

POH/MADI/WS

(thuis)zorg

zks

casemanager

huisarts/VPH-arts

coördinator ZOUD-team

versie 3.3

23


Bijlagen

Bijlage 3: Uitwerking Diagnostiek Diagnostiek verbindt Vroegsignalering met Casemanagement Diagnostiek - startpunt en onderdeel van de zorg - kwam als knelpunt naar voren uit de analyse van de professionals. Het knelpunt betrof zowel de ziektegerichte als de zorggerichte diagnostiek. Voor de zorggerichte diagnostiek wordt verwezen naar het deelproject Casemanagement. Het deelproject Diagnostiek betreft vooral de ziektegerichte (nosologische) diagnostiek bij mogelijke dementie. De richtlijn die recent werd opgesteld door een werkgroep van het CBO, is daarbij het uitgangspunt. De eerste aanbeveling van die richtlijn luidt: Bij verdenking op dementie dient in principe te worden gestreefd naar nosologische diagnostiek. Daarvoor is vaak verwijzing naar de tweede lijn wenselijk. Knelpunt Van Hout vergeleek de diagnostiek door de huisarts - aangemoedigd om de NHG-standaard dementie te gebruiken - met die van een gespecialiseerde polikliniek voor geheugenstoornissen in Nijmegen. Het onderzoek betrof patiënten van 55 jaar en ouder bij wie gedacht werd aan dementie. De uitkomst variabelen waren (1) de aanwezigheid van dementie en (2) het type dementie. De gouden standaard was de diagnose van de polikliniek. Overeenstemming over de aanwezigheid van dementie werd gevonden in 76% van de gevallen. Overeenstemming over het type dementie – alleen genoemd voor de ziekte van Alzheimer – werd gevonden in 53% van de gevallen. Wij hebben geen reden om aan te nemen dat de diagnostiek van de huisarts in het verzorgingsgebied van het AMC beter is dan in het onderzoek van Van Hout. Dit betekent dat eigenlijk alle patiënten met een mogelijke dementie zouden moeten worden verwezen naar de tweede lijn voor een betrouwbare diagnose. Het is de vraag of dat doelmatig en wenselijk is. Verbeterdoelstelling De huisarts goed en toch selectief laten verwijzen. Verbeteractie Triage door de huisarts met behulp van de TRIADE (Triage in Dementia) (zie appendix 1). De TRIADE een lijst met tien eenvoudig te beantwoorden vragen - is afkomstig uit een ontwikkelingsgeneeskunde project (90-027) uitgevoerd op de Polikliniek voor Geheugenstoornissen van het Academisch Medisch Centrum. Bij 200 patiënten (van 65 jaar en ouder) die door hun huisarts waren verwezen vanwege mogelijke dementie, bleek - in handen van een neuroloog - de positief voorspellende waarde van de TRIADE voor de ziekte van Alzheimer 100% (95% CI 95,2%-100%). Wij nemen aan dat ook de huisarts in staat is om met behulp van de TRIADE betrouwbaar onderscheid te maken tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en patiënten met een ander klinisch profiel. Als dat zo is, zou hij alleen patiënten uit de tweede groep hoeven te verwijzen voor ziektegerichte diagnostiek. Patiënten met de ziekte van Alzheimer zouden dan meteen in aanmerking kunnen komen voor zorg (casemanagement met cyclische evaluatie). Wij denken dat de TRIADE de diagnostiek voor de huisarts toegankelijker zou kunnen maken. Het zou een nuttige aanvulling kunnen zijn op de NHG-standaard Dementie die, in tegenstelling tot wat wel eens wordt beweerd, geen concrete richtlijn geeft voor verwijzing. Plan van aanpak Huisartsen uit de regio - met name uit de GAZO-centra - zullen worden gestimuleerd om de TRIADE toe te passen bij patiënten van 65 jaar en ouder bij wie zij denken aan dementie. Huisartsen die mee doen, krijgen de benodigde formulieren met een gefrankeerde retourenveloppe, geadresseerd aan het klinisch onderzoeksbureau Neurologie.

versie 3.3

24


Bijlagen

Als de huisarts een patiënt heeft die voor de TRIADE in aanmerking komt, zijn de stappen: 1. De huisarts (of verpleeghuisarts, zie appendix 2) onderzoekt de patiënt, vult de TRIADE in en stuurt de formulieren met de verwijsbrief naar het klinisch onderzoeksbureau Neurologie. 2. De onderzoeksverpleegkundige controleert of de TRIADE volledig is ingevuld, vraagt zonodig de huisarts dat alsnog te doen, scheidt de TRIADE van de verwijsbrief (blindering) en zorgt voor een afspraak bij de specialist naar wie de huisarts verwijst (geriater, neuroloog of psychiater). De specialist naar wie verwezen wordt, schrijft de brief aan de huisarts. Als de huisarts geen voorkeur uitspreekt gaan patiënten van 80 jaar en ouder naar de geriater, de anderen naar de neuroloog. 3. Teambespreking (appendix 3) Alle nieuwe patiënten met mogelijke dementie - ook als de huisarts niet aan de TRIADE meedoet - worden besproken door het teamlid dat de patiënt heeft onderzocht. Conclusie en advies - eventueel na een intercollegiaal consult - worden aan de huisarts bericht. De criteria gebruikt bij het stellen van de ziektediagnose worden expliciet genoemd, zoals aanbevolen in de richtlijn van het CBO. Ook wordt een uitspraak gedaan over de behoefte aan zorg (zie bijlage Casemanagement, zorgdimensies, pag. 39). Alle besproken patiënten worden geregistreerd. Ook de specialist vult de TRIADE in. NB. Gedurende het eerste jaar worden dus in principe alle patiënten bij wie de huisarts denkt aan dementie verwezen naar de tweede lijn. Evaluatie We hebben berekend dat na 200 patiënten de TRIADE betrouwbaar kan worden geëvalueerd. Deze evaluatie zal gebeuren vanuit de Polikliniek voor Geheugenstoornissen van het AMC. De deelprojecten van het LDP zullen na een jaar worden geëvalueerd. Gezien de verwachte instroom van patiënten, lijkt dat ook haalbaar voor het deelproject Diagnostiek. Uitkomstmaat De sensitiviteit en specificiteit van de TRIADE in de huisartsenpraktijk . De “gouden standaard” is de diagnose vastgesteld in de teambespreking in combinatie met het verloop (cyclische evaluatie). De beslissing van de huisarts of de patiënt wel of niet de ziekte van Alzheimer heeft, is het testresultaat. (Als het profiel van de TRIADE aangeeft naar welke specialist de patiënt het beste in eerste instantie kan worden verwezen, zou de TRIADE van nut kunnen zijn bij het organiseren van een gezamenlijk spreekuur van geriater, neuroloog en psychiater). Implementatie Bij een gunstig resultaat van de evaluatie kan de TRIADE zonder verdere kosten in de huisartsenpraktijk worden ingevoerd (appendices ). De verbeterdoelstelling is dan bereikt. Daarmee is de eerste stap gezet naar een efficiëntere diagnostische strategie in de eerste lijn. De werkgroep Diagnostiek J. Edwards van Muijen, verpleeghuisarts V.W.G. Hogervorst, huisarts R.Y. Merkus, zenuwarts/psychiater S.E.J.A. de Rooij, klinisch geriater G.J.M. Walstra, neuroloog

Literatuur: 1. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Utrecht: CBO, 2005. 2. van Hout H, Vernooij-Dassen, Poels P et al. Are general practitioners able to accurately diagnose dementia and identify Alzheimer’s disease? A comparison with an outpatient memory clinic. Br J Gen Pract 2000; 50: 311-2 3. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard M21 Dementie (tweede herziening). Utrecht: NHG, 2003

versie 3.3

25


Bijlagen

Appendix 1 TRIADE

versie 3.3

26


versie 3.3

Bijlagen

27


Bijlagen

Appendix 2 Zorgdiagnostiek Voor de doelgroep dementie keten in de regio Amsterdam Zuid-Oost en Diemen zijn de deelnemende partijen: alle huisartsen, verpleeghuisartsen, specialisten, GGZ, MADI, thuiszorg Amsterdam, thuiszorg Cordaan, Evean, Zorg Groep Amsterdam en Osira. De verdeling van werkzaamheden over de deelnemende partijen worden vanuit de 13 zorgdimensies van het GGZ-zorgprogramma Cognitieve Stoornissen uitgevoerd. De zorgdimensies zijn cliënt- en situatie/systeem gerelateerd. Na de ziektediagnostiek kan de huisarts gebruik maken van de deskundigheid van de verpleeghuisarts door via een schriftelijke verwijzing deze te verzoeken uitgebreide zorgdiagnostiek te verrichten. Indien de patiënt wordt gezien in het ziekenhuis, zal in de polikliniekbrief van de medisch specialist naast de gestelde ziektediagnose ook een samenvatting staan van de op dat moment geconstateerde dan wel aanwezige behoefte aan zorg in het licht van de gestelde diagnose. Vanuit deze gegevens wordt een zorgplan opgesteld door de casemanager in samenspraak met de huisarts en/of verpleeghuisarts en in overleg met de patiënt en diens vertegenwoordiger.

De rol van de verpleeghuisarts bij thuiswonende ouderen De verpleeghuisarts kan de huisarts ondersteunen bij de zorg voor oudere mensen met complexe problematiek veroorzaakt door o.a. dementie, Parkinson, decubitus, CVA. Binnen de AWBZ bestaat de mogelijkheid naar de verpleeghuisarts als ouderenspecialist in de thuissituatie te verwijzen zonder verdere kosten voor de patiënt. Hiervoor is geen indicatie van het CIZ nodig. De huisarts blijft altijd hoofdbehandelaar, de verpleeghuisarts wordt medebehandelaar en adviseert de huisarts bij eventuele behandelingen. Per patiënt wordt een duidelijke taakverdeling tussen huisarts en verpleeghuisarts afgesproken. De verpleeghuisarts is gericht op het bevorderen van een zo goed en zelfstandig mogelijk leven voor de patiënt en zijn omgeving. Hij /zij streeft ernaar de patiënt zo lang mogelijk in zijn vertrouwde omgeving te laten wonen. Indien dit niet meer verantwoord is, kan de verpleeghuisarts adviseren over een passende woonsetting. De verpleeghuisarts kan ziekte- en zorgdiagnostiek verrichten. Ziektediagnostiek is het onderzoek naar bijvoorbeeld dementie en bijkomende ziekte. Onderzoek naar dementie kan door de verpleeghuisarts ook in de thuissituatie worden verricht. Echter, voor een nosologische diagnose is vaak verwijzing naar de tweede lijn wenselijk. Zorgdiagnostiek volgt op ziektediagnostiek en omvat het onderzoek naar de gevolgen van ziekte en naar het functioneren van de patiënt op allerlei levensgebieden. Bij de zorgdiagnostiek voor dementerenden wordt uitgegaan van de dertien zorgdimensies zoals beschreven in het Stedelijke Programma Cognitieve Stoornissen. Indien de patiënt ondersteunende zorg bij de ADL krijgt, wordt met de betrokken zorgverleners een overleg gehouden om kennis uit te wisselen en gezamenlijk aandachtspunten te formuleren. De aandachtspunten worden opgenomen in een zorgplan wat altijd besproken wordt met de patiënt en diens vertegenwoordiger. De huisarts ontvangt een afschrift van het zorgplan.

versie 3.3

28


Bijlagen

Appendix 3 ZOUD-team (is een voorlopige werknaam)

Zuid-Oost Ouderengeneeskunde: ZOUD - team 1. Huisarts Verpleeghuisarts Neuroloog Ouderenpsychiater Internist-geriater / Verpleegkundig Specialist geriatrie Coördinator Meldpunt Dementieketen

wijkverpleging/thuiszorg

huisarts

verpleeghuisarts

tweedelijns diagnostiek

neuroloog

internist-geriater

ouderenpsychiater

Toelichting Dit betreft een met name psychogeriatrisch maar ook waar van toepassing een somatogeriatrisch georiënteerd multidisciplinair team werkzaam binnen Amsterdam Zuidoost en Diemen Doelen gemeenschappelijk beleid w.b.t. diagnostiek & behandeling van psychogeriatrische problematiek in tweede lijn (diagnostisch) protocol werken volgens CBO consensus Dementie goede onderlinge samenwerking door zorgvuldige afstemming bereikbaarheid voor externe consultatie Uitvoering Een maal per twee weken overleg ZOUD-team. Behoeften voorzitter versie 3.3

29


Bijlagen

agenda (en consensus over agendapunten, bv nieuwe patiënt - uitslag diagnostisch traject – terugkoppeling) notulist (coördinator Meldpunt Dementieketen)

Werkzaamheden coördinator Meldpunt Dementieketen notuleren bespreking bijhouden caseregister (invoeren caseregister volgens afgesproken gegevens/meetinstrumenten, betrokken instanties/hulpverleners/casemanager, monitoring, gemaakte afspraken/beleid) agendabeheer van het ZOUD-team contacten met transferpunt van het Academisch Medisch Centrum / CIZ bevoegdheid tot relevante geautomatiseerde systemen beheer emailgroep verzamelen en elektronisch beheer van gegevens van patiënten.

versie 3.3

30


Bijlagen

Appendix 4 A. TRIADE voor evaluatie: huisarts

dementie?

organisatie van zorg

> 65 jr

< 65 jr

TRIADE

Typische profiel ziekte van Alzheimer

ja

nee

gezamenlijk spreekuur neuroloog, geriater, ouderenpsychiater & verpleegkundig specialist

B. TRIADE bij gunstig resultaat van de evaluatie huisarts

dementie?

organisatie van zorg

> 65 jr

TRIADE ja (40%)

< 65 jr

Typische profiel ziekte van Alzheimer

nee (60%)

gezamenlijk spreekuur neuroloog, geriater, ouderenpsychiater & verpleegkundig specialist

NB Geschatte percentages gebaseerd op eerder onderzoek

versie 3.3

31


Bijlagen

Appendix 5 Stroomschema Diagnostiek (CBO)

Dementie ?

• • • • •

Anamnese en heteroanamnese Onderzoek: algemeen lichamelijk, psychiatrisch, neurologisch Laboratoriumonderzoek (tabel a) Zorgdiagnostiek (tabel b) TRIADE

Voldoende diagnostische zekerheid? Cyclische evaluatie evt. interventies “casemanagement”

Geen dementie

Diagnostische twijfel (tabel c) en/of debuut < 65 jaar ?

Overweeg (tabel d): • NPO • CT of MRI • EEG • Overig

N.a.v. (voorlopige) diagnose

NB Positie TRIADE als diagnostisch instrument (bij gunstig resultaat van de evaluatie)

versie 3.3

32


Bijlagen

Toelichting stroomschema diagnostiek (CBO) Tabel a Laboratoriumonderzoek • •

Standaard: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, creatinine Op indicatie: vitamines B1, B6, B12 en foliumzuur

Tabel b Zorgdiagnostiek • • • • •

Continu, cyclisch proces uitgevoerd door vaste persoon, casemanager Interventies: vroegtijdig, structureel, toegesneden op de individuele situatie Interventies gericht op voorkomen of verminderen van probleemgedrag Psycho-educatie is de meest efficiënte interventie Gestandaardiseerde schalen behulpzaam bij de zorgdiagnostiek

Tabel c Diagnostische twijfel •

Opvallend beloop - stapsgewijze achteruitgang - snel progressief beloop • Opvallende verschijnselen - frontale verschijnselen - focale verschijnselen

Tabel d Keuzemogelijkheden ter vergroting van de diagnostische zekerheid •

Observatie van het beloop kan behoorlijke diagnostische informatie geven

•

Neuropsychologisch onderzoek - aandacht, waarneming, geheugen, oriëntatie, spraak- en taalvaardigheden, praxis en ruimtelijke vaardigheden - stemmingsveranderingen - gedragveranderingen - persoonlijkheidsdiagnostiek

•

Beeldvormend onderzoek - CT: verdenking structurele hersenafwijking - MRI: ZvA, VaD, DLB, FTD - SPECT: FTD

•

EEG: twijfel ZvA, CJD, functioneel psychiatrische aandoeningen, delirium, epilepsie: nietconvulsieve status

•

Liquoronderzoek: CJD, preseniele vorm ziekte van Alzheimer

•

Genetisch onderzoek: verwijzen naar afdeling Klinische genetica bij vermoeden van autosomaal dominante overerving/persisterende vragen over erfelijkheid bij patiënt en familie

versie 3.3

33


Bijlagen

Bijlage 4: Uitwerking Casemanagement Dementie Opbouw van het plan casemanagement In dit conceptplan casemanagement wordt aangegeven wat de aard en omvang is van de problemen bij mensen met dementie in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen. Vervolgens wordt ingegaan op wat casemanagement ons inziens moet inhouden. Het gaat daarbij in eerste instantie om de taakfunctieomschrijving en de noodzakelijke rand voorwaarden. Tenslotte presenteren wij een globaal, maar concreet voorstel voor een pilot casemanagement in het kader van het dementieprogramma regio Zuidoost en Diemen. 1. Aard en omvang van de problemen bij mensen met dementie in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen De doelgroep bestaat uit 120 nieuwe cliënten per jaar dat in aanmerking komt voor casemanagement. Daarnaast zijn er 600 bestaande gevallen. Jaarlijks vallen er ook cliënten af door overlijden of opname in een verpleeg/verzorgingshuis. Naar verwachting is het cohort dan ook tamelijk stabiel. Registratie moet uitwijzen om hoeveel cliënten het zal gaan, zowel nieuwe cliënten als bestaande cliënten. Wij verwachten geen grote wijzigingen in deze aantallen tot 2010. (Zie verder bijlage 1) 2. a. Modellen van casemanagement In de literatuur zijn verschillende indelingen te vinden. Deze zijn recent geïnventariseerd en vergeleken 9 met de huidige praktijk in Nederland . Het blijkt dat er nog onvoldoende studies zijn gedaan om de effecten van casemanagement overtuigend aan te tonen. Wel komt zowel uit de literatuurstudie als uit de inventarisatie naar de Nederlandse praktijken naar voren dat met name de mantelzorgers zich gesteund voelen door casemanagement. Modellen van casemanagement zijn geordend naar doel.Gezien de doelgroep zijn de volgende modellen het meest geschikt: ▪ The intensive case management model: In dit model worden diensten voor cliënten met complexe problematiek gecoördineerd. De juiste zorg wordt langdurig gecoördineerd en bijgesteld, naar behoeften van de cliënt. Het casemanagement wordt aangeboden vanuit een organisatie of een samenwerkingsverband. ▪ The shared core task model: Er is geen echte casemanager aan te wijzen in dit model, maar er zijn organisatorische procedures die moeten zorgen dat de zorg(zorgdiagnostiek, individueel zorgplan en reguliere controles) goed uitgevoerd wordt. Dit kan gedaan worden door meer dan één persoon. Dit model wordt minder geschikt geacht voor cliënten met complexe behoeften. ▪ The joint agency model: Hier wordt het casemagement ondersteund door een multidisciplinair team, met hulpverleners van verschillende organisaties. Eén van hen is de casemanager of sleutelfiguur. ▪ The brokerage model: In dit model worden casemanagers geleverd door een onafhankelijke organisatie, van waaruit zij de zorg bemiddelen. Deze casemanagers hebben minder voeling met de doelgroep en diensten op zich, en hebben minder invloed op hulpverlenende organisaties. Zij voorzien de cliënt hoofdzakelijk van advies en informatie. ▪ The case management agency model: Een casemanagement bureau contracteert diensten die de cliënt vraagt. Het bureau beperkt de kosten door selectief contracten aan te gaan met aanbieders. 10

Model Zorgcoördinatie thuis In onze regio is onder regie van de ZIZO het model van zorgcoördinatie thuis uitgewerkt. Het betreft zorgcoördinator die buurtgericht werkt. De aard van de hulpvraag zal bepalen aan welke discipline de zorgcoördinator wordt toegewezen. Deze zijn: de (wijk) verpleegkundige van de thuiszorg, de ouderenadviseur van de MADI of sociaal psychiatrisch verpleegkundige van de GGZ. Dit model komt

9

Bron: Ligthart, S. Casemanagement bij dementie, aanpak en effecten van casemanagement. Een exploratieve studie in het kader van het Landelijk Dementieprogramma. CBO, kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Utrecht: 26 september 2006. Te downloaden via www.dementieprogramma.nl. 10 Brochure Zorgcoördinatie Thuis, ZIZO, maart 2003 versie 3.3

34


Bijlagen

overeen met het joint-agency model waarbij één hulpverlener wordt benoemd tot casemanager, ook al zijn er meerdere hulpverleners betrokken. De rolverdeling ligt niet bij voorbaat bij één discipline of organisatie. Keuze voor model in regio Zuidoost en Diemen Op grond van de literatuurstudie komt het intensive casemanagementmodel het meest voor in de Nederlandse praktijk. Hier is dan ook de meeste ervaring mee opgedaan en dit lijkt voor regio zuidoost een geschikt model. Het profiel van de casemanager dementie is redelijk uitgekristalliseerd. Echter: de taakinhoud, de methodiek en de wijze van registreren is nog niet eenduidig. Met andere woorden: er is geen sjabloon of werkboek. De literatuurstudie van het CBO (S. Ligthart, 2006) komt tot de volgende aanbevelingen t.a.v. casemanagement: Aanbevelingen Het inzetten van casemanagement bij dementie lijkt een goede manier om een aantal probleemvelden van het LDP gezamenlijk aan te pakken en de continuïteit én kwaliteit van zorg te verbeteren. Er zijn diverse vormen van ‘good practice’ aanwezig in Nederland. De inventarisatie van casemanagement in Nederland heeft geleid tot de volgende aanbevelingen voor regio’s: 1. De taak van de casemanager moet tweeledig zijn: zorgdiagnostiek en –coördinatie, en daarnaast interveniëren op fysiek, sociaal en emotioneel gebied. Met name het betrekken van het systeem en het vergroten van de draagkracht (familiesysteem mobiliseren en ondersteunen, het voorkomen/behandelen van depressie of burnout bij de mantelzorger, het omgaan met gedragsproblemen) is een zeer belangrijk aspect van de functie. 2. Casemanagement georganiseerd vanuit een formeel samenwerkingsverband tussen aanbieders gebaseerd op een eenduidige visie, en gezamenlijke (ook financiële) input van de belanghebbenden is absoluut noodzakelijk voor acceptatie en succes van deze interventie. Deelnemende organisaties moeten compromissen sluiten en een aandeel nemen in de lasten. 3. Het actief betrekken van cliënten en mantelzorgers bij het opzetten en evalueren van casemanagement is nodig om de functie zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de vraag c.q. behoefte van de cliënt/het cliëntsysteem. Hierbij dient rekening gehouden te worden met familieleden die buiten het zorggebied van de casemanager wonen. 4. Inbedding in de keten en invloed op de schakels hierin is een voorwaarde voor het slagen van de functie. De casemanager werkt vanuit een samenwerkingsverband met breed draagvlak, met name met: GGZ, GAAZ/geheugenpoli, thuiszorg, V&V, huisartsen, regionale afdeling Alzheimer Nederland. 5. Structureel, regelmatig overleg met artsen (huisarts, sociaal geriater, psychiater, verpleeghuisarts) en psychologen, al dan niet ingebed in een multidisciplinair team, is van grote toegevoegde waarde om de kwaliteit van zorg te waarborgen en de slagvaardigheid van de casemanager te vergroten. 6. Een diagnostisch team met daarin een casemanager draagt bij aan de continuïteit van zorg rondom dementie. Indien diagnostiek naar tevredenheid gedaan wordt door een andere instelling, is hechte samenwerking hiermee (bijv bijwonen van casusbesprekingen bij een GAAZ) gewenst, om te voorkomen dat de cliënt na de diagnose in een gat valt. 7. Huisartsen zijn een belangrijke en bijzondere groep in het netwerk van de casemanager: het is verstandig hen vroeg bij het proces te betrekken en veel energie te stoppen in een goede relatie (met name door terugkoppeling van patiëntgegevens: bevindingen en plannen), om vroegsignalering en verwijzing te bevorderen.

versie 3.3

35


Bijlagen

8. Een HBO denken werkniveau (met bij voorkeur een verpleegkundige achtergrond), is benodigd voor de taken die casemanagers geacht worden uit te voeren, eventueel met een (interne) aanvullende cursus/opleiding toegespitst op de doelgroep en regio. 9. Een caseload van ongeveer 50 cases per fte lijkt, gezien voorbeelden in Nederland, een reële caseload. Dit is wel afhankelijk van de doelgroep en het takenpakket. 10. Er is behoefte aan ontwikkeling van zorg voor ouderen bij wie een vermoeden bestaat op dementie, of bij wie sprake is van milde cognitieve stoornissen (MCI): deze groep krijgt in Nederland vooralsnog weinig aandacht. Inzet van de casemanager zo vroeg mogelijk in het proces is een mogelijke oplossing voor dit probleem.

De volgende aanbevelingen gelden voor bestuurders en beleidsmakers: 1. de financiering behoeft verdere aandacht. Om gelijke toegang tot casemanagement tot stand te brengen en te waarborgen voor de groeiende groep thuiswonende ouderen met dementie is een structurele financieringstitel voor casemanagement bij dementie nodig. 2. Om informatie over kosten en effecten van casemanagement te verkrijgen in de Nederlandse situatie is meer onderzoek naar casemanagement bij dementie gewenst. 3. Huisartsen zijn een moeilijk te bereikbare groep en participeren vaak niet of nauwelijks in regionale projecten. Meer onderzoek naar de achtergrond hiervan en voorbeelden van ‘good practices’ zijn gewenst om regio’s te ondersteunen.

3. Profiel, taak en werkwijze van een casemanager De casemanager werkt volgens de gedragscode klanthouderschap. De casemanager zal pro-actief werken en minder volgend. De casemanager is eerder organisator dan uitvoerder, maar zal het steunsysteem actief organiseren, begeleiden en coördineren. De casemanager beweegt zich in het spanningsveld tussen autonomie van de cliënt en goede zorg, tussen bescherming van privacy en bemoeizorg. De casemanager zal de cliënt en zijn systeem actief in de tijd vervolgen en gericht zijn op ziekte en zorg. Wat doet een casemanager: 1. zorgintake en aan de hand van vastgestelde knelpunten opstellen van een zorgplan. 2. uitvoering zorgplan, bijvoorbeeld het inschakelen van MW/MADI ingeval financiele-/ administratieveen/of woonproblemen 3. evaluatie zorgplan en daaruit voortgekomen acties 4. cliënt bespreken in ZOUD team 5. registreren cliënt volgsysteem De functie van een casemanager dementie is een functie die zich richt op begeleiden en ondersteunen van thuiswonende dementerenden en hun naasten tijdens het voortschrijdende ziekteproces. In het deelproject regievoering speelt een casemanager een centrale rol in de ondersteuning van thuiswonende dementeren en hun naasten. De casemanager vormt het centrale aanspreekpunt en draagt er zorg voor dat de benodigde zorg wordt ingezet en afgestemd tussen de mantelzorger en de professionele zorgverleners. Op deze wijze wordt een zogeheten zorgketen gevormd, zodat de oudere zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen. Daarnaast wordt gewerkt aan het handhaven of bevorderen van de kwaliteit van leven. Tevens wordt ernaar gestreefd de ziektelast en de psychosociale problematiek te beperken. Hiermee worden crisissituaties voorkomen. Bovendien wordt tijdig informatie gegeven en neemt de tevredenheid van de cliënt en de naasten met de geboden hulp toe. Belangrijk is dat er regionaal een protocol wordt vastgesteld, waarin het functieprofiel en de werkwijze van de casemanager staat omschreven.

versie 3.3

36


Bijlagen

Doelgroep 11 Alle cliënten met de diagnose dementie die zelfstandig wonen in regio Amsterdam zuidoost / Diemen postcode gebied 1100-1114. De doelgroep kenmerkt zich door een toenemende diversiteit. Functie eisen - profiel van een casemanager: De casemanager: - is een HBO opgeleide verpleegkundige - heeft affiniteit en kennis van de doelgroep dementerenden en diens naasten - heeft kennis en inzicht in het ziekteproces - is bekend met de sociale kaart in de regio - heeft goede communicatieve eigenschappen - is aan de vraagzijde gepositioneerd en biedt vraaggestuurde dienstverlening - is ondernemend, geduldig en biedt continuïteit - heeft computervaardigheden Aanmelding Na het stellen van de diagnose dementie wordt de cliënt - met diens instemming- aangemeld bij het 12 centrale Meldpunt Dementieketen en de huisarts. Aanmelders zijn: huisarts, specialist of overige hulpverleners. Na aanmelding neemt de casemanager contact op met cliënt en/of diens naaste en er wordt een zorgplan opgesteld. De frequentie van de contacten hangt af van de zorgzwaarte. Registratie De casemanager rapporteert in het eigen dossier, rapporteert aan de huisarts en aan het Meldpunt Dementieketen. Er wordt toewerkt naar een elektronisch transmuraal cliënten dossier. Binnen dit dossier kunnen betrokken hulpverleners bijhouden wat gedaan is zodat zij op de hoogte zijn van elkaars 13 activiteiten . Kerntaken van een casemanager zijn: als belangenbehartiger optreden van de cliënt outreachend werken; cliënt in zijn eigen omgeving begeleiden zorgdiagnostiek: het vaststellen wat de behoefte en vragen van cliënt/mantelzorg zijn aan de hand 14 van gestructureerde meetinstrumenten en specifieke zorgdimensies zorgplannning: het hulpverleningsplan opstellen informatie en advies geven zorgdragen voor aansluiting van vraag op aanbod psycho-educatie: informatie over het ziektebeeld, ondersteuning, praktische - en omgangsadviezen opening creëren naar de dementerende om zorgtraject op gang te brengen samenwerking en overdracht aan hulp- en dienstverleners monitoring: coördineren en begeleiden van alle hulpverleners rondom cliënt (organiseren van) outreachende contacten bij zorgwekkende zorgmijders breder kijken en inzetten dan eigen organisatie en instellingsoverstijgend denken en handelen

11

Mensen met dementie die wonen in een aanleunwoning of seniorenwoning, zoals bijvoorbeeld de Drecht, de Garstkamp en Koornhorst worden beschouwd als zelfstandig wonend. Bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen behoren niet tot de doelgroep. Echter de werkgroep regie signaleert dat de problematiek zich ook voordoet in verzorgingshuizen. 12 Binnen de regionale zorgketen dementie wordt een centraal meldpunt ingericht, dat tijdens kantooruren bemenst wordt. Van hieruit vindt toewijzing plaats van cliënten aan casemanagers. 13 De afdeling ouderengeneeskunde van het AMC (Sophia de Rooij) heeft recent in het kader van zorgvernieuwing subsidie ontvangen van zorgverzekeraar AGIS voor het project transmurale snelweg ouderengeneeskunde. Dit is een database ten behoeve van de zorgketen waarin cliënten zijn opgenomen met cognitieve stoornissen. Gegevens zijn opvraagbaar door betrokken hulpverleners in de zorgketen. 14 Voor een indruk van het basispakket zorgdiagnostiek wordt verwezen naar de bijlage A versie 3.3

37


-

Bijlagen

in overleg met de huisarts wordt bij complexe situatie (psychiatrische comorbiditeit, gedragsstoornissen en/of interactionele problematiek) consult aangevraagd bij de GGz.

Werkwijze van een casemanager De casemanager zal de eerste intake verrichten via een huisbezoek. Nadien hangt het van de situatie en/of gemaakte afspraken af, of het vervolg plaats vindt via telefonisch contact. Terugrapportage aan huisarts vindt altijd plaats. Indien nodig of gewenst organiseert de casemanager een multidisciplinair overleg. De werkwijze, gebruik van instrumenten en registratie zal nader worden vastgelegd in protocollen en/of richtlijnen. Specifieke aandacht wordt hierin besteed aan diversiteit. Indien culturele verschillen tussen casemanager en cliënt een barrière vormen, zal de casemanager adequate stappen nemen (bijv. inschakelen expertise van collega’s etc.) Mandaat en verantwoordelijkheden van de casemanager: De casemanager heeft de bevoegdheid om op basis van de benodigde hulp/zorg dit te regelen bij een van de zorgaanbieders. De zorgaanbieders zijn: Evean, Cordaan, Amsterdam thuiszorg, zorggroep Amsterdam, Osira , MADI en GGz AMC de Meren. In geval de situatie complex is, overlegt de casemanager met de huisarts en zij maken gezamenlijk afspraken over consult aanvraag bij b.v. AMC de Meren. 15

Beoogde effecten/meerwaarde van de functie casemanager het handhaven van het emotionele evenwicht bij de cliënt en het zorgsysteem het verminderen of stabiliseren van overbelasting bij de mantelzorg het verbeteren van de onderlinge communicatie tussen hulpverleners Organisatie/ positionering van de casemanager Casemanagers dementie vallen hiërarchisch onder hun leidinggevende bij Amsterdam Thuiszorg. Inhoudelijk worden zij aangestuurd door de expertgroep die verbonden zal worden aan de zorgketen dementie. In het bijzonder zal het Meldpunt Dementieketen (zie hierna) hierbij een belangrijke rol krijgen. Van belang voor het beoordelen van het effect van casemanagement is dat het op een gestructureerde manier gebeurt. Hierop zal ook worden toegezien. Opleiding en scholing Scholing in casemanagement wordt geboden door de Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN). Specifieke Scholing in casemanagement bij dementie wordt geboden door de Stichting Geriant in Noord-Holland. (www.geriant.nl). Voor de pilot is het niet nodig om vooraf scholing te volgen, zij zullen worden bijgestaan door het expertteam. Of een wijkverpleegkundige moet worden bijgeschoold in casemanagement hangt af van haar competenties en/of vooropleiding. Er zijn verschillende mogelijkheden om scholing op maat aan te bieden, ook in-company. Dit wordt hier verder niet uitgewerkt. Voorlichting/ Communicatie en PR Dit moet nog nader worden uitgewerkt. Supervisorschap van de casemanagers/ kwaliteitsbewaking Naast de scholing over methodiek is bijscholing over het ziektebeeld en coaching nodig. Dit kan verzorgd worden door het expertteam dat verbonden is aan de organisatie van de zorgketen dementie in de regio. Casemanagers zullen van hieruit ook gesuperviseerd worden. Dit moet nog nader worden uitgewerkt. Wel schatten wij in dat er zeker in het begin extra begeleiding noodzakelijk is. Geraadpleegde bronnen: Document casemanagement Delft en omstreken. Notitie casemanagement dementie project regio Zuid-Holland Noord Werkboek casemanagement DOC-team. Stichting Geriant: www.geriant.nl

15

Hiervoor verwijzen wij in het bijzonder naar de CBO-richtlijn dementie, 2005, hoofdstuk zorgdiagnostiek, tevens te raadplegen via www.CBO.nl

versie 3.3

38


Bijlagen

4. Deelnemende partijen in de dementie keten: Voor de doelgroep dementieketen in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen zijn de deelnemende partijen: alle huisartsen, specialisten, GGZ, MADI, Amsterdam Thuiszorg, Thuiszorg Cordaan, Evean, Stichting Zorggroep Amsterdam en Osiragroep. De verdeling van werkzaamheden over de deelnemende 16 partijen worden vanuit de 13 zorgdimensies van het Stedelijk Zorgprogramma Cognitieve stoornissen uitgevoerd. De zorgdimensies zijn genuanceerd naar patiëntperspectief (terminologie gebaseerd op de 17 zorgdimensies die door Stichting Geriant worden gebruikt ). Zorgdimensies

Patient-perspectief

Aandachtspunt

Gestructureerde vragen en meetinstrumenten

Uitvoering Organisatie

MMSE GDS Reisberg NPI en NPI Q

HA/ GGZ/ Specialist/ CM

1

Geregelde beoordeling en motivering

Ziekte – besef en ziekte-inzicht

Diagnose en ernst van dementie Aan - afwezigheid van inzicht / besef

2

Toezicht en bescherming

Veiligheid

Gevaren omgeving Auto rijden

Thuiszorg GGZ / CM

3

Behandeling en begeleiding van de cliënt

Sociale contacten/ gedrag en beleving

Contact en betekenis Cliënt – partner Cliënt – centrale verzorger

HA/ MADI/ GGZ/CM/V&V

Medicatiegebruik

Inzicht wat en hoe

HA/ thuiszorg

Emotionele Steun

Draagkracht / draaglast patiënt

HA/ thuiszorg/ CM

Rust / onrust

Psychisch disfunctioneren

HA/ thuiszorg / GGZ/ CM

Mantelzorg

Inzicht in gewenste steun

NPI-Q Burden interview EDIZ

CM/ Markant HA/ thuiszorg

ADL en bewegen

Lich.klachten, mobiliteit Conditie

ADL index van KATZ

Thuiszorg

4

Begeleiding en ondersteuning van het cliëntsysteem

5

Voorlichting, advisering en consultatie aan professionals en vrijwilligers

6

Regie, coördinatie en bemiddeling

7

Verzorging & verpleging

Voedingspatroon en middelengebruik 8

Huishoudelijke Zorg

Organisatie van en hulp bij het huishouden

Gebruik maaltijden Koelkast / gas

9

Tijdbesteding en structuur

Dagstructuur en bezigheden

10

Hulpmiddelen

Mobiliteit

11

Vervoer

Mobiliteit

12

Verblijf

Woonomgeving

13

Financiën, administratie en wettelijke vertegenwoordiging

Thuiszorg IADL schaal

Thuiszorg

Initiatief tot Uitvoering van

HA/ thuiszorg/ GGZ/ CM /V&V

Knelpunten/ aanpassingen

MADI / woning coöperaties / V&V

Eigen beheer/ wie verantwoordelijk

MADI

Externe partijen

Voor tekstuele toelichting van het basispakket zorggerichte diagnostiek in 13 domeinen, wordt u verwezen naar bijlage A. De casemanager maakt van het bovenstaande instrument gebruik bij de eerste intake.

16 17

Zorgprogramma Cognitieve Stoornissen (Schakel in de Ketenzorg), d.d. oktober 2004, C.Jonker et al. Werkboek Zorgdimensies Dementie, versie 2.1, d.d. april 2004

versie 3.3

39


Bijlagen

5. Randvoorwaarden Ons voorstel is om casemanagement dementie als aparte taak te zien van de wijkverpleegkundige, die uiteindelijk door fulltime casemanagers wordt uitgevoerd. De ervaring tot nu toe leert dat wijkverpleegkundigen niet automatisch toegerust zijn voor de functie van casemanager. Zij zullen bijgeschoold moeten worden in het ziektebeeld en in de methodiek van casemanagement. Tevens dient er ruimte te zijn voor intervisie en casusbesprekingen. Dit laatste kan regionaal geregeld worden.

6. Positionering Als pilot stellen we voor dat een wijkverpleegkundige de taak van casemanager uitvoert. Casemanagers dementie vallen hiërarchisch onder hun leidinggevende bij Amsterdam Thuiszorg . De functie casemanager zal als pilot het eerste half jaar worden ingezet onder Advies/ instructie en voorlichting. De tijd die aan de huisbezoeken worden besteed declareert Amsterdams thuiszorg bij het zorgkantoor in de vorm van AIV VP en dat kan in principe binnen de huidige financiering vorm en binnen de bestaande administratieve processen. Inhoudelijk worden de casemanagers aangestuurd door de expertgroep die verbonden zal worden aan de zorgketen dementie. In het bijzonder zal het Meldpunt Dementieketen (zie hierna) hierbij een belangrijke rol krijgen. Van belang voor het beoordelen van het effect van casemanagement is dat casemanagement op een gestructureerde manier wordt toegepast. Hierop zal worden toegezien door de expertgroep van de zorgketen dementie (op dit moment: de projectgroep dementieprogramma Zuidoost en Diemen).

7. Beoogde wijze van aanmelding Diagnostiek Zie uitwerking deelproject Diagnostiek (bijlage 3) Doelgroep: Zelfstandig wonende ouderen in het postcode gebied 1100-1114 , waarbij een vorm van dementie is vastgesteld, komen in aanmerking voor casemanagement. Indien zij hiermee akkoord gaan, worden zij aangemeld bij het Meldpunt Dementieketen (1) en tevens wordt de huisarts op de hoogte gesteld van de diagnose. Cliënten die tussen wal en schip dreigen te geraken en waarbij vermoedelijk sprake is van dementie kunnen bij uitzondering(vangnet) ook worden aangemeld bij het Meldpunt Dementieketen Regionaal Meldpunt Dementieketen Het Meldpunt Dementieketen wijst de patiënt toe aan een passende casemanager. In principe is dit de wijkverpleegkundige casemanager. In bijzondere gevallen kan de sociaal-psychiatrische verpleegkundige aangewezen worden als casemanager. De overgrote meerderheid van de cliënten, naar schatting 80 %, kan ons inziens worden toegewezen aan een wijkverpleegkundige casemanager. (Mogelijk gaat een vaste sociaal-psychiatrische verpleegkundige van de Meren deel uitmaken van het team casemanagers. Dit is nog niet duidelijk). Mandaat van de casemanager Als casemanager dementie coördineer je zelfstandig de zorg en begeleiding. Je stelt een zorgplan op in samenspraak met cliënt en mantelzorg en draagt zorg voor de uitvoering. De casemanager is niet inhoudelijk betrokken bij de uitwerking van zorg en dienstverlening. De casemanager dementie heeft de bevoegdheid om op basis van de benodigde zorg dit uit te voeren bij een van de zorgaanbieders. Het meldpunt meldt aan de huisarts wie de casemanager is. De casemanager rapporteert volgens protocol terug naar de huisarts en brengt de patiënt in bij de casemanagementbesprekingen die georganiseerd worden door het meldpunt.

versie 3.3

40


Bijlagen

huisarts

Diagnose dementie

case manager dementie

meldpunt

Concreet voorstel voor pilot Concreet wordt voorgesteld om gedurende 6 maanden 13 uur per week bruto beschikbaar te stellen voor een pilot casemanagement dementie. Onze voorkeur gaat uit naar een verdeling over twee wijkverpleegkundigen, die dus per persoon 6,5 uur per week hieraan besteden. Dit is inclusief scholing en hierbij is rekening gehouden met vakantie etc. We kiezen vooralsnog gedurende de pilot voor het intensive case management model. Voor een berekening verwijzen wij naar bijlage 5. Het pilot kan ingaan zodra de formatie hiervoor vrijgemaakt is en de beoogde inhoud van het casemanagement is vastgesteld. Idealiter beginnen wij zo spoedig als mogelijk de pilot gedurende 6 maanden waarbij zorgvuldig zal worden geregistreerd en gaandeweg zal worden bijgestuurd waar nodig.

Evaluatie van het pilot project Gedurende de pilot periode zal worden gewerkt aan de evaluatie. Gedacht wordt aan de functie casemanagement op zich, de tevredenheid van dementerenden/mantelzorger over begeleiding en ondersteuning van de casemanager en de ervaring van betrokken hulpverleners. De werkgroep Casemanagement Bernadette Hessing, verpleegkundige/circuitmanager Maureen Huisman, verpleeghuisarts Tineke van der Kruk, verpleegkundig specialist Geriatrie Marijke van der Schoot, sociaal psychiatrisch verpleegkundige

versie 3.3

41


Bijlagen

18

Appendix A: Basispakket zorggerichte diagnostiek: 13 domeinen . 1.

Ziektebesef en ziekte-inzicht : de aan- of afwezigheid hiervan geeft inzicht in de invloed hiervan op het gedrag en de communicatie(mogelijkheden). Dit is bepalend voor de manier van omgaan met de patiënt.

2.

Veiligheid: dit domein geeft inzicht hoe onnodige schade aan personen en zaken kan worden voorkomen. Vergroten van (het gevoel van) veiligheid kan de draagkracht vergroten. Dagstructuur en bezigheden: dit domein biedt zicht op hoe de patiënt de dag doorbrengt. Het kan aangrijpingspunten bieden voor veiligheid en houvast.

3.

4.

Sociale contacten: onderzoek hiervan geeft inzicht in de mate waarin problemen in contacten voor een patiënt of mantelzorger aan de orde zijn. Bevredigende sociale contacten zijn van belang in het ervaren van steun. Tevens geeft het informatie over mogelijkheden voor een plan van aanpak.

5.

Organisatie van en hulp bij het huishouden: dit domein geeft inzicht in mogelijkheden van de patiënt en maakt een inschatting mogelijk van (dreigende) schade als het tekort niet wordt opgevangen. Een goede organisatie van het huishouden draagt bij aan de draagkracht.

6.

ADL en bewegen: biedt inzicht in de lichamelijke zelfredzaamheid van de patiënt in het dagelijks leven. Aanpassingen of ondersteuning in dit domein vermindert de draaglast.

7.

Voedingspatroon en middelengebruik: geeft inzicht in de conditie van de patiënt en mogelijke bedreigingen hiervan. Dit inzicht biedt aanknopingspunten om de conditie te verbeteren.

8.

Medicijngebruik: geeft inzicht in wat de patiënt gebruikt, hoe hij ermee omgaat en welke bijwerkingen mogelijk (kunnen gaan) spelen. Belangrijk om een vinger aan de pols te houden en tijdig kunnen ingrijpen.

9.

Rust / onrust: geeft inzicht in de mate van psychisch disfunctioneren (bijvoorbeeld hallucinaties, agressie). Een zo groot mogelijke stabiliteit in dit domein vermindert de belasting voor patiënt en mantelzorger.

10. Emotionele steun: dit domein geeft inzicht in de draagkracht en draaglast van patiënt en mantelzorger en biedt aanknopingspunten om deze balans verder te verstevigen. 11. Mantelzorg: het domein mantelzorg geeft inzicht in de mogelijkheden en beperkingen met betrekking tot de gewenste steun voor mantelzorger en patiënt en vormt daarmee een belangrijke peiler voor het beleid. 12. Woonomgeving: geeft inzicht in de mogelijkheden en beperkingen in de woonomgeving van de patiënt. Tevens gaat het hierbij om op lange en / of korte termijn aanpassingen aan de woning. 13. Financiën, administratie en wettelijke vertegenwoordiging: dit domein biedt inzicht in de mate waarin patiënt en / of mantelzorger in staat zijn hiervoor verantwoordelijkheid te dragen. Aanwezigheid van of noodzaak tot wettelijke vertegenwoordiging wordt in kaart gebracht.

18

Transmuraal Netwerk Midden-Holland. Transmurale richtlijn diagnostiek bij dementie, Regio Midden Holland, 2004. Ook via www.transmuraalnetwerk.nl bij producten. De zorgdimensies zijn ontleend aan het DOC-team, Stichting Geriant.

versie 3.3

42


Bijlagen

Appendix B: Berekeningen Berekening aantal uren casemanagement per cliënt en frequentie We gaan uit van 120 nieuwe cliënten per jaar. In verband met aanloop, onbekendheid zullen er minder worden aangemeld. We gaan uit van 100 cliënten in het eerste jaar dat in aanmerking komt voor casemanagement via de wijkverpleegkundige. En vanwege de onbekendheid en het nieuwe gaan we ook uit van 2 uur bruto-tijd voor 1 uur face-to-face contact. In het bruto uur zit reistijd, overlegtijd, registratietijd en tijd voor scholing en intervisie. Na verloop van tijd zal niet steeds een uur face-to-face nodig zijn. De ervaring van andere regio’s en van het DOC-team leert dat er in het begin geïnvesteerd moet worden in de relatie met de cliënt en zijn familie en dat het daarna een kwestie van onderhouden van het contact wordt. Feitelijk gaat het hier om een lump-sum financiering. Sommige cliënten zullen veel meer uren gebruiken dan andere, het gaat nogmaals om gemiddelden. Oftewel: het gaat om het product casemanagement dementie en niet om uren casemanagement. In overeenstemming met de NHG-richtlijn dementie is ons uitgangspunt een driemaandelijks begeleidingscontact. Alleen in de eerste drie maanden is er een maandelijks begeleidingscontact. Eerste drie maanden: 1 bezoek per maand à 2 uur bruto tijd: totaal 6 uur Daarna 1 x per 3 maanden à 2 uur bruto tijd: totaal 6 uur Omdat cliënten in de loop van het jaar aangemeld worden zullen zij niet allen het volledige programma ontvangen. Daarom de volgende berekening: 25 cliënten volledig programma van 12 uur 25 cliënten eerste drie maanden 6 uur + 2 x 2 uur = 10 uur 25 cliënten eerste drie maanden 6 uur + 1 x 2 uur = 8 uur 25 cliënten eerste drie maanden 6 uur = 6 uur totaal aantal uren: 100 x 36 = 3600 uren voor 100 nieuwe cliënten per jaar bestaande cliënten gemiddeld 4 bezoeken per jaar à 2 uur = 8 uur per jaar Uitgaande van 600 bekende cliënten betekent dit 4800 uren per jaar. Totaal aantal uren casemanagement: 2400 + 4800 = 7200 uren per jaar voor 100 nieuwe cliënten en 600 bestaande cliënten. 19

Kosten casemanagement per nieuwe cliënt in het eerste jaar: 12 uur Kosten casemanagement per bekende cliënt na het eerste jaar: 8 uur

19

Helaas is het niet mogelijk gebleken een raming te maken van het uurtarief voor een wijkverpleegkundige. Het brutouurtarief ligt tussen € 30 en € 60, afhankelijk van opleiding en ervaring, afhankelijk van wel/niet meerekenen van de werkgeverslasten. Ook bleek het niet mogelijk om de vergoeding per uur van het product AIV te achterhalen. Hiervoor is informatie nodig van Amsterdam Thuiszorg en van het zorgkantoor.

versie 3.3

43


Bijlagen

Berekening bruto/netto verhouding fte op jaarbasis Bruto aantal uren per jaar

52 x 36

1872

Vakantiedagen Feestdagen

24 x 8 uur 7 x 8 uur

192 56

Ziekte (3 %) Scholing en supervisie

6 x 8 uur 24 uur ( 2 u/ mnd)

Inzetbaar

48 24 1552 inzetbare uren per fte

Berekening benodigde fte voor 6 maanden pilot casemanagement dementie Voor zes maanden casemanagement gaan we uit van 40 cliënten. Hiervoor is volgens onze berekening het volgende nodig: e e Aantal cliënten 1 kwartaal 2 kwartaal Totaal 25 25 Totaal

6 uur /cliënt

2 uur/ cliënt 6 u/cliënt

25 x 8 = 200 uur 25 x 6 = 150 uur 350 uur (175 bezoeken)

Voor 350 uren gedurende 26 weken is 13,5 uur per week nodig, bij voorkeur verdeelt over 2 wijkverpleegkundigen die voor elkaar kunnen waarnemen. Dit is per week: 350/26 = 13,5 uur (afgerond 14 uur). Bij voorkeur verdeeld over 2 wijkverpleegkundigen die voor elkaar kunnen waarnemen = 7 uur per persoon inclusief scholing. In deze 14 uren dienen gemiddeld per week 6,7 bezoeken te worden afgelegd, inclusief reistijd, overlegtijd en scholingstijd. Overigens kan een cliëntencontact ook telefonisch zijn en kan indien nodig meer tijd nodig zijn. Er is nu eenmaal variatie. De tijd moet leren wat een reële tijdsbesteding is. Inspanningen van de projectgroep in casu de expertgroep Casemanagement Het Meldpunt Dementieketen zal, namens de ZIZO, gepositioneerd worden in het AMC, omdat hier ook gebruik kan worden gemaakt van de ICT-infrastructuur en een transmuraal caseregister kan worden opgebouwd. Het Meldpunt Dementieketen wordt bemand door AMC/ ZIZO in de persoon van B.H. Hessing. Hieraan zijn kosten verbonden. Dit wordt e.v. aangevuld met bijdragen in de vorm van werkzaamheden van de deelnemende organisaties, met name AMC de Meren, Amsterdam Thuiszorg, AMC – Geriatrie, MADI en verpleeghuis Gaasperdam. De expertgroep De expertgroep zal zorgdragen voor de scholing en supervisie en zal tevens het Meldpunt Dementieketen bemensen. Ook zal de expertgroep zorgdragen voor registratie en terugrapportage aan de toekomstige geldverstrekker. Deze kosten zijn nog niet berekend. De expertgroep zal de volgende samenstelling hebben: B.H. Hessing, namens het AMC, voorheen SPV CRD, circuitmanager ZIZO en coördinator Coördinatie Team Psychogeriatrie regio Zuidoost, in nabije toekomst coördinator Meldpunt Dementieketen. T. van der Kruk-Kamstra, verpleegkundig specialist geriatrie in het AMC M. van der Schoot, Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige AMC de Meren W. Stena, maatschappelijke werkster/ouderenadviseur bij MaDi Zuidoost. M. Huisman, verpleeghuisarts Cordaan/locatie Gaasperdam. Het uitgangspunt is dat de expertgroep de werkzaamheden kan doen in de tijd die staat voor het LDP, dus gemiddeld in twee uur per week. Echter, voor het ontwikkelen van de inhoud van het casemanagement (vaststellen procedures, richtlijnen, werkwijzen, registratie, rapportage en het verzorgen van scholing) is een extra inspanning nodig van de expertgroep. Hiervoor moet nog een berekening worden gemaakt.

versie 3.3

44


Bijlagen

Bijlage 5: Vervoer Inleiding: Een van de speerpunten ter verbetering van de zorg voor dementerenden is het vervoer. Binnen tranche 2 van het LDP in Amsterdam Zuidoost is de keuze op vervoer gevallen omdat hierover veel klachten bestaan. Elementaire klachten die aanleiding zijn tot verstoring van het toch al broze evenwicht voor de dementerenden en diens mantelzorger. Het speerpunt vervoer is naast casemanagement en vroegsignalering gekozen vanuit een in maart 2006 gehouden werkconferentie. Hierin werd vooral de cliënt aan het woord gelaten. De rapportage: geeft de werkwijze van de werkgroep weer geeft een schets van de vervoerssituatie in Amsterdam doet verslag van de inventarisatie van de klachten, geeft de mening van de vervoerders daarover, bevat een aantal conclusies en aanbevelingen ter verbetering van het vervoer van mensen met een dementieel beeld.

Deze rapportage vormt met die vanuit het casemanagement en vroegsignalering een geheel en zal als zodanig worden aangeboden aan de stuurgroep LDP, het ZiZo en het zorgkantoor. De werkwijze: De werkgroep, bestaande uit: • Marianne Drolenga, zorgmanager de Venser, • Anne Rose Abendanon, programmacoördinator Kraka-e-sewa en • Jan Drost, clusterhoofd AMC de Meren, heeft zich verdiept in de wirwar van klachten, met name geuit in de werkconferentie. Deze klachten werden geverifieerd bij de vervoerders en hun reactie werd verwerkt. Vervolgens heeft de werkgroep middels een vragenlijst welke werd uitgezet in verschillende instellingen waar dementerenden verblijven de werkelijke gang van zaken bij het vervoer nog eens onderzocht. Vervolgens is de uitslag van deze enquête voorgelegd aan een van de directeuren die verantwoordelijk is voor een groot deel van het bijzondere vervoer in Amsterdam. Dit heeft geleid tot een aantal conclusies en aanbevelingen. De vervoerssituatie in Amsterdam: Regeling (sociaal) vervoer Amsterdam. Het sociaal vervoer is ingedeeld in zogenoemde percelen en zijn sinds 1 september 2006 opnieuw aanbesteed. Perceel: 1

Klant:

Betaling:

Indicatie:

Uitvoerder:

Mobiele oudere / Klein busvervoer

Basis zone

Nee

Stadsmobiel (en COPE)

2

Oudere met beperking (rolstoel, rollator etc.)

Basis zone

WvG

Connexxion (en VZA)

3

Verstandelijk gehandicapten

Basis zone

WvG

Stadsmobiel, uitbesteed aan Makenbach

4

Begeleidingsbehoeftige ouderen, van deur tot deur Begeleidingsbehoeftige ouderen, van kamer tot kamer

Basis zone

CIZ

Stadsmobiel

Basis zone

CIZ

Stadsmobiel

5

versie 3.3

45


Bijlagen

De klachten: De klachten zijn zoals gezegd geïnventariseerd bij de werkconferentie en in een later stadium door middel van uitgezette vragenlijsten bij diverse instellingen. De uitslag daarvan staat in tabel 1. Samengevat concentreren de klachten zich op: • Het op tijd rijden o Veelal wordt niet op tijd gereden, te vroeg of te laat Afwijkingen van minuten te vroeg tot minuten te laat o Soms komt de bus helemaal niet opdagen o Soms komt de bus consequent voorrijden voor een rit die al maanden afgezegd is • De bereikbaarheid van de vervoerder o Ondanks dat uit de vragenlijst blijkt dat de bewoner zelf belt, wordt ook opgemerkt dat de vervoerders soms slecht bereikbaar zijn. • De bekendheid en bekwaamheid van de chauffeur o In veel gevallen is sprake van een onbekende chauffeur o De chauffeur is vaak bot en onaardig tegen de ouderen o De chauffeur toont zich ongeduldig o De chauffeur laat de (dementerende) oudere uitstappen op verzoek voor het einddoel is bereikt o De chauffeur signaleert niet als een oudere niet klaar staat of open doet Tabel 1, uitslag enquêtes vervoerder

Connexxion 35

Mobimax 3

Salders Stadsmobiel 3 18

VZA 2

ja nee nvt

13 3 19

0 0 3

2 0 1

1 1 16

1 0 1

ja lang ja kort nee

0 2 33

0 0 3

0 0 3

8 0 10

0 0 2

ja nee

3 0

1 2 15 t.v. - 10 t.l.

12 6

1 1

toelichting

8 25 10 tv - 140 t.l.

80-140 t.l.

45 min.

ja nee niet ingevuld

19 4 12

2 1 0

11 6 1

1 1 0

bereikbaarheid

bekendheid chauffeur

op tijd

bekwaamheid 3 0

bijzonderheden

De mening van de vervoerders: Uit schriftelijke reacties van verschillende vervoerders blijkt met men geen problemen ziet, alles is goed geregeld echter de praktijk is anders. Alleen Stadsmobiel, bij monde van Hans van Haaren, steekt de hand in eigen boezem en was uit zichzelf bereid met ons in gesprek te gaan. Met andere vervoerders is nog niet gesproken. Naast een heldere uiteenzetting van de huidige vervoerssituatie in Amsterdam (zie eerder) is, gelet op de uitslag uit de enquêtes gebleken dat het voornaamste knelpunt zit in perceel 2. De meeste ouderen worden binnen dit perceel vervoerd op basis van een (klein) lichamelijk probleem. In dit perceel zijn diverse knelpunten te constateren: versie 3.3

46


• •

Bijlagen

Er is sinds 1 september 2006 een nieuwe vervoerder (Connexxion) welke grote startproblemen kent, onder andere in de personele en planningssfeer. In perceel 2 is sprake van niet begeleid vervoer, dus er wordt niet gesignaleerd wanneer iemand niet thuis is of vroegtijdig de bus wil verlaten.

Maar ook in perceel 4 en 5, het zogenoemde begeleid vervoer waarvoor een CIZ indicatie nodig is, doen zich de nodige knelpunten voor. Hier is sprake van tijds- en planningsproblemen en van chauffeurs die net in dienst zijn, niet altijd zijn opgeleid en zeker niet in het omgaan met “probleemgedrag”. Naast het perceelvervoer is ook een mogelijkheid tot vervoer op maat. Hierbij sluit een instelling een vervoerscontract af met een vervoerder en betaalt de kosten zelf, cq verhaalt dit via de AWBZ gelden omdat het om cliënten gaat met een vervoersindicatie (bijv. bij dagverzorging en dagbehandeling). Conclusies: Cliënten met een dementieel beeld worden binnen de bestaande vervoersmogelijkheden meestentijds binnen perceel 2 vervoerd. Daarin is geen begeleiding geregeld en komen genoemde knelpunten voor die o.i. niet snel te verhelpen zijn. Het zijn vaak structurele problemen (personeel in kwantiteit en kwaliteit, planningsproblemen) waarop vanuit deze werkgroep niet direct invloed kan worden uitgeoefend. Onzes inziens moeten de mogelijkheden in perceel 4 en 5 beter worden benut zodra er sprake is van een CIZ indicatie. Deze zou als gevolg van de diagnose “dementie” direct moeten worden verstrekt aan de cliënt. Afhankelijk van eventuele aanwezigheid van partner of mantelzorg is dan de keuze tussen “van deur tot deur” of van “kamer tot kamer”. Deze chauffeurs van Stadsmobiel zijn op verschillende vlakken opgeleid; vooral op het gebied van fysieke ondersteuning van de cliënt, er is geen scholing geboden op het gebied van begeleiding, bijvoorbeeld van probleemgedrag. Voor instellingen welke dagverzorging en dagbehandeling bieden is er een mogelijkheid om met een vervoerder (kan elke vervoerder zijn, kan worden aanbesteed) een vervoerscontract af te sluiten en de kosten via AWBZ gelden (of eventueel bij financieringswijziging via de WMO gelden) te verhalen op basis van de individuele cliënt. Aanbevelingen: 1. Er moet een gesprek plaats vinden met Connexxion om de grote problemen in het vervoer binnen perceel 2 aan de orde te stellen. 2. De mogelijkheden tot het aanwenden van vervoer in de percelen 4 en 5 dienen beter te worden uitgebuit. De werkgroep pleit voor een overleg op directieniveau met het CIZ om voor elke cliënt waarbij de diagnose dementie is gesteld en die is aangemeld bij het (LDP) Meldpunt Dementieketen, standaard een vervoersindicatie te bieden in genoemde percelen. 3. Voor instellingen waar dagverzorging en/of dagbehandeling plaatsvindt is het advies te komen tot vervoerscontracten met een vervoerder. 4. In alle gevallen geldt: maak afspraken over tijdig rijden en deskundigheid van personeel, en verwacht dan ook vergoedingen wanneer hieraan niet wordt voldaan. 5. Aan de vervoerders moet worden geadviseerd om de deskundigheid, met name op het gebied van omgaan met probleemgedrag te vergroten.

De werkgroep Vervoer Anne-Rose Abendanon, coördinator Kraka-e-Sewa Marianne Drolenga, manager zorgcentrum De Venser Jan Drost, clusterhoofd Ambulante Zorg Ouderenpsychiatrie.

versie 3.3

47

Verbeterprojecten. Landelijk Dementie Programma

Recommend Documents