Verloskundigen Kring Meppel e.o. Voorzitter en contactpersoon: N. Gosker Tel: 06-‐46398472 Email:
[email protected]
Aan: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport t.a.v. minister Schippers Datum: 20 december 2011 Onderwerp: concentratiebeweging acute verloskunde regio Zwolle-‐Meppel/ landelijk. Geachte minister Schippers, Hartelijk dank voor uw reactie op onze brief 1 december jl. inzake het behoud van de acute verloskunde in Meppel. Wij hebben ondertussen een aantal gesprekken gevoerd met verschillende partijen en hebben n.a.l.v. deze gesprekken en uw antwoord op onze brief een aantal vragen en opmerkingen: In uw brief schrijft u dat de betrokkenen bij het opstellen van de regiovisie u hebben verzekerd dat geen stappen worden genomen voordat de kwaliteit en toegankelijkheid van de acute verloskundige zorg in de regio geborgd is. Wie bepaalt hierin de kwaliteit? In onze ogen zouden dat de inhoudsdeskundigen moeten zijn. Echter bij de besluitvorming over de plaats van de acute verloskundige zorg in de regiovisie Zwolle/Meppel zijn alleen de 2 Raden van Bestuur en Achmea betrokken. Beiden zeker geen inhoudsdeskundigen op het gebied van de verloskunde. Zeer verontrustend zijn dan ook de argumenten die gebruikt worden in de gesprekken die wij met hen voeren. Deze argumenten omvatten vooral de visie op verloskundige zorg van de Zwolse gynaecologen. De (wetenschappelijke) onderbouwing van de argumenten van bovengenoemde zorgverleners is onzichtbaar in officiële stukken en ontbreken bij woordvoering en navraag hierover. De visie van de verloskundigen en die van de kinderartsen wordt misschien wel aangehoord, maar niet daadwerkelijk meegenomen/meegewogen in de borging van kwaliteit. In onze gesprekken met verschillende leden van de Vaste Kamer Commissie en andere politici merken wij dat er grote behoefte is aan informatie omtrent dit onderwerp. En omdat we bovenstaande geluiden ook landelijk horen en dit dus niet alleen op onze Meppeler situatie van toepassing is, zenden wij u nogmaals een (brand-‐)brief. In onderstaande tekst volgen een aantal statements of uitspraken die momenteel gebruikt worden in zowel onze situatie als in heel verloskundig Nederland. Bij deze uitspraken (beeldvorming) hebben wij onze kanttekeningen (inclusief literatuurverwijzingen) geplaatst om zo nuancering aan te brengen of zaken van een andere kant te belichten.
“ Meer bevallingen in een centrum = meer ervaring = betere kwaliteit” . Kanttekeningen: • in grotere centra zijn ook meer gynaecologen, dus het aantal bevallingen per gynaecoloog neemt niet toe. • in groter centra doen over het algemeen de arts-‐assistenten de bevallingen (weliswaar officieel onder supervisie, maar 9 van de 10 keer komt de superviserend gynaecoloog echt niet kijken) terwijl in kleinere centra deze bevallingen door de gynaecoloog zelf worden gedaan. • In een voordracht van Prof. Dr. Arie Franx trekt ook hij het voordeel van verdere concentratie van verloskundige zorg in twijfel, zie: http://www.medicalfacts.nl/2011/12/04/concentratie-‐van-‐verloskunde-‐is-‐ al-‐lang-‐aan-‐de-‐gang-‐maar-‐wat-‐levert-‐die-‐op/ 1 • Finse literatuur wijst uit dat er in Finland een maximum is bereikt van gewenste concentratie. Bij goede verwijsafspraken tussen de ziekenhuizen over hoog risico zwangerschappen, presteren ook daar de kleinere ziekenhuizen goed. Als er alleen wordt gekeken naar kinderen met een geboortegewicht > 2500 gram zijn er geen significante verschillen in perinatale sterfte tussen universitaire en perifere ziekenhuizen, ook niet bij de kleinere perifere ziekenhuizen (groot: >1500 geboorten per jaar, gemiddeld: 750-‐1500; klein: <750). 2 “Langere aanrijtijden zijn niet erg wanneer je verloskundige ervoor zorgt dat je eerder in het ziekenhuis bent” Kanttekening: • Inderdaad kun je bij een gewoon verlopende bevalling of bij een niet acute situatie al voor de bevalling een zwangere of kraamvrouw op tijd in het ziekenhuis krijgen. Echter het gaat juist om de acute situaties die niet te voorspellen zijn; denk aan veel bloedverlies t.g.v. een dreigende loslating van de placenta bij 30 weken, of een premature bevalling bij 28 weken die soms razendsnel verloopt, een plotseling uitzakken van de navelstreng etc . Allemaal situaties die onverwacht optreden en waarbij vaak elke minuut telt. • Bevallingen kunnen onverwacht heel snel gaan. Ook voor hoog risico zwangeren (die onder behandeling van de gynaecoloog staan) is de kans dan groot dat ze niet op tijd in het verder weg gelegen ziekenhuis kunnen zijn. Deze hoog risico zwangere moet dan thuis bevallen met alle risico’s van dien. Dit wordt onderschreven door het eerder genoemde Finse onderzoek van Hemminki, waarin wordt aangetoond dat het aantal geboorten die ongepland buiten het ziekenhuis plaats vinden toenemen door de al gedane concentratie; ook al gaat dit om kleine aantallen, de sterfte is in deze groep veel hoger. • Op den duur zal bij langere aanrijtijden het aantal inleidingen toenemen om de kans op onverwachte en ongewenste thuis-‐ of snelweg bevallingen te voorkomen. Inleiden van de baring is voor vrouwen een ingrijpende interventie, onderzoek toont aan dat vrouwen vaker pijnbestrijding nodig hebben en een tweede keer meestal niet opnieuw voor een inleiding zouden kiezen, maar liever een spontane baring afwachten. Daarnaast moet, gezien de risico’s van pijnbestrijding, het kind beter in de gaten worden gehouden en leidt inleiden tot meer en langere ziekenhuisopnames3.De kans op medische interventies met bijbehorende complicaties is hierdoor verhoogt. • De kans op volmeldingen wordt groter bij een kleiner aantal ziekenhuizen. Op dit moment wijken verloskundigen uit naar een ander ziekenhuis als een ziekenhuis vol is. Als er in de wijde omtrek maar 1 ziekenhuis is, zijn er geen uitwijkmogelijkheden. Bij piekdrukte moet het ziekenhuis patiënten toch toelaten, ook als alle kamers vol liggen. Dit kan tot gevaarlijke situaties leiden. “ Langere aanrijtijd is niet erg want je komt in een beter ziekenhuis” Kanttekening: • Een kind in nood heeft niets aan een (vermeend) beter ziekenhuis, als hij/zij daardoor 15 minuten langer zuurstof tekort heeft. Zo ook een moeder die acuut bloedverlies heeft. • Wat is de definitie van een beter ziekenhuis? Wie bepaalt dat? • Hemminki toont aan dat een “beter” ziekenhuis meestal niet nodig is; bij goede verwijsafspraken onderling in de zwangerschap zullen hoog risico bevallingen in de ziekenhuizen met complexere zorg bevallen. Voor minder complexe zorg is een perifeer ziekenhuis prima en de resultaten ook. 1
Prof.dr. A.Franx. Een overzicht van recente beleidsstukken en wetenschappelijke publicatie. UMCU december 2011. Hemminki ea. Should births be centralised in higher level hospitals? Experiences from regionalized health care in Finland. BJOG 2011: DOI: 10.1111/j.1471-‐0528.2011.02977.x 3 Induction of labour; NICE clinical guideline 70 ; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 2
“ Conclusie uit het Stuurgroep rapport4 luid dat concentratie de oplossing is voor terugdringen van de (vermijdbare) babysterfte” Kanttekeningen: • Deze conclusie is nergens terug te vinden in het Stuurgroep rapport. Het Stuurgroep rapport zegt wel: maak gebruik van ieders expertise. Dat kan betekenen dat je door organisatorische oplossingen de zorg kunt verbeteren, ook zonder te concentreren. • Er is geen enkel onderzoek dat aantoont dat concentratie van acute verloskundige zorg kwaliteit verhogend werkt. Wel is aangetoond dat aanrijtijden van invloed zijn en dat bij langere aanrijtijden de kans op perinatale sterfte en morbiditeit toeneemt (Ravelli et al)5 ; niet voor niets houdt u terecht vast aan de 45 minuten ambulance norm . Echter ook al zou in onze regio bij verschuiving van de acute verloskunde richting Zwolle mbv een extra ambulancepost kunnen worden voldaan aan de uiterste grens -‐ de 45 min norm -‐ , dan nog zal de gemiddelde aanrijtijd flink toenemen hetgeen zich uit in een hogere perinatale sterfte en moribiditeit (Ravelli et al) terwijl we ons juist inzetten om deze te verminderen! • het is derhalve geen conclusie die getrokken mag worden. “ 24/7 In huis zijn van hulpverleners ( gynaecoloog, OK, kinderartsen etc.) werkt kwaliteit verhogend “ Dit beamen wij natuurlijk, echter daar is de mankracht en het geld niet voor. Daarom wordt wel gezegd dat concentreren de oplossing is, omdat dit in zo’n grootschalige setting wel kan. Kanttekeningen: • Maar is 1 team dan wel genoeg? Is voor bijvoorbeeld 28 verloskamers in 1 setting (zoals straks in Zwolle) 1 dienstdoende gynaecoloog en OK wel genoeg? Als uiteindelijk dan alsnog een OK-‐team en een gynaecoloog moet worden opgeroepen is het probleem vergelijkbaar met de huidige situatie. Daarnaast moeten ook nog de andere disciplines van dat grote ziekenhuis gebruik maken van die ene OK … Is het dus niet gewoon het verschuiven van het probleem of erger; is het niet gewoon een wassen neus? • Parallelle acties zijn een goed alternatief op het 24/7 in huis hebben van het OK-‐team, gynaecoloog en de kinderarts. De inzet van parallelle acties is één van de aanbevelingen uit het eerder genoemde Stuurgroep rapport (pg 48/49 en 52). Hierbij kunnen laagdrempelig al vanuit de thuissituatie, maar ook bijvoorbeeld wanneer de gynaecoloog een kunstverlossing gaat verrichten, het OK team of de kinderarts in huis worden geroepen, zodat zij bij aankomst of bij complicaties al paraat staan. Dit wordt ondersteunt door het onlangs uitgekomen PAN rapport. 6 Degenen die concentratie aandragen als oplossing (bepaalde groep gynaecologen en verzekeraar Achmea) blijken onvoldoende op de hoogte van de inzet en kwaliteitswinst van parallelle acties. Door de inzet van parallelle acties kun je namelijk de zorg dichtbij-‐ en aanrijtijden kort houden, dit levert een enorme tijdswinst op in acute situaties!
4
Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte;-‐ een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte, Utrecht, december 2009 december 2009 5 ACJ Ravelli,a KJ Jager,a MH de Groot,a JJHM Erwich,b GC Rijninks-‐van Driel,c M Tromp,a M Eskes,a A Abu-‐Hanna,a BWJ Molc. Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcomes in women at term in the Netherlands. BJOG doi: 10.1111/j.1471-‐0528.2010.02816.x 6 Perinatale sterfte onder voldragen kinderen is afgelopen 10 jaar fors gedaald;stichting PAN, 25 november 2011, pg 53.
“Concentreren van de acute verloskunde werkt kostenverlagend” In het algemeen geldt dat de eerstelijns verloskundige zorgverlener een poortwachtersfunctie heeft. In de eerste lijn wat kan en in de tweede lijn wat moet. Dit beperkt de toestroom van gezonde zwangeren naar de relatief duurdere zorg en voorkomt daarnaast een te grote belasting op de tweede lijns zorg. Net als huisartsen zijn de verloskundigen daarmee een kostenbesparende factor in de gehele zwangeren zorg. De overheid heeft samen met zorgverzekeraars en zorgaanbieders een convenant gesloten om de zorg beter en doelmatiger te maken, maar zou concentratie in dit geval dan kostenverlagend werken ? Bij ons in de discussie met o.a. de zorgverzekeraar, gynaecologen en Raad van Bestuur werden de volgende zaken al niet meegenomen: • Eén van de kostenbesparingen zou zijn beschikbaarheid van teams (echter zie kanttekening hierboven) en beschikbaarheid van apparatuur. Echter qua apparatuur valt er niet veel te besparen; elke zwangere die klinisch bevalt heeft dat CTG apparaat, infuus standaard, verlosbed etc. nodig. • De 45 minuten norm mag niet overschreden worden; in onze situatie blijkt dit alleen mogelijk door het plaatsen van extra ambulanceposten, hetgeen kostenverhogend zal werken (hiervoor heb je alleen al 12 man personeel nodig om een 24 uurs rooster te creëren). • Voor de diensten zullen de verloskundigen een dubbele bezetting nodig hebben; immers bij een bevalling in het ziekenhuis dat buiten haar gebied ligt, zal haar collega de dienst moeten overnemen. Deze collega zal altijd als achterwacht moeten fungeren en altijd paraat moeten staan. • Toename inleidingen en daarbij behorende complicaties; toename gemiddelde opnameduur; ook hieraan zijn kosten verbonden (zie eerder genoemde literatuur). • Adverse outcome; perinatale mortaliteit en morbiditeit (= sterfte of schade/ziekte bij de baby) neemt zowel in de eerste, tweede als derde lijn toe door de langere aanrijtijden met de daarbij behorende kosten (Ravelli et al.) • TU Delft plaats grote vraagtekens bij de kosteneffectiviteit van concentratie van ziekenhuizen in het algemeen7 “Goede regionale samenwerking is belangrijk, dit dient gestalte te krijgen in een VSV (Verloskundig Samenwerkings Verband)” Dit belang onderstrepen wij. Kanttekeningen: • Goede samenwerking rust op vertrouwen, korte lijntjes en continuïteit van zorg. Waar zou dat beter gaan: in een kleine setting (zoals nu in Meppel; 4 gynaecologen en 11 verloskundigen) of in een zeer grootschalige setting (straks in Zwolle met 17 gynaecologen en > 50 verloskundigen)? “ Geboortehuis is de oplossing” Soms kan een geboortehuis een goede oplossing zijn, denk hierbij aan regio’s/steden waar men veel te maken heeft met achterstandsituaties. Kanttekening: • In Zwolle zal onze zwangere vanuit het geboortehuis met haar bed over de gangen gereden moeten worden bij een overdracht tijdens de bevalling aan de gynaecoloog. De tijd die dit in beslag gaat nemen is zo’n 10 minuten (vergelijk dit met nu 16 minuten gemiddeld als aanrijtijd vanuit onze regio naar het Meppeler ziekenhuis) • De meeste geboortehuizen die nu opgericht worden zijn niet direct verbonden aan de verloskamers van het ziekenhuis. Een geboortehuis zou in onze ogen een gezamenlijk geboortehuis/geboortecentrum moeten zijn, waarbij indien nodig de gynaecoloog op dezelfde kamer de bevalling afmaakt als waar de bevalling in de eerste lijn gestart is. Dan pas biedt het echte meerwaarde.
7
Blank, J., Dumaij, A., van Hulst, B. (2011). Ziekenhuismiddelen in verband Een empirisch onderzoek naar productiviteit en doelmatigheid in de Nederlandse ziekenhuizen 2003-‐2009. Delft: Centrum voor Innovatie en Publieke Sector Efficiëntie Studies, Technische Universiteit Delft
“ Kraamvrouwen kunnen na de bevalling verplaatsen worden naar het kleine(re) ziekenhuis” Het idee is dan dat de zwangere bevalt in het grote centrum waar de acute verloskundige zorg geconcentreerd werd en dat zij en haar kind na de bevalling weer naar het kleine(re) ziekenhuis overgeplaatst worden, zodat zij weer dicht bij huis zouden zijn. Kanttekeningen: • Op zich klinkt dit leuk, ware het niet dat kraamvrouwen gemiddeld een dag of 2 in het ziekenhuis blijven na de bevalling en echt niet zitten te wachten op al dit gesleep (-‐> in de auto naar Zwolle; bevallen; in de ambulance terug naar het regio ziekenhuis en de volgende dag weer in de auto naar huis…) • Maar veel belangrijker: die kraamvrouw ligt niet voor niets opgenomen, in dat kleine ziekenhuis is dan echter geen dienstdoende gynaecoloog meer! Dus als de vrouw weer begint te vloeien of haar bloeddruk loopt op; wéér terug per ambulance naar Zwolle?? Als laatste willen wij nog 3 zaken benadrukken: 1. De Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen geeft aan zeer grote twijfels te hebben over de haalbaarheid van het behoud van de klinische kindergeneeskunde in een ziekenhuis zonder acute verloskunde door: a. verlies van een groot deel (50%) van hun aanbod namelijk de opvang van pasgeborenen b. verlies van vaardigheid in deze opvang c. met de helft van dit aanbod kan in de meeste (kleinere) ziekenhuizen geen 24 uurs bereikbaarheid van de kinderartsen worden gehandhaafd/bekostigd. Dus ook voor oudere kinderen zullen dan in acute situaties langere aanrijtijden (en veelal meer schade) gelden! Daarnaast zullen ook de SEH en andere disciplines hier gevolgen van ondervinden op het gevaar af een ketenreaktie door het gehele ziekenhuis teweeg te brengen. 2. Bij concentratie van acute verloskundige zorg zal niet overal meer de keuzevrijheid van de zwangere kunnen worden geborgd; niet overal zal de gewenste thuisbevalling meer mogelijk zijn. 3. Door de concentratiebeweging in heel onze regio (de dreigende ontwikkelingen rondom het Bethesda ziekenhuis in Hoogeveen, in relatie met het Scheper ziekenhuis Emmen en de mogelijke verplaatsing van de acute verloskunde van Heerenveen naar Leeuwarden) zal, indien niet ingegrepen wordt, een enorme krater ontstaan op het gebied van de acute verloskunde8. De aanrijtijden naar een verloskunde biedend ziekenhuis zullen nog heel veel langer worden. Dit zal direct een verslechtering van de uitkomst betekenen(Ravelli et al) Zoals geschetst worden bovenstaande argumenten weliswaar aangehoord, maar niet meegewogen in de besluitvorming t.a.v. de regiovisie. Voor Achmea en de Raad van Bestuur Zwolle staat zo goed als vast dat de concentratie van acute verloskundige zorg naar Zwolle door moet gaan. Ook intern in het Meppeler ziekenhuis wordt aangegeven dat dit voor meer dan 99% zeker is. Onderbouwing van de meerwaarde van concentratie richting Zwolle is niet duidelijk en daardoor voor ons onbegrijpelijk. De voordelen van deze concentratie kunnen niet aangetoond worden, terwijl meerdere onderzoeken op het belang van acute verloskundige zorg dichtbij wijzen en er serieuze vraagtekens geplaatst worden of concentratie wel de beoogde kostenverlaging en verhoging van efficiency met zich meebrengt. -‐ Wie of wat kan deze eenzijdige besluitvorming beïnvloeden en/of -‐ Wie kan de werkelijke reden voor concentratie naar Zwolle (maar ook landelijk) helder krijgen? -‐ U geeft aan dat het aan het veld is om de ”best mogelijke kwaliteit van zorg te bepalen” en niet aan de politiek. Echter wie is nu daadwerkelijk het veld? Wie bepaalt uiteindelijk echt waar en hoe de zorg gegeven wordt? Wij gaan ervan uit dat u er zorg voor zult dragen dat er ook daadwerkelijk geen onomkeerbare stappen worden genomen voordat duidelijk is wat de best mogelijke optie is. Met vriendelijke groet namens Verloskundigen Kring Meppel en omstreken, Nelleke Gosker
8
Bereikbaarheidsanalyse 2011 RIVM
