Thema-avond Traumatologie Geweldsdelicten – TraumaNet goes CSI Crime Scene Investigation en andere televisieseries over forensische onderzoeksteams zijn populair en dat dat niet alleen voor televisie, maar ook voor de werkelijkheid geldt bewees de thema-avond Traumatologie op maandag 10 juni wel. ‘TraumaNet goes CSI’ deze aankondiging met het bijbehorende programma leverde meer dan 300 inschrijvingen op, een collegezaal die tot de laatste stoel bezet was. Een onderwerp dat tot de verbeelding spreekt. Een kijkje achter de schermen van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), de politie en de Trauma Unit AMC. Van Plaats Delict tot Operatie Kamer. Een avond geweldsdelicten; een avond vol spanning en sensatie. Convenant Carel Goslings, traumachirurg / medisch hoofd van TraumaNet AMC en voorzitter van deze avond, licht kort toe waarom voor dit onderwerp gekozen is. ‘Als we kijken naar de televisieprogramma’s dan roepen we al snel dat er niets van klopt. Toch zien we in die series vaak letsels voorbijkomen waar je zelf ook mee te maken krijgt en je herkent de onvermijdelijke spanning die optreedt bij de gedwongen samenwerking tussen medici en politie bij geweldsdelicten. Begin dit jaar is een convenant opgesteld waarin afspraken zijn vastgelegd over deze samenwerking (zie kader). Alle reden om betrokken partijen aan het woord te laten en met elkaar aandacht te vragen voor een goede samenwerking met disciplines buiten de eigen kolom.’ Q uit James Bond Wapendeskundige bij het NFI Benno Jacobs geeft de aftrap van de avond. Gelaten, waaruit blijkt dat hij het echt over zijn dagelijkse werk heeft, duikt hij met ons het criminele circuit in en haalt uit zijn tas verschillende wapens en demonstreert enkelen daarvan met dummypatronen. De cijfers, feiten en termen vliegen om de oren, een lesje over patronen, vuurwapens en kogels; 450 schietpartijen in 2012, waarvan 54 in de regio Amsterdam, tussen de 11.000 en 14.000 vuurwapens worden jaarlijks in beslag genomen, vaak letsel door ricochet-schoten (veroorzaakt door afketsing van de kogel), allen potentieel gevaarlijk en een kogel heeft een bereik van wel 2½ kilometer. ‘Een patroon stop je normaal in een vuurwapen, maar je kunt hem ook bijvoorbeeld in een mobieltje stoppen, of in een sleutelhanger of een pen.’ Jacobs laat een filmpje zien waar een mobiele telefoon als wapen wordt gebruikt. Angstaanjagend. De uitvindingen van Major Bootroyd (alias Q) uit de James Bond films zijn voor Jacobs dagelijkse kost. Hij besluit zijn betoog met een aantal opmerkingen over het belang van bewijsmateriaal voor forensisch onderzoek. ‘Ambulancemedewerkers zijn vaak als eerste bij plaats delict. Liefst alles laten liggen. Als je hulzen of ander bewijsmateriaal toch verplaatst, geef dat dan door aan de politie. De plaats van de hulzen is namelijk van belang voor de bepaling van de schietrichting. Hulpverleners op de SEH of op de traumakamer wil ik graag meegeven alert te zijn op sporen zoals kogeldeeltjes en bloed op de schoenen. Verwijder een kogel niet met een stalen pincet, want dan zijn de kraslijntjes beschadigd en kunnen wij deze niet meer gebruiken voor vergelijkend onderzoek. Tot slot: spoel nooit een kogel of kogeldeel schoon als je ze uit een lichaam hebt verwijderd, gewoon vies in een papieren zakje stoppen en aan de politie geven.’ Ook voor de radiologen en traumachirurgen heeft hij een tip: ‘krijg je een slachtoffer dat is neergeschoten met
een politiewapen, kijk dan ook of je naast de kogel, het oranje kapje kan vinden in het lichaam. Politiepatronen zijn allen voorzien van zo’n kapje zodat het patroon het lichaam niet kan verlaten en anderen zou kunnen verwonden. Het oranje kapje van het patroon klapt namelijk open wanneer het het lichaam raakt’. Je moet het maar weten… Forensisch bewustzijn De volgende spreker Daan Botter, forensisch geneeskundige van het NFI, sluit mooi aan bij het verhaal van Benno Jacobs. Wat vertellen verwondingen veroorzaakt door kogels of andere wapens; letsels in forensische context. Bij medische hulpverleners is het forensisch bewustzijn van groot belang, enerzijds voor de patiënt, anderzijds voor de forensische arts of de politie die het onderzoek moet verrichten. ‘Uw actie is bepalend voor wat forensisch technisch onderzoek mogelijk is. Wellicht bent u door het medisch beroepsgeheim geneigd te denken ‘dat is mijn pakkie aan niet’, maar we moeten voor elkaar geen belangrijke aspecten achterhouden die voor onderzoek belangrijk zijn. Het draagt bij aan het herstel van de patiënt als goed voor zijn recht wordt opgekomen. Wondranden en wondbedden geven veel informatie over het voorwerp dat het letsel veroorzaakt heeft. ‘Beschrijf deze, zonder daar verdere interpretaties aan te geven, zowel in woord als in beeld (met digitale pocketcamera; niet met telefooncamera), voordat u ze behandelt. Vaak is het letsel al gerepareerd, wondranden aan elkaar gehecht of weggeknipt en de wond verbonden. Houd uw differentieel diagnostische overwegingen breed, er is meer mogelijk dan u denkt en ga niet altijd af op het verhaal van het slachtoffer.’ Therapeutisch <> Forensisch Behandeling
Oorzaak
Gevaar minimaliseren
‘Gevaarzetting’: max
Patiënt = slachtoffer
Patiënt = ?
Aard letsel = secundair
Aard letsel = primair
Fotografie?
Fotografie!
Preventie van geweld door bundeling van krachten Inzicht creëren in waar en wanneer geweldsdelicten plaats vinden, met als doel preventie van geweldsdelicten. Naar Engels voorbeeld heeft Nederland een Violence Prevention Group samengesteld waar artsen/SEH-hulpverleners de handen ineen slaan. Onder leiding van Prof. Shepherd leidde de activiteiten van de Violence Prevention Group in het Engelse Cardiff tot 30% minder letsels. De moeite waard om dat ook in Nederland te gaan onderzoeken. Valérie Peeck, adviseur Programma Geweld Politie Amsterdam-Amstelland licht de stand van zaken toe. ‘Veel slachtoffers van geweld doen geen aangifte bij de politie, maar bezoeken vanwege hun letsel wel de SEH. In verband met deze lage aangiftebereidheid mist de politie een groot deel aan gegevens die artsen/SEH wel hebben. Volgens het door Prof. Shepherd gehanteerde Cardiff Model gaan we nu aan het werk. Prof. Shepherd was in juli 2012 zelf aanwezig om de aftrap te geven aan de leden van de Raad van Bestuur van de betrokken organisaties. Een paar maanden later is het
convenant ondertekend waarin de eerste afspraken rondom het project zijn vastgelegd. De privacy en de herleidbaarheid van de patiëntgegevens zijn een belangrijk onderdeel van het convenant; privacy van de patiënt is gegarandeerd evenals uitsluitend gebruik van de gegevens voor preventie en niet voor opsporing.’, aldus Peeck. Aan het eind van de avond tijdens de discussie door middel van stellingen en stemkastjes geeft het publiek aan dat dataverzameling een goed initiatief is, mits binnen drie jaar de eerste daadwerkelijke maatregelen worden genomen. Peeck bevestigt dat dit zeker mogelijk moet zijn. Spanningsveld SEH en politie Na de pauze maakten Paul Roof, technisch rechercheur Forensische opsporing Politie Amsterdam, en Bianca Olofsen, IC/SEH verpleegkundige AMC, tijdens een vermakelijke duo presentatie direct duidelijk waar de spanningen liggen tussen de twee disciplines. Roof: ‘Hallo, wij komen in verband met die steekpartij van daarnet. We willen graag even bij het slachtoffer in de traumakamer. Dat kan nu wel hè? (maakt aanstalten de traumakamer binnen te lopen). Olofsen: ‘U mag wachten voor de traumakamer. We roep wel zodra u erbij mag. Het traumateam is nu bezig met hem’. De officiële regel van het convenant luidt in dit geval: ruimten die in gebruik zijn ter uitvoering van een geneeskundige behandelingsovereenkomst (zoals in dit geval de traumakamer) zijn in beginsel niet vrij toegankelijk voor politiefunctionarissen. Het dilemma is direct duidelijk wanneer een foto getoond wordt waarop een slachtoffer behandeld wordt. De losgeknipte kleding ligt in flarden op de vloer doordrenkt in bloed en het infuus is in een schoongemaakte arm aangebracht. Sporen zijn kwijtgeraakt en contaminatie is in gevaar. Roof pleit ervoor dat de technische recherche de kans krijgt om in enkele minuten zijn werk te doen; kleding e.d. inpakken en gescheiden in liefst papieren zakken doen, de nagels bemonsteren en knippen en wegwezen.’ In de Trauma Unit De twee laatste sprekers, Frank Garssen, fellow, en Paul van Koperen, beiden arts-assistent chirurgie met differentiatie traumachirurgie in het AMC, bespreken een aantal voorkomende handelingen in de traumakamer bij zowel scherp als stomp trauma aan de hand van casuïstiek. Ook een aantal stellingen, waarop de aanwezigen kunnen reageren door middel van een stemkastje aan het eind van de avond, liggen in het verlengde van deze voordrachten. Wanneer wel of niet een thoracotomie? Die keuze lijkt sterk afhankelijk van de zogenaamde ‘signs of life’. Een prehospitale thoracotomie? ‘Lijkt me geen goed idee; je kunt pas een thoracotomie uitvoeren wanneer je de juiste middelen hebt en uitsluitend door iemand die daarvoor bekwaam is’, aldus Garssen. Over het massatransfusie protocol benadrukt hij: ‘Ook al doe je scoop and run, doe een goede vooraankondiging. Dan kan het bloed alvast worden besteld. Snel transport bij patiënten met bloedingen blijft van groot belang: de definitieve bloedingscontrole kan immers maar op één plaats uitgevoerd worden en dat is in het ziekenhuis.’ Garssen is wel een groot voorstander van toediening van tranexaminezuur in de ambulance of helikopter. ‘Het zit nog niet in het protocol ambulancezorg, maar de literatuur is ernaar, het is een middel dat erg goedkoop is en het kan levens redden’. Ook TraumaNet AMC onderschrijft deze visie. Van Koperen belicht een casus van een mishandeling waarbij een vrouw een bowlingbal tegen haar hoofd heeft gekregen. De vrouw heeft hierdoor ernstig hoofdletsel opgelopen. Bij de
opvang van patiënten met letsel aan de schedel en de hersenen (zogenaamde neurotrauma) is het principe ‘Treat first what kills first’ van belang. Verder moet er geprobeerd worden om de secundaire schade zoveel mogelijk te beperken. Van Koperen benadrukt het belang van snel handelen: ‘Zorg dat er geen tijd verloren gaat, ga zo snel mogelijk naar een (neuro)traumacentrum waar snel een diagnose gesteld kan worden, een CT op de traumakamer speelt hierbij een positieve rol, en ga snel over tot behandeling.’ Tijdens de paneldiscussie en de stellingen blijken sprekers en publiek het voor het merendeel met elkaar eens te zijn. Heikel punt blijft het beroepsgeheim. Voorzitter Goslings vat de discussie samen: ‘Foto’s en een gedetailleerde, niet geïnterpreteerde beschrijving van het letsel (een forensisch verpleegkundige zou hier een belangrijke bijdrage aan kunnen leveren) toevoegen aan het medisch dossier, is niet in conflict met het medisch beroepsgeheim. Het dossier is eigendom van de patiënt. Het geeft de patiënt ook de benodigde informatie als hij besluit aangifte te doen. Tot slot: onder bepaalde omstandigheden, zoals om een op handen zijnd misdrijf met dodelijk doel te voorkomen, mag je je beroepsgeheim negeren.’ Onder luid applaus worden de sprekers bedankt voor hun bijdrage aan deze avond en wordt onder het genot van een hapje en een drankje nagepraat. Een ding is zeker: vanavond was iedereen zich bewust van zijn rol in de wereld van CSI. Een paar reacties: ‐
Ambulancechauffeur: ‘Vaak zijn wij de eersten die met een geweldsslachtoffer in aanraking komen en weten we natuurlijk hoe belangrijk het is dat je geen sporen uitwist of bewijsmateriaal gaat verleggen. Maar in het heetst van de strijd vergeet je dat ook wel eens. Vanavond werd dat bevestigd en het is voor mij ook weer een extra aandachtspunt.’
‐
SEH verpleegkundige: ‘De aandacht voor de zorgvuldigheid in de omgang met bewijsmaterialen die neem ik echt mee.’
‐
NFI: ‘Aandacht voor forensisch bewustzijn is van groot belang. Tijdens deze avond zie je dat verpleegkundigen zich vaak niet bewust zijn van de gevolgen van hun handelen m.b.t. bewijsmateriaal. Daar kunnen we nog een slag slaan!’
Convenant & informatieve handreiking Essentie van het convenant is de afspraak dat zowel ziekenhuizen, GGZ-instellingen, GGD-en, ambulancevoorzieningen, als politie en openbaar ministerie contactfunctionarissen benoemen. De contacten tussen politie en justitie enerzijds en zorginstellingen anderzijds verlopen altijd via deze contactfunctionaris. In de informatieve handreiking zijn procedures en gedragsregels beschreven voor een aantal veel voorkomende situaties.
Convenantpartners zijn: GGD
Ziekenhuizen:
Academisch Medisch Centrum
GGD Amsterdam
Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis
GGD Zaanstreek-Waterland
BovenIJ ziekenhuis
Reade
Zaans Medisch Centrum
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Sint Lucas Andreas Ziekenhuis
Slotervaart ziekenhuis
VU medisch centrum
Waterlandziekenhuis
Ziekenhuis Amstelland
GHOR Ambulance Amsterdam
GGZ-instellingen:
GGZ inGeest
Arkin
De Bascule
Politie:
Eenheid Amsterdam
Eenheid Noord-Holland, Zaanstreek-Waterland
Koninklijke Marechaussee Schiphol
district
Justitie
Arrondissementsparket AmsterdamAmstelland, Gooi- en Vechtstreek
Arrondissementsparket Haarlem
