Szerkesztői előszó A Prosperitas folyóirat jelen számát a zalaegerszegi Gazdálkodási Karon folyó kutatások eredményeiből állítottuk össze. A 4 tanulmány a MEDIC SPHERE Klinikai adatok komplex, többcélú, egészségügyi, gazdasági és oktatási célú felhasználása informatikai eszközök támogatásával című (TÁMOP-4.2.2A-11/1/KONV-2012-0009) kódszámú kutatási projekt keretében született, olyan eredményeket tartalmaz, amelyeket eddig még más fórumon nem publikáltunk. Az olvasók megfelelő tájékoztatása érdekében röviden ismertetjük a kutatás céljait és eredményeit. A Kutatás közben rovat tanulmányát a zalaegerszegi Zöld Kampusz projekthez kapcsolódóan lefolytatott elemzések alapján készítettük.
A Medic Sphere kutatási projekt eredményeinek összegzése A kutatási terv elkészítésekor világosan megfogalmaztuk azokat az általános célokat, amelyeket kutatásunkkal el kívántunk érni. Az egészségügy hazai és nemzetközi elemzése, valamint a nemzetközi szervezetek (WHO, illetve EU) célkitűzései alapján egyértelműen megbizonyosodtunk arról, hogy az egészségügy két fontos módszerrel fejleszthető és tehető hatékonyabbá: egyrészt meg kell találni azokat az eszközöket, amelyek hozzájárulhatnak a költségek optimalizálásához, másrészt a hatékonyság növelésének egyik fontos eszköze a betegközpontú, esetfüggő kezelési protokollok kidolgozása. A társadalmi kiadások optimalizálása kettős értelmű: egyrészt az egészségügyi ráfordítások csökkentése, másrészt az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet csökkentése, ami akkor érhető el, ha a rendszer céljai között kiemelt szerepet kap a megelőzés, legalább egyenrangúvá válik a gyógyítással. Az esetfüggő, betegközpontú eljárások pedig csökkentik az egészségügyi személyzet munkaráfordítását, a modellszerűen biztosított optimális ellátás növeli a betegek elégedettségét, javítja a kezelések hatékonyságát. A kutatás egyik fő módszertani alapelveként fogalmaztuk meg, hogy a gazdaságosság nem azonos a költségek minimalizálásával! Az optimum azt jelenti, hogy a ráfordításokkal a lehető legnagyobb hasznosságot, vagyis betegelégedettséget érjük el. A szakirodalom előzetes tanulmányozása alapján felismertük, hogy a tudományos eredmények tekintetében Magyarországon akkor tudunk jelentős előrelépést tenni, ha sikerül az egészségügyben egy klasszikus költség-haszon elemzést végezni, vagyis a ráfordításokat
6
Szerkesztői előszó
és az eredményeket is pénzben kifejezni. Az egészségügy esetében a hasznosság pénzbeli mérése sok kétséget ébreszt a kutatókban és a laikusokban egyaránt. Ezeket az előítéleteket csak megalapozott kutatásokkal lehet leküzdeni. Célunk tehát az volt, hogy úgy bővítsük az egészségügyről rendelkezésre álló ismereteket, hogy egyben az alkalmazott módszertan tekintetében is sikerüljön újdonságot felmutatni a hazai egészség-gazdaságtani kutatásokban. Kutatási tervünkben az általános célokat a következőképpen fogalmaztuk meg: • Az esetfüggő egészség- és kórház-gazdaságossági hatékonysági modellek kidolgozására megalakult csoport célja kialakítani egy olyan költség-haszon modellt, amely alkalmas egy esetfüggő, betegközpontú döntés-előkészítési megoldással kiegészíteni a hazai kórházi gyakorlatot. • Az esetfüggő, ügyfélközpontú gazdaságtudatos kórházi protokollok kidolgozására megalakult csoport célja a költség-haszon modell segítségével egy olyan betegútoptimalizálási protokoll kidolgozása, amelynek segítségével az egyes egyén jellemzői alapján az egészségügyi ellátás időtartama lerövidíthető, az egyéni sajátosságokhoz leginkább alkalmazkodó, a beteg és az ellátórendszer szempontjából költség és hasznosság alapján is optimális megoldás megtalálható. A két kutatás szorosan összefügg egymással, mert a gazdaságossági modell nem csak önmagában ad értékes modellszerű elemzési eszközt, hanem a kórházi/gondozási protokollba építve újszerű döntési szempontot jelenít meg a betegek kezelésében. Első lépésben tehát azt kellett pontosan definiálni, hogy milyen betegútra vonatkozzon a kutatás, illetve hogyan értelmezzük a betegutat. A belgiumi Leuven székhelyű 2004 óta működő Európai Betegút Egyesület (European Pathway Association, E-P-A) nemzetközi nonprofit szervezetként fogyasztói csoportokat, akadémiai intézményeket, szervezeteket és egyéni kutatókat tömörít a betegutak kidolgozásának, bevezetésének és értékelésének támogatása érdekében. A szervezet 2006-ban a következőképpen definiálta a betegutakat: „…olyan komplex eljárás, amely egy jól körülhatárolt betegcsoport jól körülhatárolt időben történő ellátási folyamatának kölcsönös döntéshozatalon alapuló megszervezésére irányul. A betegút célja az ellátás minőségének fejlesztése az eredmények minőségének és a betegbiztonságnak a javítása, a betegelégedettség növelése, valamint az erőforrások optimalizálása segítségével” (Clinical/care pathways). A betegút legjellemzőbb tulajdonságai a következők: • a bizonyítékon, a legjobb gyakorlaton és a betegek elvárásain alapuló ellátás céljainak és kulcsfontosságú elemeinek explicit meghatározása, • a kommunikáció megkönnyítése; a szerepek koordinációja,
Prosperitas Vol. I. 2016/1. (3–9.)
7
• a multidiszciplináris ellátó csapat, betegek és rokonaik tevékenységeinek sorba rendezése, • dokumentáció, monitoring, a különböző változók és eredmények értékelése, • a megfelelő erőforrások azonosítása. A kutatócsoport csak döntési elvek kidolgozását vállalhatta magára, és semmiképpen sem a teljes betegút megtervezését, nem is beszélve a létrehozásáról, hiszen nem rendelkeztünk an�nyiféle szakemberrel, ahányra egy ilyen feladat megoldásához szükség lett volna. Ugyanakkor szükség volt egy betegútvázlatra, amely elég részletes ahhoz, hogy az egyes döntési fázisokat megkülönböztessük, illetve amely a kutatási eredmények hasznosíthatóságát szemléletessé teszi. Magyarországon a fenti definíciónak megfelelő betegút még nem működik, ezért csak szimulációval dolgozhattunk, amely egy lehetséges jövőbeni megoldás kiindulópontja lehet. Amint a definícióból kiderül, egy betegút egy meghatározott betegségre vagy betegségcsoportra vonatkozhat. Ezért döntenünk kellett arról, hogy milyen betegségre vonatkozzon vizsgálatunk. A döntéshez hozzátartozik, hogy valahol a Dél-Dunántúlon szerettünk volna adatokat gyűjteni egy ott működő egészségügyi intézményben. Olyan betegcsoportot kellett választani, amelynek létszáma elég nagy ahhoz, hogy statisztikailag releváns eredményekhez jussunk. A szóba jöhető betegségek tanulmányozása során rátaláltunk az NCD Alliance-ra (Nem Fertőző Betegségek Szövetsége), melynek küldetése „a nem fertőző népbetegségek terjedése elleni küzdelem az egészségnek és az egészségügynek a politikai döntéshozatal középpontjába állításával” (www.ncdalliance.org). A Szövetség megalakulását az ENSZ 2011-ben hozott magas szintű határozatának végrehajtása inspirálta. Az említett ENSZ-határozat a nem fertőző népbetegségek megelőzésével és ellenőrzésével foglalkozik (Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases). A közgyűlési határozat 4 ilyen betegségtípust nevez meg: • kardiovaszkuláris (szív- és érrendszeri) betegségek • daganatos betegségek • krónikus légúti betegségek (COPD) és • diabétesz. A WHO által készített számítások és becslések szerint – http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/gbd/en/ – a nem fertőző népbetegségek okozta halálozási arány az 1990. évi 57%-ról 2010-re 65%-ra növekedett. E halálozások 80%-a a közepes és alacsony jövedelmű országokban történt, mégpedig igen nagy mértékben a középkorúak körében.
8
Szerkesztői előszó
A WHO statisztikai elemzései között megtalálhatjuk a nem fertőző népbetegségek hatását a DALY értékére is. (DALY jelentése: a korai halálozás miatt elveszített életévek és a betegségben eltöltött évek összege.) Számításaik szerint a DALY értékének 54%-a 2010-ben a nem fertőző népbetegségekből származott, amely arány 1990-ben még csak 43% volt. A vizsgált 20 év alatt a DALY értéke a diabetes mellitus esetében 69%-kal növekedett, miközben a COPD okozta veszteség csökkent 2 százalékkal. Az adatok alapján készült elemzések (lásd például Bloom et al.) szerint a nem fertőző népbetegségek tetemes gazdasági veszteséget is okoznak: egyrészt a betegségek okozta kiadások növekedése, másrészt a betegség miatt kieső gazdasági teljesítmények következményeként. A veszteség nagyságát világméretekben 47 trillió dollárra becsülték a 2011–2030 közötti időszakra. A diabétesz veszélye a halálozás szempontjából elsősorban nem közvetlen, hanem közvetett: a diabéteszes betegek körében például kétszer akkora a stroke kockázata, mint az egészséges lakosságnál. A diabéteszes betegek két-háromszor annyi egészségügyi ráfordítást igényelnek, mint a többiek. Az egészségügyi kiadások kb. 15%-a a diabéteszes betegekre fordítódik. A tüdőbaj kockázata körükben háromszor akkora, mint a többi ember esetében (lásd WHO GBD). A diabétesz elterjedtsége a magas jövedelmű országokban magasabb (10%), mint az alacsony jövedelmű országokban (8%). A nem fertőző népbetegségek közvetve négy életviteli okból terjednek: a dohányzás, a kevés mozgás, az egészségtelen étkezés és a túlzott alkoholfogyasztás. Az ilyen életmód négy kulcsfontosságú változáshoz vezet: növekszik a vérnyomás, túlsúlyos lesz a népesség, magas vércukor- és koleszterinszint alakul ki. Mindezek alapján kézenfekvőnek tünt, hogy e 4 betegség valamelyikét tegyük vizsálat tárgyává. A kutatócsoport tagjai nem rendelkeznek orvosi képzettséggel, ezért olyan betegséget kellett választanunk, amely jól körülhatárolható, diagnózisa egyértelmű. Ezért esett választásunk a diabéteszre. A döntéshez természetesen egyéb tényezők is hozzájárultak. Így például kutakodásaink során hamar kiderült, hogy a hazai egészségügyben szinte csak a diabetológusok reagáltak a fent megnevezett ENSZ-határozatra, megalkotva a Nemzeti Diabetesprogramot. A kutatás menete röviden a következő volt: Az egészég-gazdaságtani szakirodalom feldolgozása során összefoglalókat készítettünk a legfontosabb módszerekről, valamint a diabétesz költség- és hasznosságvizsgálatának nemzetközi eredményeiről. Ezzel párhuzamosan tanulmányoztuk a betegség jellemzőit, az egészségügyi eljárásokat, a finanszírozás rendszerét. Az összegyűjtött információk alapján készült egy úgynevezett betegségtérkép, amely a betegség egyes fázisait, az
Prosperitas Vol. I. 2016/1. (3–9.)
9
egészségügyi ellátórendszer kapcsolódó feladatait, valamint a betegek követendő magatartását kapcsolta össze egymással. Következő feladatunk az volt, hogy kidolgozzuk a betegségtérkép kitöltésének módszertanát. A költségek megállapításához statisztikai adatokat gyűjtöttünk. A konkrét költségszámításhoz egy kiválasztott, a kutatásban együttműködő kórház adatait használtuk fel. A betegek magatartásának feltárásához pedig többféle kérdőívet szerkesztettünk, illetve interjúvázlatokat készítettünk. A kórházi adatbázis szerkezete nem tette lehetővé, hogy közvetlenül felhasználjuk számításainkhoz, ezért szükség volt az adatoknak a kutatás céljához igazodó átrendezésére, strukturálására. A betegek költségeinek és viselkedésének modellezéséhez kétféle kérdőívet szerkesztettünk. Az egyiket saját maguk töltötték ki a betegek (általános kérdőív), a másikat személyes kikérdezéssel a kutatók és segítőik töltették ki (költségfelmérés és conjoint analízis). A kérdőívek segítségével felvázoltuk a betegek általános magatartását, viszonyát a betegséghez. A másik felmérés segítségével fel tudtuk mérni a betegek által viselt költségeket, valamint ebben szerepelt egy úgynevezett conjoint kérdéssor, amelynek eredményei alapján a betegek fizetési hajlandóságát tudtuk mérni. A költségmátrix kitöltése szinte maradéktalanul sikerült, erről a kötetben egy fázisra mutatjuk be az eredményeket. A betegek által adott válaszok alapján különböző módszerekkel igyekeztünk betegcsoportokat azonosítani, amelyeket a későbbiekben az ellátórendszerben is hasznosítani lehet egyéni terápiák beállításához. A kérdőív kitöltői viszonylag homogén csoportot alkottak, így csak különleges (fuzzy alapú) eljárással sikerült jól elkülöníthető csoportokat alkotni. (Lásd a kötetben „A diabétesz-betegúthoz kapcsolódó matematikai modell és információs rendszer. A kapcsolat kialakításának automatikus megkeresésére szolgáló kapcsolatkereső és javító algoritmus” című tanulmányt.) A kutatást a csoport tagjai egymást kiegészítve, két-három hetenkénti konzultációkkal, egyeztetésekkel, ötletbörzékkel folytatták. Így a legtöbb eredmény csoportmunka eredménye, amit jeleznek a tanulmányok címei. Voltak külön kisebb csoportok pl. a költségek elemzésére vagy a hasznosság-, magatartásvizsgálatokra, de ezek kölcsönösen segítették egymás munkáját. Így a kötetben szereplő eredmények a kutatócsoport minden tagjának együttműködéséből származnak, egyikőjük nélkül sem jöhetett volna létre az eredmény. Dr. Solt Katalin vendégszerkesztő, a kutatás szakmai vezetője
