MEDI SFEER MEDI SPHERE

MEDI SFEER 479

HET WEEKBLAD VAN DE HUISARTS

ACTUALITEIT

Rel op de medicomut. Quid?

TECHNO-SFEER

Hoe meten we de elektromagnetische activiteit van de hersenen?

GENEESKUNDE

Nieuw in de dermatologie van de zwarte huid

DOSSIER DIABETES

MEDI SPHERE HUISARTS CENTRAAL BIJ OPSPORING EN BEHANDELING

MS_479_N_2015

L’HEBDO DU GÉNÉRALISTE

13 mei 2015 • Wekelijks • Charleroi - MassPost • P916056

WWW.M E D I-SF E E R.BE

20 jaar

, van HARTE!

Emconcor®,

Merck Serono is a division of Merck

2015-03-FPET-9UFJ9S

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL : Emconcor Minor 2,5 mg filmomhulde tabletverminderde lever- of nierfunctie. Het Emconcor® 28 x 2,5 mg 6 , € ten. Emconcor Mitis 5 mg filmomhulde tabletten. Emconcor 10 mg filmomhulde optitreren van de dosis bij deze popula- Emconcor® 28 x 5 mg ,63 € tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Emconcor Mitie dient dan ook met extra voorzichti- Emconcor® 56 x 5 mg , € nor 2,5 mg : Elke tablet bevat 2,5 mg bisoprololfumaraat. Emconcor Mitis 5 mg : gheid te geschieden. Emconcor Mitis 5 Emconcor® 28 x 10 mg 10,20 € elke tablet bevat 5 mg bisoprololfumaraat. Emconcor 10 mg : elke tablet bevat mg/Emconcor 10mg : Nier- of levers- Emconcor® 56 x 10 mg 13,68 € 10 mg bisoprololfumaraat. FARMACEUTISCHE VORM EN INHOUD VAN DE toornissen : Hypertensie of angina pecVERPAKKING : Filmomhulde tablet. Uiterlijk : Emconcor Minor 2,5 mg : Witte, toris. Bij patiënten met lichte tot matige lever- of nierfunctiestoornissen is er hartvormige, filmomhulde tabletten met breukstreep. De tabletten met normaal geen doseringsaanpassing vereist. Bij patiënten met ernstig nierfalen breukstreep kunnen verdeeld worden in twee gelijke doses. Emconcor Mitis 5 (creatinineklaring <20 ml/min) en bij patiënten met ernstige leverfunctiestoormg : geelachtig witte, hartvormige filmomhulde tabletten met breukgleuf. Emnissen is het aanbevolen om de dagelijkse dosis van 10 mg bisoprololfumaraat concor 10 mg : bleek oranje-licht oranje, hartvormige filmomhulde tabletten niet te overschrijden. Ervaring met het gebruik van bisoprolol bij nierdialysepamet breukgleuf. THERAPEUTISCHE INDICATIES : Emconcor Minor 2,5 mg/Emtiënten is beperkt; er zijn echter geen aanwijzingen dat het doseringsschema concor Mitis 5 mg/ Emconcor 10 mg : Behandeling van stabiel chronisch hartfaveranderd moet worden. Stabiel chronisch hartfalen : Er is geen informatie over len met verminderde systolische linkerventrikelfunctie als aanvulling op ACEde farmacokinetiek van bisoprolol bij patiënten met chronisch hartfalen en met remmers, diuretica en, optioneel, hartglycosiden Emconcor Mitis 5mg/Emconcor verstoorde lever- of nierfunctie. Optitratie van de dosis moet daarom bij deze 10 mg : • Hoge bloeddruk (hypertensie) • Angina pectoris (alleen als basisbepopulatie extra voorzichtig uitgevoerd worden. Bejaarden : De dosis hoeft niet handeling, niet bij een aanval van angina pectoris) • Hyperkinetisch hartsynaangepast te worden. Pediatrische patiënten : Er is geen pediatrische ervaring droom. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING : Emconcor Minor 2,5 mg : Stanmet bisoprolol , daarom kan het gebruik niet aanbevolen worden bij pediadaardbehandeling van CHF bestaat uit een ACE-remmer (of een trische patiënten. Wijze van toediening : De bisoprololtabletten moeten ‘s angiotensinereceptor-blokker in geval van intolerantie voor ACE-remmers), bmorgens ingenomen worden en dit mag gebeuren met voedsel. Ze moeten blokker, diuretica en indien van toepassing hartglycosiden. Patiënten dienen doorgeslikt worden met vloeistof en mogen niet gekauwd worden. CONTRAstabiel te zijn (zonder acute decompensatie) wanneer de behandeling met bisoINDICATIES : Bisoprolol is gecontra-indiceerd/tegenaangewezen voor patiënten prolol wordt gestart. Het verdient aanbeveling dat de behandelende arts erva(Emconcor Minor 2,5 mg : met chronisch hartfalen) : • acuut hartfalen of tijdens ren is in de behandeling van chronisch hartfalen. Voorbijgaande verergering van episodes van hartdecompensatie die I.V. inotrope therapie vereisen, • carhartfalen, hypotensie of bradycardie kan voorkomen tijdens en na afloop van de diogene shock, • tweede- of derdegraads AV-blok (Emconcor Mitis 5mg/Emtitratieperiode. Emconcor Mitis 5mg/Emconcor 10mg : Behandeling van hyperconcor 10mg : zonder pacemaker), • sick-sinussyndroom, • sinoatriaal blok, • symptomatische bradycardie, • symptomatische hypotensie, • ernstige brontensie of angina pectoris. Volwassenen : Voor beide indicaties is de dosering 5 chiale astma of ernstig chronisch obstructief longlijden, • ernstige vormen van mg bisoprololfumaraat eenmaal daags. Zo nodig kan de dosis verhoogd worperifere arteriële occlusieve aandoening of ernstige vormen van syndroom van den tot 10 mg bisoprololfumaraat eenmaal daags. De maximale aanbevolen Raynaud, • onbehandeld feochromodosis is 20 mg eenmaal daags. In alle cytoom, • metabole acidose. Emgevallen wordt de dosering individueel concor is contra-geïndiceerd bij paaangepast, vooral naar polsslag en thetiënten met overgevoeligheid voor rapeutisch succes. Behandeling van bisoprolol of voor één van de hulpshyperkinetisch hartsyndroom : In de toffen. BIJWERKINGEN : De volgende meeste gevallen zal 5 mg Emconcor definities gelden voor de frequentieper dag volstaan. De b-blokkade wordt terminologie die hierna wordt gegecontroleerd door meting van de pols bruikt. Zeer Vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ bij inspanning. Net als met alle ß-blok1/100, < 1/10), Soms (≥ 1/1.000, < kers (en vooral bij angina pectoris) is 1/100), Zelden (≥ 1/10.000, < het gevaarlijk om de behandeling plot1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000). seling te stoppen (risico van ernstige Hartaandoeningen : Zeer vaak : bradyangina pectoris, asystolie en plotse cardie (Emconcor Mitis 5mg/Emconcor dood). Behandeling van stabiel chro10 mg : bij patiënten met chronisch nisch hartfalen : De standaardbehanhartfalen) Vaak : verergering van hartdeling van chronisch hartfalen bestaat falen (Emconcor Mitis 5mg/Emconcor uit een ACE-remmer (of een angioten10 mg : bij patiënten met chronisch sine-receptorblokker in geval van intohartfalen) Soms : AV-geleidingsstoorlerantie voor ACE-remmers), een bètanissen. (Emconcor Mitis 5mg/Emblokker, diuretica, en zo nodig concor 10 mg : verergering van beshartglycosiden. Patiënten moeten stataand hartfalen (bij patiënten met biel zijn (zonder acuut falen) wanneer hypertensie of angina pectoris); bradyde bisoprololbehandeling wordt ingecardie (bij patiënten met hypertensie zet. Het is aanbevolen dat de behanof angina pectoris) Onderzoeken : Zeldelende arts ervaring heeft in de beden : stijging in triglyceridespiegel, stihandeling van chronisch hartfalen. jging in leverenzymconcentraties Dosering : Titratiefase : De behande(ALAT, ASAT) Zenuwstelselaandoeninling van stabiel chronisch hartfalen met gen : Vaak : duizeligheid*, hoofdpijn*. bisoprolol vereist een titratiefase. De Zelden : syncope Oogaandoeningen : behandeling met bisoprolol wordt gesZelden : verminderd traanvocht (reketart met een geleidelijke ophoging in de veiligheid van het origineel ning mee houden als contactlenzen de volgende stappen : - 1,25 mg eenworden gedragen) Zeer zelden : maal per dag gedurende 1 week, inin de categorie "goedkoop" conjunctivitis. Evenwichtsorgaan- en dien goed verdragen verhogen tot ooraandoeningen : Zelden : gehoors2,5 mg eenmaal per dag gedurende toornissen.Ademhalingsstelsel-, borsteen volgende week, indien goed verkas- en mediastinumaandoeningen : dragen verhogen tot - 3,75 mg eenSoms : bronchospasmen bij patiënten met bronchiale astma of een voorgeschiemaal per dag gedurende een volgende week, indien goed verdragen verhogen denis van obstructieve luchtwegklachten. Zelden : allergische rhinitis. Maagtot - 5 mg eenmaal per dag gedurende de 4 volgende weken, indien goed darmstelselaandoeningen : Vaak : maagdarmklachten zoals misselijkheid, braverdragen verhogen tot - 7,5 mg eenmaal per dag gedurende de 4 volgende ken, diarree, constipatie. Huid en onderhuidaandoeningen : Zelden : weken, indien goed verdragen verhogen tot - 10 mg eenmaal per dag geovergevoeligheidsreacties (jeuk, opvliegers, rash)Zeer zelden : alopecia . ß-blokdurende de onderhoudsbehandeling. De maximale aanbevolen dosering is 10 kers kunnen psoriasis teweegbrengen of verergeren of op psoriasis gelijkende mg eenmaal per dag. Nauwlettend toezicht op de vitale parameters (hartslag, rash induceren. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen : Soms : bloeddruk) en symptomen van verergerend hartfalen is aanbevolen tijdens de spierzwakte en krampen. Bloedvataandoeningen : Vaak : koude of gevoelloze titratiefase. Symptomen kunnen al optreden binnen de eerste dag na het begin extremiteiten, hypotensie (Emconcor Mitis 5mg/Emconcor 10mg : vooral bij van de therapie. Aanpassing van de behandeling : Indien de maximaal aanbevopatiënten met hartfalen) Emconcor Minor 2,5 mg : Soms : orthostatische hypolen dosis niet goed wordt verdragen, kan geleidelijke dosisverlaging worden tensie. Algemene aandoeningen : Vaak : asthenie (Emconcor Mitis 5mg/Emoverwogen. In geval van voorbijgaande verergering van hartfalen, hypotensie of concor 10 mg : bij patiënten met chronisch hartfalen), vermoeidheid* Emconcor bradycardie, is een herziening van de dosering van de gelijktijdige medicatie Mitis 5mg/Emconcor 10 mg : Soms : asthenie (bij patiënten met hypertensie of aanbevolen. Het kan ook noodzakelijk zijn om de bisoprololdosis tijdelijk te angina pectoris) Lever- en galaandoeningen : Zelden : hepatitis. Voortplanverlagen of stopzetting te overwegen.Herinvoering en/of optitratie van bisoprotingsstelsel- en borstaandoeningen : Zelden : potentiestoornissen. Psychische lol moet altijd overwogen worden wanneer de patiënt opnieuw stabiel is. Als stoornissen : Soms : slaapstoornissen, depressie Zelden : nachtmerries, hallucinastopzetting wordt overwogen, is een geleidelijke dosisverlaging aanbevolen, ties. * Deze symptomen treden vooral op in het begin van de therapie van hyaangezien plotse onthouding kan leiden tot een acute verergering van de toespertensie of angina pectoris. Ze zijn over het algemeen licht van aard en verdtand van de patiënt. Duur van de behandeling : De behandeling met bisoprowijnen gewoonlijk binnen 1-2 weken. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR lol is over het algemeen van lange duur. De behandeling met bisoprolol mag HET IN DE HANDEL BRENGEN : Merck n.v./s.a., Brusselsesteenweg 288, B-3090 niet plotseling gestopt worden, aangezien dit kan leiden tot een voorbijgaande Overijse. REGISTRATIENUMMERS : Emconcor Minor 2,5 mg : BE210183 Emverergering van de toestand. Vooral bij patiënten met ischemische hartaandoeconcor mitis 5 : BE155346 Emconcor 10 : BE138363. AFLEVERING : Op medining mag de behandeling niet plotseling gestopt worden. Een geleidelijke dosissch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : Emconcor Miverlaging is aanbevolen. Emconcor Minor 2,5mg : Verminderde nier- of lenor 2,5mg/Emconcor Mitis 5mg/Emconcor verfunctie : Er bestaan geen gegevens over de 10mg : 08/2014. farmacokinetiek van bisoprolol bij patiënten met chronisch hartfalen en een

WOORD VOORAF

MEDI SFEER HET WEEKBLAD VAN DE HUISARTS

is een tijdschrift uitgegeven voor huisartsen en gastro-enterologen.

MEDI SPHERE

Doodsbang…

L’HEBDO DU GÉNÉRALISTE

Wekelijks 35 nummers / jaar Oplage: 13.500 exemplaren

D

Publicatiedirecteur: Vincent Leclercq Hoofdredacteur: Michèle Langendries Redactie: Pierre-Emmanuel Dumortier Claude Leroy Jean-Yves Hindlet Michèle Langendries Philippe Mauclet Heidi Van de Keere Alex Van Nieuwenhove

Een vraag die ook de pers voor het grote publiek bezighoudt. Recent pakten de media gul uit met het overlijden van een adolescente in het spookhuis van een attractiepark, of een werknemer in een slagerij die stierf van angst omdat hij vastzat in een koelkamer… die niet werkte. Het eerste medische artikel over dit onderwerp dateert van de jaren 30, toen een uitgever uit New York zich boog over de frequentie van overlijdens na inwijding in de voodoorituelen.

Redactie-assistente: Esther De Groot Sandrine Sluysmans [email protected]

We weten dat hevige angst aanleiding geeft tot de vrijzetting van catecholamines in het bloed. Die veroorzaken een stijging van de hartfrequentie, vaatvernauwing en een verhoging van de bloeddruk, soms ook ernstige ritmestoornissen. Deze symptomen duren meestal maar enkele minuten en verdwijnen dan, waarna het hart zijn normale ritme herneemt. Maar niet altijd… Sommige mensen kunnen na het horen van slecht nieuws of na hevige angst pijn op de borst voelen, met veranderingen in het ecg die wijzen op een infarct. Maar wat als de kransslagaders normaal zijn?

Sales Manager: Catherine Motte [email protected] Productie: Witold de Campo Pierre-Yves Derkenne Sandrine Virlée Medical Director: Dominique-Jean Bouilliez Verantwoordelijke uitgever: Vincent Leclercq

In die context is het syndroom van Tako Tsubo (letterlijk ‘inktvisval’) of ‘gebrokenhartsyndroom’ beschreven. Dit ‘valse’ infarct, dat aanleiding geeft tot een blokkering van de voorwand van het hart, is echter niet ongevaarlijk. Naar schatting 5 tot 10% van de mensen sterft als gevolg van deze stoornis, die vooral voorkomt bij vrouwen van 55 tot 75 jaar, met een incidentie die wordt geschat op 1/36.000 in de algemene bevolking, zonder dat we echt weten waarom. Deze aandoening vertegenwoordigt 1 tot 2% van de populatie die zich aanmeldt voor een infarct. Kenmerkend voor de aandoening is dat ze volledig omkeerbaar is en dat de patiënt volledig herstelt na de acute periode.

Jaarlijks abonnement: €375 (België)

Lid van de Unie van de Uitgevers van de Periodieke Pers

Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans.

MS9538N

De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Door de snelle evolutie van de medische wetenschap is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren. De inhoud van de snelle lezing valt niet onder de verantwoordelijkheid van de auteur.

Copyright PromoHealth asbl 12, avenue Marie-Antoinette 1410 Waterloo

e recente dramatische nieuwsberichten (Charlie Hebdo, crash van de German Wings, aardbeving in Nepal) hebben een vraag die het medisch korps al jaren bezighoudt, terug actueel gemaakt: kan je sterven van angst?

In een recent artikel in het European Heart Journal probeerden de schrijvers dit verschijnsel te ‘kwantificeren’ na bevraging van 313 patiënten die het slachtoffer werden van een coronaire occlusie. Aan hen werd gevraagd of ze angst hadden gevoeld in de loop van de 48 uur voorafgaand aan het voorval. De patiënten moesten ook de ernst ervan beoordelen op een schaal van 1 tot 7 (1). Conclusie: het risico op infarct is meer dan 8 keer groter in de 2 uur die volgen op een zwaar beangstigende gebeurtenis (score > 5) en 1,5 keer hoger als deze gebeurtenis 2-4 uur eerder optrad. Met een aanzienlijk risico op plotse dood… Moeten we onze angsten leren beheersen om in leven te blijven?

Dr. Dominique-Jean Bouilliez Referentie op verzoek

MEDI-SFEER 479

3

13 MEI 2015

BEL-033-18.08.14

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bellozal 20 mg tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 20 mg bilastine. Voor een volledige lijst van de hulpstoffen, zie SKP rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Ovale biconvexe witte tabletten met breuklijn. De breuklijn is alleen bedoeld om breken mogelijk te maken en doorslikken te vergemakkelijken en niet om de tablet in gelijke doses te verdelen. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische behandeling van allergische rhinoconjunctivitis (seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden) en urticaria. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Wijze van toediening: Oraal gebruik. Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder): Eenmaal daags 20 mg (1 tablet) ter verlichting van de symptomen van allergische rhinoconjunctivitis (seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden) en urticaria. De tablet dient een uur voor of twee uur na inname van voedsel of vruchtensap oraal te worden ingenomen. Er wordt aangeraden om de dagelijkse dosis in een keer in te nemen. Ouderen: Er zijn geen doseringsaanpassingen nodig bij oudere patiënten. Er is weinig ervaring bij patiënten ouder dan 65. Kinderen jonger dan 12 jaar: De veiligheid en werkzaamheid van bilastine bij kinderen onder de 12 jaar werd nog niet onderzocht. Nierinsufficiëntie: Er is geen doseringsaanpassing nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie (SKP rubriek 5.2). Leverinsufficiëntie: Er is geen klinische ervaring bij patiënten met leverinsufficiëntie. Aangezien bilastine niet wordt gemetaboliseerd en nierklaring de belangrijkste eliminatieroute is, wordt niet verwacht dat leverinsufficiëntie de systemische blootstelling tot boven de veiligheidsmarge zal verhogen. Daarom is geen doseringsaanpassing nodig bij patiënten met leverinsufficiëntie. Duur van de behandeling: Bij allergische rhinitis moet de duur van de behandeling beperkt worden tot de periode van blootstelling aan allergenen. Bij seizoensgebonden allergische rhinitis kan de behandeling onderbroken worden na het verdwijnen van de symptomen en heropgestart worden wanneer de symptomen terugkomen. Bij niet seizoensgebonden allergische rhinitis kan onafgebroken behandeling voorgesteld worden gedurende periodes van blootstelling aan de allergenen. Bij urticaria hangt de duur van de behandeling af van het type, de duur en het verloop van de klachten. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof bilastine of voor een van de hulpstoffen. BIJWERKINGEN: Bij patiënten met allergische rhinoconjunctivitis of chronische idiopathische urticaria die in klinische onderzoeken met 20 mg bilastine werden behandeld was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar met die bij patiënten die een placebo kregen (12,7% versus 12,8%). De bijwerkingen die het meest door patiënten, die tijdens fase II en III klinische onderzoeken 20 mg bilastine kregen, werden gemeld waren hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid en vermoeidheid. Deze bijwerkingen traden met een vergelijkbare frequentie op bij patiënten die een placebo kregen.

Remgeld Remgeld De bijwerkingen die Publieksprijs gewoon voorkeur op zijn minst mogelijk verband hielden 30 tab. 11,49 € 5,85 € 5,85 € met bilastine en bij 50 tab. 15,65 € 9,29 € 9,29 € meer dan 0,1% van de patiënten die tijdens de klinische ontwikkeling 20 mg bilastine kregen werden gemeld, zijn hieronder weergegeven (voor bilastine 20 mg in het kader van fase II en III klinische onderzoeken). De frequenties zijn als volgt gedefinieerd: Zeer vaak ( >1/10). Vaak ( >1/100 tot <1/10). Soms ( >1/1,000 tot <1/100). Zelden ( >1/10.000 tot <1/1.000). Zeer zelden (<1/10.000). Niet bekend (frequentie kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens). Zeldzame/zeer zeldzame reacties en reacties met onbekende frequentie zijn niet opgenomen. Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: Orale Herpes (0.12%). Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Toegenomen eetlust (0.59%). Psychische stoornissen: Angst (0.35%), slapeloosheid (0.12%). Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: Tinnitus (0.12%), vertigo (0.18%). Hartaandoeningen: Soms: Rechterbundeltakblok (0.24%), sinusaritmie (0.30%), verlengd QT interval bij ECG (0.53%), andere ECG afwijkingen (0.41%). Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Slaperigheid (3.06%), hoofdpijn (4.01%). Soms: Duizeligheid (0.83%). Ademhalingsstelsel, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: Dyspneu (0.12%), pijnlijke neus (0.12%), droge neus (0.18%). Maagdarmstelselaandoeningen: Soms: Pijn in de bovenbuik (0.65%), buikpijn (0.30%), misselijkheid (0.41%), maagklachten (0.18%), diarree (0.24%), droge mond (0.12%), dyspepsie (0.12%), gastritis (0.24%). Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms: Pruritus (0.12%). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsaandoeningen: Soms: Vermoeidheid (0.83%), dorst (0.18%), verbeterde reeds bestaande aandoeningen (0.12%), pyrexie (0.12%), asthenie (0.18%). Onderzoeken: Soms: Verhoogde concentratie gamma-glutamyltransferase (0.41%), verhoogde concentratie alanine-aminotransferase (0.30%), verhoogde concentratie aspartaat-aminotransferase (0.18%), verhoogde concentratie creatinine in het bloed (0.12%), verhoogde concentratie triglyceriden in het bloed (0.12%), gewichtstoename (0.47%). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Menarini International Operations Luxembourg S.A. - 1, Avenue de La Gare, L-1611 Luxemburg. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE381211 DATUM VAN HERZIENING/ GOEDKEURING VAN DE TEKST: 01/2012. Goedkeuringsdatum: 03/2012 rev 07/2013. Dit is de verkorte versie van de SKP. Niet alle rubrieken werden volledig in de tekst opgenomen. Voor volledige informatie zie SKP.

ACTUALITÉS INHOUD MÉDICALES

3 WOORD VOORAF Doodsbang… Dr. Dominique-Jean Bouilliez

10 ACTUALITEIT Derdebetaler: verplichtingen die kwaad bloed zetten Johanne Mathy

13 Patiëntendossier: naar een gestandaardiseerde minimuminhoud? Johanne Mathy

14 De mantelzorger, een miskende patiënt? Johanne Mathy

24 Belgian Bone Club: calcium en vitamine D voor spier en bot Dr. Alex Van Nieuwenhove

28 Aanbreng van eiwitten en de gezondheid van onze botten: een potentieel conflict? Artikel opgesteld met de samenwerking van prof. Tanis Fenton (Calgary, Canada), prof. Jean-Yves Reginster (Ulg), prof. Jean-Jacques Body (ULB) en prof. Olivier Bruyère (Ulg) op basis van een lunch symposium in het kader van de ESCEO 2015

19 GENEESKUNDE Nieuwe bevindingen in de dermatologie van de zwarte huid Dr. Dominique-Jean Bouilliez

INHOUD

52 VREEMDE VERHALEN De wonderen zijn de wereld nog niet uit Dr. Chantal Maton

54 WETENSCHAP IS FUN! Acteurs en hun huid Dr. Dominique-Jean Bouilliez

31

DOSSIER DIABETES 32

SFD 2015: een balans tussen en Dr. Jean-Luc Schouveller, naar aanleiding van de Société Francophone du Diabète (SFD), Bordeaux, 24-27 maart 2015

57 TECHNO-SFEER Hoe werkt het? Hoe meten we de elektromagnetische activiteit van de hersenen?

38 Diabetes type 2 Metformine in 2015: voorschrijven met kennis van zaken

Prof. Pasquale Nardone (Laboratoire de Didactique des Sciences physiques, ULB, Brussel)

Dr. Dominique-Jean Bouilliez en dr. Stéphanie Girard (www.jim.fr)

40 Diabetes type 2 Arteriële hypertensie behandelen: niets dan winst! Dr. Dominique-Jean Bouilliez

41 Metabole heelkunde, doeltreffend of niet? Dr. Jean-Yves Hindlet

45 Versterken zoetstoffen de insulineresistentie? Nicolas Guggenbühl (Diëtist en voedingsdeskundige)

48

62

Diabetoporose: neologisme of realiteit?

AUTO-SFEER

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

64 OENO-SFEER

MEDI-SFEER 479

6

13 MEI 2015

Publieksprijs: € 74.55

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prevenar 13 suspensie voor injectie. Pneumokokkenpolysacharidenconjugaatvaccin (13-valent, geadsorgende frequenties zijn gebaseerd op bijwerkingen die zijn beoordeeld als gerelabeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat: Pneumokokkenpolysacharide serotype 1 2.2μg; Pneuteerd aan vaccinatie in klinische studies met Prevenar 13: Immuunsysteemaandoemokokkenpolysacharide serotype 3 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 4 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 5 2.2μg; ningen: Zelden: Overgevoeligheidsreacties inclusief gezichtsoedeem, dyspneu, Pneumokokkenpolysacharide serotype 6A 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 6B 4.4μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 7F bronchospasme. Zenuwstelselaandoeningen: Soms: Insulten (inclusief febriele in2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 9V 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 14 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype sulten), Zelden :hypotoon-hyporesponsieve episode Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Verminderde eetlust. Vaak: Braken, diarree. Huid18C 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19A 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19F 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide en onderhuidaandoeningen: Vaak: Uitslag, Soms: urticaria of urticaria-achtige uitslag. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: serotype 23F 2.2μg, geconjugeerd aan het dragereiwit CRM197 en geadsorbeerd aan aluminiumfosfaat (0,125 mg aluminium). FARMACEUTIZeer vaak: Pyrexie, prikkelbaarheid, erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling of pijn/gevoeligheid, slaperigheid, onrustige slaap. SCHE VORM: Suspensie voor injectie. Het vaccin is een homogene witte suspensie. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Actieve immunisatie voor Erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 cm–7,0 cm (na de booster dosis en bij oudere kinderen [leeftijd 2 tot en met 5 jaar]). de preventie van invasieve ziekten, pneumonie en acute otitis media veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij zuigelingen, kinderen en Vaak: Pyrexie > 39 °C, bewegingsbeperking op de plaats van vaccinatie (door pijn), erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 adolescenten in de leeftijd van 6 weken tot en met 17 jaar. Actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptocm – 7,0 cm (na de zuigelingen series). Soms: Erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling >7,0 cm, huilen. Bijwerkingen van coccus pneumoniae bij volwassenen ≥ 18 jaar en ouderen. Het gebruik van Prevenar 13 dient te worden bepaald op basis van officiële aanbevePrevenar  13 tijdens postmarketingervaring Hoewel de volgende geneesmiddelbijwerkingen niet werden waargenomen tijdens klinische lingen waarbij rekening wordt gehouden met zowel het risico van invasieve ziekten in verschillende leeftijdsgroepen en onderliggende comorbidistudies met Prevenar 13 bij zuigelingen en kinderen, worden de volgende beschouwd als bijwerkingen van Prevenar 13 omdat deze werden geteiten als met de variabiliteit van de epidemiologie van serotypen in verschillende geografische gebieden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIEmeld tijdens postmarketingervaring. Omdat deze reacties zijn gebaseerd op spontane meldingen, konden de frequenties niet worden bepaald en NING: De immunisatieschema’s voor Prevenar 13 dienen gebaseerd te zijn op officiële aanbevelingen. Dosering Zuigelingen en kinderen van 6 worden deze daarom als niet bekend beschouwd. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Lymfadenopathie (gelokaliseerd in het gebied rond de weken tot en met 5 jaar Het wordt aanbevolen dat zuigelingen die een eerste dosis Prevenar 13 krijgen het vaccinatieschema met Prevenar 13 vaccinatieplaats). Immuunsysteemaandoeningen: Anafylactische/anafylactoïde reacties waaronder shock, angio-oedeem. Huid- en onderhuidaanafmaken. Zuigelingen van 6 weken - 6 maanden: Drie-doses primaire serie De aanbevolen immunisatieserie bestaat uit vier doses, elk van 0,5 doeningen: Erythema multiforme. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Urticaria op de vaccinatieplaats, dermatitis op de ml. De primaire zuigelingenserie bestaat uit drie doses, de eerste dosis gewoonlijk gegeven op de leeftijd van 2 maanden en met een interval van vaccinatieplaats, pruritus op de vaccinatieplaats, blozen. Aanvullende informatie in speciale populaties Apneu bij zeer premature kinderen (≤ 28 ten minste 1 maand tussen de doses. De eerste dosis mag ook al bij zes weken worden gegeven. De vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij weken zwangerschap). Kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar De veiligheid werd geëvalueerd bij 592 kinderen van 6 tot en met een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Twee-doses primaire serie Als Prevenar 13 wordt toegediend als onderdeel van een routinematig immu17 jaar en 294 kinderen van 5 tot en met 10 jaar die eerder waren geïmmuniseerd met ten minste een dosis Prevenar, en bij 298 kinderen van nisatieprogramma voor zuigelingen, kan ook een schema dat bestaat uit 3 doses, elk van 0,5 ml, worden gegeven. De eerste dosis kan worden 10 tot en met 17 jaar die niet eerder een pneumokokkenvaccin hadden gekregen. De meest voorkomende bijwerkingen bij kinderen en adolestoegediend vanaf een leeftijd van 2 maanden met centen van 6 tot en met 17 jaar waren: Zenuween tweede dosis 2 maanden later. De derde stelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn (booster) dosis wordt aanbevolen bij een leeftijd Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak:Vertussen 11 en 15 maanden. Te vroeg geboren minderde eetlust Vaak: Braken,diarree Huid- en zuigelingen (zwangerschap < 37 weken) Bij te onderhuidaandoeningen: Vaak:Huiduitslag, urtivroeg geboren zuigelingen bestaat de aanbevolen caria of urticaria-achtige huiduitslag Algemene immunisatieserie uit vier doses, elk van 0,5 ml. aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: De primaire serie voor zuigelingen bestaat uit drie Zeer vaak: Prikkelbaarheid, erytheem op de vacdoses, waarbij de eerste dosis wordt gegeven op cinatieplaats, induratie/zwelling of pijn/gevoeligde leeftijd van 2 maanden en met een interval van heid, slaperigheid, slecht slapen, gevoeligheid op ten minste 1 maand tussen de doses. De eerste de vaccinatieplaats (inclusief bewegingsbeperdosis mag al bij zes weken worden gegeven. De king) Vaak: Koorts Andere bijwerkingen die eerder vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij een zijn waargenomen bij zuigelingen en kinderen van leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Ongevacci6 weken tot en met 5 jaar kunnen ook op deze neerde zuigelingen en kinderen ≥ 7 maanden: leeftijdsgroep van toepassing zijn, maar zijn niet in Zuigelingen van 7 - 11 maanden Twee doses, dit onderzoek waargenomen, mogelijk door de elk van 0,5 ml, met een interval van ten minste 1 kleine doelgroep. Aanvullende informatie over maand tussen de doses. Een derde dosis wordt speciale populaties Kinderen en adolescenten aanbevolen in het tweede levensjaar. Kinderen met sikkelcelziekte, hiv-infectie of een hematopovan 12 -23 maanden Twee doses, elk van 0,5 etische stamceltransplantatie hebben vergelijkml, met een interval van ten minste 2 maanden bare frequenties van bijwerkingen, behalve dat tussen de doses. Kinderen van 2 -17 jaar Eén hoofdpijn, braken, diarree, pyrexie, vermoeidheid, enkele dosis van 0,5 ml. Prevenar 13 vaccinatieartralgie en myalgie zeer vaak voorkwamen. Volschema voor zuigelingen en kinderen voorheen wassenen ≥ 18 jaar en ouderen De veiligheid gevaccineerd met Prevenar (7-valent) (Streptowerd beoordeeld in 6 klinische onderzoeken met coccus pneumoniae serotypen 4, 6B, 9V, 14, 7.097 volwassenen in de leeftijd van 18 tot en 18C, 19F en 23F) Prevenar 13 bevat dezelfde 7 met 95 jaar. Prevenar 13 werd toegediend aan serotypen als Prevenar en gebruikt hetzelfde dra5.667 volwassenen; 2.616 (46,2%) in de leeftijd gereiwit CRM197. Zuigelingen en kinderen die de van 50 tot en met 64 jaar en 3.051 (53,8%) van immunisatie zijn begonnen met Prevenar kunnen 65 jaar en ouder. 1.916 van de volwassenen die op elk moment in het schema overstappen op Prevenar 13 kregen, waren eerder gevaccineerd Prevenar  13. Jonge kinderen (12-59 maanmet het 23-valente pneumokokkenpolysacchariden) die volledig zijn geïmmuniseerd met devaccin ten minste 3 jaar voor de onderzoeksPrevenar (7-valent) Jonge kinderen die als vaccinatie; 3.751 hadden niet eerder het 23-vavolledig geïmmuniseerd met Prevenar (7-valent) lente pneumokokkenpolysaccharidevaccin geworden beschouwd, dienen één dosis van 0,5 ml kregen. Aan een van de zes onderzoeken nam Prevenar 13 te krijgen om immuunresponsen teeen groep volwassenen deel (n=899) met een weeg te brengen op de 6 overige serotypen. Deze leeftijd die varieerde van 18 tot en met 49 jaar die dosis Prevenar 13 dient ten minste 8 weken na Prevenar 13 kregen en die niet eerder waren gede laatste dosis Prevenar (7-valent) te worden vaccineerd met 23-valent pneumokokkenpolytoegediend. Kinderen en adolescenten van 5 saccharidevaccin. Een trend naar een lagere fre- 17 jaar Kinderen van 5 tot en met 17 jaar moquentie van bijwerkingen werd geassocieerd met gen een dosis Prevenar  13 toegediend krijgen hogere leeftijd; volwassenen > 65 jaar oud (ongeindien zij eerder zijn gevaccineerd met een of acht eerdere pneumokokkenvaccinatiestatus) meer doses Prevenar. Deze dosis Prevenar  13 meldden minder bijwerkingen dan jongere volmoet worden toegediend ten minste 8 weken na wassenen, waarbij de bijwerkingen in het algede laatste dosis Prevenar (7-valent). Volwassemeen het vaakst voorkwamen bij de jongste volnen ≥ 18 jaar en ouderen Eén enkele dosis. De wassenen, namelijk die van 18 tot en met 29 jaar noodzaak van revaccinatie met een volgende dooud. In het algemeen waren de frequentiecategosis Prevenar 13 is niet vastgesteld. Als het gebruik rieën in alle leeftijdsgroepen vergelijkbaar, met van een 23-valent polysaccharidevaccin zinvol uitzondering van braken, wat zeer vaak voorkwam 1. PREVENAR 13* Summary of Product Characteristics wordt geacht, dient eerst Prevenar 13 gegeven te (≥ 1/10) bij volwassenen van 18 tot en met 49 2. http://www.bcfi .be worden, ongeacht de eerdere pneumokokkenjaar oud en vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) in alle an* Handelsmerk vaccinatiestatus. Speciale populaties Personen dere leeftijdsgroepen, en pyrexie kwam zeer vaak die onderliggende aandoeningen hebben waarvoor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar Voor informatie over de veiligheid van dit product, gelieve de bijgevoegde SPK te raadplegen. door ze gevoelig zijn voor invasieve pneumokokoud en vaak in alle andere leeftijdsgroepen. ErnBij volwassenen vanaf 18 jaar en ouderen, is PREVENAR 13® geïndiceerd voor actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptococcus ® kenziekte (zoals sikkelcelziekte of hiv-infectie), stige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats en pneumoniae serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, en 23F. De goedkeuring van PREVENAR 13 is gebaseerd op functionele antilichaamrespons bij volwassenen ® ≥18 jaar en ouderen. Er is niet aangetoond dat PREVENAR 13 de morbiditeit of mortaliteit als gevolg van invasieve of niet-invasieve pneumokokkenziekten bij volwassenen waaronder diegenen die eerder zijn gevaccineerd ernstige beperking van de armbeweging kwam vermindert. PREVENAR 13® geeft geen 100% bescherming tegen de serotypen die zich in het vaccin bevinden en ook geen bescherming tegen serotypen die zich niet in het met een of meerdere doses 23-valent pneumozeer vaak voor bij volwassenenvan 18 tot en met vaccin bevinden. De vaakst gemelde lokale en/of systemische bijwerkingen (≥20%) in klinische onderzoeken met PREVENAR 13® waren roodheid, zwelling, gevoeligheid, kokkenpolysaccharidevaccin, mogen minimaal 39 jaar oud en kwam vaak voor in alle andere verharding en pijn op de injectieplaats, bewegingsbeperking van de arm, verminderde eetlust, hoofdpijn, diarree, koude rillingen, vermoeidheid, huiduitslag en verergering van een dosis Prevenar 13 toegediend krijgen. Bij leeftijdsgroepen. Bijwerkingen uit klinische ® of nieuw optredende gewrichtsof spierpijn. Overgevoeligheid (bijv. anafylaxie) voor een van de bestanddelen van PREVENAR 13 of een vaccin met difterietoxoïd is een contrapersonen met een hematopoëtische stamcelstudies In alle klinische studies werden de lokale indicatie voor het gebruik van PREVENAR 13®. Bij volwassenen van 18-49 jaar zonder eerdere vaccinatie tegen pneumokokken, zijn de lokale en systemische reacties gemiddeld transplantatie (HSCT) bestaat de aanbevolen imen systemische reacties na elke vaccinatie 14 hoger dan bij oudere personen (50-59 en 60-64 jaar).Bij volwassenen is geen drempel vastgesteld voor de antilichaamconcentratie die bescherming geeft. De klinische munisatieserie uit vier doses Prevenar 13 van elk dagen lang bijgehouden. De volgende frequenties ® betekenis van het verschil in functionele antilichaamtiters tussen de serotypen of tussen deze bekomen met PREVENAR 13 of met het polysacharide pneumokokkenvaccin 0,5 ml. De primaire serie bestaat uit drie doses, zijn gebaseerd op bijwerkingen die beschouwd is onbekend. Veiligheids- en immunogeniteitsgegevens zijn niet beschikbaar voor volwassenen van jonger dan 68 jaar met een eerdere vaccinatie met het pneumokokken waarbij de eerste dosis 3 tot 6 maanden na HSCT werden als gerelateerd aan de vaccinatie met polysacharide vaccin. Voor PREVENAR 13® zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor patiënten met sikkelcelziekte , transplantatie van allogene wordt gegeven en met een interval van ten minste Prevenar 13 bij volwassenen: Voedings- en stofhematopoëtische stamcellen of een HIV-infectie, maar niet voor andere patiëntengroepen met een immuundeficiëntie. Efficaciteit/effectiviteit werd niet vastgesteld. Vaccinatie 1 maand tussen de doses. Een vierde (booster) wisselingsstoornissen: Zeer vaak: Verminderde dient op individuele basis te worden overwogen. Bij personen met een immuundeficiëntie of met een verminderde immuunresponsiviteit als gevolg van behandeling met dosis wordt aanbevolen 6 maanden na de derde eetlust Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: immunosuppressiva kan de antilichaamrespons verminderd zijn. De onderzoeken waren niet opgezet om verschillen in immuunrespons tussen specifieke patiëntengroepen ® en degenen zonder onderliggende comorbide aandoeningen vast te stellen. Voor PREVENAR 13 zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor dosis. Wijze van toediening Het vaccin dient te Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer immunocompetente volwassenen tussen 18 en 49 jaar met co-morbiditeiten. Productie van B-geheugencellen is niet onderzocht met PREVENAR 13® bij volwassenen. worden toegediend als intramusculaire injectie. vaak: Diarree, braken (bij volwassenen van 18 tot De antilichaamresponsen op PREVENAR 13® gelijktijdig toegediend met het driewaardig griepvaccin waren lager dan wanneer PREVENAR 13® alleen was De voorkeursplaatsen zijn het anterolaterale asen met 49 jaar) Vaak: Braken (bij volwassenen toegediend. De klinische betekenis daarvan is niet bekend. pect van de dij (musculus vastus lateralis) van de van 50 jaar en ouder) Soms: Misselijkheid Imzuigeling of de deltoïdeusspier van de bovenarm muunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoe150094 – Januari 2015 © 2015 Pfizer Alle rechten voorbehouden. bij kinderen en volwassenen. CONTRA-INDICAligheidsreacties, waaronder oedeem in het geTIES: Overgevoeligheid voor de werkzame bezicht, dyspnoe, bronchospasmen Huid- en onderstanddelen of voor (één van) de hulpstoffen of voor het difterietoxoïd. Zoals dat ook voor andere vaccins geldt, dient de toediening van Prevenar 13 huidaandoeningen: Zeer vaak: Huiduitslag Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: Spier- en gewrichtspijn Algemene aandoete worden uitgesteld bij patiënten die aan een acute, ernstige ziekte met koorts lijden. Echter, aanwezigheid van een milde infectie, zoals een verningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Koude rillingen, vermoeidheid, roodheid op de vaccinatieplaats, induratie of zwelling op de koudheid dient geen uitstel van vaccinatie tot gevolg te hebben. BIJWERKINGEN: Analyse van postmarketingmeldingen suggereren een potenvaccinatieplaats; pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats (ernstige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats komt zeer vaak voor bij volwassenen tieel verhoogd risico op convulsies, met of zonder koorts, en HHE bij vergelijking van groepen die Prevenar 13 met Infanrix hexa gebruiken ten van 18 tot en met 39 jaar), beperking van de armbewegingen (ernstige beperking van de armbewegingen komt zeer vaak voor bij volwassenen van opzichte van groepen die alleen Prevenar 13 gebruiken.De bijwerkingen die gerapporteerd werden in klinische studies of uit postmarketingervaring 18 tot en met 39 jaar) Vaak: Koorts (komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar) Soms: Lymfadenopathie in het gebied van de worden voor alle leeftijdsgroepen weergegeven per systeem/orgaanklasse, naar afnemende frequentie en ernst. De frequentie is als volgt gedefivaccinatieplaats In het algemeen werden geen duidelijke verschillen in de frequentie van bijwerkingen waargenomen bij toediening van Prenieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000), venar 13 aan volwassenen die eerder geïmmuniseerd waren met het pneumokokkenpolysaccharidevaccin. Aanvullende informatie over speniet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar De veiligheid ciale populaties Volwassenen met hiv-infectie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkingen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak van het vaccin werd beoordeeld in verschillende gecontroleerde klinische studies waarbij 14.267 doses werden gegeven aan 4.429 gezonde voorkwamen en misselijkheid vaak. Volwassenen met een hematopoëtische stamceltransplantatie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkinzuigelingen van 6 weken bij de eerste vaccinatie en 11-16 maanden bij de booster dosis. Bij alle zuigelingenstudies werd Prevenar 13 gelijktijdig gen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak voorkwamen. Als Prevenar 13 gelijktijdig met trivalent, geïnactiveerd influenzavaccin (TIV) werd toetoegediend met routinematig toegediende kindervaccins. De veiligheid werd ook beoordeeld bij 354 voorheen ongevaccineerde kinderen (met een gediend, werden hogere frequenties van een aantal bijwerkingen waargenomen dan bij toediening van TIV alleen (hoofdpijn, koude rillingen, leeftijd van 7 maanden tot en met 5 jaar). De meest gemelde bijwerkingen bij kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar waren reacties op de plaats huiduitslag, verminderde eetlust, gewrichtspijn en spierpijn) of Prevenar 13 alleen (hoofdpijn, vermoeidheid, koude rillingen, verminderde eetlust en van vaccinatie, koorts, prikkelbaarheid, verminderde eetlust en meer en/of minder slapen. In een klinische studie bij kinderen die werden gevaccigewrichtspijn). MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerneerd op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden waren er meer meldingen van koorts ≥ 38°C bij de kinderen die Prevenar (7-valent) gelijktijdig kregen kingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbetoegediend met Infanrix hexa (28,3% tot 42,3%) dan bij kinderen die alleen Infanrix hexa kregen (15,6% tot 23,1%). Na een boosterdosis op de oefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: per mail BEL.AEReporleeftijd van 12 tot en met 15 maanden was het percentage koortsgevallen ≥ 38°C bij kinderen die Prevenar (7-valent) en Infanrix hexa gelijktijdig ting@pfizer.com of telefoon 08007-8614 (gratis) of +32 2 554-6060. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: kregen toegediend 50%, in vergelijking met 33,6% bij kinderen die alleen Infanrix hexa kregen toegediend. Deze koortsreacties waren meestal Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Verenigd Koninkrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL matig ernstig (lager dan of gelijk aan 39 °C) en van voorbijgaande aard. Een verhoging van reacties op de plaats van vaccinatie werd gemeld bij BRENGEN: EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. WIJZE VAN AFLEkinderen ouder dan 12 maanden vergeleken met de percentages waargenomen bij zuigelingen gedurende de primaire series met Prevenar 13. VERING: op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 09/2014. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beBijwerkingen uit klinische studies In klinische studies was het veiligheidsprofiel van Prevenar 13 vergelijkbaar met dat van Prevenar. De volschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu.

Het eerste en enige PNEUMOKOKKENCONJUGAATVACCIN voor alle leeftijdsgroepen1,2

PNEUMOKOKKENVACCINATIE

De Belgische aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad Artikel uitgevoerd op verzoek van Pfizer op basis van het publicatie door de Hoge Gezondheidsraad van de nieuwe aanbevelingen voor vaccinatie tegen pneumokokken bij volwassenen.

De aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad die zopas werden gepubliceerd, liggen in lijn met de Amerikaanse aanbevelingen van het ACIP (Advisory Committee for Immunization Practice) (1). Een samenvatting.

VOLWASSENEN DIE NOG NIET WERDEN GEVACCINEERD TEGEN PNEUMOKOKKEN • Volwassenen van 19 tot 85 jaar met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie1 • Volwassenen van 50 tot 85 jaar met comorbiditeiten2 • Gezonde volwassenen tussen 65 en 85 jaar • Volwassenen > 85 jaar op individuele basis

gevolgd door PPV23 na minstens 8 weken

VOLWASSENEN DIE REEDS WERDEN GEVACCINEERD TEGEN PNEUMOKOKKEN MET PPV23+ • Volwassenen van 19 tot 85 jaar met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie1 • Volwassenen van 50 tot 85 jaar met comorbiditeiten2 • Gezonde volwassenen tussen 65 en 85 jaar • Volwassenen > 85 jaar op individuele basis

DOELGROEPEN EN VACCINATIESCHEMA (3)

Er wordt aanbevolen om op regelmatige tijdstippen (bv. bij de jaarlijkse griepvaccinatie) de vaccinatiestatus van de patiënt na te kijken en de indicaties voor pneumokokkenvaccinatie te bespreken. Ook voor patiënten die worden opgenomen of verblijven in een zorginstelling, moet de vaccinatiestatus regelmatig worden geverifieerd. Als een indicatie voor pneumokokkenvaccinatie wordt vastgesteld, kan de patiënt worden gevaccineerd volgens de onderstaande aanbevelingen, tenzij het PPV23 werd toegediend in het voorbije jaar.

Doelgroepen •

• •

Volwassenen met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie (met een immuniteitsstoornis, anatomische en/of functionele asplenie, drepanocytose, hemoglobinopathie of een lek van cerebrospinaal vocht, of dragers van een cochleair implantaat). Volwassenen met comorbiditeit: chronisch hartlijden, chronisch longlijden of rokers, chronisch nierlijden of chronisch leverlijden of alcoholmisbruik. Gezonde personen van 65 jaar en ouder.

PS3426N

Vaccinatieschema

De bijgevoegde tabel geeft een samenvatting van de aanbevelingen (Tabel 1).

PPV23†

PREVENAR 13®

Reeds gevaccineerd met PPV23 †

PREVENAR 13® ≥ 1 jaar

1

REVACCINATIE OM DE 5 JAAR MET PPV23+ VOOR VOLWASSENEN

† PPV23 = Pneumo23/Pneumovax23 1. Verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie: anatomische en/of functionele asplenie, drepanocytose, hemoglobinopathie, lek van cerebrospinaal vocht, patiënt drager van een cochleair implantaat, hiv, transplantatie van vaste organen, voor en na beenmergtransplantatie, immuungemedieerde inflammatoire aandoeningen (IMID), maligne hematologische aandoeningen, chemotherapie, oncologische chemotherapie, ernstige primaire immuunstoornissen. 2. Chronisch hartlijden, chronisch longlijden of rokers, chronisch leverlijden of alcoholmisbruik, chronisch nierlijden.

Referenties 1. ACIP publication : Tomczyk S. et al; MMWR. Morb Mortal. Wkly Rep. 2014;63(37);822-825. http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/ pneumo.html 2. BCFI : http://www.bcfi.be/GGR/Index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_LABF.cfm 3. Vaccinatiefiche 9210 : Hoge Gezondheidsraad, Aanbevelingen vaccinatie tegen pneumokokken, 2014

150451 – April 2015

De pneumokok is een belangrijke verwekker van pneumonie, sepsis, meningitis, sinusitis, otitis media en acute exacerbaties van chronisch obstructief longlijden. Op basis van kapseltypering onderscheiden we minstens 93 antigeentypes. Er bestaan twee geregistreerde vaccins voor volwassenen (2): • Het 23-valente pneumokokken polysaccharide vaccin (PPV23) is geregistreerd voor de preventie van pneumonieën of andere systemische infecties veroorzaakt door pneumokokken waarvan de serotypes in het vaccin zijn opgenomen, bij personen vanaf twee jaar met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie. • Het 13-valente pneumokokken conjugaatvaccin (PCV13) is geregistreerd voor de preventie van invasieve infecties, pneumonie en acute otitis media veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij zuigelingen, kinderen en adolescenten tussen 6 weken en 17 jaar. Prevenar 13® (PCV13) is eveneens geregistreerd voor de preventie van invasieve infecties en pneumonie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij volwassenen van 18 jaar en ouder en bij bejaarden.

Tabel 1: Pneumokokkenvaccinatie. Belgische aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (3).

ACTUALITEIT

Derdebetaler: verplichtingen die kwaad bloed zetten Johanne Mathy

Terwijl enkele tientallen betogers op straat voor een afleidingsmanoeuvre zorgden, wist een handvol hoofdzakelijk Franstalige huisartsen door te dringen tot de zaal waar eind april de medicomut plaatsvond. Een niet meteen massale, maar wel ongewone, ‘inbraak’ die de voorzitters van de vergadering, Ri De Ridder en Jo De Cock, onder controle moesten krijgen.

MS9631N

B

van de volgende vergadering (op 18 mei) worden geplaatst. De verplichte derdebetalersregeling voor een RVV (rechthebbende op verhoogde tegemoetkoming) bij een raadpleging gaat in de huisartsgeneeskunde wel in op 1 juli. Van het lezen van de eID is voorlopig nog geen sprake. “Wat de elektronische derdebetalersregeling betreft, wordt voorgesteld geen lezing van de eID te eisen voor prestaties geleverd door de GMDhoudende huisarts”, laat het Riziv weten. “Voor andere situaties zal het Verzekeringscomité de modaliteiten sector per sector vastleggen na overleg in de verschillende commissies. De datum waarop het in voege treedt, zal door de koning vastgelegd worden nadat men heeft vastgesteld dat alle noodzakelijke hulpmiddelen beschikbaar zijn en werken.” Het Riziv verduidelijkt dat dit alles zich nog “in de fase van het ontwerp van Koninklijk Besluit bevindt”. Ten slotte nog dit: “de periode van 14 dagen voor de betaling door de ziekenfondsen geldt enkel voor de zorgverstrekkers die factureren via MyCareNet.”

edoeling van de betogers was om aan onder meer de vertegenwoordigers van de ziekenfondsen hun bezwaren kenbaar te maken tegenover de verplichte sociale derdebetaler en/of een technische modaliteit waar de ziekenfondsen niet op willen terugkomen: het uitlezen van de eID bij elk patiëntcontact, terwijl de arts verbonden is met MyCareNet. De praktische implicaties van de verplichte derdebetalersregeling jagen zelfs de overtuigde voorstanders van de derdebetalersregeling angst aan. Voor details over deze problematiek verwijzen we naar onze vorige edities, maar we willen toch één basisgegeven in herinnering brengen: de verplichting voor huisartsen om steeds met de derdebetalersregeling te werken bij sociaal en financieel kwetsbare patiënten is geen uitvinding van de medicomut, maar wel een dwangmaatregel die opgenomen werd in de onder Di Rupo gestemde “wet op de toegankelijkheid”. De dag na de ‘invasie’ liet de medicomut in een persbericht weten dat verschillende technische aspecten opnieuw op de agenda

Waarom huisartsen boos zijn J.M.

M9632AN

“Persoonlijk ben ik voorstander van de derdebetaler!” David Simon, de aanstoker van de expeditie in de medicomut, legt uit dat hij zelf de derdebetalersregeling toepast in 75 tot 80% van zijn activiteiten in de Borinage, waar een groot deel van de bevolking het niet breed heeft. “Maar is de elektronische derdebetalersregeling met de verplichte lezing van de elektronische identiteitskaart wat we willen?”

H

ij voorspelt dat er in 10 tot 20% van de gevallen sprake zal zijn van een falend systeem (geen eID, eID verloren, onleesbaar, bugs in het systeem, enz.). “Verlies van honorarium is onvermijdelijk.” De plotse verbetenheid van de verzekeringsorganismen om fraude met fictieve prestaties te controleren verbaast hem. Zeker omdat er vroeger niet is

MEDI-SFEER 479

ingegaan tegen huisartsen die plakbriefjes van de ziekenfondsen ‘verzamelden’. Ten slotte brengt hij het probleem van het ‘transparantiereçu’ ter sprake. Dat moet aan de patiënt afgeleverd worden bij een elektronische facturatie. “Dat staat voor ons gelijk met tweemaal attesteren.” Zijn medestander Claude Dawance vindt dat de ziekenfondsen moeten betalen binnen 2 dagen en niet 2 weken. “Als de huis-

10

13 MEI 2015

ACTUALITEIT

arts doeltreffend kan werken met zijn computer, dan kunnen de ziekenfondsen dat ook, toch?” Een woordvoerder van de zelfstandige verpleegkundigen snelde de huisartsen te hulp: hij ontkende dat de elektronische derdebetalersregeling goed functioneert bij andere beroepsgroepen.

Geen eID in juli

Op de video-opnames die tijdens de ‘invasie’ gemaakt werden, hoort men een diplomatische Jo De Cock uitleggen dat het uitlezen van de eID “duidelijk een principiële keuze is, maar dat het niet op korte termijn gerealiseerd kan worden, en zeker niet voor 1 juli”. Hij is zich bewust van de noodzaak “in opleiding te voorzien voor artsen, ziekenfondsen en de administratie” tijdens de overgangsperiode van papier naar elektronisch. Het betalingsbewijs, dat “waarop de patiënt kan lezen wat hem werd aangerekend”, kan “een eenvoudige vorm aannemen”. Maar een betaling binnen 2 dagen “is in de praktijk onmogelijk”. De tijdspanne van 14 dagen “is diegene die ook bij andere beroepsgroepen gebruikt wordt”.

Een aangekondigde dagorde

David Simon onthoudt vooral dat de overlegpartners in mei op zoek gaan naar een praktische oplossing: “de verplichting blijft behouden, enkel op het consult. Men is bereid verder te praten over het gebruik van de eID”. De dag na de verstoorde medicomut deelde het Riziv mee dat de derdebetalersregeling op 1 juli verplicht wordt voor de RVV, behalve tijdens een huisbezoek, en dat de onderhandelingen op 18 mei voortgezet worden. Deze onderhandelingen gaan over de lezing van de elektronische identiteitskaart, de timing van de verplichting om een elektronisch netwerk (MyCareNet) te gebruiken bij toepassing van de derdebetaler en de modaliteiten voor de betalingsgarantie voor artsen (onder andere raadpleging verzekerbaarheidsgegevens van patiënten).

Dr. David Simon, een van de initiatiefnemers van de actie tijdens de vorige vergadering van de medicomut.

Een smeulend vuurtje J.M.

MS9632BN

Welk standpunt nemen de syndicaten sinds de actie van 27 april in? Het GBO stelt vast dat de dreiging van de eID minder groot wordt, “zonder echter uit de teksten te verdwijnen”. Het Bvas blijft strijden tegen het principe van de derdebetalersregeling.

“H

et Kartel heeft verschillende opmerkingen gemaakt bij het verplicht uitlezen van de eID bij elke prestatie. De ziekenfondsen gaven hierbij echter geen krimp. De administratie stelde een versie voor waarmee iedereen zijn gezicht kon redden: de verplichting blijft bestaan, maar het is de

MEDI-SFEER 479

koning die de categorieën van zorgverstrekkers bepaalt waarvoor ze van toepassing is”, vertelt Paul Vollemaere, bestuurslid van het GBO. “Er wordt vooruitgang geboekt, de kaart moet zeker niet in juli gelezen worden. Maar het blijft een zwaard van Damocles.” De Brusselse huisarts is zichtbaar geïrriteerd door de ‘acute controlitis’ van de ziekenfondsen. “Moet men

11

13 MEI 2015

ACTUALITEIT

een snelheidsbegrenzer in alle auto’s plaatsen omdat enkele automobilisten zich niet aan de snelheidsbeperkingen houden?” Volgens dr. Vollemaere vindt een deel van de problematiek zijn oorsprong in de diversiteit aan kaarten die in België in omloop zijn. “De in onbruik geraakte SIS-kaart, de eID die niet iedereen heeft en vandaag ook de ISI+-kaart met QR-codes die niet erkend worden door de software. In Frankrijk weet men dat men voor elk contact met de medische wereld zijn ‘carte Sesam-Vitale’ nodig heeft. De artsen kunnen er perfect offline tariferen: ze bundelen verschillende prestaties en sturen die vervolgens in pakket door. Bij ons willen de ziekenfondsen dat bij elke factuur de software geopend wordt, de verbinding met MyCareNet actief is en de eID ingevoerd wordt. Heel wat voorwaarden waar tegelijk aan voldaan moet worden. Huisartsen van hun kant willen een gemakkelijk systeem, dus een eenvoudige elektronische derdebetalersregeling die leidt tot een snelle betaling.” Paul Vollemaere stelt zich ook vragen bij het ‘transparantiereçu’ dat moet worden opgemaakt en afgeleverd aan de patiënt op het moment dat het getuigschrift van verstrekte hulp verdwijnt. “Op dat betalingsbewijs staan de nomenclatuurcodes, het gevraagde en het terugbetaalde bedrag. Kortom, financiële gegevens. Dat gaat nog niet naar de fiscus, daarvoor is een zwarte doos nodig. Maar is het aanvaardbaar dat deze details ook naar de ziekenfondsen gaan? Moeten zij zien wat er gefactureerd en overgemaakt wordt aan de arts?” Voor hem moet deze rol opgenomen worden door een neutraal iemand, zonder politieke link.

“Tegen de techniek en het principe”

Roland Lemye verwijst naar het gemeenschappelijk front dat, al voor de actie van 27 april, vroeg om de verplichte derdebetalersregeling op zijn minst uit te stellen. Naast de twee taalvleugels van de Bvas behoorden ook het Fag, de SSMG, het GBO en het SVH tot dit front (Medi-Sfeer nr. 474). “Bij de Bvas liepen we nooit warm voor een derdebetalersregeling, tenzij die facultatief is en ze er komt op initiatief van de arts of op vraag van de patiënt. De verplichting, onder Di Rupo in een wet gegoten, werd door de huidige regering uitgesteld en beperkt tot

Dr. Roland Lemye wijst op de kostprijs van het systeem en het risico op overconsumptie.

MEDI-SFEER 479

Dr. Paul Vollemaere: “Huisartsen willen een gemakkelijk systeem, dus een eenvoudige elektronische derdebetalersregeling die leidt tot een snelle betaling.” het consult bij een RVV.” Dat zou echter wel de eerste stap kunnen zijn naar een veralgemening voor alle ambulante prestaties, vreest de syndicalist. De Bvas wilde niet betogen bij het aantreden van de regering-Michel, “om de regering de tijd te geven aan de slag te gaan. We wilden evenmin geassocieerd worden met het algemene en niet-genuanceerde front tegen de regering.” Maar dr. Lemye kruipt ondertussen weer wel in de pen om partijen en parlementsleden te waarschuwen. Hij vindt dat de kostprijs van het systeem en het risico op overconsumptie aandacht verdienen. “Men schat dat het uitstel van het systeem op jaarbasis goed is voor een besparing van 50 miljoen euro. Is het aangewezen om met de huidige budgettaire moeilijkheden voort te gaan met zo’n duur systeem?” Een andere uitwas van de derdebetalersregeling is volgens dr. Lemye de fundamenteel gewijzigde relatie tussen arts en patiënt. “Wanneer het op vrijwillige basis gebeurt, zijn de patiënten erkentelijk. Nu worden ze een eisende partij.” Naast de principiële bezwaren zijn er nog de technische complexiteit en de late betaling. “De verzekeringsinstellingen verplichten ons om de verzekerbaarheid van de patiënten na te gaan. Hebben zij 14 dagen nodig om dat op hun beurt na te kijken en ons te betalen?” De Bvas heeft voor zijn leden affiches in twee versies: “Ik pas geen derdebetalersregeling toe” – “Ik pas de derdebetalersregeling toe als ik vind dat het nodig is”. In mei herbekijkt de voorzitter het gemeenschappelijk front, gevormd met andere beroepsgroepen (tandartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen, enz.) “die eveneens bereid zijn te protesteren”. Op de agenda staan verder “contacten met onze Franse collega’s”. Die voeren sinds verschillende weken acties in de vorm van betogingen, werkonderbrekingen, administratieve guerrilla en andere vormen van burgerlijke ongehoorzaamheid tegen de veralgemening van de derdebetalersregeling, aangekondigd voor 2017. De actie van 27 april was slechts de eerste stap gezet door een gemeenschappelijk front van artsensyndicaten. Zij zijn van plan elkaar in de loop van de maand mei opnieuw te ontmoeten.

12

13 MEI 2015

ACTUALITEIT

Patiëntendossier: naar een gestandaardiseerde minimuminhoud? Johanne Mathy

De Christelijke Mutualiteit (CM) sprak met patiënten en mensen uit hun omgeving over het patiëntendossier en de rechten die daaraan verbonden zijn. Wat waren de conclusies en wat vinden de huisartsen ervan?

H

eel wat Belgen weten niet dat ze recht hebben op een patiëntendossier en wat dat eigenlijk precies is. Weinigen weten dat alle zorgverleners geacht worden een patiëntendossier bij te houden. Bovendien wordt het dossier tout court vaak verward met het GMD. Er bestaat dus veel onduidelijkheid, maar de deelnemers vinden het wel heel belangrijk dat er een dossier wordt bijgehouden.

Het waarom van de klachten

I

n 2013 ontving de federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ 718 ‘klachten’ (247 in 2005): 267 in Franstalig België en 451 in Vlaanderen. Dat onevenwicht werd al jaar na jaar bevestigd. 284 dossiers (waarvan 84 Franstalige) behoorden tot de rechtstreekse bevoegdheid van de dienst (*). De meeste klachten hadden betrekking op een attitudeprobleem van de zorgverlener (120 gevallen), de technische kwaliteit van de verzorging (108), de toegang van de patiënt tot een kopie van zijn dossier (44) en een gebrek aan informatie over de financiële impact van een interventie zodra de geïnformeerde toestemming was gegeven (32). De klachten kwamen er om verschillende redenen: een signaal geven, de dialoog versterken, een dossier of een vergoeding verkrijgen… De geviseerde zorgverleners in de zaken die onder de bevoegdheid van de dienst ‘Rechten van de patiënt’(*) vielen, waren – op de 284 klachten – vooral tandartsen (92), gevolgd door huisartsen (89) en specialisten (44). In 2013 leidde ongeveer één op de drie Franstalige klachtendossiers tot een contact tussen de federale ombudsdienst en de betrokken zorgverlener.

Terughoudende artsen

De ervaringen zijn heel uiteenlopend, maar meer dan één getuigenis illustreert hoe sommige artsen veeleer terughoudend staan tegenover het patiëntendossier. Ze aarzelen om de patiënt het dossier te laten raadplegen (dit wordt nog nader verklaard), informatie recht te zetten door een document toe te voegen dat de fout aangeeft of de patiënt een kopie te geven van het dossier. Dat laatste verzoek komt er vaak als de patiënt van arts verandert. De ‘oude’ arts belooft om het dossier door te sturen naar de ‘nieuwe’, maar heeft daar niet altijd evenveel haast bij. De vrees voor een rechtszaak wegens een medische fout, zo zegt de CM, is daar niet vreemd aan.

MS9582N

Geen automatische toestemming

Uit de gesprekken blijkt dat de patiënten veel vertrouwen stellen in hun huisarts. Hij is de vertrouwenspartner van lange duur, veel meer dan de specialist. De deelnemers beschrijven echter ook een gebrek aan feedback tussen de specialisten en de huisarts. Voor een vlotte doorstroming van de gegevens bevelen ze aan om de informatie gestructureerd en bondig te houden, met sleutelwoorden in plaats van volzinnen. Kortom, ze willen dat de informatie bruikbaar is. Maar, nuanceert de CM, patiënten stellen ook een aantal voorwaarden aan de informatie-uitwisseling. Zo willen ze bijvoorbeeld dat hun uitdrukkelijke toestemming wordt gevraagd. Het feit dat de patiënt zijn identiteitskaart afgeeft aan het onthaal van het ziekenhuis, betekent niet automatisch dat hij ermee akkoord gaat om de informatie te delen en iedere arts automatisch toegang te verlenen tot alle gegevens. “De grote angst die wordt aangegeven (…) is dat deze gegevens worden gestolen en/of gebruikt voor andere doeleinden dan gezondheidszorg”, aldus de auteurs.

MEDI-SFEER 479

Het jaarverslag 2013 van de dienst verwees naar vaststellingen die ook al werden aangehaald in 2011, namelijk de minimuminhoud van het patiëntendossier, de bewaringstermijn en -plaats van het dossier of de nood aan eenduidige en heldere richtlijnen voor de toegang tot pluridisciplinaire dossiers. (*) de overige klachten die de dienst ontving, kunnen worden behandeld door een ‘lokale ombudsdienst’, dit wil zeggen dat ze worden onderzocht in een zorginstelling zoals een ziekenhuis (234 van de 718) of bij diensten van derden (PGC, Orde, ziekenfonds, Fonds voor de Medische Ongevallen, DGEC…). Kortom, de federale dienst houdt zich bezig met praktijken in privékabinetten, thuis, in rvt’s, in de gevangenis... Uiteraard komen ook heel wat klachten rechtstreeks terecht bij de ombudsdiensten van ziekenhuizen.

13

13 MEI 2015

ACTUALITÉS ACTUALITEIT MÉDICALES

Gestructureerd en bruikbaar

Het ziekenfonds ondervroeg ook de artsen over deze vaststellingen (via de medische vakbonden en de SSMG). De artsen bevestigden dat de conclusies sterk overeenkomen met de realiteit. Enkele opvallende punten: de digitalisering van het patiëntendossier ligt in Vlaanderen ver voorop, in groepspraktijken is het al een gewoonte om dossiers op te stellen die makkelijk kunnen worden gedeeld (door bijvoorbeeld persoonlijke nota’s te isoleren) en de huisartsen vinden dat de patiënt een actieve partner moet zijn bij de opmaak van het dossier, hoewel een reële samenwerking heel veel energie vraagt. Een kanttekening wordt ook geplaatst bij de bewering dat een geïnformatiseerd dossier enerzijds de administratieve werklast zou verlichten (de huisartsen geloven daar niet in) en anderzijds meer feedback zou opleveren van de specialisten (deze feedback schittert door afwezigheid of is net veel te omslachtig!). De verzorgers hebben dus hetzelfde standpunt als de patiënten wat het belang van structuur betreft in de informatie die ze ontvangen. Ten slotte menen de huisartsen dat ze beter moeten worden opgeleid in het schrijven, delen en beschermen van de gegevens. “Dat is een traject waarbij ze graag zelf aan het stuur zitten”.

Minimuminhoud

Als aanvulling op de bewustmakingsactie die verschillende ziekenfondsen vorig weekend lanceerden, formuleert de CM aanbevelingen om “van het (elektronische) patiëntendossier een succes te maken”. Eerst en vooral moeten de rechten van de patiënt ten aanzien van zijn elektronische dossier worden gevrijwaard door de toepassing te structureren. Kan de patiënt bijvoorbeeld thuis zijn dossier inkijken? De Christelijke Mutualiteit verklaart zich bereid om de verzekerden op te leiden in het gebruik en beheer van hun dossier en hen wegwijs te maken in het doolhof van de ‘e-gezondheidszorg’. Hoe dan ook moeten de zorgverstrekkers worden opgeleid (daar wordt aan gewerkt bij het Riziv, n.v.d.r.) en moeten er informatiecampagnes worden opgezet met de steun van het publiek. Om spraakverwarring te vermijden moeten er volgens de CM ook duidelijke afspraken worden gemaakt over de minimuminhoud van elk patiëntendossier. De structuur van de dossiers moet aan de minimumvereisten voldoen. Ten slotte is het belangrijk dat er een goede samenvatting wordt gemaakt (een belangrijke stap in die zin is het ‘sumehr’). Deze samenvatting is een gedeelde verantwoordelijkheid van de huisarts en alle andere zorgverleners, waaronder ook de specialisten.

Verzorgen, dat weegt door

De mantelzorger, een miskende patiënt?

MS9583N

Johanne Mathy

Een afhankelijk familielid helpen en verzorgen – of dat nu een kind is met een handicap of een steeds minder zelfstandige ouder – blijft niet zonder gevolgen voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Als behandelende arts van de verzorgde is het goed om de verzorger in de gaten te houden. Deze laatste relativeert de situatie vaak en heeft de neiging zichzelf geen pauze te gunnen. De dienst Geriatrie van het CHU Dinant Godinne start een studie met het oog op de ontwikkeling van een tool voor gebruik in de eerste lijn om uitgeputte mantelzorgers op te sporen.

MEDI-SFEER 479

14

13 MEI 2015

ACTUALITEIT

E

ind maart wijdde de dienst Geriatrie van het CHU Dinant Godinne zijn studiedag 2015 aan de mantelzorger, die ze de ‘vergeten kwetsbare’ noemden. Maar misschien schakelen we beter over op de vrouwelijke versie: de vergeten vrouwen. Zoals Nathalie Rigaux, sociologe en professor aan de UNamur, benadrukte, wordt 75% van de zorg voor afhankelijke personen in de landen van de OESO verstrekt door een familielid – “wat financieel niet oninteressant is voor de beheerders van de gezondheidssystemen…”. Drie vierde van deze niet-professionele zorgverleners zijn bovendien vrouwen: de vrouwelijke partner of – een generatie verder – de dochter(s) of zelfs schoondochter van het gezin. Een altruïstische en soms belastende rol, die niet zonder gevolgen is voor hun carrière en inkomen. Het verhaal van de kip of het ei, dat meer op hen van toepassing is dan op mannen omdat hun professionele en financiële vooruitzichten minder veelbelovend zijn.

Langer, zwaarder

Een minder zelfstandig familielid zelf verzorgen kan heel verrijkend zijn op menselijk vlak, maar het heeft ook bevestigde gevolgen voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid (zie onder). Ook al omdat – zo benadrukt Florence Potier, arts en doctoranda aan het CHU Dinant Godinne – de ‘carrière’ van mantelzorger steeds langer wordt en steeds meer zware taken inhoudt, in het bijzonder door de steeds kortere ziekenhuisopnames. Mantelzorgers halen wel voordeel uit hun toewijding, zoals het feit dat ze een geprivilegieerde relatie met de hulpbehoevende onderhouden. De literatuur toont echter aan dat ze in vergelijking met personen van dezelfde leeftijd angstiger en vaker depressief zijn, aldus dr. Potier. “Twee derde van de mantelzorgers van alzheimerpatiënten heeft last van slaapstoornissen, hetzij als gevolg van het ontwaken van de hulpbehoevende, hetzij door hun eigen angst. Mantelzorgers van wie de partner of een ander familielid in een instelling wordt opgenomen, zijn ook heel kwetsbaar: één op twee loopt het risico op een depressie.”

Kransslagaderaandoeningen en latente ontsteking

Maar ook het lichaam incasseert, gaat dr. Potier voort. Ze citeert Amerikaanse studies waarin is aangetoond dat mantelzorgers twee keer zoveel coronaire ziekten vertonen door verhoging van de bloeddruk, ontwikkeling van atherosclerose en afname van de fysieke activiteit bij gebrek aan vrije tijd. Andere studies brachten een vertraagde genezing aan het licht, afname

MEDI-SFEER 479

van de respons op vaccinatie (door de geringere productie van antistoffen als reactie op vaccins tegen griep, pneumokokken, tetanus), een zwakkere immuunrespons en een verminderde controle over latente virussen – zoals herpes – of meer infectieuze episodes dan niet-mantelzorgers van dezelfde leeftijd, vooral ter hoogte van de bovenste luchtwegen. De stress verbonden aan mantelzorg veroorzaakt een chronische verhoging van ontstekingsmarkers (CRP, TNF-alfa, D-dimeren, interleukine 6…). “Deze markers zijn niet verhoogd zoals in het kader van een infectie. Het gaat om een onopvallende maar chronische ontsteking, die geassocieerd kan zijn met een hogere incidentie van fragiliteit, met een risico op functionele achteruitgang, geriatrische syndromen, institutionalisering en overlijden. Kortom, gezondheidsproblemen die de relatie mantelzorger-zorgbehoevende thuis kunnen verstoren.” Uitputting bij de mantelzorger is – na verergering van de gedragsstoornissen – de 2e factor voor institutionalisering van kwetsbare oudere personen.

Drie doeltreffende bewezen hulpmiddelen

Het nodigt – zo was te horen op het geriatrisch colloquium van het CHU – behandelende artsen uit om rekening te houden met het statuut van mantelzorger, bijvoorbeeld door het cardiovasculaire risico van de betrokkenen te berekenen en hen aan te moedigen om zichzelf af en toe een deugddoende pauze te gunnen. Welke bewezen doeltreffende hulpmiddelen bestaan er om diegenen die eronderdoor gaan te ondersteunen? Dr. Potier vermeldt er drie. - Ten eerste cognitieve en gedragstherapie. Door het verstrekken van informatie over de ziekte van hun familielid, tips om om te gaan met gedragsstoornissen en het aanreiken van eventuele financiële hulpmiddelen die kunnen worden aangeboord..., leidt therapie tot minder angst en een betere slaap bij de mantelzorgers. - Ten tweede zijn er de praatgroepen die het gevoel van persoonlijk slagen vergroten, waardoor het risico op hypertensie, ontstekingsmarkers en depressieve symptomen afneemt. - Ten derde dan bestaan er workshops voor stressmanagement, die onder meer de respons op vaccinatie verbeteren. Frankrijk heeft enkele initiatieven genomen, aldus de doctoranda, zoals de organisatie van een jaarlijks consult in de ‘geheugencentra’ om te luisteren naar de klachten (voor 90% angst, depressie en uitputting) en de mantelzorgers door te verwijzen naar zelfhulpgroepen en/of hun behandelende arts.

15

13 MEI 2015

MEDEDELING VAN OMEGA PHARMA BELGIUM

Preventie van het cardiovasculaire risico

ARTERIN® (OMEGA PHARMA): EEN EFFICIËNT EN VEILIG ALTERNATIEF VOOR STATINES Interview met dr. Carlos Van de Weghe (Cardiologie, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas)

Rodegistrijst, al honderden jaren bekend in China, verlaagt de cholesterolconcentratie en wordt goed verdragen. Rodegistrijst verlaagt de LDL-C met 22% tot 31% en werkt ook zeer goed bij patiënten die statines niet verdragen. Arterin is, in deze context, een meer dan interessant alternatief voor de dagelijkse praktijk, volgens dr. Carlos Van de Weghe (Cardiologie, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas).

Hoewel er in de media veel wordt gesproken over cholesterol, blijft hypercholesterolemie een levensgroot probleem, zoals de EUROASPIREstudie recentelijk nog heeft aangetoond. Slechts de helft van de patiënten blijkt de streefwaarden te bereiken die de wetenschappelijke verenigingen aanraden. Statines, de referentiebehandeling bij hypercholesterolemie, zijn evenwel zeer efficiënt. “Statines zijn inderdaad de hoeksteen van de behandeling van hyperlipidemie en atherosclerose. Ze verlagen de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit significant. De IMPROVE-IT-studie heeft overigens andermaal aangetoond dat de prognose verbetert naarmate de LDL-cholesterolconcentratie lager is, m.a.w. dat een vetverlagende behandeling ook efficiënt is bij patiënten met een “normale” cholesterolconcentratie. Het is echter vaak moeilijk de patiënten ervan te overtuigen om een geneesmiddel in te nemen waarvan ze niet onmiddellijk een effect zien. Statines kunnen bovendien bijwerkingen veroorzaken op de spieren, de gewrichten en de lever. Dat heeft negatieve invloed op de aanvaarding van de behandeling door de patiënten en op de therapietrouw op lange termijn.”

Is dat een frequent probleem? “In mijn praktijk vertoont bijna 1 patiënt op de 8 dergelijke bijwerkingen. Die bijwerkingen zijn doorgaans goedaardig, maar treden vaker op bij oudere patiënten en kunnen bij hen ook zeer invaliderend zijn. Ik heb ook al enkele gevallen van polymyalgia reumatica, rabdomyolyse en interstitiële pneumonitis gezien die je niet meteen zou associëren met statines. Ook klagen de patiënten vaak van vermoeidheid en jeuk. Het is moeilijk zo niet onmogelijk om die bijwerkingen te voorspellen. Maar

VC723N

zodra je beslist om de patiënt te behandelen, mag je hem niet laten vallen. Carlos Van de Weghe

Als er bijwerkingen optreden, zal ik eerst een ander statine voorschrijven (het is niet omdat een gegeven statine een bepaalde bijwerking veroorzaakt dat

een ander dat ook zal doen) of een lagere dosering of een laaggedoseerde

Maar dat is veeleer een taak voor de huisarts. In mijn brief aan de huisartsen

combinatietherapie met ezetimibe. Ik schrijf dan ook vitamine D voor.

schrijf ik wel dat studies met rodegistrijst overtuigende resultaten hebben

Vitamine D vermindert de spierproblemen bij inname van statines. Ik voeg

opgeleverd.”

er ook co-enzym Q10 aan toe, en als dat alles nog geen resultaat oplevert, schakel ik over op rodegistrijst. Meerdere studies hebben aangetoond verdragen. Ik denk daarbij aan de CCSPS-studie (China Coronary Secondary

Zijn er nog andere patiënten aan wie u rodegistrijst voorschrijft?

Prevention Study), die bijna 5000 patiënten met een infarct gedurende

“Zeker, maar ik moet de internationale richtlijnen voor het voorschrijven

4 jaar heeft gevolgd. De frequentie van cardiovasculair recidief was 45%

van rodegistrijst naleven. Jongere patiënten die niet graag geneesmiddelen

lager en de sterfte 30% lager dan in de placebogroep. Dat gunstige effect

innemen, en patiënten die niet voldoen aan de strikte criteria van die

werd teruggevonden in alle subgroepen, ook bij bejaarden, patiënten met

richtlijnen, maar die een licht verhoogde cholesterolconcentratie hebben,

hypertensie en diabetespatiënten.”

vragen me soms of dat product niet interessant zou zijn voor hen.

dat rodegistrijst een efficiënt alternatief is voor mensen die statines niet

Ook bejaarden die al veel geneesmiddelen innemen en bang zijn voor

Hoe zou u dit product definiëren?

bijwerkingen, stellen me die vraag soms. Ik antwoord altijd bevestigend, maar herinner ze eraan dat die behandeling deel moet uitmaken van een

“Rodegistrijst is eigenlijk geen geneesmiddel in de strikte betekenis van het

totaalaanpak met onder meer een minimum aan niet-farmacologische

woord, maar een voedingssupplement. De Chinezen weten al honderden

maatregelen. In de primaire preventie moet je de patiënten eraan

jaren dat het fermentatieproduct van de rodegistrijst Monascus Purpureus

herinneren dat de cholesterolconcentratie niet de enige risicofactor is en

gunstige effecten heeft op de cardiovasculaire gezondheid. In China maakt

dat de combinatie van risicofactoren het risico sterk verhoogt.”

rodegistrijst deel uit van de voeding. We gebruiken rodegistrijst nu ook om hyperlipidemie te behandelen. De gist bevat immers monacoline K, dat chemisch identiek is aan lovastatine. Meerdere studies hebben aangetoond

Hoe zou u uw ervaring samenvatten?

dat rodegistrijst de LDL-cholesterolconcentratie, de totale cholesterol, de

“Rodegistrijst is geschikt voor patiënten die hun cholesterolconcentratie

triglyceriden en de apoB-spiegel verlaagt. Dat effect treedt snel in en houdt

op natuurlijke wijze willen verlagen, en voor patiënten die statines niet

aan. Bovendien wordt rodegistrijst goed verdragen, ook al klagen sommige

verdragen en er spierpijn van krijgen. Rodegistrijst wordt uitstekend

patiënten soms van spierpijn. Dat is logisch, want het gaat tenslotte toch

verdragen en de patiënt hebben er vertrouwen in omdat het product de

om een statine. Gezien die eigenschappen heeft de EFSA (European Food

fabricatieregels respecteert. De prijs is zelden een probleem.”

Safety Agency) een gunstig advies geformuleerd voor monacoline K, omdat monacoline K in een dosering van 10 mg/d bijdraagt tot het normaliseren van de cholesterolconcentratie.”

Wat stelt u vast als u rodegistrijst voorschrijft? “De tolerantie is doorgaans uitstekend, behalve in zeldzame gevallen (minder dan 1% van de gevallen in mijn praktijk). Rodegistrijst verlaagt de LDL-C goed. Als ik het aan mijn patiënten voorschrijf, zeg ik ze wel dat het geen geregistreerd geneesmiddel is, maar een voedingsmiddel, dat echter zijn werkzaamheid heeft bewezen. Het klinkt zeer veel patiënten als muziek in de oren dat het geen geneesmiddel is, onder meer omdat ze zich niet ziek voelen, maar ook omdat ze weten dat het product veel minder bijwerkingen veroorzaakt. Bij die patiënten is de therapietrouw zeer vaak uitstekend. Ik maak trouwens weinig onderscheid tussen primaire en secundaire preventie als de patiënten een risico lopen (ik gebruik de SCORE-tabel vaak) en ze een statine moeten krijgen. Tot slot vraagt een niet onbelangrijk percentage van de patiënten op de consultatie specifiek om rodegistrijst. De follow-up verschilt niet van die welke ik  met statines toepas.

Enkele nuttige referenties: 1. EFSA Journal 2011;11:2304 2. Wang J, Lu Z, Chi J, et al. Multicenter clinical trial of the serum lipid-lowering effects of a Monascus purpureus (red yeast) rice preparation from traditional Chinese medicine. Curr Ther Res 1997;58:964-78. 3. Heber D, Yip I, Ashley J, et al. Cholesterol-lowering effects of a proprietary Chinese red-yeast-rice dietary supplement. Am J Clin Nutr 1999;69:231-6. 4. Huang C, Li T, Lin C, et al. Efficacy of Monascus purpureus Went rice on lowering lipid ratios in hypercholesterolemic patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14: 438-40. 5. Becker D, Gordon R, Halbert S, et al. Red yeast rice for dyslipidemia in statinintolerant patients: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:830-9. 6. Halbert S, French B, Gordon R, et al. Tolerability of red yeast rice (2,400 mg twice daily) versus pravastatin (20 mg twice daily) in patients with previous statin intolerance. Am J Cardiol 2010;105:198-204.

Helpt het cholesterolgehalte te beheersen

ARTERIN® r

in België*

HOOGSTE KWALITEIT EVIDENCE-BASED

De rode gist rijst met harde kwaliteitsgaranties • Gestandaardiseerd Monacoline K-gehalte • Afwezigheid van citrinines • 2 x gecontroleerd • GMP & ISO

De wetenschappelijk meest onderbouwde vorm (lactone > zuur) • Bewezen effect op LDL • Bewezen resultaat op mortaliteit • Geen wijziging in CK, lever- of nierparameters

ARTERIN®

10 mg Monacoline K per tablet

ARTERIN® FORTE

20 mg Monacoline K per tablet

ARTERIN® PLUS

10 mg Monacoline K + Q10

Bronnen: • Eigen Belgische studie bij 800 patiënten gecoördineerd door Prof. Balon Perin • American Journal of Cardiology 2008:101:1689-1693 • American Journal of Cardiology 2010:105:198-204 • Studie American Journal of Cardiology 2010 Lipid-Lowering Efficacy of Red Yeast Rice in a population intolerant to statins * IMS 2015 FOR PROFESSIONALS ONLY

GENEESKUNDE

Nieuwe bevindingen in de dermatologie van de zwarte huid

Een originele huid die (eindelijk!) specifiek onderzoek uitlokt

MS9592N

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

In Afrika hebben de klimaatveranderingen van de voorbije 20.000 jaar aanleiding gegeven tot migratiestromen van mensen naar het noorden. Dit zorgde voor de natuurlijke selectie van personen met een donkere huid en kroeshaar met als doel de hersenen te beschermen tegen de warmte en de zon en de huid tegen de aanvallen van uv-stralen. Maar dat pigmentschild is schadelijk voor de aanmaak van vitamine D. Dit kan het geleidelijk lichter worden van de huid verklaren bij populaties die naar het noorden zijn gemigreerd. Deze originele huid, die anders reageert op de omgeving, was het onderwerp van een publicatie van de Groupe Thématique Peau Noire van de Franse Vereniging voor Dermatologie.

MEDI-SFEER 479

19

13 MEI 2015

ACTUALITÉS GENEESKUNDE MÉDICALES

V

Een specifieke oncologie?

Bij mensen met een donkere huid ontstaat melanoom in meer dan 90% van de gevallen op de voeten en de nagelzone, maar het komt bij deze mensen niet vaker voor dan bij andere bevolkingsgroepen (6). Dit verschil in topografie vertaalt zich ook in een groot verschil in incidentie: melanomen zijn 10 keer zeldzamer bij zwarte bevolkingsgroepen (7). Het bijzondere aan deze melanomen is dat ze acro-lentigineus zijn (8), “maar het grootste diagnostische probleem schuilt in het onderscheid met

MEDI-SFEER 479

Figuur 1: Belang van de aantasting door EBV of HPV volgens het histologische type.

% van alle gevallen van nasofaryngeale kanker

itiligo, een zeer stigmatiserende ziekte, vooral bij mensen met een zwarte huid, komt voor bij 0,3-0,5% van de bevolking, meestal voor de leeftijd van 30 jaar. De aandoening is multifactorieel – zowel genen als de omgeving spelen een rol – en treedt vaak op in een auto-immunologisch kader. Op therapeutisch vlak creëerde een in 2012 verschenen pilootstudie veel hoop met afamelanotide, een stof die is afgeleid van alfa-MSH en die wordt toegediend in de vorm van een implantaat dat de melanineproductie stimuleert. De hieropvolgende studie van fase 3 was weliswaar nog steeds positief, maar minder hoopgevend (2). Het implantaat zorgde voor een vrij homogene repigmentatie maar pas na meer dan 50 uv B-sessies: de repigmentatie was ook sterker in geval van een fototype IV tot VI. Er wordt momenteel ook onderzoek gedaan met het oog op de ontwikkeling van biologische behandelingen gericht tegen de cytokines, die een rol spelen in auto-inflammatie en auto-immuniteit, een beetje zoals bij psoriasis. Maar de uitdaging is nog steeds: ziektecontrole (met biologische geneesmiddelen) kunnen combineren met repigmentatie (met uv B’s) op een zodanige manier dat die homogeen en niet-toxisch blijft (de fotosensitiviteit van patiënten onder biologische geneesmiddelen is bekend). “Het is waarschijnlijk dat dat enkel mogelijk zal zijn met een tweestappenaanpak”, merkt Khaled Ezzedine (Bordeaux) op. In een eerste fase richten artsen zich op de regeling van de aangeboren immuniteit met heat shock protein 70 (hsp 70), met het oog op het omkeren van het proces dat leidt tot cytotoxiciteit op de melanocyten (3). Andere benaderingen zouden kunnen berusten op de inhibitie van de TReg’s. We weten dat die betrokken zijn bij de ontwikkeling en uitbreiding van vitiligo (4). Een andere mogelijkheid is de blokkering van CXCL9 en 10, liganden van bepaalde pro-inflammatoire chemokines die belangrijk zijn in het ontstaan van de letsels van vitiligo (5). Tot – en naar analogie met pelade, een ziekte die sterk verwant is met vitiligo – zou de erkenning van de belangrijke rol van IFN-gamma de weg kunnen vrijmaken voor nieuwe therapeutische pistes. Op klinisch vlak zou een nieuwe entiteit kunnen zijn geïdentificeerd: hypochrome vitiligo, een aandoening die voornamelijk voorkomt bij mensen met een donkere huid en die zich vertaalt in hypopigmentatie van de seborreïsche zones van het gezicht en de nek, en hypogepigmenteerde maculae op de romp, met zeer weinig inflammatoire tekens en een zwakke of zelfs afwezige respons op de conventionele therapieën.

70

■ EBV-HPV-

60

■ EBV+HPV■ EBV-HPV+

50 40 30 20 10 0

Epidermoïd (spinocellulair) carcinoom

Niet-gekeratiniseerd Niet-gekeratiniseerd carcinoom, van het carcinoom, van het gedifferentieerde niet-gedifferentieerde type type

Basocellulair carcinoom

Histologisch subtype

atypische melanonychia in geval van subunguaal melanoom, dat vaak heterogener is en slechts één vinger aantast”, merkt Jean-Jacques Morand (Toulon) op. Muceus melanoom is een ander kenmerk van de gepigmenteerde huid (9). Al deze melanomen hebben een slechtere prognose dan op de blanke huid (10), en niet enkel omdat ze later worden ontdekt (ze tasten vaker de distale zones aan). De dermoscopie is ook moeilijker te interpreteren omdat de letsels zich meestal bevinden in de palmo-plantaire zone en omdat we maar over weinig referentiebeelden beschikken (11). Wat fotoprotectie op de donkere huid betreft: die is ondanks alles noodzakelijk, toch voor de basisregels, “al moeten we hierbij vermelden dat de grote meerderheid van de melanomen ontstaan in niet-blootgestelde zones en dat de letsels die op die manier worden vermeden vormen zijn van niet-melanoomkanker…” In dat kader gaan de meeste evolutionistische thesen – na vaststelling van het feit dat de huid van apen wit is als ze worden geschoren – ervan uit dat de melanificatie van de huid van bevolkingsgroepen die worden blootgesteld aan de tropische zon een natuurlijke evolutie is als reactie op het verlies van hun beschermende beharing. De melanine zet zich af op de melanosomen om de onderliggende lagen te beschermen. Getuige daarvan overigens de uiterst ongunstige prognose van albino’s, die meestal sterven voor 30-jarige leeftijd als gevolg van huidtumoren (13). Daarnaast stellen we op de donkere huid vaak carcinomen vast op littekens, brandwonden, lupusletsels (14), maar ook ter hoogte van de slijmvliezen, HPV- of EBV-gerelateerde carcinomen (Figuur 1) (15). Verruciforme epidermodysplasie (Figuur 2), een aandoening die vaker voorkomt bij hiv+-patiënten, werkt ook de ontwikkeling van epidermoïde carcinomen in de hand (16). Xeroderma pigmentosum is een belangrijke risicofactor voor vroeg overlijden als gevolg van melanoom (17).

20

13 MEI 2015

ACTUALITÉS GENEESKUNDE MÉDICALES

Tot slot zou deze review niet volledig zijn zonder het vermelden van infectieuze dermatitis geassocieerd met HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus type 1), een belangrijke risicofactor voor huidlymfomen (17), of Kaposi-sarcoom, meer specifiek bij hiv-patiënten, waarvan de vorm doorgaans zeer tumoraal is en de distributie evenwijdig loopt met de prevalentie van het HHV-8-virus (18).

Figuur 2: Verruciforme epidermodysplasie.

Cosmetische depigmentatie: een cultureel verschijnsel dat niet zonder gevaar is…

Er worden verschillende procedés gebruikt om de huid lichter te maken om ‘esthetische’ redenen. Dit wordt cosmetische depigmentatie, of ook wel vrijwillige of kunstmatige depigmentatie genoemd. Deze procedés worden in de Engelstalige literatuur samengebracht onder de noemer bleking van de huid. In deze definitie worden normaal ook de Aziatische bevolkingsgroepen of die van het Indische subcontinent opgenomen. Dit onderwerp is vaak taboe, hoewel het alomtegenwoordig is. De fans ervan gebruiken dan ook een specifieke taalcode: ze hebben het over Abidjan-, Bamako- of Dakar-crème,… “Naargelang het land gebruikt 25 tot 67% van de vrouwen deze procedés”, legt Pascal Niamba (Ouagadougou) uit. Vrijwillige depigmentatie is het gevolg van meerdere factoren: socio-antropologische, psychologische, esthetische en medische. Er kunnen echter talrijke complicaties ter hoogte van de huid optreden (striemen, acne, ochronose, hyperchromie, bacteriële dermohypodermitis, epidermoïde carcinomen,… in tot wel 70% van de gevallen!) en verwikkelingen ter hoogte van andere organen (laag geboortegewicht, hypercorticisme, natriumretentie, inductie van latente diabetes, nefrologische stoornissen, kwaadaardige hemopathieën,…). Voorzichtigheid is dus geboden. Daarom publiceerde de Groupe Thématique Peau Noire op zijn website een volledige lijst van gevaarlijke producten (corticoïden, hydroquinone, fenolverbindingen, kwikverbindingen) en alle galenische vormen ervan, die dus niet mogen worden gebruikt voor cosmetica (19). In die context gingen onderzoekers op zoek naar andere oplossingen. Eén daarvan is de inhibitie van het tyrosinase, met een derivaat van niacinamide, dat op een model van gereconstrueerde huid aanleiding geeft tot een verlichting van de huid als gevolg van een afname van de melanineproductie, maar met behoud van de morfologie van de melanocyten en de globale weefselhistologie (20). Nog een alternatief is de combinatie van 3 kruiden die in de courante praktijk worden gebruikt wegens van hun depigmenterende eigenschappen maar waarvan we de werkzame bestanddelen niet kennen (ampelopsis japonica, lindera aggregata en ginkgo biloba). Deze optie werd bestudeerd in een voorlopige studie naar de huidpermeabiliteit, irritatie en corrosieve eigenschappen (21). Op het vlak van depigmentatie lijken de resultaten interessant. Maar ze gaan ten koste van een aanzienlijke sensibilisering, wat de onderzoekers ertoe aanzette om dezelfde combinatie te overwegen maar dan onder een andere formulering om het probleem van de sensibilisering te verminderen. Eén van de andere nieuwe stoffen met een depigmenterend effect, die

MEDI-SFEER 479

dubbelblind werden onderzocht (soja, zoethoutextract, arbutine, vitamine C, kojinezuur, extract van amblica, lignineperoxidase,…) en die zonder echt ‘gevaar’ kunnen worden gebruikt als hulpmiddelen in de behandeling van hyperpigmentatie (22), is glutathion. Dit natuurlijke, antioxiderende eiwit bestaande uit 3 aminozuren (glycocol, glutaminezuur en cysteïne) verhindert de productie van melanine. Maar het effect ervan treedt niet onmiddellijk in. Blijft nog de vraag welke vorm we moeten toedienen, in welke dosis en hoelang…

Nog nieuws over kroeshaar?

De klassieke classificatie in 3 haarcategorieën is ondertussen vervangen door een nieuwe met 8 hoofdgroepen in functie van de diameter en de krulscore, of aantal krullen per cm (met andere woorden, de golving), en van het aantal krullen en torsies (de kroezing) (Figuur 3) (23). Dit vertaalt zich in de begrippen steil haar, golvend haar, krullend of kroezend haar, die allemaal nog worden onderverdeeld in fijn of dik haar. Deze nieuwe classificatie is belangrijk omdat ze overeenstemt met de dagelijkse realiteit: ook als je niets doet, breekt een Afrikaans haar wanneer de vochtigheidsgraad laag is, wat kan worden verklaard door de afschuring van de cuticulae die gemakkelijk breken zodra het haar zich opdraait. Vertexkaalheid, een fenomeen dat vaak wordt waargenomen op kroeshaar, houdt ten minste gedeeltelijk verband met cosmetische praktijken. Maar er bestaat, zoals bij Kaukasische bevolkingsgroepen, een genetische voorbeschiktheid, die wordt gestaafd door de recente ontdekking van een immunitaire rol, die waarschijnlijk verband houdt met de PPAR-gammareceptor. Dit opent de weg voor nieuwe therapeutische mogelijkheden (glitazonen?) (24). Met andere woorden, de afwijkingen van de hoofdhuid die we zien bij nakomelingen van het Afrikaanse ras combineren een familiale voorbeschiktheid en een verstoring van het immuunsysteem, die wordt verergerd of aan het licht komt door agressieve praktijken (tracties, toevoegingen, tekorten…) (25).

21

13 MEI 2015

ACTUALITÉS GENEESKUNDE MÉDICALES

Figuur 3: Indeling van het haar in 8 trichotypes. Type

Textuur

Eigenschappen

1

Glad, van fijn tot zeer dik

Zacht, glanzend, krult vrij moeilijk. Vet van aard.

2

Gegolfd met S-vormige krullen

Hoe losser de krul, hoe gemakkelijker het kappen. Hoe dikker de krul, hoe minder deze in vorm kan worden gebracht en hoe meer neiging tot kroezen.

3

Krullend met losse krullen

Grote krullen, volumineus en sterk glanzend haar.

“In een ander domein heeft het risico op fibroom bij Afro-Amerikaanse vrouwen na gebruik van een ontkrullend product veel vrouwen voor niets ongerust gemaakt”, aldus Camille Fitoussi (Lille/Rijsel) (26). Een multiparametrische statistische evaluatie had in die tijd een verhoogd risico aangetoond in functie van de leeftijd waarop het product voor het eerst wordt gebruikt, de duur en de frequentie van het gebruik, en vooral het aantal brandwonden op de hoofdhuid. De stijging van de frequentie hield volgens de onderzoekers verband met de aanwezigheid van ftalaten in bepaalde ontkrullingsproducten. We moeten hier echter bij vermelden dat zwarte vrouwen volgens de studies 3 tot 5 keer meer fibromen vertonen dan vrouwen van Kaukasische afkomst en dat in de Verenigde Staten vrouwen van Afrikaanse afkomst de meeste ontkrullingsproducten gebruiken. Het zou dus eerder kunnen gaan om een natuurlijke associatie dan om een oorzakelijk verband…”

Wat kunnen we vandaag besluiten? 4

Krullend met strakke, dichte krullen

Meer krullen en van gemiddelde grootte, in de vorm van een kurkentrekker (Engels type).

5

Krullend of kroezend met zeer dichte krullen

Zeer dichte haren met veel tegen elkaar hangende lokken. Stemt zeer vaak overeen met haar van mensen van gemengde rassen.

6

Kroezend of sterk krullend met S-vormige krullen

Fragiel en droog haar. De krul is heel strak maar blijft duidelijk aanwezig, ook als deze wordt uitgerekt (spiraal).

7

Kroezend met weinig gedefinieerde, Z-vormige krullen

Fragiel en droog haar. In plaats van te krullen of op te rollen, vormen de haren scherpe hoeken.

Hyperkroezend met weinig of geen krullen

De meest kwetsbare en zeer droge haren. Katoenachtig haar.

8

Aziatisch

1

Kaukasisch (Europees)

2

3

4

Maghreb

Mengtype

5

6

Afrikaans

7

8

Een zwarte huid wordt niet enkel gedefinieerd door een verschil in pigmentatie. De vatbaarheid van de huid voor uiteenlopende aandoeningen is in de loop van de millennia en de migratiestromen van Afrikaanse populaties naar het noorden gewijzigd, wat in Kaukasische bevolkingsgroepen soms zeer verschillende pathologieën met zich heeft gebracht. De epidermis van Afrikanen is dikker, met diepere rimpels en een complexere samenstelling van de dermo-epidermale junctie, die armer is aan collageen type VII en elastine en rijker aan fibrillair collageen en microfibrillen die rijk zijn aan fibrilline en fibuline-5 (27). “Nu moeten we nog de betekenis van die statische verschillen op fysiopathologisch vlak achterhalen en uitzoeken waarom talrijke personen van Afrikaanse afkomst die kenmerken daarentegen niet vertonen. We moeten ons hoeden voor etnische vooroordelen bij bepaalde, ongebruikelijke manieren om huidziekten voor te stellen. We moeten ook nagaan waarom het haar van Aziatische mensen, dat globaal aan dezelfde zon wordt blootgesteld maar dan met een duidelijk hogere vochtigheidsgraad, steil is gebleven…”, merkt Antoine Mahé (Colmar) op. Referenties 1. Grimes P, et al. JAMA Dermatol 2013;149(1):68-73. 2. Lim H, et al. JAMA Dermatol 2015;151(1):42-50. 3. Mosenson J, et al. Sci Transl Med 2013;5(174):174ra28. 4. Chatterjee S, et al. J Invest Dermatol 2014;134(5):1285-94. 5. Rashighi M, et al. Sci Transl Med 2014;6(223):223ra23. 6. Stevens N, et al. Int J Cancer 1990;45(4):691-3. 7. Norval M, et al. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014;30(5):262-5. 8. Atanda A, et al. West Afr J Med 2012;31(3):149-53. 9. Mert I, et al. See comment in PubMed Commons belowInt J Gynecol Cancer 2013;23(6):1118-25. 10. Clairwood M, et al. Int J Dermatol 2014;53(4):425-33. 11. Lallas A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28(11):1469-74. 12. Agbai O, et al. J Am Acad Dermatol 2014;70(4):748-62. 13. Greaves M.Proc Biol Sci 2014;281(1781):20132955. 14. Chalya P, et al. World J Surg Oncol 2012;10:38. 15. Robinson M, et al. Infect Agent Cancer 2013;8(1):30. 16. Lehmann J, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12(10):867-72. 17. Hlela C, et al. Dermatol Clin 2014;32(2):237-48. 18. Betsem E, et al. PLoS Negl Trop Dis 2014;8(5):e2851. 19. AFSSAPS. Evaluation des risques liés à la dépigmentation volontaire, octobre 2011. http://ansm.sante.fr/content/download/36916/483991/version/1/file/Rapportdepigmentation2011.pdf. 20. Kim B, et al. Exp Dermatol 2011;20(11):950-2. 21. Fong P, Tong H. Nat Prod Commun 2012;7(10):1287-94. 22. Alexis A, Blackcloud P. J Drugs Dermatol 2013;12(9 Suppl):s123-7. 23. Loussouarn G, et al. Int J Dermatol 2007;46 Suppl 1:2-6. 24. Karnik A, et al. J Invest Dermatol 2009;129(5):1243-57. 25. Salam A, et al. Br J Dermatol 2013;169 Suppl 3:19-32. 26. Wise L, et al. Am J Epidemiol 2012;175(5):432-40. 27. Langton A, et al. Br J Dermatol 2014;171(2):274-82.

© nappyisbeautiful

MEDI-SFEER 479

22

13 MEI 2015

Verlicht de symptomen van de chronische veneuze insufficiëntie:

Zware benen? Pijnlijke benen? Gezwollen benen? Nachtelijke krampen?

EEN EFFICIËNT GENEESMIDDEL AAN EEN VOORDELIGE PRIJS

NEW 120 tb Posologie in de veneuze ziekte: 2 tb/ per dag bij de maaltijd. Daflon® 500 mg is een geneesmiddel. Lees aandachtig de bijsluiter en vraag raad aan uw apotheker. Geen langdurig gebruik zonder geneeskundig advies. Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 12/05/2014

GENEESKUNDE

Belgian Bone Club: calcium en vitamine D voor spier en bot Dr. Alex Van Nieuwenhove

Het jaarlijkse clinical update symposium van de Belgian Bone Club was dit jaar geheel gewijd aan de betekenis van calcium en vitamine D voor de musculoskeletale gezondheid. Vijf gerenommeerde sprekers gaven in plenary lectures een beeld van de huidige inzichten.

PS3435N

De Belgian Bone Club is een wetenschappelijke non-profitorganisatie die gewijd is aan het bevorderen van het inzicht in osteoporose- en botaandoeningen. www.bbcbonehealth.org

MEDI-SFEER 479

Overzicht van de richtlijnen betreffende calcium

Johann Ringe (Leverkusen) wees erop dat een normale calciumconcentratie in het bloed fysiologisch belangrijker is dan het calcium in het botmineraal, omdat elke neiging tot hypocalcemie gecompenseerd zal worden ten koste van calcium in

24

13 MEI 2015

ACTUALITÉS GENEESKUNDE MÉDICALES

Figuur 1: Bij Belgische gezonde volwassenen tussen 18 en 65 jaar haalt slechts 55,3% de aanbevolen serumconcentratie van 50nmol/l van 25OH-vitamine D.

50 nmol/l 100%

Percentage van de populatie

90%

het bot. Bij ouderen is een ontoereikende calciumaanvoer heel frequent, wat aanleiding kan geven tot secundaire hyperparathyroïdie. Een verminderde calciumabsorptie na de menopauze speelt daarin vaak een rol. Johann Ringe beklemtoonde dat er geen discussie is over het feit dat calciumsuppletie niet kan gebeuren zonder daarbij suppletie van vitamine D te overwegen, dat de calciumabsorptie nog versterkt. Calciumsuppletie is nuttig ter preventie van osteoporose bij vrouwen en mannen met osteopenie en ook bij patiënten met vaststaande osteoporose.

MEDI-SFEER 479

80% 70% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

25

53,3%

60%

13 MEI 2015

44,7%

ACTUALITÉS GENEESKUNDE MÉDICALES

Voor de dosering van de calciumsupplementen moet de dagelijkse inname via voedsel bij de individuele patiënt beoordeeld worden. De International Osteoporosis Foundation heeft op haar website (www.iofbonehealth.org) een calculator geplaatst, die de dagelijkse inname via voeding kan berekenen. Die kan trouwens ook als app voor iOS of Android gedownload worden. Voeding en suppletie samen dienen 1.000 tot 1.100mg calcium per dag op te leveren. De European Food Safety Authority stelde in 2012 als bovengrens een inname van 2.500mg/dag voor (1). De meeste richtlijnen bevelen een totale inname van 8001.000mg/dag aan vanaf de leeftijd van 50 jaar. Johann Ringe raadt persoonlijk een inname aan van 400-500mg uit de voeding, aangevuld met 500-600mg via suppletie.

Aanbevelingen over vitamine D

René Rizzoli (Genève) definieerde deficiëntie van 250Hvitamine D als een concentratie van minder dan 25nmol/l. Bij dergelijke concentraties treden mineralisatiedefecten op. Bij insufficiëntie ligt de concentratie onder 50nmol/l. Dan is er een toegenomen botombouw en/of een stijging van PTH. Tussen 50 en 75nmol/l is de concentratie voldoende in de algemene populatie. Een optimale concentratie is aanwezig bij concentraties van meer dan 75nmol/l. Hiermee is er bij osteoporose een gewenst effect op fracturen en vallen (2). Het Amerikaanse Institute of Medicine stelt dat een serumconcentratie van 50nmol/l ruimschoots toereikend is en voldoet aan de behoeften van minstens 97,5% van een gezonde populatie. De aanbevolen waarden van Belgische, Nederlandse en Amerikaanse organisaties over de noodzakelijke aanvoer van vitamine D bij personen van 50 tot 70 jaar variëren tussen 400 tot 800IU/dag (3-5).

Epidemiologie

Olivier Bruyère (Liège) gaf nog ongepubliceerde resultaten van de serumconcentraties van 25OH-vitamine D in België bij gezonde volwassenen tussen 18 en 65 jaar oud. De mediane concentratie bedroeg 53,2nmol/l. Bij maar liefst 44,7% van de bevolking is er insufficiëntie, met een concentratie onder 50nmol/l (Figuur 1). Slechts 20,4% haalt de optimale concentratie van 75nmol/l of meer. Olivier Bruyère pleit voor moderne communicatietechnieken om de bevolking bewuster te maken van hun behoefte aan calcium en vitamine D. Uit onderzoek bleek dit doeltreffend te zijn (6, 7).

Cardiovasculair risico van calcium: feit of fantasie?

Cyrus Cooper (Southampton) gaf de huidige evidentie over het controversiële onderwerp van cardiovasculaire bijwerkingen van calciumsuppletie. Er is evidentie dat calcium en vitamine D

MEDI-SFEER 479

samen gegeven het risico op fracturen bij ouderen vermindert. De evidentie over het effect van alleen vitamine D op de fractuurkans of op mortaliteit is echter inconsistent. De controverse ontstond nadat, in 2008, in een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie die werd uitgevoerd bij oudere vrouwen, een trend gevonden werd tot stijging van cardiovasculaire aandoeningen in de groep die 1g calciumcitraat kreeg ten opzichte van de placebogroep (8). Op basis van de huidige kennis blijft het volgens Cyrus Cooper mogelijk dat calciumsuppletie (zonder vitamine D) de kans op myocardinfarct verhoogt. Er is echter nog geen ongunstig effect van calciumsuppletie op beroerte of overlijden vastgesteld. Geen van de studies waarin het hogere risico opviel, had een cardiovasculair primair eindpunt. De waargenomen correlaties lagen steeds op de grens van wat significant is. In individuele studies zijn de data inconsistent. De bevindingen zijn niet toepasbaar op het gecombineerde gebruik van calcium en vitamine D. Bij oudere patiënten die calcium en vitamine D samen innemen, is in een meta-analyse zelfs een lagere mortaliteit vastgesteld (HR: 0,91; 95%-CI: 0,84-0,98) (9).

Vitamine D en spierverlies bij veroudering

Jürgen Bauer (Erlangen-Nuremberg) stelde dat in oudere populaties vitamine D-concentraties geassocieerd zijn met spierkracht en fysiek presteren. Die associatie lijkt sterker voor 1,25-OH-vitamine D dan voor 25-OH-vitamine D. Bij nietgeselecteerde oudere patiënten heeft vitamine D-suppletie geen invloed op de spiermassa of spierfunctie. De positieve effecten van suppletie vallen vooral op in de proximale spiergroepen en kunnen verwacht worden bij individuen met zeer lage vitamine D-concentraties, een hogere leeftijd en een beperkt functioneren. Volgens Jürgen Bauer dient hierbij gestreefd te worden naar een serumconcentratie van 50nmol/l vitamine D samen met een dagelijkse orale inname van 800IU (10).

Referenties 1.

EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies. EFSA Journal 2012;10(7):2814.

2.

Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, et al. Curr Med Res Opin 2013;29(4):305-13.

3.

www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ ie2form/19066661.pdf

4.

www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201215EEvaluationDietaryReferenceVitami nD.pdf

5.

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(7):1911-30.

6.

Poddar KH, Hosig KW, Anderson-Bill ES, et al. J Acad Nutr Diet 2012;112(12): 1976-86.

7.

Ryan P, Maierle D, Csuka ME, et al. West J Nurs Res 2013;35(8):986-1010.

8.

Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, et al. BMJ 2008;336(7638):262-6.

9.

Rejnmark L, Avenell A, Masud T, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2670-81.

10.

Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, et al. Osteoporos Int 2009;20(2):315-22.

26

13 MEI 2015

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 van de SKP voor het rapporteren van bijwerkingen.

( 1/1.000, 1/100); zelden ( 1/10.000, Remgeld Publieksprijs Remgeld gewoon voorkeur 1/1.000); zeer zelden ( 1/10.000) en niet 40,04 € 10,44 € 6,20 € bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem orgaanklasse: Infecties en parasitaire aandoeningen: Sinusitis: vaak. Nasofaryngitis: vaak. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bretaris Genuair 322 microgram inhalatiepoe- Immuunsysteemaandoeningen: Overgevoeligheid: zelden. Angio-oedeem: niet der. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Iedere afgeleverde bekend. Huid- en onderhuidaandoeningen: Huiduitslag: soms. Jeuk: soms. dosis (de dosis die het mondstuk verlaat) bevat 375 µg aclidiniumbromide, het equi- Zenuwstelselaandoeningen: Hoofdpijn: vaak. Oogaandoeningen: Wazig valent van 322 µg aclidinium. Dit stemt overeen met een afgemeten dosis van 400 µg zien: soms. Hartaandoeningen: Tachycardie: soms. Palpitaties: soms. Ademhaaclidiniumbromide, het equivalent van 343 µg aclidinium. Hulpstof(fen) met bekend lingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Hoesten: vaak. Dyseffect: iedere afgemeten dosis bevat 12,6 mg lactosemonohydraat. Voor de volledige fonie: soms. Maagdarmstelselaandoeningen: Diarree: vaak. Droge mond: soms. lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1 van de SKP. FARMACEUTISCHE VORM: Nier- en urinewegaandoeningen: Urineretentie: soms. Melding van vermoedelijke Inhalatiepoeder. Wit of bijwerkingen. Het is belangnagenoeg wit poeder in rijk om na toelating van het een witte inhalator met een geneesmiddel vermoedeingebouwde dosisindicator lijke bijwerkingen te melden. en een groene doseerknop. Op deze wijze kan de verKLINISCHE GEGEVENS: houding tussen voordelen Therapeutische indien risico’s van het geneescaties: Bretaris Genuair middel voortdurend worden is geïndiceerd als ondergevolgd. Beroepsbeoefehoudsbehandeling voor naren in de gezondheidsbronchodilatatie voor de zorg worden verzocht alle verlichting van symptomen vermoedelijke bijwerkingen van chronische obstructieve te melden in België via het longziekte (COPD) bij volFederaal agentschap voor wassenen. Dosering en geneesmiddelen en gezondwijze van toediening: heidsproducten, Afdeling Dosering: De aanbevolen Vigilantie, EUROSTATION dosis is één inhalatie van II, Victor Hortaplein, 40/40, 322 µg aclidinium tweemaal B-1060 Brussel, Website: daags. Indien een dosis www.fagg.be, e-mail: adverwordt gemist, moet de volsedrugreactions@fagg-afgende dosis zo snel mogemps.be en in Luxemburg via Direction de la Santé lijk worden genomen. Indien – Division de la Pharmahet echter bijna tijd is voor cie et des médicaments, de volgende dosis, moet voor uw COPD-patiënten GOLD B, C en D (1) de gemiste dosis worden Villa Louvigny – Allée Marovergeslagen. Ouderen: coni, L-2120 Luxembourg, ® ® Er zijn geen dosisaanpasWebsite: www.ms.public. lu/fr/activites/pharmasingen vereist voor ouderen (zie rubriek 5.2 van de SKP). cie-medicament/index.html. verbetert COPD-symptomen in de Nierfunctiestoornis: Er AFLEVERINGSWIJZE: zijn geen dosisaanpassinGeneesmiddel op medisch vroege ochtend, overdag en ‘s nachts (2)* gen vereist voor patiënten voorschrift. HOUDER 1 inhalatie 2x / dag (2) met een nierfunctiestoornis VAN DE VERGUNNING (zie rubriek 5.2 van de SKP). VOOR HET IN DE HANLeverfunctiestoornis: Er DEL BRENGEN: Almirall zijn geen dosisaanpassinS.A., Ronda General Mitre, 151, ES-08022 Barcelona, gen vereist voor patiënten met een leverfunctiestoornis Spanje, Tel.: +34 93 291 30 (zie rubriek 5.2 van de SKP). 00, Fax: +34 93 291 31 80. Pediatrische patiënten: Lokale vertegenwoordiger Er is geen relevante toepasvan de houder van de versing van Bretaris Genuair bij gunning voor het in de hankinderen en adolescenten del brengen: Menarini Benejonger dan 18 jaar voor de lux NV/SA, Belgicastraat 4, B-1930 – Zaventem, Tel: + indicatie van COPD. Wijze 32 (0)2 721 45 45. NUMvan toediening: Voor inhalatie. Patiënten moeMER(S) VAN DE VERten instructies ontvangen GUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENover het correct toedienen GEN: EU/1/12/781/001, van het product (zie SKP: E U /1/12/781/002, Instructies voor gebruik.). E U /1/12/781/003. CONTRA-INDICATIES: DATUM VAN EERSTE Overgevoeligheid voor acliVERGUNNINGVERLEdiniumbromide, atropine of NING/ VERLENGING de derivaten ervan, waaronder ipratropium, oxitropium of tiotropium, of voor de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 20 juli BIJWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest gemelde bijwer- 2012. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 02/2015. kingen met Bretaris Genuair waren hoofdpijn (6,6%) en nasofaryngitis (5,5%). Samenvatting van de bijwerkingen: De aan de hieronder vermelde bijwerkingen toegewezen Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van frequenties zijn gebaseerd op ruwe incidentiecijfers van bijwerkingen (d.w.z. voorvallen het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). toegeschreven aan Bretaris Genuair) waargenomen met Bretaris Genuair 322 µg (636 patiënten) in de gepoolde analyse van één 6 maanden en twee 3 maanden durende Dit is een verkorte versie van de SKP. Niet alle rubrieken werden volledig in de tekst gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken. De frequentie van de opgenomen. Voor volledige informatie zie SKP. bijwerkingen zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100, 1/10); soms

Eerstelijnsbehandeling Bretaris Genuair

BRETARIS

BR0036 NL – 01.04.15

Genuair

www.goldcopd.org: Recommended first choice for patients in group B,C,D: Long-acting anticholinergic (among other drugs) 2 SKP Bretaris Genuair, 02/2015 * vs. placebo 1

GENEESKUNDE

Aanbreng van eiwitten en de gezondheid van onze botten: een potentieel conflict? Met de samenwerking van prof. Tanis Fenton (Calgary, Canada), prof. Jean-Yves Reginster (Ulg), prof. Jean-Jacques Body (CHU Brugmann) en prof. Olivier Bruyère (Ulg). Op basis van een lunch symposium in het kader van de ESCEO 2015

Het promoten van het alkalische dieet in de preventie van osteoporose is niet gerechtvaardigd, zeker aangezien in studies over het calciumevenwicht niet is aangetoond dat meer ‘zure’ voeding het verlies aan botmineralen van het skelet of osteoporose bevordert. “Beter nog: een grotere aanbreng van fosfaten gaat gepaard met een groter calciumevenwicht terwijl de eiwitten gunstig lijken te zijn voor de gezondheid van de botten”, bevestigt prof. Tanis Fenton (epidemioloog, Community Health Sciences, Calgary, Canada).

H “V

MS9376N

olgens de theorie zuur-base leidt de moderne voeding (meer bepaald samengesteld uit vlees, granen en melkproducten) en vooral de eiwitrijkheid ervan, tot een zuurbelasting. Die veroorzaakt, voor de neutralisatie ervan, een mobilisatie van het calcium in de botten, met als gevolg, een verlies aan calcium via de urine. Dat heeft dan een negatief effect op de botten. Omgekeerd heeft alkalische voeding, zoals fruit en groenten, een beschermend effect… Beter bekend onder de naam ‘het alkalische dieet’, blijft deze hypothese niet overeind als we ze kritisch bekijken. De uitscheiding van calcium in de urine is inderdaad maar een vervangingsparameter voor de evolutie van de botmineraaldichtheid. We moeten dus ook rekening houden met een ander mechanisme: als er meer calcium wordt uitgescheiden, absorbeert de dunne darm meer calcium en wordt er minder systemisch calcium geëlimineerd in de grote darm, wat op zich dan het calciumevenwicht opnieuw herstelt (1).”

Prof. Tanis Fenton

MEDI-SFEER 479

eel wat websites, boeken voor het grote publiek en beoefenaars van de ‘zachte geneeskunde’ promoten het idee dat een eiwitrijke voeding (vooral vlees en melkproducten) met veel granen leidt tot een overmatige productie van zuur, zoals fosfaten, wat we moeten vermijden. Het teveel aan zuur zou de mobilisatie van onze botmineralen neutraliseren, waardoor de uitscheiding van calcium via de urine en dus het verlies aan botmassa toeneemt. Wat dan weer het risico op osteoporose vergroot. “Er zijn geen gegevens uit de literatuur om deze simplistische visie te ondersteunen”, signaleert Tanis Fenton. Om haar uitleg te onderbouwen, herhaalt ze dat de hypothese dat een teveel aan calcium in de urine gelijk zou staan aan een verlies van calcium voor het skelet, geen rekening houdt met het feit dat het meten van calcium in de urine maar een bijkomende meting is, “want de verschillen in de absorptie van calcium kunnen die uitscheiding compenseren (…). Het bepalen van het calciumevenwicht is ongetwijfeld een betrouwbaardere methode om de nutritionele toestand voor calcium te meten”, vertelt ze.

Meta-analyses die alle twijfel doen verdwijnen

Calcium in de urine: niet nuttig om te meten In een meta-analyse over dit probleem, voerde het team van Fenton een evaluatie uit en een gewogen balans van de beste gecontroleerde en gerandomiseerde interventiestudies met

28

13 MEI 2015

ACTUALITÉS GENEESKUNDE MÉDICALES

gevarieerde aanbreng van eiwitten (1). Slechts vijf studies (van de 16) voldeden aan de strikte criteria. De meta-analyse toont aan dat een stijging van de zuurbelasting en de NAE (net acid excretion) geen significante invloed heeft op het calciumevenwicht. Er bestaat een significante lineaire relatie tussen de stijging van de NAE en calcium in de urine (p < 0,0001), maar zonder dat het calciumevenwicht verandert (p = 0,38; vermogen = 94%). Tegelijkertijd werd er geen enkele correlatie gevonden tussen de NAE en de concentratie N-terminaal telopeptide in het serum (p = 0,95). Zo konden de onderzoekers besluiten dat de aanbevelingen die een dieet met veel basisch voedsel promoten om de botten te beschermen totaal geen fundamenten hebben om op te steunen. Er is trouwens nooit bewezen dat de stijging van de hoeveelheid calcium in de urine ook echt van de afbraak van de botten komt, en ook niet dat het risico op ontkalking is verhoogd om die reden.

Gunstige fosfaten In een tweede meta-analyse die werd uitgevoerd door dezelfde groep werd de rol van fosfaten in voeding als belangrijkste oorzaak voor hyperaciditeit onderzocht (2). “Er werden twaalf studies opgenomen in de analyse en het resultaat is lijnrecht tegenovergesteld aan de voorgestelde theorie: een grotere aanbreng van fosfaten leidt tot een afname van de uitscheiding van calcium in de urine en een stijging van de retentie van calcium, onafhankelijk van de aanbreng van calcium. Er zijn dus geen ongewenste effecten van de aanbreng van fosfaten op het calciumevenwicht”, besluit ze.

Observationele studies gaan in dezelfde richting Tot slot veranderen alkalische diëten de pH van het bloed niet, maar alleen de pH van de urine. Dat is het besluit van een studie waarin het effect van een alkalisch dieet werd vergeleken met dat van een dieet bij 8 proefpersonen in goede gezondheid. De 2 diëten leveren evenveel energie, eiwitten, calcium, fosfaten en natrium (3). De pH van de urine veranderde met 1,02 gemiddeld (p < 0,001) terwijl de pH van het bloed niet significant varieerde (0,014, een schommeling die de analytische foutmarge voor patiënten met een pH binnen de referentiewaarden verreweg niet overschrijdt). Al deze resultaten werden bevestigd in de observationele studie Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMOS). Hierin werd geen enkel verband aangetoond tussen de pH van de urine of de uitscheiding van zuren en ofwel de incidentie van fracturen (6.804 personen-jaren), ofwel de veranderingen van botmineraaldichtheid (BMD) (over meer dan 5 jaar). Daaruit konden we besluiten dat de pH van de urine en de uitscheiding van zuur via de urine het risico op osteoporose niet kunnen voorspellen (4). Er is ook een groeiend aantal gegevens dat aangeeft dat eiwitten belangrijk zijn voor de gezondheid van onze botten (5), zo besluit ze.

MEDI-SFEER 479

In een klinisch perspectief Gunstige werking op de botten

“Voldoende eiwitten en calcium uit onze voeding halen tijdens de groei van het skelet is onontbeerlijk voor een voldoende grote botmassa en om de negatieve effecten van botverlies met de leeftijd te voorkomen”, benadrukt prof. Olivier Bruyère (ULg). In die zin is het geruststellend om vast te stellen dat er een omgekeerde relatie bestaat tussen melkvoeding en de markers van botturn-over, en een positief verband tussen die aanbreng en de BMD (6). De relatie met het risico op fracturen is minder duidelijk, meer bepaald omdat er meerdere factoren meespelen in die evaluatie (7). Experts raden aan om dagelijks 3 porties melkproducten te verbruiken om een goede botgezondheid te verzekeren. Dat is ongeveer 250mg/d ofwel 3 glazen melk van 200ml, 125g yoghurt of 35g kaas. “Daarom benadrukken we voor iedereen dat het belangrijk is om voldoende melkproducten te gebruiken. Zowel het belang als de onschadelijkheid ervan is bewezen (8)”, besluit Olivier Bruyère.

Geen gezondheidsrisico “Melkproducten verhogen het risico op borstkanker niet, integendeel», vervolgt prof. Jean-Jacques Body (CHU Brugman). Hij verwijst naar de meta-analyse van Dong waarin een significante daling van 9% van het risico werd aangetoond (9). Voor prostaatkanker, lijkt er daarentegen een lichte stijging van het risico te bestaan (RR = 1,07), maar dat is moeilijk om te besluiten want de melkproducten uit de meta-analyse zijn erg gevarieerd en kunnen dus andere ‘risicovolle’ bestanddelen bevatten (10). Er is geen sprake van een risico bij een verbruik < 200g/d. Voor eierstokkanker kunnen we geen conclusies trekken (11) terwijl er voor colorectale kanker duidelijk een significante daling van het risico met 8% bestaat (12). Op cardiovasculair vlak vinden we geen enkel element om te besluiten dat het risico dat de patiënt bijkomt (13), diabetes type 2 (14) of een cardiovasculaire ziekte ontwikkelt (15), stijgt. Al deze elementen hebben prof. Jean-Yves Reginster, moderator van de sessie, ertoe gebracht om te herhalen dat 3 porties melkproducten per dag een essentieel onderdeel van onze voeding moet blijven.

Referenties 1. Fenton T, et al. J Bone Miner Res 2009;24(11):1835-40. 2. Fenton T, et al. Nutrition J 2009;8:41. 3. Buclin T, et al. Osteoporos Int 2001;12:493-49. 4. Fenton T, et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010;11:88. 5. Heaney R, Layman D. Am J Clin Nutr 2008;87(suppl):1567S-70S. 6. Radavelli-Bagatini S, et al. J Bone Miner Res 2014;29(7):1691-700. 7. Bischoff-Ferrari H, et al. J Bone Miner Res 2011;26(4):833-9. 8. Hirvonen T, et al. Public Health Nutr 2006;9(6):792-7. 9. Dong Y, et al. Breast Cancer Res Treat 2011;127(1):23-31. 10. Aune D, et al. Am J Clin Nutr 2015;101(1):87-117. 11. Liu J, et al. Cancer 2015;67(1):68-72. 12. Keum N, et al. Int J Cancer 2014;135(8):1940-8. 13. Mozaffarian D, et al. N Engl J Med 2011;364(25):2392-404. 14. Aune D, et al. Am J Clin Nutr 2013;98(4):1066-83. 15. Soedamah-Muthu S, et al. Am J Clin Nutr 2011;93(1):158-71.

29

13 MEI 2015

Uw diabetespatiënt is een VIP patiënt

- Enige DPP4-i met superieure werkzaamheid vs SU op lange-termijn1 - Enige DPP4-i met bewezen CV veiligheid bij patiënten na een ACS2

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek “bijwerkingen” voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Vipidia 6,25 mg filmomhulde tabletten Vipidia 12,5 mg filmomhulde tabletten Vipidia 25 mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat respectievelijk alogliptinebenzoaat, overeenkomend met 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg alogliptine. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet (tablet). Lichtroze, ovale (ongeveer 9,1 mm lang en 5,1 mm breed), biconvexe, filmomhulde tabletten, met op één kant in grijze inkt “TAK” en “ALG-6.25” gedrukt. Gele, ovale (ongeveer 9,1 mm lang en 5,1 mm breed), biconvexe, filmomhulde tabletten, met op één kant in grijze inkt “TAK” en “ALG-12.5” gedrukt. Lichtrode, ovale (ongeveer 9,1 mm lang en 5,1 mm breed), biconvexe, filmomhulde tabletten, met op één kant in grijze inkt “TAK” en “ALG-25” gedrukt. THERAPEUTISCHE INDICATIES Vipidia is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen van 18 jaar en ouder met diabetes mellitus type 2, om in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, waaronder insuline, de glykemische controle te verbeteren wanneer deze middelen, samen met een dieet en voldoende lichaamsbeweging, niet voldoende glykemische controle bieden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering Voor de verschillende doseringsschema´s is Vipidia beschikbaar in sterktes van 25 mg, 12,5 mg en 6,25 mg filmomhulde tabletten. Volwassenen (≥ 18 jaar) De aanbevolen dosis alogliptine is een tablet van 25 mg eenmaal daags als aanvullende therapie bij metformine, een thiazolidinedion, een sulfonylureumderivaat, of insuline of als triple therapie met metformine en een thiazolidinedion of insuline. Wanneer alogliptine in combinatie met metformine en/of een thiazolidinedion wordt gebruikt, dient de dosis metformine en/of thiazolidinedion aangehouden te worden en dient Vipidia gelijktijdig te worden toegediend. Wanneer alogliptine in combinatie met een sulfonylureumderivaat of insuline wordt gebruikt, kan worden overwogen om een lagere dosis van het sulfonylureumderivaat of insuline te geven om het risico op hypoglykemie te verlagen. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden wanneer alogliptine wordt gebruikt in combinatie met metformine en een thiazolidinedion omdat een verhoogd risico op hypoglykemie is waargenomen bij deze triple therapie. Een lagere dosis van het thiazolidinedion of metformine kan overwogen worden in geval van hypoglykemie. De veiligheid en werkzaamheid van alogliptine bij gebruik als triple therapie met metformine en een sulfonylureumderivaat werden niet volledig vastgesteld. Specifieke populaties Ouderen (≥ 65 jaar) Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd. Echter, alogliptine dient voorzichtig gedoseerd te worden bij patiënten met een hoge leeftijd wegens de mogelijk verlaagde nierfunctie bij deze bevolkingsgroep. Nierfunctiestoornis Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring > 50 tot ≤ 80 ml/min) hoeft de dosis alogliptine niet te worden aangepast. Voor patiënten met een matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring ≥ 30 tot ≤ 50 ml/min) dient de helft van de aanbevolen dosis alogliptine te worden toegediend (eenmaal daags 12,5 mg). Voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) of met nierziekte in het laatste stadium die moeten worden gedialyseerd, dient een kwart van de aanbevolen dosis alogliptine te worden toegediend (eenmaal daags 6,25 mg). Alogliptine kan worden toegediend zonder rekening te houden met het tijdstip van dialyse. Bij patiënten die nierdialyse moeten ondergaan is slechts beperkt ervaring opgedaan. Alogliptine is niet onderzocht bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan. Een goede evaluatie van de nierfunctie wordt aanbevolen voordat de behandeling wordt gestart en op regelmatige tijdstippen nadien. Leverfunctiestoornis Voor patiënten met een lichte tot matige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-scores van 5 tot 9) hoeft de dosis niet te worden aangepast. Alogliptine is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-score > 9) en wordt daarom niet aanbevolen voor gebruik bij deze patiënten. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Vipidia bij kinderen en jongeren < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Oraal gebruik. Vipidia dient eenmaal daags, met of zonder voedsel te worden ingenomen. De tabletten moeten in hun geheel met water worden doorgeslikt. Indien een dosis vergeten wordt, moet die worden ingenomen zodra de patiënt eraan denkt. Er mag niet op dezelfde dag een dubbele dosis worden ingenomen. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen of een voorgeschiedenis van een ernstige overgevoeligheidsreactie, waaronder een anafylactische reactie, anafylactische shock en angio-oedeem, op om het even welke dipeptidyl-peptidase-4 (DPP 4) remmer. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel De verstrekte informatie is gebaseerd op een totaal van 9.405 patiënten met diabetes mellitus type 2, onder wie 3.750 patiënten die werden behandeld met 25 mg alogliptine en 2.476 patiënten die werden behandeld met 12,5 mg alogliptine, die deelnamen aan één fase 2- of 12 fase 3-, dubbelblinde, placebo- of actief-gecontroleerde klinische onderzoeken. Daarnaast werd bij 5.380 patiënten met diabetes mellitus type 2 en een recent voorval van acuut coronair syndroom een cardiovasculair uitkomstonderzoek verricht. Er werden 2.701 patiënten gerandomiseerd naar alogliptine en 2.679 patiënten naar placebo. In deze onderzoeken werden de effecten geëvalueerd van alogliptine op de glykemische regulatie, en de veiligheid van het middel als monotherapie, als initiële combinatietherapie met metformine of een thiazolidinedion, en als aanvullende therapie bij metformine of een sulfonylureumderivaat of een thiazolidinedion (met of zonder metformine of een sulfonylureumderivaat) of insuline (met of zonder metformine). In een gepoolde analyse van de gegevens van 13 onderzoeken waren de totale incidenties van bijwerkingen (AE’s, adverse events), ernstige bijwerkingen (SAE’s, serious adverse events) en bijwerkingen die leidden tot het staken van de therapie vergelijkbaar bij de patiënten die werden behandeld met 25 mg alogliptine, 12,5 mg alogliptine, actieve controle of placebo. Bij patiënten die met 25 mg alogliptine werden behandeld was hoofdpijn de meest voorkomende bijwerking. De veiligheid van alogliptine was bij ouderen (≥ 65 jaar) en niet-ouderen (< 65 jaar) ongeveer gelijk. Bijwerkingen weergegeven in tabelvorm De bijwerkingen worden weergegeven per systeem/ orgaanklasse en frequentie. De frequenties zijn gedefinieerd als zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). De bijwerkingen die werden waargenomen in de gepoolde, gecontroleerde klinische fase 3-hoofdonderzoeken met 5.659 patiënten met alogliptine als monotherapie en als aanvullende combinatietherapie worden hieronder weergegeven. Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak; Infecties van de bovenste luchtwegen: Vaak – Nasofaryngitis: Vaak; Zenuwstelselaandoeningen, Hoofdpijn: Vaak; Maagdarmstelselaandoeningen, Abdominale pijn: Vaak - Gastro-oesofageale refluxziekte: Vaak; Huid- en onderhuidaandoeningen, Pruritus: Vaak – Huiduitslag: Vaak. Postmarketingervaring. In tabel 2 staan extra bijwerkingen weergegeven die spontaan zijn gemeld in de postmarketingfase. Postmarketingervaring. Extra bijwerkingen weergegeven die spontaan zijn gemeld in de postmarketingfase. Immuunsysteemaandoeningen, Overgevoeligheidsreacties: Niet bekend; Maagdarmstelselaandoeningen, Acute pancreatitis: Niet bekend ever- en galaandoeningen, Leverfunctiestoornis, inclusief leverfalen: Niet bekend; Huid- en onderhuidaandoeningen, Exfoliatieve huidaandoeningen, waaronder StevensJohnsonsyndroom: Niet bekend - Erythema multiforme: Niet bekend – Angio-oedeem: Niet bekend – Urticaria: Niet bekend. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem. Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Afdeling Vigilantie EUROSTATION II Victor Hortaplein, 40/ 40 B-1060 Brussel Website: www.fagg.be e-mail: [email protected] AARD EN INHOUD VAN DE VERPAKKING Blisterverpakkingen van polychloortrifluorethyleen (PCTFE)/polyvinylchloride (PVC) met aluminium doordrukfolie ter afdekking. Verpakkingsgrootten van 28 of 98 filmomhulde tabletten. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 2630 Taastrup Denemarken NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Vipidia 6,25 mg filmomhulde tabletten: EU/1/13/844/003 (28 filmomhulde tabletten) EU/1/13/844/008 (98 filmomhulde tabletten) Vipidia 12,5 mg filmomhulde tabletten: EU/1/13/844/012 (28 filmomhulde tabletten) EU/1/13/844/017 (98 filmomhulde tabletten) Vipidia 25 mg filmomhulde tabletten: EU/1/13/844/021 (28 filmomhulde tabletten) EU/1/13/844/026 (98 filmomhulde tabletten) AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 01/2015 NY/VIP/14/0009 – 1/3/15

1. EXAMINE: White WB, et al. N Engl J Med 2013; 369: 1327-1335. 2. ENDURE: Del Prato S, & al. Diabetes Obes Metab 2014; 16:1001-8.

DOSSIER DIABETES

Beweeg en motiveer, maar niet om het even hoe!

H

et jaarlijkse congres van de Société Française de Diabétologie, onder het voorzitterschap van professor André Scheen (ULg), had weer heel wat mooie workshops in petto voor de bijna 4.000 deelnemers. Eén workshop ging over lichaamsoefeningen als een onderdeel van de behandeling van diabetes type 2 (verwachte daling van HbA1c is 0,6%). Ondanks alles wordt het aspect ‘bewegen’ namelijk nog al te vaak over het hoofd gezien. De patiënten zelf lopen hiervoor niet warm of de gezondheidsprofessionals weten niet hoe ze deze therapie moeten voorschrijven of voorstellen, ook al kennen ze de voordelen ervan. Naast het lichamelijke welzijn en de verlaging van het risico op hart- en vaatziekten kunnen fysieke inspanningen ook de levenskwaliteit op psychologisch vlak verbeteren. Dit vertaalt zich met name in een significant lagere incidentie van depressie. In de praktijk krijgt de patiënt eerst de vraag wat hij wel en niet meer kan, en op basis daarvan wordt een doeltreffend programma opgesteld. De activiteiten kunnen hierbij gericht zijn op vier aspecten: uithoudingsvermogen, lenigheid, evenwicht en spierkracht. Maar er is ook aandacht voor het speelse en sociale aspect, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties (zeer zeldzaam).

MS9607N

Drie tot vier sessies per week van gemiddeld 40 tot 45 minuten tussen 50% en 70% van de maximale aerobe capaciteit is goed, aldus dr. Saïd Bekka (Chartres) tijdens zijn workshop. Bij intensievere activiteiten mogen de sessies uiteraard korter zijn. Een diabetespatiënt mag gerust anaerobe trainingen doen, fitnessen, squashen of tennissen, maar alleen als hij dit op zijn eigen tempo en naar eigen kunnen doet. De mogelijkheden

zijn dus niet beperkt tot het klassieke ‘wandelen – fietsen – zwemmen’, ook al krijg je dergelijke duursporten misschien iets gemakkelijker verkocht aan de patiënt. Tot slot moet de clinicus in een behoorlijk vroeg stadium de sarcopenie van de patiënt testen, want bij diabetici zit de magere massa vaak verborgen onder de vetmassa. Elke fysieke of sportieve inspanning is echter niet zonder gevaar. Een goede voorbereiding bij het hernemen van lichaamsbeweging is – net als bij een nieuwe sport – essentieel. De sleutel tot succes? Plezier, regelmaat en de naleving van enkele eenvoudige regels: de suikerspiegel voor, tijdens en na de inspanning controleren, altijd glucose op zak hebben, de voeding en eventuele insulinedoses afstemmen op de activiteit enz. En zoals bij elke fysieke inspanning: goed opwarmen, de inspanningen geleidelijk afbouwen, voldoende drinken (een slokje om de 15 minuten bij lange en intensieve activiteiten), stretchen… Tijdens de inspanningsfase worden de spieren, het hart en de bloedvaten extra aangesproken. Het is dan ook de bedoeling om de hartslag tot ongeveer 75% van het theoretische maximum te verhogen (namelijk [220 − leeftijd in jaren] x 0,75). De patiënt moet zich goed voelen en nog kunnen praten tijdens het sporten. Ook de recuperatiefase is zeer belangrijk: bouw de inspanningen de laatste vijf minuten geleidelijk af, zodat de hartslag rustig kan zakken. Breek een sessie nooit abrupt af. Een hartslagmeter is handig, maar de patiënt moet vooral luisteren naar zijn eigen lichaam. Zo is de ademhaling een uitstekende indicator van het inspanningsniveau. Bij een combinatie van intensieve en langdurige inspanningen is het belangrijk dat de begeleider de patiënt aanmoedigt om door te bijten.

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

MEDI-SFEER 479

31

13 MEI 2015

DOSSIER DIABETES

SFD 2015: een balans tussen en

©R.Nourry_Congrès-SFD

Dr. Jean-Luc Schouveller, naar aanleiding van de Société Francophone du Diabète (SFD), Bordeaux, 24-27 maart 2015

Een halfslachtige balans, dat was het resultaat na de vier studiedagen van het congres van de SFD van 2015. De laatste 20 jaar werd veel vooruitgang geboekt op het gebied van diabetische complicaties, maar diabetes is nog niet overwonnen, verre van. De toekomst ziet er niet zo rooskleurig uit, aangezien de prevalentie van type 1- en type 2-diabetes almaar stijgt en aangezien type 2-diabetes nu ook voorkomt bij adolescenten en jongvolwassenen, een groep die daar enkele jaren geleden nog van gespaard was gebleven.

V

olgens veel experts moet je het probleem op drie niveaus aanpakken. Ten eerste, de organisatie van het gezondheidsparcours in de diabetologie herzien en optimaliseren. Ten tweede, alles in het werk stellen om de patienten op te voeden, zodat ze hun ziekte zelf in handen kunnen nemen. En ten derde, en dat is van kapitaal belang, een inzicht proberen te krijgen in de vele mechanismen die ten grondslag liggen aan de epidemie van diabetes, en daar dan iets aan doen. De belangrijkste factoren zijn de voeding, omgevingsfactoren en obesitas.

JS1696NA

Complicaties in vrije val

In april 2014 heeft de New England Journal of Medicine een grote studie gepubliceerd over de evolutie van de diabetische complicaties tijdens de laatste 20 jaar (1). Na analyse van de gegevens van 4 grote Amerikaanse registers van diabetespatiënten over de periode 1990-2010 heeft dr. Edward Gregg van de Centers for Disease Control (CDC) een daling van de incidentie van acuut infarct met 68% vastgesteld, van de sterfte aan

MEDI-SFEER 479

hyperglykemisch coma met 65%, van de incidentie van CVA met 53%, van de incidentie van amputaties met 51,5% en van terminaal nierfalen met 28,3%. De incidentie van acuut infarct is het sterkst gedaald: het aantal infarcten per 10.000 patiënten is gedaald met factor 95. Met dank aan de nieuwe klassen van antidiabetica, de nieuwe vormen van insuline, de antihypertensiva en de statines.

Galopperende prevalentie

Daarna werden nog andere artikels gepubliceerd die een minder positief beeld schetsen. In mei 2014 heeft de epidemiologe Dana Dabelea (Colorado) in JAMA een studie gepubliceerd (2) waarin ze de populatie van 10-19 jaar in 4 Amerikaanse gebieden heeft onderzocht. Na slechts 10 jaar was de prevalentie van type 1-diabetes gestegen met 21% en die van type 2-diabetes met 31%. De prevalentie van type 1-diabetes zou gestegen zijn als gevolg van zuigelingenmelk die de darmflora verstoort en obesitas, en de prevalentie van type 2-diabetes zou gestegen zijn wegens een slechte voeding, obesitas, endocriene verstoorders en de pijlsnelle stijging van zwangerschapsdiabetes.

32

13 MEI 2015

ACTUALITÉS DOSSIER DIABETES MÉDICALES

Oplossingen, vlug

Diabetische complicaties vergen een multidisciplinaire aanpak. Dan komen de patiënten in handen van endocrinologen die in een ziekenhuis werken. Die diensten zijn in België echter verzadigd omdat er te weinig privé-endocrinologen zijn. Twee mogelijke oplossingen daarvoor zijn: diabeteshuizen oprichten, geleid door speciaal daartoe opgeleide huisartsen die zich laten omringen door een multidisciplinair team, net zoals in het ziekenhuis, ofwel, zoals in het Verenigd Koninkrijk, een netwerk van verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in de aanpak van diabetes en die het aanspreekpunt vormen voor de patiënt voor alles wat diabetes betreft.

Om de opmars van diabetes stop te zetten, moeten we 3 dingen doen. Ten eerste, onderzoek om de verschillende omgevingsfactoren die ten grondslag liggen aan die evolutie, te achterhalen en te doorgronden. Dat is essentieel voor de preventie. Ten tweede, opleiding van de patiënten opdat die zichzelf in handen kunnen nemen. Dat veronderstelt nieuwe methoden voor meting van de glykemie en aantrekkelijker, interactieve educatieve programma’s die ter beschikking worden gesteld via het internet en de sociale media. Ten derde, en dat is een cruciaal punt, we moeten het gezondheidsparcours herzien en optimaliseren. Daarbij moet de huisarts centraal staan. De huisarts moet diabetes opsporen en de behandeling starten en volgen. Naarmate de diabetes toeneemt, moet de behandeling worden opgedreven, wat niet altijd eenvoudig is, vooral als eventueel een insulinetherapie of een insulinepomp moet worden gestart.

Referenties 1. Gregg EW et al. N Engl J Med 2014;370:1523-4. 2. Dabelea D et al. JAMA 2014;311(17):1178-86.

Therapieresistente hypertensie JLS

Hypertensie komt zeer vaak voor bij type 2-diabetespatiënten (tot 70% van de patiënten, dus tweemaal meer dan bij mensen zonder diabetes). Hypertensie was het centrale onderwerp van een plenaire sessie. De interessantste voordrachten gingen over het praktische beleid bij therapieresistente hypertensie.

W

e spreken van therapieresistente hypertensie als de systolische bloeddruk 140mmHg of hoger is en/ of de diastolische bloeddruk 90mmHg of hoger, ondanks een behandeling met een combinatie van drie antihypertensiva van verschillende klassen in een optimale dosering, waaronder zeker een diureticum, een thiazidediureticum in de overgrote meerderheid van de gevallen, en een lisdiureticum zoals furosemide bij matige of ernstige nierinsufficiëntie.

JS1696NC

Gaat het wel degelijk om een therapieresistente hypertensie?

In zijn inleiding zei prof. Jacques Blacher (Hôtel-Dieu, Parijs) dat je vier dingen moet controleren voor je een diagnose van therapieresistente hypertensie mag stellen. Ten eerste moet je nagaan of de patiënt zijn medicatie wel regelmatig inneemt in de voorgeschreven dosering. Dat lijkt misschien triviaal, maar het is net bijzonder moeilijk om de therapietrouw te evalueren. Ten tweede moet je nagaan of de patiënt de niet-farmacologische maatregelen (minder zout en minder alcohol) naleeft. Ten derde moet je nagaan of de bloeddruk ook verhoogd is buiten de praktijkruimte. Het wittejaseffect is geen mythe en

MEDI-SFEER 479

wordt gezien bij 20-30% van de gevallen van hypertensie. Als de bloeddruk thuis normaal is, mag je niet spreken van therapieresistente hypertensie. Ten vierde, en dat is een punt dat vaak wordt verwaarloosd, moet je nagaan of de patiënt geen geneesmiddelen of middelen inneemt die interfereren met de werking van antihypertensiva. We denken daarbij vooral aan antidepressiva, NSAID’s, gecombineerde hormonale anticonceptiva en corticoïden. Als je na dat alles tot het besluit komt dat de patiënt inderdaad een therapieresistente hypertensie vertoont, moet je een volledig onderzoek uitvoeren om eindorgaanaantasting te evalueren (nieren, hart, slagaders, hersenen) en om een secundaire hypertensie op te sporen. Secundaire hypertensie vergt een specifieke behandeling die verschilt van die van primaire hypertensie.

Spironolacton, een zeer specifieke behandeling

Als de hypertensie niet blijkt te reageren op de drie therapeutische klassen, namelijk thiazide- of lisdiuretica, calciumantagonisten en remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten),

33

13 MEI 2015

ACTUALITÉS DOSSIER DIABETES MÉDICALES

ste resultaten die werden behaald met renale denervatie waren zeer hoopgevend, maar de resultaten van de SIMPLICITY-studie zijn zeer ontgoochelend gebleken. Er lopen momenteel nog andere studies. In afwachting van die resultaten kan je renale denervatie overwegen als je werkelijk alles hebt geprobeerd, maar het is nog een experimentele techniek, die zeker nog niet geschikt is voor gebruik in de dagelijkse praktijk.

raden de Franse richtlijnen aan om nieuwe antihypertensiva toe te voegen. Als vierde antihypertensivum raden ze spironolacton in lage dosering aan (12,5mg, een halve tablet). Die dosering mag worden verhoogd naar 25mg na controle van het serumkalium. Bij een responder zal de bloeddruk snel dalen binnen 4-6 weken. Als je daarna geen bevredigende respons meet, moet je spironolacton stopzetten en een bètablokker, een alfablokker of een centraal werkend antihypertensivum toevoegen. Als de hypertensie dan nog altijd niet verbetert, kan je andere behandelingstechnieken overwegen, zoals renale denervatie. De eer-

Referentie Blacher J. Plenaire sessie «Hypertension du sujet diabétique», SFD 2015, Bordeaux, 27/03/2015.

SU en cardiovasculair risico: belangrijke verschillen JLS

Sulfonylureumderivaten (SU) worden zeer veel voorgeschreven bij de behandeling van type 2-diabetes als metformine onvoldoende resultaat geeft of gecontra-indiceerd is. SU dragen echter een slechte reputatie met zich mee, gezien hun cardiovasculaire risico.

D

e affiniteit van sulfonylureumderivaten voor de verschillende SU-receptoren in het lichaam verschilt, en ook het risico op hypoglykemie verschilt naargelang van het product. De vraag is dan ook: “Verhogen alle sulfonylureumderivaten het cardiovasculaire risico in dezelfde mate?” Om die vraag te beantwoorden, heeft een groep van de Universiteit van Alberta, Canada, een netwerkmeta-analyse uitgevoerd. De studie werd gepubliceerd in The Lancet Diabetes and Endocrinology. Gliclazide is er als veiligste sulfonylureumderivaat uit gekomen.

JS1696NE

SU: de mogelijke mechanismen van het cardiovasculaire risico

In studies met SU werd een hoger cardiovasculaire risico waargenomen. Daar worden 3 verklaringen voor naar voren geschoven. Ten eerste, de interactie met de verschillende SU-receptoren. Ter herinnering: sulfonylureumderivaten verlagen de glykemie door stimulering van de SUR1-receptoren op het oppervlak van de bètacellen van het pancreas. Dat remt de ATP-gevoelige kaliumkanalen, waarna insuline wordt afgegeven. Die insuline verlaagt dan de glykemie. Elders in het lichaam zijn er echter ook SU-receptoren waar sulfonylureumderivaten zich aan kunnen binden. Zo bevat het myocard SUR2A-receptoren en de gladde spieren van de bloedvaten SUR2B-receptoren.

MEDI-SFEER 479

Stimulering van die 2 receptoren remt de endogene adaptatieprocessen die op gang komen bij ischemie. Dat wordt ischemische conditionering genoemd. Studies, hoofdzakelijk dierproeven, hebben dat mechanisme niet alleen bevestigd, maar hebben ook aangetoond dat de remmende werking van de verschillende SU verschilt naargelang van hun affiniteit voor de SUR2A- en de SUR2B-receptoren. Gliclazide in de toegediende dosering werkt zeer selectief op de SUR1-receptoren in het pancreas en interfereert dus niet met dat proces. Andere sulfonylureumderivaten zoals glibenclamide binden zich zowel aan de SU-receptoren in het pancreas als aan de SU-receptoren in het myocard en kunnen dus interfereren met de ischemische conditionering. Ten tweede verhogen SU het risico op hypoglykemie. Hypoglykemie verlengt het QT-interval en kan een zekere ischemie veroorzaken. Die 2 fenomenen correleren sterk met het optreden van majeure cardiale accidenten zoals ventriculaire ritmestoornissen, infarct en plotselinge dood. De hoge affiniteit van glibenclamide voor de SUR1 in het pancreas zou een verklaring kunnen vormen voor het verschil in optreden van hypoglykemie, vooral ernstige hypoglykemie, tussen de verschillende sulfonylureumderivaten. Een derde punt tot slot betreft de gewichtstoename en de toename van de hoeveelheid visceraal vet, twee situaties die inherent zijn aan de inname van SU en die het cardiovasculaire risico verhogen.

34

13 MEI 2015

DOSSIER DIABETES

Publieksprijs € 10,52

Bij gebrek aan een gerandomiseerde studie …

Ondanks de latente controverse over hun cardiovasculaire veiligheid worden SU nog altijd veel voorgeschreven als metformine onvoldoende resultaat oplevert of gecontra-indiceerd is. Gezien de sterke verschillen in affiniteit voor de receptoren in het pancreas, het myocard en de bloedvaten, en in het risico op hypoglykemie tussen de verschillende SU met de daaruit voortvloeiende cardiovasculaire risico’s is het logisch aan te nemen dat niet alle SU het cardiale risico in dezelfde mate verhogen. Om meer klaarheid te scheppen, zou men een grote, gerandomiseerde, gecontroleerde studie moeten uitvoeren. Maar we hoeven ons geen illusies te maken, een dergelijke studie is geen prioriteit, ook al omdat er van de meeste SU generieken worden voorgeschreven en omdat een dergelijke studie zeer duur en tijdrovend zou zijn.

Allergies ? Hooikoorts ? 10 mg Tabletten/Comprimés

… een interessante meta-analyse

De Canadese groep van dr. Scott Simpson heeft een netwerkmeta-analyse uitgevoerd. Die methode wordt gebruikt om de werkzaamheid van behandelingen te kunnen vergelijken als er geen direct vergelijkende, gerandomiseerde klinische studies zijn uitgevoerd. In tegenstelling tot de klassieke meta-analyses, die de resultaten samenvatten van studies die een bepaalde therapeutische combinatie hebben geëvalueerd, vergelijkt een netwerkmeta-analyse de resultaten van 2 of meer studies die alle minstens één bepaald geneesmiddel hebben onderzocht. Als je glibenclamide als referentieproduct neemt, blijkt de totale sterfte 35% lager te zijn met gliclazide, 17% lager met glimepiride en 2% lager met glipizide. Het risico is 13% hoger met tolbutamide en 34% hoger met chloorpropamide. De cardiovasculaire sterfte, nog altijd met glibenclamide als referentieproduct, is 40% lager met gliclazide en 21% lager met glimepiride, is even hoog met glipizide en is 11% hoger met tolbutamide en 45% hoger met chloorpropamide. Deze netwerkmeta-analyse vertoont wel enkele biases, maar is toch interessant. Ze bevestigt dat niet alle SU gelijk zijn in termen van totale en cardiovasculaire sterfte. De artsen kunnen nu dus veiliger sulfonylureumderivaten voorschrijven: het veiligste is gliclazide, gevolgd door glimepiride. Tolbutamide en chloorpropamide moet je uiteraard links laten liggen.

21 Verlicht gedurende

Uur

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Claritine 10 mg tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 10 mg loratadine. Hulpstoffen met bekend effect: Claritine bevat 71,3 mg lactosemonohydraat per tablet van 10 mg. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Witte tot gebroken witte, ovale tablet met de inscriptie van een kolf in een schaal, een breukstreep en het getal “10” op de ene zijde en effen aan de andere zijde. De breukstreep is alleen om het breken te vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet om de tablet in gelijke doses te verdelen. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Claritine tabletten is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van allergische rhinitis en chronische idiopathische urticaria bij volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar met een lichaamsgewicht van meer dan 30 kg. Dosering en wijze van toediening: Dosering: Volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder: 10 mg eenmaal per dag (1 tablet eenmaal per dag). Pediatrische patiënten: Kinderen van 2 tot 12 jaar krijgen een dosis op basis van hun gewicht: - Lichaamsgewicht > 30 kg: 10 mg eenmaal per dag (1 tablet eenmaal per dag). - Lichaamsgewicht ≤ 30 kg: De 10 mg tablet is niet geschikt voor kinderen met een lichaamsgewicht van minder dan 30 kg. Er zijn andere formuleringen die meer geschikt zijn voor kinderen van 2 tot 12 jaar met een lichaamsgewicht van 30 kg of minder. De veiligheid en werkzaamheid van Claritine zijn niet vastgesteld bij kinderen jonger dan 2 jaar. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Patiënten met een leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten een lagere initiële dosis krijgen aangezien zij een verminderde klaring van loratadine kunnen vertonen. Een initiële dosis van 10 mg om de andere dag wordt aanbevolen voor volwassenen en kinderen zwaarder dan 30 kg. Patiënten met een nierfunctiestoornis: Er zijn geen dosisaanpassingen vereist bij patiënten met nierinsufficiëntie. Ouderen: Er zijn geen dosisaanpassingen vereist bij ouderen. Wijze van toediening: Oraal gebruik. De tablet kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: In klinische onderzoeken met volwassenen en adolescenten met een reeks indicaties waaronder allergische rinitis (AR) en chronische idiopathische urticaria (CIU) werden er bij de aanbevolen dosis van 10 mg per dag bijwerkingen waargenomen bij 2 % meer patiënten die behandeld werden met loratadine dan bij degenen behandeld met placebo. De meest frequente bijwerkingen die vaker gemeld werden dan met placebo waren slaperigheid (1,2 %), hoofdpijn (0,6 %), versterkte eetlust (0,5 %) en slapeloosheid (0,1 %). Tabel met bijwerkingen: De volgende bijwerkingen die zijn gemeld tijdens post-marketinggebruik zijn weergegeven in onderstaande tabel, ingedeeld naar systeem/orgaanklasse. Frequenties zijn gedefinieerd als volgt: • Zeer vaak (≥1/10). • Vaak (≥1/100 tot <1/10). • Soms (≥1/1000 tot <1/100). • Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000). • Zeer zelden (<1/10.000). • Niet bekend (kan op basis van de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elk frequentiegroep zijn de bijwerkingen weergegeven in volgorde van ernst. Systeemorgaanklasse

Frequentie

Bijwerking

Immuunsysteemaandoeningen

Zeer zelden

Anafylaxie

Zenuwstelselaandoeningen

Zeer zelden

Duizeligheid

Hartaandoeningen

Zeer zelden

Tachycardie, palpitaties

Maagdarmstelselaandoeningen

Zeer zelden

Misselijkheid, droge mond, gastritis

Lever- en galaandoeningen

Zeer zelden

Abnormale leverfunctie

Huid- en onderhuidaandoeningen

Zeer zelden

Rash, alopecia

Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer zelden

Referentie Simpson SH. et al. The Lancet Diabetes and Endocrinology 2015;3(1):43-51.

24

Vermoeidheid

Pediatrische patiënten: In klinische onderzoeken met een pediatrische populatie (kinderen van 2 tot en met 12 jaar) waren de frequente bijwerkingen die vaker gemeld werden dan met placebo: hoofdpijn (2,7 %), zenuwachtigheid (2,3 %) en vermoeidheid (1 %). Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem, voor België: website: www.fagg.be, e-mail: [email protected]. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Bayer SA-NV, J.E. Mommaertslaan 14, B-1831 Diegem (Machelen). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE139124. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING: A. Datum van eerste verlening van de vergunning: 1 december 1987. B. Datum van hernieuwing van de vergunning: 8 november 2007. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 12/2014. Datum van goedkeuring: 03/2015 L.BE.CC.04.2015.1020

JA Nieuw NS va SE n N

duurzame en motiverende aanpak in elk stadium van diabetes type 2 1-3 Insuline-onafhankelijke werking4 Invokana verhoogt Urinaire Glucose Excretie (UGE) met:

77-119 g Glucose/dag

1

Mogelijke patiëntenvoordelen Verlaging van de glycemie

Statistisch significante gewichtsafname

Lichte bloeddrukdaling

Laag inherent risico op hypoglycemie

Invokana 300 mg (30 tabletten)

Publieksprijs € 87.80

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Invokana 100 mg of 300 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat canagliflozinehemihydraat, overeenkomend met 100 of 300 mg canagliflozine. Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke tablet bevat 39,2 mg of 117,78 mg lactose. FARMACEUTISCHE 300 mg (90 tabletten) € 197.75 VORM: Filmomhulde tablet (tablet). 100 mg: De tablet is geel, capsulevormig, ongeveer 11 mm lang, met onmiddellijke afgifte en filmomhuld, met aan de ene zijde ‘CFZ’ en aan de andere zijde ‘100’. 300 mg: De tablet is wit, capsulevormig, ongeveer 17 mm lang, met onmiddellijke afgifte en filmomhuld, met aan de ene zijde ‘CFZ’ en aan de andere zijde 100 mg (30 tabletten) € 61.11 ‘300’. Therapeutische indicaties: Invokana is geïndiceerd bij volwassen patiënten van 18 jaar en ouder met type 2-diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine 100 mg (90 tabletten) € 134.93 ongeschikt wordt geacht wegens intolerantie of contra-indicaties. Add-on-therapie: Add-on-therapie met andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen startdosering van canagliflozine is 100 mg eenmaal daags. Bij patiënten die canagliflozine 100 mg eenmaal daags verdragen en die een eGFR hebben van ≥ 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van ≥ 60 ml/min en die een striktere bloedglucoseregulatie nodig hebben, kan de dosis worden verhoogd tot 300 mg oraal eenmaal daags. Men dient voorzichtig te zijn als de dosis wordt verhoogd bij patiënten met een leeftijd van ≥ 75 jaar, patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening of andere patiënten voor wie de aanvankelijke diurese die door canagliflozine wordt geïnduceerd, een risico betekent. Bij patiënten met aantoonbare volumedepletie wordt aangeraden deze toestand te corrigeren voordat met canagliflozine wordt begonnen. Als canagliflozine wordt gebruikt als add-on-therapie bij insuline of een insulinesecretagoog (bijvoorbeeld een sulfonylureumderivaat), kan een lagere dosis van insuline of het insulinesecretagoog worden overwogen om het risico op hypoglykemie te verlagen (zie de rubrieken Bijwerkingen). Ouderen (≥ 65 jaar oud): Men dient rekening te houden met de nierfunctie en het risico op volumedepletie. Patiënten met nierinsufficiëntie: Bij patiënten met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 tot < 90 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van 60 ml/min tot < 90 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Canagliflozine dient niet te worden gestart bij patiënten met een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van < 60 ml/min. Bij patiënten die canagliflozine verdragen en van wie de eGFR aanhoudend lager wordt dan 60 ml/min/1,73 m2 of de CrCl lager wordt dan 60 ml/min, dient de dosis canagliflozine te worden aangepast naar 100 mg eenmaal daags, of daarop te worden gehandhaafd. Canagliflozine dient te worden gestopt als de eGFR blijvend lager is dan 45 ml/min/1,73 m2 is of als de CrCl blijvend lager is dan 45 ml/min (zie de rubriek Bijwerkingen). Canagliflozine mag ook niet worden gebruikt bij patiënten met terminaal nierfalen (end stage renal disease; ESRD) of bij dialysepatiënten, aangezien het bij dergelijke populaties naar verwachting niet werkzaam is. Patiënten met leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte of matige leverinsufficiëntie. Canagliflozine is niet onderzocht bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie en gebruik bij deze patiënten wordt niet aangeraden. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van canagliflozine bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor oraal gebruik. Invokana dient eenmaal per dag oraal te worden ingenomen, bij voorkeur voor de eerste maaltijd van de dag. Tabletten dienen in hun geheel te worden ingeslikt. Als er een dosis is gemist, dient deze te worden ingenomen zodra de patiënt eraan denkt; men mag echter niet op een en dezelfde dag een dubbele dosis nemen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheid van canagliflozine werd beoordeeld bij 10.285 patiënten met type 2-diabetes, waaronder 3.139 patiënten behandeld met canagliflozine 100 mg en 3.506 patiënten met canagliflozine 300 mg, die het geneesmiddel kregen in negen dubbelblinde, gecontroleerde fase III-klinische studies. De primaire beoordeling van de veiligheid en tolerantie werd uitgevoerd in een gepoolde analyse (N=2.313) van vier 26  weken durende placebogecontroleerde klinische studies (monotherapie en add-on-therapie met metformine, metformine en een sulfonylureumderivaat, en metformine en pioglitazon). De bijwerkingen die tijdens de behandeling het vaakst werden gemeld, waren hypoglykemie bij combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat, vulvovaginale candidiasis, urineweginfectie en polyurie of pollakisurie (d.w.z. frequent urineren). Bijwerkingen die leidden tot stopzetting bij ≥ 0,5% van alle met canagliflozine behandelde patiënten in deze studies waren vulvovaginale candidiasis (0,7% van de vrouwelijke patiënten) en balanitis of balanoposthitis (0,5% van de mannelijke patiënten). Aanvullende veiligheidsanalyses (met inbegrip van langetermijngegevens) van gegevens uit het hele canagliflozineprogramma (placebo- en actief gecontroleerde studies) werden uitgevoerd om gemelde bijwerkingen te beoordelen teneinde bijwerkingen vast te stellen (zie tabel 1) (zie de rubriek Dosering en wijze van toediening). Bijwerkingen in tabelvorm: De bijwerkingen in tabel 1 zijn gebaseerd op de gepoolde analyse van de vier hierboven beschreven 26 weken durende placebogecontroleerde studies (n=2.313). De onderstaande bijwerkingen zijn geclassificeerd naar frequentie en Systeem/Orgaanklasse (SOK). De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100, < 1/10), Soms (≥ 1/1.000, < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen (MedDRA) in placebogecontroleerde studiesa (Systeem/orgaanklasse, Frequentie, Bijwerking) Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zeer vaak: Hypoglykemie in combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat. Soms: Dehydratie*. Zenuwstelselaandoeningen: Soms: Duizeligheid houdings-afhankelijk*, syncope*. Bloedvataandoeningen: Soms: Hypotensie*, orthostatische hypotensie*. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Constipatie, dorstb, nausea. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms: Rashc, urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Botbreukd. Nier- en urinewegaandoeningen: Vaak: Polyurie of pollakisuriee, urineweginfectief. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Zeer vaak: Vulvovaginale candidiasis**,g, Vaak: Balanitis of balanoposthitis**,h. Onderzoeken: Vaak: Dyslipidemiei, hematocriet verhoogd**,j, Soms: Bloed creatinine verhoogd**,k, bloed ureum verhoogd**,l, bloed kalium verhoogd**,m, bloed fosfaat verhoogdn. (* Gerelateerd aan volumedepletie; zie rubriek 4.4. ** Zie rubriek 4.4. a: Veiligheidsdataprofielen uit individuele pivotal studies (waaronder studies in patiënten met matige nierinsufficiëntie; ouderen [leeftijd ≥ 55 jaar tot ≤ 80 jaar]; patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico) waren over het algemeen consistent met de bijwerkingen die in deze tabel geïdentificeerd worden. b: Dorst omvat de termen dorst, droge mond en polydipsie. c: Rash omvat de termen rash erythemateus, rash gegeneraliseerd, rash vlekkerig, rash maculopapulair, rash papulair, rash pruritus, pustuleuze rash, en rash vesiculair. d: Botbreuk werd gerapporteerd in 0,7% en 0,6% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, vergeleken met 0,3% voor placebo. Zie de rubriek ‘botbreuk’ verderop voor aanvullende informatie. e: Polyurie of pollakisurie omvat de termen polyurie, pollakisurie, dringende urinelozing, nachtelijke mictie, en urine-output verhoogd. f: Urineweginfectie omvat de termen urineweginfectie, cystitis, nierinfectie, en urosepsis. Er was geen onbalans tussen canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg, en placebo voor nierinfectie en urosepsis. g: Vulvovaginale candidiase omvat de termen vulvovaginale candidiasis, vulvovaginale mycotische infectie, vulvovaginitis, vaginale infectie, vulvitis, en genitale schimmelinfectie. h: Balanitis of balanoposthitis omvat de termen balanitis, balanoposthitis, balanitiscandida, en genitale schimmelinfectie. i: Gemiddelde percentages voor de verhogingen ten opzichte van baseline voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg versus placebo waren: totaalcholesterol 3,4% en 5,2% versus 0,9%; HDL-cholesterol 9,4% en 10,3% versus 4,0%; LDL-cholesterol 5,7% en 9,3% versus 1,3%; non-HDL-cholesterol 2,2% en 4,4% versus 0,7%; triglyceriden 2,4% en 0,0% versus 7,6%. j: Gemiddelde veranderingen ten opzichte van baseline in hematocriet waren 2,4% en 2,5% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 0,0% voor placebo. k: Gemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in creatinine waren 2,8% en 4,0% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 1,5 % voor placebo. l: Gemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in BUN waren 17,1% en 18,0% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 2,7% voor placebo. m: Gemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in kalium in het bloed waren 0,5% and 1,0% voor respectievelijk canagliflozine 100  mg en 300  mg, tegenover 0,6% voor placebo. n: Gemiddelde percentages veranderingen ten opzichte van baseline in serumfosfaat waren 3,6% en 5,1% voor respectievelijk canagliflozine 100 mg en 300 mg, tegenover 1,5% voor placebo.) Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie: In de gepoolde analyse van de vier 26 weken durende placebogecontroleerde studies was de incidentie van alle bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bijvoorbeeld houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie, dehydratie, en syncope) 1,2% voor canagliflozine 100 mg, 1,3% voor canagliflozine 300 mg, en 1,1% voor placebo. In de twee actief gecontroleerde studies was de incidentie met Invokana-behandeling vergelijkbaar met de controlegroepen. In de specifieke cardiovasculaire studie, waarin patiënten in het algemeen ouder waren en een hoger percentage aan diabetescomplicaties hadden, waren de incidenties van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie 2,8% met canagliflozine 100 mg, 4,6% met canagliflozine 300 mg, en 1,9% met placebo. Om de risicofactoren voor deze bijwerkingen na te gaan werd een uitgebreidere gepoolde analyse uitgevoerd van patiënten (N=9.439) uit acht gecontroleerde fase III-studies met beide doses van canagliflozine. In deze gepoolde analyse hadden patiënten op lisdiuretica, patiënten met een baseline-eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 tot < 60 ml/min/1,73 m2 en patiënten van ≥ 75 jaar in het algemeen hogere incidenties van deze bijwerkingen. Voor patiënten op lisdiuretica waren de incidenties 3,2% met canagliflozine 100 mg en 8,8% met canagliflozine 300 mg, tegenover 4,7% in de controlegroep. Voor patiënten met een baseline-eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 tot < 60 ml/min/1,73 m2 waren de incidenties 4,8% met canagliflozine 100 mg en 8,1% met canagliflozine 300 mg, tegenover 2,6% in de controlegroep. Bij patiënten van ≥ 75 jaar waren de incidenties 4,9% met canagliflozine 100 mg en 8,7% met canagliflozine 300 mg, tegenover 2,6% in de controlegroep (zie de rubriek Dosering en wijze van toediening). In de specifieke cardiovasculaire studie en de uitgebreidere gepoolde analyse was het aantal stopzettingen als gevolg van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie en ernstige bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie met canagliflozine niet verhoogd. Hypoglykemie bij add-on-therapie met insuline of insuline-secretagogen: De frequentie van hypoglykemie was laag (ongeveer 4%) in alle behandelgroepen, inclusief placebo, bij gebruik als monotherapie of als add-on-therapie bij metformine. Als canagliflozine werd toegevoegd aan behandeling met insuline, werd hypoglykemie waargenomen bij respectievelijk 49,3%, 48,2% en 36,8% van de patiënten behandeld met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo, en kwam ernstige hypoglykemie voor bij 1,8%, 2,7% en 2,5% van de patiënten behandeld met respectievelijk canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo. Als canagliflozine werd toegevoegd aan behandeling met een sulfonylureumderivaat, werd hypoglykemie waargenomen bij respectievelijk 4,1%, 12,5% en 5,8% van de patiënten behandeld met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo (zie de rubriek Dosering en wijze van toediening). Genitale schimmelinfecties: Vulvovaginale candidiasis (waaronder vulvovaginitis en vulvovaginale mycotische infectie) werd gemeld bij respectievelijk 10,4% en 11,4% van de vrouwelijke patiënten die werden behandeld met canagliflozine 100 mg en canagliflozine 300 mg, tegenover 3,2% bij vrouwelijke patiënten behandeld met placebo. De meeste meldingen van vulvovaginale candidiasis gebeurden tijdens de eerste vier maanden van de behandeling met canagliflozine. Onder vrouwelijke patiënten die canagliflozine gebruikten, kreeg 2,3% meer dan één infectie. In totaal stopte 0,7% van alle vrouwelijke patiënten met canagliflozine vanwege vulvovaginale candidiasis. Candida-balanitis of -balanoposthitis werd gemeld bij respectievelijk 4,2% en 3,7% van de mannelijke patiënten die werden behandeld met canagliflozine 100 mg en canagliflozine 300 mg, tegenover 0,6% bij mannelijke patiënten behandeld met placebo. Onder mannelijke patiënten die canagliflozine gebruikten had 0,9% meer dan één infectie. In totaal stopte 0,5% van de mannelijke patiënten met canagliflozine vanwege candida-balanitis of -balanoposthitis. In zeldzame gevallen werd phimosis gemeld en werd er circumcisie uitgevoerd. Urineweginfecties: Urineweginfecties werden vaker gemeld met canagliflozine 100 mg en 300 mg (respectievelijk 5,9% en 4,3%), tegenover 4,0% met placebo. De meeste infecties waren licht tot matig van aard en het aantal ernstige bijwerkingen nam niet toe. Personen reageerden op de standaardbehandelingen terwijl de behandeling met canagliflozine werd voortgezet. De incidentie van recidiverende infecties was met canagliflozine niet verhoogd. Botbreuk: In een cardiovasculaire studie bij 4327 patiënten met een bekend of een hoog risico op een cardiovasculaire aandoening waren de incidentiepercentages van botbreuken 1,6, 1,6 en 1,1 per 100 patiëntjaren van blootstelling aan respectievelijk 100 mg canagliflozine, 300 mg canagliflozine en placebo, waarbij de onbalans in breuken aanvankelijk optrad binnen de eerste 26 weken van de behandeling. In andere studies met canagliflozine bij type 2-diabetes, waarin een algemene diabetes-populatie van ongeveer 5800 patiënten werd geïncludeerd, werd geen verschil in risico op breuken waargenomen ten opzichte van controlepatiënten. Na 104 weken behandeling had canagliflozine geen ongunstig effect op de botmineraaldichtheid. Bijzondere populaties: Ouderen (≥ 65 jaar oud): In een gepoolde analyse van acht placebo-gecontroleerde en actief-gecontroleerde studies was het veiligheidsprofiel bij oudere patiënten in het algemeen consistent met dat bij jongere patiënten. Patiënten van ≥ 75 jaar hadden een hogere incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (zoals houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie), met incidenties van 4,9%, 8,7% en 2,6% met respectievelijk canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en in de controlegroep. Afnames van de eGFR (-3,6% en -5,2%) werden gemeld met respectievelijk canagliflozine 100 mg en canagliflozine 300 mg, tegenover -3,0% in de controlegroep (zie de rubriek Dosering en wijze van toediening). Patiënten met nierinsufficiëntie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m² of CrCl < 60 ml/min): Patiënten met op baseline een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m² of een CrCl van < 60 ml/min hadden een hogere incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bijvoorbeeld houdingsafhankelijke duizeligheid, orthostatische hypotensie, hypotensie), met incidenties van respectievelijk 4,7%, 8,1% en 1,5% met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo (zie de rubriek Dosering en wijze van toediening). De algehele incidentie van verhoogde serumkaliumconcentratie was hoger bij patiënten met matige nierinsufficiëntie, met incidenties van respectievelijk 7,5%, 12,3% en 8,1% met canagliflozine 100 mg, canagliflozine 300 mg en placebo. In het algemeen waren de verhogingen van voorbijgaande aard en was er geen specifieke behandeling nodig. Met beide doses van canagliflozine werden verhogingen van het serumcreatinine van 10-11% en van BUN van ongeveer 12% waargenomen. Het percentage patiënten met grotere afnames van de eGFR  (>  30%) op enig moment tijdens de behandeling was respectievelijk 9,3%, 12,2% en 4,9% met canagliflozine 100  mg, canagliflozine 300 mg en placebo. Op het eindpunt van de studie had 3,0% van de patiënten behandeld met Invokana 100 mg, 4,0% met Invokana 300 mg en 3,3% met placebo dergelijke afnames. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be), Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Geperforeerde blister van polyvinylchloride/aluminium (PVC/Alu), geschikt voor eenheidsaflevering. Verpakkingen van 10 x 1, 30 x 1, 90 x 1 en 100 x 1 filmomhulde tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/13/884/001 (10 tabletten), EU/1/13/884/002 (30 tabletten), EU/1/13/884/003 (90 tabletten), EU/1/13/884/004 (100 tabletten). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 25/04/2014. Meer informatie is beschikbaar op verzoek. 1. Voor meer details over specifieke indicatie en gebruik : zie ook SPK Invokana 2: Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 10/2013;1(2):140-151 4: A.J. Scheen, Rev Med Liège 2014, 69(12), 692-699.

Janssen-Cilag NV

3: Tahrani AA, Barnett AH, et al. SGLT inhibitors in management of diabetes.

©Janssen-Cilag NV – PHBE/CAN/0215/0005 – vu/er Erik Present, Antwerpseweg 15-17, 2340 Beerse

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld.Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen.

DOSSIER DIABETES

Diabetes type 2

Metformine in 2015: voorschrijven met kennis van zaken Dr. Dominique-Jean Bouilliez en dr. Stéphanie Girard (www.jim.fr)

Metformine wordt unaniem beschouwd als het eerstekeuzegeneesmiddel bij de behandeling van diabetes type 2. Maar theoretisch kan het niet worden voorgeschreven aan een groot deel van de diabetes type 2patiënten wegens talrijke contra-indicaties, die overeenstemmen met situaties die het risico op melkzuuracidose kunnen verhogen. Uiteenlopende observationele gegevens uit het echte leven hebben echter uitgewezen dat heel wat zogenaamde risicodiabetici metformine krijgen, meestal zonder aanpassing van de dosis en blijkbaar zonder schade. Wat hiervan te denken en hoe (re)ageren? De mening van prof. André Scheen (ULg)*.

MS9608N

M

©R.Nourry_Congrès-SFD

etformine geeft aanleiding tot een vermindering van de endogene glucoseproductie: het werkt voornamelijk ter hoogte van de lever. Ondanks die voordelen hebben de studies ADVANCE en ACCORD uitgewezen dat metformine, dat nochtans zorgt voor een verlaging van de endogene glucoseproductie, bij ‘slechts’ 40 tot 60% van de patiënten wordt gebruikt. Dat komt door de angst voor bijwerkingen bij risicopatiënten, meer specifiek patiënten met stabiele coronaire insufficiëntie, een acuut coronair syndroom of een myocardinfarct, hartfalen, chronisch nierfalen, leverdisfunctie en chronische ademhalingsinsufficiëntie – allemaal aandoeningen die in theorie het risico op melkzuuracidose kunnen vergroten. Recente observaties suggereren echter dat patiënten met diabetes type 2, die worden beschouwd als risicopatiënten wegens de aanwezigheid van traditionele contra-indicaties,

MEDI-SFEER 479

toch baat hebben bij een behandeling met metformine, met een afname van de morbiditeit en de mortaliteit vergeleken met andere bloedsuikerverlagende geneesmiddelen, meer in het bijzonder sulfamiden. De klassieke contra-indicaties voor metformine zijn: acuut coronair syndroom, coronaropathie, ademhalingsinsufficiëntie, lever- en nierinsufficiëntie. Desondanks heeft een Cochrane meta-analyse uit 2010 aangetoond dat het risico op melkzuuracidose onder metformine laag is. Melkzuuracidose komt overigens ook voor bij patiënten die geen metformine nemen: 4,3/100.000 onder metformine en 5,4/100.000 zonder metformine. Bepaalde patiënten hebben ook buiten hun aandoening baat bij metformine: we denken dan aan de afname van de prevalentie van borstkanker onder metformine. Metformine verstoort de celenergetica, met heroriëntatie van de cellen naar een toestand van metabole rust. Het zou hier gaan om een beschermend effect van het type ‘bètablokker’ op de hepatocyten en andere cellen. Metformine heeft echter nog niet al zijn geheimen prijsgegeven: wat is het effect van dit middel op de intestinale microbiota? Wat zijn de effecten ervan op de andere weefsels? Bestaan er gerichtere isovormen?

Wat weten we in de praktijk over metformine in verschillende situaties? -

38

André Scheen (ULg) vatte een artikel samen dat recent verscheen in Diabetes and Metabolism (1). Hij wees erop dat wat de complicaties van diabetes betreft en in het bijzonder de globale en cardiovasculaire mortaliteit, oude studies geen effect aan het licht brengen. Kleinschaligere studies hebben daarentegen een afname van de mortaliteit op korte termijn (2 jaar) gesuggereerd. We beschikken echter niet over elementen inzake microangiopathie.

13 MEI 2015

ACTUALITÉS MÉDICALES

©R.Nourry_Congrès-SFD

-

-

-

-

-

In de preventie van diabetes weten we dat metformine een heilzaam preventief effect heeft bij jonge (< 60 jaar) en obese patiënten (BMI > 35), wat de FDA ertoe aanzette om obesitas te erkennen als indicatie voor dit middel. Bij oudere patiënten stellen we ook winst vast op het vlak van de mortaliteit tot 80 jaar. In geval van nierinsufficiëntie moet metformine worden gestaakt als de klaring < 30ml/min. bedraagt. Tussen 30 en 45ml/min. moeten de doses met minstens de helft worden verlaagd, met follow-up van de nierfunctie om de 3 maanden. Het wordt ook sterk aanbevolen om te voorkomen dat metformine moet worden stopgezet in situaties van dehydratatie en om regelmatig de nierfunctie te controleren wegens het risico op acute nierinsufficiëntie: enige beschreven gevallen van melkzuuracidose. In geval van leverinsufficiëntie kan metformine worden gebruikt in geval van stabiele en gecontroleerde cirrose (zonder hepatocellulaire insufficiëntie), NASH of steatose (in dat geval zorgt het zelfs voor een verbetering). Het heeft ook een preventief effect op hepatocarcinoom maar mag niet worden voorgeschreven in geval van gevorderde cirrose en ernstige hepatocellulaire insufficiëntie, situaties waarvoor we niet over gegevens beschikken. Bij hartfalen of coronaire insufficiëntie toonde de DIGAMI-studie een afname van de sterfgevallen door kanker en van de globale mortaliteit aan onder metformine bij een

MEDI-SFEER 479

-

-

acuut coronair syndroom, in tegenstelling tot wat wordt vastgesteld onder sulfamiden of insuline. Omdat meerdere studies een afname van de mortaliteit bij hartfalen hebben aangetoond, kan het worden gebruikt in geval van stabiel(e) hartfalen of coronaire insufficiëntie. Bij zwangerschapsdiabetes bleek metformine geen neonatale complicaties te veroorzaken, niet in monotherapie en niet in combinatie met insuline. Tot slot verlaagt metformine het risico op kanker (vooral lever, colon en pancreas) globaal met 31%, vergeleken met andere geneesmiddelen tegen diabetes. Maar er bestaan bias en confounding factors: we kunnen dus geen definitieve conclusies trekken omdat de studies niet specifiek werden uitgevoerd om deze doelstelling te evalueren.

In totaal

De retrospectieve en observationele analyses van metformine zijn globaal positief. Bepaalde situaties vereisen meer aandacht: nierinsufficiëntie (controle om de 3 maanden), de opstapeling van risicofactoren, situaties die uitdroging in de hand werken (diuretica, NSAID’s, infectie, koorts, warmte, polymedicatie…).

* Scheen A. Metformine: les nouvelles données. Les problèmes posés en pratique clinique. Congrès de la Société Francophone du diabète (Bordeaux): 24-27 mars 2015. Referentie 1. Scheen A, Paquot N. Metformin revisited: a critical review of the benefit-risk balance in at-risk patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2013;39(3):79-90.

39

13 MEI 2015

DOSSIER DIABETES

Diabetes type 2

Arteriële hypertensie behandelen: niets dan winst! Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Arteriële hypertensie komt vaak voor maar doet nog steeds veel inkt vloeien. In het eerste trimester van 2015 werden de aanbevelingen van de American Diabetes Association (1) gepubliceerd, evenals de resultaten van twee meta-analyses, één over diabetici (2) en één over obese patiënten en patiënten met overgewicht (3).

MS9623N

A

rteriële hypertensie is één van de frequentste comorbiditeiten van diabetes type 2. Het is ook een belangrijke risicofactor voor micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Als de bloeddruk > 120/80mmHg is, moeten maatregelen op het vlak van levensstijl en voeding worden getroffen: gewichtsverlies in geval van zwaarlijvigheid, vermindering van de natrium- en kaliumopname, matiging van het alcoholgebruik en optimalisatie van de fysieke activiteit. Naast de klassieke maatregelen op het vlak van levensstijl en voeding wordt een bloeddrukverlagende behandeling formeel aanbevolen door de American Diabetes Association om een systolische druk < 140mmHg te verkrijgen (aanbeveling van graad A), een cijfer dat kan zakken tot < 130mmHg bij jonge patiënten (aanbeveling C). De diastolische druk moeten zakken onder 90mmHg (aanbeveling A), of zelfs < 80mmHg bij jonge patiënten (aanbeveling B). De geneesmiddelenbehandeling is idealiter een sartaan of een CEI (aanbeveling B). Bij ontoereikende tolerantie kan vlot worden overgeschakeld van het ene op het andere (aanbeveling C). Als de streefwaarde niet wordt bereikt, mag niet worden geaarzeld om een tweede bloeddrukverlagend middel toe te voegen, idealiter van het thiazidetype (aanbeveling B). Deze aanbevelingen, die vrij online kunnen worden geraadpleegd (1), zijn gebaseerd op de vaststelling dat CEI’s superieur zijn aan calciumantagonisten als ze worden voorgeschreven aan patiënten met diabetes type 2 om de cardiovasculaire morbiditeit te verlagen. Ook voor sartanen zijn er stevige argumenten in hun voordeel bij dit type patiënten. Van de combinatie met een thiazide is tot slot aangetoond – meer specifiek in ADVANCE – dat ze een aanzienlijk voordeel bieden op het vlak van de vermindering van de micro- en macrovasculaire morbiditeit. Een recente meta-analyse wees uit dat in de meeste van de in aanmerking genomen situaties, dankzij een verlaging van de systolische druk met 10mmHg, de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit significant kunnen worden verminderd, vooral als de bloeddrukcijfers hoger waren dan > 140mmHg (Figuur 1) (2). En hoewel het niet het directe onderwerp van dit artikel is, wees een andere recente meta-analyse uit dat bij zwaarlijvige patiënten alle therapeutische klassen een vergelijkbaar effect hebben, ongeacht de graad van obesitas (3).

MEDI-SFEER 479

Figuur 1: Winst verkregen bij diabetici type 2 door verlaging van de systolische druk met 10mmHg. In het voordeel In het voordeel van de van de drukverlaging controlegroep Mortaliteit > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Cardiovasculair event > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Coronaropathie > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Cerebrovasculair accident > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Hartfalen > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Nierinsufficiëntie > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Retinopathie > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie Albuminurie > 140mmHg < 140mmHg Volledige populatie

Bron: JAMA 2015; 313(6):610.

0,5 1,0 2,0 Relative Risk (95% CI)

Referenties 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015 abridged for primary care providers. Clin Diabetes 2015;33(2):97-111. 2. Emdin C, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313(6):603-15. 3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of blood pressure lowering on cardiovascular risk according to baseline body-mass index: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2015;385(9971):867-74.

40

13 MEI 2015

DOSSIER DIABETES

Metabole heelkunde: doeltreffend of niet? Dr. Jean-Yves Hindlet

Bariatrische heelkunde bekleedt een steeds belangrijkere plaats in de behandeling van obese patiënten met diabetes type 2 bij wie een medische behandeling niet volstaat. De metabole verbetering is niet alleen het gevolg van het gewichtsverlies en de afname van de insulineresistentie, maar ook van allerhande intestinale veranderingen. Deze evolutie van bariatrische heelkunde naar metabole heelkunde opent nieuwe mogelijkheden, maar er blijven nog veel onopgeloste vragen. Prof. I. Colin en prof. B. Van der Schueren debatteren over het onderwerp.

Ja, natuurlijk

I. Colin (CHR Mons/Bergen Henegouwen) Bariatrische heelkunde geeft aanleiding tot een aanzienlijk en blijvend gewichtsverlies. In de studie Swedish Obese Subjects (SOS) – waarin meer dan 4.000 patiënten werden gevolgd – werd melding gemaakt van een gewichtsverlies van 17% op tien jaar, met een positieve impact op de mortaliteit (-29%) en op de incidentie van diabetes type 2 (DT2; -83%), myocarditisinfarcten (-29%), CVA’s (-34%) en kanker (bij vrouwen: -42%, NS bij mannen)(1). Verschillende fysiologische mechanismen zijn aangehaald als verklaring van dit succes. Ten eerste heeft bariatrische heelkunde een effect op het honger- en verzadigingsgevoel (met als neveneffect een afname van de voedselopname). Ze moduleert de vrijzetting van gastro-intestinale endocriene markers (ghreline, PYY, GLP-1- amyline) en verhoogt – via nog niet opgehelderde mechanismen – het energieverbruik (misschien via stimulatie van de activiteit van het bruine vetweefsel). Op die manier onderscheidt deze behandeling zich duidelijk van gewone caloriebeperking (Tabel 1).

MS9609N

Bariatrische heelkunde om DT2 te behandelen? Schauer et al. vergeleken onlangs een intensieve medische behandeling als enige therapie met bariatrische heelkunde (als aanvulling op de medische behandeling) bij 150 obese patienten van wie de DT2 niet onder controle was. Op drie jaar had 38% van de patiënten uit de chirurgiegroep een HbA1c ≤ 6%, tegenover 5% van de medische groep (bypass), met een geringer gebruik van bloedsuikerverlagende medicatie en een hogere levenskwaliteit (2). Het ontbreekt niet aan studies die de positieve impact van dit soort chirurgie op diabetes aantonen. Maar op basis daarvan kunnen we nog niet besluiten dat het een middel tegen alle kwalen is voor obese DT2-patiënten. Enerzijds moeten de voordelen op lange termijn nog worden bewezen, al zijn de resultaten van de SOS-studie hoopgevend. Anderzijds zijn

MEDI-SFEER 479

het geen banale ingrepen, vooral de bilio-pancreatische omleiding. De complicaties blijven wel beperkt als een ervaren arts de ingreep uitvoert. Tot slot zijn er de potentiële tekorten aan micronutriënten op lange termijn en de psychologische aanvaarding door de patiënten. Toch mogen we deze vorm van chirurgie op basis van de studieresultaten niet beschouwen als laatste redmiddel. De ingreep zou vroeger moeten worden overwogen voor de behandeling van obese DT2-patiënten (3) en in elk geval voor de functionele uitputting van de ß-cellen. Er zijn ook zeer positieve resultaten geboekt bij DT2-patiënten met een BMI < 35kg/m2, maar bijkomend onderzoek is nodig – in het bijzonder naar de meest adequate techniek. Er moeten ook vergelijkende studies met geoptimaliseerde medische behandelingen plaatsvinden. Pas dan kan deze aanpak algemeen ingang vinden. De endocrino-metabole voordelen kunnen worden verkregen met chirurgische technieken die het duodenum uitsluiten (foregut hypothesis; maagomleiding met aanbrengen van een Roux-en-Y-verbinding, duodeno-jejunale bypass, maar geen sleeve gastrectomie (mouwgastrectomie) of maagring) en/of technieken die de reis van de voedingsmiddelen naar het distale gedeelte van de dunne darm versnellen (hindgut hypothesis; de gastric bypass met Roux-en-Y-reconstructie, de biliopancreatische bypass, maar ook een sleeve gastrectomie kunnen dit zogenaamde incretine-effect versterken).

Hoe kunnen we deze doeltreffende werking verklaren? Er zijn meerdere mechanismen naar voor geschoven. In de eerste plaats het gewichtsverlies en de afname van de voedselopname uiteraard. Maar niet alleen dat. Een verbetering van de diabetes treedt al op in de dagen na de ingreep, lang voor elk significant gewichtsverlies. Ook wijzigingen in de fysiologie en de signalisatie ter hoogte van het spijsverteringskanaal, die onafhankelijk zijn van het gewichtsverlies en de voedselopname, spelen een rol (oxidatieve stress, micro-inflammatie, afscheiding van intestinale hormonen zoals GLP-1, inhibitie van de

41

13 MEI 2015

ACTUALITÉS DOSSIER DIABETES MÉDICALES

Tabel 1: De effecten van bariatrische heelkunde (gastric bypass) verschillen van de effecten verbonden aan gewichtsverlies door een dieet. Dieet

RYGB

Energieverbruik

ê

é

Eetlust

é

ê

- Honger

é

ê

- Verzadiging

ê

é

- Maaltijdgebonden voldoening

é

ê

é

ê

Reactie op stress Intestinale peptiden - Ghreline (stimuleert de eetlust)

é

ê

- GLP-1, PYY, CCK, amyline

ê

é

ghrelineproductie, inhibitie van een verbinding van duodenale oorsprong die postprandiale hyperglykemie in de hand werkt, galzuren, wijziging van de microbiota…). Er blijven nog veel vraagtekens. Momenteel weten we niet in welke mate die hormonale veranderingen direct verantwoordelijk zijn voor de metabole respons. Evenmin weten we welk aandeel de chirurgische ingreep heeft in de verbetering van de pancreatische ß-functie en de insulineresistentie. Ook de opeenvolging van gebeurtenissen die leiden tot de metabole verbeteringen blijft grotendeels onopgehelderd en het primum movens is nog niet geïdentificeerd. Verder moet ook de rol van het autonome zenuwstelsel worden onderzocht. Tot slot zoeken we de beste manier om de effecten van chirurgie te reproduceren met endoluminale technieken, geneesmiddelenbehandelingen en ingrepen in het voedingspatroon. De bedoeling daarvan is om de medische gevolgen en de kosten verbonden aan chirurgische procedures in te perken.

Tot slot dragen talrijke factoren bij tot de installatie van diabetes en is de ß-deficiëntie daarbij een cruciale fase. Chirurgie maakt het overigens niet mogelijk om een verloren ß-functie te herstellen. We kunnen dus niet zeggen dat chirurgie diabetes geneest.

Veronderstelling: bariatrische heelkunde is ‘cost-effective’ Bariatrische heelkunde wordt vaak voorgesteld als ‘cost-effective’. Dat is overigens ook de overtuiging van het Riziv, dat de potentiële besparing van chirurgie heeft berekend in termen van de terugbetaling van recente en dure bloedsuikerverlagende geneesmiddelen. Maar de realiteit is genuanceerder dan dat. Een kleinschalige studie in Leuven heeft een verplaatsing van de kosten naar de patiënt aan het licht gebracht – meer specifiek om de ontstane tekorten aan te vullen – en toont aan dat de besparing globaal niet vanzelfsprekend is.

Feit: de veiligheid van bariatrische heelkunde op lange termijn is nog onzeker

Het is niet al goud wat blinkt B.J. Van der Schueren (UZ Leuven)

Mythe: bariatrische heelkunde geneest diabetes De studies waarin de doeltreffendheid van bariatrische heelkunde is gedocumenteerd, zijn grotendeels uitgevoerd op beperkte populaties. Ze zijn dan ook zwakker dan studies waarin geneesmiddeleninterventies worden geëvalueerd. Voor die van Schauer bijvoorbeeld – die hierboven werd aangehaald (2) – werden slechts 150 patiënten gerandomiseerd. Een ander belangrijk punt is de heterogeniteit van de resultaten, of eerder de respons op de chirurgie. In een retrospectieve studie bij 4.434 geopereerde patiënten (tussen 1995 en 2008) stelden Arterburn et al. (4) bij 68,2% van de patiënten een volledige remissie van DT2 vast binnen vijf jaar. Van die patiënten ontwikkelde 35,1% later opnieuw diabetes. De bepalende factoren voor het recidief waren de pre-operatieve glykemiecontrole, het gebruik van insuline en de duur van de diabetes. De identificatie van de responders leek fundamenteel voor de selectie van kandidaten voor chirurgie.

MEDI-SFEER 479

Patiënten die lijden aan morbide obesitas hebben vaak voedingstekorten, in het bijzonder tekorten aan in vet oplosbare vitaminen, folaten en zink. Na bariatrische heelkunde worden die tekorten erger. Er kunnen ook andere tekorten ontstaan, vooral als gevolg van de beperking van de voedselopname bij een maagverkleining en door de malabsorptie die het gevolg is van bypassingrepen. De frequentste tekorten zijn een tekort aan ijzer, calcium en de vitaminen B12, B9, B1 en D. Ze stellen de patiënt bloot aan een risico op anemie, neurologische complicaties, botdemineralisatie, alopecie of hemeralopie. Correcties zijn dus noodzakelijk. Er wordt overigens ook een verhoogd risico op zelfdoding (5) en ‘druggebruik’ – hoofdzakelijk alcohol – (6) waargenomen bij geopereerde patiënten. Referenties 1. Sjostrom L. J Intern Med 2013;273:219-34. 2. Schauer PR, et al. NEJM 2014;370:2002-13. 3. Zimmet P, Alberti G. NEJM 2012;366:1635-6. 4. Arterburn DE, et al. Obes Surg 2013;23:93-102. 5. Tindle HA, et al. Am L Med 2010;123:1036-42. 6. Conason A, et al. JAMA surg 2013;148:145-50.

42

13 MEI 2015

Lantus SoloStar 100 E/ml, oplossing voor injectie in voorgevulde pen (SoloStar®) tijdens de overschakeling Lantus ® SoloSTAR (5 x 3 mL) = € 59,78 Lantus 100 E/ml, oplossing voor injectie in een patroon en in de eerste weken daarLantus ® patronen (5 x 3 mL) = € 59,78 Samenstelling : insuline glargine 100 E/ml. Farmaceutische vormen : oplossing voor na. Bij een verbeterde coninjectie in een patroon of in een voorgevulde pen (SoloStar®). Heldere kleurloze oplossing. trole van de stofwisseling en een daarmee samenhangende verhoogde insulinegevoeligIndicatie : behandeling van diabetes mellitus bij volwassenen, adolescenten en kinderen heid is het mogelijk dat een verdere aanpassing van het doseringsschema noodzakelijk is. van 2 jaar en ouder. Dosering en wijze van toediening : Lantus bevat insuline glargine, Het aanpassen van de dosis kan bijvoorbeeld ook nodig zijn wanneer er veranderingen zijn een insuline-analoog, en heeft een verlengde werkingdsuur. Lantus dient eenmaal daags in het gewicht van de patiënt of in de levensstijl, verandering van het tijdstip van insuline op elk tijdstip maar steeds op hetzelfde tijdstip toegediend te worden. Het doseringsschema doseren of wanneer andere omstandigheden zich voordoen waardoor de gevoeligheid voor van Lantus (dosis en tijdstip) dient individueel te worden aangepast. Bij patiënten met diahypo- of hyperglycemie groter is. Wijze van toediening : subcutaan. Lantus mag niet intrabetes mellitus type 2 kan Lantus ook samen met andere orale actieve antidiabetica gegeveneus worden toegediend. Er zijn geen klinisch relevante verschillen in serum insuline of ven worden. Ouglucosespiegels deren (≥65 jaar na toediening oud) : bij ouderen van Lantus in kan een progresde abdominale, sieve verslechdeltoideus of dijtering van de streek. Binnen nierfunctie leiden het gegeven tot een gestage injectiegebied vermindering van moet per injecde insulinebetie van de ene 24 UUR CONTROLE MET 1 ENKELE INJECTIE. hoefte. Nierfuncinjectieplaats op tiestoornissen : de andere worbij patiënten met den overgegaan. een gestoorLantus mag niet de nierfunctie worden gemengd kan de behoefmet enige andere te aan insuline insuline of worverminderd zijn den verdund. Het als gevolg van mengen of verhet verminderde dunnen kan het 24 UUR CONTROLE MET 1 ENKELE INJECTIE. insulinemetabotijds/werkingslisme. Leverprofiel wijzigen functiestoornisen menging kan sen: bij patiënten neerslag vermet een ernstig oorzaken. Voor gestoorde levergebruik van de functie kan de SoloStar® moet de bijsluiter zorgbehoefte aan vuldig gelezen insuline verworden. Contra minderd zijn als -indicaties : gevolg van het overgevoeligheid verminderde vervoor het werkzamogen tot glucome bestanddeel neogenese en of voor één van een verminderd de hulpstoffen. insulinemetaboBijwerkingen : lisme. Pediatrihypoglycemie, in sche patiënten: het algemeen de de veiligheid meest frequente en effectiviteit bijwerking bij van Lantus zijn insulinetherapie, vastgesteld bij kan optreden adolescenten wanneer de en kinderen van insulinedosis in 2 jaar en ouder. verhouding tot Lantus is niet de insulinebeonderzocht bij hoefte te hoog kinderen jonger is. De volgende dan 2 jaar. Indien bijwerkingen zijn overgeschakeld tijdens klinisch wordt van een onderzoek waarbehandelschema DE ENIGE BASALE INSULINE genomen en met een midvolgen hieronder dellang of lang MET EEN GEPUBLICEERD LANGDURIG ingedeeld naar werkend insuline CARDIOVASCULAIR VEILIGHEIDSPROFIEL (1-4) orgaansysteem naar een schema classificatie en in met Lantus kan DE MEEST VOORGESCHREVEN volgorde van afeen verandering nemend voorkovan de dosis van BASALE INSULINE VAN BELGIË (5) men (zeer vaak: de basale bolus ≥1/10; vaak: insuline gewenst MEER DAN 60.000 PATIËNTEN ≥1/100, <1/10; zijn en is het mo® (5) IN BELGIË WORDEN DAGELIJKS MET LANTUS BEHANDELD soms: ≥1/1000, gelijk dat de bij< 1/100; zelden: komende bloed≥1/10.000, < glucoseverlagen1/1000; zeer zelde behandeling den: < 1/10.000). bijgesteld dient te Binnen iedere worden (dosering (1) Samenvatting van de productkenmerken Lantus ® (Insuline glargine) - (2) Riddle frequentiegroep en tijdstip van MC et al., Diabetes Care 2003; Vol. 26:3080-3086 - (3) Fritsche A et al., Annals worden bijwertoedienen van de of Internal Medecine 2003;138:952-959 - (4) Gerstein HC et al., ORIGIN Trial, New England Journal of Medecine 2012;367:319-328 - (5) IMS Belgium, MAT-Mars 2015 kingen gerangaanvullende kortschikt naar afwerkende insunemende ernst. line of snelwerVoedingsen kende insuline stofwisselings-analogen of de stoornissen : zeer vaak: hypoglycemie. Immuunsysteemaandoeningen : zelden: allergidosering van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen). Om het risico op hyposche reacties. Zenuwstelselaandoeningen : zeer zelden: dysgeusie. Oogaandoeningen: glycemieën in de nacht en de vroege ochtend te verminderen, dienen patiënten die binnen zelden: verslechterde visus en retinopathie. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: hun behandelschema met basale insuline overschakelen van tweemaal daags NPH insuline lipohypertrofie ; soms: lipoatrofie. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: zeer naar eenmaal daags Lantus, hun dagelijkse dosis basale insuline met 20-30% te verlagen zelden: myalgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: vaak: reacties gedurende de eerste weken van behandeling. Gedurende de eerste weken dient deze op de injectieplaats ; zelden: oedeem. Afleveringswijze : medisch voorschrift. Houder vermindering tenminste gedeeltelijk gecompenseerd te worden met een verhoging van van de vergunning voor het in handel brengen : Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, de insuline voor de maaltijd. Hierna dient het behandelschema individueel te worden aanD-65926 Frankfurt am Main, Duitsland Nummers van de vergunning voor het in de gepast. Net als bij andere insuline-analogen zullen patiënten die een hoge dosering insuline handel brengen : EU/1/00/134/030-037 (SoloStar®), EU/1/00/134/005-007 (patroon). gebruiken als gevolg van antistoffen tegen humane insuline een verbeterde insulinerespons Datum van herziening van de tekst : 18/12/2013 ervaren bij het gebruik van Lantus. Goede controle van de stofwisseling wordt aanbevolen Sanofi Belgium B.GLA.15.05.01

JAAR

UW VERTROUWDE BASALE INSULINE

gemberextract*

kleine tabletten gemakkelijk in te slikken zonder slaperigheid

OK

OK

3Y+

*50 mg gestandaardiseerd gemberextract met 10% gingerol 10 x geconcentreerder dan traditioneel gemberpoeder 30 tabletten Indicatieve prijs : 10,50 €

Gezond dankzij planten

www.antimetil.be

DOSSIER DIABETES

Versterken zoetstoffen de insulineresistentie? Nicolas Guggenbühl

MS9297N

Diëtist en voedingsdeskundige

Sterke zoetstoffen worden beschouwd als een hulpmiddel om overmatige stijgingen van de bloedsuiker- en insulinespiegel te beperken. Ze zouden ook bijdragen aan een stabiel gewicht. Toch hebben bepaalde studies recent gesuggereerd dat ze het omgekeerde effect hebben. Daar moeten we het eens over hebben!

MEDI-SFEER 479

45

13 MEI 2015

ACTUALITÉS DOSSIER DIABETES MÉDICALES

S

inds hun ontdekking – voor sacharine al meer dan een eeuw geleden – heeft er altijd controverse bestaan over sterke of caloriearme zoetmiddelen. Sacharine, aspartaam, steviolglycosiden… worden gebruikt om een zoete smaak te creëren zonder suikers. Als voedingssupplementen moeten ze allemaal (ook de glycosiden uit stevia) voldoen aan dezelfde vereisten op het vlak van veiligheid bij gebruik. In Europa is dat de taak van de Europese Voedselveiligheidsautoriteit (EFSA). Die werkt bijna continu omdat er regelmatig nieuwe zoetmiddelen op de markt komen, de consumptiegewoonten veranderen en de wetenschappelijke kennis evolueert. Ondanks deze belangrijke veiligheidsfilter worden sterke zoetstoffen geassocieerd met heel wat nadelige effecten. Alle nieuwe informatie in dit kader is uiteraard een kolfje naar de hand van de pers. Zo zaaiden Italiaanse onderzoekers in 2010 twijfel door aan aspartaam een kankerverwekkend effect toe te schrijven, op basis van studies uitgevoerd bij muizen. Dit effect werd vervolgens weer ontkracht door een grotere studie, waarin aspartaam opnieuw werd geëvalueerd en die op vraag van de Europese Commissie door de EFSA werd uitgevoerd. De resultaten werden eind 2013 gepubliceerd (1).

Risico op diabetes en obesitas

Recent werden de resultaten gepubliceerd van een kleinschalige studie (2) uitgevoerd door Israëlische onderzoekers. Drie sterke zoetmiddelen (sacharine, sucralose en aspartaam), toegediend aan muizen in de maximale toegestane hoeveelheden, gaven aanleiding tot wijzigingen in de microbiota (vroeger darmflora genoemd). En die wijzigingen waren geassocieerd met een toename van de insulineresistentie. De onderzoekers stelden op basis van een steekproef van 381 personen overigens vast dat de consumptie van sterke zoetmiddelen was geassocieerd met een hogere tailleomtrek en nuchtere glykemie, en met een gewijzigde glucosetolerantie. In een aanvullend experiment, uitgevoerd bij 7 vrijwilligers, rapporteerden ze dat 4 van deze 7 personen, die normaal geen zoetmiddelen gebruikten en die gedurende 6 dagen sacharine hadden gebruikt in de maximale toegestane dosis, glucoseintolerantie ontwikkelden. Voor de media voldoende voor koppen als ‘Kunstmatige zoetmiddelen verhogen het risico op diabetes en obesitas’.

de studies, die helemaal niet aansluiten bij de getrokken conclusies, te geringschatten, wel integendeel. Bovendien bewijst de vaststelling dat er een associatie is tussen het gebruik van zoetstoffen en de tailleomtrek en glucosetolerantie absoluut niets. Ze is ook niet verbazend: we weten dat de consumptie van zoetmiddelen hoger is bij personen met overgewicht en/of diabetes, net omdat ze hun calorie- en suikeropname willen beperken. Net zoals we kunnen vaststellen dat zwaarlijvige mensen meer water drinken dan mensen met een normaal gewicht, maar daaruit kunnen we niet afleiden dat je zwaarlijvig wordt van water drinken…

Meer positief dan negatief

De studie die werd uitgevoerd bij 7 personen – een zeer kleine steekproef en zonder controlegroep – heeft niet veel waarde op wetenschappelijk vlak. Deze studie van Suez et al. deed veel stof opwaaien, maar we kunnen ook het bestaan aanhalen van een nieuw consensusdocument over de voordelen van sterke zoetmiddelen, opgesteld door 6 internationale, gerenommeerde experts. Eén van die experts, prof. James Hill (Universiteit van Colorado, Verenigde Staten) zegt hierover: “We hebben net een zeer groot aantal studies dat aantoont dat caloriearme zoetmiddelen positieve hulpmiddelen voor gewichtscontrole zijn, en geen negatieve”. Sterke zoetmiddelen zijn zeker niet essentieel en ook niet onontbeerlijk om de consumptie van toegevoegde suikers te verminderen. Het zijn ook geen wondermiddelen om de glykemie of het gewicht te controleren. Maar op basis van de huidige kennis veroorzaakt het gebruik ervan, met naleving van de ‘Toelaatbare Dagelijkse Dosis’, geen detecteerbaar veiligheidsprobleem voor wie wil genieten van een zoete smaak zonder suiker. Referenties 1. EFSA Journal 2013;11(12):3496 [263 pp.] 2. Suez J et al. Nature 2014;514(7521):181-6. 3. Gibson S et al. Consensus Statement on benefits of low-calorie sweeteners. Nutrition Bulletin 2014;39(4):386-9.

Deze tekst is eerder verschenen in ABD van januari-februari 2015.

Tegen de stroom in

Het onderzoek naar de intestinale microbiota vordert snel en leidt tot veel ontdekkingen. Het klopt dat we ons bevinden aan de vooravond van ontdekkingen over de impact van onze voeding. Een dergelijke ontdekking opent de deur voor meer doorgedreven onderzoek. Dat is echter geen reden om de talrijke andere, bij dieren maar ook bij mensen al uitgevoer-

MEDI-SFEER 479

Association Belge du Diabète Homère Goossensplein 1 • 1180 Brussel Tel: 02/374.31.95 • E-mail: [email protected] Website: www.diabete-abd.be

46

13 MEI 2015

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bisoprolol Mylan 2,5 mg filmomhulde tabletten. Bisoprolol Mylan 5 mg filmomhulde tabletten. Bisoprolol Mylan 10 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Tablet van 2,5 mg: Elke tablet bevat 2,5 mg bisoprololfumaraat. Tablet van 5 mg: Elke tablet bevat 5 mg bisoprololfumaraat. Tablet van 10 mg: Elke tablet bevat 10 mg bisoprololfumaraat. Hulpstof(fen) met bekend effect: Tablet van 2,5 mg: Elke tablet bevat: 30 mg lactose (watervrij). Tablet van 5 mg: Elke tablet bevat: 0,069 mg tartrazine (E102) 30 mg lactose (watervrij). Tablet van 10 mg: Elke tablet bevat: 0,042 mg sunset yellow (E110) 30 mg lactose (watervrij). FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet: Tablet van 2,5 mg: Grijze, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten met zijdelingse inkepingen; ‘BL & 2’ gegrift aan beide zijden van de breukstreep aan één kant van de tablet; ‘M’ gegrift aan de andere kant van de tablet. Tablet van 5 mg: Lichtgele, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten met zijdelingse inkepingen; ‘BL & 4’ gegrift aan beide zijden van de breukstreep aan één kant van de tablet; ‘M’ gegrift aan de andere kant van de tablet. Tablet van 10 mg: Bleekoranje tot lichtoranje, ovale, biconvexe filmomhulde tabletten zijdelingse inkepingen; ‘BL & 6’ gegrift aan beide zijden van de breukstreep aan één kant van de tablet; ‘M’ gegrift aan de andere kant van de tablet. De tabletten van 2,5 mg, 5 mg en 10 mg kunnen verdeeld worden in gelijke dosissen. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Behandeling van hypertensie. Behandeling van chronische stabiele angina pectoris. Behandeling van stabiel chronisch hartfalen met een verminderde systolische ventrikelfunctie, in combinatie met ACE-remmers en diuretica en eventueel hartglycosiden. Dosering en wijze van toediening: Dosering: Behandeling van hypertensie en van chronische stabiele angina pectoris: Volwassenen: De dosering moet individueel worden aangepast. Het wordt aanbevolen te starten met 5 mg per dag. De gebruikelijke dosering is 10 mg eenmaal per dag met een maximale aanbevolen dosering van 20 mg per dag. Patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. Bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie: (creatinineklaring < 20 ml/ min) en bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen mag de dosering niet hoger zijn dan 10 mg eenmaal per dag. Deze dosering mag eventueel in helften worden verdeeld. Ouderen: Normaal hoeft de dosering niet te worden aangepast. Het wordt aanbevolen te starten met de laagst mogelijke dosering. Pediatrische populatie: Geen gegevens beschikbaar. Stopzetting van de behandeling: De behandeling mag niet ineens worden stopgezet. De dosering moet traag worden verminderd door de dosis om de week te halveren. Behandeling van stabiel chronisch hartfalen: Volwassenen: De standaardbehandeling van chronisch hartfalen bestaat uit een ACE-remmer (of een angiotensine II-receptorantagonist in geval van intolerantie voor ACE-remmers), een bètablokker, diuretica en, indien van toepassing, hartglycosiden. De patiënten moeten stabiel zijn (zonder acuut falen) als de behandeling met bisoprolol wordt gestart. Het wordt aangeraden dat de behandelende arts ervaring heeft met de behandeling van chronisch hartfalen. Titratiefase: De behandeling van stabiel chronisch hartfalen met bisoprolol vergt een titratiefase. De behandeling met bisoprolol moet worden gestart met een geleidelijke verhoging van de dosering volgens de volgende stappen: - 1,25 mg eenmaal per dag gedurende 1 week; indien goed verdragen, verhogen tot - 2,5 mg eenmaal per dag gedurende nog een week; indien goed verdragen, verhogen tot - 3,75 mg eenmaal per dag gedurende nog een week; indien goed verdragen, verhogen tot - 5 mg eenmaal per dag gedurende de volgende 4 weken; indien goed verdragen, verhogen tot - 7,5 mg eenmaal per dag gedurende de volgende 4 weken; indien goed verdragen, verhogen tot - 10 mg eenmaal per dag als onderhoudsbehandeling. De maximale aanbevolen dosering is 10 mg eenmaal per dag. Een voorbij-

gaande verergering van hartfalen, hypotensie of bradycardie kan optreden tijdens de periode van verhoging van de dosering en daarna. Een nauwgezette monitoring van vitale functies (hartslag, bloeddruk) en symptomen van verergering van hartfalen wordt aanbevolen tijdens de titratiefase. Er kunnen de eerste dag van de behandeling al symptomen optreden. Wijziging van de behandeling: Als de maximale aanbevolen dosering niet wordt verdragen, kan worden overwogen om de dosering geleidelijk te verlagen. In geval van tijdelijke verergering van hartfalen, hypotensie of bradycardie wordt aanbevolen de dosering van de gelijktijdig toegediende medicatie te herzien. Het kan ook noodzakelijk zijn om de dosering van bisoprolol tijdelijk te verlagen of om te overwegen bisoprolol stop te zetten. Als de patiënt weer stabiel wordt, moet altijd worden overwogen om bisoprolol te hervatten en/of de dosering ervan te verhogen. Als een stopzetting wordt overwogen, wordt een geleidelijke verlaging van de dosering aanbevolen, omdat een plotselinge stopzetting kan leiden tot een acute verslechtering van de toestand van de

falen waarvoor een iv inotroRemgeld PublieksVerpakkingen Omnio Andere prijs pe behandeling vereist is • 2,5 mg x 30 € 6,67 € 0,45 € 0,74 cardiogene shock • tweedex 100 € 10,15 € 1,19 € 1,98 of derdegraads AV blok • 5 mg x 28 € 7,04 € 0,53 € 0,89 ziek sinussyndroom • sinoax 56 € 7,43 € 0,63 € 1,04 triaal blok • symptomatix 100 € 11,67 € 1,50 € 2,50 sche bradycardie • sympto10 mg x 28 € 9,05 € 0,96 € 1,60 matische hypotensie • ernx 56 € 10,81 € 1,32 € 2,21 stig bronchiaal astma of x 100 € 17,07 € 2,61 € 4,36 ernstig chronisch obstructief longlijden • ernstige vormen van perifeer arterieel occlusief lijden of ernstige vormen van Raynaudsyndroom • onbehandeld feochromocytoom • metabole acidose. Bijwerkingen: De volgende definities gelden voor de hieronder gebruikte frequentieterminologie: Zeer vaak (≥ 1/10). Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10). Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100). Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000). Zeer zelden (< 1/10.000). Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Psychische stoornissen: Soms: slaapstoornissen, depressie. Zelden: nachtmerries, hallucinaties. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid*, hoofdpijn*. Zelden: syncope. Oogaandoeningen: Zelden: verminderde traansecretie (daar moet rekening mee worden gehouden als de patiënt contactlenzen draagt). Zeer zelden: conjunctivitis. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Zelden: stoornissen van het gehoor. Hartaandoeningen: Zeer vaak: bradycardie (bij patiënten met chronisch hartfalen). Vaak: verergering van een voorafbestaand hartfalen (bij patiënten met chronisch hartfalen). Soms: AV geleidingsstoornissen; verergering van voorafbestaand hartfalen (bij patiënten met hypertensie of angina pectoris); bradycardie (bij patiënten met hypertensie of angina pectoris). Bloedvataandoeningen: Vaak: koudegevoel of gevoelloosheid in de extremiteiten, hypotensie vooral bij patiënten met hartfalen. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: bronchospasme bij patiënten met bronchiaal astma of een voorgeschiedenis van obstructieve luchtwegaandoeningen. Zelden: allergische rhinitis. Maag-darmVaak: stelselaandoeningen: maag-darmklachten zoals nausea, braken, diarree, constipatie. Lever- en galaandoeningen: Zelden: hepatitis. Huid- en onderhuidaandoeningen: Zelden: overgevoeligheidsreacties zoals jeuk, rood worden, uitslag. Zeer zelden: bètablokkers kunnen psoriasis veroorzaken of verergeren of een psoriasisachtige uitslag veroorzaken, alopecie. Skeletspierstelselen bindweefselaandoeningen: Soms: spierzwakte, spierkrampen. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Zelden: poAlgemene tentiestoornissen. aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie (bij patiënten met chronisch hartfalen), vermoeidheid*. Soms: asthenie (bij patiënten met hypertensie of angina pectoris). Onderzoeken: Zelden: verhoogde triglyceriden, verhoogde leverenzymen (ALAT, ASAT). Pediatrische populatie: Geen gegevens beschikbaar. Alleen voor hypertensie en angina pectoris: *Deze symptomen treden vooral op bij de start van de behandeling. Ze zijn doorgaans licht en verdwijnen dikwijls binnen 1 tot 2 weken. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Mylan bvba/sprl Terhulpsesteenweg 6A - 1560 Hoeilaart - België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 2,5 mg blisterverpakking : BE384361. 2,5 mg fles : BE384377. 5 mg blisterverpakking : BE384386. 5 mg fles : BE384395. 10 mg blisterverpakking : BE384404. 10 mg fles : BE384413. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST - DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 08/2014 - 11/2012.

Our Mylan is your Mylan.

Waar het hart van vol is …

Bisoprolol Mylan

patiënt. De behandeling van stabiel chronisch hartfalen met bisoprolol is doorgaans een langetermijnbehandeling. Speciale populaties: Nier- of leverinsufficientie: Er is geen informatie over de farmacokinetiek van bisoprolol bij patiënten met chronisch hartfalen en een verminderde lever- of nierfunctie. Titratie van de dosering in die populaties dient dan ook met de nodige voorzichtigheid te gebeuren. Ouderen: Normaal hoeft de dosering niet te worden aangepast. Pediatrische populatie: Geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor gebruik door de mond. Bisoprololfumaraat tabletten moeten ‘s morgens worden ingenomen en mogen worden ingenomen met voedsel. Ze moeten worden ingeslikt met vloeistof en mogen niet worden gekauwd. Contra-indicaties: Bisoprolol is gecontra-indiceerd bij patiënten met: • overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of een van de hulpstoffen • acuut hartfalen of tijdens episoden van decompensatie bij hart-

Copyright 2015 Mylan Inc. - 2015-MYLAN ADV-NL-017 - Date of creation/review: 04/2015

DOSSIER DIABETES

Diabetoporose: neologisme of realiteit? Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Diabetes mellitus is net als osteoporose een stevige uitdaging op het vlak van de volksgezondheid. In Europa lijdt gemiddeld 10-15% van de volwassen bevolking aan deze aandoening en dat percentage neemt gestaag toe. Gezien de prevalentie van osteoporose bij beide geslachten kunnen we ons afvragen of er een verband tussen de twee ziekten bestaat, wat daarvan de oorzaak is en of de invoering van multidisciplinaire kruispreventie nuttig kan zijn. In die context kunnen we de verbanden tussen diabetes en osteoporose op verschillende manieren benaderen: op fundamenteel vlak met de verbanden tussen het botmetabolisme, groeifactoren en spijsverteringshormonen; op het vlak van de impact van diabetes type 1 en 2 op de botmassa; wat de impact van diabetes type 1 en 2 op het risico op fracturen betreft; en op het vlak van de potentiële iatrogene effecten van antidiabetica op de botten.

MS9591N

D

e interesse voor het verband tussen het risico op fracturen en diabetes is recent, in het bijzonder omdat het tijd heeft gekost voordat er in epidemiologische studies melding van werd gemaakt. Zulke studies waren namelijk vooral gericht op het valrisico. Pijpers toonde in 2012 aan dat het valrisico bij bejaarden 1,67 keer hoger is in geval van diabetes (1). Het risico werd aanvankelijk toegeschreven aan de frequentie van orthostatische hypotensie (28% van de bejaarde diabetespatiënten tegenover 18% in de algemene bevolking) (2). Hypo’s zijn een andere reden voor een verhoogd risico op valpartijen en bijbehorende fracturen bij deze patiënten (RR = 1,70) (3). Dit risico is hoger als de patiënten van het mannelijke geslacht zijn, een cerebrovasculair accident hebben gehad of al verschillende jaren lijden aan diabetes (4). Wat epidemiologen echter het meest intrigeerde, was het verhoogde fractuurrisico bij een gelijke botmineraaldichtheid.

MEDI-SFEER 479

Dat is namelijk 6,94 keer hoger bij diabetici type 1 en 1,38 keer hoger bij diabetici type 2 ter hoogte van de heup en de pols, zonder wijziging van het vertebrale fractuurrisico, zoals is aangetoond in een meta-analyse van 80 studies (5). Tegelijk benadrukte Fraser dat de risicofactoren voor fracturen identiek zijn bij diabetici en niet-diabetici (6). Het risico is hoger bij diabetici met complicaties (7) of bij reeds lang aanwezige diabetes (8). “Ondanks dit risico is het aantal diabetici onder bisfosfonaten laag in de meeste Europese landen (3,2% tot 7,6%), terwijl de incidentie van diabetes schommelt tussen 12% en 20% naargelang de populatie. Deze prevalentie neemt ook toe met de leeftijd, in het bijzonder de leeftijd waarop osteoporose optreedt. Dit weerspiegelt waarschijnlijk het feit dat de artsen die valgerelateerde fracturen bij diabetici behandelen, geen rekening houden met het hoge fractuurrisico bij deze patiënten”, aldus Bo Abrahamsen (Odense, Denemarken).

48

13 MEI 2015

ACTUALITÉS DOSSIER DIABETES MÉDICALES

Figuur 1: Normaal bot (Co), fracturair bot (Fx), diabetisch bot (DM), diabetisch bot met fractuur (DMFx).

Fx

DM

DMFx

Distaal

Ultradistaal

Co

Een verklaarbare fragiliteit

Het is opvallend om vast te stellen dat diabetici type 2 een doorgaans hogere BMD hebben dan de algemene bevolking (9), terwijl hun fractuurrisico hoger is. Volgens Serge Ferrari (Genève) “suggereert dit dat hun botweefsel gemiddeld tien jaar ‘ouder’ is dan dat van niet-diabetici”. Om dit beter te begrijpen, moeten we erop wijzen dat de fracturen een dubbele oorzaak hebben: mechanische overbelasting (valpartijen) en mechanische insufficiëntie (botfragiliteit, osteopenie of osteoporose). We weten in dit kader dat de corticale poreusheid bij diabetici type 2 die een fractuur oplopen significant verhoogd is (10) (Figuur 1), dat deze poreusheid waarschijnlijk verband houdt met een lage botturnover en dat deze turnover nog meer verlaagd is als de diabetes minder goed onder controle is (11). Omgekeerd worden de markers voor de turnover weer normaal als de diabetes onder controle is. “Dit houdt waarschijnlijk verband met het glucosemetabolisme, net als met de productie van inflammatoire cytokines en van AGE’s als de diabetes niet onder controle is.” Momenteel lopen er meer diepgaande studies naar dit thema. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat de sclerostineconcentratie stijgt bij diabetici en dat deze concentratie is gecorreleerd aan het vertebrale fractuurrisico (12). Diabetici zijn overigens vaak zwaarlijvig en hebben ook een hoge adiponectineconcentratie. Die concentratie is gerelateerd aan de glykemie en het fractuurrisico (13). “Botfragiliteit lijkt dus tegenwoordig een nieuwe complicatie van diabetes te zijn”, concludeert Serge Ferrari. “Dat is weinig verrassend omdat het gebruikelijke morfotype van een diabeticus type 2 dat van overgewicht is en dat dit overgewicht meestal werd beschouwd als beschermend. Dit verklaart waarschijnlijk waarom diabetologen niet geïnteresseerd zijn in de botten en in botfragiliteit als complicatie van de ziekte.”

MEDI-SFEER 479

“E

r bestaan talrijke verklaringen voor het verhoogde fractuurrisico bij diabetici. Zo kennen we de neurologische en cardiovasculaire complicaties van diabetes, die er op zich al voor zorgen dat deze patiënten vaker vallen dan de normale bevolking. Hetzelfde geldt voor de gevolgen van hypo’s. Maar er bestaat ook een vorm van botfragiliteit die te verklaren is door een verstoord botmetabolisme. Die fragiliteit manifesteert zich niet in de botmineraaldichtheid, maar eerder in de kwaliteit van de botten en in de microarchitectuur, met een toename van de poreusheid van de botten. Waarschijnlijk is er ook sprake van een verstoring in de kwaliteit van het botmateriaal als dusdanig, een direct gevolg van de metabole verstoringen die voorkomen bij diabetes type 2.” Prof. Serge Ferrari

49

13 MEI 2015

ACTUALITÉS DOSSIER DIABETES MÉDICALES

Dr. Nicola Napoli (Univ. Rome)

De vraag die nu rijst, is hoe we het fractuurrisico moeten evalueren bij deze patiënten, wetende dat de gebruikelijke hulpmiddelen – meting van de botmineraaldichtheid en algoritmisch model van het type FRAX – niet echt geschikt zijn omdat ze het risico onderevalueren. “We moeten deze modellen dus afstemmen op diabetici. Zodra deze aanpassing van de metingen een feit is, is dit de volgende stap: achterhalen of bepaalde behandelingen tegen osteoporose beter of minder goed zijn afgestemd op de aandoening van de botten en/of het metabolisme. We moeten ook uitzoeken of bepaalde antidiabetica dit fractuurrisico al dan niet verlagen”, concludeert Ferrari.

Behandeling tegen diabetes: vriend of vijand van de botten?

Dierproeven op ratten na ovariotomie hebben uitgewezen dat met een GLP-1-receptoragonist osteopenie kan worden voorkomen en de botresorptie kan worden onderdrukt. Tegelijk kan men de botvorming hiermee verbeteren (14). Deze aanpak verlaagt ook de sclerostineconcentratie. Maar wat evident lijkt op een muismodel, is dat niet noodzakelijk bij mensen. Deze agonisten wijzigen de BMD namelijk niet (“Wat als dusdanig niet negatief is”, volgens Nicola Napoli – Univ. Rome), ondanks een stijging van de P1NP en een daling van de CTX (zoals bij dieren). Toch hebben bepaalde studies een – zij het niet-significante – afname van de incidentie van fracturen aan het licht gebracht. Deze studies waren evenwel niet met dit doel opgezet. Van DPP-4-inhibitoren is niet aangetoond dat ze zorgen voor een significante verbetering van de BMD op één jaar (maar de termijn is een beetje kort) (16). Volgens een recente metaanalyse verlagen ze wel significant het fractuurrisico (17). Het is mogelijk dat dit verschil tussen het fundamentele en het klinische schuilt in het lage risico op hypoglykemie dat deze klasse veroorzaakt, in tegenstelling tot sulfonylurea (18). Voor die laatste beschikken we niet over specifieke studies naar het fractuurrisico. De nieuwe klasse van SGLT2-inhibitoren lijkt geen invloed te hebben op de botturnover of het fractuurrisico, toch niet voor dapagliflozine (19). Voor de oudere moleculen bracht de MrOs-studie geen verschil aan het licht naargelang de patiënten wel/niet werden behandeld met insuline (20), althans in de algemene bevolking. De mens lijkt wel twee keer zo gevoelig te zijn voor een niet-vertebraal fractuurrisico als hij onder insuline zit. “Maar het is mogelijk dat dit komt doordat de persoon in kwestie een ernstiger stadium van diabetes heeft bereikt”, aldus Nicola Napoli. Bij glitazonen geven vooral vrouwen blijk van een verhoogde fractuurgevoeligheid (21). “Hoe dan ook is een goede glykemiecontrole essentieel om het fractuurrisico bij diabetici te verlagen,” concludeert hij. “De verdubbeling van het risico in geval van insulinetherapie kan verband houden met de ernst van de ziekte en niet zozeer met een intrinsiek effect van de insuline. In elk geval hebben epidemiologische studie bevestigd dat een afname van de botmassa ter hoogte van de heup, herhaaldelijke valpartijen en het gebruik van sulfonylurea als factoren geassocieerd zijn met een verhoogd fractuurrisico. Valpreventie moet berusten op een

MEDI-SFEER 479

goede glykemiecontrole, maar ook op een intensievere fysieke activiteit. Tot slot – en gelukkig – lijken de recentste therapeutische klassen een minstens neutraal of zelfs positief effect te hebben op het botmetabolisme en het fractuurrisico. Zowel omdat ze direct inwerken op het bot als omdat ze het risico op hypo’s aanzienlijk hebben verlaagd (22).” World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, Milaan, 26-29 maart 2015

Referenties 1. Pijpers E, Ferreira I, de Jongh R, et al. Older individuals with diabetes have an increased risk of recurrent falls: analysis of potential mediating factors: the Longitudinal Ageing Study Amsterdam. Age Ageing. 2012 May;41(3):358-65. 2. van Hateren K, Kleefstra N, Blanker M, et al. Orthostatic hypotension, diabetes, and falling in older patients: a cross-sectional study. Br J Gen Pract 2012;62(603):e696-702. 3. Johnston S, Conner C, Aagren M, et al. Association between hypoglycaemic events and fall-related fractures in Medicare-covered patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2012;14(7):634-43. 4. Quandt S, Stafford J, Bell R, et al. Predictors of falls in a multiethnic population of older rural adults with diabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(4):394-8. 5. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes, a meta-analysis. Osteoporos Int 2007;18(4):427-44. 6. Fraser 2011. 7. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Diabetes and its complications and their relationship with risk of fractures in type 1 and 2 diabetes. Calcif Tissue Int 2009;84(1):45-55. 8. Ivers R, Cumming R, Mitchell P, et al. Diabetes and risk of fracture: The Blue Mountains Eye Study. Diabetes Care 2001;24(7):1198-203. 9. de Liefde I, van der Klift M, de Laet C, et al. Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study. Osteoporos Int 2005;16(12):1713-20. 10. Patsch J, Burghardt A, Yap S, et al. Increased cortical porosity in type 2 diabetic postmenopausal women with fragility fractures. J Bone Miner Res 2013;28(2):313-24. 11. Adami S. Bone health in diabetes: considerations for clinical management. Curr Med Res Opin 2009;25(5):1057-72. 12. Ardawi M, Akhbar D, Alshaikh A, et al. Increased serum sclerostin and decreased serum IGF-1 are associated with vertebral fractures among postmenopausal women with type-2 diabetes. Bone 2013;56(2):355-62. 13. Johansson H, Odén A, Lerner U, et al. High serum adiponectin predicts incident fractures in elderly men: Osteoporotic fractures in men (MrOS) Sweden. J Bone Miner Res 2012;27(6):1390-6. 14. Ma X, Meng J, Jia M, Bi L, et al. Exendin-4, a glucagon-like peptide-1 receptor agonist, prevents osteopenia by promoting bone formation and suppressing bone resorption in aged ovariectomized rats. J Bone Miner Res 2013;28(7):1641-52. 15. Su B1, Sheng H, Zhang M, et al. Risk of bone fractures associated with glucagon-like peptide-1 receptor agonists’ treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine 2015;48(1):107-15. 16. Glorie L, Behets GJ,Baerts L, et al. DPP IV inhibitor treatment attenuates bone loss and improves mechanical bone strength in male diabetic rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2014;307(5):E447-55. 17. Monami M, Dicembrini I, Antenore A, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and bone fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care 2011;34(11):2474-6. 18. Hirst J, Farmer A, Dyar A, Lung T, Stevens R. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 May;56(5):973-84. 19. Bolinder J, Ljunggren Ö, Johansson L, et al. Dapagliflozin maintains glycaemic control while reducing weight and body fat mass over 2 years in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. Diabetes Obes Metab. 2014 Feb;16(2):159-69. 20. Napoli N, Strotmeyer ES, Ensrud KE, et al. Fracture risk in diabetic elderly men: the MrOS study. Diabetologia 2014;57(10):2057-65. 21. Loke Y, Singh S, Furberg C. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180(1):32-9. 22. Gilbert M, Pratley R.The impact of diabetes and diabetes medications on bone health. Endocr Rev 2015;36(2):194-213.

50

13 MEI 2015

Lyxumia 10 microgram oplossing voor injectie in voorgevulde pen Lyxumia 20 microgram oplossing voor injectie in voorgevulde pen Lyxumia 10 µg: PP € 46.60 Samensteling: Lyxumia 10 µg: elke dosis (0,2 ml) bevat 10 microgram (mcg) lixisenatide (50 mcg per ml); Lyxumia 20 µg: elke dosis (0,2 ml) bevat 20 microgram (mcg) Lyxumia 20 µg: PP € 87.99 lixisenatide (100 mcg per ml). Farmaceutische vorm: oplossing voor injectie (injectie). Heldere, kleurloze oplossing. Indicatie: Lyxumia is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met diabetes mellitus type 2 om glykemische controle te bereiken in combinatie met orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen en/of basale insuline wanneer deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, niet voldoende glykemische controle geven. Dosering en wijze van toediening: Aanvangsdosis: de aanvangsdosis bedraagt 10 mcg Lyxumia eenmaal daags gedurende 14 dagen. Onderhoudsdosis: op dag 15 wordt begonnen met een vaste onderhoudsdosis van 20 mcg Lyxumia eenmaal daags. Voor de onderhoudsdosis is Lyxumia 20 microgram oplossing voor injectie beschikbaar. Lyxumia wordt eenmaal daags toegediend, binnen het uur voorafgaand aan een maaltijd. Het geniet de voorkeur om, wanneer de meest geschikte maaltijd is gekozen, de prandiale injectie van Lyxumia elke dag voor dezelfde maaltijd toe te dienen. Indien een dosis Lyxumia wordt gemist, moet deze geïnjecteerd worden binnen het uur voorafgaand aan de volgende maaltijd. Wanneer Lyxumia toegevoegd wordt aan een bestaande behandeling met metformine, kan de huidige dosis metformine onveranderd voortgezet worden. Wanneer Lyxumia toegevoegd wordt aan een bestaande behandeling met een sulfonylureumderivaat of met een basale insuline, kan een vermindering van de dosis sulfonylureumderivaat of basale insuline overwogen worden om het risico op hypoglykemie te verlagen. Lyxumia dient niet te worden gegeven in combinatie met een basale insuline en een sulfonylureumderivaat vanwege het verhoogde risico op hypoglykemie. Het gebruik van Lyxumia vereist geen specifieke controle van de bloedglucoseconcentratie. Wanneer Lyxumia echter gebruikt wordt in combinatie met een sulfonylureumderivaat of een basale insuline kan controle of zelfcontrole van de bloedglucoseconcentratie nodig zijn om de dosering van het sulfonylureumderivaat of de basale insuline aan te passen. Speciale populaties: Oudere patiënten (≥ 65 jaar): Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd. De klinische ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar is beperkt. Patiënten met nierinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50 80 ml/min). Er is beperkte therapeutische ervaring bij patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 50 ml/min). Bij deze patiënten dient Lyxumia voorzichtig gebruikt te worden. Er is geen therapeutische ervaring bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring lager dan 30 ml/min) of met terminale nierziekte. Het gebruik van Lyxumia wordt daarom niet aanbevolen bij deze patiënten. Patiënten met leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met leverinsufficiëntie. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van lixisenatide bij kinderen en adolescenten onder de 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Lyxumia moet subcutaan geïnjecteerd worden in de dij, buik of bovenarm. Lyxumia mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel. Ruim 2.600 patiënten hebben Lyxumia alleen of in combinatie met metformine, een sulfonylureumderivaat (met of zonder metformine) of een basale insuline (met of zonder metformine, of met of zonder een sulfonylureumderivaat) gekregen in 8 grote placebo- of actief-gecontroleerde fase IIIonderzoeken. De meest gemelde bijwerkingen tijdens klinische onderzoeken waren misselijkheid, braken en diarree. Deze reacties waren doorgaans licht van ernst en van voorbijgaande aard. Daarnaast traden hypoglykemie (wanneer Lyxumia gebruikt werd in combinatie met een sulfonylureumderivaat en/of een basale insuline) en hoofdpijn op. Allergische reacties zijn gemeld bij 0,4% van de met Lyxumia behandelde patiënten. Bijwerkingentabel: Hieronder staan de bijwerkingen vermeld die tijdens de hele behandelingsperiode van placebo- en actief-gecontroleerde fase III-onderzoeken zijn gemeld. De bijwerkingen worden vermeld die optraden met een incidentie > 5% indien de frequentie hoger lag bij de met Lyxumia behandelde patiënten dan bij de met alle comparators behandelde patiënten, evenals de bijwerkingen die optraden met een frequentie ≥ 1% in de Lyxumiagroep indien de frequentie groter was dan tweemaal de frequentie in de groep met alle comparators. De frequenties van bijwerkingen zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000. Infecties en parasitaire aandoeningen: vaak: griep, bovenste luchtweginfectie, cystitis, virale infectie. Immuunsysteemaandoeningen: soms: anafylactische reactie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: hypoglykemie (in combinatie met een sulfonylureumderivaat en/of basale insuline). Vaak: hypoglykemie (in combinatie met alleen metformine). Zenuwstelselaandoeningen: zeer vaak: hoofdpijn; vaak: duizeligheid, somnolentie. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: nausea, braken, diarree; vaak: dyspepsie. Huid- en onderhuidaandoeningen: soms: urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: vaak: rugpijn. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: vaak: pruritis op de injectieplaats. Beschrijving van bepaalde bijwerkingen. Hypoglykemie: Bij patiënten die Lyxumia als monotherapie namen, kwam symptomatische hypoglykemie voor bij 1,7% van de met lixisenatide behandelde patiënten en bij 1,6% van de patiënten die placebo kregen. Wanneer Lyxumia gebruikt werd in combinatie met alleen metformine, trad symptomatische hypoglykemie in de hele behandelingsperiode op bij 7,0%

Wanneer een basale insuline alleen niet meer volstaat

EEN

POSITIEVE TOEVOEGING

KAN HET VERSCHIL UITMAKEN van de postprandiale glycemie + Daling door een significante vertraging van de maaglediging(1)

+ Gunstig effect op het lichaamsgewicht + Beperkt risisco op hypogycemie

(2)

(2)

RA GSE GLP-1 A A D X 1 DE ENIGE BINATIE M O C IN D TAAL TERUGBE SULINE IN E L A S A MET EEN B van de met lixisenatide behandelde patiënten en bij 4,8% van de patiënten die placebo kregen. Bij patiënten die Lyxumia namen in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine, trad symptomatische hypoglykemie op bij 22,0% van de met lixisenatide behandelde patiënten en bij 18,4% van de met placebo behandelde patiënten tijdens de hele behandelingsperiode (3,6% absoluut verschil). Wanneer Lyxumia werd gegeven in combinatie met een basale insuline met of zonder metformine, trad tijdens de hele behandelingsperiode symptomatische hypoglykemie op bij 42,1% van de met lixisenatide behandelde patiënten en bij 38,9% van de patiënten die placebo kregen (3,2% absoluut verschil). Wanneer Lyxumia werd gegeven met alleen een sulfonylureumderivaat, trad symptomatische hypoglykemie tijdens de hele behandelingsperiode op bij 22,7% van de met lixisenatide behandelde patiënten tegenover 15,2% van de patiënten die placebo kregen (7,5% absoluut verschil). Wanneer Lyxumia gegeven werd met een sulfonylureumderivaat en een basale insuline, trad symptomatische hypoglykemie op bij 47,2% van de met lixisenatide behandelde patiënten in vergelijking met 21,6% van de patiënten die placebo kregen (25,6% absoluut verschil). Over het geheel genomen trad ernstige symptomatische hypoglykemie soms op (0,4% bij met lixisenatide behandelde patiënten en 0,2% bij patiënten die placebo kregen) tijdens de hele behandelingsperiode van de placebogecontroleerde fase III-onderzoeken. Maagdarmstelselaandoeningen: Misselijkheid en braken waren de meest gemelde bijwerkingen tijdens de hoofdperiode van 24 weken behandeling. De incidentie van misselijkheid lag hoger in de lixisenatidegroep (26,1%) in vergelijking met de placebogroep (6,2%) en de incidentie van braken lag hoger in de lixisenatidegroep (10,5%) dan in de placebogroep (1,8%). Deze bijwerkingen waren over het algemeen licht van ernst en van voorbijgaande aard, en traden op in de eerste 3 weken na het starten van de behandeling. Tijdens de daaropvolgende weken namen ze progressief af. Reacties op de injectieplaats: Reacties op de injectieplaats werden tijdens de hoofdperiode van 24 weken behandeling gemeld bij 3,9% van de patiënten die Lyxumia kregen en bij 1,4% van de patiënten die placebo kregen. Het merendeel van deze reacties was licht van ernst en leidde meestal niet tot stopzetting van de behandeling. Immunogeniciteit: In overeenstemming met de potentieel immunogene eigenschappen van geneesmiddelen die eiwitten of peptiden bevatten, kunnen patiënten na behandeling met Lyxumia antilichamen tegen lixisenatide ontwikkelen. Aan het einde van de hoofdperiode van 24 weken behandeling in placebogecontroleerde onderzoeken had 69,8% van de met lixisenatide behandelde patiënten een positieve antilichaamstatus. Het percentage patiënten dat antilichaampositief was, was aan het einde van de hele behandelingsperiode van 76 weken vergelijkbaar. Aan het einde van de hoofdperiode van 24 weken behandeling had 32,2% van de patiënten met een positieve antilichaamstatus een antilichaamconcentratie die boven de ondergrens voor kwantificatie lag, en aan het einde van de hele behandelingsperiode van 76 weken had 44,7% van de patiënten een antilichaamconcentratie die boven de ondergrens voor kwantificatie lag. Na het stoppen van de behandeling werden enkele antilichaampositieve patiënten gevolgd voor wat betreft hun antilichaamstatus. Het percentage nam af tot ongeveer 90% binnen 3 maanden en tot 30% binnen 6 maanden en daarna. De verandering in HbA1c ten opzichte van de uitgangswaarde was vergelijkbaar ongeacht de antilichaamstatus (positief of negatief). Van de met lixisenatide behandelde patiënten bij wie het HbA1c was gemeten, had 79,3% ofwel een negatieve antilichaamstatus ofwel een antilichaamconcentratie die onder de ondergrens voor kwantificatie lag. De resterende 20,7% van de patiënten had een gekwantificeerde antilichaamconcentratie. In de subgroep van patiënten (5,2%) met de hoogste antilichaamconcentraties was de gemiddelde verbetering van het HbA1c op week 24 en week 76 klinisch relevant. Er was echter variatie in de glykemische respons en 1,9% had geen verlaging in HbA1c. De antilichaamstatus (positief of negatief) is geen voorspeller van de verlaging van het HbA1c voor individuele patiënten. Er was geen verschil in het totale veiligheidsprofiel tussen patiënten ongeacht hun antilichaamstatus, met uitzondering van een toename van de incidentie van reacties op de injectieplaats (4,7% bij antilichaampositieve patiënten in vergelijking met 2,5% bij antilichaamnegatieve patiënten gedurende de gehele behandelperiode). Het merendeel van de reacties op de injectieplaats was licht van ernst, ongeacht de antilichaamstatus. Er was geen kruisreactiviteit met natief glucagon of endogeen GLP-1. Allergische reacties: Allergische reacties mogelijk geassocieerd met lixisenatide (zoals anafylactische reacties, angio-oedeem en urticaria) zijn tijdens de hoofdperiode van 24 weken behandeling gemeld bij 0,4% van de met lixisenatide behandelde patiënten, terwijl mogelijk geassocieerde allergische reacties optraden bij minder dan 0,1% van de patiënten die placebo kregen. Anafylactische reacties werden gemeld bij 0,2% van de met lixisenatide behandelde patiënten tegenover geen in de placebogroep. De meeste van deze gemelde allergische reacties waren mild van ernst. Een geval van anafylactoïde reactie werd gemeld tijdens de klinische studies met lixisenatide. Hartslag: In een studie met gezonde vrijwilligers werd een voorbijgaande verhoging van de hartslag gezien na toediening van 20 mcg lixisenatide. Hartritmestoornissen met name tachycardie (0,8% versus < 0,1%) en palpitaties (1,5% versus 0,8%), zijn gemeld bij met lixisenatide behandelde patiënten in vergelijking met patiënten die placebo kregen. Terugtrekking: De incidentie van stopzetten van de behandeling als gevolg van bijwerkingen was 7,4% voor Lyxumia tegenover 3,2% in de placebogroep tijdens de hoofdperiode van 24 weken behandeling. De meest voorkomende bijwerkingen die leidden tot stopzetting van de behandeling in de lixisenatidegroep waren misselijkheid (3,1%) en braken (1,2%). HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN (VHB): sanofi-aventis groupe, Frankrijk. NUMMERS VAN DE VHB: EU/1/12/811/001 (1 voorgevulde pen), EU/1/12/811/003 (2 voorgevulde pennen), DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: juni 2014 1. Meier J. J. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 728-742 (2012) 2. Samenvatting van de productkenmerken van Lyxumia ® (lixisenatide) Sanofi Belgium B Lix 15 04 07

VREEMDE VERHALEN

De wonderen zijn de wereld nog niet uit Dr. Chantal Maton

We kennen allemaal de fakirs die zichzelf met messen doorsteken zonder pijn te voelen of te bloeden. Maar in de geschiedenis zijn er nog straffere gevallen waarbij de schedel werd doorboord. En bovenal: deze waaghalzen overleefden het en raakten niet eens verlamd!

V

oor de eerste beroemdheid die een schedeldoorboring overleefde, moeten we terug naar 1848. De 25-jarige Phineas Gage werkt als spoorwegarbeider in Vermont. Op een dag werden zijn linkerwang en een deel van de voorkwab van zijn hersenen doorboord met een 3cm brede beitel, die als een speer was afgeschoten. De man stond op, stapte in een kar en ging in zijn hotel wachten op de arts. Bij zijn aankomst kon de arts zijn ogen niet geloven: een open schedel en stukken beenderen en hersenen die door de gapende wonde uitstaken. De wonde raakte geïnfecteerd en de arts moest via de neusholte een punctie op het hersenweefsel uitvoeren om de etter te draineren. Als bij wonder herstelde Phineas zonder noemenswaardige fysieke gevolgen: hij kon zien, horen, stappen en praten. Zijn verhaal was voorpaginanieuws.

Intact, maar anders

Het gedrag van dit slachtoffer was nog jarenlang voer voor wetenschappers. Terwijl de oude Phineas vriendelijk, intelligent, vastberaden, spaarzaam en altruïstisch was, bleek de nieuwe Phineas wispelturig, onberekenbaar, vulgair, spilziek en onbeleefd. Na zijn ontslag trok hij door het hele land. Hij overleefde op het geld dat hij kreeg om de mensen zijn beitel en zijn hersenen, die door het gat nog zichtbaar waren, te tonen. Na een reeks kleine jobs, o.a. als koetsier en als landbouwarbeider in Chili, stierf hij op 36-jarige leeftijd aan een epilepsieaanval. Nog altijd heerst er ongeloof over zijn verwonding. Daarom werd onlangs een driedimensionale reconstructie uitgevoerd van zijn doorboorde schedel en de beitel (nog altijd te bezichtigen in de faculteit geneeskunde van Harvard) met behulp van het projectiel en door MRI-onderzoek van de hersenen van even oude mannen. In Californië deden professor John Darrell Van Horn en zijn collega’s een reconstructie van het ongeval en evalueerden ze de verschillende trajecten van het voorwerp. Conclusie: het voorval blijft een mysterie, want volgens het onderzoek hadden de verwondingen veel ernstiger moeten zijn. Het is dan ook onverklaarbaar dat de fysieke letsels maar zo licht waren.

MS9590N

Een nieuwe Phineas in 2011

Toen de 34-jarige Amerikaan Andrew Linn op een avond op weg was naar Las Vegas voor een feestmaaltijd, viel hij achter het stuur in slaap. Hij knalde met hoge snelheid tegen een omheining met traliewerk, waarna een paal met een diameter van 5cm door zijn schedel schoot. De eerste getuigen die ter

MEDI-SFEER 479

plaatse kwamen, stelden met verstomming vast dat hij zelf de hulpdiensten aan het bellen was. Ook al stak er een paal door zijn mond en de achterzijde van zijn schedel. Niemand dacht dat hij het zou overleven, maar de hulpdiensten kwamen uiteindelijk aan en Andrew redde het. In een tv-interview zei hij: “Ik ben gewoon een jongen die heel veel geluk en ongelooflijk goede artsen heeft gehad. Ik heb niets bijzonders gedaan, zij wel. Kortom, ik ben hen zeer dankbaar dat ik er nog ben en van mijn gezin kan genieten.” “Had de paal zijn hoofd 1cm meer naar links, naar rechts, hoger of lager doorboord, dan was hij ongetwijfeld dood geweest”, aldus de chirurg die Andrew opereerde.

Een ander voorbeeld, een jaar later

In 2012 viel op een bouwplaats in Brazilië een bijna twee meter lange metalen staaf naar beneden en raakte hij een 24-jarige bouwvakker. De staaf doorboorde langs de achterzijde de veiligheidshelm en schedel van de arme man, en kwam er tussen zijn ogen weer uit. De operatie duurde vijf uur, maar de man overleefde het ongeval. Na een onderzoek van de hersenen besliste professor Luiz Alexandre Essinger (Rio de Janeiro) om de staaf via de voorzijde te verwijderen. In dezelfde richting dus als waarin hij zich door de schedel had geboord. De jongeman was bij bewustzijn gebleven, had blijkbaar geen pijn en was zelfs in staat om te vertellen wat hem overkomen was. Hij had een oog kunnen kwijtspelen of aan één zijde verlamd kunnen blijven, maar volgens de neurochirurg is de staaf een zone van de hersenen zonder specifieke, belangrijke functie binnengedrongen.

Hetzelfde jaar, een spijker in het hoofd

In januari 2012 was de 32-jarige Dante Autullo thuis in Illinois een schuur aan het bouwen. Tot hij met zijn spijkerpistool een schrammetje aan het hoofd opliep. Ten minste, dat dacht hij. Zijn vriendin ontsmette de kleine, oppervlakkige wonde op zijn schedel. De doe-het-zelver nam een pijnstiller en werkte nog enkele uren verder. De volgende dag trok hij – gekweld door misselijkheid en hoofdpijn – dan toch naar het ziekenhuis. Uit een scan bleek dat er een 8,5cm lange spijker midden in zijn schedel zat, op een paar millimeter van essentiële motorische zones. Nadat de spijker verwijderd was, was er van het ongeval niets meer te merken. De radiografieën werden online geplaatst. Ze zijn ronduit indrukwekkend. Blijkbaar had Dantes laatste uur nog niet geslagen…

52

13 MEI 2015

Rode gist rijst (Monacoline K 10 mg*) Groene thee-extract

Een doelgericht voedingssupplement De combinatie van twee actieve bestanddelen… een extract van rode gist rijst dat Monacoline K bevat (gestandaardiseerd op 5%, ofwel 10 mg/tablet)* groene thee-extract, rijk aan catechines (>40%) en in het bijzonder aan EGCG of epigallocatechinegallaat (>21%), voor het behoud van een goede cardiovasculaire gezondheid

1 tablet/dag bij het avondmaal 30 tabletten (CNK 3057-999 - 9,75 €) 90 tabletten (CNK 3058-005 - 24,50 €)

… en een reeks smakelijke recepten, opgesteld door diëtisten en vergezeld van voedingstips.

V.U.: Eurogenerics, divisie NeoCare, Heizel Esplanade b22, 1020 Brussel

*Behoud op natuurlijke wijze een normaal cholesterolgehalte! Help uw patiënten om, op natuurlijke wijze, een normaal cholesterolgehalte te behouden met het CO⍺CH Programma (Cook Original & Cook Healthy) te ontdekken op www.controchol.be

WETENSCHAP IS FUN!

Acteurs en hun huid Dr. Dominique-Jean Bouilliez

De blaadjes smullen van het uiterlijk van de sterren, en voor sommigen is hun uiterlijk hun handelsmerk geworden. Wat is er nu zo bijzonder aan dat uiterlijk? En wat is de mogelijke impact van die bijzonderheden? Een overzicht met Nicolas Kluger (Montpellier/Nîmes)*.

MS9270N

Z

onder zijn laesies van dermatosis papulosa nigra, een seborroïsche keratose die zeer frequent is in de zwarte, Spaanse of Aziatische bevolkingsgroepen en dus in het algemeen bij mensen met een donkere huid, zou Morgan Freeman waarschijnlijk niet helemaal dezelfde zijn. Dat geldt ook voor Ving Rhames, die we zagen in Pulp Fiction of in Mission Impossible en die pseudofolliculitis van de baard en keloïde acne van de nek (acne keloidalis nuchae) vertoont, die hij maskeert met een etnische tatoeage of een verband, naargelang de film. Harrison Ford heeft dan weer een litteken op de kin, een souvenir van een auto-ongeval in zijn kindertijd. Dit litteken werd verwerkt in het scenario van Indiana Jones, zodat het niet specifiek moest worden gemaquilleerd, in tegenstelling tot andere films, waarin hij de rol van verleider speelt. Schoonheidsvlekjes geven heel wat actrices ook een zekere aantrekkingskracht: boven de bovenlip bij Goldie Hawn, een

MEDI-SFEER 479

heleboel rosse sproetjes bij Lara Flynn Boyle (Twin Peaks). Maar hoe zit het dan met de nævus van Marilyn Monroe – een mobiele naevus volgens de films…? Voor mannen zijn schoonheidsvlekjes vaak een karakteristiek attribuut, zoals het geval is voor het dermatofibroom van Joe Morton (in Scandal bijvoorbeeld). Bij Renée Zellweger, tussen de kilo’s te veel in de film Bridget Jones en haar droomfiguur in de musical Chicago, smullen de roddelblaadjes en promotors van allerhande diëten (zoals het (te) beroemde Atkins-dieet) vooral van de rosacea in haar gezicht.

Als de huid lijdt

We moeten ook zeker Robert Redford vermelden, met zijn vrij typische heliodermitis geassocieerd met actinische keratose van het roodharige fototype. Een andere acteur van het roodharige fototype, Hugh Jackman, werd geopereerd voor een basocellulair carcinoom op de neus. Hij is niet alleen: ook bij Ewan

54

13 MEI 2015

ACTUALITÉS WETENSCHAP MÉDICALES IS FUN!

McGregor (Obi-Wan Kenobi in Star Wars) en Eric Dane (dr. Mark Sloan uit de serie Grey’s Anatomy) merken aandachtige kijkers beginnende letsels op, net als bij Diane Keaton. Meer specifiek is Cybill Shepherd, die recent te zien was in verschillende series (Law & Order: Special Victims Unit of Criminal Minds) een goed voorbeeld van het nut van screening op melanoom sinds de ontdekking en behandeling van een melanoom dat ze had op haar rug, een tumor waaraan ook James Rebhorn in 1992 leed (onlangs overleden) in zijn rol van vader van Carrie Mathison in Homeland.

Zijn huid aan de duivel verkopen

Op het scherm verschijnen ook andere aandoeningen die het uiterlijk kenmerken, zoals het syndroom van Marfan, waaraan Vincent Schiavelli leed, een acteur met een zeer bijzondere fysionomie die een rol speelde in Ghost, en daarvoor in One Flew over the Cuckoo’s Nest. Leonardo Cimino, die vaak de rol van gangster of priester speelde, is een andere acteur die door regisseurs graag werd gecast vanwege zijn opvallende gezicht (hij had zeer ingevallen wangen). Tot slot moeten we het ook hebben over het probleem van de esthetische chirurgie, waarvan Hollywoord tegenwoordig helemaal in de ban is en waarvan Renée Zellweger of Goldie Hawn de meest gemediatiseerde recente voorbeelden zijn. En ook mannen worden het slachtoffer van deze obsessie voor schoonheid: denken we maar aan Nicolas Cage.

Tatoeages in de filmwereld

Dit verschijnsel is niet recent. Herinner u Burt Lancaster in The Rose Tattoo… Zeldzaam zijn tegenwoordig de films waarin geen getatoeëerde personages verschijnen. Sommige films zijn gericht op de tatoeage, andere gebruiken de tatoeage om het karakter van het personage (vriendelijk, gevaarlijk,…) te tekenen, zonder dat hij/zij moet praten, of om zuiver esthetische redenen. Tot slot gebruiken bepaalde getatoeëerde acteurs hun tatoeage als een expliciet deel van hun karakter. Zoals Danny Trejo, die vaak de rol van slechterik speelt door zijn gezicht met uitgesproken trekken, vaak met een lange snor, en zijn tatoeages (zijn romp is bedekt met een tatoeage van een vrouw met een sombrero). Zijn tattoo herinnert aan de periode die hij in de gevangenis doorbracht. Asia Argento (Transsylvania, Scarlet Diva) gebruikt haar tatoeage ook om duivelse personages neer te zetten, een beetje zoals Angelina Jolie als ze haar rug bloot laat… Ook Nicolas Duvauchelle (Les yeux de ma mère) toont zijn echte tatoeages, meer specifiek de ‘Straight Edge’, een uitdrukking van zijn beslissing om te stoppen met roken en drinken.

MEDI-SFEER 479

Speciaal aan tattoos gewijde films

Irezumi, de getatoeëerde vrouw, een film van Yoichi Takabayashi uit 1989, is een film die volledig is gewijd aan tatoeages. Het is ook het verhaal van beheksing, de beheksing van een jong meisje dat, door haar rug te laten tatoeëren uit liefde, volledig zal opgaan in één van de vreemdste rituelen; een mix van traditionele kunst, fysieke pijn en sensualiteit in een grensoverschrijdende sfeer – in Japan zijn het namelijk de mannen die zich laten tatoeëren. Tattoo (1991), met Bruce Dern en Maud Adams, vertelt het verhaal van een licht psychotische tatoeëerder die een vrouw dwingt tot deze gedaanteverandering.

De uitdrukking van een karakter of een doel

Op individueel vlak vertaalt Matthew McConaughey zijn viriliteit in indrukwekkende tatoeages op de borst in Reign of Fire; Georges Clooney wilde zijn imago uit ER van zich afschudden en liet een tribal op de hals tatoeëren in From Dusk till Dawn. Andere tatoeages zijn de uitdrukking van het behoren tot een groep, zoals het geval is in Twilight of in films waarin neonazi’s opdraven (Romper Stomper in 1992 bijvoorbeeld). Sean Penn heeft in Mystic River een tatoeage op de rug, een verwijzing naar het verlies van zijn dochter en zijn verlangen naar wraak. Brad Pitt krijgt als bokser in Snatch met de motieven op zijn borst een ruwe look en Robert Mitchum heeft in The Night of the Hunter de letters LOVE en HATE op zijn vingers getatoeëerd. In The Broken Circle Breakdown, een Belgische film van Felix Van Groeningen heeft het personage Elise een tatoeagesalon en de gewoonte om zich bij elke liefdesaffaire te laten tatoeëren. In The Place beyond Pines heeft Ryan Gosling tatoeages die eruitzien als klunzige tekeningen, zonder harmonie, zoals diegene die jonge kerels laten aanbrengen in een fase van hun leven waarin ze jeugd verwarren met onsterfelijkheid. Christopher Nolan voert in Memento een personage met geheugenverlies op, gespeeld door Guy Pearce, die de elementen van het onderzoek die hij niet mag vergeten, op zijn huid laat tatoeëren. In Frankrijk hebben we uiteraard Jean Gabin in Le Tatoué, een film die het doel van een tatoeage het best uitdrukt (“Een reproductie van een Modigliani zou je denken,”. “Zie ik eruit alsof ik voor een reproductie zou gaan?!”), verkocht tegen lijfrente om na zijn dood te worden ‘tentoongesteld’. De huid als ultieme testament?

* In het kader van de Journées Dermatologiques de Paris

55

13 MEI 2015

W Elke dag, de door u gekozen wetenschappelijke informatie binnen handbereik

de digitale revolutie zet zich voort www.mobiledoc.be

Met de steun van Ogilvy Healthcare Brussels

U N IE

download gratis

TECHNO-SFEER

Hoe werkt het?

Hoe meten we de elektromagnetische activiteit van de hersenen? Prof. Pasquale Nardone Laboratoire de Didactique des Sciences physiques, ULB, Brussel

Elektro-encefalografie meet de elektrische activiteit van de hersenen, magneto-encefalografie de magnetische velden die worden geïnduceerd door de elektrische stroom die in de hersenen circuleert. De techniek vindt een nuttige toepassing in de neurologie – meer bepaald bij de preoperatieve diagnose van epilepsie – en in het kader van neurowetenschappelijk onderzoek. Vanwege de kost is ze enkel voorbehouden voor hoogtechnologische centra. Figuur 1: Schematische voorstelling van een magnetisch veld B.

Wie elektrische stroom zegt, zegt ook magnetisch veld

We weten dat de ionenuitwisseling tussen het interne en het externe milieu van de cellen elektrische potentiaalverschillen creëert tussen de beide gebieden. Ter hoogte van de hoofdhuid meet de elektro-encefalografie (EEG) indirect de potentiaalverschillen binnen de neuronen. Het spreekt voor zich dat deze elektrische ladingen zich verplaatsen. In de neuronen verspreidt het elektrisch signaal zich in de dendrieten, in de celkern en langs het axon. Deze bewegingen induceren dus elektrische stroom. Sinds 1820 weten we, dankzij het werk van de Deense fysicus Hans Christian Oersted, dat een elektrische stroom een magnetisch veld produceert. Het leek dus bijzonder interessant om te trachten de magnetische velden te meten die de stromen induceren in de neuronen. Dat is het doel van de magneto-encefalografie (MEG), een techniek die pas in 1970 werd ontwikkeld en in de jaren 90 werd gecommercialiseerd. Het EEG daarentegen bestaat al veel langer, sinds 1929.

MS9543N

Een woordje theorie over magnetische velden

De magnetische fluxdichtheid (vaak genoteerd als B), die in het internationale systeem wordt gemeten in tesla (T), is aan de elektrische stroom verbonden door de wet van Biot-Savart (Jean-Baptiste Biot en Félix Savart). Het veld B(r) is evenredig met de elektrische stroom en omgekeerd evenredig met het kwadraat van de afstand r2 tot de stroom. Het staat loodrecht op deze stroom en op de relatieve positie tussen deze stroom (verplaatsing van de ladingen) en de positie waar het veld wordt gemeten. Ten slotte is het aan de stroom en aan de positie verbonden door een fundamentele constante van de natuurkunde: de permeabiliteit van het vacuüm μ0 die gelijk is aan 12.566 10-7T m A-1 (tesla meter per

MEDI-SFEER 479

ampère). Omdat het loodrecht staat op de stroom en op de relatieve positie, ‘draait’ het veld B rond de stroom (Figuur 1). De exacte uitdrukking van de wet van Biot-Savart:

waarin J(r’) de stroomdichtheid is per oppervlakte-eenheid (ampère per vierkante meter) in het punt r’ en r de positie waar men het veld B wil bepalen. De constante μ0 is de permeabiliteit van het vacuüm. Het veld B is de som van alle microvelden die worden geproduceerd door alle elementen van de stroomlijnen. Het is dus niet gemakkelijk om het exact te berekenen. Het eenvoudigste realistische voorbeeld is een ronde spiraal met straal R die wordt doorvoerd door een stroom I (Figuur 2). Het veld B in

57

13 MEI 2015

ACTUALITÉS TECHNO-SFEER MÉDICALES

Figuur 2: Weergave van het veld geïnduceerd door de circulatie van een stroom in een ronde spiraal.

het midden van de spiraal kan worden berekend. Het wordt exact gegeven door

Figuur 3: Illustratie van een elektrische dipool.

I D

Voorbeeld: om de waarde van het magnetisch aardveld B te verkrijgen – hetzelfde veld dat een kompasnaald oriënteert en de kosmische stralen en de zonnewind afleidt – dat aan het aardoppervlak varieert tussen 25x10-6T en 65x10-6T, met een stroom van 1 ampère in het midden van de spiraal, zou deze een straal moeten hebben die varieert van 25 tot 9,67mm.

L

Op neuronale schaal

Een ander voorbeeld, minder realistisch maar van toepassing bij MEG, is de stroomdipool: een stroom I die een draad doorvoert met lengte L. Het neuron wordt gemodelleerd door een stroom I die, over een lengte L, circuleert van de dendrieten naar de celkern van het neuron. Het veld B ‘draait’, zoals altijd, rond deze stroom (Figuur 3).

Figuur 4: Stroomdipool: geval van een geïsoleerd neuron en een neuronenbundel.

I

dl

• Stroomdipool van één neuron: I dL = 0,2-9,5pAm • Stroomdipool van een neuronenbundel: n I dL (n= 200-500.000) = 1-100nAm

n·l

Stroomdipool: q = l · dl (Am, nAm)

Stroomdipool: q = n · l · dl

MS7XXXF MEG revu PN.docx MEDI-SFEER 479 58 13 MEI 2015

10/04/2015 - 1

ACTUALITÉS TECHNO-SFEER MÉDICALES

De waarde hangt af van de afstand D tot het neuron. Als men ver van het neuron is verwijderd, dus als D > L, dan

De hoeveelheid I L noemen we de stroomdipool. Ze wordt gemeten in ampèremeter. In een neuron zien we typisch stromen van I = 0,5 10-9A - wat overeenstemt met enkele duizenden open kanalen - op millimeterafstand L = 10-3m. De orde van grootheid van de stroomdipool is dus I L = 0,5 10-12A m = 0,5pA m (pA: picoampère). Als we deze waarde injecteren in de uitdrukking van het veld B, krijgen we B = 0,5 10-19/D2. Op een kleine afstand van één centimeter, verkrijgen we een veld van niet meer dan B = 0,5 10-13T. Via MEG kunnen we niet de activiteit van slechts één neuron detecteren (Figuur 4). Ter vergelijking: om de waarde van het aardveld B te verkrijgen, dat varieert tussen 25x10-6 T en 65 x10-6 T naargelang de positie op het aardoppervlak, met een lengte L van 1mm en een afstand D van 1cm, zijn respectievelijk stromen nodig van 25A en 65A. In sommige hersengebieden zijn de neuronen parallel geschikt. Dat is bijvoorbeeld het geval voor de piramidale celen die zijn uitgelijnd op 4 à 5 niveaus. In deze gebieden treffen we tot 104 synchroon werkende neuronen aan (figuur 4). De stroomdipolen stapelen zich dus op tot 0,5nA.m en produceren op 1cm een veld B = 0,5 10-9T. In de hersengebieden waar de neuronen stervormig zijn gegroepeerd (zoals in de centrale grijze kernen) of geschikt zijn zonder bijzondere symmetrie, wordt het totale veld B geannuleerd. De hersenwindingen zorgen ervoor dat de stroomdipolen gegenereerd door de piramidale structuren in verschillende richtingen zijn georiënteerd (de dipolen met een radiale richting ten aanzien van het schedeloppervlak worden geproduceerd in de windingen van de cortex, terwijl de dipolen met tangentiële richting worden gegenereerd door de hersengroeven). MEG detecteert dus deze velden B en hun richtingen. We kunnen ze lokaliseren in de ruimte en hun richting bepalen. Het neuron wordt grofweg benaderd omdat de stromen noodzakelijk moeten worden afgesloten. De elektrische ladingen kunnen niet verdwijnen of verschijnen. De stroomdelen die de stroomdipool afsluiten worden genegeerd. Die noemen we ‘volumestromen’, zonder regelmatige ruimtelijke structuren.

Een ultragevoelig meetapparaat

De weg naar MEG werd vrijgemaakt toen James-Edward Zimmerman een ultragevoelige magnetischvelddetector ontwikkelde: de SQUID, wat staat voor Superconduction Quantum Interference Device of RF supergeleidend kwantuminterferentieapparaat. Dat was in 1970 (Figuur 5). De SQUID is een elektronisch systeem dat gebruikmaakt van een supergeleidende ring waarin een of twee kleine isolerende schijven werden ingevoegd. Dit systeem, gebaseerd op het

MEDI-SFEER 479

Josepshon-effect in de sandwichconstructie supergeleider - isolator- supergeleider en op de kwantificatie van de flux in de ring, maakt hem ultragevoelig voor elk magnetisch veld. De SQUID is zo krachtig dat natuurkundigen erin slaagden om, in bepaalde omstandigheden, zelfs een zeer lage waarde te meten van 5 10-18T. De SQUID werd in 1964 uitgevonden door R. Jaklevic, J. Lambe, J. Mercereau en A. Siver, vier natuurkundigen van de Ford Research Labs. De stroom die het systeem binnengaat wordt in twee delen gesplitst die aan de uitgang van de lus weer samenkomen. Beide stromen worden al dan niet opgestapeld, afhankelijk van het magnetisch veld dat de lus doorvoert. Omdat de Squid de supergeleidende eigenschappen van de stof gebruikt, moet hij om te kunnen functioneren worden gekoeld tot de temperatuur van vloeibaar helium, namelijk -269°C. Ter ‘herinnering’: een supergeleider is een stof die op lage temperatuur haar elektrische weerstand verliest. Er kan dus permanent een elektrische stroom in circuleren zonder verlies door verhitting (er is immers geen elektrische weerstand meer). Een Josephson-junctie bestaat uit twee supergeleiders die van elkaar worden gescheiden door een dunne isolator. Brian David Josephson - die in 1973 voor deze ontdekking de Nobelprijs kreeg - bepaalde de relatie tussen de stroom en het potentiaalverschil in deze configuratie. Hij toonde aan dat zich doorheen de isolator een macroscopisch kwantumverschijnsel voordoet waarbij geen elektronen meer worden vervoerd maar elektronenparen (Cooper-paren genoemd). Dat gebeurt via het tunneleffect dat een kwantumeffect is. Het ‘tunneleffect’ is een verschijnsel in de kwantummechanica dat voorspelt dat er, voor een deeltje, een waarschijnlijkheid bestaat dat het een barrière zal ‘doorbreken’, terwijl de klassieke energie van dit deeltje niet volstaat om dat te doen.

Toepassing van de SQUID: magneto-encefalografie

De huidige MEG beschikt over zo’n 300 SQUID’s over de hele schedel (Figuur 6) (de eerste gecommercialiseerde systemen bevatten slechts 1 tot 30 SQUID’s en dekten dus niet de volledige hersenen). Omdat SQUID’s supergeleidende elementen zijn, moeten ze worden gekoeld tot de temperatuur van vloeibaar helium, namelijk -269°C. De SQUID’s zetten de magnetische velden om in elektrische signalen. Die worden verwerkt door speciale software die de ruimtelijke lokalisatie van deze stroomdipolen reconstrueert. De ruimtelijke resolutie bereikt de mm en ook de temporele resolutie is uitstekend - om en bij de milliseconde - zodat het hersenmetabolisme op deze tijdsschaal kan worden geanalyseerd. Omdat de MEG heel gevoelig is voor magnetische velden, wordt de hele kamer waar hij wordt geïnstalleerd, geblindeerd tegen de magnetische geluiden van buitenaf. Daarvoor wordt een mu-metaal gebruikt, een legering bestaande uit 77% nikkel, 16% ijzer, 5% koper en 2% chroom of molybdeen. Dit mu-metaal ‘vangt’ de externe magnetische velden op en leidt ze zodanig dat ze de ruimte van de MEG niet kunnen binnendringen.

59

13 MEI 2015

ACTUALITÉS TECHNO-SFEER MÉDICALES

Figuur 5: Schematische voorstelling van een SQUID.

A

Voltage

B One flux quantum

Voltage

Voltage change

Current Josephson junction

Current

Flux signal Flux

Magnetic field

Indicaties van MEG

De belangrijkste indicatie van MEG is de preoperatieve diagnose van epilepsie. Door zijn ruimtelijke precisie en gebruiksgemak is het een uitstekend apparaat om de epileptogene haard(en) die de crisis ontketenen te bevestigen en te lokaliseren vóór de heelkundige resectie. Ten opzichte van EEG biedt MEG het voordeel dat ze niet onderhevig is aan vervormingen als gevolg van de dura mater, het bot en de huid. Volgens sommige auteurs zou de techniek bijzonder nuttig zijn als lokalisatie aan de hand van het EEG onvoldoende is. MEG kan worden gesynchroniseerd met elektro-encefalografische metingen, terwijl met een complete stimulatieset de cognitieve, visuele, auditieve en sensoriële modaliteiten kunnen worden geëxploreerd. De indicaties van MEG zijn prechirurgische functionele cartografie (epileptogene haard of tumor), door de te verwijderen structuren te detailleren maar ook de structuren die absoluut moeten worden gevrijwaard om geen functioneel tekort te veroorzaken), vroege diagnose en opvolging van neurodegeneratieve aandoeningen, studie van de gevolgen van een hersentrauma of transitoire hersenischemie, neurofarmacologisch onderzoek en evaluatie van epileptische haarden, en een toenemende lijst van onderzoeken in het neurowetenschappelijke domein en de psychiatrie. MEG is volledig niet-invasief. De patiënt wordt aan geen enkele ioniserende of elektromagnetische straling onderworpen. Daardoor kan de techniek ook worden toegepast bij kinderen. Er zijn geen bijzondere contra-indicaties. Metalen prothesen of

Figuur 6: Magneto-encefalograaf.

elektronische apparaten – zoals een hartstimulator – kunnen de MEG-sonde echter verstoren. Een MEG vraagt een gemiddelde investering van 3 miljoen euro en een onderhoudskost van zo’n €200.000 per jaar. Hij is dan ook enkel beschikbaar in enkele expertcentra, die hem gebruiken voor klinische doeleinden en onderzoek.

Enkele voorbeelden van magnetische velden en hun intensiteit. B 2,5 10-5T à 6,5 10-5T 5 10-3T 0,3T 1,25T Tot 2,4T Tot 3T 8T

Magnetisch aardveld ter hoogte van het aardoppervlak Koelkastmagneet Gemiddeld veld van een zonnevlek Neodymiummagneet Magneet in een luidspreker Magneet in MRI Supergeleidende magneten voor de LHC (deeltjesversneller van het CERN)

MEDI-SFEER 479

60

13 MEI 2015

> Land Rover Discovery Sport 2.2 TD4 handgeschakeld

Meer dan een SUV…

AS0940N

Met de Discovery Sport laat Land Rover meer dan een luxe-SUV op de markt los. U zou de nieuwkomer nog het best kunnen omschrijven als een Evoque voor brave huisvaders die het gezinsbudget niet uit het oog verliezen…

MEDI-SFEER 479

62

13 MEI 2015

D

e nieuwe Discovery Sport mag met recht en reden als de Evoque voor het gezin worden bestempeld. En zijn succes lijkt nu al gegarandeerd, want de reacties op zijn komst zijn alleen maar positief. De nieuwkomer is de opvolger van de Freelander, waarvan twee generaties werden gemaakt. Maar de Discovery Sport lijkt in de eerste plaats een geslaagde combinatie van de klassieke Discovery, een werkpaard, en de prachtige Evoque, de kleine SUV van het merk die mede dankzij zijn adembenemende look alles groot ziet. De Discovery Sport neemt van deze laatste de moderne stijl, de presentatie in het interieur en de verfijnde uitrustingen over. De nieuwe Land Rover is dan ook een echte premium SUV, die de strijd mag aanbinden tegen de Audi Q5, de BMW X3 of de Volvo XC60. En de nieuwkomer kan al meteen twee troefkaarten uitspelen: een interieur waarin plaats is voor zeven inzittenden en uiteraard het DNA van Land Rover, waardoor hij ook op zwaar terrein stevig vooruitgaat.

Toeters en bellen

De Discovery Sport leunt nauw aan bij de Evoque, waarvan hij het platform heeft overgenomen. De ‘Sport’ wordt evenwel op pad gestuurd met een 8cm langere wielbasis en met een ophanging achteraan die minder plaats inneemt. Door dit laatste kenmerk is er achterin de auto plaats voor twee extra zitplaatsen (optie). Wanneer deze niet worden gebruikt, verdwijnen ze gewoon in de vloer. Ze kunnen daarna met één hand op hun plaats worden getrokken, maar ze zijn door hun afmetingen alleen geschikt voor kinderen. Ook op andere vlakken is de Discovery Sport een toonbeeld van modulariteit, onder meer dankzij het gebruik van een asymmetrische achterbank die kan worden neergeklapt en over een afstand van 16cm naar voren of naar achteren kan schuiven – afhankelijk van de vraag of u achteraan passagiers met lange benen of veel boodschappen wilt meenemen (de koffer is 981l groot).

Land Rover-klanten voelen zich meteen thuis achter het stuur van de nieuwkomer: ook hier werd de huisstijl toegepast. Het ontwerp van het dashboard is sober, de gebruikte materialen zijn van een hoge kwaliteit en de afwerking is uitermate verzorgd. Op dit laatste punt scoort de Evoque weliswaar beter, maar voor dat model moet u ook wel dieper in de portemonnee tasten. In ieder geval straalt het geheel luxe uit. Dat geldt zeker voor de best uitgeruste versies, waarin onder meer een boordcomputer met 8”-touchscreen ingebouwd is waarmee u toegang krijgt tot de recentste multimediasystemen (streamingmuziek, geavanceerde navigatie en toegang tot de content van de smartphone dankzij de InControl-applicatie).

Opvallende smeuïgheid

Voor de aandrijving hebt u voor dit jaar de keuze uit drie motoren (en binnenkort vier met een 2.0l dieselmotor en tweewielaandrijving). Het huidige aanbod bestaat uit één benzinemotor (240pk) en twee dieselkrachtbronnen (de TD4 met 150pk en de SD4 met 190pk). Alle versies zijn vierwielaangedreven en zijn voorzien van Active Driveline, een systeem dat in normale gebruiksomstandigheden automatisch de achteras ontkoppelt en op die manier het brandstofverbruik helpt drukken. Het ‘Terrain Response’-systeem laat u dan weer toe om de belangrijkste functies aan het terrein aan te passen: normaal, glad, modder of zand. De 2.2l SD4-versie waarmee wij op stap gingen, bleek voorzien van een heel aangename en bijzonder smeuïg draaiende motor, die ook op hernemingen heel enthousiast reageert. Een krachtbron dus waarmee u rustig kunt rijden, maar die heel wat pit vertoont als het nodig is – allemaal kwaliteiten die bijdragen tot het algemene comfort… en het rijplezier. Want de Discovery Sport is ook nog eens uitgerust met een zacht en nauwkeurig besturingssysteem en geeft blijk van een bijzonder evenwichtig rijgedrag. Een voertuig dus waaraan u moeilijk zult kunnen weerstaan! Arnaud Dellicour

MEDI-SFEER 479

63

13 MEI 2015

OENO-SPHERE OENO-SFEER GEVONDEN BIJ EEN WIJNBOUWER - FRANKRIJK

Pibarnon, van de wijngaarden recht in zee

MS9603N

Misschien wel een van de mooiste domeinen van de appellatie Bandol met zijn wijngaarden en amfitheater rondom de wijnkelder. Een opmerkelijke plaats door de landschapsarchitectuur enerzijds en de bewezen kwaliteit van de wijnen anderzijds.

MEDI-SFEER 479

64

13 MEI 2015

OENO-SFEER

Château Pibarnon 2011 Bandol Kleur: donker karmozijnrood met een fluwelen schijn. Neus: een gerookte toets prikkelt de neus en doet denken aan ontbijttoast belegd met verrukkelijke verse jam. Mond: een gretige mond met de knapperige smaak van vlezig fruit, kruidige marmelades met een mengeling van pruimen, kersen en zwarte bessen die in de afdronk een subtiele smaak nalaten. Vinificatie: de wijn is gemaakt van een assemblage van 90% Mourvèdre en 10% Grenache die groeien in restanques (terrascultuur) in een keteldal. De bodem bestaat uit kalk, omgeven door de garrigue en grenzend aan de Middellandse Zee, die de soms strenge winters met de mistral en de drukkende zomers verzacht. Het domein telt 220 percelen waar de heersende druivensoort Mourvèdre geoogst wordt in kleine kratjes om de druiven zo intact mogelijk te houden. De vinificatie gebeurt grotendeels in cuve. Gisting van 3 weken. Rijping in foeders gedurende 18 maanden.

Het domein Het domein werd in de jaren 50 opgericht door een Italiaanse metser en in 1978 overgenomen door Henri de Saint-Victor die het farmaceutisch onderzoek opgaf om wijnbouwer te worden. Twee jaar later stelt het domein zijn wijnen voor die goud en zilver behalen op het Concours Agricole de Paris, een mooie aanmoediging! Na zijn studies en stages in Bordelais volgt Éric in 1989 in de voetsporen van zijn ouders. In 1992 ligt de aankoop van 20ha gunstig gelegen pijnboombos en braakland aan de basis van de oprichting van ‘cirque d’Epidaure’, een geheel van terrassen die een amfitheater vormen rond de wijnkelder. In 2000 neemt Éric de Saint Victor de fakkel over van zijn vader. De wijngaard telt vandaag een 50-tal ha. Marc Vanhellemont

Combinaties Deze fruitige, kruidige en volle wijn gaat goed samen met gerechten op basis van tomatensaus zoals ossobuco of kalfsstoofvlees à la provençale, of nog konijn met tijm. Deze wijn serveren met zeebarbeelfilet met een tapenade van zwarte olijven blijkt tegelijk lekker en origineel. Ook meer oosterse gerechten zoals tagines passen er goed bij.

MEDI-SFEER 479

www.pibarnon.com Ingevoerd door http://bacchus-knokke.be, www.millesima.be, www.cavedesoblats.com (4020 Liège), www.chai-bar.be (1180 Bruxelles), www.vinedevos.be (8820 Torhout)

65

13 MEI 2015

OENO-SPHERE OENO-SFEER GEVONDEN BIJ EEN WIJNBOUWER – BUBBELS – FRANKRIJK

Een schuimwijn van Belgische origine… Jean-Baptiste Ackerman, stichter van het gelijknamige wijnhuis, werd geboren in Brussel op 24 juni 1790 en dezelfde dag nog gedoopt in de Sint-Gorikskerk in het Middeleeuwse hart van de toekomstige Belgische hoofdstad. Aan hem werd deze cuvée opgedragen.

Cuvée Jean Baptiste Ackerman 2010 Saumur Kleur: groengeel, schitterend dankzij de paarlemoeren slierten bubbels. Neus: expressief, hij ruikt naar citrusvruchten en gele vruchten, een veelbelovend voorteken voor de mond. Mond: zeer knapperig, buitengewoon fris, een distillaat van citroen en mandarijn in een subtiel elixir verzacht met honing en mirabellenconfituur. De fruitschillen zorgen voor een zeer aangename bitterheid die de luchtige impressie nog versterkt. Assemblage van 70% Chenin, 20% Chardonnay en 10% Cabernet Franc. De flessen blijven 18 maanden sur lattes om het schuim te vormen. Deze Saumur bevat 3,2g zuren voor een percentage restsuiker van 10g/L.

MS9545N

Combinaties Deze Saumur is een ideaal aperitief maar kan ook voorgerechten zoals Sint-Jakobsvruchten of schaaldieren zoals roze garnalen in een beetje mayonaise vergezellen. Gevogeltepaté met groenten gaan er perfect bij.

Een mooie carrière Jean-Baptiste Ackerman verlaat Brussel om wijnhandelaar te worden in Frankrijk. Hij wordt aangeworven door enkele Champagnehuizen en uitgestuurd om wijnen te kopen in Touraine en in Anjou. Hij ontdekt de druivensoorten van de Loire en besluit in 1811 om in Saumur te blijven. Op het einde van de jaren 1820 commercialiseert hij onder zijn eigen naam de Coteaux de

MEDI-SFEER 479

66

13 MEI 2015

www.ackerman.fr Verkrijgbaar in de grootwarenhuizen

Saumur. Vervolgens, na vele jaren van experimenteren, stelt hij in 1838 zijn eerste stalen van gechampaniseerde Loirewijnen voor. In 1840 koopt hij op de oever van de Thouet een landgoed dat vandaag nog steeds eigendom is van Maison Ackerman. M.V.

Enterofytol

NIEUW

gezonde darmen

DARM ONGEMAK ABDOMINALE DRUK OPGEBLAZEN GEVOEL WINDERIGHEID

Klinisch gedocumenteerd*

60

bio-geoptimiseerd kurkuma extract + etherische olie van venkel

Informatie gericht naar professionelen in de gezondheidssector.

Gezond dankzij planten

*Study realised in the gastroenterology services of Prof. Antonio Gasbarrini, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Prof. Caporaso - University of Naples, Prof. Portincasa - University of Bari, Prof. Kohn - San Camillo - Forlanini Hospital, Rome, and Prof. Festi University of Bologna. Current publication.

60 capsules ■ CNK 3270-790 ■ 19,90€ 180 capsules ■ CNK 3270-808 ■ 54,90€ www.tilman.be

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Janumet 50 mg/850 mg filmomhulde tabletten, Janumet 50 mg/1000 mg filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat sitagliptinefosfaatmonohydraat equivalent aan 50 mg sitagliptine en 850 mg of 1000 mg metforminehydrochloride. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet (tablet). 50/850 mg Capsulevormige, roze, filmomhulde tablet met aan één zijde ’515’. 50/1000 mg Capsulevormige, rode, filmomhulde tablet met aan één zijde ‘577’. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Voor volwassen patiënten met type 2-diabetes mellitus: Janumet is geïndiceerd, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, voor verbetering van de bloedg- lucoseregulatie bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine alleen of patiënten die al behandeld worden met een combinatie van sitagliptine en metformine. Janumet is geïndiceerd in combinatie met een sulfonylureumderivaat (een drievoudige combinatiebehandeling), als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een sulfonylureumderivaat. Janumet is geïndiceerd als drievoudige combinatiebehandeling met een peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR )-agonist (een thiazolidinedion) als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een PPARγ-agonist. Janumet is ook geïndiceerd als toevoeging bij insuline (drievoudige combinatiebehandeling) als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging voor verbetering van de bloedglucoseregulatie bij patiënten die niet optimaal gereguleerd zijn met stabiele doses insuline en metformine alleen. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering De dosis van de bloedglucoseverlagende therapie met Janumet moet individueel worden ingesteld op geleide van het huidige medi- catieschema, de werkzaamheid en de verdraagbaarheid, waarbij de maximale aanbevolen dagelijkse dosis van 100 mg sitagliptine niet overschreden mag worden. Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn met de maximale verdraagbare dosis van metformine als monotherapie Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn met metformine alleen, is de gebruikelijke aanvangsdosering tweemaal daags Janumet met 50 mg sitagliptine (totaal 100 mg per dag) plus de dosis metformine die de patiënt al gebruikt. Voor patiënten die overstappen van sitagliptine en metformine als aparte tabletten Bij patiënten die overstappen van sitagliptine en metformine als aparte tabletten, wordt aangeraden om als aanvangsdosering dezelfde doses sitagliptine en metformine te kiezen die de patiënt al gebruikt. Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn op een combinatiebehandeling met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een sulfonylureumderivaat De dosering van Janumet moet sitagliptine leveren in een dosis van 50 mg tweemaal daags (totaal 100 mg per dag) en een dosis metformine die ongeveer gelijk is aan de dosis die al wordt gebruikt. Als Janumet wordt gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat, kan het nodig zijn om de dosering van het sulfony- lureumderivaat te verlagen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubriek 4.4). Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn op een combinatiebehandeling met de maximale verdraagbare dosis van metformine en een PPARγ-agonist De dosering van Janumet moet sitagliptine leveren in een dosis van 50 mg tweemaal daags (totaal 100 mg per dag) en een dosis metformine die ongeveer gelijk is aan de dosis die al wordt gebruikt. Voor patiënten die onvoldoende gereguleerd zijn op een combinatiebehandeling met insuline en de maximale verdraagbare dosis van metformine De dosering van Janumet moet sitagliptine leveren in een dosis van 50 mg tweemaal daags (totaal 100 mg per dag) en een dosis metformine die ongeveer gelijk is aan de dosis die al wordt gebruikt. Als Janumet gebruikt wordt in combinatie met insuline, kan een lagere dosis insuline nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verminderen (zie rubriek 4.4). Janumet is verkrijgbaar in sterkten van 50 mg sitagliptine met 850 mg metforminehydrochloride of 1000 mg metforminehydrochloride, zodat de dosering van metformine gevarieerd kan worden. De patiënten moeten hun dieet met een goed over de dag verdeelde koolhydraatopname voortzetten. Patiënten met overgewicht moeten doorgaan met een energiebeperkt dieet. Speciale populaties Nierfunctiestoornis Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatDit is een artistieke weergave en dient enkel ter illustratie. inineklaring [CrCl] ≥ 60 ml/ min) is geen dosisaan1. Nauck et al. for the sitagliptin study 024 group. Efficacy and safety of the passing nodig. Janumet mag niet worden gebruikt dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared with the sulphonylurea, bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiglipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin estoornis (creatinineklaring < 60 ml/min) (zie rualone: a randomized, doubleblind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007; 9:194–205. 2. Krobot et al. Lower risk of hypoglycemia with sitagliptin brieken 4.3 en 4.4). Leverfunctiestoornis Janumet compared to glipizide when either is added to metformin therapy: a pre-specified mag niet worden gebruikt bij patiënten met een analysis adjusting for the most recently measured HbA1c value. Current leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.3 en 5.2). OudMedical Research & Opinion 2012;28(8):1281–1287. 3. Seck et al. Safety and efficacy of treatment with sitagliptin or glipizide in patients with type 2 eren Bij oudere patiënten moet Janumet voorzichtig diabetes inadequately controlled on metformin: a 2-year study. Int J Clin Pract worden gebruikt omdat metformine en sitagliptine 2010;64(5):562–576. door de nieren worden uitgescheiden. Met name in deze groep is controle van de nierfunctie noodzakelijk om metforminegerelateerde lactaatacidose te MSD Belgium BVBA - Lynx Binnenhof 5 - 1200 Brussel helpen voorkomen (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Er zijn slechts beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar over sitagliptine bij patiënten ouder dan 75 jaar, zodat sitagliptine in deze groep met voorzichtigheid gebruikt moet worden. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Janumet voor gebruik bij kinderen vanaf de geboorte en jongeren tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen ge- gevens beschikbaar. Wijze van toediening Janumet moet tweemaal daags bij de maaltijd worden ingenomen om de gastro-intestinale bijwerkingen van metformine te verminderen. 4.3 Contra-indicaties Janumet is gecontra-indiceerd bij patiënten met: - overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen (zie rubrieken 4.4 en 4.8); - diabetische ketoacidose, diabetisch precoma; - matige en ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 60 ml/min) (zie rubriek 4.4); - acute aandoeningen waarbij een risico van verandering van de nierfunctie bestaat, zoals:1. dehydratie, 2. ernstige infectie, 3. shock, 4. intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen (zie rubriek 4.4); - acute of chronische aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken, zoals: 1. hartfalen of respiratoire insufficiëntie, 2. recent myocardinfarct, 3. shock; - leverfunctiestoornis; - acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; - borstvoeding. 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel Er is geen therapeutisch klinisch onderzoek verricht met tabletten Janumet, maar de bio-equivalentie van Janumet met een combinatie van sitagliptine en metformine is aangetoond (zie rubriek 5.2). Ernstige bijwerkingen, waaronder pancreatitis en overgevoeligheids- reacties, zijn gemeld. Hypoglykemie is gemeld in combinatie met sulfonylureumderivaten (13,8 %) en insuline (10,9 %). Sitagliptine en metformine Tabel met bijwerkingen Bijwerkingen worden hieronder vermeld als de MedDRA-voorkeursterm per systeem/orgaanklasse en absolute frequentie (tabel 1). De frequenties zijn gedefinieerd als: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, <1/10), soms (≥ 1/1000, <1/100), zelden (≥ 1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Sitagliptine met metformine (tijdpunt 24 weken): - Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeiligheidsreacties waaronder anafylaxie*, † (niet bekend), - voedings- en stofwisselingsstoornissen: hypoglykemie† (vaak), - zenuwstelaandoeningen: slaperigheid (soms), - ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastenumaandoeningen: interstitiële longziekte* (niet bekend), - maag-darms-

telselaandoeningen: diarree (soms), misselijkheid (vaak), flatulentie JANUMET 50/850 mg en 50/1000 mg (vaak), obstipatie (soms), pijn in de bovenbuik (soms), braken (vaak), acute pancreatitis*, † (niet bekend), fatale en niet-fatale hemorra- 56 tab. = 51,81 € gische en necrotiserende pancreatitis*, † (niet bekend), - huid- en = 143,63 € onderhuidaandoeningen: angiooedeem*, † (niet bekend), uitslag*, † 196 tab. (niet bekend), urticaria*, † (niet bekend), cutane vasculitis*, † (niet bekend), exfoliatieve huidaandoeningen waaronder het Stevens-Johnson-syndroom*, † (niet bekend), - skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie* (niet bekend), myalgie* (niet bekend), pijn in de extremiteiten* (niet bekend), rugpijn* (niet bekend), - nier- en urinewegaandoeningen: verminderde nierfunctie* (niet bekend), acuut nierfalen* (niet bekend), - onderzoeken: verlaagde bloedglucose (soms). Sitagliptine met metformine en een sulfonylureumderivaat (tijdpunt 24 weken): ): - Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeiligheidsreacties waaronder anafylaxie*, † (niet bekend), - voedings- en stofwisselingsstoornissen: hypoglykemie† (zeer vaak), - ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastenumaandoeningen: interstitiële longziekte* (niet bekend), - maag-darmstelselaandoeningen: obstipatie (vaak), braken (niet bekend*), acute pancreatitis*, † (niet bekend), fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis*, † (niet bekend), - huid- en onderhuidaandoeningen: angiooedeem*, † (niet bekend), uitslag*, † (niet bekend), urticaria*, † (niet bekend), cutane vasculitis*, † (niet bekend), exfoliatieve huidaandoeningen waaronder het Stevens-Johnson-syndroom*, † (niet bekend), - skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie* (niet bekend), myalgie* (niet bekend), pijn in de extremiteiten* (niet bekend), rugpijn* (niet bekend), - nier- en urinewegaandoeningen: verminderde nierfunctie* (niet bekend), acuut nierfalen* (niet bekend), Sitagliptine met metformine en een PPARγ-agonist (pioglitazon) (tijdpunt 26 weken): - Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeiligheidsreacties waaronder anafylaxie*, † (niet bekend), - voedingsen stofwisselingsstoornissen: hypoglykemie† (vaak), - ademhalingsstelsel-, borstkas- en media1 stenumaandoeningen: interstitiële longziekte* (niet 1c bekend), - maag-darmstelselaandoeningen: braken (niet bekend*), acute pancreatitis*, † (niet bekend), fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis*, † (niet bekend), - huid- en onderhuidaandoeningen: angiooedeem*, † (niet bekend), uitslag*, † (niet bekend), urticaria*, † (niet bekend), cutane vasculitis*, † (niet bekend), exfoliatieve huidaandoeningen waaronder het Stevens-Johnson-syndroom*, † (niet bekend), - skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artral2,3 gie* (niet bekend), myalgie* (niet bekend), pijn in de extremiteiten* (niet bekend), rugpijn* (niet bekend), - nier- en urinewegaandoeningen: verminderde nierfunctie* (niet bekend), acuut nierfalen* (niet bekend), - algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: perifeer oedeem (vaak). Sitagliptine met metformine en insuline (tijdpunt24weken):- Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeiligheidsreacties waaronder anafylaxie*, † (niet bekend), - voedings- en stofwisselingsstoornissen: hypoglykemie† (zeer vaak), - zenuwstelaandoeningen: hoofdpijn (soms), - ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastenumaandoeningen: interstitiële longziekte* (niet bekend), - maag-darmstelselaandoeningen: braken (niet bekend*), droge mond (soms), acute pancreatitis*, † (niet bekend), fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis*, † (niet bekend), - huid- en onderhuidaandoeningen: angio-oedeem*, † (niet bekend), uitslag*, † (niet bekend), urticaria*, † (niet bekend), cutane vasculitis*, † (niet bekend), exfoliatieve huidaandoeningen waaronder het StevensJohnson-syndroom*, † (niet bekend), - skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie* (niet bekend), myalgie* (niet bekend), pijn in de extremiteiten* (niet bekend), rugpijn* (niet bekend), - nier- en urinewegaandoeningen: verminderde nierfunctie* (niet bekend), acuut nierfalen* (niet bekend). *Bijwerkingen werden vastgesteld door middel van postmarketingsurveillance. † Zie rubriek 4.4 Aanvullende informatie over de individuele werkzame bestanddelen van de vaste dosiscombinatie Sitagliptine In studies met sitagliptine 100 mg eenmaal daags als monotherapie in vergelijking met placebo, werden de volgende bijwerkingen gemeld: hoofdpijn, hypoglykemie, obstipatie en duizeligheid. Bij deze patiënten werden de volgende bijwerkingen die niet direct in verband konden worden gebracht met het geneesmiddel, gemeld bij ten minste 5 % van de patiënten: bovensteluchtweginfecties en nasofaryngi- tis. Daarnaast werden osteoartritis en pijn in de ledematen gemeld met de frequentie ‘soms’ (> 0,5 % vaker bij sitagliptinegebruikers dan in de controlegroep). In ® meerdere klinische studies is een geringe toename in het aantal witte bloedcellen (WBC) waargenomen (ongeveer 200 cellen/µl verschil in WBC versus placebo; gemiddeld uitgangswaarde-WBC ongeveer 6600 cellen/µl) als gevolg van een verhoging in het aantal neutrofielen. Deze waarneming werd in de meeste maar niet alle studies gedaan. Deze verandering in laboratoriumparameters wordt niet klinisch relevant geacht. Metformine Tabel 2 geeft de bijwerkingen weer naar systeem/ orgaanklasse en frequentiecategorie. De frequentiecategorieën zijn gebaseerd op gegevens uit de Samenvatting van de Productkenmerken van metformine, beschikbaar in de EU. Bijwerking: - voedings- en stofwisselingsstoornissen: lactaatacidose (zeer zelden), vitamine B12- deficiëntiea (zeer zelden), -zenuwstelselaandoeningen: metaalsmaak (vaak), - maag-darmstelselaandoeningen: maag-darmklachtenb (zeer vaak), - lever- en galaandoeningen: leverfunctiestoornissen, hepatitis (zeer zelden), - huid- en onderhuidaandoeningen: urtecaria, erytheem, pruritus (zeer zelden). a Langetermijnbehandeling met metformine wordt in verband gebracht met een afname van de absorptie van vitamine B12 wat in zeer zeldzame gevallen kan leiden tot klinisch significante vitamine B12-deficiëntie (bijv. megaloblastaire anemie). b Maag-darmklachten als misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust komen het meest voor in het begin van de behandeling en verdwijnen in de meeste gevallen spontaan. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Merck Sharp & Dohme Ltd. Hertford Road, Hoddes- don Hertfordshire EN11 9BU Verenigd Koninkrijk 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Janumet 50/850 mg EU/1/08/455/001 EU/1/08/455/002 EU/1/08/455/003 EU/1/08/455/004 EU/1/08/455/005 EU/1/08/455/006 EU/1/08/455/007 EU/1/08/455/015 EU/1/08/455/017 EU/1/08/455/019 EU/1/08/455/020 50/1000mg EU/1/08/455/008 EU/1/08/455/009 EU/1/08/455/010 EU/1/08/455/011 EU/1/08/455/012 EU/1/08/455/013 EU/1/08/455/014 EU/1/08/455/016 EU/1/08/455/018 EU/1/08/455/021 EU/1/08/455/022 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 16 juli 2008 Datum van laatste verlenging: 13 maart 2013 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 05/2014 Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). Aflevering: enkel op medisch voorschrift. 07/2014 DIAB-1126358-0000

STERKE HbA -DALING

sitagliptine + metformine vergelijkbaar met SU + metformine

GEWICHTSNEUTRAAL EN GERING RISICO OP HYPOGLYCEMIE vs SU + metformine

Pub_JANUMET_210x275_JUL14.indd 2

(sitagliptine/metformine, MSD)

7/30/14 9:22 AM