Citace článku Sikorová L, Rajmová L. Pain coping strategies in pediatric dental care. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2015;6(4):327–335. STRATEGIE ZVLÁDÁNÍ BOLESTI U DĚTÍ PŘI ZUBNÍM OŠETŘENÍ Lucie Sikorová, Lucie Rajmová Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě, Česká republika Abstrakt Cíl: Zjistit, jaké strategie využívají děti s bolestí k jejímu zvládání při zubním ošetření. Design: Jednorázové průřezové dotazníkové šetření u 199 dětí ve věku 10–17 let. Metodika: Použitý byl dotazník The Waldron/Varni Pediatric Pain Coping Inventory (W/V – PPCI). Interpretaci výsledků předcházela explorativní faktorová analýza a ortogonální rotace metodou Varimax. Pro statistickou analýzu výsledků o užívaných copingových strategiích bylo využito deskriptivní statistiky: průměr, směrodatná odchylka, medián, k porovnání kvantitativních parametrů dvou výběrového t-testu, Mann-Whitney a Kolmogorov-Smirnova testu. Hladina významnosti ve všech testech byla α = 0,05. Výsledky: Výsledky byly interpretovány na základě analýzy 25 položek strukturovaných do pěti faktorů modifikovaného dotazníku odhalujícího užívané copingové strategie dětí, které jsou jimi využívány ke zvládnutí bolesti a děti je vnímaly jako efektivní. Nejčastějšími uváděnými strategiemi byly kognitivní sebe-instrukce. Mladší děti oproti starším považovaly za efektivní využití sociální opory, dívky strategie soustředěné na pasivní relaxaci, chlapci kognitivní sebe-instrukce. Hospitalizované děti oproti ambulantně ošetřeným deklarovaly častější potřebu sociální opory, podobně jako děti, které podstupovaly zubní ošetření v doprovodu rodičů. Závěr: Rozdíly v uvedení užívání copingových strategií byly zaznamenány s ohledem na věk dětí, jejich pohlaví, hospitalizaci a doprovod rodičem. Rutinní doporučení dětem, jak mohou bolest během stomatologického ošetření efektivně zvládat, bez zohlednění individuality dítěte a zohlednění konkrétní situace není vhodné. Klíčová slova: bolest, coping, dítě, zubní ošetření, faktorová analýza. Úvod Stomatologické výkony patří k zážitkům, které jsou často spojovány s prožitkem strachu a bolesti. Anticipace bolesti a strachu při stomatologickém ošetření se vyskytují nejen u dospělých, ale také u dětí (Langthasa et al., 2012; Milson et al., 2002; Murtomaa et al., 1996), přestože intenzita bolestivosti zákroku nemusí odpovídat dětskému očekávání (Mareš et al., 1997a; Sine, 2012). Klingberg a Broberg (2007) ve svém literárním přehledu uvádí prevalenci dentálního strachu z bolesti a úzkosti v rozpětí 6–12 % u sledovaných populací. Podle Kiliana (1996) může být zdrojem strachu ze stomatologického ošetření u dětí tradování nepříjemnosti tohoto ošetření, děsivé prostředí ordinace a negativní zkušenost s předchozím zubním ošetřením. Strach z ošetření chrupu a úzkost jsou však ovlivněny mnoha dalšími faktory od sociodemografických, přes psychosociální, behaviorální až po genetické (Coric, 2014; Milgrom et al., 1994). Samotné stomatologické vyšetření a následné ošetření je totiž prováděno v senzoricky bohaté části lidského těla kovovými nástroji, kdy preparace tvrdých zubních tkání a přenášení vibrací do okolní tkáně mohou být pro pacienty nepříjemné, i když nejsou aktuálně bolestivé (Mazánek et al., 1999). Polohu vleže během ošetření může dítě vnímat také jako nepříjemnou. Percepce bolesti v dětském věku odráží okamžitou komplexní integraci změn chování, kognitivních, afektivních a psychologických komponent jedince v kontextu jeho
osobnostního vývoje a sociálně-kulturního kontextu (Liossi, 2006; Mareš, 1997b; Stinson et al., 2006; Versloot et al., 2004; Walco et al., 2008). I když je v rámci zdravotní péče u dětí využíváno prevence a tlumení bolesti, mnohdy se ji během zubního ošetření nepodaří zcela eliminovat. S bolestí může již dítě do stomatologické ordinace přicházet (častěji bolest akutní) nebo se může vyskytnout během stomatologického ošetření (bolest procedurální). Ta může mít charakter bolesti vycházející ze zubu – tzv. dental pain nebo jako tzv. facial pain, kdy dítě bolest situuje do oblasti obličeje případně do oblasti hlavy (Mareš et al., 1997b). K základním úkolům zdravotníků a rodičů ve spolupráci s dětmi je zubní bolesti předcházet, a to jak bolesti akutní související s poškozením chrupu zejména zubním kazem, tak bolesti procedurální. K dlouhodobým preventivním postupům snižujícím výskyt zubního kazu a s ním související bolesti, náleží především adekvátní orální hygienická péče, pravidelné preventivní návštěvy stomatologa motivované vstřícnými rodičovskými vzory chování a jejich pozitivními postoji, a upřednostňování výživy šetrné k chrupu s redukcí sacharidů (Mazánek et al., 1999; Merglová, Ivančaková, 2010). K preventivním a intervenčním strategiím ovlivňujícím vnímání intenzity bolesti při stomatologickém ošetření dětí náleží jeho příprava ke stomatologickému zákroku, adekvátní komunikace, psychoterapeutické postupy (techniky „tell show do“, modelace, transferace, Ginnotova metoda, abreakce, imploze apod.), farmakoterapie, případně psychoprofylaxe (Fialová, Nováková, 2000; Ščigel et al. 2007; Walco et al., 2008). American Academy of Pediatric Dentristy (2011) sestavila doporučení pro zdravotníky, předkládající vhodné chování zdravotníků k dětem ve stomatologické péči, které může efektivní spolupráci s dětmi podpořit. Doporučení, mimo jiné, navrhuje zmapovat copingové strategie, které děti během stomatologické péče využívají a jsou-li efektivní, tyto akceptovat a dále podporovat. Podle Versloot, et al. (2004) a Curry (1985) jsou copingové strategie využívané při návštěvě stomatologa specifické. U dětských pacientů jsou determinovány psychickým, sociálním a emočním vývojem a v závislosti na intelektuálních schopnostech konkrétních dětí, obvykle rozdílné od strategií dospělých jedinců (Mareš et al., 1997b). Strategie zvládání bolesti jako kognitivní a behaviorální odpovědi vyjadřované pacienty při zvládání bolestivých epizod mohou být procesem adaptivním (zvládnutí situace, ztlumení bolesti a emocionální uklidnění) či procesem maladaptivním (kdy dojde ke změně funkčního stavu jedince). V tomto procesu mohou být použity strategie jednodušší, s krátkodobým účinkem a složitější, s účinkem dlouhodobým (Mareš et al., 1997b). K faktorům ovlivňujícím volbu těchto strategií náleží aspekty osobnostní (úroveň psychického vývoje, pohlaví, etnická příslušnost, individuální osobní zkušenost), mentální úroveň, faktory vyplývající z kontextu dlouhodobých či aktuálních vlivů sociálních (přítomnost rodičů, vrstevníků apod.) či vlivů fyzických (Medveďová, 2004). K hodnocení strategií zvládání bolesti u dětí byly sestrojeny posuzovací nástroje Child Version of the Coping Strategies Questionnaire (CSQ-C) (Gil et al., 1991), Pain Coping Questionnaire (PCQ) (Reid et al., 1998), Dental Cope Questionnaire (Cuthbert et al., 1982) aj. Cíl Cílem výzkumného šetření bylo zjistit způsob dětského zvládání bolesti a zátěžové situace při stomatologickém ošetření zubního kazu. Metodika Design Výzkumné šetření se uskutečnilo metodou jednorázového průřezového šetření dotazníkovou formou v období ledna až června 2012.
Soubor Soubor byl tvořen 199 dětmi (99 dívek, 100 chlapců) ve věku 10–17 let (M = 14 let), které přišly na Stomatologickou kliniku dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol k zubnímu ošetření s diagnózou K029 – caries dentium. 100 dětí přišlo k ambulantnímu ošetření, 99 bylo hospitalizovaných, 127 dětí bylo ošetřeno v doprovodu rodiče (88 ambulantně ošetřených, 39 hospitalizovaných). 109 dětí mělo předchozí zkušenost s ošetřením zubního kazu. Sběr dat Vzhledem ke stanovenému cíli byl zvolen dotazník The Waldron/Varni Pediatric Pain Coping Inventory (PPCI) (Varni 1996), který je k dispozici v českém jazyce po přeložení Marešovou a Marešem (1997). Respondenti – děti zaznamenávali odpovědi na Likertově škále 0 – nedělám to, 1 – dělám to jen někdy, 2 – dělám to často, při vyjádření souhlasu s efektivitou uvedené strategie vedoucí ke snížení bolesti. Dotazník byl doplněn o demografické údaje týkající se dítěte a jeho předchozí zkušeností se stomatologickým ošetřením. Dotazník PPCI zahrnuje 41 otázek rozdělených do 5 okruhů: - kognitivní sebe-instruktáž (cognitive self-instruction), 7 položek, - vyhledání sociální opory (seek social support), 10 položek, - snaha šetřit se a být o samotě (strive to rest and be alone), 9 položek, - kognitivní přeorientování (cognitive refocusing), 9 položek, - soběstačné řešení problému (problem-solving self-efficacy), 6 položek. Analýza dat Analýze výsledků copingových strategií předcházela explorativní faktorová analýza dotazníku PPCI, protože ta nebyla v českém písemnictví prezentována. Vhodnost faktorové analýzy byla ověřena Bartlettovým testem sféricity (hodnota testového kritéria = 2217,20; p = 0,000). Dále byla programem NCSS 9 provedena analýza frekvencí jednotlivých odpovědí. K následné transformaci dat s cílem nalezení jednoduché struktury, byla zvolena ortogonální rotace metodou Varimax. Faktory byly determinovány dotazníkem PPCI. Pro statistickou analýzu výsledků o užívaných copingových strategiích dětí bylo využito postupů deskriptivní statistiky: průměr, směrodatná odchylka; medián (50th percentile). Pro porovnání kvantitativních parametrů, jednotlivých definovaných faktorů mezi skupinami, kde se testovaly hypotézy shody vůči alternativě neshody, bylo využito dvouvýběrových t-testů, případně neparametrických testů statistické významnosti Mann-Whitney a KolmogorovSmirnov, v případech výrazné nenormality obou výběrů. Hladina významnosti ve všech provedených testech byla zvolena α = 0,05. Výsledky Explorativní faktorová analýza Explorativní faktorová analýza reprezentuje výsledky komunalit vyjádřených hodnotami získanými analýzou základního souboru v jednotlivých faktorech pro proměnné 1 až 41 (tab. 1) a ukazuje 34 zvýšených faktorových zátěží, čímž redukuje původní baterii položek dotazníku ze 41 na 34 položek. Variabilita proměnných (faktorové zátěže vyšší než 0,18) dále redukovala dotazník na 24 proměnných vhodných pro českou verzi dotazníku a interpretaci výsledků. Pět identifikovaných faktorů charakterizuje pět rozdílných copingových stylů zvládání bolesti: - faktor 1 – Přemáhání se, nezájem o sociální oporu je sycen 3 proměnnými, - faktor 2 – Kognitivní sebe-instrukce je sycen 5 proměnnými, - faktor 3 – Emoční reagování a hledání emoční opory je sycen 7 proměnnými, - faktor 4 – Hledání sociální opory a odvádění pozornosti je sycen 7 proměnnými, - faktor 5 – Pasivní relaxace je sycen 2 proměnnými.
Tab. 1 Faktorová analýza – přehled komunalit Položka dotazníku PPCI
Faktor 1
2
3
4
5
1 Zalezu si do postele. 2 Poprosím dospělé, aby mně dali nějaký lék proti bolesti. 3 Chci, aby se se mnou někdo mazlil 4 Hledám někoho, kdo by mně porozuměl a kdo by pochopil, jak mně je. 5 Strašně brečím, křičím nebo ječím. 6 Myslím radši na to, co budu dělat o prázdninách nebo kam pojedeme na výlet. 7 Snažím se hrát si s kamarády.
0,00
0,00
0,04
0,00
0,21
0,00
0,01
0,02
0,00
0,06
0,06
0,00
0,08
0,25
0,03
0,04
0,05
0,21
0,03
0,01
0,00
0,02
0,25
0,01
0,00
0,00
0,08
0,02
0,18
0,00
0,00
0,08
0,00
0,21
0,00
8 Pustím si televizi nebo video a dívám se.
0,05
0,00
0,00
0,06
0,07
9 Hraju si, abych zapomněl, že mně to bolí.
0,01
0,04
0,00
0,34
0,01
10 Zkouším něco jíst nebo pít.
0,00
0,00
0,00
0,06
0,02
11 Hladím si to místo, které mě bolí.
0,00
0,03
0,22
0,01
0,05
12 Říkám si: musíš to vydržet, musíš být statečný. 13 Chci mít u sebe maminku, tatínka nebo aspoň kamarády, pak je to lepší. 14 Snažím se nemyslet na tu bolest, nevšímat si jí.
0,02
0,33
0,03
0,02
0,00
0,12
0,01
0,12
0,25
0,02
0,09
0,24
0,03
0,00
0,01
15 Snažím se hodně zhluboka dýchat.
0,00
0,14
0,08
0,00
0,01
16 Snažím se myslet na nějaké příjemné věci
0,00
0,19
0,00
0,05
0,00
17 Hraju si se svou nejmilejší hračkou.
0,03
0,01
0,02
0,33
0,00
18 Čtu si nebo si kreslím, anebo něco vybarvuji.
0,04
0,06
0,00
0,08
0,01
19 Vypravuju ostatním, co jsem dneska dělal.
0,00
0,14
0,04
0,12
0,00
20 Mám strach, že to bude ještě horší. 21 Nic nedělám, jen si přeju, aby ta bolest sama od sebe nějak zmizela. 22 Představuji si, že sám dokážu, aby bolest zmizela, ztratila se. 23 Dělám, že mě nic nebolí. 24 Říkám si, že všechno bude zase dobré, že všechno bude zase v pořádku. 25 Nechci, aby mně něco dělali, bráním se, ale mlčím u toho. 26 Snažím se sedět klidně, moc se nehýbat.
0,00
0,02
0,34
0,01
0,00
0,03
0,02
0,08
0,01
0,03
0,02
0,30
0,00
0,00
0,00
0,34
0,00
0,00
0,00
0,02
0,00
0,26
0,00
0,01
0,06
0,06
0,00
0,09
0,12
0,00
0,02
0,13
0,01
0,00
0,01
27 Někam si lehnu, to je jedno kam.
0,00
0,00
0,02
0,02
0,15
28 Povídám si s mámou nebo s tátou. 29 Chci, aby mě nechali samotného, chci být radši sám. 30 Řeknu, aby se mnou šli k panu doktorovi nebo k paní doktorce nebo je ke mně zavolali. 31 Vím, že já sám můžu něco udělat pro to, aby se bolest zmenšila. 32 Vím, že můžu požádat jiné lidi, aby mi dali něco, po čem se ta bolest zmenší a já se budu cítit líp. 33 Poprosím někoho, aby mi vysvětlil, proč mě to bolí. 34 Dávám si na to bolestivé místo nějaký obklad, něco studeného nebo něco teplého. 35 Jdu radši spát a říkám si, že to ráno bude třeba lepší. 36 Vztekám se nebo nadávám lidem kolem sebe. 37 Chci někoho držet za ruku, nebo se aspoň sám něčeho držet, když to zabolí.
0,13
0,03
0,01
0,20
0,05
0,24
0,00
0,00
0,01
0,01
0,05
0,10
0,04
0,02
0,04
0,00
0,10
0,00
0,00
0,00
0,01
0,12
0,00
0,03
0,01
0,03
0,17
0,07
0,03
0,00
0,01
0,12
0,04
0,00
0,04
0,01
0,03
0,02
0,01
0,41
0,06
0,01
0,20
0,01
0,00
0,01
0,00
0,25
0,13
0,02
38 Chci, aby mně někdo utěšoval a říkal, že to nepříjemné zmizí a zas mi bude líp. 39 Přemýšlím, kdo by mně mohl pomoct nebo se zkouším modlit. 40 Snažím se tvářit, že už mě to tak nebolí, i když to ve skutečnosti pořád dost bolí. 41 O nic se nesnažím, nevím, co bych mohl s bolestí udělat, jak ji zmenšit.
0,07
0,05
0,27
0,10
0,01
0,03
0,04
0,11
0,00
0,00
0,35
0,02
0,00
0,00
0,01
0,02
0,04
0,01
0,11
0,08
Příslušnost otázek k jednotlivým faktorům po faktorové analýze a redukci s ohledem na variabilitu položek zobrazuje tabulka 2. Cronbachův alfa koeficient pro dotazník činil 0,78. Tab. 2 Struktura položek dotazníku po faktorové analýze dle faktorové zátěže 1 Přemáhání se, nezájem o sociální oporu 40
2 Kognitivní sebeinstrukce 12
Faktor 3 Emoční reagování, hledání opory 20
23
22
38
17
29
24
5
13
14
37
3
16
11
7
4
28
36
6
4 Hledání soc. opory, odvádění pozornosti 9
5 Pasivní relaxace 1
35
Copingové strategie Nejvyužívanější efektivní strategií snižující bolest u dětských pacientů byla podle vyjádření dětí strategie „Snažím se nemyslet na tu bolest, nevšímat si jí“, kterou volilo 105 (53 %) dětí (často to dělám). Druhou nejvyužívanější strategií, byla strategie „Snažím se myslet na nějaké příjemné věci“, 84 (42 %) dětí. Obě tyto strategie patří do copingového stylu faktoru 2 – Kognitivní sebe-instrukce. K tomuto stylu zvládání zátěže patří také strategie „Říkám si: musíš to vydržet, musíš být statečný“ a „Říkám si, že všechno bude zase dobré, že všechno bude zase v pořádku“, které shodně překročily 30% hranici využívání dětmi a podílely se tak na vysokém průměru odpovědí copingového stylu faktoru 2, který byl dětmi využíván nejčastěji. K dalším často využívaným strategiím náležely strategie copingového stylu faktoru 5 Pasivní relaxace (s vyšší frekvencí strategie „Jdu radši spát a říkám si, že to ráno bude třeba lepší“). Relativní četnosti využívaných copingových strategií zobrazuje graf 1. K nejméně využívaným strategiím (nejčastější volba odpovědi „nedělám to“) patřily strategie „Strašně brečím, křičím nebo ječím“ a „Vztekám se nebo nadávám lidem kolem sebe.“
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40 23 29 12 22 24 14 16 33 20 38 5 37 11 4 36 9 17 13 3
7 28 6 35 1
Graf 1 Četnost využití copingových strategií při prožívání stomatologické bolesti (položky dotazníku PPCI po faktorové analýze)
Porovnání copingových strategií Při porovnání využívání copingových strategií mezi chlapci (n = 100) a dívkami (n = 99) bylo zjištěno, že nejvyužívanějšími strategiemi dívek byly strategie copingového stylu faktoru 5 Pasivní relaxace (M = 1,25; SD = 0,52) a nejčastěji užívanými strategiemi chlapců byly strategie faktoru 2 Kognitivní sebe-instrukce (M = 1,08; SD = 0,45), (tab. 3). Strategie faktoru 5 „Jdu radši spát a říkám si, že to ráno bude třeba lepší“ volilo (odpověď často to dělám) 38 % dívek a 32 % chlapců a strategii „Zalezu si do postele“ 35 % dívek a 21 % chlapců. Chlapci v rámci copingového stylu faktoru 2 častěji využívali strategie „Říkám si: musíš to vydržet, musíš být statečný“ – chlapci n = 35 (35 %), dívky n = 30 (30 %), „Snažím se nemyslet na tu bolest, nevšímat si jí“ – chlapci 55 %, dívky 51 % a „Snažím se myslet na nějaké příjemné věci“ – chlapci 43 %, dívky 41 %“. Dívky častěji v rámci faktoru 2 využívaly strategie „Představuji si, že sám dokážu, aby bolest zmizela, ztratila se“ – dívky 18 %, chlapci 17 %, „Říkám si, že všechno bude zase dobré, že všechno bude zase v pořádku“ – dívky 36 %, chlapci 25 %. V rámci faktoru 4 využívaly dívky častěji než chlapci strategie „Hraju si se svou nejmilejší hračkou“ – dívky 18 %, chlapci 16 %, strategie „Chci mít u sebe maminku, tatínka nebo aspoň kamarády, pak je to lepší“ – dívky 31 %, chlapci 22 % a strategii „Povídám si s mámou nebo s tátou“ – dívky 23 %, chlapci 22 %. Ostatní strategie faktoru 4 užívali častěji chlapci. Nejméně využívanými strategiemi byly strategie copingového stylu faktoru 1 Přemáhání se a nezájem o sociální oporu u dívek a strategie faktoru 3 Emoční reagování a hledání emoční podpory u chlapců. Největší rozdíl mezi používanými copingovými strategiemi mezi hospitalizovanými (n = 100) a ambulantními dětmi (n = 99) byl zaznamenán u copingového stylu faktoru 3 strategie „Mám strach, že to bude ještě horší“ (hospitalizované děti používají často v 17 %, ambulantní 10 %) a strategie „Chci, aby mně někdo utěšoval a říkal, že to nepříjemné zmizí a zas mi bude líp“ (hospitalizované 22 %, ambulantní 6 %). Mezi dalšími strategiemi zvládání bolesti a zátěže nebyl mezi dětmi ambulantními a hospitalizovanými zjištěn signifikantní rozdíl (tab. 3). Při samostatném hodnocení skupiny ambulantně ošetřených dětí bez doprovodu a s doprovodem rodiče nebyl u copingového stylu faktoru 3 zaznamenán signifikantní rozdíl (p = 0,52), podobně jako nebyl zjištěn rozdíl v užívaných strategiích faktoru 3 dětí hospitalizovaných v doprovodu rodiče a bez doprovodu rodiče (p = 0,09).
Tab. 3 Porovnání strategií zvládání bolesti dětí dívky/chlapci, ambulantní/hospitalizovaní Faktor 1 Přemáhání se, nezájem o soc. oporu 2 Kognitivní sebeinstrukce 3 Emoční reagování a hledání opory 4 Hledání sociální opory a odvádění pozornosti 5 Pasivní relaxace
Dívky n = 99 M SD Med 0,56 0,47 0,67
Chlapci n = 100 M SD Med 0,69 0,50 0,67
0,05*
Ambulantní n = 100 M SD Med 0,63 0,50 0,67
Hospitalizovaní n = 99 M SD Med 0,61 0,48 0,67
0,86*
1,06
0,45
1,00
1,08
0,45
1,00
0,79*
1,03
0,46
1,03
1,11
0,44
1,17
0,22*
0,66
0,43
0,57
0,52
0,38
0,43
0,02*
0,51
0,40
0,43
0,67
0,41
0,57
0,00*
0,76
0,46
0,71
0,75
0,50
0,71
0.84**
0,69
0,45
0,57
0,82
0,50
0,71
0,06*
1,25
0,52
1,50
1,04
0,53
1,00
0,01*
1,07
0,54
1,00
1,21
0,53
1,50
0,06**
P
p
M – průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – Medián, *Mann-Whitney test, **Equal-Variance T-Test
U dětí přicházejících k zubnímu ošetření v doprovodu rodiče (n = 127) a skupiny dětí podstupujících ošetření zubů bez doprovodu rodiče (n = 72) byly nejpoužívanějšími strategiemi strategie copingového stylu Pasivní relaxace (tab. 4), přičemž děti bez doprovodu rodiče využívaly častěji strategii „Jdu radši spát a říkám si, že to ráno bude třeba lepší“ – bez doprovodu rodiče n = 30 (42 %), s doprovodem n = 40 (31 %) i strategii „Zalezu si do postele“ – bez doprovodu rodiče n = 25 (35 %), s doprovodem rodiče n = 31 (24 %). U faktoru 1 děti bez doprovodu rodiče častěji uváděli užívanou strategii „Snažím se tvářit, že mě to už tak nebolí, i když to pořád bolí“ bez doprovodu n = 42 (58 %), s doprovodem rodiče n = 54 (43 %), „Dělám, že mně nic nebolí“ bez doprovodu rodičů n = 34 (47 %), s doprovodem rodiče n = 46 (36 %) nebo „Chci být radši sám“ n = 35 (49 %), n = 47 (37 %). Děti bez doprovodu rodiče využívaly častěji také většinu strategií faktoru 2 Kognitivní sebe-instrukce, vyjma strategii „Poprosím někoho, aby mi vysvětlil, proč mne to bolí“. Nejčastější copingovou strategií faktoru 4 byla u dětí bez doprovodu rodičů „Chci mít u sebe maminku nebo tatínka, aby to bylo lepší“ (n = 45; 62 %), u dětí s doprovodem rodiče převažovala využívaná strategie „Myslím raději na to, co budu dělat o prázdninách nebo kam pojedeme na výlet“ n = 94 (74 %). Respondenti mladší věkové kategorie 10 – 12 let (n = 67) i starší věkové kategorie 13 – 17 let (n = 132) využívali podobně nejčastěji strategie obsažené v copingovém stylu Pasivní relaxace (p = 0,87), (tab. 4). Největší rozdíly mezi těmito skupinami ve využívaných copingových strategiích byly zaznamenány u faktoru 4, a to „Hraju si se svou nejmilejší hračkou“ (mladší děti n = 25; 37 %, starší děti n = 9; 7 %), „Chci mít u sebe maminku, tatínka nebo aspoň kamarády, pak je to lepší.“ (mladší děti n = 36; 54 %, starší děti n = 17; 13 %), „Chci, aby se se mnou někdo mazlil“ (mladší děti n = 16; 24 %, starší děti n = 8; 6 %) a strategie „Chci, aby mě někdo utěšoval a říkal, že to nepříjemné zmizí a zase mi bude lépe“ (mladší děti n = 17; 25 %, starší děti n = 11; 8 %) z faktoru Emoční reagování a hledání emoční opory.
Tab. 4 Porovnání strategií zvládání bolesti dětí s doprovodem rodiče/bez doprovodu rodiče, věk 10-12 let/věk 13-17 let Faktor 1 Přemáhání se, nezájem o soc. oporu 2 Kognitivní sebeinstrukce 3 Emoční reagování, hledání opory 4 Hledání sociální opory a odvádění pozornosti 5 Pasivní relaxace
Věk 13 – 17 let n = 132 M SD Med 0,68 0,47 0,67
p
0,01*
Věk 10 - 12 let n = 67 M SD Med 0,51 0,51 0,33
1,17
0,03*
1,08
0,45
1,17
1,07
0,45
1,00
0,85*
0,41
0,57
0,51*
0,72
0,43
0,71
0,52
0,39
0,43
0,00*
0,62
0,41
0,57
0,02***
1,09
0,46
1,14
0,58
0,69
0,57
0,00*
1,25
0,54
1,50
0,03**
1,15
0,52
1,00
1,14
0,55
1,00
0,87**
S doprovodem n = 127 M SD Med 0,56 0,48 0,67
Bez doprovodu n = 72 M SD Med 0,73 0,48 0,67
p
1,02
0,45
1,00
1,17
0,43
0,58
0,42
0,57
0,61
0,83
0,50
0,71
1,08
0,52
1,00
0,01*
M – průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – Medián, *Mann-Whitney test, **Equal-Variance T-test, ***Kolmogorov-Smirnov test
Předchozí zkušenost se stomatologickým ošetřením zubního kazu signifikantně neovlivnila výběr strategií dětí ve zvládání bolesti. Děti s předcházející zkušeností s ošetřením zubního kazu (n = 110) volily nejméně strategie faktoru 3 – Emoční reagování a hledání emoční opory (M = 0,58, SD = 0,40), děti bez předchozí zkušenosti s ošetřováním zubního kazu (n = 89) volily nejméně strategie faktoru 1 Přemáhání se a nezájem o sociální oporu (M = 0,63, SD = 0,48). Diskuze Management bolesti patří mezi základní dovednosti zdravotnických profesionálů pečujících o děti. K výchozím podmínkám tlumení bolesti náleží její identifikace, rozpoznání intenzity a lokalizace. Nezbytné je také rozpoznání jejího zvládání dotčenou osobou. Toto zvládání bolesti se může lišit s ohledem na věkovou kategorii dítěte odpovídající jeho psychickému vývoji (Frydenberg, 2008). Podle Curry a Russ (1985) s narůstajícím věkem dítěte souvisí zvýšená frekvence využívání kognitivních strategií zvládání bolesti související se sanací chrupu v dutině ústní. Brown et al. (1986) zaznamenali se zvyšujícím se věkem dítěte efektivnější copingové strategie související s bolestí. Vnímání bolesti je však v každém věku individuální záležitostí, podle Fung et al. (1993) u dětí závislá na věku, přítomnosti strachu a přítomnosti doprovodu dítěte (přítomnost matky zvyšuje vnímanou intenzitu bolesti dítětem). Vývoj zvládání zátěžových situací spojených s bolestí u dětí je podle Mareše et al. (1997b) významně ovlivněn rodiči a sourozenci. Pro malé dítě jsou totiž autoritou a vzorem, jak se chovat v bolestivé situaci. Také jejich nervozita, úzkost a disstres z toho, co dítě bolestivého prožívá nebo co dítě bolestivého právě čeká, se přenáší na dítě a může vyústit v maladaptivní chování zejména u malých dětí. Výsledky našeho výzkumu ukázaly u mladších dětí zejména hledání sociální opory, emocionální podpory a emočního reagování, oproti starším dětem, kde byly naopak preferovány strategie pasivní relaxace a kognitivní sebe-instrukce. Taková zjištění jsou v souladu s poznatky o psychickém vývoji dítěte a jeho schopnosti zvládat zátěžové situace (Brewer et al. 2006). S ohledem na vývojovou psychologii je známo, že mladší děti volí zvládací strategie jednodušší, s krátkodobým účinkem, nevyžadující mentální úsilí. S rozvojem kognitivních procesů v dětství začínají děti využívat složitější zvládací strategie s dlouhodobějším efektem (kognitivní postupy vedoucí k pocitu, že mohou kontrolovat a řídit
běh věcí), (Mareš et al., 1997b). Malé děti reagují na bolest a bolestivé výkony zpravidla únikem, protestováním, radikální změnou chování. Zkušenost je však naučí, že těmito strategiemi si těžko vymohou kontrolu nad bolestivou situací, a proto postupně přecházejí k sekundárním strategiím zvládání zátěže a bolesti. Při porovnání využití copingových strategií mezi dívkami a chlapci byly v našem výzkumném šetření zaznamenány odlišné strategie zejména u copingového stylu emoční reagování a hledání emoční opory a stylu pasivní relaxace, které využívaly častěji dívky, přemáhání se a nezájem o sociální oporu vyjadřovali častěji chlapci, jakož i sebe-instruující pokyny. Mareš et al. (1997a) nezaznamenali v copingových stylech zvládání bolesti dětí s ohledem na pohlaví rozdíl. Upozorňují ale na asociaci odlišného přístupu k oběma pohlavím ze strany zdravotníků a následného stylu zvládání zátěže (dívky byly více uklidňovány a konejšeny, zatímco chlapci byli spíše manipulováni do role „hrdinů“, těch, kteří to „přece vydrží a zvládnou“). Porovnání zvládání zátěžové situace při stomatologickém ošetření mezi ambulantními a hospitalizovanými pacienty ukázalo rozdíly v copingovém stylu emoční reagování, hledání emoční opory (k četnějšímu využívání měly tendenci děti hospitalizované). Souvislost by bylo možné hledat v neznámém prostředí nemocnice a následnou vnímanou nejistotou dítěte v novém prostředí. Hospitalizace sama totiž může působit jako zátěžová situace (Bakri et al., 2014; Salmela et al. 2010). Rozdíly ve zjištěných copingových strategiích využívaných dětmi byly dále zjištěny při jejich analýze s ohledem na přítomnost rodiče během stomatologického ošetření. Děti bez doprovodu rodiče ve zvýšené míře využívaly většinu strategií (přemáhání se, kognitivní sebe-instrukce, pasivní relaxace) ale méně často vyhledávaly sociální oporu. Tato zjištění jsou v souladu s výsledky Weekes et al. (1993). Samotná nepřítomnost rodičů dětí v zdravotnickém prostředí, v prostředí neznámých lidí může u dětí vyvolávat strach (Gullone, 2000) a podporovat vyšší variabilitu využívaných strategií zvládání. Sestra by přesto svou pomoc dítěti měla nabídnout a uvést některé možnosti aktivního copingu (relaxace, vlastní hudba, doprovod kamaráda) a popsat průběh výkonu, u mladších dětí zejména formou hry s prvky humoru (Salmela et al., 2010). Vhodné je ponechat dítěti prostor k otázkám. Rodiče doprovázející dítě k zubnímu ošetření by měli být předem edukováni o možných způsobech podpory dítěte (American Academy of Pediatric Dentistry, 2011). Předchozí stomatologický zákrok neměl vliv na preferenci copingových strategií, podobně jako ve studii Fung et al (1993). Naše výzkumné šetření však nezjišťovalo, zda šlo o pozitivní nebo negativní zkušenost se stomatologickým zákrokem. V péči o děti přistupující k zubnímu ošetření lze doporučit zamezení rutinních návrhů strategií zvládání bolesti dětem vzhledem k jejich pohlaví (např. manipulovat chlapce, zvláště v nižším věku, do role „siláků“ a „hrdinů“). U mladších dětí (10–12 let) je vhodné doporučit doprovod rodiče, neboť jak vyplývá z našeho šetření, děti této věkové kategorie preferují pasivní strategie zvládání zátěžové situace a hledají pomoc v okolí, nejčastěji v osobě, v níž mají důvěru. Starší děti v našem šetření deklarovaly více aktivní strategie zaměřené na vlastní osobu, lze tedy doporučit především aktivní zapojení do procesu vyšetření a ošetření. Vhodnou metodou může být také kontrola situace, kterou Hampel a Petermann (2005) charakterizují jako strategii, kdy jedinec získává kontrolu nad zátěžovou situací tím, že analyzuje situaci a příčiny jejího vzniku a plánuje opatření k zlepšení stavu a aktivnímu zásahu do situace. Palyzová et al. (2006) hovoří o zážitku sebekontroly. Tento pocit může zdravotník posílit tím, že dítěti nabídne možnost realizovat výkon v několika fázích a sdělí dítěti možnost přerušit výkon a odejít z ambulance, tím, že vybídne dítě k vyjádření souhlasu se zubním ošetřením, navrhne možnost přestávky během ošetření, otevřeně hovoří o obavách a strachu s dítětem, poskytne mu možnost přinést si vlastní CD, ukáže možnost využívat řízeného dýchání, využívá lokální anestetika, seznámí děti s nástroji apod. (Sine, 2012). Uvedené metody řadí Palyzová et al. (2006) k nefarmakologickým metodám léčby a tlumení bolesti a dále vybízí zdravotníky k užívání dalších metod – vhodné
terapeutické prostředí, svalová relaxace, operativní podmiňování, modelování, hra, odvádění pozornosti a další. Pokud je nezbytné zubní ošetření u dětí realizovat během hospitalizace nabývají výše uvedená doporučení na ještě větším významu. Závěr Výzkumné šetření realizované u dětí s bolestí při zubním ošetření se týkalo využívání copingových stylů a strategií při zvládání bolesti. Analýza výsledků ukázala variabilitu při jejich užívání, zejména s ohledem na pohlaví dětí, jejich věkovou kategorii a přítomnost rodiče při ošetření. K nejčastějším copingovým strategiím náležely strategie kognitivní sebe-instrukce. Emoční reagování a touhu po emoční podpoře nebo pasivní relaxaci vyjadřovali častěji dívky a děti ve věku 10–12 let, chlapci kognitivní sebe-instrukce. Hospitalizace dítěte se ukázala jako faktor, který vede děti k častější touze mít u sebe rodiče, kteří by jej podporovali v efektivním zvládání zátěže spojené se stomatologickým ošetřením. Zjištěné výsledky mohou přispět lepšímu porozumění dětského vnímání bolesti u stomatologických zákroků a mohou podpořit lepší spolupráci mezi zdravotníky a dětmi, podpořit realizaci ambulantních výkonů za spolupráce informovaných a připravených rodičů zejména v nižších věkových kategoriích dětí (10–12 let). Mezi zásadní principy vedoucí k úspěšnému zubnímu ošetření a vyšetření náleží podle Mareše (1997b) uklidňování pacienta, vysvětlování co bude zdravotník dělat, ujišťování, že mu chce zdravotník pomoci a prospět, pomáhání překonat předchozí negativní zážitky, ponechání určité kontroly nad situací v ordinaci, vhodné odvádění pozornosti od prováděných výkonů, neustále posilování důvěry, vyjadřování osobního zájmu o dítě apod. Etické aspekty a konflikt zájmu Ve výzkumu byla dodržena doporučená etická pravidla. Participanti a jejich rodiče byli informováni o cílech studie. Byla zachována anonymita respondentů. Autoři prohlašují, že si nejsou vědomi žádného konfliktu zájmu. Autorský podíl Koncepce a design (LS, LR), analýza dat a interpretace (LR, LS), zpracování návrhu rukopisu (LS), kritická revise rukopisu (LS), finální dopracování článku (LS). Bibliografické odkazy American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on behavior guidance for the pediatric dental patient. Clinical Guidelines. 2011;36(6):179–191. Bakri MH, Ismail EA, Elsedfy GO, Amr MA, Ibrahim A. Behavioral impact of sickle cell disease in young children with repeated hospitalization. Saudi Journal of Anesthesia. 2014;8(4):504–509. Brown JM, O’Keefe J, Sanders SH, Baker B. Developmental changes in children’s cognition to stressful and painful situations. Journal of Pediatric Psychology. 1986;11(3):343–358. Brewer S, Gleditsch SL, Syblik D, Tietjens ME, Vacik HW. Pediatric anxiety: child life intervention in day surgery. Journal of Pediatric Nursing. 2006;21(1):13–22. Coric A, Banozic A, Klaric M, Vukojevic K, Puljak L. Dental fear and anxiety in older children: an association with parental dental anxiety and effective pain coping strategies. Journal of Pain Research. 2014;7:515–521. Curry SL, Russ SW. Identifying coping strategies in children. Journal of Clinical Child Psychology. 1985;14(1):61–69. Cuthbert MI, Melamed BG. A screening device: children at risk for dental fears and management problems. ASDC Journal of Dentistry for Children. 1982;49(6):432–436. Fialová S, Nováková K. Vybrané kapitoly z pedostomatologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci; 2000.
Fung DE, Cooper DJ, Barnard KM, Smith PB. Pain reported by children after dental extractions under general anaesthesia: a pilot study. International Journal of Paediatric Dentistry. 1993;3(1):23–28. Frydenberg E. Adolescent coping: Advances in theory, research and practice. New York: Psychology Press; 2008. Gil KM, Thompson RJ Jr, Keith BR, Tota-Faucette M, Noll S, Kinney TR. Sickle cell disease pain in children and adolescents: change in pain frequency and coping strategies over time. Journal of Pediatric Psychology. 1993;18(5):621–637. Gil KM, Williams DA, Thompson RJ Jr, Kinney TR. Sickle cell disease in children and adolescents: the relation of child and parent pain coping strategies to adjustment. Journal of Pediatric Psychology. 1991;16(5):643–663. Gullone E. The development of normal fear: a century of research. Clinical Psychology Review. 2000;20(4):429–451. Hampel P, Petermann F. Age and gender effects on coping in children and adolescents. Journal of Youth and Adolescence. 2005;34(2):73–83. Kilian J. Základy preventivní stomatologie. 1. vyd. Praha: Karolinum; 1996. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. International Journal of Paediatric Dentistry. 2007;17(6):391–406. Langthasa M, Yeluri R, Jain AA, Munshi AK. Comparison of the pain perception in children using comfort control syringe and a conventional injection technique during pediatric dental procedures. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2012;30(4):323–328. Liossi Ch. Psychological interventions for acute and chronic pain in children. Pain: Clinical Updates. 2006;14(4):1–4. Mareš J, Hesová M, Skalská H, Hubková V, Chmelařová R. Children pain during dental treatment. Acta medica. 1997a;40(4):103–108. Mareš J, et al. Dítě a bolest. 1. vyd. Praha: Grada; 1997b. Marešová J, Mareš J. Dotazník W/V – PPCI (Waldron-Varni Pediatric Pain Coping Inventory). 1997. LF UK v Hradci Králové. 2 s. Mazánek J, et al. Stomatologie – minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton; 1999. Medveďová L. Zdroj stresu a zdroje jeho zvládania deťmi a adolescentmi. Psychológia a patopsychológia dieťata. 2004;39(2-3):108–120. Merglová V, Ivančaková R. Příčiny a prevence zubního kazu v časném dětství. Lékařské listy; 2010 [cited 2015 May 16]. Available from: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarskelisty/priciny-a-prevence-zubniho-kazu-v-casnem-detstvi-456500 Milgrom P, Weinstein P, Golletz D, Leroux B, Domoto P. Pain management in school-aged children by private and public clinic practice dentists. Pediatric Dentistry. 1994;16(4):294–300. Milsom KM, Tickle M, Blinkhorn AS. Dental pain and dental treatment of young children attending the general dental service. British Dental Journal. 2002;192(5):280–284. Murtomaa H, Milgrom P, Weinstein P, Vuopio T. Dentists’ perceptions and management of pain experienced by children during treatment: A survey of groups of dentists in the USA and Finland. International Journal of Paediatric Dentistry. 1966;6(1):25–30. Palyzová D, Mareš J, Marešová J, Čumlivsky R. Dětská bolest. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J, editors. Bolest: Monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2006. s. 320–352. Reid GJ, Gilbert CA, McGrath PJ. The Pain Coping Questionnaire: preliminary validation. Pain. 1998;76(1–2):83–96. Salmela M, Salanterä S, Aronen ET. Coping with hospital-related fears: experiences of preschool-aged children. Journal of Advances Nursing. 2010;66(6):1222–1231.
Sine R. Don't Fear the Dentist. Experts share tips to help you overcome your fear of the dental chair. 2012 [cited 2015 Mar 12]. Available from: http://www.webmd.com/oralhealth/features/dont-fear-the-dentist Stinson JN, Kavanagh T, Yamada J, Gill N, Stevens B. Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-reporting pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain. 2006;125(1–2):143–157. Ščigel V, Michálek P, Hess L. Sedace v praxi zubního lékaře. 1. vyd. Praha: Quintessenz; 2007. Varni JW, Waldron SA, Gragg RA, Rapoff MA, Bernstein BH, Lindsley CB, Newcomb MD. Development of the Waldron/Varni pediatric pain coping inventory. Pain. 1996;67(1):141– 150. Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Assesment of Pain by The Child, Dentist, and Independent Observers. Pediatric dentistry. 2004;26(5):445–449. Walco GA, Goldschneider KR. Pain in children: A practical guide for primary care. 2nd ed. Humana Press: 2008; Totova USA.
