STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne:

25. 6. 2013

SP. ZN. SUKLS179574/2010

VYŘIZUJE/LINKA MUDr. Kateřina Hábová

DATUM 25. 6. 2013

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem androgenů – testosteron parenterální (G03BA03), tj. kód SUKL 0000373 0019373 0092181 0187606

název léčivého přípravku AGOVIRIN DEPOT NEBIDO SUSTANON 250 SUSTANON 250

doplněk názvu INJ SUS 5X2ML/50MG INJ SOL 1X4ML INJ SOL 1X1ML/250MG INJ SOL 1X1ML/250MG

a léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem androgenů – testosteron perorální (G03BA03), tj. kód SUKL 0080218

název léčivého přípravku UNDESTOR

doplněk názvu POR CPS MOL 60X40MG

vedeném podle ustanovení § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 30. 11. 2011 včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění F-CAU-013-12/22.04.2013

.

Strana 1 (celkem 42)

zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) 1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem androgenů – testosteron parenterální (G03BA03), základní úhradu ve výši 31,5884 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům č. 3, 4 a 5, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39c odst. 5 v návaznosti na ustanovení §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem androgenů – testosteron perorální (G03BA03), základní úhradu ve výši 16,5670 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 6, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 3. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0000373

název léčivého přípravku AGOVIRIN DEPOT

doplněk názvu INJ SUS 5X2ML/50MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2 211,20 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“) tak, že je stanovuje takto: F-CAU-013-12/22.04.2013


A/END, ONK, GYN, SEX, URN 4. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0019373

název léčivého přípravku NEBIDO

doplněk názvu INJ SOL 1X4ML

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2 653,40 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A/END, ONK, GYN, SEX, URN 5. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0187606

název léčivého přípravku SUSTANON 250

doplněk názvu INJ SOL 1X1ML/250MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 663,35 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A/END, ONK, GYN, SEX, URN F-CAU-013-12/22.04.2013


Toto platí také pro léčivý přípravek SUSTANON 250 INJ SOL 1X1ML/250MG, kód SÚKL 0092181, se stavem registrace B. 6. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0080218



do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 331,34 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/END, ONK, SEX, URN Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS179574/2010, s těmito účastníky řízení: Biotika, a. s. IČ: 31561900 Slovenská Lupča 566, 976 13 Slovenská Lupča, Slovenská republika zastoupen: Dipl. Pharm. Dagmar Sarkar Biotika, a. s. IČ: 31561900 Slovenská Lupča 566, 976 13 Slovenská Lupča, Slovenská republika (dále jen jako „Biotika“) N.V. ORGANON 16021731 Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Nizozemské království zastoupen: Merck Sharp & Dohme, s. r. o. IČ: 28462564 Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika (dále jen jako „Organon“) F-CAU-013-12/22.04.2013


Bayer Pharma AG HRB283B Müllerstrasse 178, 13353 Berlin, Spolková republika Německo zastoupen: Bayer, s. r. o. IČ: 00565474 Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5, Česká republika (dále jen jako „Bayer“) Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupen MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupen MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupen MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupen MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupen MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce F-CAU-013-12/22.04.2013


včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odůvodnění: Dne 1. 10. 2010 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do skupiny léčivých přípravků s obsahem androgenů – testosteronu (G03BA03) a mesterolonu (G03BB01). Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS179574/2010 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 16. 9. 2010, a sejmuté dne 1. 10. 2010. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SÚKL 0000373 0030752 0019373 0092181 0080218 0009592 0107741 0030770 0047259 0107743

Název léčivého přípravku AGOVIRIN DEPOT ANDROGEL 50 MG, GEL V SÁČKU NEBIDO SUSTANON 250 UNDESTOR PROVIRON-25 PROVIRON-25 ANDROGEL 50 MG, GEL V SÁČKU PROVIRON-25 PROVIRON-25

Doplněk názvu INJ SUS 5X2ML/50MG DRM GEL 30X5GM 1% INJ SOL 1X4ML INJ SOL 1X1ML/250MG POR CPS MOL 60X40MG POR TBL NOB 50X25MG POR TBL NOB 50X25MG DRM GEL 30X5GM 1% POR TBL NOB 50X25MG POR TBL NOB 50X25MG

Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Dne 16. 11. 2011 Ústav vydal finální hodnotící zprávu a ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS179574/2010, č.j. sukl233385/2011 ze dne 16. 11. 2011. Dne 22. 12. 2011 Ústav vydal rozhodnutí. Proti rozhodnutí Ústav obdržel tato odvolání účastníků řízení: 1. odvolání společnosti Bayer, ze dne 4. 1. 2012 2. odvolání společnosti Organon, ze dne 11. 1. 2012 Dne 10. 2. 2012 byla předložena obě odvolání proti rozhodnutí Ústavu Ministerstvu zdravotnictví ČR. Dne 13. 11. 2012 bylo Ústavu doručeno rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR5761/2012 ze dne 29.10.2012, které nabylo právní moci dne 3.11.2012, jímž se zrušuje rozhodnutí Ústavu o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků a věc se vrací k novému projednání v částech výroků č. 1 až 6 a správní řízení se zastavuje v částech výroků č. 7 a 8 tj. v části o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků Kód SÚKL Název léčivého přípravku 0009592 PROVIRON-25 0107741 PROVIRON-25 F-CAU-013-12/22.04.2013

Doplněk názvu POR TBL NOB 50X25MG POR TBL NOB 50X25MG


neboť odpadl jeho důvod, jelikož dne 29. 2. 2012 byla zrušena registrace léčivého přípravku PROVIRON-25 POR TBL NOB 50X25MG, kód SÚKL 0009592 (a jeho bratrského kódu SÚKL 0047259) a dne 26. 1. 2012 nabylo právní moci rozhodnutí Ústavu ve správním řízení o zrušení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění (sp. zn. SUKLS202442/2010) léčivého přípravku PROVIRON-25 POR TBL NOB 50X25MG, kód SÚKL 0107741 (a jeho bratrského kódu SÚKL 0107743). Odvolací orgán posuzoval následující body odvolání: Odvolací orgán se nejprve vyjádřil k postupu Ústavu při hodnocení postavení přípravků v reálné klinické praxi. Předmětné přípravky obsahují léčivou látku testosteron v různých chemických strukturách (solích) nebo léčivou látku mesterolon, přičemž se nacházejí v rozličných lékových formách – injekční, perorální a transdermální. Odvolatel Bayer namítal, že správní řízení je vedeno s přípravky pro injekční podání, které lze aplikovat pouze zdravotnickým personálem, vedle přípravků perorálních a transdermálních, které si pacient aplikuje sám. Odvolací orgán k tomu uvádí, že Ústav žádnému z předmětných léčivých přípravků nestanovil symbol „A“ v jeho podmínkách úhrady. Z platných SPC není zcela jasné, jaká je aplikace přípravků v injekční lékové formě v reálné praxi. Vzhledem k tomu, že injekci je nutné aplikovat hluboko intramuskulárně (například do hýžďového svalu), je nutné pro tuto aplikaci asistence edukovaného zdravotnického pracovníka. Odvolací orgán má za to, že je potřeba v tomto případě zjistit, jak je k těmto léčivým přípravkům přistupováno v reálné klinické praxi a jakým způsobem jsou aplikovány. K tomu Ústav uvádí, že si znovu vyžádal stanoviska odborných společností (osloveny byly Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, Česká onkologická společnost ČLS JEP, Česká urologická společnost ČLS JEP a Česká sexuologická společnost ČLS JEP), na jejichž základě posouzení postavení léčivých přípravků v reálné klinické praxi přehodnotil. Ústav dospěl k závěru, že perorální lékové formy testosteronu jsou terapeuticky nezaměnitelné s parenterálními, jelikož jsou určené jiným skupinám pacientů. ČUS a ČES shodně uvádějí, že hypogonadismus u mužů v mladém a středním věku je léčen injekčními přípravky, zatímco hypogonadismus u starších mužů je léčen perorálními přípravky, resp. parenterální přípravky jsou u starších mužů použity až v případě, že tito tolerovali předchozí perorální léčbu, a to vzhledem k možným komplikacím vycházejícím z nemožnosti okamžitého vysazení parenterálních přípravků, kvůli dlouhotrvajícímu efektu. Obě lékové formy se také nepoužívají v klinické praxi stejně. Z vyjádření ČUS a ČES vyplývá, že hluboko intramuskulárně podané přípravky by měly být podány vyškoleným zdravotnickým personálem a tudíž si je nemůže pacient aplikovat sám. ČSS možnost samoaplikace injekčních přípravků pacientem v obecné rovině nevylučuje, avšak dodává, že v klinické praxi České republiky provádí aplikaci intramuskulárních přípravků zdravotní sestra. Ústav proto stanovil parenterálním formám podmínky úhrady s vykazovacím limitem A. Tyto přípravky tak budou podávány pouze zdravotnickým personálem v rámci ambulantního ošetření, na rozdíl od perorálních přípravků, které si pacient vyzvedne v lékárně oproti předpisu, a které bude moci užívat sám. Ústav uzavřel hodnocení terapeutické zaměnitelnosti předmětných přípravků se závěrem, že perorální a parenterální formy nemají stejné postavení v reálné klinické praxi ČR a tudíž jsou posuzovány samostatně. Blíže je uvedeno v části „charakteristika léčivých látek“. Odvolací orgán se dále vyjádřil ke stanoviskům odborných společností ze dne 7. 10. 2010, 12. 10. 2010, 3. 1. 2013 a 12. 10. 2011. Odvolací orgán má za to, že doložená vyjádření odborných společností specifikují vlastnosti a použití předmětných léčivých přípravků z hlediska terapeutického. Nicméně ani v jednom z těchto vyjádření není uvedeno, pro které skupiny pacientů jsou v jednotlivých lékařských odbornostech předmětné léčivé přípravky používané a není zde uvedeno ani, zda se léčivé přípravky ve formě injekcí používají v ambulantní péči nebo v běžném F-CAU-013-12/22.04.2013


režimu předepisování na recept. Dále je často zmiňována injekční nebo perorální léková forma, ale není zřejmé, jaké postavení má další léková forma – tj. gel, v klinické praxi a do jaké míry je či není tato forma léčivého přípravku s obsahem androgenu zaměnitelná s ostatními předmětnými lékovými formami. Ústav se dle odvolacího orgánu nedostatečně vypořádal s možností ambulantního podávání předmětných léčivých přípravků ve smyslu ustanovení § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. K části námitky se Ústav již vyjádřil výše. Co se týče testosteronu ve formě gelu, Ústav uvádí, že tato léková forma již není součástí revizního správního řízení (v současné době není hrazen žádný léčivý přípravek s obsahem testosteronu v gelu). Léčivému přípravku Androgel s touto lékovou formou byla zrušena maximální cena a výše a podmínky úhrady a proto bylo revizní řízení v části na tento přípravek zastaveno (viz níže). V rámci správního řízení jsou posuzovány pouze perorální (přípravek Undestor) a parenterální lékové formy (přípravky Agovirin depot, Nebido a Sustanon), které jsou hodnoceny zvlášť, jelikož mezi sebou nejsou vzájemně terapeuticky zaměnitelné. Všechny parenterální přípravky mezi sebou zaměnitelné jsou (mají srovnatelnou účinnost, bezpečnost i obdobné postavení v reálné klinické praxi). Liší se mezi sebou pouze ve frekvenci dávkování, což nebylo shledáno jako dostatečný důvod pro jejich vzájemnou nezaměnitelnost. Odlišná frekvence podání je pak zohledněna při stanovení ODTD. Za stejné časové období je tak parenterální léčba hrazena ve stejné výši. Odvolací orgán se dále vyjádřil k referenční indikaci a postavení přípravků v klinické praxi. Předmětné léčivé přípravky jsou používané několika lékařskými odbornostmi. Odvolací orgán je toho názoru, že referenční indikace, kterou Ústav stanovil – „léčba hypogonadismu“ je v lékařské praxi obšírným pojmem, který může zahrnovat rozmanité spektrum příčin vzniku a rozvoje daného onemocnění a to zejména v případě, kdy se jedná o rozdílné skupiny pacientů. Přípravky budou indikovány lékaři jednotlivých odborností různým pacientům. Například v onkologické praxi se budou vyskytovat zejména, ne-li pouze, pacienti s onkologickým onemocněním ovlivňujícím mužské pohlavní funkce, kdežto v praxi urologické se bude jednat o pacienty s příznaky hypogonadismu u starších mužů. V jednotlivých lékařských odbornostech bude tedy přístup a algoritmus terapie hypogonadismu zřejmě rozdílný. Ústav se nikterak nezabýval otázkou, zda existují konkrétní skupiny pacientů nebo konkrétní klinické situace v kterých je možné použít pouze (nebo zejména) jeden z předmětných léčivých přípravků resp. pouze (nebo zejména) jednu lékovou formu. Odvolací orgán nepopírá možnost zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků z hlediska jejich terapeutické účinnosti a bezpečnosti, nicméně upozorňuje, že právě v tomto konkrétním případě může léková forma ovlivnit postavení předmětných léčivých přípravků v klinické praxi. K tomu Ústav uvádí, že referenční indikace byla stanovena obdobně jako v minulém rozhodnutí, ale Ústav ji na základě stanovisek odborných společností upřesnil. Jelikož posuzované přípravky byly rozděleny do dvou skupin v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, byly rovněž stanoveny dvě referenční indikace. Ústav v referenční indikaci také zohlednil skutečnost, že přípravky jsou určeny jiným cílovým skupinám pacientů. Pro skupinu přípravků v parenterální formě byla zvolena referenční indikace: substituce testosteronu u mužů v mladém a středním věku u primárních nebo sekundárních hypogonadálních poruch, a pro skupinu přípravků v perorální formě byla zvolena referenční indikace: substituce testosteronu u mužů ve starším věku u primárních nebo sekundárních hypogonadálních poruch. Dále odvolací orgán upozorňuje, že Ústav v napadeném rozhodnutí nestanovil předmětným léčivým přípravkům s obsahem léčivé látky testosteron žádné indikační omezení. Tato skutečnost by tedy znamenala, že předmětné léčivé přípravky budou hrazeny z rozpočtu veřejného zdravotního pojištění v plném znění všech indikací uvedených v platných SPC. Odvolací orgán je toho názoru,

F-CAU-013-12/22.04.2013


že v případě, že se jedná o takto specifickou terapii jako je léčba hypogonadismu různé etiologie, měl by Ústav vymezit jednotlivé indikace, pro které bude tato léčba hrazena. K tomu Ústav uvádí, že indikační omezení nestanovil perorální ani parenterální lékové formě testosteronu, jelikož ani v současné době žádný z přípravků indikační omezení stanoveno nemá a tedy jsou všechny hrazeny v celém rozsahu indikací uvedených v SPC. Ústav nenalezl žádnou indikaci či skupinu pacientů, pro které by znamenala substituce testosteronem v případě hypogonadismu jen podpůrnou či doplňkovou léčbu. Hypogonadismus je klinický syndrom, vyvolaný testikulárním selháním ve sféře hormonální (sekrece fyziologických hladin testosteronu) a/nebo reprodukční (tvorba dostatečného počtu funkčních spermatozoí) v důsledku poruchy na jedné nebo více úrovních hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy. Léčba testosteronem je indikována u mužů s klasickými příznaky androgenní nedostatečnosti potvrzenými laboratorně s cílem navodit a udržet sekundární pohlavní znaky, zlepšit sexuální funkce, navodit pocit životní pohody, zvýšit svalovou hmotu a sílu a udržet kostní denzitu 22. Ústav nenalezl žádnou terapii, kterou by bylo možno substituci testosteronem nahradit. V případě, že by Ústav stanovil indikační omezení a vyřadil tak některé indikace z úhrady, neměli by tito pacienti dostupnou žádnou hrazenou terapii. Indikační omezení nenavrhl stanovit ani nikdo z účastníků řízení. Blíže je uvedeno v části „Stanovení podmínek úhrady“. Námitku odvolatelů Bayer a Organon, že léčivé přípravky nejsou vzájemně terapeuticky zaměnitelné, shledalo ministerstvo zdravotnictví s ohledem na výše uvedené nedostatky rozhodnutí jako důvodnou. Odvolatel Bayer namítá, že tím, že došlo ke společnému posouzení léčivých přípravků obsahujících zásadně odlišné lékové formy depotních injekcí, perorálních tablet a transdermálního gelu, došlo ke vzniku zcela nedůvodných rozdílů při posuzování skutkově podobných případů. Odvolatel Organon namítá, že předmětné přípravky nejsou vzájemně terapeuticky zaměnitelné, jelikož předmětné přípravky se liší v lékové formě i v intervalech dávkování. Odvolatel Bayer má za to, že již během správního řízení předložil Ústavu dostatečné důkazy o tom, že předmětný léčivý přípravek NEBIDO INJ SOL 1X4ML se od ostatních předmětných léčivých přípravků odlišuje lékovou formou, klinickým využitím, zásadními vlastnostmi (četnost aplikace, stálost fyziologických hladin testosteronu, ovlivnění metabolických funkcí, HDL a LDL cholesterolu) i svou bezpečností. Jak je již uvedeno výše, odvolací orgán považuje posouzení lékových forem a jejich postavení v klinické praxi Ústavem za nedostatečné, a proto shledává námitku v této části důvodnou. K této námitce se již Ústav vyjádřil výše. K části námitky týkající se četnosti aplikace přípravků uvádí odvolací orgán, že rozdílná frekvence dávkování předmětných léčivých přípravků ještě sama o sobě není dostatečným důvodem pro neposuzování předmětných léčivých přípravků jako v zásadě terapeuticky zaměnitelných a ve skupinách v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků bývají naopak rozdílné frekvence dávkování mezi jednotlivými léčivými přípravky časté a pamatuje na ně např. i metodika Ústavu při výpočtu úhrad. Tuto část námitky považuje odvolací orgán za nedůvodnou. Část námitky odvolatele Bayer týkající se rozdílů zásadních vlastností léčivého přípravku NEBIDO INJ SOL 1X4ML a ostatních předmětných léčivých přípravků považuje odvolací orgán za nedůvodnou. Odvolatel se odkazuje na klinickou studii SAAD 2007. Odvolací orgán souhlasí s tvrzením Ústavu, že retrospektivní kohortová studie SAAD 2007 byla provedena jako otevřená, s malým počtem pacientů a bez kontrolní skupiny a dodává, že studie zkoumala účinky podávání parenterálního testosteron undekonátu (jakožto formy testosteronu obsaženou v léčivém přípravku NEBIDO) v kohortě pacientů a nikoliv porovnání účinků parenterálního testosteron undekonátu proti ostatním formám testosteronu v ostatních předmětných léčivých přípravcích. Na základě F-CAU-013-12/22.04.2013


samotného hodnocení studie SAAD 2007 tak nelze usuzovat na to, že předmětné léčivé přípravky nejsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné. K části námitky odvolatele Bayer týkající se schopnosti přípravku NEBIDO udržet stálost fyziologických hladin testosteronu, uvádí odvolací orgán následující. Kromě vlastních argumentů odkázal odvolatel Bayer i na stanovisko České urologické společnosti (dále jen jako „ČUS“) ze dne 25. 9. 2010, která v tomto stanovisku uvedla, že zejména s ohledem na dlouhodobé udržení hladin testosteronu při současně velmi malém výskytu nežádoucích účinků a nízkém požadavku na pacientovu compliance, představuje přípravek NEBIDO při srovnání s ostatní dostupnou terapií jedinečný benefit v managementu androgenního deficitu. K dlouhodobému udržení hladiny testosteronu Ústav uvedl, že toto může být spojeno s větším pohodlím pro pacienta - odvolací orgán k tomu dodává, že např. za zvýšenou součinnost pacienta lze přiznat bonifikaci v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků, je-li tato náležitě podložena, avšak sama o sobě není důvodem pro tvrzení, že předmětné léčivé přípravky nejsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Odvolací orgán tuto část námitky odvolatelů považuje za nedůvodnou. Část námitky odvolatele Bayer, že předmětný léčivý přípravek NEBIDO disponuje rozdílnou bezpečností v porovnání s ostatními předmětnými léčivými přípravky, považuje odvolací orgán za nedůvodnou. Odvolací orgán se odkazuje na spisový podklad Kubíček 2006, ze kterého jednoznačně vyplývá, že z pohledu bezpečnosti nejsou akceptovatelné pouze alkylované preparáty (jako je 17-alfa metyltestosteron) a to vzhledem k potenciální hepatotoxicitě, což ale není případ předmětných léčivých přípravků. V zásadě terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky nemusí mít zcela identickou míru bezpečnosti, protože např. ustanovení § 9 vyhlášky č.92/2008 Sb. dokonce předpokládá existenci předmětných léčivých přípravků s v zásadě vyšší mírou bezpečnosti oproti ostatním v zásadě terapeuticky zaměnitelným léčivým přípravkům. Odvolatel Bayer namítá, že napadené rozhodnutí vychází z nedostatečně a nesprávně zjištěného skutkového stavu, když Ústav neposoudil skutečnosti, které jsou mu známé z jeho úřední činnosti ve smyslu ustanovení § 50 odst. 1 správního řádu, zejména dokumentace z periodicky aktualizovaných zpráv o bezpečnosti léčivého přípravku podle ustanovení § 92 odst. 7 zákona o léčivech a údaje z databáze nežádoucích účinků Světové zdravotnické organizace (dále jen jako „WHO“), ačkoliv tyto skutečnosti mají zásadní význam pro posouzení bezpečnosti jakožto jednoho ze zákonných kritérií uvedených v ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění, jakož i v ustanovení § 39b odst. 2 písm. a) téhož zákona. Odvolací orgán k tomu uvádí, že obecnou a nekonkrétní námitku, že Ústav některými informacemi o bezpečnosti nedisponuje, ačkoliv by teoreticky měl, považuje za bezpředmětnou. Odvolací orgán nemá důvod se domnívat, že by Ústav jemu známé relevantní informace o bezpečnosti předmětných léčivých přípravků při jejich posuzování v rámci správního řízení účastníkům řízení zamlčel. Ústav se hodnocením bezpečnosti předmětných léčivých přípravků zabýval na str. 22 až 23 napadeného rozhodnutí a odvolatel Bayer neuvádí žádné konkrétní pochybení, kterého by se měl Ústav při hodnocení bezpečnosti předmětných léčivých přípravků dopustit. Odvolací orgán tuto část námitky odvolatele Bayer považuje za nedůvodnou. Odvolatel Bayer namítá, že Ústav posuzování terapeutické účinnosti přípravků zúžil na posuzování farmakokinetických vlastností a schopnosti příslušného přípravku udržet plazmatické hladiny androgenu v terapeutických koncentracích. Odvolatel však neuvádí, zda se Ústav v rámci této namítané argumentace dopustil nějakých konkrétních pochybení. Na str. 19 napadeného rozhodnutí Ústav s odkazem na spisový podklad Kubíček 2006 uvedl, že současná doporučení pro hormonální substituční terapii androgeny uvádí jako optimální dosažení sérových hladin testosteronu, které jsou adekvátní hladinám mužů mladšího až středního věku s nutností vyhýbat se dosažení suprafyziologických hodnot. Odvolací orgán k tomu dodává, že F-CAU-013-12/22.04.2013


v tomto spisovém podkladu je také uvedeno, že z hlediska užitku léčby pro pacienta a bezpečnosti terapie je třeba zvážit hodnoty optimálních sérových hladin, kterých je možné léčbou dosáhnout. V současnosti jsou doporučovány sérové hladiny adekvátní hladinám mužů mladšího až středního věku, které mají být terapeutickým cílem. Pakliže je při terapii pomocí předmětných léčivých přípravků třeba zvážit hodnoty optimálních sérových hladin, potom není nic překvapivého, že se Ústav při hodnocení účinnosti předmětných léčivých přípravků zabýval právě sérovými hladinami androgenů – odvolací orgán tak bez dalšího shledává upozornění odvolatele Bayer na zúžení argumentace Ústavu ohledně účinnosti předmětných léčivých přípravků jako irelevantní. Odvolatel Organon namítá, že Ústav nepodrobuje údaje z SPC předmětných léčivých přípravků řádnému zhodnocení, přičemž z porovnání SPC je zřejmé, že účinnost a doba nástupu účinku jednotlivých předmětných léčivých přípravků se výrazně liší. Odvolací orgán k tomu uvádí, že při posuzování terapeutické zaměnitelnosti či nezaměnitelnosti nelze ve většině případů vycházet pouze z údajů uvedených v SPC. Dle názoru odvolacího orgánu, by údaje uvedené v SPC měly sloužit v procesu hodnocení vzájemné terapeutické zaměnitelnosti zejména k tomu, aby se zhodnotilo, nakolik se léčivé přípravky v různých aspektech liší a na základě těchto informací by měl Ústav dále zkoumat reálnou situaci v klinické praxi. Ústav při hodnocení účinnosti předmětných léčivých přípravků kromě hodnocení SPC vycházel i z dalších spisových podkladů, což je zřejmé ze str. 19 až 22 napadeného rozhodnutí, kde se Ústav hodnocením účinnosti předmětných léčivých přípravků zabývá. Nicméně jak je již uvedeno výše, je možné, že například rozdílnost lékových forem jednotlivých předmětných léčivých přípravků může vést k zásadním rozdílům v jejich postavení v klinické praxi. Postup Ústavu je tak v části zhodnocení postavení léčivých přípravků v reálné klinické praxi nepřezkoumatelný. K tomu Ústav uvádí, že posouzení postavení přípravků v reálné klinické praxi přehodnotil na základě stanovisek odborných společností prezentovaných níže. Nově jsou lékové formy perorálního a parenterálního testosteronu posouzeny jako terapeuticky vzájemně nezaměnitelné. K námitce odvolatele Bayer, že v souvislosti s posouzením předmětných léčivých přípravků jako v zásadě terapeuticky zaměnitelných, došlo ke vzniku nedůvodných rozdílů při posuzování skutkově podobných případů, jelikož je v rozporu s rozhodovací praxí správních orgánů, aby byly společně posuzovány všechny lékové formy příslušných léčivých přípravků, uvádí odvolací orgán, že rozdílná léková forma posuzovaných léčivých přípravků není bez dalšího dostatečným důvodem pro odmítnutí posuzování těchto přípravků v rámci jedné společné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků, jelikož terapeutická zaměnitelnost je dána právě ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které o rozdílné lékové formě posuzovaných léčivých přípravků nepojednává. Námitka byla shledána jako nedůvodná. Odvolatel Bayer jako příklad samostatného posuzování rozdílných lékových forem uvádí skupinu č. 107 a 108 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a referenční skupinu č. 42/1 a č. 42/2. Do skupiny č. 107 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění náleží ženské pohlavní hormony ze skupiny estrogenů, perorální podání a do skupiny č. 108 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění pak ženské pohlavní hormony ze skupiny estrogenů, ostatní cesty aplikace. Odvolací orgán k tomu uvádí, že naopak všechny předmětné léčivé přípravky bez ohledu na jejich lékovou formu náleží jen do jedné skupiny č. 106 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (mužské pohlavní hormony) – na základě příslušnosti předmětných léčivých přípravků ke skupině přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak nelze automaticky usuzovat na množství skupin v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků, které do této skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění náleží. Členění léčivých látek do skupin přílohy č. 2 nemusí odpovídat členění do referenčních skupin a nelze ani s referenčními skupinami zaměňovat.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Odvolací orgán má tak za to, že odkazovaná správní řízení (odlišné referenční indikace) nepředstavují skutkově podobný případ z pohledu nutnosti vedení odděleného správního řízení pro různé lékové formy předmětných léčivých přípravků (jedna referenční indikace). Odvolací orgán hodnotí námitku odvolatele Bayer jako nedůvodnou. Odvolatel Bayer napadl způsob stanovení ODTD a uvádí, že výše stanovených ODTD pro jednotlivé léčivé látky jsou nesprávné. Odvolatel uvádí, že při stanovení ekvipotentních dávek dle androgenní účinnosti je nezbytně nutné vycházet z obsahu testosteronu a nikoliv z jeho různých esterů, přičemž je vždy nutné vzít v potaz odlišné molekulové hmotnosti příslušných látek a náležitě je správně přepočítat. Odvolatel je toho názoru, že látky testosteron isobutyrát a testosteron undekanoát obsahují odlišné množství testosteronu v 1 mg sloučeniny a Ústav při stanovení základní úhrady zcela chybně započítal do výše úhrady také nosič, který má za úkol modifikovat farmakokinetické vlastnosti testosteronu, aniž by přímo ovlivnil jeho farmakodynamické vlastnosti. Odvolací orgán k tomu uvádí, že výše DDD pro parenterální a perorální podání je vyjádřena jako deklarované množství esteru testosteronu undekanoátu. DDD pro transdermální formu je vyjádřeno jako deklarované množství testosteronu. U přípravků s obsahem androgenů je dále uvedena informace, že u těch léčivých přípravků, které jsou podávány vzhledem k jejich rozličné chemické struktuře a tedy i dostupnosti v organismu (bioavailability) jako depotní, tedy v určitých intervalech, je výše jejich DDD kalkulována jako dávka/dávkovací interval. Pokud je léčivý přípravek podáván cyklicky, je výše jeho DDD stanovena tak, že celková dávka je dělena dávkovacím intervalem. Z toho je tedy zřejmé, že výše DDD 18mg, která je stanovena pro ester testosteronu podaný parenterálně je již dávkou přepočtenou na jeden den terapie (terapeutického cyklu). Ústav stanovil výši ODTD pro směs esterů testosteronu, testosteron undekanoát a testosteron isobutyrát v nižší hodnotě než je hodnota DDD. ODTD nižší než DDD lze vzít v úvahu pouze tehdy, že Ústav řádně toto stanovení odůvodní – tj. například v případě stanovení ekvipotentních dávek nebo pokud by stanovením vyššího ODTD došlo k překročení maximálních dávek. Stanovení ODTD bylo shledáno jako nepřezkoumatelné. K tomu Ústav uvádí, že v novém projednání stanovil ODTD v předchozích výších, avšak dostatečně vysvětlil, proč nemohl postupovat jiným způsobem (ODTD testosteron undekanoátu stanovená ve výši DDD by překračovala nejvyšší dávku uvedenou v SPC pro udržovací léčbu: DDD bylo této soli stanoveno na 18 mg/den avšak v SPC se jako nejvyšší dávkování uvádí 1000 mg/10 týdnů, což odpovídá cca 14,3 mg/den. Odborné společnosti – ČSS a ČES však uvádí obvyklé dávkování v ČR ještě nižší - 1000 mg/12 týdnů, což odpovídá cca 10,2 mg/den) Z uvedeného je zřejmé, že DDD překračuje běžně používané dávky v ČR. Perorální lékové formě testosteronu byla stanovena ODTD ve výši DDD, která odpovídá dávkování v SPC i reálné klinické praxi. Parenterální lékové formy mají stanoveny 3 výše ODTD s ohledem na složení (sůl testosteronu). Jak uvádí samo Ministerstvo zdravotnictví, stanovená DDD se váže k testosteron undekanoátu – směs esterů testosteronu ani testosteron isobutyrát tak DDD stanovenu nemají a tedy Ústav mohl při stanovení ODTD vycházet pouze ze stanovisek odborných společností a SPC. Testosteron undekanoát má stanovenou ODTD pod hranicí DDD proto, že DDD převyšuje jak dávkování uvedené v SPC, tak dávkování obvyklé pro klinickou praxi v České republice (potvrzené třemi odbornými společnostmi) – blíže viz část „Stanovení ODTD“. Odvolací orgán je toho názoru, že se Ústav nedostatečně vypořádal s otázkou možnosti stanovení ekvipotence ODTD předmětných léčivých přípravků i přes to, že ho na tuto možnost odvolatel Bayer upozorňoval již během správního řízení. Zároveň však odvolací orgán konstatuje, že odvolatel Bayer během správního řízení sice doložil přepočet obsahu testosteronu v jednotlivých léčivých přípravcích a návrh jejich případné ekvipotence, nicméně nikterak nedoložil, že tyto látky a jejich navrhované ODTD jsou terapeuticky ekvipotentní také v reálné klinické praxi.

F-CAU-013-12/22.04.2013


K tomu Ústav uvádí, že ekvipotentní dávky stanoveny nebyly, jelikož toto stanovení by bylo možné provést pouze na základě řádného doložení srovnatelné účinnosti (např. v podobě klinické studie) – takovými podklady však nedisponuje a ani žádný z účastníků tyto podklady Ústavu nezaslal. Také Česká endokrinologická společnost ČLS JEP se dne 5. 3. 2013 vyjádřila, že substituční terapie testosteronem je trvalou formou substituce, dávka se řídí individuální klinickou odpovědí a všeobecně platné ekvipotentní dávky nelze testosteronu stanovit. Odvolatel Bayer ve svém odvolání namítá, že Ústav neuplatnil při stanovení výše ODTD jednotný postup. Zatímco v případě přípravku Agovirin depot Ústav stanovil výši ODTD až na horní hranici dávkování v souladu s SPC, Přípravek Nebido má stanoveno ODTD uprostřed dávkovacího intervalu uvedeného v SPC. Odvolací orgán uvádí, že pokud Ústav zvolí ke stanovení výše ODTD léčivého přípravku ustanovení § 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy tak, že výše stanovené ODTD odpovídá běžnému dávkování uvedenému v platném SPC léčivého přípravku, měl by se řídit informacemi v něm uvedenými. Pokud dojde k situaci, že dávkování léčivého přípravku je uvedeno ve formě dávkovacího intervalu a Ústav si zvolí jakoukoliv dávku rovnou dolní nebo horní hranici intervalu nebo případně dávku v mezích intervalu, je však jeho povinností tuto svou volbu zdůvodnit. Odvolací orgán shledává tuto námitku odvolatele Bayer jako nedůvodnou. Odvolatel Bayer namítá, že z důvodu nesprávného posouzení v zásadě terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků a nesprávných výší ODTD stanovil Ústav nesprávnou výši základní úhrady a nesprávnou výši úhrady předmětných léčivých přípravků Nebido. Odvolací orgán k tomu uvádí, že v návaznosti na skutečnost, že se výše základní úhrady, respektive i výše úhrady jednotlivých předmětných léčivých přípravků, odvíjí od posouzení terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků a stanovených výší ODTD, shledává tuto námitku odvolatele Bayer jako důvodnou. K otázce terapeutické zaměnitelnosti se již Ústav vyjádřil výše. Také základní úhrada byla stanovena nově v návaznosti na přehodnocení terapeutické zaměnitelnosti předmětných přípravků. K námitce odvolatele Bayer, že Ústav přípravku Nebido nepřiznal bonifikaci za účinnost, bezpečnost a míru součinnosti pacienta, uvádí odvolací orgán, že Ústav dne 19. 10. 2011 vyzval všechny účastníky řízení k poskytnutí součinnosti ve věci doložení analýzy nákladové efektivity pro bonifikaci přípravku Nebido, dále analýzy dopadu na rozpočet prostředků z veřejného zdravotního pojištění a konečně i plných znění klinických studií, dokládajících odborné důvody pro bonifikaci včetně plných znění klinických studií výchozích pro analýzu nákladové efektivity. Odvolatel Bayer ve svém vyjádření k výzvě k součinnosti ze dne 4. 11. 2011 předložil několik odborných publikací jako důkaz pro posouzení bezpečnosti, účinnosti a míry součinnosti u předmětného léčivého přípravku. Odvolatel Bayer zaslal také analýzu nákladové efektivity a analýzu dopadu na rozpočet přípravku Nebido vs. referenční produkt. V této analýze provádí rozpočet ve třech scénářích, a to oproti současnému stavu základní úhrady, oproti referenčnímu přípravku se započtením nákladů na aplikaci přípravku a oproti referenčnímu přípravku bez započtení nákladů na aplikaci přípravku. Dle odvolacího orgánu odvolatel Bayer předložil několik studií a odborných publikací, které hodnotí různé vlastnosti testosteron undekanoátu v porovnání s různými jinými formami testosteronu. Nicméně nikterak tyto studie ani odborné publikace nekomentoval, ale pouze uvedl jejich výsledky. Není tedy zcela zřejmé, jaký dopad na reálnou klinickou praxi tyto výsledky mají. Odvolací orgán je toho názoru, že pokud účastník řízení resp. odvolatel během správního řízení žádá o bonifikaci svého léčivého přípravku, měl by si být vědom, jaké požadavky na něho v tomto ohledu klade ustanovení § 8 a § 9 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Dle odvolacího orgánu nestačí pouze konstatovat, že léčivý přípravek se svou účinností, bezpečností nebo mírou součinnosti pacienta na terapii liší od ostatních léčivých přípravků posuzovaných ve společném správním řízení. Změny farmakokinetické, farmakodynamické či změny v hodnotách sledovaných laboratorních F-CAU-013-12/22.04.2013


parametrech nelze vždy považovat za důkaz o klinickém dopadu na zdravotní stav pacienta v reálné klinické praxi. Pouhé uvedení souhrnu metodiky a výsledků z doložených studií bez jejich odborného komentáře nemůže nikterak vyjádřit, z jakého důvodu účastník řízení tuto studii doložil a jaká je aplikace těchto výsledků ve smyslu udělení bonifikace léčivému přípravku. Odvolací orgán považuje podklady pro přiznání bonifikace přípravku Nebido jako nedostatečné. Co se týká analýzy nákladové efektivity, porovnal odvolatel Bayer přípravek Nebido s referenčním přípravkem. Z výpočtů odvolatele Bayer vyplývá, že při zohlednění frekvence aplikace a její ceny je roční terapie léčivým přípravkem Nebido levnější než terapie referenčním léčivým přípravkem Agovirin depot. I přes skutečnost, že odvolací orgán shledává doložení důkazů pro přiznání bonifikace předmětnému léčivému přípravku pro účinnost, bezpečnost a součinnost, jako nedostatečné, má odvolací orgán za to, že výpočet doložený odvolatelem Bayer měl Ústav v napadeném rozhodnutí zhodnotit a důkladně vysvětlit z jakého důvodu jej považuje za nedostatečný. Vzhledem k výše uvedenému shledává odvolací orgán postup Ústavu ve věci stanovení bonifikace pro předmětný léčivý přípravek NEBIDO za nepřezkoumatelný. Odvolací orgán dále podotýká, že odvolatel Bayer v rámci svého odvolání za účelem zhodnocení možnosti přiznání bonifikace předmětných léčivých přípravků Nebido rovněž odkazuje na podklad „Dandona P, Rosenberg MT: A practical guide to male hypogonadism in the primary care setting. Int K Clin Pract 2010; 64: 682-696“ (dále jen „DANDONA 2010“), odvolací orgán však takový podklad nenalezl mezi odkazovanými podklady ze str. 17 a 18 napadeného rozhodnutí a ani sám odvolatel Bayer tento podklad neuplatnil během správního řízení v prvním stupni. Odvolatel Bayer mohl jím důkaz DANDONA 2010 odkazovaný v rámci svého odvolání, uplatnit již v průběhu správního řízení v prvním stupni, když se jedná o studii z roku 2010. Odvolatel Bayer tak mohl uplatnit tento nový důkaz, který by byl způsobilý ovlivnit podobu napadeného rozhodnutí, již dříve – v průběhu prvoinstančního řízení, přesto tak neučinil. K tomu Ústav uvádí, že v novém projednání bonifikaci přípravku Nebido nepřiznal a bonifikací se dále nezabýval z důvodu, že žadatel v novém projednání o bonifikaci nepožádal a nezaslal Ústav žádné podklady. Kromě toho je přípravek Nebido referenčním přípravkem pro stanovení základní úhrady za ODTD parenterálních lékových forem testosteronu. Stanovení bonifikace tak postrádá smysl vzhledem k tomu, že posuzování vhodnosti bonifikace se v souladu s ustanoveními § 9, §10 vyhlášky č. 92/2008 Sb. zakládá na zhodnocení rozdílů mezi referenčním přípravkem a přípravkem, který o bonifikaci žádá. Společnost Bayer zdůrazňovala v souvislosti se stanovením bonifikace zejména skutečnost, že přípravek Nebido je v depotní lékové formě a na rozdíl od ostatních se dávkuje pouze 4x ročně. K tomu Ústav uvádí, že ustanovení § 15 odst. 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb. uvádí, že u lékových forem s řízeným uvolňováním, rychlorozpustných, retardovaných, depotních nebo obdobně upravených může být úhrada zvýšena až o 10% vůči přípravkům v zásadě terapeuticky zaměnitelným v lékových formách bez uvedených vlastností, a to v případě prokazatelné vyšší účinnosti nebo bezpečnosti. Zde však vyšší účinnost ani bezpečnost prokázána nebyla. Odvolatel Organon namítá, že Ústav v napadeném rozhodnutí nedostatečně označuje podklady pro rozhodnutí, na kterých je rozhodnutí založeno. Odvolatel uvádí, že Ústav v seznamu podkladů pro rozhodnutí uvedeném na str. 17 až 18 napadeného rozhodnutí uvádí podklady ve formě odkazu webové stránky, která mnohdy odkazuje na celou databázi. Dle názoru odvolatele Organon není takto možné odkazovat, protože je pak zcela nejasné, jaké konkrétní dokumenty z dané databáze mají být podkladem pro rozhodnutí a jaké podkladem být nemají. K této námitce odvolací orgán konstatuje, že specifikace konkrétních SPC, DDD a údajů z databáze registrovaných léčivých přípravků je zjistitelná ze spisu, kde jsou všechny konkrétní podklady založeny ve formátu pdf nebo png a kde si účastník řízení může ověřit, jaké konkrétní SPC, DDD nebo léčivé přípravky měl Ústav zřejmě na mysli. Nad to odvolací orgán uvádí, že i z dikce finální hodnotící zprávy a rozhodnutí je patrné, o jakých léčivých přípravcích je vedeno správní řízení a není proto důvod myslet si, že ostatní SPC a DDD F-CAU-013-12/22.04.2013


nesouvisejících léčivých přípravků nebo jiné registrované léčivé přípravky jsou podklady pro napadené rozhodnutí. Odvolací orgán hodnotí tuto námitku jako nedůvodnou. Odvolatel Organon dále namítá, že se Ústav v napadeném rozhodnutí odkazuje na podklady, které nejsou uvedeny v seznamu podkladů pro rozhodnutí na str. 17 – 18 napadeného rozhodnutí, přičemž se odkazuje na ustanovení § 68 odst. 3 správního řádu. Konkrétně se jedná o stanovisko odborných společností. Odvolací orgán k tomu uvádí, že z dikce uvedeného ustanovení je zřejmé, že veškeré podklady, z kterých Ústav vycházel při svém rozhodování, mají být v odůvodnění uvedeny. Správní řád neukládá povinnost, aby podklady pro rozhodnutí byly uvedeny v soupise – seznamu podkladů pro rozhodnutí. Ústav uvádí, že požádal odborné společnosti o stanoviska a specifikuje všechny přijaté podání od odborných společností. Ústav celkem přijal 3 odborná stanoviska, a to od Sexuologické společnosti ČLS JEP, České onkologické společnosti ČLS JEP a České endokrinologické společnosti ČLS JEP. Všechna tato podání jsou také založena ve spise. Ústav naplnil ustanovení § 68 odst. 3 správního řádu dostačujícím způsobem. Odvolací orgán hodnotí tuto námitku jako nedůvodnou. Odvolatel Organon namítá, že ve spise nejsou založeny podklady označené pod čísly 14, 15, 17, 18, 19 a 20. Odvolací orgán zjistil, že podklady uvedené pod č. 15, 17, 18, 19 a 20 jsou ve spisové dokumentaci k dohledání v rámci vyjádření odvolatele Bayer ze dne 4. 11. 2011. Odvolací orgán nenalezl ve spise pouze podklad uvedený pod č. 14 „Lincová D, Farghali H. Základní a aplikovaná farmakologie. Galen 2007:448-449“ (dále jen jako „Lincová 2007“). Podklad Lincová 2007 je uveden jednak v seznamu podkladů pro rozhodnutí a zároveň sám Ústav na tento podklad v napadeném rozhodnutí odkazuje, např. str. 22 první odstavec. V případě, že podkladem pro rozhodnutí je knižní publikace, jedná se o důkaz, který je nutný založit do spisu, alespoň citovanou část této publikace. Odvolací orgán je přesvědčen, že Ústav měl založit kopie relevantních stran předmětné publikace (včetně stran obsahujících bibliografické údaje nutné k nezpochybnitelné identifikaci díla) do spisu, neboť v opačném případě je jeho postup dokazování, resp. práce s tímto podkladem, nepřezkoumatelný. Odvolací orgán musí dále konstatovat, že odkaz na chybějící publikaci není takového charakteru, že závěry v napadeném rozhodnutí jsou výlučně utvořeny na základě této publikace a není možné považovat skutečnost, že na základě jiných podkladů by nebylo možné dospět ke stejným závěrům a stanoviskám z napadeného rozhodnutí, za pravdivou. Odkaz z chybějící publikace se týká zejména léčivé látky mesterolon (léčivý přípravek PROVIRON), která není předmětem odvolání, proto také odkaz na chybějící publikaci není stěžejní pro posouzení odvolacím orgánem. Na základě výše uvedeného hodnotí odvolací orgán tuto námitku odvolatele Organon jako nedůvodnou. K tomu Ústav doplňuje, že zmiňovaná publikace již není součástí podkladů pro rozhodnutí. Dne 30. 11. 2012 Ústav vydal usnesení o stanovení lhůty pro podávání návrhů a předkládání důkazů po vrácení řízení z Ministerstva zdravotnictví, ve kterém k tomuto účastníkům řízení stanovil lhůtu v délce 10 dní od doručení tohoto usnesení. Dne 17. 12. 2012 bylo Ústavu doručeno podání společnosti Organon. Společnost Organon nadále trvá na svém stanovisku, že posuzované přípravky nejsou vzájemně terapeuticky zaměnitelné, jelikož se liší jednak způsobem podání přípravků (aplikace pacientem vs. aplikace zdravotnickým personálem) a jednak svým dávkováním a účinky. Např. SPC přípravku Sustanon 250 uvádí, že jednotlivá dávka přípravku Sustanon vede ke zvýšení celkové plazmatické hladiny testosteronu s maximem hodnot přibližně 70 nmol/l (Cmax), které je dosaženo přibližně za 24-48 hodin (tmax) po podání. Plazmatické hladiny testosteronu se vrátí k dolní hranici normálního rozmezí u mužů přibližně za 21 dnů. Oproti tomu jednorázové podání (80 – 160 mg) přípravku Undestor vyvolá klinicky signifikantní zvýšení celkové plazmatické hladiny testosteronu s maximem přibližně 40 nmol/l (Cmax) dosažených přibližně 4 – 5 hodin (t max) po podání. Zvýšená plazmatická hladina F-CAU-013-12/22.04.2013


testosteronu přetrvává po dobu nejméně 8 hodin (SPC). Vedle toho 5 g gelu přípravku Androgel vyvolává průměrný vzrůst koncentrace testosteronu v plasmě přibližně o 2,5 ng/ml (8,7 nmol/l). Dále je v řízení třeba blíže specifikovat referenční indikaci. Společnost Organon na závěr svého podání požaduje založení do spisu všech dokumentů a podkladů, na kterých mají být založeny další úvahy a budoucí rozhodnutí Ústavu, a aby byla účastníkům stanovena lhůta k vyjádření se k těmto podkladům. K tomu Ústav uvádí, že v novém projednání dospěl k názoru, že perorální a parenterální přípravky jsou vzájemně terapeuticky nezaměnitelné (viz níže – stanoviska odborných společností a „charakteristika léčivé látky“), protože nemají obdobné postavení v reálné klinické praxi (parenterální přípravky jsou aplikovány pouze zdravotnickým personálem a podávají se mladším mužům a perorální přípravky se vydávají na recept, pacient je užívá sám a jsou určeny pro starší muže). Všechny parenterální přípravky mezi sebou zaměnitelné jsou (mají srovnatelnou účinnost, bezpečnost i obdobné postavení v reálné klinické praxi). Liší se mezi sebou pouze ve frekvenci dávkování, což nebylo shledáno jako dostatečný důvod pro jejich vzájemnou nezaměnitelnost. Odlišná frekvence podání je pak zohledněna při stanovení ODTD. Za stejné časové období je tak léčba hrazena ve stejné výši. Ústav však podotýká, že odlišná frekvence dávkování nemá na posouzení zaměnitelnosti vliv, jak také uvádí Ministerstvo zdravotnictví výše. Ústav vzhledem k samostatnému posuzování perorální a parenterální lékové formy stanovil také dvě referenční indikace, přičemž zohlednil skutečnost, že každá z lékových forem je primárně určená jiným skupinám pacientů. Ústav se tak zabýval otázkou, zda existují konkrétní skupiny pacientů nebo konkrétní klinické situace, v kterých je možné použít pouze (nebo zejména) jeden z předmětných léčivých přípravků resp. pouze (nebo zejména) jednu lékovou formu. Ústav dále konstatuje, že do spisové dokumentace založil veškeré dokumenty a podklady (včetně stanovisek odborných společností), ze kterých při hodnocení vycházel. Účastníkům řízení bude také poskytnuta lhůta pro vyjádření se k těmto podkladům v souladu s ustanovením § ustanovením § 36 odst. 3 správního řádu. Dne 15. 2. 2013 Ústav požádal o stanovisko odborné společnosti k otázce terapeutické zaměnitelnosti, referenční indikace, výše ODTD a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem androgenů. Osloveny byly Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP (ČGPS), Česká endokrinologická společnost ČLS JEP (ČES), Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS), Česká urologická společnost ČLS JEP (ČUS) a Česká sexuologická společnost ČLS JEP (ČSS). Dne 21. 2. 2013 bylo Ústavu doručeno podání České sexuologické společnosti ČLS JEP, ve kterém odborná společnost sdělila, že přípravky v odlišných lékových formách testosteronu mají kromě Androgelu obdobnou terapeutickou účinnost a bezpečnost. Androgel má nižší účinnost. Parenterální a perorální přípravky mají v klinické praxi podobné postavení. Injekční forma je výhodnější např. při léčbě transsexuálů a hypogonadických pacientů s výrazným deficitem testosteronu. V zásadě je možné, aby si pacient po poučení aplikoval parenterální přípravky sám (v naší praxi je běžnější, že přípravky aplikuje zdravotní sestra). Společnost dále uvádí, že s Androgelem mnoho zkušeností nemá, jelikož se spíše používá u dětí a žen pro lokální aplikaci nízkých dávek testosteronu. Parenterální a perorální přípravky jsou aplikovány pacientům s hypogonadismem, transsexuálním pacientům a pacientům s andropauzou, zejm. s nízkou sexuální apetencí. Dávkování se řídí podle hladiny testosteronu a subjektivních pocitů pacienta. Běžné dávkování je u LP Undestor 1-4 tablety denně, Agovirin depot 1 ampule 1x týdně, Sustanon 1 ampule 1x za 3-4 týdny a Nebido 1 ampule 1x za 3 měsíce. V těchto dávkách jsou přípravky srovnatelně účinné. Délka podávání závisí na indikaci léčby. Dne 26. 2. 2013 bylo Ústavu doručeno podání České urologické společnosti ČLS JEP, ve kterém odborná společnost uvádí, že perorální, intramuskulární a transdermální formy testosteronu mají srovnatelnou terapeutickou účinnost. Z hlediska bezpečnosti se při výskytu nežádoucích účinků F-CAU-013-12/22.04.2013


(hemokoncentrace při zvýšené tvorbě erytrocytů) či při konkomitantním výskytu nádorových onemocnění (prostaty, prsu, jater) jeví jako výhodnější preparáty perorální a transdermální, které umožňují okamžité vysazení léku. Proto je parenterální podávání vhodné spíše u mladších mužů či u starších mužů, kteří již byli nějakou dobu testosteronem v perorální či transdermální formě léčeni. Z výše uvedených důvodů je méně vhodné začínat léčbu depotními intramuskulárními preparáty u starších pacientů s vyšší pravděpodobností vzniku nádorového onemocnění a cévních příhod. Parenterální a perorální přípravky s obsahem testosteronu mají obdobné klinické postavení. V současné době je na trhu dostupný jediný parenterálně podávaný přípravek s obsahem testosteronu a to testosteron undekanoát. Výhodou parenterálního testosteron undekanoátu oproti perorálnímu testosteron undekanoátu je, jak ve své studii uvádí Aversa A et al. (18), statisticky významný nárůst (p<0,00001) celkového a volného testosteronu při aplikaci intramuskulární depotní formy testosteron undekanoátu. V průběhu prvních šesti měsíců léčby nebyl rozdíl mezi placebem a perorální formou testosteron undekanoátu při hodnocení celkového a volného testosteronu. Po převedení perorální formy testosteron udekakanoátu na depotní formu po šesti měsících studie došlo k nárůstu celkového i volného testosteronu. Parenterální forma testosteronu je též vhodná u pacientů, kde se obáváme nižší compliance při perorální či transdermální léčbě. Parenterální injekční preparáty musí podávat vyškolený zdravotnický personál. Ostatní formy může pacient užívat sám. Androgel je testosteronový transdermální preparát s dobrou farmakokinetiku, má popisovánu menší fluktuaci hladin testosteronu oproti p.o. a i.m. preparátům a dobrou účinnost. Způsob podání je jednoduchý, lze použít i tehdy, jsou-li kontraindikovány intramuskulární injekce (hypotenze po i.m. aplikaci testosteronu), dávku je možné individuálně upravovat. Testosteronové preparáty jsou užívány k substituční terapii při androgenní nedostatečnosti, ve všech dostupných lékových formách. Využití konkrétní lékové formy závisí na zhodnocení klinického stavu pacienta, vhodnosti dané aplikační formy, preferenci pacienta a lékaře. V ČR jsou nejčastěji používány perorální a intramuskulární formy testosteronu. Dávkování testosteron undekanoátu je v perorální formě: nejčastěji 120 mg /den, v intramuskulární depotní formě: 1000 mg /8 – 12 týdnů. Substituční terapie testosteronem je trvalou formou substituce, dávku je nutno upravovat podle individuální odezvy subjektivní a objektivní. Pacienta je nutno dispenzarizovat. Dne 28. 2. 2013 bylo Ústavu doručeno podání České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, ve kterém odborná společnost sdělila, že v oboru gynekologie a porodnictví se posuzované přípravky používají sporadicky. Jediný přípravek, který je dle SPC určen zároveň i ženám je Agovirin depot (postmenopauzální osteoporóza). Společnost dále uvedla, že je obecně možné, aby si parenterální přípravky aplikoval pacient sám, tak jak je tomu např. i u inzulinu či antikoagulační léčby. Terapie testosteronem je u žen výjimečně indikovaná léčebná modalita. Současnou indikací je pouze klinicky manifestní deficit androgenů, přičemž diagnostika tohoto stavu je kontroverzní, jelikož neexistují biochemická diagnostická kritéria. Plazmatická hladina není u žen pro klinické projevy deficitu prediktivní. Androgeny lze u žen indikovat při sexuální dysfunkci způsobené deficitem androgenů v postemopauze. Dále při hypopituitarismu s poruchou sekrece ACTH i gonadotropinů. V minulosti byly androgeny podávány v indikaci vasomotorické symptomy klimakterického syndromu s kontroverzními výsledky studií efektivity této metody. Agovirin depot se u žen podává cyklicky v intervalu 2 týdny a spolu s estrogenní substitucí. Dne 5. 3. 2013 bylo Ústavu doručeno podání České endokrinologické společnosti (ČES) ČLS JEP, ve kterém odborná společnost uvádí, že terapeutická účinnost Undestoru je v doporučeném dávkování slabší, než u injekčních přípravků. Proto nemocní v mladším a středním věku obvykle vyžadují injekční léčbu. Androgel není na našem trhu k dispozici, dle literárních informací by měl mít stejnou účinnost jako injekční přípravky. Injekční přípravky jsou depotní a nelze je ihned vysadit při kontraindikacích léčby (zejm. při zjištění androgen-dependentních nádorů – Ca prostaty a prsu). Toto se týká především přípravku Nebido, jenž účinkuje po tři měsíce. Proto také není parenterální podání vhodné u starších mužů. Pro nemocné vyššího věku je postačující a z hlediska možných nežádoucích účinků výhodnější perorální podání. Společnost dále uvedla, že přípravky F-CAU-013-12/22.04.2013


jsou aplikovány intramuskulárně a tudíž je musí aplikovat vyškolený zdravotnický personál. Podle ČES jsou přípravky společně užívány k substituční léčbě hypogonadismů. Není využíván Androgel (není dostupný na trhu v ČR) a Agovirin depot (již se nevyrábí). Společnost uvedla, že jedinou indikací, která je společná pro uvedené přípravky se srovnatelnou bezpečností, účinností a podobným postavením v klinické praxi je androgenní insuficience s hypogonadismem. Obvyklé dávkování v této indikaci je 1 apm. za 3 měsíce i.m. (Nebido), 1 apm. za 3 týdny i.m. (Sustanon 250) nebo 3 x denně 1 tbl. o síle 40mg (Undestor). Obecně však platí, že substituční terapie testosteronem je trvalou formou substituce, dávka se řídí individuální klinickou odpovědí a všeobecně platné ekvipotentní dávky nelze stanovit. Ke stanoviskům odborných společností Ústav uvádí, že poskytnuté údaje zohlednil při posouzení použití předmětných přípravků v klinické praxi v ČR, stanovení referenčních indikací i výší obvyklých denních terapeutických dávek. Ústav hodnocení uzavřel s tím, že ačkoli jsou přípravky podle dostupných klinických studií srovnatelně účinné a bezpečné, nejsou v prostředí České republiky aplikovány stejným skupinám pacientů a ani nejsou aplikovány stejným způsobem (samoaplikace pacientem při výdeji na recept vs. aplikace zdravotnickým personálem při ambulantním ošetření). Parenterální lékové formy jsou určeny zejména mladším pacientům a pacientům ve středním věku. ČES uvádí, že účinnost perorálního přípravku je v doporučeném dávkování slabší, než u injekčních přípravků, a proto nemocní v mladším a středním věku obvykle vyžadují injekční léčbu a dodává, že parenterální formy jsou depotní a nelze je ihned vysadit při kontraindikacích léčby. Absolutní kontraindikací léčby testosteronem je např. karcinom prostaty či karcinom mléčné žlázy. Pokud se tedy zjistí přítomnost androgen-dependentních nádorů (CA prostaty, prsu), jejichž incidence roste s věkem, není možné takovou léčbu přerušit. Vyšší hladiny androgenů v organismu vyvolané použitím parenterálních přípravků pak po celou dobu jejich působení mohou potencovat růst nádorů. Proto také není parenterální podání vhodné u starších mužů. Pro nemocné vyššího věku je postačující a z hlediska možných nežádoucích účinků výhodnější perorální podání. Také ČUS uvádí, že z hlediska bezpečnosti se při výskytu nežádoucích účinků (hemokoncentrace při zvýšené tvorbě erytrocytů) či při konkomitantním výskytu nádorových onemocnění (prostaty, prsu, jater) jeví jako výhodnější přípravky perorální, a proto se používají u starších pacientů v první linii. Perorální přípravky tedy lze teoreticky použít i u mladších pacientů ovšem toto pravidlo neplatí naopak – parenterální přípravky nejsou starším pacientům podávány nebo jsou vyhrazeny až jako léčba druhé linie (musí být vzhledem k nežádoucím účinkům prokázáno, že pacienti tolerují perorální léčbu). Uvedené potvrzuje také odborný článek Léčba mužského hypogonadismu androgeny (22), kde je uvedeno, že: „…považujeme za mimořádně důležité přednostní užívání preparátů s co nejkratším biologickým poločasem, a to zvláště u mužů ve věku nad 60 let, u mužů s patologickými stavy, které by se mohly stát, dojde-li k jejich zhoršení, překážkou pokračování substituce testosteronem, a u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou, pokud jde o rizika léčby testosteronem. Tato léčebná strategie umožní, aby případné negativní působení androgenu (např. při podezření na indukci růstu karcinomu prostaty či při obstrukci vývodných cest močových) přetrvávalo po vysazení léčby co nejkratší dobu.“ V odborném článku Výhody a nevýhody substituční terapie testosteronem 23 je věková hranice ještě nižší: „…Vzhledem k tomu, že kontraindikace (zejm. Ca prostaty) se může vyvinout během léčby androgeny, což vyžaduje rychlé přerušení terapie, má být u pacienta nad 50 let věku dávána přednost krátkodobě působícím preparátům (perorální, transdermální, bukální formy) před dlouhodobě působícími formami léčiv, která vytvářejí v organizmu depot (intramuskulární, subdermální).“ Ústav tak dospěl k názoru, že perorální a parenterální formy jsou vzájemně terapeuticky nezaměnitelné. Dne 17. 5. 2013 Ústav usnesením č.j. sukl91326/2013 zastavil revizi v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivého přípravku Kód SÚKL Název léčivého přípravku F-CAU-013-12/22.04.2013

Doplněk názvu


0030752 0030770

ANDROGEL 50 MG, GEL V SÁČKU ANDROGEL 50 MG, GEL V SÁČKU

DRM GEL 30X5GM 1% DRM GEL 30X5GM 1%

neboť odpadl jeho důvod, jelikož v průběhu revizního správního řízení byla předmětným přípravkům zrušena maximální cena a výše a podmínky úhrady. Dne 4. 6. 2013 ukončil Ústav v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS179574/2010, č.j. sukl101776/2013 ze dne 4. 6. 2013. Zároveň jim pro tento účel usnesením sp.zn. SUKLS179574/2010, č.j. sukl101776/2013 určil lhůtu v délce 10 dnů od doručení usnesení podle ustanovení § 39 odst. 1 správního řádu. Ústav obdržel tato podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SÚKL : Databáze registrovaných léčivých přípravků SLP a PZLU [online]. Dostupné z WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index, Dostupné z WWW: http://www.whocc.no/atcddd/ 3. SPC léčivých přípravků. Dostupné z WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 4. ATC/DDD guidelines, dostupné z WWW: http://www.whocc.no/filearchive/publications/2011guidelines.pdf 5. Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin A. An exploratory study of the effects of 12 month administration of the novel long-acting testosterone undecanoate on measures of sexual function and the metabolic syndrome. Arch Androl. 2007 Nov-Dec;53(6):353-7 6. Saad F, et al. More than ten years ‘hands-on experience with the novel long-acting parenteral testosterone undecanoate. Asian J Androl 2007 9(3):291-297. 7. Yassin AA, et al. Testosterone depot injection in male hypogonadism: a critical appraisal. Clinical Interventions in Aging 2007 2(4):577-590. 8. Dobs AS, et al. Pharmacokinetics, Efficacy, and Safety of a Permeation-Enhanced Testosterone Transdermal System in Comparison with Bi-Weekly Injections of Testosterone Enanthate for the Treatment of Hypogonadal Men. J Clin Endocrinol Metab 1999 84(10):3469-3478. 9. Fernandez-Balsells MM, et al. Adverse Effects of Testosterone Therapy in Adult Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010 95(6):2560-2575. 10. Kubíček V. Hormonální substituční terapie androgeny - aktuální doporučení International Society of Andrology (ISA) a International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM). Newsbulletin České společnosti pro sexuální medicinu 2006 1(1):12-19. 11. Saad F, et al. A Dose-Response Study of Testosterone on Sexual Dysfunction and Features of Metabolic Syndrome Using Testosterone Gel and Parenteral Testosterone Undecanoate. J Androl 2008 29(1):102-105. 12. Schubert, et al. Intramuscular Testosterone Undecanoate:Pharmacokinetic Aspects of Novel Testosterone Formulation during Long-Term Treatment of Men with Hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2004 89 (11):5429-5434. 13. Wang C, et al. Long-Term Testosterone Gel (AndroGel) Treatment Maintains Beneficial Effects on Sexual Function and Mood, Lean and Fat Mass, and Bone Mineral Density in Hypogonadal Men. J Clin Endocrinol Metab 2004 89 (5):2085-2098. 15. Morales A, Nieschlag E, Schubert M et al, Clinical experience with the new long-acting injectable testosterone undecanoate. Report on the educational symposium on the occasion F-CAU-013-12/22.04.2013


of the 5th World Congress on the Aging Male, 9-12 February 2006, Salzburg, Austria. Aging Male. 2006 Dec;9(4):221-7. 16. Kawaciuk I., Substituce testosteronu u stárnoucích hypogonadálních mužů, dostupné z WWW: http://www.solen.cz/pdfs/int/2002/01/15.pdf 17. Edelstein D et al., The latest opinions and future agents for treating male hypogonadism. Expert Opin. Pharmacother. 2007, 8(17):2991-3008 18. Aversa A et al., Efficacy and safety of two different testosterone undecanoat formulations in hypogonadal men with metabolic syndrome. J Endocrinol. Invest. 2010:33:776-783. 19. Mulligan T et al. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM study. J Clin Pract 2006, 60(7):762-769. 20. Betancourt-Albrecht M et al., Hypogonadism and diabetes. International Journal of Impotence Research 2003: 15(Suppl 4): S14-S20 21. Kawaciuk I, ČSSM ČLS JEP, přínos a rizika androgenní substituce, 2010, dostupné z WWW: http://www.cssmweb.cz/news/prinos-a-rizika-androgenni-substituce/ 22. Odborný článek: Léčba mužského hypogonadismu androgeny, dostupné z WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-muzskeho-hypogonadismuandrogeny-319030 23. Odborný článek: Výhody a nevýhody substituční terapie testosteronem, dostupné z WWW: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2008/06/03.pdf 24. Racionální substituční terapie pro muže, Doporučení České společnosti pro sexuální medicínu, 2010, dostupné z WWW: http://www.cssmweb.cz/news/racionalni-substitucniterapie-pro-muze/ Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny Léčivá látka testosteron (ATC kód G03BA03) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Přípravky jsou dle SPC indikovány k substituční léčbě u mužského primárního nebo sekundárního hypogonadismu (resp. u úplného deficitu i snížené produkce testikulárních androgenů), a to u vrozené i získané formy, pokud je deficience testosteronu potvrzena klinickými příznaky a biochemickým vyšetřením. Jediný přípravek Agovirin depot má navíc i indikaci pro ženy: těžká postmenopauzální osteoporóza a aplastická anémie. Endogenní androgeny, které jsou vylučovány varlaty, především pak testosteron a jeho hlavní metabolit dihydrotestosteron (DHT), řídí vývoj vnějších a vnitřních mužských pohlavních orgánů a zajišťují zachování sekundárních pohlavních znaků (stimulace růstu ochlupení, mutování a vývoj libida). Obecně působí na anabolismus bílkovin, ovlivňují vývoj kosterního svalstva a rozložení tělesného tuku, snižují vylučování dusíku, sodíku, draslíku, chloridů, fosfátů a vody močí. Testosteron nemá vliv na vývoj varlat, ale snižuje exkreci gonadotropinu hypofýzou. Vliv testosteronu na některé cílové orgány se projevuje po periferní transformaci testosteronu na estradiol, který se poté váže na receptory estradiolu v jádrech cílových buněk, např. v hypofýze, tukové tkáni, mozku, kostní tkáni a Leydigových buňkách ve varlatech. Posouzení účinnosti: Cílem androgenní substituce je dosáhnout fyziologické normální plazmatické hladiny testosteronu (350 – 1 050 ng/dl) a jeho aktivních metabolitů. Navíc je potřeba se vyhnout nefyziologicky vysokým hladinám pro možné vedlejší účinky, a naopak hladinám nízkým pro přetrvávající androgenní deficit. F-CAU-013-12/22.04.2013


Rozdíl mezi jednotlivými přípravky s obsahem testosteronu je v jejich schopnosti udržet stabilní hladiny testosteronu v séru (T) bez výraznějších výkyvů těsně před a po aplikaci následující dávky přípravku. Současná doporučení pro hormonální substituční terapii androgeny uvádí jako optimální dosažení sérových hladin testosteronu, které jsou adekvátní hladinám mužů mladšího až středního věku s nutností vyhýbat se dosažení suprafyziologických hodnot (Kubíček, 2006) (10). Hodnoty hladiny sérového testosteronu při léčbě by se měly pohybovat ideálně uprostřed limitu referenční hladiny testosteronu zjišťované před podáním další dávky testosteron undekanoátu nebo v polovině časového úseku mezi dvěma aplikacemi v případě ostatních i.m. podávaných derivátů testosteronu. testosteron inj. (estery testosteronu, přípravky Agovirin depot a Sustanon) Podle zahraničního odborného článku Yassin et al(7), 2007, srovnávajícím různé cesty aplikace testosteronu u hypogonadálním mužů, jsou běžně používané estery testosteronu pro i.m. aplikaci enantát, cypionát a propionát. U nejčastěji používaných esterů testosteronu se maximální koncentrace testosteronu objevuje zhruba 72 hodin po aplikaci injekce. Hladina T klesá během následujících 10-14 dnů a dosahuje hodnot, které jsou pod spodní hranicí normálních hodnot T zhruba 21. den po aplikaci. Vysoké hladiny testosteronu, které se objevují po aplikaci, mohou vést k výskytu akné, polycytémie a zvýšením hodnot estradiolu i ke gynekomastii. Kolísáním hladin testosteronu se mohou projevit poruchy sexuálních funkcí, výkyvy energie, změny nálady. Preparáty, které obsahují směsi esterů (krátkodobě a dlouhodobě účinných), dosahují vyšších hodnot plazmatického T než preparáty obsahující jen jeden ester testosteronu, to vede k větším výkyvům v hladinách T(7). Z SPC(3) léčivého přípravku Agovirin Depot vyplývá, že hladiny testosteronu po podání depotních esteruů testosteronu dosahují maximum 4. - 5. den po injekci a pomalu se snižují v následujících 3 týdnech. Taková aplikace způsobuje velmi výraznou fluktuaci hladiny testosteronu po každé injekci a to i po dlouhodobém podávání. Z SPC(3) léčivého přípravku Sustanon 250 (směs testosteronu propionas, phenylpropionas, isocapronas, decanoas) vyplývá, že jednotlivá dávka přípravku Sustanon vede ke zvýšení celkové plazmatické hladiny testosteronu s maximem hodnot přibližně 70 nmol/l (Cmax), které je dosaženo přibližně za 24-48 hodin (tmax) po podání. Plazmatické hladiny testosteronu se vrátí k dolní hranici normálního rozmezí u mužů přibližně za 21 dnů. S uvedeného vyplývá, že hladiny testosteronu při této léčbě sice kolísají, ale před druhou dávkou se stále udržují ve fyziologických hladinách, i když na spodní hranici. testosteron inj. (testosteron undekanoát (TU), přípravek Nebido) Léčivý přípravek Nebido má schopnost udržovat stabilní hladiny testosteronu bez větších výkyvů. Aversa A et al. (2010) (18): studie zkoumala účinnost a bezpečnost testosteron undekanoátu (TU) v injekční vs. perorální formě. Kontrolou byla skupina léčená placebem (transdermální gel). Zúčastnilo se 52 mužů s hypogonadismem a metabolickým syndromem. Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, trvala 12 měsíců. Dávkování: 10 pac. užívalo TU perorálně (160mg/den) po 6 měsíců, dalších 6 měsíců tito pacienti užívali TU intramuskulárně. 32 pac. užívalo TU intramuskulárně od počátku (1000mg/3 měsíce) po celých 12 měsíců. 10 pac. užívalo placebo v transdermálním gelu po celých 12 měsíců. Výsledky po 6 měsících ukazují, že není rozdíl mezi tabletami a placebem v parametru celkového (TT) a volného (FT) testosteronu. Naproti tomu při aplikaci i.m. TU došlo k nárůstu obou (TT i FT) na statisticky signifikantní úrovni (p<0,0001). Po převedení tablet na injekce po 6. měsíci studie došlo k nárůstu TT i FT. Na účinné léčbě zde bylo pouze 42 pacientů. Vzhledem k tomu, že plazmatická hladina biologicky využitelného testosteronu klesá pod dolní hranici normy u 7% mužů ve věku 40–60 let, u 20% mužů mezi 60–80 lety a u 35 % mužů starších 80 let(16), zdá se vzorek 42 pacientů na léčbě F-CAU-013-12/22.04.2013


jako nepříliš velký, na druhou stranu zhruba odpovídá počtu pacientů v ostatních studiích. Také klinická studie Mulligan T et al. 19, dodaná společností Bayer, odhaduje prevalenci hypogonadismu u mužů starších 45 let na 38,7%. Ústav nesouhlasí s tvrzením společnosti Bayer, že tyto výsledky potvrzují vzájemnou nezaměnitelnost přípravku Nebido a ostatních přípravků ve skupině. Ústav dále k rozboru výsledků uvádí následující. Dle dokumentu „Přínos a rizika androgenní substituce“ prezentovaného na stránkách ČSSM ČLS JEP (21) jsou za dolní hranici normy považovány hodnoty 3 ng/ml (což odpovídá 300 ng/dl resp. 12 nmol/l). Hladiny testosteronu by pak neměly překračovat 1 050 ng/dl (tedy 10,5 ng/ml). Do uvedeného rozmezí spadají výsledky jak perorálně podaného (cca 3 ng/ml) TU tak intramuskulárně podaného (cca 5 ng/ml) TU. Léčivý přípravek Nebido má tak oproti ostatním i.m. podávaným esterům testosteronu výhodu pouze v nižší frekvenci aplikace (každých 12 týdnů), což může být spojeno s větším pohodlím pro pacienta. testosteron perorální (testosteron undekanoát p.o., přípravek Undestor) Testosteron undekanoát pro perorální podání se ze střeva resorbuje lymfatickými cestami, tím obchází jaterní portální cirkulaci a není inaktivován jako testosteron efektem prvního průchodu játry. Dlouhodobé podávání je tedy bezpečné. Jednorázové podání 80 – 160 mg přípravku Undestor vyvolá klinicky signifikantní zvýšení celkové plazmatické hladiny testosteronu s maximem přibližně 40 nmol/l (Cmax) dosažených přibližně 4 – 5 hodin (t max) po podání. Zvýšená plazmatická hladina testosteronu přetrvává po dobu nejméně 8 hodin (SPC 3). Pro správnou absorpci z GITu je potřeba aby byl užíván společně s potravou, která obsahuje tuk. Při denní dávce 120-240 mg více než 80 % mužů s hypogonadismem mělo hladinu T v plazmě v normálním rozmezí po dobu 24 hodin (7). Závěr: Perorální a parenterální lékové formy testosteronu vykazují srovnatelnou účinnost. Jednotlivé přípravky se liší pouze schopností udržet stabilní hladiny testosteronu v krvi, což je ošetřeno různou frekvencí dávkování. Tento závěr Ústavu je v souladu i se stanovisky dvou odborných společností ze tří: ČSS v podání ze dne 21. 2. 2013 uvedla, že přípravky v odlišných lékových formách testosteronu mají obdobnou terapeutickou účinnost a bezpečnost. ČUS v podání ze dne 26. 2. 2013 uvedla, že perorální a intramuskulární formy testosteronu mají srovnatelnou terapeutickou účinnost. ČES v podání ze dne 5. 3. 2013 uvedla, že terapeutická účinnost Undestoru je v doporučeném dávkování slabší, než u injekčních přípravků a ČGPS se k tomuto nevyjádřila, protože gynekologové předepisují pouze přípravek Agovirin depot. Posouzení bezpečnosti: Z meta-analýzy 51 klinických studií Adverse Efects of Testosterone Therapy in Adult Men ( Fernandez-Balsells, 2010)(9) vyplývá, že vedlejší účinky terapie testosteronem zahrnovaly zvýšení hodnot hemoglobinu a hematokritu a malý pokles hodnot HDL- CH. Hladiny HDL-cholesterolu byly signifikantně nižší ve skupině pacientů léčených T než v kontrolní skupině. Nebylo zaznamenáno signifikantní zvýšení PSA mezi oběma skupinami. Na druhé straně u pacientů léčených testosteronem bylo větší riziko rozvoje erytrocytózy než ve skupině pacientů léčených placebem(9). Metaanalýza neprokázala odlišný výskyt nežádoucích účinků v závislosti na způsobu podání testosteronu. Doporučení k substituční terapii, Kubíček, 2010 (24), věnující se perorální i parenterální lékové formě uvádí, že indukce erytropoezy a následné zvýšení viskozity krve, snížení cerebrální perfúze a tím riziko cévní mozkové příhody se týká hlavně pacientů nad 50 let s přítomnou arteriosklerózou mozkových cév. Pečlivé sledování hematokritu, hodnot lipidového a cholesterolového metabolizmu F-CAU-013-12/22.04.2013


během léčby je schopno včas detekovat nežádoucí změny a úpravou dávky jim zabránit. Hodnocení hematokritu, metabolizmu cholesterolu a lipidů - během terapie testosteronem se může vyvinout polycytémie. Je proto indikováno periodické hematologické vyšetření, kromě stanovení hodnot před terapií také vyšetření během prvního roku každé 3 měsíce, dále 1x ročně. U pacientů s anamnézou kouření, a hypercholesterolémií a hypertenzí je nutno stanovit hodnotu hematokritu před terapií, po 2 a 4 týdnech, po 3 měsících a pak v ročních intervalech. V případě zvýšení o 4 % (znamená riziko hypoxie a spánkové apnoe) je nutné přerušení HST a další vyšetření (10). Mezi nežádoucí účinky, které jsou spojeny obecně s léčbou androgenů, podle frekvence výskytu méně časté (≥1/1000 až <1/100) uvádí SPC(3) předmětných přípravků zvýšenou retenci dusíku, sodíku, draslíku, chloridů, poruchy jaterních funkcí, rozvoj hepatálních karcinomů, akné, útlum spermatogeneze, degenerativní změny varlat a stimulace tvorby neoplazmat prostaty, zvýšení PSA. Dále je možný výskyt polycytémie a bolestí svalů. V SPC nejsou uvedeny žádné velmi časté a časté nežádoucí účinky. Srovnávací studie Schubert, 2004(12): jde o open-label, randomizovanou studii, do které bylo zahrnuto 40 mužů s hypogonadismem (hladina testosteronu v séru < 5 nmol/l). Pacientům byl aplikován dobu 30 týdnů buď testosteron enantát nebo undekanoát. Testosteron undekanoát (TU) v dávce 1000 mg byl podáván i.m. v týdnu 0, 6, 12 a 21, testosteron enantát (TE) i.m. každé 3 týdny (n=20). Primárním sledovaným ukazatelem byly hodnoty hemoglobinu, hematokrit a také síla úchopu (grip strenght) měřená dynamometrií v obou rukách. Pacienti byli dále sledováni ve singlearm follow-up studii, ve které dostávali TU 1000 mg každých 12 týdnů. Byly zjištěny signifikantní rozdíly v hodnotách hematokritu a hemoglobinu od počátečního vyšetření až po nejvyšší naměřené hodnoty ve 30. týdnu sledování. Mezi jednotlivými skupinami pacientů užívajících TE a TU nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly. Hladiny sérového testosteronu byly stanovovány každé 3 týdny a dosahovaly normálních hodnot od 3. týdne v případě léčby TU. V případě TE došlo k rapidnímu zvýšení hodnot testosteronu nad normální rozmezí po každé aplikaci (každé 3 týdny) a poklesu hodnot až na hodnoty, které byly zaznamenány před aplikací a které se pohybovaly pod dolním limitem referenčních hodnot sérového testosterou. Nežádoucí účinky se objevily u 12 z 20 pacientů (55 %) ve skupině pacientů léčených TU a u 8 z 20 (40 %) pacientů léčených TE. Nežádoucí účinky nebyly závažné a nevedly k přerušení terapie. Zvýšení hodnot hematokritu a hemoglobinu a síly úchopu bylo zaznamenáno i ve follow-up pokračování studie, ve které byli pacienti léčeni TU. Hodnoty sérového testosteronu byly v normálním rozmezí hodnot. Závěr: Léčivé přípravky s obsahem perorálního a parenterálního testosteronu vyvolávají obdobné spektrum nežádoucích účinků, což vyplývá i z SPC předmětných přípravků. Rozdíl v bezpečnosti mezi perorální a parenterální formou existuje díky odlišné pravděpodobnosti jejich výskytu. Z podání odborných společností a z doporučených postupů (Kubíček, 2010 24) vyplývá, že indukce erytropoezy a následné zvýšení viskozity krve, snížení cerebrální perfúze a tím riziko cévní mozkové příhody se týká hlavně pacientů nad 50 let s přítomnou arteriosklerózou mozkových cév. Dále hrozí u pacientů nad 50 let zvýšené riziko vzniku karcinomu prostaty, jater a prsu, což jsou absolutní kontraindikace podání androgenů. ČSS v podání ze dne 21. 2. 2013 uvedla, že přípravky v odlišných lékových formách testosteronu mají obdobnou bezpečnost. Podle názoru Ústavu tím bylo myšleno právě společné spektrum nežádoucích účinků, jelikož z podání ČUS ze dne 26. 2. 2013 vyplývá, že z hlediska bezpečnosti se při výskytu nežádoucích účinků (hemokoncentrace při zvýšené tvorbě erytrocytů) či při konkomitantním výskytu nádorových onemocnění (prostaty, prsu, jater) jeví jako výhodnější přípravky perorální a transdermální, které umožňují okamžité vysazení léku. ČUS dále uvedla, že injekční přípravky se u starších mužů používají až poté, co se prokáže, že určitou dobu tolerují perorální či transdermální lékové formy. ČES v podání ze dne 5. 3. 2013 F-CAU-013-12/22.04.2013


uvedla, že injekční přípravky jsou depotní a nelze je ihned vysadit při kontraindikacích léčby. Proto také není parenterální podání vhodné u starších mužů. Pro nemocné vyššího věku je postačující a z hlediska možných nežádoucích účinků výhodnější perorální podání. Uvedené potvrzují také odborné články, které Ústav nalezl: článek Léčba mužského hypogonadismu androgeny (22) uvádí, že přednostní užívání přípravků s co nejkratším biologickým poločasem je mimořádně důležité, a to zvláště u mužů ve věku nad 60 let, u mužů s patologickými stavy, které by se mohly stát, dojde-li k jejich zhoršení, překážkou pokračování substituce testosteronem, a u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou, pokud jde o rizika léčby testosteronem. Tato léčebná strategie umožní, aby případné negativní působení androgenu (např. při podezření na indukci růstu karcinomu prostaty či při obstrukci vývodných cest močových) přetrvávalo po vysazení léčby co nejkratší dobu. V odborném článku Výhody a nevýhody substituční terapie testosteronem (23) je věková hranice 50 let: „…u pacienta nad 50 let věku má být dána přednost krátkodobě působícím preparátům (perorální, transdermální, bukální formy) před dlouhodobě působícími formami léčiv, která vytvářejí v organizmu depot (intramuskulární, subdermální).“ Také v článku Racionální substituční terapie pro muže (24) České společnosti pro sexuální medicínu je uvedeno, že nežádoucí účinky jako indukce erytropoezy, výskyt spánkové apnoe a riziko vzniku polycytémie se týká hlavně pacientů nad 50 let. Indukce erytropoezy vede ke zvýšení viskozity krve, a tím ke snížení cerebrální perfúze. Zvyšuje se tak riziko CMP u pacientů s přítomnou aterosklerózou mozkových cév, zejména u kuřáků a hypertoniků s hypercholesterolémií. Dále je nutné monitorovat výskyt androgendependentního karcinomu prostaty, jehož incidence výrazně stoupá po roku 50. věku a pravděpodobnost jeho výskytu zvyšuje právě i androgenní léčba. Dále je zde uvedeno, že pacienti do 50. roku mohou využívat perorální i parenterální přípravky. U pacientů nad 50 let je podle doporučení nutné snížit dávky o 25-50%, neboť se s věkem snižuje metabolická clearance testosteronu a snižuje se tím i riziko vzniku polycytémie, spánkové apnoe a růstu karcinomu prostaty vzniklého během terapie. Je zřejmé, že u cyklicky dávkovaných parenterálních přípravků nelze dávku snížit, jelikož depotní přípravky uvolňují za časovou jednotku dané množství účinné látky. Vzhledem k tomu, že u starších mužů stojí léčba parenterálními přípravky až v druhé linii, Ústav dospěl k závěru, že u starších mužů (nad 50 let) nemají perorální a parenterální lékové formy testosteronu srovnatelné postavení v reálné klinické praxi. Ústav při hodnocení přihlédl také ke skutečnosti, že parenterální lékové formy musí na rozdíl od perorálních aplikovat vyškolený zdravotnický personál. S ohledem na výše uvedené považuje Ústav přípravky určené k injekčnímu podání za terapeuticky vzájemně nezaměnitelné s přípravky k perorálnímu podání, a to vzhledem k odlišnému využití v reálné klinické praxi v České republice. Referenční indikací přípravků s obsahem testosteronu (injekční cesta aplikace) je substituce testosteronu u mužů v mladém a středním věku u primárních nebo sekundárních hypogonadálních poruch. Tato indikace je společná pro všechny léčivé přípravky s odpovídající lékovou formou testosteronu. Referenční indikace vychází také z podání České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013). Referenční indikací přípravků s obsahem testosteronu (perorální aplikace) je substituce testosteronu u mužů ve starším věku u primárních nebo sekundárních hypogonadálních poruch. Tato indikace je jedinou indikací uvedenou v platném SPC přípravku Undestor. Referenční indikace vychází také z podání České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013). Charakteristika léčivých látek nezařazených do referenční skupiny

F-CAU-013-12/22.04.2013


Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Léčba hypogonadismu je založena na substituci testosteronem, jehož deficit způsobuje vznik patologických stavů. Na substituci je tak nutno pohlížet jako na kauzální terapii, která nemůže být nahrazena jinou terapií. Také dle doporučených postupů (10, 24) léčby hypogonadismu neexistuje jiná léčebná alternativa. Přehled léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny Přehled byl vypracován na základě Seznamu cen a úhrad publikovaného na webových stránkách Ústavu (http://www.sukl.cz/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni) ke dni 4. 5. 2010 (SCAU100504) léčivé přípravky, na které bylo správní řízení zahájeno: kód SUKL 0000373 0030752 0019373 0092181 0080218 0009592 0107741 0030770 0047259 0107743

název léčivého přípravku AGOVIRIN DEPOT ANDROGEL 50 MG, GEL V SÁČKU NEBIDO SUSTANON 250 UNDESTOR PROVIRON-25 PROVIRON-25 ANDROGEL 50 MG, GEL V SÁČKU PROVIRON-25 PROVIRON-25

doplněk názvu INJ SUS 5X2ML/50MG DRM GEL 30X5GM 1% INJ SOL 1X4ML INJ SOL 1X1ML/250MG POR CPS MOL 60X40MG POR TBL NOB 50X25MG POR TBL NOB 50X25MG DRM GEL 30X5GM 1% POR TBL NOB 50X25MG POR TBL NOB 50X25MG

léčivé přípravky, na které správní řízení pokračuje: kód SUKL 0000373 0019373 0092181 0187606 0080218

název léčivého přípravku AGOVIRIN DEPOT NEBIDO SUSTANON 250 SUSTANON 250 UNDESTOR

doplněk názvu INJ SUS 5X2ML/50MG INJ SOL 1X4ML INJ SOL 1X1ML/250MG INJ SOL 1X1ML/250MG POR CPS MOL 60X40MG

V souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví Ústav považuje léčivé přípravky SUSTANON 250 INJ SOL 1X1ML/250MG, kód SÚKL 0092181 (stav registrace B) a SUSTANON 250 INJ SOL 1X1ML/250MG, kód SÚKL 0187606 (stav registrace R) pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). Stanovení ODTD a) testosteron perorální: F-CAU-013-12/22.04.2013


Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) perorálně podaného testosteronu byla stanovena v souladu s ustanovením § 18 odst. 1 vyhlášky č.92/2008 Sb. a vychází z definované denní dávky (DDD) stanovené Světovou zdravotnickou organizací.

Referenční skupina nezařazeno

Obvyklá denní Léčivá Frekvence DDD dle ATC terapeutická látka dávkování WHO dávka (mg/den) testosteron G03BA03 120 mg 3 120 mg

Doporučené dávkování dle SPC 40-160 mg

Doporučené dávkování testosteron undekanoátu tbl. (Undestor) dle platného SPC je 120-160 mg/den po dobu 2 – 3 týdnů a poté následuje udržovací léčba 40-120 mg/den. DDD je perorální formě stanovena na 120 mg/den. V podání České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013) je uvedeno dávkování 3x denně 40 mg (celkem 120 mg/den). Česká sexuologická společnost ČLS JEP (podání z 21. 2. 2013) uvádí dávkování Understoru v rozmezí 1 - 4 tablety denně. Ústav stanovuje ODTD ve výši 120 mg den rozdělené do tří terapeutických dávek. b) testosteron parenterální: Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) parenterálně podaného testosteronu byly stanoveny v souladu s ustanovením § 18 odst. 2 vyhlášky č.92/2008 Sb. a vychází z SPC léčivých přípravků s ohledem na stanovenou referenční indikaci.

Referenční skupina

nezařazeno

nezařazeno

nezařazeno

Léčivá látka

ATC

testosteron, směs G03BA03 esterů (Sustanon) testosteron, isobutyrát G03BA03 (Agovirin depot) testosteron, undekanoát G03BA03 (Nebido)

Obvyklá denní Frekvence DDD dle terapeutická dávkování WHO dávka (mg/den) 11,9048

3,5714

11,9048

Doporučené dávkování dle SPC

cyklicky

není stanovena

250 mg 1x za 3 týdny

cyklicky

není stanovena

25 - 50 mg 1x za 2 týdny

18 mg

1000 mg 1x za 10 až 14 týdnů

cyklicky

Doporučené dávkování směsi esterů testosteronu (propionát, fenylpropionát, isokaproát, dekanoát) dle platného SPC (Sustanon inj) pro substituční terapii hypogonadismu je 250,00 mg; 1x za 3 týdny i.m. SPC nepřipouští žádné jiné možné dávkování. DDD není pro uvedenou směs esterů testosteronu určenou k parenterálnímu podání stanovena. Ústav stanovuje ODTD na 11,9048 mg (vychází z cyklického dávkování – 250 mg/21 dní). Doporučené dávkování testosteron isobutyrátu dle platného SPC (Agovirin depot) je 25-50 mg 1x za 14 dní i.m. (případně i v delších intervalech podle dosaženého účinku). F-CAU-013-12/22.04.2013


DDD není pro testosteronu isoburytát určený k parenterálnímu podání stanovena. Podle informací poskytnutých Českou sexuologickou společností ČLS JEP z dne 21. 2. 2013 se aplikuje 1 ampule (50 mg testosteron isobutyrátu) přípravku Agovirin depot 1x týdně. Z SPC (3) léčivého přípravku Agovirin Depot vyplývá, že hladiny testosteronu po podání depotních esterů testosteronu dosahují maxima 4. - 5. den, a poté se pomalu snižují v následujících třech týdnech. Vzhledem k tomu, že dávkování se řídí většinou individuální odpovědí pacienta a SPC neuvádí dávkování četnější než 1x za 14 dní, přiklonil se Ústav k dávkování v SPC (co se týče četnosti podání). Dvoutýdenní interval je také uveden v doporučení České společnosti pro sexuální medicínu (24) z roku 2010. Ústav stanovuje ODTD na 3,5714 mg (vychází z cyklického dávkování – 50 mg/14 dní) Doporučené dávkování testosteron undekanoátu inj. je dle platného SPC (Nebido inj) 1000 mg 1krát za 10 – 14 týdnů (tedy cca 10,2 – 14,3 mg/den). Tato frekvence injekcí postačuje k udržení dostatečných hladin testosteronu a nevede k jeho akumulaci. Pouze při zahájení terapie je možné dle SPC podat dávku 1000mg 1x za 6 týdnů (tj. cca 23mg denně). V podání České sexuologické společnosti ČLS JEP (podání z 21. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013) je uvedeno shodné dávkování 1 x za 12 týdnů. České urologická společnost ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013) uvádí dávkování 1000 mg 1 x za 8-12 týdnů. DDD byla pro testosteron undekanoát určený k parenterálnímu podání stanovena na 18 mg/den. Takto vysokých dávek lze dle SPC dosáhnout pouze při zahájení terapie. Vzhledem k tomu, že posuzované přípravky se používají dlouhodobě, stanovil Ústav ODTD podle dávkování při udržovací terapii. Vzhledem k tomu, že DDD převyšuje jak dávkování uvedené v SPC pro udržovací terapii, tak dávkování obvyklé pro klinickou praxi v České republice, potvrzenou třemi odbornými společnostmi, Ústav stanovuje ODTD pod hranicí DDD. Ústav stanovuje ODTD na 11,9048 mg (vychází z cyklického dávkování – 1000 mg/84 dní tj. 12 týdnů). Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Do skupin přílohy č. 2 jsou léčivé přípravky zařazovány podle různých kriterií (indikace, chemická struktura, délka působení, léková forma atd.). Členění léčivých látek do skupin přílohy č. 2 nemusí odpovídat členění do referenčních skupin a nelze ani s referenčními skupinami zaměňovat. Tedy jednotlivé léčivé přípravky zařazené do určité skupiny přílohy č. 2 nemusí být v zásadě terapeuticky zaměnitelné a s obdobným klinickým účinkem. Léčivá látka testosteron je zařazena do skupiny č. 67 (Mužské pohlavní hormony) přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. 67

Mužské pohlavní hormony

G03BA03

testosteron

Stávající podmínky úhrady Všechny léčivé přípravky s obsahem testosteronu (parenterální i perorální) mají schváleny tyto podmínky úhrady: L/END, ONK, GYN, SEX, URN Vzhledem k výše uvedenému, jsou léčivé přípravky s obsahem parenterálního testosteronu (G03BA03) v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a F-CAU-013-12/22.04.2013


obdobným klinickým využitím a léčivé přípravky s obsahem perorálního testosteronu (G03BA03) jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem androgenů – testosteron parenterální (G03BA03), základní úhradu ve výši 31,5884 Kč za ODTD na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem parenterálního testosteronu (G03BA03) jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky testosteron, parenterální (ATC: G03BA03) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (1. čtvrtletí 2013) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je NEBIDO INJ SOL 1X4ML obchodovaný v Řecku. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2013/FAR) ze dne 7.12.2012, ve znění pozdějších F-CAU-013-12/22.04.2013


předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 15 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 2653,42 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 31,5884 Kč/ODTD. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Ústav ověřil, že před vydáním rozhodnutí nedošlo ke změně referenčního přípravku, což je doloženo úředním záznamem. Cena referenčního přípravku v Řecku, Maďarsku a Velké Británii se nezměnila. Cena nalezená na Slovensku se změnila z 86,04 EUR na 83,89 EUR. Tato změna však nemá žádný dopad na výši úhrady, jelikož vede pouze ke změně průměru tří nejnižších cen výrobce referenčního přípravku (změna odchylky z 10,21% na 9,45%). Referenční přípravek, způsob výpočtu i výše úhrady zůstaly zachovány. Léčivá látka

ODTD

testosteron 11,9048 inj. mg

LP

Síla

Velikost balení

NEBIDO INJ SOL 1X4ML

1 mg

1000 mg

Cena pro konečného spotřebitele* 2653,42 Kč

Počet ODTD/balení 83,9997

* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – testosteron undekanoát (ODTD 11,9048 mg) Frekvence dávkování: cyklicky (1000 mg/84 dní), přípravek NEBIDO 11,9048 mg (ODTD) 1 mg

31,5884 Kč (2653,42 Kč/83,9997) 2,6534 Kč (31,5884 Kč/11,9048*1)

Základní úhrada za jednotku lékové formy – testosteron, směs esterů (ODTD 11,9048 mg) Frekvence dávkování: cyklicky (250 mg/21 dní), přípravek SUSTANON 11,9048 mg (ODTD) 1 mg

31,5884 Kč 2,6534 Kč (31,5884 Kč/11,9048*1)

Základní úhrada za jednotku lékové formy – testosteron isobutyrát (ODTD 3,5714 mg) Frekvence dávkování: cyklicky (50 mg/14 dní), přípravek AGOVIRIN DEPOT 3,5714 mg (ODTD) 1 mg

31,5884 Kč 8,8448 Kč (31,5884 Kč/3,5714*1)

Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Řecku je o 9,45 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení §13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. V tomto správním řízení nebyly shromážděny důkazy svědčící o tom, že by byla jakkoli ohrožena dostupnost předmětných přípravků na českém trhu v souvislosti s výší stanovené úhrady. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení §13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Základní úhrada: 31,5884 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku NEBIDO INJ SOL 1X4ML (cena pro konečného spotřebitele 2653,42 Kč) obchodovaného v Řecku. Od ceny distributora nalezené v Řecku (EUR) byla odečtena obchodní přirážka distributora ve výši 4,9%. K maximální ceně výrobce byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 5) a 15 % DPH. Léčivá látka testosteron je zařazena do skupiny číslo 67 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (mužské pohlavní hormony). Nejméně nákladný přípravek není zařazen do žádné referenční skupiny a není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s parenterálními přípravky s obsahem testosteronu. Jedná se o přípravek UNDESTOR POR CPS MOL 60X40MG, jehož plná úhrada bude zajištěna také v rámci tohoto správního řízení. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky testosteron. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky testosteron ve veřejném zájmu. Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Jádrová základní úhrada: 22,6325 Kč za ODTD Kód LP

0000373

Název LP

AGOVIRIN DEPOT

F-CAU-013-12/22.04.2013

Doplněk

INJ SUS 5X2ML/50MG


Výše jádrové úhrady/ balení (Kč)* 1 584,29

Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad ** 2 211,20

0019373

NEBIDO

INJ SOL 1X4ML

1 901,11

2 653,40

0092181

SUSTANON 250

INJ SOL 1X1ML/250MG

475,28

663,35

0187606

SUSTANON 250

INJ SOL 1X1ML/250MG

475,28

663,35

* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: navýšení úhrady o cca 4 mil. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4q2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Vzhledem k tomu, že revize úhrad Ústav zahájil v dubnu 2009, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu hrazených přípravků k 1. 3. 2009. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je orientační cena pro konečného spotřebitele (ORC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Ústav se zabýval možností existence srovnatelně účinné a méně nákladné terapie a konstatuje, že žádnou takovou nenalezl. Patologické stavy způsobené nedostatkem testosteronu lze farmakologicky léčit pouze jeho substitucí. Jak již Ústav uvedl výše (viz „Charakteristika léčivých látek nezařazených do referenční skupiny“) obě lékové formy testosteronu se používají u odlišných skupin pacientů. Uvedené lékové formy sice mají podle dostupných informací srovnatelnou účinnost (viz „Charakteristika léčivých látek“), avšak vzhledem k tomu, že jsou perorální a parenterální přípravky určeny jiným cílovým skupinám, mají tedy odlišné postavení v klinické praxi, a proto nelze testosteron perorální, který je méně nákladný, považovat za vhodný komparátor k parenterálnímu testosteronu pro účely porovnání nákladů. Tento názor Ústavu je podpořen také rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví ČR (č.j. MZDR56953/2011 ze dne 21. 12. 2011), kde je uvedeno, že nelze z hlediska nákladové efektivity porovnávat účinnost dvou terapií u odlišných skupin pacientů. Pro možnost uplatnění postupu dle § 39c odst. 2 písm. b) zákona je potřebné hodnocení, u jakých skupin pacientů se předmětné přípravky používají. Jestliže Ústav vyhodnotí přípravky jako srovnatelně účinné, je potřebné, aby také dostatečně popsal jejich postavení v klinické praxi, včetně cílové skupiny pacientů, a své hodnocení podložil relevantními důkazy (doporučené postupy, odborné články, studie, vyjádření odborných společností.). Jak je již uvedeno výše, parenterální formy stojí u starších mužů až ve druhé linii terapie a tedy nemají u této skupiny pacientů stejné postavení v reálné klinické praxi jako perorální přípravky, které se u těchto pacientů upřednostňují.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav se zabýval možností snížením úhrady s ohledem na ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení uvádí, že základní úhrada v referenčních skupinách v zásadě zaměnitelných léčivých přípravků, jejichž terapeutická účinnost je nízká, nepoužívají se k příčinné léčbě onemocnění, nebo se používají k léčbě nezávažných onemocnění, činí nejvýše 60 % úhrady stanovené podle odstavce 2 téhož ustanovení. Za nezávažná onemocnění se dle ustanovení § 11 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. považují onemocnění, která působí jen krátkodobou mírnou poruchu zdraví. Posuzované léčivé přípravky se používají v substituci testosteronu u mužů s primárními nebo sekundárními hypogonadálními poruchami. Příznaky hypogonadizmu zahrnují slabost, únavu, redukci svalové hmoty a síly, úbytek kostní masy, zhoršenou krvetvorbu, oligospermii, sexuální dysfunkci, depresi, úzkostné stavy, podrážděnost, nespavost, zhoršení paměti a redukci kognitivních schopností a jedná se tedy o stav, který vyžaduje ve většině případů trvalou léčbu a nesplňuje definici nezávažného onemocnění. Příčinnou léčbou onemocnění se dle ustanovení § 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. rozumí jakákoliv terapie vedoucí k nápravě, zastavení rozvoje nebo zmírnění patologických procesů zodpovědných za rozvoj onemocnění, zlepšení měřitelného parametru, který je obecně považován za významný v patogenezi příslušného onemocnění, nebo vzniku případných komplikací, ke stabilizaci zdravotního stavu pacienta nebo k odstranění nebo zmírnění klinicky významných projevů onemocnění. Patologické stavy způsobené nedostatkem testosteronu lze farmakologicky léčit pouze jeho substitucí. Posuzované léčivé přípravky působí při nedostatku testosteronu substitučně, jejich aplikace tak vede k zastavení patologických procesů zodpovědných za rozvoj onemocnění nebo zlepšení měřitelného parametru nebo zabraňuje vzniku případných komplikací nebo ke stabilizaci zdravotního stavu pacienta nebo k odstranění nebo zmírnění klinicky významných projevů onemocnění. Léčbu posuzovanými léčivými přípravky je nutné považovat za příčinnou léčbu onemocnění ve smyslu ustanovení § 6 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Vzhledem k tomu, léčba posuzovanými léčivými přípravky je příčinnou léčbou onemocnění a tato onemocnění nelze považovat za nezávažná onemocnění a Ústav nedisponuje ani důkazy o nízké terapeutické účinnosti posuzovaných léčivých přípravků, nejsou dány důvody pro úpravu úhrady dle ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě testosteronu parenterálního v souladu s vyhláškou č. 92/2008 Sb. nebyla provedena, jelikož žádný z účastníků řízení v novém projednání o úpravu úhrady nepožádal a ani nezaslal Ústavu podklady potřebné k jejímu stanovení. Ústav se zabýval možností úpravy úhrady s ohledem na vhodnost velikosti balení podle ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Přípravky se nepoužívají se k léčbě akutního onemocnění (viz „charakteristika léčivé látky“), ale k dlouhodobé terapii. Žádné balení výše uvedených přípravků neobsahuje méně než 15 ODTD. Ústav má za to, že velikosti balení přípravků odpovídají charakteru léčby a dávkování a korespondují s údaji v SPC. Ústav tedy úhradu podle ustanovení § 17 odst. 1 a 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. neupravil. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. K výroku 2. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem androgenů – testosteron perorální (G03BA03) základní úhradu ve výši F-CAU-013-12/22.04.2013


16,5670 Kč za ODTD na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39c odst. 5 v návaznosti na §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem perorálního testosteronu (G03BA03) jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky testosteron, perorální (ATC: G03BA03) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (1. čtvrtletí 2013) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je UNDESTOR POR CPS MOL 60X40MG obchodovaný v Rumunsku. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2013/FAR) ze dne 7.12.2012, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 15 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 291,10 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 14,5550 Kč/ODTD. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí

F-CAU-013-12/22.04.2013


Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Ústav ověřil, že před vydáním rozhodnutí nedošlo ke změně referenčního přípravku, což je doloženo úředním záznamem. Cena referenčního přípravku v Rumunsku, Slovensku, Velké Británii i České republice se nezměnila. Léčivá látka

ODTD

testosteron 120 mg cps.

LP

Síla

UNDESTOR 40 mg POR CPS MOL 60X40MG

Velikost balení 60 cps.

Cena pro konečného spotřebitele* 291,10 Kč

Počet ODTD/balení 20,0000

* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – testosteron undekanoát (cps.), (ODTD 120 mg) Frekvence dávkování: 3 x denně, přípravek UNDESTOR 120 mg (ODTD) 40 mg

14,5550 Kč (291,10 Kč/20,0000) 4,8517 Kč (14,5550 Kč/3), výchozí pro ODTD

Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná v Rumunsku je o 6,82 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení §13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Při stanovení úhrady postupem uvedeným níže (podle ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění) bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Proto Ústav úhradu neupravil s ohledem na ani na ustanovení §13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. V případě stanovení úhrady výše uvedeným postupem však není zajištěn plně hrazený přípravek ve skupině č. 67 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (mužské pohlavní hormony). V souladu s postupem podle ustanovení § 39c odst. 5 téhož zákona byl nalezen nejméně nákladný přípravek v této skupině v České republice. Jedná se o UNDESTOR POR CPS MOL 60X40MG (cena pro konečného spotřebitele 331,34 Kč). Do cenového srovnání v rámci skupiny přílohy č. 2 byly zahrnuty přípravky dostupné, tj. mající alespoň 3% podíl prodeje v rámci téže léčivé látky. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, že se cena referenčního přípravku v ČR nezměnila. F-CAU-013-12/22.04.2013


Léčivá látka

ODTD

LP

Síla

Velikost balení

testosteron cps.

120 mg

UNDESTOR POR CPS MOL 60X40MG

40 mg

60 cps.

Cena pro konečného spotřebitele 331,34 Kč

Základní úhrada za jednotku lékové formy – testosteron undekanoát (cps.), (ODTD 120 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně, přípravek UNDESTOR 40 mg 120 mg (ODTD)

5,52233 Kč (331,34 Kč/60) 16,5670 Kč (5,52233 Kč/40*120)

Základní úhrada: 16,5670 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku UNDESTOR POR CPS MOL 60X40MG (cena pro konečného spotřebitele 331,34 Kč) obchodovaného v České republice. V České republice byla nalezena maximální cena výrobce – MCV. K maximální ceně výrobce byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 2) a 15 % DPH. Léčivá látka testosteron je zařazena do skupiny číslo 67 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (mužské pohlavní hormony). Základní úhrada byla stanovena s ohledem na ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, aby nejméně nákladný přípravek náležející do této skupiny byl plně hrazen. Jedná se o přípravek UNDESTOR POR CPS MOL 60X40MG. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky testosteron. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky testosteron ve veřejném zájmu. Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Jádrová základní úhrada: 10,6061 Kč za ODTD Kód LP

0080218

Název LP

UNDESTOR

Doplněk

POR CPS MOL 60X40MG

Výše jádrové úhrady/ balení (Kč)* 212,12

Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad ** 331,34

* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD F-CAU-013-12/22.04.2013


v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora úhrady cca 3 mil. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4q2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Vzhledem k tomu, že revize úhrad Ústav zahájil v dubnu 2009, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu hrazených přípravků k 1. 3. 2009. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je orientační cena pro konečného spotřebitele (ORC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě testosteronu perorálního v souladu s vyhláškou č. 92/2008 Sb. nebyla provedena, jelikož žádný z účastníků řízení v novém projednání o úpravu úhrady nepožádal a ani nezaslal Ústavu podklady potřebné k jejímu stanovení. Ústav se zabýval možností úpravy úhrady s ohledem na vhodnost velikosti balení podle ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Přípravky se nepoužívají se k léčbě akutního onemocnění (viz „charakteristika léčivé látky“), ale k dlouhodobé terapii. Žádné balení výše uvedených přípravků neobsahuje méně než 15 ODTD. Ústav má za to, že velikosti balení přípravků odpovídají charakteru léčby a dávkování a korespondují s údaji v SPC. Ústav tedy úhradu podle ustanovení § 17 odst. 1 a 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. neupravil. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. K výroku 3. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0000373

název léčivého přípravku AGOVIRIN DEPOT

doplněk názvu INJ SUS 5X2ML/50MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném F-CAU-013-12/22.04.2013


zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2 211,20 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A/END, ONK, GYN, SEX, URN Ústav stanovil léčivým přípravkům podmínky úhrady s ohledem na jejich účinnost a bezpečnost a také s ohledem na stanovisko České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013), České sexuologické společnosti ČLS JEP (podání z 21. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013). ČUS a ČES shodně uvádějí, že intramuskulárně podané přípravky by měly být podány vyškoleným zdravotnickým personálem a tudíž si je nemůže pacient aplikovat sám. ČSS možnost samoaplikace pacientem nevylučuje, avšak dodává, že v klinické praxi České republiky provádí aplikaci zdravotní sestra. Ústav proto stanovuje podmínky úhrady s vykazovacím limitem A. Odbornosti lékařů, jimž je umožněno předmětné přípravky předepisovat Ústav zachovává, jelikož odpovídají klinické praxi. Ústav nestanovil předmětným přípravkům indikační omezení, jelikož v současné době indikační omezení stanoveno není (použití přípravků je hrazeno v celém rozsahu indikací uvedených v platném SPC). Ústav nenalezl žádnou terapii, kterou by bylo možno substituci parenterálním testosteronem nahradit. V některých případech je sice teoreticky možné nahradit parenterální testosteron perorálním, avšak obecně se obě lékové formy používají u odlišných skupin pacientů. V případě, že by Ústav stanovil indikační omezení a vyřadil tak některé indikace z úhrady, neměli by tito pacienti dostupnou žádnou hrazenou terapii. Ústav také nenalezl žádnou indikaci či skupinu pacientů, pro které by znamenala substituce testosteronem v případě hypogonadismu jen podpůrnou či doplňkovou léčbu. Hypogonadismus je klinický syndrom, vyvolaný testikulárním selháním ve sféře hormonální (sekrece fyziologických hladin testosteronu) a/nebo reprodukční (tvorba dostatečného počtu funkčních spermatozoí) v důsledku poruchy na jedné nebo více úrovních hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy a projevuje se slabostí, únavou, redukcí svalové hmoty a síly, úbytkem kostní masy, zhoršenou krvetvorbou, oligospermií, sexuální dysfunkcí, depresí, úzkostnými stavy, podrážděností, nespavostí, zhoršením paměti a redukcí kognitivních schopností. Vzhledem k této skutečnosti Ústav nepovažuje za vhodné, resp. nutné indikační omezení stanovit. Také v tomto směru Ústav zachovává stávající stav. K výroku 4.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0019373

název léčivého přípravku NEBIDO

doplněk názvu INJ SOL 1X4ML

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2 653,40 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A/END, ONK, GYN, SEX, URN Ústav stanovil léčivým přípravkům podmínky úhrady s ohledem na jejich účinnost a bezpečnost a také s ohledem na stanovisko České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013), České sexuologické společnosti ČLS JEP (podání z 21. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013). ČUS a ČES shodně uvádějí, že intramuskulárně podané přípravky by měly být podány vyškoleným zdravotnickým personálem a tudíž si je nemůže pacient aplikovat sám. ČSS možnost samoaplikace pacientem nevylučuje, avšak dodává, že v klinické praxi České republiky provádí aplikaci zdravotní sestra. Ústav proto stanovuje podmínky úhrady s vykazovacím limitem A. Odbornosti lékařů, jimž je umožněno předmětné přípravky předepisovat Ústav zachovává, jelikož odpovídají klinické praxi. Ústav nestanovil předmětným přípravkům indikační omezení, jelikož v současné době indikační omezení stanoveno není (použití přípravků je hrazeno v celém rozsahu indikací uvedených v platném SPC). Ústav nenalezl žádnou terapii, kterou by bylo možno substituci parenterálním testosteronem nahradit. V některých případech je sice teoreticky možné nahradit parenterální testosteron perorálním, avšak obecně se obě lékové formy používají u odlišných skupin pacientů. V případě, že by Ústav stanovil indikační omezení a vyřadil tak některé indikace z úhrady, neměli by tito pacienti dostupnou žádnou hrazenou terapii. Ústav také nenalezl žádnou indikaci či skupinu pacientů, pro které by znamenala substituce testosteronem v případě hypogonadismu jen podpůrnou F-CAU-013-12/22.04.2013


či doplňkovou léčbu. Hypogonadismus je klinický syndrom, vyvolaný testikulárním selháním ve sféře hormonální (sekrece fyziologických hladin testosteronu) a/nebo reprodukční (tvorba dostatečného počtu funkčních spermatozoí) v důsledku poruchy na jedné nebo více úrovních hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy a projevuje se slabostí, únavou, redukcí svalové hmoty a síly, úbytkem kostní masy, zhoršenou krvetvorbou, oligospermií, sexuální dysfunkcí, depresí, úzkostnými stavy, podrážděností, nespavostí, zhoršením paměti a redukcí kognitivních schopností. Vzhledem k této skutečnosti Ústav nepovažuje za vhodné, resp. nutné indikační omezení stanovit. Také v tomto směru Ústav zachovává stávající stav. K výroku 5. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0187606

název léčivého přípravku SUSTANON 250

doplněk názvu INJ SOL 1X1ML/250MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 663,35 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 27 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: A/END, ONK, GYN, SEX, URN Ústav stanovil léčivým přípravkům podmínky úhrady s ohledem na jejich účinnost a bezpečnost a také s ohledem na stanovisko České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 26. 2. 2013), České sexuologické společnosti ČLS JEP (podání z 21. 2. 2013) a České endokrinologické společnosti ČLS JEP (podání z 5. 3. 2013). ČUS a ČES shodně uvádějí, že intramuskulárně podané přípravky by měly být podány vyškoleným zdravotnickým personálem a tudíž si je nemůže pacient aplikovat sám. ČSS možnost samoaplikace pacientem nevylučuje, avšak dodává, že v klinické praxi České republiky provádí aplikaci zdravotní sestra. Ústav proto stanovuje podmínky úhrady s vykazovacím F-CAU-013-12/22.04.2013


limitem A. Odbornosti lékařů, jimž je umožněno předmětné přípravky předepisovat Ústav zachovává, jelikož odpovídají klinické praxi. Ústav nestanovil předmětným přípravkům indikační omezení, jelikož v současné době indikační omezení stanoveno není (použití přípravků je hrazeno v celém rozsahu indikací uvedených v platném SPC). Ústav nenalezl žádnou terapii, kterou by bylo možno substituci parenterálním testosteronem nahradit. V některých případech je sice teoreticky možné nahradit parenterální testosteron perorálním, avšak obecně se obě lékové formy používají u odlišných skupin pacientů. V případě, že by Ústav stanovil indikační omezení a vyřadil tak některé indikace z úhrady, neměli by tito pacienti dostupnou žádnou hrazenou terapii. Ústav také nenalezl žádnou indikaci či skupinu pacientů, pro které by znamenala substituce testosteronem v případě hypogonadismu jen podpůrnou či doplňkovou léčbu. Hypogonadismus je klinický syndrom, vyvolaný testikulárním selháním ve sféře hormonální (sekrece fyziologických hladin testosteronu) a/nebo reprodukční (tvorba dostatečného počtu funkčních spermatozoí) v důsledku poruchy na jedné nebo více úrovních hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy a projevuje se slabostí, únavou, redukcí svalové hmoty a síly, úbytkem kostní masy, zhoršenou krvetvorbou, oligospermií, sexuální dysfunkcí, depresí, úzkostnými stavy, podrážděností, nespavostí, zhoršením paměti a redukcí kognitivních schopností. Vzhledem k této skutečnosti Ústav nepovažuje za vhodné, resp. nutné indikační omezení stanovit. Také v tomto směru Ústav zachovává stávající stav. Toto platí také pro léčivý přípravek SUSTANON 250 INJ SOL 1X1ML/250MG, kód SÚKL 0092181, se stavem registrace B. V souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví Ústav považuje léčivé přípravky SUSTANON 250 INJ SOL 1X1ML/250MG, kód SÚKL 0092181 (stav registrace B) a SUSTANON 250 INJ SOL 1X1ML/250MG, kód SÚKL 0187606 (stav registrace R) pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). K výroku 6. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SUKL 0080218



do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně F-CAU-013-12/22.04.2013


a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 331,34 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/END, ONK, SEX, URN Ústav stanovil léčivým přípravkům podmínky úhrady s ohledem na jejich účinnost a bezpečnost a také s ohledem na stanovisko České urologické společnosti ČLS JEP (podání z 30. 9. 2010) a České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP (podání z 28. 2. 2013). Ústav stanovil podmínky úhrady tak, aby co nejlépe odpovídaly klinickému použití. Ústav z podmínek úhrady vypustil odbornost gynekologa, jelikož dle stanoviska ČGPS gynekologové perorálně podaný testosteron nepředepisují (v gynekologii se sporadicky využívá pouze parenterální aplikační formy). Ústav nestanovil přípravku indikační omezení, jelikož v současné době indikační omezení stanoveno není (použití přípravku UNDESTOR je hrazeno v celém rozsahu indikací uvedených v jeho platném SPC). Ústav nenalezl žádnou terapii, kterou by bylo možno substituci perorálním testosteronem nahradit (zejména u starších mužů). V případě, že by Ústav stanovil indikační omezení a vyřadil tak některé indikace z úhrady, neměli by tito pacienti dostupnou žádnou hrazenou terapii. Ústav také nenalezl žádnou indikaci či skupinu pacientů, pro které by znamenala substituce testosteronem v případě hypogonadismu jen podpůrnou či doplňkovou léčbu. Hypogonadismus je klinický syndrom, vyvolaný testikulárním selháním ve sféře hormonální (sekrece fyziologických hladin testosteronu) a/nebo reprodukční (tvorba dostatečného počtu funkčních spermatozoí) v důsledku poruchy na jedné nebo více úrovních hypotalamo-hypofyzárně-gonadální osy a projevuje se slabostí, únavou, redukcí svalové hmoty a síly, úbytkem kostní masy, zhoršenou krvetvorbou, oligospermií, sexuální dysfunkcí, depresí, úzkostnými stavy, podrážděností, nespavostí, zhoršením paměti a redukcí kognitivních schopností. Vzhledem k této skutečnosti Ústav nepovažuje za vhodné, resp. nutné indikační omezení stanovit. Ústav v tomto směru zachovává stávající stav.

Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Ústav dále v rámci předmětného správního řízení posuzoval, zda v tomto případě nejsou splněny podmínky pro vyloučení odkladného účinku podaných odvolání ve smyslu ustanovení § 85 odst. 2 správního řádu. Podmínkami stanovenými předmětným ustanovením pro vyloučení odkladného účinku podaného odvolání je naléhavý veřejný zájem, vážná újma účastníka, popř. žádost účastníka, pokud tím nevznikne újma jiným účastníkům a nebrání tomu veřejný zájem. V tomto případě se z důkazů obsažených ve správním spise nepodává, že by vyloučení odkladného účinku naléhavě vyžadoval veřejný zájem, nebo že by některému z účastníků hrozila vážná újma. Ústav při zvážení možnosti vyloučit odkladný účinek vycházel zejména z následujících skutečností. V případě vyloučení odkladného účinku by nastala předběžná vykonatelnost rozhodnutí Ústavu a F-CAU-013-12/22.04.2013


subjekty práva by se jím, jakožto předběžně vykonatelným byli nuceni řídit. Předběžná vykonatelnost rozhodnutí způsobená vyloučením odkladného účinku odvolání však současně znamená, že toto rozhodnutí je stále možno napadnout řádným odvoláním a domáhat se zrušení a nového rozhodnutí. V případě zrušení rozhodnutí, které by obsahovalo výrok o vyloučení odkladného účinku, a bylo by tedy předběžně vykonatelné, v odvolacím řízení by se Ústav tímto postupem vystavoval značnému riziku žalob na náhradu škody způsobenou nesprávným úředním postupem od účastníků řízení, kteří se předběžně vykonatelným rozhodnutím řídili, a v důsledku toho jim vznikla škoda. Ústav současně bere v úvahu zájem pacientů, kdy v případě předběžné vykonatelnosti předmětného rozhodnutí by byli v značné nejistotě ohledně délky hrazené terapie. Kdy z pohledu jak pacientů tak potažmo i z důvodu efektivního nakládání s prostředky zdravotního pojištění není ve veřejném zájmu, aby byla zahájena terapie hrazená z veřejného zdravotního pojištění na základě vyloučení odkladného účinku odvolání a posléze na základě vydání případného zrušujícího rozhodnutí nadřízeného orgánu toto hrazení bylo dále pozastaveno. Je zřejmé, že přerušení nebo předčasné ukončení terapie by nemělo odpovídající efekt na zdravotní stav, nevedlo by k očekávanému výsledku farmakoterapie a v konečném důsledku by se jednalo o neúčelné vynakládání prostředků z veřejných rozpočtů, neboť prostředky vynaložené na částečnou terapii by nepřinesly očekávaný efekt. Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 76 a § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Otisk úředního razítka Mgr. Helena Skácelová v.r. vedoucí Oddělení stanovení výše a podmínek úhrady Brno Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 16.7.2013 v části týkající se výroků č. 2 a 6. Vyhotoveno dne 7.8.2013 Za správnost : Lenka Vtípilová

F-CAU-013-12/22.04.2013


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Recommend Documents