Standaard Vroege Psychose Zorg (concept 13 november 2012) Aanbeveling Opsporen en behandelen van jongeren met een hoog risico op een psychose 1.
Bevolkingsonderzoek naar lichte psychotische verschijnselen, met het oogmerk vroege detectie en vroege interventie wordt ontraden.
2.
Meer onderzoek is nodig naar het verbeteren van de vroegdetectie van (hoog risico op) psychose, met name naar instrumenten die specifieker het risico op psychose voorspellen en interventies die een psychose kunnen voorkomen.
3.
Er dient integratie te komen van psychiatrische zorg voor adolescenten en volwassenen.
4.
Er wordt ontraden om mensen met een hoog risico op een psychose met antipsychotica te behandelen.
5.
Het heeft de voorkeur CGT aan te bieden bij mensen met een hoog risico op psychose, ter preventie van een ontwikkeling naar psychose.
Duur van onbehandelde psychose (DOP) 6.
DOP is gedefinieerd als de tijd tussen het begin van de positieve symptomen en start van behandeling met antipsychotische medicatie of intensieve sociaal-psychiatrische behandeling.
7.
DOP moet voor alle patiënten bij de intake worden vastgelegd. Behalve het begin van de positieve symptomen wordt ook het begin van disfunctioneren nagevraagd bij patiënt en familie.
8.
VIP teams zorgen ervoor dat zij rechtstreeks bereikbaar zijn voor iedereen die contact wil over consultatie en/of start van behandeling, en dat in hun regio bekend is hoe er contact kan worden opgenomen.
9.
Met een korte zelfrapportage vragenlijst (PQ-16) wordt aan de voordeur van de ggz gescreend op (milde) psychotische verschijnselen.
10.
Er moet landelijke samenwerking van VIP-teams komen op het gebied van voorlichtingsmateriaal, informatielijnen en websites.
Diagnostiek 11.
Naast een categoriale classificatie wordt bij diagnostiek van eerste psychose gebruikgemaakt van dimensionale indicatoren, die de mate van psychotische, negatieve, cognitieve, depressieve en manische symptomen en sociaal (dis)functioneren in beeld brengen.
12.
Het GROUP diagnostisch protocol voor niet-affectieve psychosen wordt bij iedere patiënt met eerste psychose gevolgd.
13.
Systematisch en herhaald wordt in kaart gebracht welke invloed symptomen hebben op het dagelijks leven van patiënten.
14.
De individuele mate van psychosegevoeligheid van patiënten (blijkend uit therapierespons, psychotisch recidief) wordt vastgesteld. Hierbij wordt gebruik gemaakt van klinische stagering. Deze begrippen worden in plaats van het schizofrenieconcept toegepast bij inzet van interventies die herstel en draagkracht bevorderen.
Psychologische interventies 15.
Cognitieve gedragstherapie is in ieder VIP-team beschikbaar. Ze wordt ingezet bij patiënten met blijvende positieve symptomen en kan worden overwogen bij gebrekkig ziekte-inzicht en matige medicatietrouw.
16.
In psychologische behandeling wordt structureel aandacht besteed aan rouw en deze behandeling is gericht op vergroten van competenties en verbeteren van zelfbeeld.
17.
Medewerkers van VIP-teams passen technieken van motiverende gespreksvoering routinematig in hun behandelingen toe.
Routine Outcome Monitoring 18.
VIP-teams meten jaarlijks psychiatrische symptomen, verslaving, somatische problematiek, algemeen functioneren, zorgbehoeften, kwaliteit van leven en tevredenheid met zorg, te beginnen bij aanvang van de feitelijke behandeling. In de eerste 3 jaar evalueren ze vaker dan jaarlijks of ze op de goede weg zitten.
19.
VIP-teams gebruiken vooralsnog de meetinstrumenten van ROM bij ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA).
20.
Resultaten van ROM dienen in de eerste plaats de behandeling en worden gebruikt voor individuele terugkoppeling aan de patiënt. Het verdient daarom voorkeur de ROM-instrumenten door de eigen hulpverlener te laten afnemen.
21.
Resultaten van Nederlandse VIP-teams, gebaseerd op een beperkte set uitkomstindicatoren (ROM data) en procesindicatoren, worden jaarlijks verzameld, naast elkaar gelegd en gepubliceerd.
Familie / naastbetrokkenen 22.
Nodig de familie vanaf het allereerste contact met de GGZ structureel en proactief uit als samenwerkingspartner bij beslismomenten in de behandeling: de intake, behandelplanbesprekingen en andere momenten waarop de behandeling een andere wending krijgt.
23.
Maak familieleden duidelijk dat de verantwoordelijkheid vanaf nu niet meer bij hen ligt, maar dat zij onmisbaar blijven voor het welslagen van de behandeling.
24.
Overtuig familieleden van de noodzaak om meer over psychose te leren. Voorzie de familie van goede psycho-educatie en training in interactievaardigheden.
25.
Zorg ervoor dat samenwerking met familie in de triade in het beleid is verankerd. Gebruik daarbij de ‘Criteria familiebeleid vanuit cliënten- en familieperspectief’ (LPGGz, mei 2011) en het ‘Startdocument Indicatorset Familiebeleid in de GGZ’ (ZN / LPGGz, maart 2011) als richtsnoer.
26.
Bespreek met vrienden en belangrijke anderen van de patiënt hoe zij de psychose ervaren om te voorkomen dat ze bij een nieuwe psychose afhaken en de patiënt geïsoleerd raakt.
27.
Stimuleer familieleden om lid te worden van of steun te zoeken bij familieorganisaties.
Rehabilitatie 28.
Werk vanaf dag 1 aan sociale integratie en arbeidsparticipatie, mede om langdurige negatieve symptomen te voorkomen. De wens van de patiënt is hierin richtinggevend.
29.
Vermijd lange voortrajecten naar studie of werk. Eerst plaatsen, dan trainen en niet omgekeerd.
30.
Zet de rehabilitatiebenaderingen Individuele Plaatsing en Steun (IPS) en Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) gecombineerd in om het beste effect te bereiken. Werk zo modelgetrouw mogelijk, want dat levert voor patiënten de beste resultaten op.
31.
Gemeenten en uitvoeringsinstanties leveren belangrijke onderdelen van begeleiding en zorg (bedrijven voor re-integratie of begeleid werken, jobcoaches). Onderhoud met hen structureel contact om IPS en andere vormen van maatschappelijke rehabilitatie te borgen.
32.
Zoek contact met succesvolle voorbeeldprojecten die buiten de GGZ zijn ontwikkeld in plaats van onnodig zelf het wiel uit te vinden.
33.
Stigmabestrijding hoort bij de hulpverleners te beginnen en onderdeel uit te maken van (bij- en na)scholing. Zet voor de patiënt herstelgroepen en cognitieve gedragstherapie in om zelfstigma tegen te gaan.
Herstel en empowerment 34.
Stimuleer de keuzevrijheid van patiënten in behandeling en biedt ‘eigen vrije ruimte’ voor persoonlijke referentiekaders van ziekte-ervaringen en gewenste hulpbronnen.
35.
Gebruik bij keuzes die in de behandeling gemaakt moeten worden methodieken die nauw aansluiten bij het herstelconcept, zoals het Strength Model en Shared Decision Making. Het is te overwegen hierbij gebruik te maken van ervaringsdeskundigheid.
36.
Bespreek met patiënten hun proces van herstel en onderscheid daarbij herstel van gezondheid, herstel van maatschappelijke identiteit en herstel van persoonlijke identiteit. Stimuleer daarbij het ‘in eigen (levens)kracht gaan staan’ en wijs op bestaande initiatieven op het gebied van herstel en empowerment.
37.
Stimuleer patiënten lid te worden van of steun te zoeken bij patiëntenorganisaties
ACT en FACT in vroege psychosezorg 38.
Bied gedurende de kritieke periode (drie tot vijf jaar) na een eerste psychose intensieve zorg volgens het ACT- of FACT-model en voer deze methodiek modelgetrouw uit.
39.
Modelgetrouwheid van ACT wordt gemeten met de DACTS (Dartmouth Assertive Community Treatment Scale).
40.
Als de bevolkingsdichtheid van het verzorgingsgebied te laag is of de verwachte aantallen patiënten te laag voor een zelfstandig VIP (F)ACT team, onderzoek dan de mogelijkheden om kwalitatief goede VIP zorg te bieden 1) in een adolescenten/jongvolwassenen zorgprogramma met een breder diagnostisch focus of 2) binnen een (F)ACT team voor langdurige EPA zorg.
Terugvalpreventie 41.
Binnen 1 maand na remissie van psychotische symptomen wordt een individueel terugvalrisicoprofiel gemaakt, gebaseerd op de klinische symptomen voorafgaande aan de eerste psychose en de risicofactoren voor een psychoseterugval, met name de vroege waarschuwingssignalen.
42.
Iedere patiënt met vroege psychose krijgt psycho-educatie, waarin op systematische en methodische wijze voorlichting over psychose wordt gegeven, een begin wordt gemaakt met het accepteren van het hebben (gehad) van een psychose en een stimulans wordt gegeven om (zo goed en zo veel) mogelijk de doelen op het gebied van wonen, werken, leren, dagbesteding en relaties te realiseren.
43.
Terugvalpreventie dient aantoonbaar geïntegreerd te zijn met andere doelen in de herstelfase zoals behandeling van cannabis- en ander drugsmisbruik en hervatten van werk, school en vrijetijdsactiviteiten. Help de jonge patiënt een balans op te maken tussen terugvalpreventie en kwaliteit van leven.
44.
Terugvalpreventie-interventies richten zich niet alleen op de jonge patiënt, maar ook op het gezin. Het actief betrekken van de familie is een noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van een terugvalpreventieprogramma bij eerste psychosen. Betrek patiënt en betrokken omgeving bij het signaleren van waarschuwingssignalen van terugval.
45.
De behandeling stopt niet na het afbouwen van medicatie. Zorg voor laagdrempelige contactmogelijkheden met behandelaren in de eerste vijf jaar na remissie van de psychose.
Zorgprogrammering & Ketenzorg Vroege Psychose 46.
Geef in het regionaal zorgprogramma een beschrijving van: de doelgroep en de manier waarop deze bereikt wordt; de problematiek en hulpvraag; doelen van het programma; modules en activiteiten binnen het programma; bijzondere aspecten; procedurele en organisatorische aspecten (waaronder benodigde disciplines, organisatiekosten en wijze van bekostiging door de zorgverzekeraar);
randvoorwaarden voor inbedding binnen en buiten de instelling. 47.
Investeer in intern en extern draagvlak. Maak je inhoudelijke (op evidence gebaseerde) argumenten voor vroege psychosezorg duidelijk naar zowel interne partijen (zoals collega’s, management en andere teams) als naar externe partijen (zoals financiers en politiek ).
48.
Zoek naar een goede balans tussen de verschillende financiële bronnen voor bekostiging van het zorgprogramma.
49.
Zorg voor een intensieve verbinding met andere onderdelen van de zorg, met name met Kinder- en Jeugdafdeling en Langerdurende zorg. Dit houdt ten minste in dat gebruik wordt gemaakt van elkaars expertise en dat een warme overdracht plaatsvindt.
50.
Realiseer een directe toegang (helpdesk) voor huisartsen en andere verwijzers in de regio.
51.
Onderhoud relaties met ketenzorg partners in de regio en gemeente (zoals: gezondheidszorg- en welzijnsorganisaties) en met de publieke sector (zoals: vrijwilligersorganisaties, scholen, bedrijven).
Farmacotherapie 52.
Stel eerst vast in welk stadium van psychose patiënten zijn en baseer daar farmacotherapie op. Afhankelijk van dit stadium moeten antipsychotica bij voorkeur worden vermeden (stadium 1), juist snel worden ingezet maar met lage doseringen (stadium 2), of moet door ophogen de juiste effectieve dosering worden bepaald en clozapine worden overwogen (stadium 3a en volgende).
53.
Onderhoudsmedicatie dient laag gedoseerd te zijn. Bijwerkingen dienen tot een minimum te worden beperkt. Start niet met afbouwen van de onderhoudsmedicatie voordat iemand minimaal 1 jaar in remissie is. Een poging om te stoppen na volledige remissie kan dan worden gedaan, mits het grotere risico op een terugval voor lief wordt genomen.
54.
Na stabilisatie kan worden gestreefd naar dosisreductie tot circa 75 à 50% van de dosering die in de acute fase van de psychose effectief was.
55.
Kijk bij beslissingen over medicatie niet alleen naar effect op psychotische symptomen en bijwerkingen, maar bewaak samenhang met alle behandeldoelen. Soms is functioneel herstel beter mogelijk met een lagere dosering en daarbij onvolledige symptomatische remissie.
56.
Stel patiënten in staat om zoveel mogelijk zelf beslissingen te nemen over medicatiegebruik. Feitelijke voorlichting, verkennen van alternatieven en samen zoeken naar optimale farmacotherapie zijn hierbij kernbegrippen.
57.
Evalueer effect op doelsymptomen en bijwerkingen systematisch en regelmatig. Gebruik hierbij gestandaardiseerde meetinstrumenten.
