Sürgősségi pszichiátria elmélete és gyakorlata A WHO 1992-es definíciója szerint katasztrófának (disasternek) tekinthető az a súlyos állapot, amikor ökológiailag és pszichológiailag az érintett közösség kapacitásait meghaladó elváltozás következik be. Három csoportba sorolható: 1. természeti pl. hurrikán, földrengés, árvíz 2. technológiai pl. repülőgép lezuhazás 3. agresszív emberi cselekedetek pl. terrorista támadás , tömeges áldozattal járó fegyveres támadás Az ázsiai cunamiban 2004-ben közelítőleg 228 ezer ember halt meg, Haitin 2010-ben bekövetkezett földrengés során 230 ezer ember halt meg, 300 ezer ember sérült meg és 1 millióan váltak otthontalanná.
A katasztrófa (catastropha) görög eredetű szó, jelentése: fordulat, megsemmisülés, csapás, megrázó hirtelen esemény, az emberi élet, az anyagi javak, természeti értékek pusztulása. Napjainkban – főleg az ebben érdekelt nagy biztosítótársaságok adatai alapján – egy földrengést, vulkánkitörést, árvizet vagy bármilyen egyéb csapást akkor minősítenek katasztrófának, ha az áldozatok száma meghaladja a húszat, vagy a kár összege a hatmillió dollárt. Ha elfogadjuk ezt a kategorizálást, akkor egy átlagos évtized alatt mintegy 1500
katasztrofális esemény történik (ez heti három katasztrófának felel meg), és ezek 95 százaléka természeti csapás. Miattuk egy évtized alatt ötvenmillió ember válik hajléktalanná. A megterhelő, váratlan élethelyzetek, mint balesetek, tömegszerencsétlenségek, árvíz, stb. áldozatainak és szemtanúinak hirtelen reakciói gyakran döbbenetet, tehetetlenséget váltanak ki a környezetükben, amelyek akár újabb veszélyforrást jelenhetnek, vagy a mentést, az ellátást is veszélyeztethetik. Ugyanezen események a további pszichés hatásokat tekintve traumatizálók lehetnek mind az áldozatok, mind a mentésben résztvevők számára, számos pszichés problémát okozhatnak, akár PTSD kialakulásának következményeivel is járhatnak.
A krízis a görög eredetű κρίσις, szóból eredeztethető, melynek jelentése válság vagy fordulat. A lélektani krízis fogalmával a legtöbb pszichológiai és pszichiátriai iskola foglalkozott, másmás aspektusokat kiemelve. Caplan az 1970-es évek elején egységes segítő modellben összegezte a kríziselmélet alapelveit, megalkotta a legelterjedtebb krízis-definíciót, mely szerint az egyén kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztető körülményekkel szembenézni, a probléma mindennél fontosabbá válik számára, azonban a fennálló helyzetet szokásos problémamegoldó eszközeivel sem megoldani, sem elkerülni nem tudja. A fenyegető körülmény általában kívülről érkezők, sokszor váratlanok. A krízist kiváltó események közös jellemzője: a váratlanság, a reakció érzelmileg hangsúlyos volta, a fokozott szorongás, félelemérzés, tanácstalanság, döntési bizonytalanság, beszűkült tudatállapot, pszichés egyensúlyvesztés mely érinthet csak részfunkciókat, de kiterjedhet a teljes
személyiség működésre. A krízisintervenció specifikus beavatkozás, mely a krízis oldásán túl a
háttértényezők
felderítésével
igyekszik
a személyiségkorábbinál
fejlettebb
szintű integrációját előmozdítani. A krízishelyzet megoldásán kívül a problémamegoldó stratégiák fejlesztése is cél, felkészít a hasonló, jövőbeli szituációkkal való sikeres megküzdésre.
A krízisintervenció alapelvei: 1. Azonnaliság. Az ilyen személyt nem lehet várólistára tenni. 2. Elkötelezettség. A segítségre szoruló megnyerése. Közös munkára kell, kötelezze magát. Aktivitást igényel a kliens részéről. 3. Egyidejű kapcsolatteremtés a kliens környezetével, a kliens életének fontos szereplőivel.
A korábbi tapasztalatok azt igazolták, hogy az emberek által kivitelezett katasztrófahelyzetek sokkal több pszichés utóproblémát okoznak a sérültek ill. a halottak hozzátartozóinál mintha a katasztrófa természeti csapásból következett be. Az aljas emberi okokat nehezebben tudják lelkileg megemészteni a sérültek, ill. a sérültek hozzátartozói. 1995-ben Tokióban szarin gáz terrortámadás történt az aluljáróban, melyben sokan tényleges gázmérgezést kaptak, azonban a pánikreakció során jóval nagyobb tömegnél alakultak ki olyan jellegű tünetek, amelyek egyértelműen pszichés eredetűek voltak s melyet a félelem provokált, indikált. A tényleges gázmérgezésben sérültek ill. azoknál akiknél a félelem miatt alakultak ki tünetek nagy
számban váltak subacut ill. krónikus szempontból is sérültekké. Elkerülhetetlen természeti csapások okozta veszteségeket mind a sérültek, mind a hozzátartozók könnyebben tudják lelkileg kezelni. sürgősségi pszichiátereknek, pszichológusoknak ezért nagyon komplex módon kell megérteni az akut lelki sérülést minden egyes személy esetén és általános elvek mezsdjén egyénre szabott akut, szubacut és krónikus ellátást kell nyújtani a betegeknek. A katasztrófa pszichiátereknek sokszor aránytalanul nagyon nagy tömeget kell ellátniuk rövid időn belül, pontosan gyorsan definiálni kell azon sérülteket, akik minél hamarabb pszichés támogatásra szorulnak. Nehezíti a feladatukat hogy sokszor együtt kell működni a többi mentőcsapattal együtt (tűzoltóság, katonaság, polgárvédelem, mentő) ill. együtt kell élni azzal a lelki teherrel hogy a katasztrófahelyzet akár ismétlődhet órákon, napokon belül is. A hatékony együttműködés az egyik legfontosabb tényezője a sikeres ellátásnak. Sürgősségi pszichiátriára a WHO guidelinest dolgozott ki, melynek összefoglalása a WHO – AIMS (Assessment Instrument for Mental Health System) rendszerben került kidolgozásra 2005ben.
Ez a rendszer ismételt tömeges katasztrófák során nyert ismételt tapasztalatok és
ismeretanyag által upgrade-lésre kerül.
Sürgősségi menedzsment legfontosabb feladatai, teendői katasztrófa esetén: 1. Koordináció integrálása 2. Preventív képzések, tréningek oktatások 3. Mentési csapatok és szervezetek kialakítása 4. Információ megosztás és képzés 5. Sürgős anyagi és menedzsment források felkutatása 6. A biztonságot nyújtó eszközök megteremtése 7. Túlélők felutatása, mentése
8. Triage, felkészítés, transzport, evakuálás 9. Túlélők menedzselése 10. Életfeltételek biztosítása átmeneti szállások során is 11. Orvosi és mentális támogatás megszervezése 12. Élelmek ill. túlélést biztosító eszközök szétosztása. Dominálóan hatalmas tömegkatasztrófák helyszínén észlelt tapasztalatokra alapul a sürgősségi pszichiátria elmélete és a tudásbázis sok helyen az akut stádiumról csak elméleti szinten tud beszélni, közvetlenül a katasztrófák helyszínére néhány órán vagy egy napon belül kevés esetben érkezik pszichiátriában jártas sürgősségi csapat. A szakmai irányelvek nagyon fontos részének tekintik a korai pszichológiai, pszichoterápiás beavatkozást, mely magába foglalja a sürgősségi prevenciót, kezelést és gyors rehabilitációt. A pszichiátriának ez az egyik leg fiatalabb ága és fejlődését dominálóan a 2011. szeptember 11-i New Yorki katasztrófa gyorsította fel, segítette elő.
Ahhoz hogy a sürgősségi pszichiátria egyáltalán megvalósulhasson olyan helyszínen ahol nagyon sok rászoruló van, az szükséges hogy felkészült, ebben jártas csapatok, szervezetek, szakember gárdák alakuljanak ki. A tömegkatasztrófák során észlelhető állapot egy sima pszichiáter, sima orvos számára teljesen új helyzetet idézhetnek elő. Azon szakemberek akik készenlétben állnak ilyen helyzet ellátására mindenképpen komplex módon felkészültnek kell lenniük havaria helyzetre. A sürgősségi pszichiátriai team össze tagjának testileg, szakmailag, lelkileg és mentálisan is teljes mértékben felkészült és trénenlt állapotban kell a katasztrófa
helyszínre érkeznie.
Fel kell készíteni őket, hogy teljesen idegen,
nem megszokott
környezetbe kerülhetnek, ahol a legfontosabb infrastrukturális elemek sérültek, sok esetben kórházi ill. alapvető egészségügyi ellátás, infrastruktúra sem áll rendelkezésre, a sok halott mellett nagyon sok kétségbeesett emberrel találkozhatnak, akik reakciójuk sok esetben kiszámíthatatlan.
Korábbi
esetleírások
alapján
a
katasztrófa
helyszínére
kiérkező
mentálhigiéniás szakemberek, pszichológusok, pszichiáterek visszajelzése az, hogy adott válsághelyzetben tényleges segítséget tudjanak nyújtani az szükséges, hogy teljes mértékben fel legyenek készülve szakmailag és mentálisan arra, hogy bizonyos helyzetekben még ők is (akár egy utórengés vagy utóáradás során vagy vegyi katasztrófa esetén) hirtelen életveszélyes helyzetekbe kerülhetnek ill. arra, hogy sok esetben a pszichés krízisintervenciót akár hosszabb ideig is nagyon rossz körülmények között étlen, szomjan kell biztosítaniuk. Sok esetben alapvető higiéniás körülmények ill. alváskörülmény sem elérhetőek számukra sem. Szintén felkészültek kell lenniük hogy akár szomatikus sérültek ellátásában is segédkezniük kell, vagy hirtelen újraélesztést is kell kivitelezniük. Abban az esetben, ha nem mentálisan és szakmailag teljesen felkészített csapat kerül ki ilyen válsághelyzetbe, akkor a civilekhez hasonlóan ők is segítőkből „áldozatokká” válhatnak. Sok esetben ezt borzasztóan rossz és sérült infrastruktúra mellett ismétlődő veszély, fenyegetettség tudatában kell végezniük. Erre csak a nagyon jól lelkileg és szakmailag felkészített szakemberek képesek. A sérültek, pszichésen sérültek számára is alapvetően szükséges ivóvíz egy idő után étel biztosítása és fontos, hogy néhány napon belül azért a nyugtató alvásnak is megteremtődjenek a feltételei. Fontos, hogy a katasztrófahelyzetre érkező védelmi és mentő erők a sérülteket besorolják, osztályozzák, triagét végezzenek. Ugyanígy nagyon fontos, hogy pszichés szempontból is megtörténjen a katasztrófahelyzetet átélt, pszichésen sérült személyek besorolása, triage-ja . A legtöbb amerikai államban sincs tökéletesen kidolgozott, felkészített pszichiátriai mentőcsapat. Államok között létrehozott kapcsolatrendszer nem jellemző. Különböző alapítványi és állami szervezetek jöttek létre, melyeknek a fő célja, hogy az Egyesült Államok területén vagy külső országban bekövetkező katasztrófahelyzet esetén kis számban subakut stádiumban a mentőcsapatokkal együtt sürgősségi orvosokkal együtt időnként pszichiátriai sürgősségi csapat is érkezzen a katasztrófa sújtotta területre. Még szakmai vita tárgyát képezi, hogy milyen szakembereknek és mekkora mennyiségben kell a helyszínre kiérkezni? A korábbi tapasztalatok különösen a nagy tömeges katasztrófát érintő cunami, hurrikánok, földrengések és nagy terrortámadások esetén igazolódott, hogy az akut sürgősségi ellátás nagyon sok későbbi szövődményt tud kizárni vagy megelőzni.
Az elmúlt néhány évben különösen a New Yorki terrortámadást követően az Egyesült Államokban növekedett azon civil és szakmai szervezetek száma, akik bevethetők nagyobb katasztrófahelyzetekben. Ezek közé tartozott pl. Kathryna hurrikán, cunami vagy a Haitin jelentkező földrengés. Jellemző, hogy az USA-ban létrejövő szervezetek főleg subacut stádiumban tudtak segítséget nyújtani, el kellett telni néhány napnak hogy mozgósítani tudták ezeket az embereket és ők a helyszínre érkezzenek. A szakirodalom ill. ezen szervezetek tapasztalata az, hogy míg a helyszínre érnek a segítők számos alapvető információnak kell hogy a birtokában legyenek. Ismerniük kell, hogy a katasztrófa előtt milyen volt az infrastruktúra (telekommunikáció, alapvető élelmiszerellátás, egészségügyi szolgálat) ill. a különböző civil, polgári és hivatalos katasztrófavédelmi szervezetek színvonala. Tisztában kell lenniük, hogy a katasztrófa során az infrastruktúra milyen mértékben károsodott, milyen egészségügyi forrásokra számíthatnak az elesettek, sérültek, mennyire megközelíthető a katasztrófa környezete, helyszíne ill. hogy az alapvető életben maradáshoz (élelem, ivóvíz, alvási lehetőségek) milyen körülmények állnak fenn. Fontosnak tartják, hogy a katasztrófavédelemben részt vevő tűzoltókkal, mentőkkel, rendőrséggel ill. katonasággal kapcsolatot tudjanak teremteni ill. szerencsés hogy a helybéli lakosokkal anyanyelvi szinten vagy közösen megérthető nyelven tudjanak beszélni. Ha ezen ismeretek nem állnak rendelkezésre akkor egy jól felkészült csapat is csak sokkal kisebb effektivitással tud tényleges támogatást, pszichés segítséget nyújtani a rászorulóknak, így alapvetően szükséges hogy bármilyen katasztrófahelyzetben megjelenő csapat a kivonulás előtt hónapokkal vagy évekkel rendszeres képzéseken, kurzusokon szimulációs tréningeken vegyenek részt. Fontos, hogy a mentésben résztvevő szervezetek minél hamarabb kapjanak értesítést arról, hogy hány és milyen szakember érkezik krízisintervenciós szempontból a helyszínre. Ahhoz, hogy megakadályozzák a zavartságot, minimalizálják a frusztrációt és segítség az együttműködés hatékonyságát fontos egy jó kommunikációs rendszer, mely egyébként sokszor a telekommunikációs rendszerek sérüléséből, zavarából csak részlegesen áll rendelkezésre. Tömegkatasztrófák esetén a legtöbb sérülnek, ill. sérült hozzátartozójának biztosítani kell az alapvető ivóvízet, élelmet, életben tartó gyógyszereket ill. néhány napon túl már nyugodalmas alváshoz szükséges feltételeket ill. tömeges fertőzések kivédését is meg kell oldani miközben a legtöbb esetben kaotikus körülmények állnak fenn.
Pszichiátriai katasztrófahelyzetek három féle elváltozást okozhatnak:
1. Viselkedési változásokat 2. Stressz okozta változásokat 3. Pszichiátriai betegségek
1. Viselkedési változások köré csoportosíthatók azok a személyiségbeli eltérések, mely alapján a katasztrófát követően a katasztrófát átélt személyek vagy hozzátartozóik másféleképpen élik életüket a krízist követően. Jellemző hogy általában növekszik az alkoholfogyasztók száma és nagyon sokan dohányozni kezdenek. De előfordulnak pozitív személyiségváltozások is hogy ezt követően sokkal humánusabban áll sérültekhez, beteg emberekhez. 2. A stressz okozta változások közé különböző emocionális, pszichológiai reakciók ill. a kognitív funkció megváltozása tartozik A krízist átélők egy részénél túlzott aluszékonyság, zavartság, feszültség, kifejezett anxietás jelentkezhet, de pozitív változások is bekövetkezhetnek pl. spirituálisan, emocionálisan határozottabbá válnak bizonyos személyek. Szomatikus panaszok közül a fejfájás, hasi fájdalom, hányinger ill. különböző neurológiai tünetek jelenhetnek meg. Ezek lehetnek átmeneti jellegűek, de néhány esetben tartósabb szinten is fennmaradhatnak.
3. Pszichiátriai betegségek közé tartozik a major depresszió, poszttraumás stressz szindróma
és
a
krónikus
alkoholbetegség.
Általában
jellemző,
hogy
katasztrófakríziseket követően az öngyilkossági arány és szám növekszik, érdekes hogy háborús helyzetekben vagy háborút követően ez az arány csökkeni szokott. A kettő közötti eltérés, diszkrepancia nehezen magyarázható.
Az
agresszivitás
idegenkezűség
okozta
sérülések
száma
is
növekedhet
katasztrófahelyzetek után erre jó példa hogy a Katrina hurrikán New Orleansban történő pusztítását követően gyilkosságok száma 50%-kal növekedett. Szintén jelentősen növekedett a gyermekeket ért súlyos koponyasérülések száma a következő egy évben. Ennek oka dominálóan nem pszichiátriai jellegű, hanem szociális és politikai jellegű.
Korábbi tanulmányok azt igazolták, hogy a pszichózis, pszichotikus események száma is növekszik tömeges katasztrófákat követően ezt egy kínai kutatócsoport igazolta a taiwani földrengést követően. Ahhoz, hogy ezek a jellegű negatív elváltozások következmények és betegségek ne alakuljanak ki nagyon fontos, hogy a lakosság lelkileg érett legyen ahhoz, hogy egy ilyen katasztrófahelyzetet megfelelően, jól tudjon kezelni. Előnyös ha korábbi tanulmányok során megfelelő alapismeretekkel rendelkeznek hogy a speciális krízishelyzeteket hogyan lehet kezelni ill. fontos, ha ez bekövetkezik különböző mentő és támogató csapatok minél hamarabb tényleges akut segítséget nyújtsanak a katasztrófa helyszínen a sérülteknek, hozzátartozóknak. A támogatások szintjei: 1. Biztonsági támogatás 2. Fizikális támogatás 3. Orvosi szomatikus támogatás 4. Mentális támogatás
Ahhoz, hogy egy adott katasztrófahelyzet milyen mértékű pszichés stresszt, változást tud okozni valakinél nagy mértékben függ az adott személy pszichés sérülésre való hajlamától. Ez függ a korától, nemétől ill. az adott ország és régió társadalmi, kulturális hatásaitól. Jellemző hogy a gyermekek sokkal inkább kiszolgáltatottabbak a krízisállapotokra, kezelésüket nehezíti , hogy sok esetben tényleges félelmeiket, gondolataikat nem tudják jól elmondani ill. nagyon nagy szükségük van általában szülői vagy ismerős támogatására. Borzasztóan nehéz ezen gyerekek akut kezelése ha átélik szüleik, szeretteik vagy testvéreik halálát. Fiatal korban elszenvedett krízisállapot, tömeges katasztrófában való részvétel legtöbb esetben az egész
életükre kihat, nagyon nagy számban alakul ki anxietás, súlyos depresszió, posttraumás stressz szindróma, alkoholfüggőség, agorafóbia. Ahhoz hogy ezek ne alakuljanak ki mindenképpen akut módon kezdett de krónikusan is fennálló támogatásra, szakemberek, család által történő minél jobb együttműködésre van szükség. Sok gyereknél kialakulnak különböző alvászavarok, rémálmok, társadalmi kirekesztettség, iskolai problémák, akár fiatal korban is öngyilkossági kísérletek, alvászavarok és pszichés alapon kezdődő súlyos, szomatikus panaszok. Szintén vulnerábilisak az idős emberek katasztrófa helyzetben hiszen ha túl élik is a katasztrófát nehezen tudnak elmenekülni, közlekedni ill. a legtöbb esetben a víz és élelem mellett alapvető szükség van életben tartó gyógyszereikre is, amelyek sok esetben ilyenkor nem elérhetőek. A Katrina hurrikán esetén a halottak 74%-a idősebb volt mint 65 év. Szintén jellemző hogy a tömeges katasztrófahelyzet után az öngyilkosok aránya is magasabb az idősebb körében, jellemző hogy magasabb az idősebb férfiak öngyilkossági kísérlete. A nők körében is gyakrabban alakulnak ki pszichiátriai tünetek tömeges katasztrófát követően bár jelentős eltérések vannak ennek tekintetében a földrészeket figyelembe véve.
Tömeges katasztrófák esetén a nőkre jellemző, hogy pszichésen súlyosabban sérülhetnek, ezen kívül sajnos kiszolgáltatottak lehetnek további testi vagy lelki támadás, sérülés szempontjából. Különböző bántalmazások, szexuális zaklatások vagy rablások áldozataivá válhatnak közvetlenül katasztrófa helyzetben vagy rövidesen azt követően. Megfigyelték hogy a különböző rasszokba tartozó nő különböző módon hajlamosak különböző pszichiátriai betegségek kialakulására. Az Egyesült Államokban bekövetkező hurrikán áldozatait vizsgálva az derült ki, hogy az amerikai állampolgár, de angolul rosszul beszélő mexikói nőknél sokkal gyakrabban alakultak ki pszichiátriai tünetek és betegségek mint az afrikai amerikaiaknál akik az angolt jól beszélték. Annak ellenére, hogy ugyanazt a katasztrófahelyzetet élték át ugyanazok a pszichés inzultusok érték őket. A férfiakhoz képest a nőknél gyakrabban alakul ki depresszió, anxietás, ill. postraumás stressz szindróma. A new yorki szeptember 11-ei terrortámadást követő fél év múlva a katasztrófahelyzetben érintett nőknél 17%-ban, míg a férfiaknál 12%-ban alakultak ki postraumás stressz szindróma tünetei. Azon személyeknél akiknél már eleve pszichiátriai betegség állt fenn sokkal gyakrabban és súlyosabb pszichiátriai betegségek, tünetek jelentkeztek katasztrófa helyzetben ill. azt követően. Az ő ellátásuk és segítségnyújtásuk mindenképpen komoly szakértelmet igényel figyelembe véve hogy az adott katasztrófahelyzetben ön és közveszélyessé is válhatnak és a
mentési folyamatokat jelentősen hátráltathatják. Nehezíti a helyzetet hogy a legtöbbször rendszeresen szedett gyógyszereik ilyenkor nem elérhetők. Az alacsonyabb szociokulturális státusz is rizikófaktornak tekinthető a pszichiátriai betegségek és tünetek kialakulása szempontjából. Ahhoz hogy a különböző helyi szokások, helyi hagyományok és az itt élő emberek pszichés és mentális ill. szomatikus egyensúlyát kibillentő tényezőket objektíven fel lehessen mérni mindenképpen szerencsés ha a pszichiátriai mentőcsapatban olyan személyek is vannak akik a katasztrófában érintett populációt jól ismerik. A távolról érkező mentőcsapatok pszichiátriai, sürgősségi teamek munkája nem hatékony ha a csapatban helyi, szakképzett szakember nem vesz részt. A határon átnyúló együttműködések jó lehetőséget nyújtanak arra, hogy egy megerősített, jól szakképzett csapat vegyen részt a sürgősségi pszichiátriai ellátásban, melynek vezetőjének minden esetben a lokális vezetőnek kell lennie aki a helyi nyelvet beszéli az érintett populáció szomatikus és mentálhigiéniás állapotával tisztában van, aki ismeri a katasztrófahelyzet előtt fennálló infrastrukrúa, politikai ill. egészségügyi rendszert és aki hathatósan tud együttműködni katasztrófa mentése során dolgozó mentőkkel, tűzoltókkal, rendőrséggel, polgárvédelemmel esetleg katonasággal. A távoli földrészekre kivonuló segélyszervezetek ill. különböző amerikai pszichiátriai mentőcsapatok helyi erők együttműködése nélkül érdemben akut pszichiátriai ellátást alig tudnak nyújtani. A pszichiátriai ellátásban mindenképpen fontos tényező: ‐
időfaktor
‐
kommunikáció
‐
szervezettség
‐
együttműködés
‐
háttér, infrastruktúra biztosítása
‐
felkészültség
‐
helyismeretek
Katasztrófa helyzetek esetén növekszik a kóros szenvedélyek előfordulása. A tömeges katasztrófát
elszenvedett
személyek
között
jelentős
mértékben
növekszik
az
alkoholfogyasztás a drog fogyasztás és dohányzás aránya. Ez igazolódott a New Yorki ikertorony terrortámadás után történő felmérés szerint is. Mind a nők mind a férfiak körében és sajnos a fiatalkorúak körében is. A tömeges katasztrófákat követően növekszik a személyiség zavarok előfordulása is. Egy 2007-es tudományos felmérés szerint a személyiség zavarok előfordulása az USA-ban kb 9%-
ra tehető. Ennek az arány többszörösére növekszik tömeges krízis helyzetet követően ill. jelentősen növekszik a boderline személyiségzavarok és poszttraumás stressz szindróma előfordulása . Pszichoterápiás kezelések tömeges krízisállapotok során: Szupportív kezelések lényege, hogy a pozitív kezelési szempontokat és pozitív szempontokat hangsúlyozzák a negatív élmények és veszteségek, félelmek helyett. A védekező képességek erősítése és felszínre hozása sikeres és hatékony megoldás lehet. A kognitív-viselkedés terápia lényege, hogy megakadályozzák a boderline és paranoid személyiség zavarok kialakulását, a terápia során a szakemberek erősítik a veszélyeztetett személyek saját védekező képességeit és kikapcsolják a negatív élmények által létrejött érzelmi instabilitást. Az ellenállást növelő és szupportív kezelés hatékonysága annál jobb minél hamarabb kezdik el a kezelést és a negatív félelmek, érzelmek nem okoznak további személyiség zavarokat, betegségeket és szindrómákat. Triage A tömeges katasztrófa helyzet során a katasztrófa helyszínén észlelt személyeket mindenképp kategorizálni kell a sikeres és minél hatékonyabb ellátás szempontjából. A segítségre várok és a segítő csapat létszáma során szinte mindig diskrepancia áll fenn és minden esetben a lehető legtöbb személyt kell segíteni a rendelkezésre álló erőforrásokat maximális hatékonysággal felhasználva. Ilyenkor sürgősségi szempontból teljesen magyarázható gyors azonnali döntéseket kell hozni, melyek sokszor kompromisszumokat is tartalmaz. A mentést vezető személy-személyeknek gyorsan kategorizálni kell a katasztrófa helyszínén megtalált személyeket. A világ minden részén végeznek ilyenkor szomatikus állapotra vonatkozó triage-t , melynek lényege, hogy akut szinten a halottakat csak deklarálják, a menthetetlen betegek helyett
minél több súlyos és kp súlyos beteget látnak el majd ezt követően a
könnyebb betegek ellátása jöhet szóba. Sok esetben számos tünet és panasz azonban pszichés eredetű lehet és a szomatikus állapot mellett nagyon fontos a pszichés állapotok kategorizálása és a pszichés ellátás és támogatás minél gyorsabb intenzívebb és hatékonyabb kivitelezése. Fontos, hogy ilyenkor a betegeket résztvevőket és gyorsan érkező hozzátartozókat komplexen gyorsan kell felmérni és pszichés besorolást minden esetben befolyásolja az adott beteg szomatikus és cardiopulmonális állapota is. Ha a triage-t kiterjesztjük a szomatikus és pszichés állapotra is akkor a betegeket nagyon sok csoportba lehetne besorolni hiszen ha a szomatikus állapotot 4 fő csoportba osztjuk be a nemzetközi
elveknek megfelelően ugyanígy a pszichés állapotot is 4 fő súlyossági csoportba osztjuk be akkor 16 csoportot képezhetnénk, amely adott helyszínen túlságosan bonyolult lehet. Természetesen ezek közül ha valakinek nagyon súlyos gerinc, koponya vagy végtag sérülése van akkor az maximálisan felülírja a mentális és pszichés állapotát ilyen esetekben természetesen az életben tartó sürgős orvosi teendőket kell ellátni és a pszichés ellátás egy későbbi szubakut vagy krónikus fázisba tolódik. Sok esetben azonban egyszerű sérülés vagy sérülésmentes
személyek
is
súlyos
pszichés
krízisbe
kerülnek
és
ilyenkor
a
katasztrófahelyzetbe nagyon kiszolgáltatottak tudnak lenni, tehetetlenségükkel vagy pánikreakciójukkal hihetetlenül tudják akadályozni a mentőcsapatok munkáját ill. pszichés állapotuk ön és közveszélyessé válhat ill. atípusos reakciójuk sérülésekhez, szomatikus állapotrosszabbodáshoz vezethet. Az a pszichés mentőcsapat aki a helyszínre érkezik mindenképpen jól koordináltan együtt kell tudni dolgoznia a mentő és katasztrófa ellátó egységekkel, de természetesen a saját triagejukat a sürgősségi pszichiátriai vezetőnek kell kiviteleznie és neki kell eldöntenie hogy a helyszínen lévő sok pszichésen sérült beteget milyen sorrendben látják el, kinek van szükség már akut helyszínen elkezdeni a pszichés kezelését ill. ki az akinél ezt halasztani lehet órákkal, napokkal. A helyszínre érkező pszichiátriai mentőcsapatnak (pszichiátereknek, pszichológusoknak,
mentálhigiéniás
szakembereknek) borzasztóan gyorsan kell reagálniuk a szokásos munkamenetnél sokkal gyorsabb és komplexebb döntéseket kell hozniuk ezen kívül lelkiekben felkészültnek kell lenni hogy életveszélyes körülmények között kell végezni mentőmunkát, akár szörnyű körülmények között rengeteg halott mellett kell sok sérültet rövid időn belül ellátni. Nagyon gyorsan a személyek között pánikreakció alakulhat ki és ez teljesen lebéníthatja a mentőmunkálatokat. Jó példa erre a 2001-es amerikai bacillus anthracis spórák levelek által történő fertőzése, amikor valójában 22 ember fertőződött meg a médiának köszönhetően azonban azok száma akik azt képzelték hogy megfertőződtek és preventíven ciprofloxacint kezdtek el szedni száma elérte a 10000-et vagyis egy média által gerjesztett tömeges pánik és hisztéria alakult ki. Másik jó példa erre az 1995-ös tokioi szaringáz fertőzés, melyben egy szagtalan, színtelen gázt juttattak be terroristák az aluljáróba, ebben 12 ember halt meg, azonban több mint 5500 ember lett rosszul aki meg volt győződve hogy ő is belélegezhette a gázt, miközben ezen embereknek kevesebb mint 1%-a volt tényleges gázmérgezett. Maga a pánikreakció során nagyon sokan sérültek meg, a gázmérgezés közvetlen károsító hatását felülmúló pánikreakció provokálta tömeges baleset alakult ki. Sajnos az elmúlt időszakban magyar szórakozóhelyeken is tömeges halálesetek következtek be pánikreakciók során, ilyenkor legtöbb esetben egyébként nagyon jól szituált normális életet élő intelligens
egyetemisták tapostak agyon fiatal a többieknél gyengébb egyetemista lányokat. Katasztrófahelyzetek esetén ezen pánikreakciók gyors megakadályozás a legjobban erre felkészült mentálhigiéniás pszichiátriai csapattal valósítható meg. A pánikreakció során nagyon sok olyan szomatikus eltérést is észlelhetünk, amelynek az alapja pszichés eredetű pl. extrém magas vérnyomás, nagyon emelkedett pulzusszám, hyperpnoe, sápadtság, ill. akár enyhébb vagy súlyosabb neurológiai tünetek mint pl. zavartság, tic, tremor, koordinációs zavar, desorientáltság stb. Sajnos sok esetben azok akik kevésbé sérültek a sokk hatására Tollstel reflexszel reagálnak, vagyis érdemben pszichésen megbénulnak és képtelenek a sérülteknek és a súlyosan sérülteknek segíteni, ilyenkor ha egy pszichés támogatást kapnak és át lehet billenteni őket a holtponton akkor akár a későbbiekben a mentőcsapatoknak aktív segítséget is tudnak nyújtani. Különösen fontos ilyenkor a nagyon időseknek ill. a gyerekeknek a gyors segítségnyújtás. Azonnali pszichiátriai ellátást igényelnek a betegek az alábbi pszichiátriai tünetek jelentkeznek súlyos fokban: ‐
delirium
‐
súlyos agitáltság
‐
öngyilkossági szándék
‐
major depresszió
‐
közveszélyesség
‐
akut pszichózis
‐
súlyos anxietás
Ezen panaszok a későbbiekben akár rövid vagy hosszú távon is fennmaradhatnak, ill. későbbi kórformákká
módosulhatnak
pl.
a
posttraumás
stressz
szindrómává,
krónikus
pánikbetegséggé, krónikus pszichózissá, mániává vagy depresszióvá. Mentálhigiéniás, verbális lehetőségek mellett gyógyszeres kezelések is szóba jönnek, melyek közül a benzodiazepinek és a szelektív szerotonin, reuptake inhibitorok jönnek szóba. Ezen gyógyszeres kezeléseket a betegek megnyugtatása, mentálhigiéniás kezelése kell hogy kiegészítse. Sok esetben észlelhető katasztrófahelyzet esetén fájdalomszindróma is, melyeknél a tényleges traumatizációból eredő fájdalmat jelentős mértékben tudja befolyásolni a lelki trauma által okozott és felerősített fájdalom is. Ilyenkor a fájdalomcsillapító kezeléseket a mentálhigiéniás kezelés nagyon jól tudja potenciórizni. Az Egyesült Államokban javasolnak olyan rendszert is hogy a mentőalakulatokban pszichológusok, pszichiáterek nem vesznek részt csak távolról irányítják a mentőmunkálatokban részt vevők munkáját. Ennek előnye, hogy ha a katasztrófa ismétlődik pl. földrengést követő utórengés akkor maga a legképzettebb
szakembereknek nem kerülhetnek ismételt életveszélybe, hátránya azonban az hogy ilyenkor távolról telefonon történő kommunikáció jelentős mértékben csökkentik a mentálhigiéniás segítségnyújtás hatásfokát, a kevésbé képzett szakemberek kevésbé hatékony segítséget tudnak nyújtani, a kommunikációs csatornák is ilyenkor általában sérültek és a telefonon történő megbeszéléssel is aktív perceket, órákat veszítenek el. A legszerencsésebb akkor a segítségnyújtás ha: ‐
egy jól felkészített szimulációs tréningeken részt vevő mentálhigiéniás csapat jelenik meg a katasztrófa közvetlen helyszínén
‐
a csapatot akut krízishelyzetre felkészített pszichiáter vezet
‐
a csapatot vezető és legfontosabb személyek a katasztrófában sújtott személyek nyelvét beszélik az adott térségre jellemző természeti és gazdasági körülményekkel teljesen tisztában vannak
‐
a mentálhigiéniás sürgősségi csapat a többi mentőegységgel jól, rugalmasan együtt tud működni
‐
a betegek ill. a pszichés betegek ellátására minél hamarabb létrehoznak szubakut ill. krónikus mentőállomásokat, kórházi hátteret.
A katasztrófahelyzetet követően az átélt traumák, az ismerősök ill. hozzátartozók elvesztése, súlyos sérülése, az adott személyek különböző sérülései, félelmei akár az egész életüket megváltoztathatja és egy életerős, tettre kész, családot fenntartó emberekből kiszolgáltatott, lelki roncsok válhatnak. Hogy ez a folyamat ne következzen be mindenképpen szükséges egy akut mentálhigiéniás segítségnyújtás, melyet a National Institute of Mental Health PFA (Psychological First Aid)-nek hív és célja a nemzetközi szervezetnek hogy minden földrészen kialakuljanak azok a jól képzett mentő, pszichiátriai, sürgősségi teamek, akik sürgősségi tömeges katasztrófahelyzetekben aktív segítségnyújtásra képesek. A pszichiátriának ezen szakága borzasztóan újkeletűnek tekinthető 1950-es években írtak róla hosszú ideig érdemi fejlődést nem mutatott. Igazi fejlődés a new yorki terrortámadás, az Egyesült Államok keleti partvidékét érintő hurrikánok, a cunami és a több millió embert érintő földrengéseket követően jelentkezett. Igazi, tökéletesen működő rendszer sehol nem áll fenn, az Egyesült Államokban is a tényleges igénynél jóval kisebb, részben állami, részben nonprofit forrásokból fenntartott sürgősségi csapatok állnak fenn. Az Európai Unión belül határon átnyúló szervezett kapcsolati rendszer nem alakult ki és a legtöbb európai uniós államban, országhatáron belül sem alakultak ki olyan szervezeti egységek, melyeknek az a feladata hogy
ezen sürgősségi, pszichiátriai csapatokat minél szélesebb körben akár az év minden napján felállíthassák. Ukrajnában a csernobili katasztrófát követően az országon belül létrehoztak egy olyan sürgősségi, állami rendszert, melynek része egy sürgősségi pszichiátriai egység is.
Az akut pszichiátriai ellátást követően nagyon fontos a szubakut és krónikus utókezelés is. Ebben nagyon fontos szerepe van a pszichiátriai, pszichológiai támogatás mellett a családnak, környezetnek is. Fontos, hogy a környezet és a család megértő legyen a krízis által megváltozott személyekhez és fontos, hogy a negatív élmények ismételt emlegetése mellett pozitív hatásokat, pozitív élményeket erősítse meg, amelyekkel a krízisállapotot fel tudja dolgozni az adott személy. A családok segítése mellett különböző csoportterápiás és párterápiák jöhetnek szóba mindig az adott individuumra adaptálva figyelembe véve az adott személy korábbi mentálhigiéniás állapotát, az őt ért stressz súlyosságát, ill. a kialakult tüneteket, betegségeket. A megerősítéssel a feldolgozás hangsúlyozására építő terápiáknak van a legkedvezőbb hatása különösen akkor hatékony a rendszer, ha akut mentálhigiéniás segítséget is kapott a beteg. A mindennapi életből való teljes kiesés a tényleges rövid és hosszú távú célok megszüntetése ill. a túlzásba vitt hospitalizációnak általában inkább negatív hatása van ezekben az esetekben panaszok és a tünetek inkább progrediálnak mint megszűnnek. Érdemes figyelembe venni, hogy bizonyos személyeknél a tünetek prolongációjában már inkább primér és szekunder betegség előnyök játszhatnak szerepet pl. nagyobb odafigyelés kiharcolása, a munkától való megszabadulás érzés, ill. leszázalékolás. Pszichoterápiának az elsődleges segítségnyújtás esetén is nagyon nagy szerepe van, melyeknek a technikái: ‐
feszültségcsökkentő stimulációs kezelések
‐
kognitív funkciókat erősítő pszichoterápia
‐
problémamegoldó kezelés
‐
izomrelaxáció
‐
pozitív viselkedési aktiváció
‐
légzéskontroll
‐
relapszus prevenciós stratégiák
‐
kognitív viselkedési terápiák.
Szubakut stádiumban szintén ezen technikák mellett kisebb tanulmányok kedvező eredményeket igazoltak a jóga, jógalégzés, meditáció ill. különböző relaxációs terápiákról is.
Fontos, hogy azonban azon esetekben amikor már a betegek jelentős módon túltették magukat a krízisállapoton akkor fontos ne legyenek „túlkezelve”. Katasztrófahelyzet helyszínén sok esetben jelentkeznek olyan jellegű pszichiátriai betegségek, tünetek, melyek azonnali gyógyszeres, farmakoterápiás kezelést is igényelnek. Ilyenek a pánikreakció, patológiás agitáció, súlyos depresszió, ön és közveszélyesség. Ilyenkor különösen akkor ha sok személyt érint mindenképpen gyógyszeres terápiát is kell alkalmazni. Nemzetközi elveknek megfelelően az első órának nagyon nagy szerepe van, a tünetek jelentkezését követően, hogy mikor kapnak megfelelő kezelést, pszichiátriai támogatást. A gyógyszerek közül anxiolítiumokat, béta adrenelg blokkolókat, fájdalomcsillapítókat, benzodiazepineket, ill. különböző antidepresszáns gyógyszereket alkalmaztak jó hatásfokkal. Posttraumás stressz szindróma kialakulása sok esetben rémálmokkal szokott járni, melyeknek kezelésében jó hatásfokkal alkalmazhatók az alfa-adrenerg blokkolók. Súlyos fokú agitáció esetén a haloperidol és lorazepán alkalmazható jó hatásfokkal. Sajnos bizonyos gyógyszereknek, melyet a szomatikus panaszok esetén alkalmaznak a mentőegységek szintén lehetnek
pszichiátriai
mellékhatásai.
Az
erős
fájdalomcsillapítóknak,
morfinoknak
mellékhatása lehet különböző halucináció, a lidokain szintén okozhat fizuális halucinációt, epinefrin vérnyomás és szívfrekvencia emelkedést, feszült anxietást vagy pánikot okozhat. III. lépcső fájdalomcsillapítók dezoirentáltságot vagy kifejezett aluszékonyságot okozhatnak. Gyakori tünet lehet a súlyos fokú delírium, melynek oka lehet akár belső vérzés, különböző biológiai vagy kemikális toxinok vagy különböző gyógyszereknek a mellékhatása. Különböző pszichiátriai gyógyszereknek a tényleges krízis során történő hatékonyságát jól felépített tényleges evidencián alapuló vizsgálatok még nem igazolták. A gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés fő céljai: ‐
csökkentsük a panaszokat
‐
javítsuk a betegek alkalmazkodó képességét
‐
javítsuk a betegek életminőségét katasztrófahelyzet esetén is
‐
csökkentsük a betegek instabilitását
‐
megakadályozzuk szekunder pszichés tünetek és betegségek kialakulását.
A gyermekek esetén az azonnali segítségnyújtásnak különösen nagy szerepe van, különösen kis, még önellátásra nem képes gyerekek esetén van nagy jelentősége hogy lehetőség szerint olyan pszichiátriai mentőcsapatok tudjanak segíteni nekik, melyeknek a vezetője gyermek pszichiáter vagy gyermek pszichiátriában jártas szakember. Fontos, hogy a gyermekeket
meghallgassák, verbálisan megnyugtassák, fontos, hogy a gyermekek akár még a szüleik nélkül is biztonságban érezzék magukat és fontos hogy ne alakuljanak ki olyan akut tünetek, betegségek melyek miatt az egész életükben egy posttraumás pszichiátriai betegség határozza meg az életüket. Fontos, ha fájdalmaik vannak azonnal csökkentve legyenek, feszültségük, akut depressziójuk azonnal oldva legyen, az élelmiszer ill. folyadékbiztosítás mellett az esti órákban még a legrosszabb körülmények között is nyugodalmas alvást kell biztosítani számukra.
A
másik
kiszolgáltatott
betegcsoport
az
idősek,
akik
általában
már
memóriazavarral, számos organikus és pszichés panasszal élhetnek együtt ill. életük nagyon sok ilyenkor szinte elérhetetlen gyógyszertől függ. Mind a fiatal gyermekek, mind az idősek kimentése katasztrófahelyzetről történő elszállítása is nehézségekbe ütközhet, így az ő pszichés kezelésük, ellátásuk is külön felkészülést, türelmet ill. speciális képzettséget igényel.
Irodalomjegyzék 1.
Bakó Tihamér: Verem mélyén. Könyv a krízisről. Sorsfordító Könyvek. Psycho Art. Budapest 2004
2.
C. Kieling et al.: Child and adolescent mental health worldwide: evidence for action. Lancet 2011; 378: 1515‐25.
3.
Carver, Charles F., Scheier, Michael F.: Személyiségpszichológia. Osiris Kiadó. Budapest 2002
4.
Cole, M., Cole, S., R.: Fejlődéslélektan. Osiris Kiadó, Budapest 2006
5.
Csiszér N., Füri A.: Egy krízisintervenciós modell. In: Kolozsi Béla, Münich Iván: TBZ. Bulletin. IV. 41‐79. 1985
6.
Csürke József és mtsai: Mindennapi kríziseink. A lélektani krízis és a krízisintervenció kézikönyve. 2009
7.
D. J. Stein et al.: Post‐traumatic stress disorder: medicine and politics. Lancet 2007; 369: 139‐ 44.
8.
Disaster Psychiatry Outreach: The Essentials of Disaster Psychiatry: A Training Course for Mental Health Professional (Course Syllabus).
9.
Frederick J. Stoddard Jr., Anan Pandya, Craig L. Katz: Disaster psychiatry Radiness, Evaluation, and Treatment, 2011 American Psychiatric Association
10. Garakani A, Hirschowitz J, Katz CL: General disaster psychiatry. Psychiatr Clin North Am 27:391‐406, 2004. 11. Jacobson, G.F.: Crisis‐oriented therapy. Psychiatric of North America. 2. 39‐54. 1979
12. Judit Hermann: Trauma és gyógyulás. Háttér Kiadó KFT, Budapest 2011 13. K. Hawton, K. van Heeringen: Suicide. Lancet 2009; 373: 1372‐81. 14. Kawana N: Psycho‐physiological effects of the terrorist sarin attack ont he Tokyo subway system. Mil Med 166 (suppl): 23‐26, 2001 15. Kessler RC, Galea S, Jones RT, et al: Mental illness and suicidality after Hurricane Katrina. Bull World Health Organ 84: 930‐939, 2006 16. Lindal E, Stefansson JG: The long‐term psychological effect of fatal accidents at sea on survivors: a cross‐sectional study of North‐Atlantic seamen. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 46: 239‐246, 2011 17. Math SB, Girimaji SC, Benegal V, et al: Tsunami: psychosocial aspects of Anandam and Nicobar island, assessments and intervention int he early phase. Int Rev Psychiatry 18:233‐ 239, 2006 18. Nishio A, Akazawa K, Shibuya F, et al: Influence on the suicide rate two years after a devastating disaster: a report from the 1995 Great Hanshin‐Awaji earthquake. Psychiatry Clin Neurosci 63:247‐250, 2009 19. NP Roberts et al.: Systematic review and meta‐analysis of multiple‐session early interventions following traumatic events. Am J Psychiatry 2009; 166:293‐301. 20. P. Müller Péter: A lelki krízis megértése. Kultúra és közösség. In Kelemen Gábor: Tele‐ dialógus. Pro Pannonia. Pécs. 17‐23. 2000 21. Pagura J, Stein MB, Bolton JM, et al: Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder in the U.S. population. J Psychiatr Res 44: 1190‐1198, 2010 22. Pagura J, Stein MB, Bolton JM, et al: Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder int he U.S. population. J Psychiatr Res 44:1190‐1198, 2010 23. Pandy A, Weiden PJ: Trauma and disaster in psychiatrically vulnerable populations. J Psychiatr Pract 7: 426‐431, 2001 24. Pandy A: Adult disaster psychiatry. Focus 7:155‐159, 2009 25. R F Mollica et al.: Mental health in complex emergencies. Lancet 2004; 364: 2058‐67. 26. R. Batniji et al.: Mental and social health in disasters: relating qualitative social science research and the Sphere standard. Soc Sci Med 2006; 62:1853‐64. 27. Rao K: Psychosocial support in disaster‐affected communities. Int Rev Psychiatry 18:501‐505, 2006 28. Rao K: Psychosocial support in disaster‐affected communities. Int Rev Psychiatry 18:501‐505, 2006 29. Révész György: Személyiség, társadalom, kultúra – a pszichoszociális fejlődés erikson‐i koncepciója. In: Gyöngyösiné Kiss Enikő – Oláh Attila: Vázlatok a személyiségről. A személyiséglélektan alapvető irányzatainak tükrében. Új Mandátum. Budapest. 224‐243. 2007 30. Shimizu S, Aso K, Noda T, et al: Natural disasters and alcohol consumption in a cultural context: the Great Hanshin Earthyuake in Japan. Addiction 95:529‐536, 2000
31. Tseng K‐C, Hemenway D, Kawachi I, et al: The impact of the Chi‐Chi earthquake ont he incidence of hospitalizations for schizophrenia and on concomitant hospital choice. Community Ment health J 46:93‐101, 2010 32. W. A. Tol et al.: Mental health and psychosocial support in humanitarian settings: linking practice and research. Lancet 2011; 378: 1581‐91. 33. WHO Mental health in emergencies: mental and social aspects of health of populations exposed to extreme stresors. Geneve: Department of Mental Health and Substance Dependence.WHO, 2003. 34. World Health Organization: Psychosocial Consequences of Disaster: Prevention and Management. 1991. Accessed January 14, 2011. 35. Y Neira et al.: Mental health in the wake of a terrorist attack. New York: Cambridge Univ. Press, 2005. 36. Y. Neria et al.: Post‐traumatic stress disorder following disasters: a systematic review. Psychol Med 2008; 38: 467‐80. 37. Z. Steel et al.: Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement. JAMA 2009; 302: 537‐49.
