Soorten voetulcera? Wondzorg Diabetische voet. Neuropatisch Ulcus. Neuro-ischemisch ulcus. Neuropatisch Ulcus. Inhoud

ZGT Diabetische Voet Symposium 2014

Wondzorg Diabetische voet Inhoud ￭ Soorten ulcera ￭ Diagnostiek: - risicofactoren/oorzaken - lichamelijk onderzoek ￭ Aanvullend onderzoek ￭ Behandeling ￭ Debridement ￭ Classificatie Texas ￭ Evidence wondbehandeling ￭ Discussie ￭ Casussen Marije Oude Lenferink, wondconsulent ZGT Robbert Meerwaldt, vaatchirurg MST ZGT Diabetische Voet Symposium 2014



Neuropatisch Ulcus

Soorten voetulcera?


Neuropatisch Ulcus

￭ ingeponste onderbreking van de huidstructuur, veelal circulair van vorm met een roze granulerende wondbodem omgeven door een ring van callus ￭ gewoonlijk niet pijnlijk ￭ de meeste plantaire ulcera ontstaan onder de voorvoet en middenvoet


Neuro-ischemisch ulcus ￭ meestal aan uiteinden tenen en voetrand en onder de teennagels ￭ het eerste teken is meestal een blaar als gevolg van mechanische stress ￭ vervolgens een oppervlakkig ulcus met bleek paarse granulatie ￭ atrofische wondranden ￭ meestal pijnlijk, soms extreem vooral ‘s nachts (korte loopafstand) ￭ klachten kunnen door de neuropathie afwezig zijn ￭ wees alert bij afwezigheid pulsaties op ischemie (vraagt specifiek onderzoek) ￭ geen callus

1



Neuro-ischemisch ulcus

Diagnostiek ￭ Anamnese ￭ Risicofactoren ￭ Oorzaken ￭ Lichamelijk onderzoek ￭ Aanvullend onderzoek



Risicofactoren

Atherosclerose



Aderverkalking

Atherosclerose

Pathofysiologie Diabetische Voet

Neuropathie Ischaemie Trauma

2


Directe oorzaak / trauma voetulceratie ￭￭￭￭￭￭

inadequaat of nieuw schoeisel onbehandelde callus niet herkend trauma (blote voeten) brandwond (heet bad, kruik, heet strand) likdoornpleister bedrust (hieldecubitus)


Callus, reactie op mechanische stress ￭ interactie voetzool met schoen of vloer (schuif-krachten) ￭ relatief gefixeerde voet op de vloer (frictie, verticale druk) ￭ haematoom onder callus: voorloper ulcus !


Oorzaken te laat signaleren voetwond


Etiologie van de Wond

￭ slecht gezichtsvermogen (retinopathie) ￭ veelal oudere patiënt met gestoord looppatroon en niet in staat de voeten te inspecteren ￭ ontbreken waarschuwingssignalen ￭ sociaal, maatschappelijke factoren



Etiologie van de Wond?

LIMITED JOINT MOBILITY GESTOORDE AFWIKKELING

3


Limited Joint Mobility Schoenconflict

NEUROPATHIE EN TRAUMA


juni 2013

ZGT Diabetische Voet Symposium 2014 Krentenwegge

Lichamelijk onderzoek Lichamelijk Onderzoek Voet Beoordeling van ￭ huid, ￭ nagels ￭ kleur en vorm van de voet ￭ stand van de tenen ￭ protectieve sensibiliteit ￭ arteriële pulsaties (a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior) ￭ ???

Bron:IWGDF 2011

ZGT Diabetische Voet Symposium 2014 Krentenwegge

juni 2013

Controleer altijd op aanwezigheid pulsaties

Dorsalis Pedes


Betrouwbaarheid LO

Tibialis Posterior

4



Betrouwbaarheid LO

Behandeling

￭ Over algemeen goed betrouwbaar (Cournot et al JVS 2007)

￭ 1e prioriteit: infectie behandeling

￭ Cave diabetes !!!!

￭ 2e prioriteit: oorzaak en fatoren die wond in stand houden wegnemen

￭ Neuropathie ￭ 3e prioriteit: wond debridement ￭ Warme voet fraaie kleur = Fata Morgana


Pascal Steenvoorde

De Grote Ep en de twee verschikkelijke I’s


Infectie behandeling ￭ Infectie ￭ Wondkweek? ￭ Antibiotica? ￭ Osteomyelitis onderzoek?

￭ Osteomyelitis behandeling?

wat zijn de kenmerken? valkuilen? ja/ nee welke? dosering? duur? botsonderen, bezinkingslab, X-foto, evt aangevuld met MRI? AB obv kweek? chirugisch debridement?

Speciale uitgave Boerhaave cursus 11-9-2008


Ischemie behandeling ￭ Ischemie ￭ Onderzoek

￭ Behandeling

wat zijn de kenmerken? pulsaties ADP en ATP Doppler ADP en ATP E/A index, teendrukmeting, Duplex, DSA arterieel + voetarcade? PTA Bypass Amputatie


Waarom debridement? Stagnatie in de inflammatie-fase Het is moeilijk om de wond te beoordelen Het is moeilijk om infectie te beoordelen Het is moeilijk om de wond vochtig te houden Wondranden kunnen elkaar niet bereiken Psychologisch Abces-formatie Vermindering biofilms Stimulatie van groeifactoren

5



Debridement ABC = EMC2

Debridement ABC = EMC2

￭ Autolytisch ￭￭￭￭￭￭

Autolytisch Biologisch Chirurgisch Enzymatisch Mechanisch Chemisch

￭￭￭￭￭

Biologisch Chirurgisch Enzymatisch Mechanisch Chemisch

-> Hydrogels, Alginaten: eigen enzymen en vocht = oplossen maden mes, scherpe lepel bijv collagenase (Novuxol®) Versajet ® Peroxide, Natrium hypochloriet

-> -> -> -> ->

Bron: http://www.startwondverzorging.nl/Wondverzorging/Debridement/debridement.html


Debridement

Debridement

+

-

Autolytisch

Geen pijn

Langzaam (weken) Maceratie Anearobe infecties

Biologisch

Selectief Geen narcose nodig Relatief snel (week)

Pijn Jakkie-bakkie Tijdrovend Kennis noodzakelijk

Chirurgisch

Snel Enige methode bij sepsis

Anesthesie Relatief duur (opname e.d.) Anatomische kennis noodzakelijk Bloedingen

Enzymatisch

Geen pijn Bewijs uit studies dat het werkt

Langzaam Duur

Mechanisch

Goedkoop (tenzij bubbelbad..)

Pijnlijk Niet-selectief Gevaar hulpverlener

Chemisch

Goedkoop

(pijnlijk) Niet-selectief

UT (University of Texas) Classificatie Graad 0: Genezen wond of risicovoet Graad 1: Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot Graad 2: Wond penetreert tot kapsel of pees Graad 3: Wond penetreert in gewricht of botcontact


0 UT Indeling Stadium Ulcus

A

Stadium A: Niet geïnfecteerde wond met goede doorbloeding

Genezen wond, of Risico voet

Stadium B: Geïnfecteerde wond met goede doorbloeding Stadium C: Niet geïnfecteerde wond met ischemie

1

2

3

Oppervlakkige wond, niet tot pees, kapsel bot

Wond penetreert tot op kapsel of pees

Wond penetreert tot op bot, of in gewricht

B

Infectie

Infectie

Infectie

Infectie

C

Ischemie

Ischemie

Ischemie

Ischemie

D

Infectie en ischemie




Stadium D: Geïnfecteerde wond met ischemie

6


“PRAKTIJK NIET BLOKKEREN” “Geen bewijs effectiviteit is niet hetzelfde als geen effectiviteit” “Straks alleen maar droge en natte gaasjes plakken”



Wondpatiënt

M/V gemiddeld 82 jaar Co-morbiditeiten Veelal zorgafhankelijk Decubitus Ulcus cruris Postoperatieve/posttraumatische wonden Oncologische wonden Diabetische voetwonden Brandwonden Gemiddelde genezingsduur 3 maanden (LPZ Rapportage resultaten 2012)


Kosten €100 miljoen materialen (ten laste van ziektekostenverzekeraars(2004)) € 1,5 miljard aan indirecte kosten (ziekenhuisopnames, ziekteverzuim, personele kosten, extramurale kosten) Dit is ca. 3% van de totale kosten van de gezondheidszorg.

7



Antimicrobiële middelen

￭￭￭￭￭￭￭￭￭￭￭

Plaats voor locale antimicrobiële middelen bij de diabetische voet?


Discussie antimicrobiële middelen ￭ Een wond hoeft niet steriel te zijn om te genezen ￭ Het is moeilijk te verantwoorden als je locale antimicrobiële middelen toepast bij een goed genezende wond

Jodium (cadexomeer en PVP) Zilver Natrium hypochloriet (Eusol) Azijnzuur Waterstof peroxide Chloorhexidine Cocktail van vloeistoffen (Dermacyn) Honing Polyhexanide (PHMB) (Prontosan) Antibiotica, Fucidine …… Maden?


Standaard Wondzorg

￭￭￭￭￭

Wondinspectie en omgeving wond Zonodig herhaald scherp debridement Regelmatig verwijderen van callus Drukontlasting Vochtig wondmilieu

￭ GEEN voetbaden of lokale antibiotica

8


Casus 1 Soort wond? Infectie?


Soort wond? Infectie?

Debridement Tulle en viltpadding


Casus 2 Dhr S. 28-01-1949 Klachten


Soort ulcus en behandeling?

￭ “Mijn voet paste vanochtend niet meer in mijn schoen” ￭ Voelt u zich ziek? “wat grieperig” ￭ Pulsaties aanwezig ￭ Holvoeten in confectie schoeisel


Dhr S. 28-01-1949 Behandeling ￭￭￭￭￭￭


Wond na 1 mnd

X- voet: geen ossale afwijking Scherp debridement Wondkweek Klinische opname Cipro/ clinda iv. Offloading: Mabal schoen

9


Wond na 2 mnd


10-06-2008, droog houden


18-11-2008, kapje laat los


Casus 3 08-04-2008 geduld bij autolyseproces na PTA


18-11-2008, kapje laat los


23-12-2008, hallux amputatie voorkomen

10


Casus 4 Schoeisel te smal


Casus 5 toename roodheid en wondvocht tussen tenen



Botcontact, wat nu?


Toename roodheid en wondvocht tussen tenen


Botcontact + Toename roodheid en wondvocht tussen tenen

11



Na 6 weken antibiotica, offloading in TCC

Casus 5



?



1 WEEK LATER

12


WEGNEMEN MECHANISCHE STRESS

13

Soorten voetulcera? Wondzorg Diabetische voet. Neuropatisch Ulcus. Neuro-ischemisch ulcus. Neuropatisch Ulcus. Inhoud

Recommend Documents