Een zeer pijnlijk ulcus op het onderbeen

Casuïstiek

K L I NI SCH E PR AK TI JK

Een zeer pijnlijk ulcus op het onderbeen Ulcus arterioloscleroticum van Martorell Suzan W.I. Reeder, Tom A. Middelburg en H.A. Martino Neumann

Een 63-jarige vrouw werd naar de polikliniek Dermatologie verwezen met zeer pijnlijke ulcera aan het rechter onderbeen. De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, diabetes mellitus en chronische obstructieve longziekte. Uitgebreide pijnmedicatie bleek onvoldoende effectief. Bloedonderzoek, microbiologisch onderzoek en veneuze duplexechografie leverden geen verklaring op. Bij histopathologisch onderzoek van een ulcus werd arteriolosclerose gezien. Onder de diagnose ‘ulcus arterioloscleroticum van Martorell’ werd patiënte behandeld met nifedipine, acenocoumarol en huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte, met aansluitend vacuümtherapie. Twee weken na de operatie gebruikte zij geen pijnmedicatie meer en waren de ulcera gesloten. De behandeling met nifedipine en acenocoumarol werd poliklinisch gecontinueerd om recidieven te voorkomen. Vooral bij patiënten met lang bestaande hypertensie kan arteriolosclerose in de huid optreden. Door trombose van de arteriolen ontstaan uiteindelijk pijnlijke, ischemische ulcera. Waarschijnlijk wordt het ziektebeeld vaak niet herkend.

Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell, kortweg het ulcus van Martorell, komt voor bij patiënten met lang bestaande hypertensie, meestal bij vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar. Het is een vrij karakteristiek ulcus dat ontstaat uit een pijnlijke rode blaar die blauwpaars verkleurt en uiteindelijk ulcereert, waardoor een oppervlakkig ulcus ontstaat met een necrotische bodem en een roodpaarse rand. Het ulcus is zeer pijnlijk en bevindt zich meestal aan de voorzijde of laterale zijde van het onderbeen. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld en histopathologisch onderzoek, waarmee verdikking van de wand van arteriolen kan worden aangetoond. De wond geneest zeer traag en reageert slecht op standaardtherapieën.

Ziektegeschiedenis

Erasmus MC, afd. Dermatologie en Venereologie, Rotterdam. Drs. S.W.I. Reeder en drs. T.A. Middelburg, artsen in opleiding tot dermatoloog; prof.dr. H.A.M. Neumann, dermatoloog. Contactpersoon: prof.dr. H.A.M. Neumann ([email protected]).

Patiënt A is een 63-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, chronische obstructieve longziekte, nefropathie en urineretentie. Zij was al langer bekend op de polikliniek Dermatologie in een ander ziekenhuis wegens recidiverende ulcera; zij had daar de vaatchirurg geconsulteerd. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Vaat chirurgie toen binnen enkele weken meerdere ulcera op het rechter onderbeen waren ontstaan die zeer pijnlijk waren. De vaatchirurg vond bij aanvullend onderzoek met behulp van arteriële en veneuze duplexechografie geen aanwijzingen voor arterieel vaatlijden, diepveneuze trom bose of andere ernstige veneuze afwijkingen. Omdat de hevige pijn aanhield ondanks hoge doses opiaten, stelde NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421

1


hij een onderbeenamputatie voor. Patiënte weigerde deze ingreep, waarna zij voor een second opinion naar de polikliniek Vaatchirurgie in ons ziekenhuis werd verwezen. De vaatchirurg in ons ziekenhuis vond geen aanwijzingen voor arteriële insufficiëntie. De dermatoloog werd in consult gevraagd. Vervolgens namen wij patiënte op; wij vermoedden dat zij een ulcus arterioloscleroticum van Martorell had, gezien het klinisch beeld en de afwezigheid van arteriële en veneuze afwijkingen. Patiënte had in het verleden wel traumatische wondjes aan de onderbenen gehad, maar die genazen in de regel snel. Zij had nooit gerookt, had nooit diepveneuze trombose of erysipelas gehad en had geen veneuze of andere operatieve ingrepen aan de benen ondergaan. Zij ge bruikte medicijnen voor de eerdergenoemde aandoeningen; tevens kreeg zij buflomedil 150 mg 1 dd en nadro parine 2850 E 1 dd vanwege het vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden en vanwege immobiliteit, ciprofloxacine 500 mg 2 dd wegens verhoogde laboratoriumwaarden die op infectie wezen, en in verband met de pijnklachten amitriptyline 50 mg 1 dd, pregabaline 150 mg 2 dd, piritramide 10 mg 6 dd, tramadol 50 mg 3 dd en paracetamol 1000 mg 4 dd. We zagen bij lichamelijk onderzoek een vrouw die geen zieke indruk maakte, maar wel veel pijn had. Zij had een

temperatuur van 37,2°C, een bloeddruk van 164/80 mmHg en een pols van 90/min, regulair en equaal. Bij lichamelijk onderzoek van hart, longen en buik vonden we geen bijzonderheden. Aan de voorzijde van het rechter onderbeen zagen we meerdere grillig gevormde, vrij oppervlakkige ulcera met diffuus weinig necrose; het grootste ulcus had een afmeting van 20 × 13 cm (figuur 1). In de omgeving van de ulcera waren reticulair gevormde, roodpaarse, niet wegdrukbare maculae zichtbaar. Ook had patiënte diffuus aan beide benen bruine pigmentaties. De perifere arteriële pulsaties van de A. tibialis posterior en de A. dorsalis pedis waren beiderzijds zeer goed palpabel, en er waren geen tekenen van chronische veneuze insufficiëntie. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde verhoogde waarden die wezen op infectie, overigens zonder leukocytose (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 95 mm/1e uur (< 30); C-reactieve proteïne: 50 mg/l (< 5); leukocyten: 9,3 × 109/l (3,5-10,0); trombocyten: 595 × 109/l (150-370). De laboratoriumwaarden wezen tevens op microcytaire anemie en de bekende nierfunctiestoornis: Hb: 6,4 mmol/l (8,6-10,5); hematocriet: 0,35 (0,36-0,47); ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 75 fl (80-100); creatinine: 124 μmol/l (65-115); ureum: 6,6 mmol/l (2,5-8,0); bere-

FIGUUR 1 Ulcus van Martorell op de voorzijde van het rechter onderbeen van patiënt A. Deze pijnlijke vorm van ulcus cruris wordt veroorzaakt door arteriolosclerose.

2

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421


intima

lumen van arteriole

verdikte media

FIGUUR 2 Microscopische opname van een huidbiopt van patiënt A (elasticakleuring volgens Van Gieson). Hierop is een subcutane arteriole zichtbaar met fibrose van de celarme, collageenrijke intima en verdikking van de media.

kende klaring: 37 ml/min. In een wondkweek werden geen pathogene micro-organismen aangetroffen. Bij veneuze duplexechografie zagen wij een normaal oppervlakkig en diepveneus systeem. We verrichtten vervolgens een wigexcisie van een ulcus en van gezonde huid voor histopathologisch onderzoek. In het biopt van het ulcus werden meerdere arteriolen gezien met intimaverbreding, omgeven door een licht hypertrofische media met vrijwel concentrische calcificaties, waarbij het lumen gestenoseerd en soms vrijwel geoblitereerd was (figuur 2). Daaruit concludeerden we dat de ulcera het gevolg waren van arteriolosclerose. Op grond van het klinisch en histopathologisch onderzoek stelden we de diagnose ‘ulcus arterioloscleroticum van Martorell’. De toediening van tramadol, buflomedil en ciprofloxacine staakten we bij de opname van patiënte. In plaats van piritramide kreeg zij oxycodon. We gaven haar nifedipine 10 mg 3 dd en acenocoumarol met als streefwaarde een ‘international normalized ratio’ (INR) tussen 3,5 en 4,5. Hiermee verdwenen de roodpaarse verkleuringen. Enkele dagen nadat patiënte was opgenomen, plaatsten we op de ulcera huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte (‘split-thickness skin grafts’) van het bovenbeen, 1 op 3 gemesht; dit wil zeggen dat elk transplantaat netvormig werd ingesneden, zodat het tot 3 maal het oorspronkelijke oppervlak kon worden uitgerekt. Aanslui-

tend werd een vacuümpomp aangelegd. Twee weken na de operatie waren de ulcera gesloten (figuur 3) en was alle pijnmedicatie gestaakt. Patiënte werd in goede conditie uit het ziekenhuis ont slagen. De behandeling met nifedipine en acenocoumarol werd poliklinisch gecontinueerd; ook kreeg zij een therapeutische elastische kous om recidieven te voorkomen.

Beschouwing Naamgeving en epidemiologische aspecten

In 1940 beschreef een Deense dermatoloog ischemische ulcera als zeldzame complicatie van hypertensie.1 In 1945 legde de Spaanse cardioloog Martorell (1906-1984) een relatie tussen hypertensie, veranderingen van de arteriolen en ulcera crurum.2 Sindsdien wordt in de literatuur dit type ulcus ‘het hypertensieve ulcus van Martorell’ genoemd, maar er zijn vele synoniemen. Wij geven de voorkeur aan de term ‘ulcus arterioloscleroticum van Martorell’, aangezien arteriolosclerose het belangrijkste histologische kenmerk is van dit ulcus. In een recent literatuuronderzoek zijn bijna 900 casussen beschreven (J.D.D. Vuerstaek, schriftelijke mededeling, 2009). Er zijn auteurs die beweren dat dit type ulcus veel frequenter voorkomt, maar dat de diagnose veelal wordt gemist.3 Wij schatten op grond van het genoemde literatuur onderzoek dat 1% van alle ulcera crurum een ulcus van


3


Martorell is. Dit ulcus komt het vaakst voor bij vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar.2,4 Pathofysiologische aspecten

Over de pathogenese van het ulcus van Martorell is weinig bekend. Dat komt deels doordat het tot voor kort niet mogelijk was om de functionele microcirculatie te onderzoeken. Inmiddels hebben onderzoekers aangetoond dat patiënten met dit ulcus een verhoogde vasculaire weerstand van het perifere arteriële vaatbed hebben, ook al is hun enkel-armindex niet afwijkend. Deze verhoogde weerstand, die het gevolg is van arteriolosclerose, leidt samen met de verkleining van het lumen van de arteriolen tot verminderde weefselperfusie en onvoldoende compensatoire dilatatie distaal van de vernauwing. Als de arteriolen ernstig vernauwd zijn en er door vertraging van de bloedstroom trombusvorming kan plaatsvinden, ontstaan lokale ischemie en ulceratie.5 Aanvankelijk dacht men dat een klein lokaal trauma een rol van betekenis speelt bij het ontstaan van het ulcus van Martorell, maar inmiddels is duidelijk dat 50% van deze ulcera ontstaat zonder voorafgaand trauma.6 Andere mogelijke causale factoren voor het ulcus van Martorell zijn veranderingen in de sympathische innervatie, een persisterende hypertonie van de arteriolen en een abnormale respons van de arteriolen op een vaso actieve stof.

Klinisch beeld

De klinische verschijnselen van het ulcus van Martorell zijn vrij karakteristiek. Het eerste symptoom is een pijnlijke, erythemateuze, bulleuze laesie, die na korte tijd blauwpaars verkleurt en uiteindelijk ulcereert. Los hiervan heeft de patiënt meestal karakteristiek gepigmenteerde pretibiale maculae aan de voorzijde of mediale zijde van het onderbeen, zogenaamde ‘shin spots’, nog vóórdat ulceratie is opgetreden. Het ulcus van Martorell is een oppervlakkig ulcus met een necrotische bodem en een roodpaarse rand. Het kan in wisselende episodes groter worden en er kunnen satellietlaesies ontstaan. De patiënt heeft meestal extreme pijnklachten, die niet verlicht worden door rust of hoog leggen van het been. Het ulcus bevindt zich meestal anterolateraal op het middelste derde deel van het been, maar kan ook posterolateraal op het onderbeen ontstaan.2,4,7 Aanvullende diagnostiek

Men stelt de diagnose op basis van het typische klinische beeld en aanvullend histopathologisch onderzoek. Voor de diagnostiek wordt geadviseerd een huidbiopt uit de rand van het ulcus te nemen.8 Het histologische beeld van arteriolosclerose, de primaire afwijking, is verdikking van de wand van de arteriolen door hypertrofie van de mediamusculatuur en hyperplasie van de intima.7 De

FIGUUR 3 Ulcus van Martorell op het rechter onderbeen van patiënt A na behandeling met huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte (‘split-thickness skin grafts’).

4


Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van het ulcus cruris is zeer uitgebreid en omvat ulcera door chronische veneuze insufficiëntie, arterieel vaatlijden, gecombineerd arterieel en veneus vaatlijden, trombo-embolische aandoeningen, vasculitis en vasospastische aandoeningen.9-11 Behandeling

Een succesvolle behandeling van het ulcus van Martorell bestaat naar onze mening uit drie onderdelen: systemische farmacotherapie ter verbetering van de bloedstroom in de huid, lokale wondbehandeling en preventieve maatregelen (figuur 4).3 Om de bloedstroom in de huid te verbeteren dient men in de eerste plaats trombusvorming tegen te gaan door antistollingstherapie met heparine of een cumarinederivaat. Naast de antistollingsbehandeling is adequate pijnstilling essentieel; vaak zijn hiervoor opiaten nodig. Eventueel kan men overwegen ter bestrijding van de pijn een lumbale sympathectomie uit te voeren; die ingreep heeft tevens een vasodilaterend effect.7,8 De lokale wondbehandeling omvat meestal een chirurgische ingreep. Na débridement kan men kiezen voor compressietherapie. Deze aanpak is voornamelijk geschikt voor ulcera met een diameter kleiner dan 3-4 cm. De wond kan ook operatief worden gesloten. Meestal gebruikt men hiervoor een huidtransplantaat van gedeeltelijke dikte. De resultaten hiervan zijn volgens de literatuur veelbelovend.12 Een voordeel van een dergelijke ingreep is dat de pijnklachten vrijwel direct verdwijnen.13 Naast chirurgische behandeling worden in de literatuur ook hyperbare zuurstoftherapie en vacuümtherapie beschreven als effectieve behandelingsopties.3,14 Tot de preventieve maatregelen behoort allereerst een adequate bloeddrukregulatie, om naast recidieven ook andere secundaire complicaties van hypertensie te voorkomen en om perifere vasodilatatie te bewerkstelligen. De voorkeur gaat uit naar selectieve β1-blokkerende sympathicolytica (β-blokkers), een ACE-remmer of een cal ciumantagonist. Niet-selectieve β-blokkers zijn gecon tra-indiceerd aangezien deze het hartminuutvolume

▼ Leerpunten ▼ • Ongeveer 1% van alle ulcera op het onderbeen wordt veroorzaakt door arteriolosclerose. • Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell is een weinig voor komende complicatie van hypertensie. • Dit ulcus is zeer pijnlijk en ontstaat uit een pijnlijke rode blaar die blauwpaars verkleurt. • De therapie bestaat uit antistollingsbehandeling en pijnstilling, lokale wondbehandeling en adequate regulatie van de bloeddruk.


ratio vaatlumen/vaatwand is significant lager bij patiënten met het ulcus van Martorell dan bij patiënten met bijvoorbeeld arteriële insufficiëntie. De venen zijn bij de eerstgenoemde aandoening ernstiger beschadigd dan de arteriën door ontsteking in het omliggende gebied; de venen kunnen ook trombotisch geoccludeerd zijn.6,8,9 Andere afwijkingen die men kan aantreffen bij histologisch onderzoek zijn periarteriitis, hyalinose van de media en endarteriële proliferatie. Ook in de schijnbaar gezonde huid kan men vaak histopathologische veranderingen aantonen.7,9

verlagen. Daardoor neemt de perfusiedruk in de huid af, met als gevolg een verergering van het ulcus. Bij het gebruik van een ACE-remmer of een calciumantagonist zal dit effect slechts van tijdelijke aard zijn. Andere preventieve maatregelen zijn: het voorkómen van trauma’s, het vermijden van alkaloïden zoals cafeïne en nicotine, goede huid- en wondverzorging en het gebruik van therapeutische elastische kousen – dit laatste om de bloedstroomsnelheid te verhogen, oedeem te behandelen en de huid te beschermen.3,7,8 Aan onze patiënte was elders een onderbeenamputatie voorgesteld om haar klachten weg te nemen. Hierbij

hypertensie

antihypertensieve medicatie

mediaveranderingen arteriolen

verkalking

obstructie: trombotisch proces

antistolling

ischemie

pijn

ulcus

opiaten

chirurgische interventies

FIGUUR 4 Schema van de stappen die leiden tot het ulcus van Martorell. Interventies zijn blauw gemarkeerd.


5


willen wij benadrukken dat deze therapie zeker niet de voorkeur verdient. Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell reageert echter niet altijd op de beschreven therapieën en de pijnklachten zijn vaak buitenproportioneel, zeker wanneer in aanmerking wordt genomen dat onderzoeken van de arteriële en veneuze functie meestal geen afwijkingen laten zien. Bovendien recidiveert het ulcus frequent. Het is dan ook denkbaar dat men soms, na diverse vergeefse behandelingen, in overleg met de patiënt uiteindelijk kiest voor een amputatie.

nose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld en histopathologisch onderzoek. Vroege diagnostiek kan arteriolaire occlusie en ulceratie voorkomen. Wij geven de voorkeur aan behandeling met cumarinederivaten, adequate bloeddrukregulatie en huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte (zie figuur 4).

Conclusie

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B421

Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell is een weinig voorkomende complicatie van hypertensie. De diag-

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 18 mei 2009

Literatuur 1

Haxthausen H. Arteriolosclerotic ulcers of the leg. Nord Med.

9

2

Martorell F. Las úlceras supramalleolares por arteriolitis de las grandes

10 Choucair MM, Fivenson DP. Leg ulcers diagnosis and management. Dermatol Clin. 2001;19:659-78.

hipertensas. Actas del Instituto Policlinico de Barcelona. 1945;1:6-9. 3

Rude T, Bunkis J, Walton RL. Hypertensive leg ulcers. J Foot Surg. Hines EA Jr, Farber EM. Ulcer of the leg due to arteriosclerosis and ischemia, occurring in the presence of hypertensive disease. Mayo Clin Duncan HJ, Faris IB. Martorell’s hypertensive ischemic leg ulcers are secondary to an increase in the local vascular resistance. J Vasc Surg.

7 8

12 Bertranou EG, Gonoraky SE, Otero AE. Ulcère arteriolaire hypertensif de Martorell: résultat du traitement ambulatoire sur 366 cas. Phlébologie. 13 Dagregorio G, Guillet G. A retrospective review of 20 hypertensive leg ulcers treated with mesh skin grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:166-9.

1985;2:581-4. 6

Miller A, Ruzicka Th. Differentialdiagnose des Ulcus cruris. Hautarzt.

2001;54:267-72.

Proc. 1946;21:337-46. 5

11

2001;52:593-603.

1983;22:134-8. 4

Leu HJ. Hypertensive ischemic leg ulcer (Martorell’s ulcer): a specific disease entity? Int Angiol. 1992;11:132-6.

1940;8:1663-5.

14 Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC.

Kuiper JP, Brakkee AJ. Hautdurchblutungsmessung bei mikroangiopathischen Veränderungen. Z Hautkr. 1985;60:1495-505.

State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers. A randomized controlled

Shutler SD, Baragwanath P, Harding KG. Martorell’s ulcer. Postgrad Med

trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound

J. 1995;71:717-9.

dressings. J Vasc Surg. 2006;44:1029-37.

Henderson CA, Highet AS, Lane SA, Hall R. Arterial hypertension causing leg ulcers. Clin Exp Dermatol. 1995;20:107-14.

6


Een zeer pijnlijk ulcus op het onderbeen

Recommend Documents