Sistem Jaminan Sosial Nasional & Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

Sistem Jaminan Sosial Nasional & Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

GRUP PEMASARAN www.bpjs-kesehatan.go.id

SJSN-BPJS-REGISTRASI BADAN USAHA

www.bpjs-kesehatan.go.id

UU SJSN & UU BPJS

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan


Azas, program, prinsip SJSN

3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan

Kegotong-royongan

Nirlaba Keterbukaan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Kehati-hatian

Jaminan Hari Tua

Portabilitas

Jaminan Pensiun

Kepesertaan wajib

Kematian

digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

Akuntabilitas

Danaterus amanat Biaya Pelayanan Kesehatan Jaminan Hasil pengelolaan dana mengalami kenaikkan


KEPESERTAAN


KEPESERTAAN

KEPESERTAAN UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14ia Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia Dan Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia


KEPESERTAAN Pekerja Penerima Upah (PPU)

Bukan Penerima Bantuan Iuran

Peserta Jaminan Kesehatan

(Bukan PBI)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

Bukan Pekerja

Fakir Miskin PenerimaBiaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan Bantuan Iuran Orang Tidak Mampu (PBI) Penduduk yang didaftarkan Pemda www.bpjs-kesehatan.go.id

PERPRES 111 2013

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

PALING LAMBAT 1 JANUARI 2015,

BUMN, BUMD, BU SWASTA BESAR, SEDANG, DAN KECIL WAJIB MENJADI PESERTA JKN BPJS-KESEHATAN www.bpjs-kesehatan.go.id

PERPRES 111 2013, Pasal 16 PENTAHAPAN PESERTA Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; Mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat 1 Jan 2015 Pemberi Kerja usaha mikro; mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat tanggal 1 Januari 2016 Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; mulai 1 Jan 2014 dan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 www.bpjs-kesehatan.go.id

Iuran Program JKN


IURAN PESERTA JKN NO.

A

KELOMPOK PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH - Penyelenggaran Negara - Non-Penyelenggara Negara - 01 -01 -2014 - 30 -06 - 2014 - 01 - 07 - 2015

IURAN Persentase Pemberi Kerja Pekerja 3,0% 2,0% 4,0% 4,0%

0,5% 1,0%


Standard PTKP Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah Setahun

Status WP

Sebulan

TK

/

0

Rp.

24,300,000

2,025,000

K

/

0

Rp.

26,325,000

2,193,750

K

/

1

Rp.

28,350,000

2,362,500

K

/

2

Rp.

30,375,000

2,531,250

K

/

3

Rp.

32,400,000

2,700,000

PEKERJA PEMBERI KERJA PTKP K1 1,5 PTKP 2 PTKP 0,50% 4% 4,50% 2.362.500 3.543.750 4.725.000 23.625 189.000 212.625 MISAL 5 JIWA MAKA PMPM --> 4.725 37.800 42.525

•

Anggota Keluarga Inti (5 Orang), terdiri dari Pekerja, Suami/Istri yang sah dari Pekerja, dan 3 Orang Anak (Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Pekerja), dengan syarat : – Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri – Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

•

Anggota Keluarga Tambahan, terdiri dari: – Anak ke 4 dst – Orang tua : ibu dan bapak – Mertua : ibu dan bapak  Iuran yang dibayarkan 1 % per orang dari gaji/ upah

•

Selain Keluarga Inti, seperti: Saudara kandung, sepupu keponakan, prt, supir  Iuran : nominal kls 1,2 atau 3

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

MANFAAT PROGRAM JKN


MANFAAT Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri


MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

Rawat Inap

• Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama • Puskesmas/klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama

Pely Kebidanan

• Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

Pely Gigi Skrining Kesehatan

• Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi • Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara

Prolanis

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Darah

• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP

Rawat jalan

Program Rujuk Balik

Ambulan

• Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

• Antar FKTP, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya www.bpjs-kesehatan.go.id

MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN Rawat jalan

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama

Rawat Inap

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

Obat

• Termasuk dalam paket INA CBG’s • Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Alat Kesehatan

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan

Ambulan

• Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Coordination of Benefit (COB)

• COB dgn PT. Jasa raharja • COB dengan Asuransi Tambahan (Komersial) www.bpjs-kesehatan.go.id

PMK No. 28 Th 2014

Pelayanan Kesehatan di FKRTL mencakup: 1) 2)

Administrasi pelayanan; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; 3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis; 4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6) Rehabilitasi medis; 7) Pelayanan darah; 8) Pelayanan kedokteran forensik klinik; 9) Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah); 10) Perawatan inap non-intensif; 11) Perawatan inap di ruang intensif; dan 12) Akupunktur medis Perpres 12/2013 pasal 22

ALAT BANTU KESEHATAN

No 1.

Nama Alat Kesehatan Kacamata

Nilai Ganti Kelas 3 : Rp.150.000,Kelas 2 : Rp.200.000,Kelas 1 : Rp. 300.000,-

Keterangan min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

2.

Alat Bantu Dengar

Maks. Rp. 1.000.000,-

Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3.

Protesa Gigi

Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang www.bpjs-kesehatan.go.id

ALAT BANTU KESEHATAN

No

Nama Alat Kesehatan

Nilai Ganti

Keterangan

4.

Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,-


5.

Korset Tulang Belakang

Maks. Rp. 350.000,-

Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis

6.

Collar Neck

Maks. Rp. 150.000,-


7.

Kruk

Maks. Rp. 350.000,-



PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;  BPJS Ketenagakerjaan d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas  Asuransi Jasa Raharja e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; BNN www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;  BNPB p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events) q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.


ALUR PELAYANAN

Peserta Faskes Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office


FASKES TINGKAT PERTAMA No

Jenis Faskes

Jumlah

1

Puskesmas

9.599

2

Dokter Umum

3.715

3

Klinik Pratama

1.724

4

Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)* • TNI AL • TNI AD • TNI AU • Mabes TNI • Kemenhan

144 509 117 5 4

Faskes Tingkat 1 Milik POLRI

558

5

Subtotal I

16375

6

RS D Pratama / setara

7

Dokter Gigi

620

Subtotal II

639

TOTAL

19

17.014 www.bpjs-kesehatan.go.id

FASKES TINGKAT LANJUTAN

No

Jenis Faskes

Faskes

1

Rumah Sakit Pemerintah

641

2

Rumah Sakit Swasta

919

3

Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)* • TNI AD • TNI AL • TNI AU

63 22 23

4

Faskes Tingkat 1 Milik POLRI

45

5

Klinik Utama / Balai Kesehatan

37

TOTAL

1.750


KOORDINASI MANFAAT


Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB BPJS KESEHATAN

Landasan Hukum

• Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 24

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Daftar Asuransi Tambahan yang PKS COB dengan BPJS Kesehatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PT. Sinar Mas PT. Tugu Mandiri PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk PT. Lippo Gerneral Insurance PT. AXA Financial Indonesia PT. AXA Mandiri Financial Service PT Arthagraha General Insurance PT Asuransi Astra Buana PT Avrist Assurance PT Asuransi Umum Mega PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya PT Asuransi Takaful Keluarga PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk PT Asuransi Jiwasraya (Persero)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia PT Tugu Pratama Indonesia PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk PT Asuransi Central Asia PT AIA Financial PT Asuransi Jiwa Recapital PT Asuransi Allianz Life Indonesia PT Astra Aviva Life PT Bosowa Asuransi PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera PT Equity Life Indonesia PT Great Eastern Life Indonesia PT MNC Life Assurance PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha


COB BPJS-Kesehatan

No Pelayanan 1

RJTP

Jenis Faskes

Pelayanan

Faskes BPJS

Standar

Non-Faskes BPJS Faskes BPJS

2

RITP


3

RJTL


4

RITL

Non-Faskes BPJS 17 RS Non-Faskes BPJS

Penanggung Biaya BPJS-Kesehatan

Askom

Naik Kelas Perawatan

+ + + + + + + +

+ + + + + + +

Standar/Naik Kelas

+

+

Standar/Naik Kelas

+

+ +

Standar Gawat Darurat Standar Standar Gawat Darurat Standar Standar/Naik Kelas Gawat Darurat Standar

Gawat Darurat

Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan


DAFTAR RS NON BPJSK YANG MELAYANI PESERTA COB No

NAMA RS

Kab/Kota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

RS Siloam Bali Siloam Hospitals Balikpapan RS Urip Sumoharjo RSU Santosa Hospital Bandung Central RS Mitra Keluarga BekasiTimur RSU Puri Cinere Siloam Hospitals Kebon Jeruk RS Mitra Kemayoran RS Pondok Indah RS MMC RS Mitra Internasional RS Pantai Indah Kapuk Siloam Hospitals Makassar Siloam Hospitals Manado RS Permata Bunda RS Eka Hospital Pekanbaru RS "JIH" RS Premier Surabaya RS Awal Bros (Global Medika) RS Premier Bintaro

Badung Balikpapan Bandar Lampung Bandung Bekasi Depok Jakarta Barat Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Selatan Jakarta Timur Jakarta Utara Makassar Manado Medan Pekanbaru Sleman Surabaya Tangerang Tangerang Selatan

Rumah Sakit Umum

Tipe B Perseroan Terbatas (PT)

REGISTRASI/ PENDAFTARAN PESERTA PPU


PERSYARATAN PENDAFTARTAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN

1. NIK PADA KTP-el 2. KARTU KELUARGA 3. KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk WNA) 4. Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak 21-25 tahun) 5. DAFTAR GAJI/ UPAH 6. FASKES TK I YANG TELAH DITENTUKAN


KARTU KELUARGA


PROSES PENDAFTARAN KEPESERTAAN JKN PPU

Pengisian Form Registrasi

Penyerahan Calon Data Peserta - Form-34

Migrasi Data

Penyerahan Virtual Account dari Kantor Cabang

Pembayaran Iuran ke Bank Mitra BPJS-Kesehatan

Pencetakkan Kartu


FORM REGISTRASI BADAN USAHA


TAHAPAN PENYIAPAN CALON PESERTA

1

2

3

4

• Siapkan data karyawan dan keluarganya • Isikan ke dalam format 34, (manual/ aplikasi) • Validasi Data

• Kirim Format-34 yang sudah divalidasi ke KC atau melalui aplikasi

*aplikasi disediakan oleh BPJS-Kesehatan


http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin

KARTU JKN/ BPJS-KESEHATAN

NOMOR BPJS

Faskes Primer

Nomor Induk Kependudukan


LAYANAN INFORMASI REGISTRASI

BADAN USAHA

REGISTRASI

BUMN/ BUMD BU SWASTA DENGAN KARYAWAN > 2000 BU SWASTA DENGAN KARYAWAN < 2000

CABANG PRIMA CABANG PRIMA CABANG SETEMPAT


Hak-Kewajiban-Sanksi


HAK PPU DAN PBPU/BP UU No. 24 Tahun 2011 Mendapatkan identitas BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan

Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

KEWAJIBAN PEMBERI KERJA UU No.24 Tahun 2011 Pasal 15 Ayat 1 : wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti. Ayat 2 : wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS.

Pepres No.111 Tahun 2013 Pasal 11 : Ayat 1 : Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagaii Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

Pasal 17 : Ayat 1 : wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran Pasal 19 yang menjadi tanggung jawabnya Ayat1 : Pemberi Kerja wajib dan menyetor iuran tersebut memungut Iuran yang menjadi beban kepada BPJS Kesehatan paling Peserta dari Pekerjanya dan lambat tanggal 10 setiap bulan menyetorkannya kepada BPJS. Ayat 2 : Pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS.

PP No.86 Tahun 2013 Pasal 3 : Ayat 1 : Pemberi kerja selain Penyelenggara Negara wajib : a. mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai Peserta BPJS secara bertahap sesuai Program jaminan sosial yang diikutinya”

SANKSI PEMBERI KERJA UU No.24 Tahun 2011

Pepres No.111 Tahun 2013

Pasal 17 : Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif. Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a. teguran tertulis; b. denda; dan/atau c. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

Pasal 17 : Ayat 5 dan 6 : Keterlambatan pembayaran oleh pemberi kerja, dikenakan denda 2% dari total tagihan per-bulan, apabila menunggak sampai 3 bulan, pelayanan dihentikan

Pasal 55 : Pemberi kerja yang melanggar pasarl 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M

PP No.86 Tahun 2013 Pasal 3 : Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa : - Teguran tertulis (2X teguran) - Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau - Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

TERIMA KASIH

Sistem Jaminan Sosial Nasional & Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)-Kesehatan PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

Recommend Documents