Sepsis Welke mean arterial pressure houden we aan?
Renze Jongstra Circulation Practitioner Intensive Care Verpleegkundige
Inhoud • Inleiding • Sepsis • Behandeling sepsis • Hemodynamiek bij sepsis • Onderzoek • Resultaten • Discussie • Conclusies • Aanbevelingen 1
Inleiding
2
Inleiding
3
Sepsis • Sepsis is een gegeneraliseerde ontstekingsreactie (SIRS) veroorzaakt door een infectie • Ernstige sepsis is sepsis met orgaandisfunctie en hypoperfusie • Septische shock is gedefinieerd als sepsis-geïnduceerde hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie
“Deel van de behandeling gericht op herstel van circulatie”
4
Behandeling sepsis • Resuscitatie bundel 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bloedkweken Antibiotica Lactaat Veneuze saturatie Vullingsstatus optimaliseren Vasopressoren
• MAP ≥ 65 mm Hg • Diurese ≥ 0,5 ml / kg • CVP ≥ 8 -12 mm Hg
• SvO2 ≥ 70% / ScvO2 ≥ 65%
• Management bundel
5
Hemodynamiek bij sepsis • Hemodynamische parameters de belangrijkste bij de behandeling (1-3) • Arteriele bloeddruk belangrijkste gebruikte parameter voor evaluatie hemodynamische therapie (3) • Central venous pressure, diurese en centraal / gemengd veneuze beperkt bruikbaar (4 – 6)
• Richtlijn voor de arteriële bloeddruk blijft controversieel • Optimale MAP bij sepsis is onduidelijk (8,9) • Doelstelling:
(3)
“Inzicht krijgen in de consequenties van het al dan niet behalen en handhaven van de MAP”
6
Onderzoek Onderzoeksvraag: “Is het behalen van, binnen de gestelde tijd van drie uur, en het handhaven van een mean arterial pressure van 65 mmHg bij een ernstige sepsis van invloed op de opnameduur op de IC en op de 28 dagen mortaliteit bij beademde chirurgische patiënten met een abdominale sepsis op de intensive care unit van het Medisch Centrum Haaglanden?”
Inclusiecriteria: • • • • •
abdominale sepsis • gestart in protocol • volledig dossier / controlelijsten tussen juli 2010 en januari 2012 • behandeling > 12 uur ≥ 18 jaar invasieve beademing Hb ≥ 5,0 mmol/l (aanvang protocol) 7
Onderzoek • 59 patiënten uit Mediscore met een abdominale sepsis • 35 maal een patiënt geïncludeerd, 6 patiënten afgevallen, 1 patiënt tweemaal septisch (n = 30) • Registratie van MAP, vochtintake, vochtverlies en dosering noradrenaline / dopamine per 2 uur • Berekening vochtbalans, gemiddelde MAP en vasopressorbelasting over gehele periode van sepsis • Behalen MAP ≥ 65 mm Hg in 3 uur • Berekening gemiddelde MAP per 12 uur
8
Resultaten Behalen MAP ≥ 65 mm Hg in 3 uur
70% 57% MAP < 65 mm Hg
MAP ≥ 65 mm Hg
ICU opname (dagen) +/- SD
28 dagen overleving (%)
9
Resultaten Gemiddelde MAP in periodes van 12 uur 82%
MAP < 65 mm Hg MAP ≥ 65 mm Hg
25%
IC opname (dagen) +/- SD
28 dagen overleving
10
Resultaten Behalen MAP ≥ 65 mm Hg in 3 uur vochtbalans
vasopressorbelasting
MAP < 65 mm Hg
MAP ≥ 65 mm Hg
overlevenden overledenen overlevenden overledenen Opmerking: populaties te klein voor statistische significantie
11
Resultaten Gemiddelde MAP in periodes van 12 uur vochtbalans
vasopressorbelasting
MAP < 65 mm Hg MAP ≥ 65 mm Hg
overlevenden
overledenen
overlevenden
overledenen
Opmerking: populaties te klein voor statistische significantie 12
Resultaten
13
Discussie • Meeste resultaten zijn statistisch niet significant • Belangrijke beperkingen van het onderzoek is geen Patiënt Management Data Systeem • Patiënten hebben naast behandeling voor septische shock één of meerdere operaties en/of bloedtransfusies gehad
14
Conclusies • Onderzoeksvraag blijft onbeantwoord • Behalen en behouden MAP ≥ 65 mm Hg mogelijk positieve invloed op outcome, … … maar MAP ≥ 65 mm Hg mogelijk voorspeller
positieve outcome
• Vasopressorbelasting en vochtbalans lijken een belangrijke rol te spelen in de outcome
15
Aanbevelingen • Andere hemodynamische parameters gebruiken naast de MAP, zoals PPV en CO • Aandacht voor vochtbalans en vasopressorbelasting • Behandeling gestuurd door geavanceerde hemodynamische bewaking (bijv. PiCCO)
“Moeten we een mean arterial pressure nastreven bij sepsis?”
16
Vragen? Bedankt voor uw aandacht
17
Referenties 1.
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
Dellinger RP, Mitchell M, Levy MM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Critical Care Medicine 2008 Jan; 36(1): 296– 327. Takala J: Should we target blood pressure in sepsis?; Critical Care Medicine 2010 Oct; 38(10 Suppl): S613 – S619 Dünser MW, Takala J, Ulmer H, et al: Arterial blood pressure during early sepsis and outcome; Intensive Care Medicine 2009 Jul; 35(7): 1225 – 1233 Jain RK, Antonio BL, Bowton DL, et al: Variability in central venous pressure measurements and the potential impact on fluid management; Shock 2010 Mar; 33(3): 253 -257 Marik PE, Baram M, Vahid B: Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares; Chest 2008 Jul; 134(1): 172 – 178 Perel A, Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines – does one size fit all?; Critical Care 2008 May; 12(5): 223 Dünser MW, Ruokonen E, Pettilä V, et al: Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial; Critical Care 2009; 13(6): R181 Silva S, Teboul J-L: Defining the adequate arterial pressure target during septic shock: not a „micro‟ issue but the microcirculation can help; Critical Care 2011; 15(6): 1004
18
Referenties
11.
Thooft A, Favory R, Salgado DR, et al: Effects of changes in arterial pressure on organ perfusion during septic shock; Critical Care 2011; 15(5):R222 Juneja D, Singh O, Nasa P, et al: Comparison of newer scoring systems with the conventional scoring systems in general intensive care population; Minerva Anestesiologica 2012 Feb; 78(2):194 – 200 Lopez A, Lorente JA, Steingrub J, et al: Multiple-center, randomized, placebo-controlled, double-
I.
Protocol Medisch Centrum Haaglanden: “Sepsis en septische shock”, Admiraal GC, 2010
9. 10.
blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock: Critical Care Medicine 2004 Jan; 32(1): 21 – 30
19
20
