Laporankasus
SEORANG PENDERITA DENGAN KARSINOMA SEL SKUAMUS ESOFAGUS IPut uArsana, IDewaNyomanW ibawa Bagi an/ SM FIl muPenyaki tDal am FK UNUD/RSUPSangl ahDenpasar Emai l :dr_put ars@ yahoo.com ABSTRACT Oesophagealcarcinoma stillrare in Indonesia. Severalcentersreported low preval ence ofoesophagealcarcinoma. Threepat i ent sfoundinPalembanginoneyear, whilefourpatientsfoundinBandungwithinfiveyears. Esophagealcarcinoma wasfoundi n1.1% ofallcancer,and7% ofalldigestiveorgancancersinUnitedStates. Oesophagealcarcinomahavemortalit y rati oof0.95%. Oesophagealcarcinomamorefrequentinmenwitharatioof3:1. Diagnosisbyanamnesis, physicalexaminat ion, rout i nebl oodt est s, barium esophagogram, esofago-gastroduodenoscopy, chestandabdominalCT-scanorM RI, bronchoscopy, endoscopi c ul t rasound, and also with laparoscopy. A 55-years old Balinese woman came with complaints ofdi fficult yi n swal l owi ng and di agnosed assquamouscellmiddl ethird oesophagealcarcinomastageIII. Anamnesis, barium esofagogram, gast roduodenum endoscopy (OGD), and histopathologicalbiopsy confirmed thediagnosisoft hispatient. Thi spatientgiven chemot herapywi t hcombinationof5-fluorouracil(5-FU)40mg/dayandci splat in1500mg/day2 – 3cyclesevery3weeks. Keywords:Oesophagealcarcinoma, non-keratinizingsquamouscellcarcinoma
PENDAHULUAN Insi den karsi nomaesofagusdiIndonesi amasih t ermasuk rendah, sepert i yang di l aporkan beberapa pusat penel i t i an mi sal nya di Pal embang selama set ahun di t emukan 3 penderi t a, diBandung sel ama5 t ahun 4 bul an di t emukan 4 penderi t a. Sedangkan di Ameri kaSeri katkarsi nomaesofagusmerupakan1,1% darisel uruhkanker, dan7% darisel uruhkankerorgan di gest i f.1 Pada t ahun 2001 diAS di t emukan 13.200 di t emukankasusbaru, dan12.500kemat i ankarsi noma esofagus mempunyairasi o kemat i an 0,95%, di susul karsi noma payudara, prost at , paru, dan rekt um.2 Karsi nomaesofagusrel at i fj arangt erj adidi bandi ngkan keempatkankert ersebutdi at as. Kej adi an karsi noma esofagusl ebi hbanyakdi al amipri adenganperbandi ngan 3:1 di bandi ngwani t a. Karsi nomaesofagusl ebi hsering 48
dan agresifpadaorang kuli thitam dibandingkan kul it put ih.2,3 Tumor pada esofagus secara gari s besar di bedakanmenjadiKarsi nomaselskuamus(squamous cell carcinoma), adenokarsinoma, neopl asma mal i gnan lai nnya, tumorji nak, dan l esimenyerupai t umor .2 Karsi noma sel skuamus merupakan t umor esofagusyang sering di j umpai , yai tu sekit ar60% dari keseluruhankarsinomaesofagus, danbiasanyabersifat fat al dal am kurang dari 5 tahun. Secara pat ol ogi s, gambaran karsi noma esofagus secara garis besar di bedakan menj adipol ipoid, ul serat if, dan infilt rat i f. Tapipenampakannya seri ng t umpang tindi h di mana t umor pol i poid dapat menjadi ul serat if. Kl asi fikasi karsi noma esofagus sangat beragam, tetapi secara umum menurutlokasinyadi bedakan menj adi3, yai t u proksimal,tengah, dandist al .4 J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 1 Januari 2010
Et i ol ogidarikarsi noma selskuamus esofagus sangatkompl eksdan mul t i fakt ori al . Fakt a yang ada, t i dak ada sat upun penyebab yang di kat akan sebagai penyebab t unggal . Beberapa fakt or seperti paparan l i ngkungan, kebi asaan makan, i ri t asimukosa kronis, i nfeksi , pengaruh budaya, dan predi sposisi faktor genet i k j uga berperan.5-8 Peranan vi rus (Human Papillovirus)dan perubahan gen saati nijuga t elah di bahas dal am pat ogenesi st erj adi nya karsinoma sel skuamusesofagus.9,10 Anamnesa pada penderi t a dengan dugaan karsi noma esofagus pada fase awalbi asanya bel um adakel uhan. Kesul i t an menel an, di sfagi adi manarasa makanan t ersangkut pada t enggorokan dan daerah ret rost ernal merupakan kel uhan yang pali ng sering 10-13 di rasakanpadal ebi hdari90% pasi en. Di agnosi s karsi noma esofagus di tegakkan berdasarkan anamnesi s, pemeri ksaan fisi k, pemeri ksaan darah rut i n, bari um esofagogram, esofagogast roduodenoskopi , CT-Scanat auM RItoraks danabdomen, bronkoskopi , ul t rasonografi endoskopik, l aparoskopi . Juga di l akukan bi opsikonfirmasipada t empatyangdi curi gaimenj adit empatmet astasi snya.14 Pengobat an karsi noma sel skuamus esofagus t i daksederhana, beberapahalyangperl upert i mbangan mel i put igambaran hi st opat ol ogi , grade dan staging t umor, usi adankeadaanumum penderi t a, st atussosial dan akseskepel ayanan kesehat an, fasi l it askesehatan yangt ersedi abai kdi agnost i k, t erapeut i k, danpenunj ang l ai nnya, dan yang t i dak kal ah pent i ngnya kebut uhan dankei ngi nanpenderi t a. Pi l i hant erapiunt ukkarsinoma selskuamusesofagusadal ahpembedahan, radiot erapi , kemot erapi dan kemungki nan dapat dit erapkan i munot erapi .15-18 Beri kuti niakan di sampai kan sebuah laporan kasus penderi t a dengan karsi noma sel skuamus esofagus. Beberapat eoripat ogenesi sdant erapisecara i mun t el ah mul ai di bahas unt uk dapat dit erapkan dimasa depan. Di harapkan l aporan kasus i nidapat menj adi bahan pembel aj aran penanganan penderi t a dengankarsi nomaselskuamusesofagus. SeorangPenderi tadenganKarsi nomaSelSkuamusEsofagus IPut u Arsana, IDewa Nyoman Wibawa
KASUS Seorang wanit a, usi a55 t ahun, AgamaHi ndu, Suku Bal i , pekerj aan penganyam, penderi ta ki ri man RSU swasta diBuleleng dengan di agnosi s Disfagia DD/Achalasia, Malignancy. Penderit adat ang dengan kel uhan utama sul itmenel an. Keluhan inidi rasakan penderi t a sej ak 1 bulan sebelum masuk rumah saki t. Sul it menel an i ni dirasakan makin l ama semakin memberat , dimana awalnya penderi t a masi h dapat menel an nasi yang lunak, setel ah i t u hanya dapat menel an buburdan padasatu mi nggu t erakhi r hanya dapatmenelan buburcairdan ai r . Kel uhan memberat bil apenderit amakanmakananpadatdanberkurangbil a makanmakanancairatauai r . Kel uhansul i tmenelani ni disert aidengankel uhanrasat i dakenakdidadat engah, nafsumakanberkurangdanberatbadanmenurunyang dirasakanpenderit abersamaandenganmuncul nyarasa sul itmenelan ini. M unt ah dirasakan kadang-kadang bil amakananyangdi makansuli tuntukdi tel an. M unt ah darahdanberakhit am t i dakadadi keluhkan. Penderita sebel umnya dirawatdiRSU swasta diBulel eng kurang lebi h selama1 mi nggu, dikat akan menderi ta di sfagia dilakukan pemeriksaan bari um enemadit emukanpenyempi tanpadaesofagussepert i ga tengah, kemudi an diruj uk ke RSUP Sanglah dengan diagnosi sDisf agia DD/Achalasia, Malignancy dengan hasi lbarium enema di curi gaisuatu t umoresofagus, akhirnya penderit a di ruj uk ke RSUP Sangl ah unt uk di lakukanendoskopi. Hari pert ama pasi en masuk rumah saki t (23 Sept ember2008)melaluiPolikl i nik PenyakitDal am membawa rujukan dan hasil bari um enema dari RSU swast a di Buleleng, dilakukan anamnesa dan pemeriksaanfisi k, dandi rawatdiruanganuntukf ollowup lebih lanj ut. Berdasarkan anamnesa, pemeri ksaan fisi k penderit a, dan pemeri ksaan penunjang yang ada, pasi en di diagnosi sTumorEsofagussepert i ga t engah. Terapiyang di beri kan pada penderit at ersebutadalah :IVFD NaCl0,9% :Dekstrose5% = 1 :1 = 20tet es/ meni t , DietCai rtinggikal orit inggiprotei n, Ant asi da 49
si rup 2x CI, dan Rani t i di n 2x 1 ampul i nt ravena. Rencana pemeri ksaan yang di l akukan EGD, Bi opsi , Darah Lengkap, Uri n Lengkap, Gul a darah sewakt u, BUN, SC, Nat ri um dan kal i um, SGOT, SGPT, USG abdomen. Hasi l EGD dengan kesi mpul an di temukan t umoresophagus. Pemeri ksaan hi st opat ol ogianat omi dengankesi mpul anNon kerat inizingadeno carsinoma esof agus high grade. Pemeri ksaan USG abdomen t i dak di t emukan adanyat anda-t andamet ast aseorgan. Pemeri ksaanCT Scant horakdenganhasi lkesant umor medi ast i num dengandi agnosi sbandi ngl i mfomayang mengaki bat kanpenyempi t ansubkari nadanparaaort a. Penderi t adi konsul kankebagi anBedahDi gesti f unt uk di l akukan penent uan st adi um kl i ni s dengan menggunakan si st em TNM di si mpul kan dengan non kerat i ni zi ngcarci noma esofagusst adi um III. Penderi t adi beri kant erapisi mt omat i s, di l akukan j ugagast rost omidandi rencanakankemot erapidengan regi menCi spl at i ndan5Fl urourasi l . PEM BAHASAN Sul i tmenel an(di sfagi a)adal ahperasaandi mana makanant erasat erhambatpadaj al anyangnormaldari mul utmenuj u ke l ambung. Di sfagi a di bagimenj adi duakel ompokkumpul angej al ayangberbeda, di mana pert ama aki batadanya abnormal i t as darifari ng dan sphi nct er esofagus at as (disf agia orof aringeal), dan kedua aki batadanya kel ai nan pada esofagust ersebut 11-13 disf agia oesophageal. Dari anamnesi s penderi ta mengal amikesul i t an menel an secara perl ahan-l ahan dan t erasa mengganj al di rongga dada, maka dapat di masukkan ke dal am disf agia oesophageal, aki bat adanya hambat an yang berasaldariperj al anan dal am esofagus menuj u ke l ambung. Dari berapa gej ala t ersebut , sul i tmenel an merupakan yang pal i ng umum di kel uhkan(90% penderi t a),di manadi sfagi ai nibersi fat progresi f,saatawalkesul i t anmenel anpi lat aumakanan padat , dan meni ngkat menj adi kesul i t an menel an semuamakananpadatdanakhi rnya di sfagi at erhadap 50
cai ran. Yang pali ng akhi r penderi ta akan kesuli t an menelan t ermasuk menelan ludah. Disfagi aumumnya baru di keluhkan bila garist engah esofagusmengecil sampai30% -50%. Odi nofagijugamerupakankel uhan subyekt if penderi ta.12,13 Tanda obyekt if yang seri ng dit emukanadal ahregurgitasiat aumuntah, suaraparau bil a terjadiparal isi skarena kompresisarafl ari ngeal , bat uk kroni sj uga seri ng di j umpai . Perdarahan t umor sampai munt ah darah juga dapat terjadi. Si ndroma horner (kompresisarafsi mpat is), paral isa di afragma, kompresipleksusbraki ali s,si ndromavenacavasuperi or, efusipl eura, asci tesat aunyeritul angmerupakant anda adanyamet ast ase.2,11 Darikeluhan utama, keluhan penyert a, ri wayat pengobat an, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, sert a ri wayat sosi al ekonomi penderit a, serta hasil pemeriksaan fisi k maka penderi ta mengalamihambatan bersi fatmekanis dan berj al an secaraprogresi f, kemungki nan suatu tumordidaerah esofagus. Kemungkinan penyebab lain sepertiadanya stri kturesofagus dan kel ainan neuromuskularmasih dapatdi pert imbangkan wal au kemungkinannya lebi h keci l. Pada penderi ta di temukan fakt or-fakt or predi sposi simengarah ke suat u keganasan esofagus di mana t erj adi penurunan berat badan, berlangsung progresif,riwayatmenggunakantembakau, danmakanmakananyangdipanggang.2,5,7,8 Daridatakepustakaan, t erdapatadanyapengaruh makanan yang dicurigaisebagaipenyebab terjadi nya karsinomaskuamusselesofagus, mel i putikekurangan nut risidan bahan makanan karsi nogeni k. Kebiasaan merokokdanminum alcoholj ugamempunyaiperanan pat ogenesi skarsi noma selsquamousesofagus, sel ai n tembakau yang t erdapatpada rokok yang memi l i ki si fatkarsinogeni k. M ekanismekarsi nogeni kt embakau bel um diket ahui sepenuhnya, t api kandungan asap rokok seperti 3,4-benzo-[a]pyrine dan nitrosamine lainnya juga berperan. Ri si ko bagi perokok adal ah 2,5,7,8 4 kali l ebih besar daripada yang non-perokok. Kebi asaanmakan, sani t asimakanan, danketersedi aan J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 1 Januari 2010
makanan disuat u wi l ayah j ugamempunyaipengaruh yang dapat menj el askan i nsi den karsi noma ini berdasarkan geografis. Defisi ensivi t amin sepertiA, E, dan C, ni asi n, ri boflavi n, dan zi nc juga memi li ki pengaruh. Bahan karsi nogeni k seperti nit rosamine yang merupakan zat karsi nogeni k pada bi natang, dapatsebagaipenyebab t erj adi nya kanker esofagus. Kandungan nit rosamine yang t i nggi t erdapat pada bayam yang di keri ngkan, i kan bakar, l abu merah keri ng, dan masakan sayuran keri ng diKasmir, Indi a danbeberapadaerahyangberi si ko.5,11 Perananinfeksi DNA vi rus, Human Papillomavirus (HPV)padasel-sel epi t eldi l aporkanpadapenderi t akarsi nomaselskuamus 9 esofagus. Perubahan l ai n pada t i ngkatgenet ik yang berhubungan dengan perkembangan karsi noma sel skuamusesofagusdi l aporkanaki batt erj adi nyamutasi dari gen p53, yang mengganggu kont rol sikl us sel t erut amadidaeraht rakt usgast roi nt est i nal(GI)dengan banyak mekani sme, mel i put iperubahan pada protei n ret i nobl ast oma (RB), akt i fasionkogen, dan inakt ifasi beberapa t umorsupresor . Peranan gen awalHPV E6 danE7, memi l i kiperananpent i ngpadaperkenbangan kankersebagaigen t ransformer . Prot ei n E6 berikat an danmem-promot e degenerasidariselt umor suppressor, p53, sedangkan prot ei n E7 membent uk kompl eksdan mengi nakt i fkan prot ei n RB; secara bersama-sama, merusak regul asi sel . Insi den mut asi p53 ini l ebih banyak t erj adipada kel ompok penderi ta yang lebi h 4,9,10 mudadenganusi akurangdari64 t ahun. Pada pemeri ksaan fisi k, secara umum t idak di t emukan kel ai nan yang spesi fik, kecual ipenderit a t ampak kurusdengan BB seki t ar50 kg. Pemeriksaan fisi k di kat akan j arang dapat menunj ang diagnosi s t apil ebi h pent i ng unt uk menegakkan prognosi s. Bi la pada pemeri ksaan fisi k di dapat kan l i mfadenopati, hepat omegal i , pneumoni a, dan si ndroma horner’ s penyaki tbi asanya t el ah memasukit ahap l anj utdan penyembuhan bi asanya sul i tt erj adi . Li mfadenopati seri ngdi t emukanpadadaerahservi kal , suprakl avikul a, dandidaerahaksi l a.
SeorangPenderi tadenganKarsi nomaSelSkuamusEsofagus IPut u Arsana, IDewa Nyoman Wibawa
Untuk menegakkan di agnosi s adanya t umor pada penderit a inidi lakukan pemeri ksaan penunj ang, daripemeriksaan darah, dan pencit raan. Pemeri ksaan penunj angyangdapatmembantumenegakkandi agnosis adalahpencit raan, endoskopi , danpemeri ksaansecara histopat ologi. Pemeriksaan i magi ng dengan t horax x-rays beberapa bukti menunjukkan adanya kanker esofagus, wal aupun pada sebagian kasus hasi l nya normal. Adanya air-fluid level pada medi asti num menunjukkan adanya ret ensicai ran diesofagusyang dil atasi . Sel ain it u unt uk mencariadanya met ast ase ke paru, t ulang, i nfeksi pneumonia, di lat asi t rakea, pneumopericardium, efusipl eura, dan li mfadenopat i . Kecuri gaan penderi tamenderi tatumorpadaesofagus, di lakukan dengan pemeri ksaan Bari um esofagogram, di lanj utkan dengan pemeriksaan endoskopi gast roduodenum (EGD)disertaibi opsiuntuk pemeri ksaan secarapatologianat omi.2,4,11 Barium esofagogram (barium intake) sangat pent ing unt uk menegakkan di agnosi sdan stagi ng dari kanker esofagus. Pemeri ksaan i nisering merupakan prosedurawaluntuk menent ukan lesi , lokasit umor, panj angnya, karakterist ik patol ogi s makros, dan hubungannyastrukt urberdampingan. Beberapabent uk yang dapatdi tampil kan dengan barium esofagogram adalah t umor pol ipoi d dan t umor ul serat i f. Bent uk poli poi d biasanyat erl okali sirt apidapatjugamul ti pel danberkelompok. Bent uktumorul serat ifdi manaterj adi lumenyangt idakrata(irregul ar)danseringmenyempit . Secaragambaranmakroskopi sterdapat3bent ukt umor esofagus yang umum yaitu pol ipoid, ul serat i f, dan infil trati f. Pada kenyaaannya bentuk t ersebut dapat sali ng tumpang t indi h, di mana bent uk pol i poi d dapat menjadiulserati f at aupun sebali knya. Bent uk tumor yangpoli poidberkembangkedalam l umendarit empat asal nya, danumumnya mengakibat kanobstuksi.Ti pe yang ul serat if jarang bulky (besar) dan l ebi h seri ng t erj adi perdarahan dibandi ngkan obstruksi . Infilt rasi t umordisubmukosadandapatmenyebabkanobst ruksi 4,11,14 akibatterjadinyakonstri ksil umen.
51
CT Scan di l akukan pada penderi t a dengan karsi noma sel squamous sebagai al at menent ukan st agi ng, menent ukanresekt abi l i t asnya, danperencanaan endoskopi k pal i at i f. Pada CT Scan dapatdi t ent ukan penyebaran l okal dan hubungan dengan st ruktur seki t arnya. St rukt ur seki t ar esofagus mel i put iarkus aort a, art eripul monal i ski ri , at ri um ki ri , vent ri kelkiri, paru, t rakea, bronkusut ama ki ri , bronkussegment al, hat i , dan peri t oneum. Pemeri ksaan i ni j uga dapat menunj ukkan adanya met ast ase ke paru, hat i , si st em l i mfe, danmet ast asej auh. Pemeri ksaanl ai nyangdapat di gunakan adal ah magnet ic resonance imaging (M RI) yangl ebi hmudahmerekont ruksit umorl ebi hbai k. 2,4 Endoskopimerupakan keharusan, bi l adi curi gai sebagaikankeresofagus. Endoskopij uga di perl ukan unt uk mendapat kan spesi men j ari ngan dengan l ebi h aman, mudahdanakurat . Bi opsidanpemeri ksaansecara si t ol ogi kdapatl angsungdi dapatdi bawahpengamat an l angsung. Endoskopi memi l i ki akurasi yang t i nggi dal am mendi agnosi s kanker esofagus. Bahan yang di ambi lsecara mul t i pelmemberi kan hasi lyang l ebih bai k;pemeri ksaan4 – 6spesi menmemberi kanposit ive yield sampai dengan 85%. Bi l a di l engkapi dengan cyt ologic brushdapatmeni ngkat kannyasampai100%. Si st em pembagi anyangdi anutpadakeganasanesofagus t erdapat berbagai macam dan bervari asi . Secara umum diAmeri ka Seri kat , di gunakan pembagi an 3 t i ngkat an yai t u:sepert i gaat as, sepert i gat engah, dan sepert i ga bawah. Sepert i ga at as(upper t hird)di sebut j ugasebagaipharyngesof agus, segmenkri kofari ngeal, dan esofagus servi kal i s; secara endoskopi , sesuai mul aidariot otkroki fari ngeus sampai20 – 25 cm dariincisors. Sepert i ga t engah (middle t hird)adalah segmen dariarkusaort at urun kebawah sampaivena pulmonalis inf erior, i ni sesuai secara endoskopi berj arak 25 cm sampaidengan 32 cm dariincisors. Sepert i gabawah(dist al t hird)adal ahsi sadariesofagus sampaigast roesof ageal j unct ion (33sampai42 cm dari insicors). Bi l at el ahdapatdi si ngki rkant umorl ambung yang menyebar ke esofagus, seki t ar seperempat karsi noma sel skuamus t erj adi pada sepert i ga at as, 52
set engah pada daerah sepert iga t engah, dan si sanya padaseperti gabawah. Walaupunpembagianiniberguna unt uk tuj uan deskript if, namun ti dak dapatdi gunakan 4 sebagaipredi ksisurvi val. Pada pasien ini didapat kan massa mel al ui pemeriksaan EGD berjarak kurang lebi h 30cm dari insicor, dengan bentuk massa berdungkul-dungkul , pol ipoid, put ih kemerahan, dan rapuh. Didapat kan l umen keci l, sehingga skop t i dak bi sa masuk, dan di lakuan pengambi lan bi opsi unt uk pemeri ksaan patol ogianatomi. Berdasarkan pembagian t ingkat an esofagus di atas, t umor esofagus pada penderi t a t ermasukpadaesofagusti ngkatanseperti gat engah, dan darihasi lpemeri ksaan patologianat omididapat kan gambaranNon kerat inizing squamous cell carcinoma highgrade. Secara hist opatol ogi s, terdapat dua j eni s karsi noma esofagus yang t ersering yai tu karsinoma selskuamusdan adenokarsinoma. Sel ain itu terdapat juga beberapa yang j arang sepert i kist ik adenoid, mukoepidermoid, adenoskuamus, undif f erentiat ed, danmelanomamal i gna, semuanyamemi l ikiprognosi s yang jel ek. Seki tar95% darikesel uruhan keganasan esofagusadal ahberasaldariepi telselskuamus. Tumor inidapatdi kel ompokkan menjadiwell-dif f erentiat ed, moderately dif ferentiated, dan poorly dif ferentiat ed. Tumordengangambaranwell-different iatedt erdi ridari gambaran sepertibent ukan keratin (epithelial pearls), j embatan int ersel uler, dan pleomorfism yang minimal . Tumor dengan gambaran poorly-different iated dit andai dengan pleomorfism int i dan sel , t etapi t idak mengandung kerati n dan j embatan i nterselul er . Gambaran t umor moderat e-dif ferent iated adal ah di ant arakeduabent ukantersebut.2,4,11 Prosesst aging di lakukan setel ah mendapat kan anamnesis dan pemeriksaan fisi k, di lengkapidengan pendekatan laboratori um. Proses selanj utnya dengan bari um esofagogram, radiologi s toraks, dan CT Scan bai kt orak maupun abdomen, di perkuat bil a menggunakanbahan kontras. Kombinasipemeriksaan CT Scandadadanabdomendi dukungbone survey dan J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 1 Januari 2010
bronkoskopi , dapatmemberi kan st aging yang lebi h adekuat . Sel anj ut nyadi l akukanst agi ngdaripenderit a, denganmenganal i sapemeri ksaanyangt el ahdilakukan, di dapat kanpenderi t adengant umoresofagussepert iga t engah st adi um III(T4, N0, M 0). Si st em st agingdari t umoresofagusmenggunakan si st em TM N. M enurut The American Joint Commit t ee on Cancer (AJCC) st aging t umoresofagus menggunakan si st em t umornode-met ast ase (TM M ). Hanya penet rasi / perl uasan t umordi masukkankedal am peni l ai anT (t umor)bukan panj ang dari t umor, l i ngkar t umor, maupun deraj at penyempi t anl umen. Pada penderi t ai ni di dapat kan karsi noma sel skuamus esofagus di mana di dapat kan t umor tel ah mengi nvasist rukt ur-st rukt urseki t ar,danpadaperi ksaan fisi k, USG, dan i magi ng t i dak di t emukan adanya pembesarankel enj arget ahbeni ngdant i dakadatandat anda met ast ase ke organ l ai n, sehi ngga berdasarkan st agi ngAJJC t ersebutsesuaidengan st age III(T4 N0 M 0). Karsi noma esofagus umumnya t erdiagnosi s pada st adi um l anj ut . Hali nidi aki bat kan daribent uk secara anat omi s esofagus, hubungan dengan strukt ur seki t ar, dan al i ran l i mfat i knya. Esofagus memili ki st rukt uryang panj ang, mel al uidada dan paru, aort a, j ant ungdanbronkus. Hi l angnyal api sanserosal , dapat mengaki bat kanpenyebarant umorkeseki t ar . Perj al anan al ami ah karsi noma selskuamusesofagus berawal dari subkl i ni s, esofagi t i s, di spl asia deraj at rendah, di spl asi aderaj att i nggi , karsi nomai n-si tu, dan akhi rnyabermani fest asimenj adikarsi noma. Karsinoma merupakan bent uk t ahap akhi r dari perubahan hi st opat ol ogi st umoresofagus.9 Karsi nomaselskuamus esofagus merupakan t he silentkiller. Di sebutsilent , karena st adi um awal penyaki t seri ng t anpa gejal a, t apimet ast aset et apt erj adi . Hal -halyangmemberi kan pengaruh seri ng t erl ambat nyadi agnosi skarenagej ala bersi fatprogresi f. Gej al aawalumumnyamasih dapat di t ol eransidan t erat asipada saatst adi um awal, dan umumnyapenderi t amenunggusampaiberbulan-bulan sebel um akhi rnya berobat . Gej al a-gej al a yang sering SeorangPenderi tadenganKarsi nomaSelSkuamusEsofagus IPut u Arsana, IDewa Nyoman Wibawa
ti mbuladalahkesulit anmenel an(di sfagia), penurunan berat badan, nyeri tel an (odinophagia), munt ah, serak (hoarseness), bat uk, regurt it asi , muntah darah dan berak hit am (hematemesis dan mel ena), anemia aki batkekurangan zatbesi , nyeri, rasa t i dak nyaman pada fari ng (pharyngeal discomf ort ), hiccups (aki bat paral i si s di afragma), horner’ s syndrome (penekanan padasarafsimpati k daerah dadayang mengaki bat kan ptosis, miosis, dan ti dak berkeri ngat ), sindroma vena cava superior, efusipleura, asci tes keganasan, nyeri tul ang. Sindroma paraneopl asti k, dengan sekresi hormone-like neoplast i kjugadapatterjadi .4,11 Pemeri ksaan t ambahan yang dapatdi gunakan unt uk menegakkan kanker esofagus adal ah si t ologi eksfoliatif (pemeriksaan bil asan sit ol ogi secara blind), manometri(di perl ukan bi la terdapatkel ainan peri stalti k), scint igrafi (menggunakan radi oi sot op; 32 109 67 P , thallium, co-labeled bleomisin, dan GA112) serta ult rasonografi endoskopi s. Pada penderi t ai ni t idakdi lakukankarenaket erbatasansaranayangada. Pengobat an karsi noma selskuamuskarsi noma esofagusdi pert i mbangkanmel i put igambaranhi st ol ogi , gradasi , danst agingt umor;j eni skel ami ndankesehat an secara umum penderi t a, si t uasisosi alpenderi t a, dan akses pel ayanan kesehat an, ket ersedi aan pemeri ksaan di agnosi skhusus, t erapi , dan fasi l i t asmendukung. Hal yang pal i ng pent i ng adal ah kemauan dan kesedi aan penderi t a. Beberapamodal i t asyangdapatdi beri kanpada penderi t akarsi nomaesofagusdi ant aranyapembedahan, radi ot erapi , kemot erapi , modal i t as kombi nasi , t erapi pal i at i f dan adj uvant . Secara umum survival rat e penderi t a karsi noma esofagus sangatrendah (poorly), di manabi asanyapenderi t abarut erdi agnosi spadast adi um l anj uthanya30– 40% daripenderi t ayangt erdi agnosi s saatkeganasan t erl okal i si rdan cukup l ayak di operasi . Sebuahpenel i t i andinegara-negaraeropamenunj ukkan survival daripenderi t akarsi nomaesofagusunt uk1-year relat ive survival rat e seki t ar33% dan 5-year relat ive 11,15,18, survival rat e 10%. Pembedahan reseksi merupakan modal i tas t erpi lih untuk terapikurat i fpada karsinoma esofagus 53
fase awal . Pembedahan di l akukan dengan prosedur yang bervari asi pada penderi t a yang reseksi dan ket erkai t annya dengan organ dal am. M et ode pembedahan en bloc resect ion, pada penderi ta karsi noma esofagus sepert i ga t engah, Pembedahan di l akukan dengan met ode en bloc esophagect omy via t horacot omy kanan. Pendekat an i nimi ri p dengan reseksil esidi st almel i put ireseksipadat empatmasuk azygous syst em dari di afragma sampai vena cava superi ordanmenghi l angkandukt ust oraksi kus.11,18 Karsi nomaselskuamusesofagussensi t i ft erhadap radi ot erapi . Pada banyak penderi t a, efeknya berupa penyusut an ukuran t umor, yang memberi kan dampak pal i at i fdankadang-kadangpenyembuhan. Namunhal i nisangatsul i tmengeval uasikeefekt i fandariradi ot erapi ekst ernali ni , secara umum penderi t a yang di beri kan radi ot erapi adal ah penderi t a dengan st adi um l anjut , danyangkeci lkemungki nanpembedahan. Radi ot erapi secara int racavit ary (brachy-t herapy) j uga dapat di l akukan, dengan penggunaan i nt ral umi nal radium bougie. Radi ot erapii nimemi l i kidosi sdi st ri busiyang rel at i ve rendah, bi asanya di gunakan sebagaiboosterdosing set el ah pemberi an t erapi ekst ernal . Namun daribeberapal aporan, radi ot erapii nimemi l i kisedi kit 4,11 keunt ungan. Kemot erapipadakarsi nomaselskuamusesofagus dapat menggunakan kemot erapi t unggal maupun kemot erapikombi nasi . Penggunaankemot erapit unggal bi asanyamemberi kanresponsyangparsi aldanj angka pendek. Agen yang di pakaibi asanya5-flurouraci l(5FU), doxorubi ci n, ci spl ast i n, vi ndesi ne, mi t oguazone, l omust i ne (CCNU), bl eomyci n, met hot rexat e, dan mi t omyci n. Respon yang t erj adiseki t ar 10 – 40%. Daribeberapaagent ersebutyangl ebi hefekt i fsebagai single agentadal ah5-FU, met hot rexat e, danvi ndesine. Padaumumnyakemot erapiyangdi gunakanmerupakan kemot erapigabungan/ kombi nasiunt uk mendapat kan hasi lyang l ebi h efekt i f, dan meni ngkat kan response rat e.Pemi l i hant erapikemot erapigabungansebai knya hat i -hat iunt ukmenghi ndarit erj adi nyat umpangti ndih t erhadap efek t oksi si t asnya. Ci spl at i n merupakan 54
agen yang pal ing sering di gunakan pada kemot erapi kombinasi. Ci splatin dapat dikombi nasi dengan bl eomycin, mit oguazone, dan 5-FU. Pemberian dua sil kus kemot erapi (ci spl ati num dan 5-Fluorouraci l) sebelum pembedahan dapat meningkat kan 3-year survival dari9% menjadi44%.11,15 Terapikombinasipada karsi noma selskuamus esofagus di beri kan bil a dengan t erapitunggalgagal dan diperlukan modali tas kedua (contoh: terapi l asersetel ah terapix-radi asi). Kapan saatyang t epat menggunakan terapikombi nasisampaisaatinimasi h di perdebat kan. Beberapabent ukterapikombi nasiyang dapatdi beri kan ant ara lai n:preoperat ive X-radiation terapi(umumnyauntukmengurangiukurankarsi noma), kemoterapi preoperat if (neoadjuvan) dimana juga dapatmengurangiukuran t umordengan kemampuan tambahan mengobat ipenyaki tmetastase, kemoterapi preoperati fdan radiasisinar-X, sert a radiasisi nar-X dankemot erapi.11,14 Pendekat an i munot erapijuga dapatdit erapkan padapenatal aksanaankarsi nomaselskuamusesofagus. Adanya i nfil trasilocaldariselT-l imfosit , sel-B, dan makrofagtel ahdil aporkandanbergunasebagaifaktor prognost i k 5-year survival pada kasuskarsi noma sel skuamus esofagus t anpa radi oterapi preoperat ive, kemot erapi at au i munot erapi , hal i ni menandakan t erj adii nfil trasiselimun, didalam dan sekitarst roma kanker . Di masa depan, imunot erapi mempunyai perananpadakarsi nomaselskuamusesofagus, dengan adanya human esof ageal carcinomas meng-ekspresi Fas Ligand (FasL)dan dapatmembunuh sell imfoi d (tumor-infiltrat ing limfosit – TIL) Fas-mediat ed apopt osi s, dimana berperan sebagai i mun t erhadap tumor . 9,10 Penatalaksanaan penderi ta ini diberikan kemot erapikombi nasiant ara5-FU dengandosis40mg/ m2 dan Cispl ati n dengan dosis400 mg/ m2/ hariyang di rencanakan diberikan 2 – 3 sikl us dengan rentang pemberian sel ama 3 minggu. Pemberi an kombi nasi kemot erapi ini digunakan pada penderi t a yang unresectable at auyangbertuj uanunt ukmeningkat kan J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 1 Januari 2010
survival rat e. Pemberi an kemot erapi juga dapat di gunakan pada karsi noma esofagus yang resectable t api penderi t a menol ak unt uk di l akukan operasi . Sel ama pemberi an kemot erapidi l akukan pemant auan t erhadap keadaan umum dan kondi sikli nik meli puti pemant auan dengan pemeri ksaan darah lengkap dan profilki mi a darah. Toksi si t as kemot erapidapat bersi fatl ambat(lat e t oxicit y)di mana t erj adisetel ah 90 hariset el ah mul ait erapi . Eval uasif ollow-uppada penderi t ayangmenj al anikemot erapidi l akukanseti ap 3 bul an unt uk sat ut ahun pert ama, dan set i ap 6 bulan sel anj ut nya; di l akukan pemeri ksaan fisi k, peni lai an t erhadap t oksi si t as, pemeri ksaan darah l engkap, profil bi oki mi a, esofagusendoskopi ,t esfungsiparu, EKG, dan CT Scan l eher, dada, dan abdomen. Bi opsij uga 15-17 bermanfaatdanhendaknyadi l akukan secararuti n.
DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
3.
4.
RINGKASAN Tel ah di l aporkan seorang wani t a berusia 55 t ahun, Suku Bal iyang dat ang dengan kel uhan sul i t menel anyangakhi rnyadi di agnosi ssebagaikarsi noma sel skuamus esofagus sepert i ga t engah st age III. Anamnesi s penderi t ai ni di dapat kan kel uhan suli t menel an yang bersi fat progresi f, di sertai dengan penurunan berat badan. Penegakkan diagnosi s pada penderi t ai ni di kerj akan bari um esofagogram, endoskopigast roduodenum (EGD)yangdi ikut ibi opsi pat ol ogianat omi , dan unt uk prosesst aging di lakukan CT Scan t horaks dan pemeri ksaan USG Abdomen. Darihasi lbi opsidi dapat kangambarannon-keratinizing squamous cell carcinoma highgrade.Penat al aksanaan penderi t ai nidi beri kankemot erapikombinasiant ara5FU dengandosi s40mg/ haridanCi spl at i ndengandosis 1500 mg/ hariyang di rencanakan di beri kan 2-3 sikl us dengan rent ang pemberi an sel ama 3 mi nggu. Selama pemberi andanset el ahpemberi ankemot erapipenderi ta di l akukan pemant auan keadaan umum, pemeriksaan darahdanprofilki mi adarah.
SeorangPenderi tadenganKarsi nomaSelSkuamusEsofagus IPut u Arsana, IDewa Nyoman Wibawa
5.
6.
7. 8.
9.
W idjoj o J. Karsi noma esofagus. Dal am: Sul ai man AH, Dal di yono, AkbarHN, edi tors. Gastroenterologi hepatol ogi. Jakart a: CV Infomedi ka;1990.p.135-40. Koshy M , Esi ashvi lliN, Landry J. M ul ti pl e managementmodali tas i n oesophagealcancer: epi demi ology, presentation and progressi on, work-up, and surgi cal approcaches. The Oncol ogi st2004; 9:137-46. Brown LM , Hoover R, Si l verman D. Excess i nsi dence ofsquamouscel loesophagealcancer amongUS bl ackmen:rol esoci alcl assandot her ri skfact ors.Am JEpi demi ol2001; 153(2): 115-7. Krevsky B. Tumor of oesophagus. In: Haubri ch W S, Schaffner F, Berk JE, edi t ors. th Gastroenterology. 5 ed. Phi ladel phi a: W B SaundersCo;1995.p.535-57. Terry PD, Lagergren, Wolk A. Diet ary i ntake of het erocycl i c ami nes and cancers of the oesophagus and gastri c cardi a. Cancer Epidemiol ogy, Biomarker & Prevent ion 2003; 12:940-4. Si ddi qi M A, Tricker AR, Kumar R. Di et ary sourceonN-nit rosami nesi nahi gh-ri skareafor oesophagealcancer-Kashmir, India. IARC Sci Publ1991; 105: 210-3. Bl otW J. Oesophagealcancer t rends and ri sk factors. SeminOncol1994;21:403-10. Garavel oW, NegriE, TalaminiR. Fami l yhi st ory of cancer, i ts combi nati on with smoki ng and drinking, and risk ofsquamouscellcarci noma oft heoesophagus. CancerEpi demi olBi omarker 2005; 14(6): 1390-4. Cervantes J. Updat e on the pat hogenesi s and i mmunot herapy ofoesophagealsquamous cel l carci noma. Rev Gastroenterol Peru 2004; 24: 165-70.
55
10.
11.
12.
13.
14.
56
OkudaE, OsugiH, M ori muraK. Det ect i onofp53 genemut at i onsi nhumanoesophagealsquamous cel l carci noma usi ng a p53 yeast fungsi onal assay: possi bl e di fference i n oesophageal carci nogenesi s bet ween t he young and el derl y group. Cl i ni calCancerResearch2001; 7: 600-6. Cami l l eriP. Oesophaealcarci noma:arevi ew of currentpract i ce i nt he Uni t ed Ki ngdom. M alt a M edi calJournal2005; 17: 14-5. Andreol iTE, Carpent erCCJ,Bennet tJC. Di sease of oesophagus. Ceci l essent i al s of medici ne. Phi l adel phi a:W B SaundersCo;1997.p.282-7. Oj al a K, Sorri M , Joki nen K. Sympt oms of carci noma of t he oesophagus. M ed J Aust 1982; 1: 384-5. Al um W H, Gri ffin SM , Wat son A. Gui deli nes fort hemanagementofooesophagealandgast ri c cancer . Gut2002; 50(supplv): v1-23.
15.
16.
17.
18.
SheehanD andM eadeG. Chemi calmodul ati on of chemotherapy resistance i n cul t ured ooesophageal carcinoma cel ls. Bi ochemi cal Soci et y2000; 25:27-31. WatersJS, Tai tD, Cunni ngham D. A mul ti centre phase II t ri al of pri mary chemot herapy wit h cisplat in and prot racted venous infusion 5flurouraci lfol lowedbychemoradi at i oni npati ent wi t h carcinoma oft he oesophagus. Annals of Oncology2002;13: 1763-70. Ishi kuraS, NiheiK, OhtsuA. Long-t erm toxi cit y aft erdefini ti ve chemot erapy forsquamouscell carcinoma ofthe t horaxic oesophagus. Journal ofCli ni calOncol ogy2003; 21(4): 2697-702. SkinnerDB. Enbl ocresectionforneoplasmsof theoesophagusandcardia. JThoracCardi ovasc Surg1983;85:59-71.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 1 Januari 2010
