Karsinoma Sel Skuamosa Pada Kista Dermoid Ovarium Ken Idra,1 Fara Vitantri 2 1
Peserta Program Dokter Spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia 2
KSM Obstetri dan Ginekologi RSUP Fatmawati Jakarta
ABSTRAK Karsinoma sel skuamosa pada kista dermoid umumnya ditemukan pada wanita menopause. Pengetahuan kita tentang keganasan pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah. Tidak adanya tanda klinis yang patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak membantu. Sebagai akibatnya, kebanyakan kasus didiagnosa post operatif. Seorang nona, 21 tahun datang dengan keluhan perut membesar dan nyeri vas 4 - 5 sejak 2 bulan, nyeri dirasakan hilang timbul, dan pasien tidak ada keluhan perdarahan per vaginam. Kemudian pasien dilakukan laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang menunjukkan bahwa pembedahan dengan sitoreduksi merupakan tatalaksana optimal pada kasus ini, walaupun belum ada konsensus ataupun guidelines yang dipublikasikan. Kata Kunci : karsinoma sel skuamosa,
kista dermoid, laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi,
sitoreduksi
PENDAHULUAN
Diagnosis pra-operatif adalah suatu tantangan,
Teratoma matur (juga dikenal sebagai kista dermoid) mewakili 10-20% kasus dari dari seluruh tumor jinak yang berasal dari ovarium,1 dengan insidens transformasi keganasan 0,17 2%.
2
dermoid
Karsinoma sel skuamosa pada kista umumnya
ditemukan
pada
wanita
menopause.3 Pengetahuan kita tentang keganasan pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah dengan sebagian besar publikasi yang ada hanya berupa laporan kasus atau serial kasus.4
dimana
tidak
adanya
tanda
klinis
yang
patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak membantu.5 Sebagai akibatnya, kebanyakan kasus didiagnosa post operatif.5 Kami
mempresentasikan
suatu
kasus
karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid ovarium yang terdiagnosis pasca operasi dengan stadium lanjut, dengan prognosis yang buruk pada seorang wanita pra menopause. ILUSTRASI KASUS
________________________________________ Korespondensi : Ken Indra, Departemen
Seorang nona, 21 tahun datang ke
Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia,
poliklinik
kebidanan
dengan
keluhan
perut
Email :
[email protected]
membesar dan nyeri vas 4 - 5 sejak 2 bulan
Fatmawati Hospital Journal
terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul, pasien
Pada pasien dilakukan ultrasonografi dan
menyangkal adanya penurunan berat badan, tidak
ditemukan gambaran neoplasma ovarium kistik
ditemukan keluhan perdarahan per vaginam dan
dengan echo interna dan garis-garis kasar, sesuai
menstruasi. Sesak napas disangkal. BAK dan
dengan
BAB lancar.
dijadwalkan untuk kistektomi per laparoskopi.
kista
dermoid.
Pasien
kemudian
Gambar 1Gambaran USG massa hipoekoik berbatas tegas dengan corakan garis kasar, sesuai kista dermoid, dilakukan Doppler, RI 0.67
Dalam
persiapan
operasi,
pasien
rambut dari dalam massa sesuai kista dermoid
mengalami nyeri perut dan demam sehingga
terinfeksi.
datang ke Unit Gawat Darurat Kebidanan. Dari
inflamatif
pemeriksaan ditemukan demam hingga 38°C,
ooforektomi
takikardi 120-125x/menit, dan nyeri abdomen
appendektomi.
VAS 5. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis hingga 27.000.
Jaringan dan
Pasca
intraabdomen
rapuh.
dan
Dilakukan
parsial
operasi
tampak salpingo-
omentektomi pasien
dan
mengalami
perburukan, dimana ia semakin takikardi antara
Pasien didiagnosis sebagai sepsis ec kista
140 -150 kali per menit, dan disertai demam
dermoid terinfeksi, diputuskan untuk perbaikan
dengan suhu 37.5 – 38.3°C. Hasil kultur darah
keadaan umum dengan pemberian antibiotik
urine dan pus intraop adalah steril.
Meropenem selama 3 hari. Pasca pemberian
Pada hari ke-7 post operasi pasien
antibiotik hari ketiga tidak ditemukan perbaikan
diassess dengan syok sepsis dan abdomen rigid
secara klinis maupun laboratoris dan ditemukan
terkesan
penanda inflamasi semakin meningkat, leukosit
berwarna kekuningan seperti feces, dicurigai
mencapai 43.000, sehingga diputuskan untuk
terjadi perforasi usus dan diputuskan untuk
melakukan source control.
melakukan relaparotomi cito. Intra operatif tidak
Dilakukan
laparotomi,
intra
peritonitis,
dengan
produksi
NGT
operatif
ditemukan pus ataupun feces, hanya ditemukan
ditemukan massa kistik berasal dari ovarium
perlengketan hebat antara usus dan omentum, dan
kanan dan perlekatan hebat antara massa dengan
tampak gambaran omentum yang edematous dan
omentum, kolon asenden dan appendik, juga
berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental
antara uterus dan massa. Dilakukan adhesiolisis,
cake, karena perdarahan dan kesulitan saat
dan diputuskan untuk melakukan reduksi massa,
adhesiolisis,
keluar cairan putih kekuningan seperti pus dan
operasi dan memasang drain intraperitoneal.
diputuskan
untuk
menghentikan
Fatmawati Hospital Journal
Gambar 2 Intra operatif ditemukan tumor kistik dengan
Gambar 3 Tumor ovarium dengan permukaan berbenjol
permukaan berbenjol melekat dengan omentum, usus,
berisi cairan putih-kekuningan dan rambut
saat reduksi keluar cairan putih-kekuningan dan rambut
Pasca operasi pasien mengalami perburukan,
relaparotomi cito. Intra operatif tidak ditemukan
dimana ia semakin takikardi antara 140 -150 kali
pus ataupun feces, hanya ditemukan perlengketan
per menit, dan disertai demam dengan suhu 37.5 –
hebat antara usus dan omentum, dan tampak
38.3°C. Hasil kultur darah urine dan pus intraop
gambaran
adalah steril.
berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental
Pada hari ke-7 post operasi pasien diassess dengan
cake, karena perdarahan dan kesulitan saat
syok
adhesiolisis,
sepsis
dan
abdomen
rigid
terkesan
omentum
peritonitis, dengan produksi NGT berwarna
operasi,
kekuningan
intraperitoneal
seperti
feces,
dicurigai
terjadi
yang
diputuskan
hemostasis
edematous
untuk
dan
dan
menghentikan
memasang
drain
perforasi usus dan diputuskan untuk melakukan
.
Gambar 3 Relaparotomi tidak ditemukan succus, pus atau feces intraoperatif, hanya gambaran omental cake dan perlengketan usus dan omentum
Fatmawati Hospital Journal
Gambar 4 Patologi anatomi suatu gambaran karsinoma sel skuamosa
Hasil patologi anatomi definitif dari
hingga saat tulisan ini dibuat, keadaan pasien
operasi pertama menunjukkan gambaran suatu
tidak stabil sehingga dinilai belum layak untuk
Karsinoma Sel Skuamosa. Pasien direncanakan
dilakukan pembedahan ulang.
untuk dilakukan re-laparotomi sitoreduksi, tetapi
Gambar 6 Rontgen Thorax saat masuk UGD, jantung paru
Gambar 7 Rontgen thorax pasca laparotomi – kesan
dalam batas normal.
terdapat infiltrate di parakardial kanan dan kiri susp.pneumonia
Fatmawati Hospital Journal
Foto polos abdomen 3 Posisi
Gambar 8 Foto Polos Abdomen 3 posisi, kesan tidak ada obstruksi
Pasien terus mengalami perburukan sepsis dan
meninggal pada hari ke 7 pasca relaparotomi
mengalami HAP pada perawatan perawatan pasca
eksplorasi. Hasil kultur dari sputum ditemukan
operasi. Sudah dilakukan join conference dan
positif terhadap S.epidermidis, dan multi drug
hasilnya dengan pasien keganasan dalam stadium
resistant.
lanjut, diputuskan untuk perawatan paliatif. Pasien Berikut adalah grafik marker inflamasi dan suhu tubuh pasien selama perawatan:
Kadar Leukosit per mm3 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hari ke-
Fatmawati Hospital Journal
Kadar Laktat Darah dalam U/ml 12 10 8 6 4 2 0 1
3
5
7
9
10
12
Hari ke-
Kurva Suhu dalam oC 39.5 39.0 38.5 38.0 37.5 37.0 36.5 36.0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hari ke-
DISKUSI Kasus ini memberikan ilustrasi sulitnya menegakkan diagnosis keganasan yang berasal dari kista dermoid ovarium yang umumnya dianggap jinak. Hal ini sesuai dengan literatur, dimana umumnya diagnosis ditegakkan pasca operasi, dengan gambaran klinis preoperatif yang tidak khas.3,5
Peran
dan leukositosis. Hal ini sesuai dengan guidelines yang ada.6 Hasil kultur yang diperoleh dari urin darah menunjukkan steril, dan didapatkan hasil
pencitraan
dalam
mendeteksi keganasan pada kasus ini adalah minimal
2,3
, pada pasien ini dengan ultrasonografi
ditemukan suatu gambaran massa hipoekoik dengan batas tegas dengan corakan kasar seperti rambut yang sesuai dengan kista dermoid akan tetapi
tidak
dapat
menemukan
tanda-tanda
keganasannya.
Sepsis pada pasien ditegakkan dari gejala klinis dan laboratoris, yaitu takikardia, demam
modalitas
Sementara umumnya tumor marker pada keganasan sekunder dari kista dermoid adalah normal, CA-125, CA-19-9, CEA dan AFP adalah tumor
marker
yang
disarankan
untuk
diperiksakan.7
positif S.aureus dari sputum. Fatmawati Hospital Journal
Table 1 Peningkatan tumor marker pada KSS dari Kista Dermoid7 Tumor
Cut off
N
Marker
value
Mean ±SD
Range
Elevated rate n (%)
CA125
110
35
27.87±33.48
2.3-248
18 (%16.4)
CA 19-9
110
37
77.25±323.89
0.01-3269.3
32 (%29.1)
CEA
110
3.4
1.6±1.22
0.01-9.73
8 (%7.27)
AFP
110
8.1
2.46±1.23
0.68-7.95
0 (%0)
Pada
laparotomy
memberikan respon parsial, dan yang lainnya
salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan
mengalami progresi dengan rerata survival 12.3
appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis
bulan.4
yang
pasien
dilakukan
yang
Pada kasus ini dengan keterlibatan pada
dengan
omentum (klinis tampilan omental cake) maka
tatalaksana
dapat disimpulkan bahwa secara klinis pasien
optimal pada kasus ini, walaupun belum ada
dalam stadium IIIC, dengan prognosis sangat
konsensus
buruk. Pasien-pasien yang ditemukan dengan
menunjukkan sitoreduksi
oleh
dilakukan
bahwa optimal
Hackethal
pembedahan merupakan
ataupun
dipublikasikan.
dkk
guidelines
yang
8,9
Peranan
penyakit terbatas pada ovarium saja memiliki adjuvan
kemoterapi
pada
survival 5 tahun yang sangat baik yaitu hingga
penyakit ini tampaknya minimal, pada laporan
95%10, sementara pada pasien yang ditemukan
serial kasus oleh J.Powel dkk dengan 6 pasien
sudah dengan metastasis jarang bertahan hingga 5
stadium lanjut yang diberikan carbo-pacli pasca
tahun.1,4
pembedahan sitoreduksi optimal, 2 dari 6 pasien
Table 2 Laju survival 5 tahun KSS ovarium11 Stadium
Laju survival 5 tahun (p<0.0001)
I
75.7%
II
33.8%
III
20.6%
IV
0%
Fatmawati Hospital Journal
KESIMPULAN Kasus keganasan karsinoma sel skuamosa
Kasus keganasan perlu dipikirkan sebagai
yang berasal dari kista dermoid ovarium sangat
diagnose banding dari infeksi kista ovarium. Jika
jarang.
ditemukan
Namun
keberadaannya
demikian, sehingga
perlu
dapat
disadari
memberikan
keraguan,
sebaiknya
dilakukan
pemeriksaan VC saat operasi.
konseling dan tatalaksana yang tepat pada pasien.
0513.125810. KEPUSTAKAAN 1.
6.
Lucksom P, Sebastian N, Pradhan D, Ritu
Sepsis Campaign: international guidelines
R. Malignant transformation of ovarian
for management of severe sepsis and septic
dermoid: a rare case. Int J Reprod
shock, 2012. Intensive care ….
Contraception, Obstet Gynecol.
2013;41(2):580-637.
2013;2(4):698. doi:10.5455/23201770.ijrcog20131244. 2.
doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af. 7.
Patni R. Squamous cell carcinoma arising
cystic teratoma of the ovary. gineco.eu.
midlife Heal. 2014;5(4):195-197. Hurwitz JL, Fenton a, McCluggage WG,
2012;8(30):158-161. 8.
McKenna S. Squamous cell carcinoma
K. Squamous-cell carcinoma in mature
case series. BJOG. 2007;114(10):1283-
cystic teratoma of the ovary: systematic
1287. doi:10.1111/j.1471-
review and analysis of published data.
0528.2007.01478.x.
Lancet Oncol. 2008;9(12):1173-1180.
Powell JR, Haldar K. Squamous Cell Carcinoma Arising in a Mature Cystic
doi:10.1016/S1470-2045(08)70306-1. 9.
Teratoma of the Ovary: A Case Series and
cell carcinoma in situ arising in mature
Haematol. 2013;09(01):17.
cystic teratoma of the ovary : a case report.
doi:10.17925/EOH.2013.09.1.17.
J Ovarian Res. 2011;4(1):5.
Mardi K, Sharma S. Squamous cell carcinoma arising in an ovarian mature cystic teratoma. Clin Cancer Investig J.
Zakkouri FA, Ouaouch S, Boutayeb S, Rimani M, Gamra L, Mrabti H. Squamous
Review of the Literature. Eur Oncol
5.
Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann MK, Franke FE, Tinneberg HR, Münstedt
arising in a dermoid cyst of the ovary: a
4.
Cengiz H, Yasar L, Kaya C, Erkin M. The role of tumor markers in predicting mature
in mature cystic teratoma of ovary. J 3.
Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving
doi:10.1186/1757-2215-4-5. 10.
Chaudhry S, Hussain R. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic
2014;3(1):2014-2016. doi:10.4103/2278Fatmawati Hospital Journal
teratoma (dermoid cyst)--a rare presentation. J Pak Med Assoc. 2013;63(4):521-523. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/239 05455http://search.bvsalud.org/portal/reso urce/en/mdl-23905455. 11.
Chen R-J, Chen K-Y, Chang T-C, Sheu BC, Chow S-N, Huang S-C. Prognosis and treatment of squamous cell carcinoma from a mature cystic teratoma of the ovary. J Formos Med Assoc. 2008;107(11):857868. doi:10.1016/S0929-6646(08)60202-8.
Fatmawati Hospital Journal
