UD 20A6:Edisi Khus6 KPPIKG XII;
KARSINOMA SEL SKUAMOSA PADAPASIEN DENGANLESI LIKENOID ORAL (LaporanKasus) Nita Margrretha* Titiek Setyrwati** Wirssmi Marwoto** * t Residen Departenen IImuPenyakit MulstFakultas Kedokteran cigi Universitas Indonesia * *Depanemen I'muPenyakit MulutFakultas Kedokreran GigiUniversitas Indonesia +* +Bagian Patologi Anatomik Fakultas Kedoideran ljniversitas Indonesia
Abslract Oral SquamousCell Carcinomain A Patientwith Orsl Lichenoidldsion (A CaseReport) Oral squamous cell carcinoma represents morethan90%ofall oralcancers. Tenpercentof th€casesare found on the buccalmucosaand the gingiva.The World HealrhOrganization definesa premalignant or precancerous lesionas a morphologically alleredtissuein whi€hcanceris morelikely ro occurandincludes oralleukoplakia, oral er),throplakia, andpossiblyoral lichenplanus(OLP).Thepurposeof this studywasto discussthe possibilityof malignanttransformation ofOLP. The potencyofOLP as a premalignant lesionis still an ongoilg controversialdiscussionin the literature.The repor( a caseof oral squamouscell carcinoma locatedon lhe lefi buccalmucosaaccompanied by oral lichenoidlesionson rhe right buccalmucosa,lower labialmucosa,and left buccalrnucosa. Thesefindingsled to a possibilityofmalignanttransformation ofthe oral lichenoidlesions.Unfortunately,biopsy on the lich€noidl€sionswas not performed.Therefor€,a d€finitiv€diagnosisof OLP could not be esrablished aod the possibiliryof the lesionsbeing dysptastic remain€dunclear.This studyconcluded tharbiopsyis mandatory to establisha definitivediagnosisofol-p andto investigate thepossibilityofdysplasia.Ir is necessary to performexamination ofgeneticalterations in dysplasticOLP in orderto assessloss of heterozygosity (LOH), which may help to considerthe risk of malignanttransformation. lndonesian Jounal ofDentistry2006:EdisiKhuus KPPIKGXIy:353-357 Key wordsroralsquamous cell carcinoma, orallichenoidlesion.
Definisi lesi pra keganasanmenurfi World Heauh Otganization adalahjaringan yang mengaKarsinoma ronggamulutmerupakan salahsatu ami perubahanrnorfologik yang memungkinkan darib€rbagai kankeryangseringte4adidi duniadan terjadinyakanler.Lesi rersebut m€lipurileukolakia, 90%di antaranya adalahkarsinomaselskuamosa.r? eritroplakia dan mungkin juga lichen planus.l Karsinomas€l skuamosadapat terjadi pada bibir Selamaini kemungkinanlichen planus sebagailesi (2s-30%), lidah Q-aj%), dasa(mulut (15-20%), pra keganasanrnasih n€rupakan perd€baran.rr mukosabukaldan gingiva(10%)danpadapalalum Dalam literatur disebutkanbahwa lichen planus (10-20%).'Karsin-orna sel skuamosaseringterjadi mempunyaipotensi sebagail€si pra keganasan padar.rsialanjut' dan rerdaparpredilelsi pada dengankemungkinan
I
Dari pemeriksaanekslraoraLdidapatibibi dan sirkun oml tidak ada kclainan. Kelenjar limfe kananteraba,kenyaldanddak sakit, submandibula sedangkansisi kiri teuba, padat. agak sakit. intra oral didapatikebersihanmuiut Pemeriksaan dengan lalku u' cubdansJpmgingi\a buruk )ang Dadar(pi tsingi\adan resesi direnJi peradangan Lidah tertutup gingiva pada 15,1,1,1i,34,35,44. putihkekLmjngan tebal.Gigi-geligi lapisanberwarna 1 7 .1 b , 2 J , 2 5 . 2 6 . 22r8. . 4 {nr : l c a gi '.. r S . i - l d f i e \ email. 32,31y'1,42atrisi, 24 abrasi seNikai dan gigi riruar sebagian akrilik 17,16,46menggunakan Laporan Kasus yang dibuaiolebtukanggigi danlidak bisadilepas Pasienwanitaberusia56 tahu datangke kLinik olehpasien. Padamukosabukal kiri regio 26-28 terdapar PenyakitMulut RSLPN Cipto Mangunkusumopada ulkusiregulerdengantepi meninggidanmembulat, tanggal 22 Desember2004. Pasienlersebutrulukan + 3 cm. berwarnakemefahandan pada diameler dari LayananKesehatanJakartaPT PertamjnaBina dasamya terdapatjanngan nekosis. Indurasidan Medika dengandiagnosiskerja ulkus traumatikLs. positif. Soketbekaspencabutangigi 28 : nyeri tekan pipi kiri Pasienm€ngeluhtimbul sariawanbesardi bagian ulkus yang berdekatan dengan regro dan lalu sejak i bulan yang lalu yang semulakecil tertutup oleh lapisan berwama tersebut tampak juga mergehh kepala berdenyul membesar.Pasien Pada sulkus mukobukalsampai ke kekuningan. bulan sebelum tetapi tidak dena . Selama 2 khi regio 38-3a(Gambarl) tampak bukal mukosa pcrih saat makan terasa sariawan tirnbui mulul puiih ireguler, batasjelas, sedikitiebih lesi adanya diberi ke RS dan selal berobat pedas.Pasiensudah jaringan sckitarnya, pemukaan tidak antibiotikadanpenghilarg rasasakit,teiapi sariawan tinggi dari puril' padd bag:anpos'erior. halus denganvrlde tidakpemahsembuh. (Cambar 2) dan labial kanan Pasier juga berobatke doker gigi unum dan Pada mukosa bukal putih lesi atropi diseriai lesi retikuler 0.1okin ara barerzpi bawahlerdapat diberiidamsinolonasetonilJa kehitaman tampak Pigmentasi kememhan. sariawan tidak dikedngkan dulu sebelum obat berwama membawa hasil kananPasi.n pada mukosa b lal dioleskan.Tanggal 1 Novenber 2004 dan 15 normal hasil dala baias pemeriksaan darah dengan Desember2004 pasienpergj ke doktergigi untuk kecuaiilajuendapdarah> nilainormal encabutkangigi-gigj ataskiri belakng yarg tidak Sebelu sariawan. tetapiselalumengenai berlubanei pencabutan,pasien mendapalkanobat asam mefenamat 500nrg dan setelahpencabulandibedkan moBoasammelenamai500mgixl dansefadroksil pasien De.embef 2004 l. langjal I 500mr 2x hidrar pergi ke RS Persahabatandan mendapatkanobat Solcoseryl clental ddrerDe. Akiir-akhir ini pasien tidak bisa rnakanpedas,namul1masih bisa makan leratur. Pasien mengaku mempunyaikebiasaan minum minumar berallobolpada saatmenghadid
Tuiualt pen lisatr lapomn ini adalah unruk membahaskemungkinan ttansformasi orttl lichen p/drrs (OLP) ke arahkeganasan.Karni melaporkan sebuahkasuskarsinoma sel skuamosa(KSS) pada seorang wanita, disefai adanya lesj dengan gambamnklinik OLP padamukosabukal dan labial Kami rnencobantetnbahasfaktor etiologi kasus mr serta kemrngkinan iransfomlasikeganasandari lesi dengangambaranklinik niriP oLP.
Riwayar penyakit sistemik meliputi hipertensr dan kadar kolesteroldarah tinggi. pasien tidak Pasienmengaku teraturminumobatanti hipertensi. Juli 2004. sejak bulan telah berhentimensruasi pa.ien iering ajr besar' buang UntukInelancarkan jamu-jamuan (Merh) dan obat bisakodil. minum umumpasienterlihatcukupbdil. pasien Keaoaan cukup konunikatif dan kooperatif. Berat badan 80 kg dantinggibadan155cm.
_;rr4F , i:.I-
l. n: KSs lanprk sehrgri ulkus dengantepi mening8idisenaiindurasi.padadastulerdapal jmirgan nekosis b: lesiputibir€gulerberbatd jelas.sedikitlebih tin88i da.i iaringd sekilar, pemukaan tidak halus diserlai stiie putih di
354
,,--
, ".
'::
Cambar4. Hasil pemeiksaan palologi.ratomikpada pcnbesarnn 40x cambd:. i-csi retilaler putih disetui tesi atropi ke'n€rahan danpignentasi kehiL1inan Diagnosiskerja yangdilegakkanpadasaatiru (KSS) adalahkecurigaan KamiDonaSel Skuamosa bukal sinisira tegia 2t:-28, kecrrigaan Otal Lichen l'ln)L" tOLP\. GingiviL;s Mdrgiral;s Krunis. r 18i- iri,a:iopdlpd.l2.i 1.41.42 ar'.i. 24abrdsi. Pasien dir€sep-kafobar k0.n\v Chlorhexi.line Oluconate0,2vodar'finltivitaminkemudiandirujuk rc bd-oirlBedahOnkologiRSUPN-CV.Bagian BedahOnkologimelalrukan biopsipadatanggal23l:-200.i narnuntidak dilakukanbiopsi pada iesi yang di.u gai sebagaiOLP. Hasil dari bagian PatologiAnatohik adalahk.rsinoDasel skuamosa ridak berkeratin.dengan nekrosis dan koioni Actinotryces(Callr,bar3 dan4)
Ganbar 3. Il6ii peneriksaD patoloeiaato'nik pada penbesaran4x
Tanggal04-01-2005dilakukanDonescandan USG ebdomen.hasilnyatidak tampak gambaran ,rrctastasisdan hasil iontgen t|orax tidak tanpak prosesspesifik.KemudiandiiakukanClrca, ietapi tidak lampak tanda-tandasol intra kranial manpun massapadalidahdanpenbesaian getahbeningpada leher.
PembNhasan Ulkus yang dijumpaipadarnukosabrkal kiri Cicurigai sgbagaiKSS, berdasa*an ananrnesisdan gambaran klin;k yangdiiuntpaiyaitu galnbalanlcsi ulkus b€sarbelbentuk ircBuler berwamakemerahan dengan tepi meninggi dan membulat dis€.tai jaringan nekrosisdan indurasi serta sifat l€si yang kronis,Penemuan tersebursesuaidengandeskripsi lesi KSSpaclalherarur.'HasilpemerilsadD paLalogi anatomik mengkonfimasi diagnosis KSS. Karena pasiensudah rujuk ke bagian Bedah onkologi RSIr'PN-CM, makn penanganenlobih lanjut kasus ini dilakukan oleh bagian tersebut sehingga pembahasan padakasusini lebih difokuskanpada peranfakor etiologi. Kemungkinanfakror etiologi ]ans dijumpdj berdasarkananamnesisdan gambaranklinik adalsh minuman ber"dlkoholdan lranslormasi keganasan lesi lik€noid.Literarurmenlaukanalkohollebagal salahsatufakor eliologiKSS.'"" namunsampai saat ini belum dibuktikao sebagai penyebab (ihitialot) tetapi mempunyaiefek menguatkanatau meningkatkan Q)otentiator atar promcter) faklor etiologilainnya." juga didapatipada kasusini, Actinomycosis secamklinik tampaks€bagaisulfur granules(IN.ztetl
355
pDnlen kuning yang menggambarkan koloni Actr@nyces\ pada soket bekaspencabutangigi 28 dan bagianulkus yang berdekalandenganregio tersebut.Literatur tidak menyebu&ankaitan ddiroDrcoslr dengan KSS. Actinomycosk dapat terjadi seielah adanya infeksi gigi, jencabutan giei atau trauma pada mukosa mulut.' Actinonycosis pada yang kasusini kemungkinan adalahinfeksisekunder terjadi sesudahp€ncabutangigi yang disertaitrauma pada ulkus di mukosa bukal selama tindakan ekstraksi. Lesi likenoid ditemukan pada mukosa bukal kanan dan kni serta mukosa labial. Van d€r Met dkt menggunakanistilah lesi likenoid karenabiopsi pada lesi yang dicwigai sebagai OLP tidak dilakukan.DiagnosisOLP hanya ditegakkanbila secara klinik danbistologismemenuhiIsiteriaOLP.6 Gambamnklinik OLP dapatberupatipe retikuler, papuler, plak, atropik, erosif dan bulosa' serta pigmentasiF Kriteda histologisnya melipud liquefacti,e degenerationpada sel epitel E mbanran basal, infiltrasi limfosit yang tanpak seperti pita pada bagian superfisialjaringan ikat, epitel dengan marurasinormal.gambalanrete r/d8ai sepenigigi geryaji, ada\yacilatte bod,€r,danhiperkeratosis.6'3 Kemungkinantransformasidari OLP menjadi keeanasansampai saat ini masih merupakan perdebatan dalam literatur. Van der Meij dkk. melalukansrudrpushkaEntangkasustransformasi OLP menjadi keganasanyang dilaporkan dari tahun 1977-1999sesuai kiteria yang digtmakanol€h Krutchkoff dkk. yang melakukanstudi serupapada periode 1950-1976.Dari q8 kasus transformasi keganasanyang dilapo*an, Van der Meij dkk. hanya menemukan33 kasus (34olo)yang dapat memenuhi semua kiteria Krutchkoff dkk.' Silvermaodkk. dan Van der Meij dkk. melakukan penelitianprospektifpada pasienOLP. Silverrnan melaporkan 5 dari 214 pasien OLP (2,3o/r\ mengalami KSS dalam waktu rata-rara 9 tahun s€dangkan Van der M€ij dkk. nelaporkanKSSpada 3 dari 173 pasien dengan l€si likenoid (o.rl lichenoid lesianloLL) dalam waktu lata-mta 31,9 bulan.Sebagian besarterjadipadalesi erosifnamun padapenelitianSilv€rnandkk.juga ditemukanOLP tipe afopik dan retikuler.cro Penemuanrersebul sesuaid€nganliteratur yang menyatakanbahwa keganasan lebih munetin rerjadi pada lipe erosrf
patogenesis KSS padapasiend€nganlesi likenoid antara lain: KSS rerjadi alibar ransformasi k€ganasandari l€si likenoid, atau mukosa yang atropik menyebabkank€r€ntanan epitel terhadap papamn kaninogen (pada kasus kami mungkin alkohol) atauKSS te4adi secarakeberulansaja7 Hasil beb€rapa p€neliian mungkin dapat memberikan penjelasanmengapa OLP berpotensi untuk m€njadi KSS. Bloor dkk. melaporkan jumiah apoptosis peningkatan padaOLP." Penemuan ini m€mperkuatkemungkinantansformasi OLP ke arah keganasankarenaKSS dianggapbe*arran d€ngan gangguan regulasi apoptosis dan banyak bukli yang menunJuklanLaitan karsinogenesis dengan perubahan genetik pada mol€kul yang berpemnpadaapoptosis.'' Displasiamerupakanpenandapra keganasan secarahistopatologik.Pada penelitianLumerman dkk.(1995)didapariorul epitheldysplasia(OED) yang berkembang rnenjadikarsinomasel skuamosa pada7 dari44 pasien."Penelirian-penelitian terbaru nenyelidiki sitog€nelikaOLP dan displasia.Hasil p€nelitian-penelitiantersebut mungkin dapar memberikangambaranhubunganKSS dan OLP.? Kim dkk. m€lakukanpenelitiansitogenetikapada OLP dan lesi fikenoid dengan displ^sia (lichenoid dysplaia/LD). Dit€mukan adanya non,ruul komosom I )ang drperkirakanberperanpenring dalamperubahan LD menjadikeganasan.'" ,a$ ol hetero4gosity (LOH) dianggap berhubungan d€ngan penunrnanaktiv;t^s tunor supressorgene dan meningkatkan resiko keganasan.LOH lebih banyakdijunpai pada lesi displastikdibandingkan padaOLP tanpadisplasia. Jadi,OLP dengan/off o/ heterczigositymemiliki resiko l€bih tinggi untuk mengalamitransformasike arah k€ganasan dibandingkand€nganOLP tanpa lassafhetercziEosity 1 Kami menyimpulkanbahwa biopsi sangat penting dilaftukanunrul menegal*andragnosis OLP secarapastidanmelihatk€mungkinan adanya displasia.Pemeriksaan perubahangenetik p€rlu dilakukan pada OLP dengan displasia untuk melihat adanya loss of heterozigosity sehingga dapatmembantuuntuk mempertimbangkan r€siko transformasi ke arahk€ganasan.
Daftar Acuan
Lesi lik€noidyang kami temukanpadakasus L ini memiliki gambaran atropik dan retikuler sehinggamenimbulkaokecurigaanapakah KSS yangterjadimerupakan transformasi keganasan dari lesi likenordtersebur.[renurut Huberkemunekinan
356
t
Creenberg MS.GlickM. Inr creenberg MS.click M (edt. ,!/tet's Orul MedicineDiagnosisahd Treotheht. lO" ed Hamilton: BC Decker Inc.2003: 74,5,107-10,131,194-201
Sculh C. Ofal and M^illolac@l Medtihe Edinhirqi W eh 200a:I l-251,116-140 3 . Res./i JA Sc'ubbaJr. JordanRCK Oral Patholog/ ed l' Ct;rca!-Pothotostc Coftetono6 C. l9c9:69-80 101-6 Ph adelphratttB SaDndeG Ne\ille BW. Damm DD. Allm CM. BouquotIf ed Ora! 6. Uuttlofac@t Potholag) 2" Co, 2002:360 WB Saunders Philadelphiar ( 5 . I tkei, C. fteah.kt ot O,ol D^.ase\ 4 oErc I?x/booi.New York: Thieme,2005:l0l'102 va der Veij EH. Schepmd KP \d der Wanl I ofOnl I jchen fte PorsiblePretulisnanlCharacrer Planusmd OFI Iicheno,d Lesion': A Prcspe.'ive \ttdt Oral Sr.s Ordl Ued Otul Pathol Otol Radiot Ehdod2003196:164-171 7 . Huber VA Onl Lrlhen Pldus Qtdtesere? Iat t73l-52 20M135 8 . E.stein JB. Wan LS, Gorskv M, ZhaiZ L Oml Lichen Plous: Progtes in Und€rslznding 1t5 tor Cliniql ad th
2.
Orct Ued Otul Pathol Onl Radbl Fndod 1999;88r30710 l0 Sil\eme Jr S, GorskyV. lozads-NurF Ciannofli K. A ProspecliveStudyof Findingsdd Managemenr in 214 Pationlswith Oral Lichen Planus.Ofal .VrA orul Med O/al Pdthol oral Rddiol Endod l99l a72:665-70 t l Bloor Bt\, MaLl FK. Odell Fw NlorgMPR Q u a n r , r a uA\ es e s m e n ro f A p o p r o r .I nO n l l i c h e n Plsr'. O4l Su.8Onl M.d Onl Pathol Orcl Radnl Enlod 1999t88)81-95 t2. NikilakisNC. SaukJJ,PapmicolauSl The Role ol Apopro's ro Oal DFeaseMqhanisms.Abttratron\ InlecliousH.malologi.. In\eopldlr(. Autormmune. and DevelopmenlalDiseases:and Therapeuttc Opportunities.Oral.ts/s Ofal Med Orul Pathol Orat :476'90 Radi. LEadod 2OO4;97 t 3 . lumermanH, l'edme P. KeryelS Oal EPirheljc D ! s o l s i a a t d L h e D e r e l o p m ( n ro f l n \ a s r \ r Siuimous Cett cd(inom O.a/ S,ry O,ot ucd Oru!PdtholOml RodtolEndatl1995;7912l-2q t 4 . Kim J. Yoot JI, Lee EH, Ryu MH. Yoon JH. Hone JC, Kim DJ. Kim HS fvdluarionoi Prcmalignanr Potentialin Oral Lichen PlanusUsing lnterphase Ctrogeneri.s.J Oral Pathol Med 2o0l:3tt:65'7
351
