KORELASI ANTARA EKSPRESI PROTEIN CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI KARSINOMA SEL SKUAMOSA SERVIKS UTERI Mulyati Sri Rahayu Program Studi Kedokteran Universitas Malikussaleh
Email:
[email protected] ABSTRAK Karsinoma serviks uteri yang paling banyak dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa (75%). Beberapa penelitian telah menunjukkan pengaruh aktivitas cyclooxygenase-2 (COX-2) selama karsinogenesis dan ekspresi berlebih pada banyak jenis keganasan. Penelitian ini adalah untuk memeriksa ekspresi protein COX-2 dan korelasinya dengan derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri. Sampel yang dianalisa meliputi : 45 blok parafin dari pasien karsinoma sel skuamosa serviks uteri, terdiri 15 sampel karsinoma sel skuamosa serviks uteri berkeratin , 15 sampel karsinoma sel skuamosa serviks uteri tidak berkeratin tipe sel besar dan 15 sampel karsinoma sel skuamosa serviks uteri tidak berkeratin tipe sel kecil. Analisis imunohistokimia dilakukan menggunakan anti bodi monoklonal COX-2. Hasil penelitian diperoleh ekspresi protein COX-2 positif pada 37,8% karsinoma sel skuamosa serviks uteri, tetapi tidak terdapat korelasi yang signifikan antara COX-2 dengan derajat diferensiasi (p = 0,422). Ekspresi berlebih protein COX-2 dijumpai pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri berkeratin dan karsinoma sel skuamosa serviks uteri tidak berkeratin, namun karsinoma sel skuamosa serviks uteri tidak berkeratin tipe sel kecil menunjukkan ekspresi yang sedikit dan rendah. Hasil ini menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi COX-2 berperan penting sebagai fenomena awal proses karsinogenesis pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri. Kata kunci: Cyclooxygenase (COX-2); Derajat diferensiasi; karsinoma sel skuamosa serviks uteri ABSTRACT The most common carcinoma of the uterine cervix is squamous cell carcinoma (75%). Numerous studies have emphasized the importance of cyclooxygenase-2 (COX-2) activity during carcinogenesis and overexpressed in any kind of malignancies. The purpose of this study was to investigate the expression of protein COX-2 and its correlation with the differentiation grading in squamous cell carcinoma of the uterine cervix. The following samples were analyzed: 45 paraffin tissue blocks from patients with squamous cell carcinomas of the uterine cervix, including 15 samples of keratinizing squamous cell carcinomas, 15 samples of large cell non keratinizing squamous cell carcinomas and 15 samples of small cell non keratinizing squamous cell carcinomas. Immunohistochemical analysis was performed with a rabbit monoclonal antibody against human COX2. Expression of protein COX-2 was positive in 37,8% of squamous cell carcinoma of the uterine cervix, but there was no a significant correlation 24
between COX-2 with the differentiation grading (p = 0,422). Overexpression of protein COX-2 was found in both keratinizing squamous cell carcinoma and non keratinizing squamous cell carcinoma, but small cell non keratinizing squamous cell carcinomas showed infrequent and low expression. These results suggested that increased COX-2 expression might play an important role as early phenomena in carcinogenesis of squamous cell carcinoma. Keywords: Cyclooxygenase (COX-2); Differentiation grading; Squamous cell carcinoma PENDAHULUAN Karsinoma serviks uteri masih menempati urutan teratas sebagai penyebab kematian akibat kanker usia reproduktif di negara berkembang. Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi Human Papiloma Virus (HPV). Lebih dari 90% karsinoma serviks uteri adalah jenis skuamosa yang mengandung DNA virus HPV dan 50% karsinoma serviks uteri berhubungan dengan HPV tipe 16. Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. Onkoprotein E6 dan E7 pada HPV menstimulus karsinogenesis kanker serviks yang diduga berkaitan dengan mekanisme aktivasi transkripsi Cyclooxygenase-2 (COX2). Peningkatan kadar COX-2 diduga berkaitan dengan mekanisme aktivasi transkripsi Cyclooxygenase-2 (COX2). Peningkatan kadar COX-2 diduga berhubungan dengan buruknya prognosis pada pasien dengan kanker serviks.1,2 Enzim COX-2 merupakan suatu sintesa prostaglandin yang terinduksi bila terdapat radang serta terlibat dalam proses peradangan dan neoplasma. Enzim COX-2 terekspresi pada berbagai macam tumor termasuk kanker kolorektal, kanker lambung, kanker prostat dan kanker payudara. Ekspresi COX-2 berlebihan pada berbagai jenis kanker berhubungan dengan proliferasi sel, anti apoptosis,
angiogenesis dan risiko metastasis.3,4
meningkatnya
Penelitian ekspresi COX-2 pada berbagai jenis kanker telah banyak dilakukan, namun ekspresi COX-2 pada keganasan ginekologi khususnya kanker serviks masih sedikit diketahui. COX-2 diduga berhubungan dengan perkembangan kanker serviks. COX-2 merupakan salah satu enzim yang terlibat dalam proses karsinogenesis tidak kalah penting untuk dievaluasi ekspresinya pada pemeriksaan histopatologi jaringan serviks. Penilaian ekspresi COX-2 memberikan informasi mengenai prognosis serta menentukan modalitas pengobatan. Pengobatan menggunakan inhibitor COX-2 ini dapat dilakukan bila dalam jaringan dijumpai ekspresi COX-2 yang berlebihan. Proses angiogenesis sebagai indikator agresivitas beberapa neoplasma juga penting di nilai pada pertumbuhan kanker serviks. Penelitian ini diharapkan akan dapat mengungkap korelasi antara ekspresi protein COX2 dengan derajat diferensiasi pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri menurut klasifikasi histopatologi dari WHO. METODE Rancangan penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional study, dengan tingkat 25
kemaknaan α<0,05. Populasi dan sampel adalah 45 blok parafin yang tersimpan di Instalasi Patologi Anatomi RSUD. Dr. Soetomo Surabaya periode tahun 2007-2011, yang secara diagnosis klinis dan histopatologis menunjukkan gambaran karsinoma sel skuamosa serviks uteri. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik pengambilan sampel secara proportional random sampling. Semua sampel blok parafin dilakukan pemeriksaan ulang untuk menentukan derajat diferensiasi Sampel terdiri dari tiga kelompok, yaitu karsinoma sel skuamosa berkeratin 15 sampel, karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin tipe sel besar 15 sampel dan karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin tipe sel kecil 15 sampel. Diagnosis karsinoma sel skuamosa serviks uteri dinilai menggunakan prosedur pemeriksaan pulasan histopatologi memakai pengecatan Hematoksilin-Eosin, dengan memeriksa morfologi sel, struktur, susunan histopatologis jaringan dan jumlah mitosis sel, yang dilakukan oleh ahli Patologi untuk menentukan derajat diferensiasi pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri. Penilaian ekpresi protein COX2 dilakukan dengan menggunakan metode imunohistokimia memakai anti bodi COX-2. Perubahan label petanda warna yang terjadi pada pulasan selanjutnya dinilai secara semi kuantitatif. Penilaian protein COX-2 dilakukan dengan cara menghitung Immuno Reactive Score (IRS-COX2). Skor kuantitas : skor negatif (0), 110% (+1), 11-50% (+2), 51-80% (+3), 81-100% (+4). Skor intensitas: nilai negatif (0), lemah (+1), sedang
(+2), dan kuat (+3). ImmunoReactive score (IRS-COX2) adalah perkalian skor kuantitas dan intensitas. dengan skor 0 (negatif), skor 1-4 (lemah), skor 5-8 (sedang) dan skor 9-12 (kuat).Ekspresi COX-2 positif bila ekspresinya sedang sampai kuat, negatif bila ekspresinya negatif sampai lemah. Analisis yang digunakan dalam penelitian adalah analisis bivariat dengan menggunakan program SPSS 17. Analisis data terhadap perbedaan ekspresi COX-2 pada berbagai derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks menggunakan one way anova. Data yang tidak berdistribusi normal dilanjutkan dengan Kruskal-Wallis test. Analisis data terhadap korelasi antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks menggunakan Pearson Correlation test. Data yang tidak berdistribusi normal dilanjutkan dengan Spearman Correlation test. HASIL Karakteristik umur sampel Usia penderita karsinoma sel skuamosa serviks uteri bervariasi dari 24 tahun sampai 65 tahun, dengan rerata (mean) adalah 48,44 tahun. Kasus karsinoma sel skuamosa serviks uteri terbanyak terjadi pada kelompok usia diatas 50 tahun (44,4%). Pada kasus karsinoma sel skuamosa berkeratin didapatkan usia penderita variasi dari 32 sampai 65 tahun dengan rerata (mean) adalah 49,8 tahun dan terbanyak terjadi pada kelompok usia antara 40 sampai 50 tahun. Pada kasus karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin tipe sel 26
besar didapatkan usia penderita variasi dari 37 sampai 65 tahun dengan rerata (mean) adalah 51,4 tahun dan terbanyak terjadi pada kelompok usia diatas 50 tahun. Pada
kasus karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin tipe sel kecil didapatkan usia penderita variasi dari 24 sampai 58 tahun dengan rerata (mean) adalah 44,13 tahun.
Ekspresi protein COX-2 Ekspresi Protein COX-2 pada berbagai Mean = 3,87 Serviks Uteri Diferensiasi Karsinoma Sel Skuamosa Mean = 3,60
Mean = 3,27
Diferensiasi Karsinoma
Gambar 1. Ekspresi protein COX-2 pada berbagai derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri Gambar 1. menunjukkan perbedaan rerata (mean) ekspresi protein COX-2 pada berbagai derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri, yaitu karsinoma sel skuamosa serviks uteri berkeratin
(3,60), karsinoma sel skuamosa serviks uteri tidak berkeratin tipe sel besar (3,87), dan karsinoma sel skuamosa serviks uteri tidak berkeratin tipe sel kecil (3,27).
Tabel 1. Hasil uji analisis Kruskal-Wallis Test Derajat Diferensiasi
N
mean ± SD
p value
Karsinoma sel skuamosa berkeratin
15
3,60 ± 2,44
0,59
Karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin tipe sel besar 15
3,87 ± 1,73
Karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin 15 tipe sel kecil
3,27 ± 1,44
Hasil uji analisis menggunakan Kruskal-Wallis test didapatkan hasil p = 0,599 → p > 0,05 yang artinya tidak terdapat
perbedaan yang bermakna ekspresi protein COX-2 pada berbagai derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri.
27
Tabel 2. Hasil uji analisis Spearman’s Correlation test COX-2
mean ± SD 3,58 ± 1,88
Koefisien korelasi -0,123
Hasil uji analisis menggunakan Spearman's Correlation test didapatkan hasil p = 0,422 → p > 0,05 yang artinya tidak terdapat korelasi yang bermakna PEMBAHASAN Pada penelitian ini didapatkan bahwa umur penderita karsinoma sel skuamosa serviks uteri berkisar antara 24 sampai 65 tahun (rata-rata 48,44 dan median 50 tahun), dengan kasus terbanyak pada usia diatas 50 tahun. Penelitian Ferrandina dan kawan-kawan (2002) terhadap 84 penderita karsinoma serviks uteri didapatkan usia penderita berkisar antara 24-76 tahun dengan median 50 tahun. Penelitian Vieira dan kawan-kawan (2005) terhadap 62 pasien karsinoma serviks didapatkan usia berkisar antara 26-77 tahun dengan usia rata-rata 49,3 tahun.5, Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa karsinoma serviks uteri lebih sering terjadi pada wanita usia dewasa tua diatas 50 tahun sebanyak 20 subjek penelitian (44,4%) tetapi dapat juga terjadi pada usia reproduktif. Hampir semua karsinoma sel skuamosa serviks berasal dari lesi prekursor perubahan epitelial yang disebut CIN. Usia puncak penderita CIN sekitar 30 tahun, sementara karsinoma invasif sekitar 45 tahun. Tumor invasif kadang ditemukan pada usia permulaan 20-an tahun, namun perubahan prekanker biasanya membutuhkan waktu bertahun-tahun, mungkin beberapa
p value 0,422
antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri.
dekade untuk berkembang menjadi karsinoma yang nyata. Pada penelitian ini didapatkan bahwa 5 dari 8 (11,1%) penderita usia muda dibawah 40 tahun ditemukan pada karsinoma sel skuamosa serviks tanpa pertandukan tipe sel kecil. Bolli dan Maners (1992) menyatakan bahwa penderita karsinoma sel skuamosa usia dibawah 40 tahun cenderung memiliki usia harapan rendah dan interval kekambuhan lebih singkat ( 50 vs 97 bulan) dibandingkan penderita usia antara 40 sampai 60 tahun. Gerbaulet dan kawan-kawan (1994) menetapkan kriteria penderita karsinoma sel skuamosa dengan prognosis buruk meliputi: usia < 30 tahun, tumor agresif secara lokal, berdiferensiasi buruk, metastasis limfe nodus dan amplifikasi protoonkogen c-myc.8,9 Diferensiasi tumor yang mencerminkan aktivitas biologis, terutama ditunjukkan oleh bentuk dan ukuran sel tumor, khususnya inti sel tumor serta kondisi kromatin inti sel. Pada penelitian ini, walaupun data sampel ketiga kelompok (karsinoma dengan pertandukan, tanpa pertandukan tipe sel besar dan tanpa pertandukan tipe sel kecil) relatif sama, akan tetapi sesungguhnya secara keseluruhan
28
populasi jumlah karsinoma sel skuamosa tanpa pertandukan tipe sel kecil tidak mencapai 5% dari penderita, namun jenis ini memiliki A
C
prognosis sangat buruk karena cepat menyebar melalui pembuluh limfe dan darah.7 B
D
Gambar 2. Ekspresi COX-2 karsinoma sel skuamosa serviks berkeratin (400X). A.negatif; B. ringan ; C. Sedang; D. Kuat. Ekspresi protein COX-2 terdeteksi pada 42 dari 45 (93,4%) sampel terutama pada sitoplasma sel karsinoma. Sel-sel radang pada jaringan stroma juga terwarnai dengan intensitas lemah. Pada beberapa sampel ditemukan adanya pola intensitas ekspresi COX-2 yang berbeda dalam satu jaringan karsinoma, hal ini menunjukkan adanya heterogenitas intratumoral. Berdasarkan kriteria skoring yang digunakan dalam penelitian ini, ekspresi COX-2 positif sebanyak 17 dari 45 (37,8%) sampel karsinoma sel skuamosa serviks. Penelitian Kim dan kawan-kawan (2003) didapatkan 21 dari 73 (28,8%) sampel karsinoma sel skuamosa mengekspresikan COX-2 positif. Penelitian Lee dan kawan-kawan (2004) menunjukkan bahwa ekspresi COX-2 terdeteksi
pada 28 dari 39 (71,8%) adenokarsinoma terutama pada sitoplasma sel karsinoma dan terwarnai lemah pada sel radang jaringan stroma.10,1 Soumaoro dan kawankawan (2004) mendapatkan ekspresi protein COX-2 terutama pada sitoplasma sel epitel, terwarnai sedikit pada beberapa sel stroma seperti sel endotel vaskular, fibroblas dan sel mononuklear pada karsinoma kolorektal. Protein COX-2 umumnya tidak terdeteksi pada jaringan normal dan pada kondisi basal. Pada proses inflamasi dan kondisi-kondisi patologik COX-2 diinduksi oleh faktor pertumbuhan, sitokin, promotor tumor dan onkogen selanjutnya akan diekspresikan pada berbagai jenis sel seperti makrofag, 29
epitelial, sel endotelial, fibroblas yang akan berperan pada peningkatan sintesis prostaglandin pada jaringan inflamasi dan neoplasma.12,13 Perbedaan nilai rata-rata positif dari ekspresi COX-2 dalam berbagai penelitian mungkin dapat dijelaskan oleh beberapa faktor, diantaranya variasi ukuran dan karakteristik sampel dan terutama perbedaan dalam pemilihan sistem skoring atau nilai cutoff. Penelitian ini diharapkan dapat mengungkap mekanisme patologi produk gen inflamatorik seperti COX-2 yang diketahui mempunyai peran penting dalam karsinogenesis (derajat diferensiasi) melalui meningkatkan proliferasi, angiogenesis, menghambat apotosis dan mengsupresi sistem imum. Produk faktor pertumbuhan oleh selsel inflamatorik dapat mengubah fenotipe sel serupa stem-cell dan sel progenitor serta merangsang ekspansi sel tersebut. Hubungan inflamasi dengan sel-sel kanker bukan hubungan satu arah. Kerusakan DNA dalam sel kanker dapat berakibat inflamasi makin parah dan mempromosikan tumorigenesis. Pada umumnya diperlukan 2 perubahan penting untuk transformasi ganas. Pertama adanya kemampuan untuk tumbuh dan berkembang tanpa stimulasi dari luar (autocrine), baik melalui produksi regulator, aktivasi reseptor secara terus menerus atau transduksi sinyal yang abnormal dalam jalur transduksi mulai dari reseptor hingga gen relevan dalam nukleus. Kelainan yang kedua adalah kesalahan intrinsik dalam komitmen diferensiasi dari sel yang memberikan respons terhadap
stimulasi tersebut, sehingga karena tidak ada komitmen diferensiasi, yang terbentuk adalah sel yang sama dengan induknya dan bukan sel progenitor yang memiliki komitmen untuk diferensiasi terminal.14 Virus dapat menyebabkan transformasi melalui 2 jalur, yaitu pertama dengan cara menghambat fungsi berbagai tumor suppressor gene seperti Rb dan p53 dan menghambat salah satu keluarga Bcl2 yang pro-apoptotik yaitu bax, sedangkan jalur kedua dengan cara menghasilkan produk onkogen virus yang menginduksi translokasi kromosom atau mutasi gen lain dan berakhir dengan transformasi sel. Interaksi antara faktor pertumbuhan yang berlebihan dengan kelainan intrinsik berakibat transformasi ganas pada sel.14 HPV masuk kedalam tubuh dan menginfeksi sel basal keratinosit melalui abrasi ringan atau mikrotrauma pada epitel servikovaginalis. Jalur utama transmisi HPV adalah terpaparnya serviks oleh virus yang terdapat dalam saliva, cairan seminal atau kulit dari pasangan yang terinfeksi selama koitus. Virus tetap berada pada mukosa epitel setelah transmisi untuk menghindari kontak dengan aliran darah dan sistem imun alami. Kemampuan HPV meghindari pengenalan dan penghancuran oleh sistem imun merupakan aspek utama terjadinya infeksi HPV persisten. Viremia dan sitolisis yang berhubungan dengan infeksi awal virus pada serviks, aktivasi sistem imun alami dan inflamasi tidak terjadi. Virus secara aktif menginduksi mekanisme untuk menghindari pengenalan sistem imun melalui deregulasi jalur interferon dan downregulation pengenalan reseptor seperti Toll-like receptor 9, sehingga
30
proses infeksi tidak terdeteksi dalam jangka waktu lama. Onkogen HPV terintegrasi kedalam DNA pejamu di dalam sel basal untuk menginduksi sintesis DNA virus menggunakan mesin replikasi DNA pejamu. Replikasi DNA dan sintesis protein yang dalam jumlah banyak akan merangsang respon imun mempunyai kadar rendah di lapisan basal. Sel basal A
matur akan berdiferensiasi dan bermigrasi menuju lapisan pemukaan epidermal serta mulai cepat mensintesis DNA. Sel yang mencapai lapisan superfisial epidermis akan mengalami apoptosis secara alami dan membebaskan partikel virus, proses tersebut terjadi sekitar 3 minggu.15
B
C
Gambar 3. Ekspresi COX-2 karsinoma sel skuamosa serviks tidak berkeratin tipe sel besar (400X). A.ringan ; B.Sedang; C.Kuat. Sistem imun alami dan adaptif menginisiasi respon inflamasi melawan virus saat pertama kali terdeteksi, dan kebanyakan eliminasi efektif pada penderita. Sekitar 15% wanita gagal mengeliminasi virus sehingga menimbulkan infeksi persisten, disertai resolusi yang inadekuat atau peningkatan aktivasi jalur inflamatorik COX-2/PG/PG receptor yang dapat mempromosi kearah keganasan. Sel radang dan karsinoma dapat membebaskan sitokin, kemokin dan prostaglandin yang memiliki efek autokrin dan parakrin terhadap fungsi endotelial, stroma, epitel karsinoma dan sel imun yang menyebabkan peningkatan angiogenesis karsinoma, pertumbuhan karsinoma, menghambat apoptosis dan immunesurveillance. Kondisi tersebut mendukung terhadap karsinogenesis dan survival virus dalam lingkungan mikro.15
Onkogen HPV16 berperan dalam pengaturan ekspresi gen COX2. Onkogen HPV16 E6 dan E7 menstimulus produksi amphiregulin, suatu ligan dari EGFR sehingga mengaktifkan jalur sinyal EGFR→Ras→MAPK (JNK dan ERK). Aktivasi jalur sinyal tersebut menyebabkan fosforilasi c-Jun sehingga menyebabkan degradasi TBLR1-dependent dari komplek corepressor NCoR/HDAC3 dan rekrutmen coactivator CBP/p300 serta heterodimer c-Jun/c-Fos terfosforilasi pada promotor COX-2. Pada kondisi basal komplek corepressor NCoR diketahui menghambat perubahan dari c-Jun menjadi heterodimer c-Jun/c-Fos sehingga ekspresi COX-2 biasanya tidak terdeteksi pada sel epitel normal. Onkogen HPV menstimulus transkripsi COX-2 dengan cara menginduksi pertukaran antara corepressor/coactivator tersebut.16
31
A
B
C
Gambar 4. Ekspresi COX-2 karsinoma sel skuamosa serviks tidak berkeratin tipe sel kecil (400X). A. ringan ; B. Sedang; C. Kuat. Korelasi antara Ekpresi Protein COX-2 dengan Derajat Diferensiasi Karsinoma Sel Skuamosa Serviks Uteri Ekspresi protein COX-2 dinilai secara semi kuantitatif dari pemeriksaan imunohistokimia dan dilakukan analisis untuk menunjukkan perbedaan ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma serviks uteri. Hasil uji analisis menggunakan Spearman's Correlation test didapatkan hasil p = 0,422 → p > 0,05 yang artinya tidak terdapat korelasi yang bermakna antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri. Hasil penelitian menunjukkan ekspresi COX-2 positif pada 17 (37,8%) berupa derajat sedang, dan ekspresi negatif pada 28 dari 45 (62,2%) sampel jaringan karsinoma sel skuamosa servik. Chen dan kawan-kawan (2003) melaporkan bahwa dari 53 jaringan karsinoma serviks didapatkan 22 sampel jaringan (41,5%) menunjukkan ekspresi COX2 pada derajat sedang sampai kuat. COX-2 terlibat penting dalam karsinogenesis karena merupakan
suatu cytokine-indusible enzyme yang meningkat pada kondisi inflamasi dan patologi dan memetabolisme prostagladin, yang berperan menghambat apoptosis, menginduksi angiogenesis dan invasi sel tumor. Peningkatan ekspresi COX-2 dijumpai pada sel-sel yang mengalami transformasi dan pada jaringan kanker.17,18 Data penelitian menunjukkan bahwa dari 17 (37,8%) sampel dengan ekspresi protein COX-2 positif didapatkan pada karsinoma sel skuamosa berkeratin 9 (20%) sampel, lebih banyak dibandingkan pada karsinoma sel kuamosa tidak berkeratin tipe sel besar dan tipe sel kecil masingmasing 5 (11,1%) dan 3 (6,7%) sampel. Chen dan kawan-kawan (2003) pada penelitiannya terhadap 53 jaringan karsinoma serviks uteri menunjukkan adanya korelasi yang berbanding terbalik antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma serviks uteri, dimana dijumpai ekspresi COX-2 pada well differentiated meningkat secara signifikan dibandingkan pada moderately dan poorly differentiated (72,2% vs 33,3%; p = 0,018). Chen berhipotesa bahwa COX-2 berperan penting pada proses awal 32
karsinogenesis, namun selanjutnya mungkin tidak begitu signifikan.17
dihubungkan dengan fase awal dari progresivitas karsinoma.
Soslow dan kawan-kawan (2000) mencatat ekspresi protein COX-2 pada tiga lesi prekursor dari karsinoma invasif : atypical adenomatous hyperplasia dari paru, adenoma dari kolon, and DCIS dari payudara, menunjukan bahwa peningkatan ekspresi COX-2 merupakan fenomena relatif awal pada proses malignansi neoplasma epitelial. Gambaran histologi Poorly differentiated dihubungkan dengan rendahnya ekspresi COX-2 pada semua karsinoma terutama karsinoma kolon. Pada karsinoma payudara, DCIS lebih cenderung mengekpresikan COX-2 dari pada karsinoma invasif. Epitel kolon adenomatosa menunjukkan ekspresi COX-2 derajat sedang, demikian juga dijumpai pada epitel non neoplastik didekatnya. Ekspresi COX-2 meningkat pada karsinoma paru, kolon dan payudara dengan derajat diferensiasi baik dan sedang. Kemungkinan adanya efek parakrin COX-2 tampak berupa hasil imunoreaktif sedang pada epitel non neoplastik yang berdekatan.19
Ekspresi COX-2 berlebihan menyebabkan peningkatan PGE2 sebagai produk metabolit utama yang mempromosi proliferasi, survival, angiogenesis, hambatan apoptosis dan immune-surveillance. COX-2/ PGE2 mampu mengaktifkan sinyal jalur pro survival seperti PI3K/AKT, Ras-MAPK/ERK dan EGFR signalling pathways yang mengstimulus pertumbuhan sel, proliferasi dan survival. Kondisi hipoxia akan menginduksi faktor transkripsi hypoxia-inducible factor (HIF-1) yang akan meningkatkan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 sehingga mengaktifkan Ras-MAPK pathway dan menimbulkan efek positif feeback terhadap pro-survival COX-2/ PGE2. Sinyal anti proliferasi seperti transforming growth factorbeta (TGF-β) dapat menghambat proliferasi dengan mencegah sel masuk ke fase G1 dari siklus sel sehingga sel tetap berada di fase G0. Ekspresi COX-2/ PGE2 berlebihan akan menghambat penerimaan sinyal anti pertumbuhan akibat downregulation reseptor TGF-β tipe II.20
Penemuan tersebut dapat menjelaskan penyebab karsinoma sel skuamosa serviks tidak berkeratin menunjukkan persentase ekspresi protein COX-2 relatif rendah dari pada karsinoma sel skuamosa serviks berkeratin. Pada hasil penelitian ini didapatkan bahwa ekspresi protein COX-2 menjadi berkurang pada tahap lanjut dari karsinoma sel skuamosa serviks dengan derajat diferensiasi seluler yang agresif. Hal ini menunjukkan bahwa ekspresi protein COX-2 pada karsinoma sel skuamosa serviks mungkin dapat
COX-2 mempromosi vaskularisasi karsinoma dengan menghasilkan PGE2 dan prostaglandin I2 yang akan menginduksi proliferasi dan migrasi sel endotel melalui aktivasi integrin. PGE2 dapat meningkatkan VEGF dan bFGF yang penting untuk pembentukan mikrovaskular. COX-2 dapat memodulasi jalur apoptosis intriksik melalui induksi NFκB yang merupakan faktor transkripsi penting dalam peningkatan transkripsi protein anti apoptosis seperti Bcl-2 melalui aktivasi dan RasMAPK/ERK signalling pathways 33
dan meningkatkan resistensi terhadap butyrateinduced apoptosis. Ekspresi COX-2 menyebabkan inhibisi ekspresi death reseptor (TRAIL-induced apoptosis, Fasinduced apoptosis) yang berhubungan dengan jalur apoptosis ekstrinsik. Peningkatan kadar PGE2 berperan terhadap kemampuan tumor menghindari respon imun. PGE2 menghambat rangsangan sitokin yang dihasilkan oleh sel dendrit terhadap sel CD4+/Th1 sehingga mengurangi aktivasi sel T CD8+ sitotoksik.20
Namun demikian perlu dilakukan pemeriksan lebih lanjut hubungan antara peningkatan ekspresi protein COX-2 dan berbagai parameter klinikopatologi lainnya. Di masa mendatang perlu dilakukan penelitian mekanisme detail molekular signaling pathway COX-2 terhadap proses karsinogenesis karsinoma sel skuamosa serviks uteri meliputi angiogenesis, proliferasi sel, anti apoptosis dan supresi immune surveilance.
KESIMPULAN
Alhamdulillahirobbil’alamiin, egala puji syukur saya panjatkan kehadirat ALLAH Subhanahu wa ta’ala atas segala rahmat, hidayah dan inayahNYA yang dilimpahkan kepada saya. Terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya saya sampaikan kepada Instalasi Patologi Anatomi RSUD Dr. Soetomo surabaya, atas ijin yang diberikan kepada saya untuk menggunakan fasilitas dan bahan jaringan dari penderita karsinoma serviks. Peneliti juga merasa bahwa tanpa bantuan berbagai pihak pulikasi artikel ini tidak mungkin terlaksana. Karena itu peneliti menyampaikan penghargaan setinggi-tingginya kepada Badan Penerbit Jurnal SEL, khususnya koordinator penerbitan dan redaksi pelaksana atas usahanya memuat artikel ilmiah hasil penelitian ini.
Berdasarkan hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat korelasi antara ekspresi protein COX-2 dengan derajat diferensiasi karsinoma sel skuamosa serviks uteri yang tampak dari rendahnya ekspresi protein COX-2 pada karsinoma sel skuamosa serviks berdiferensiasi buruk. Ekspresi berlebihan protein COX-2 ditemukan pada karsinoma sel skuamosa berkeratin maupun karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin, tetapi jumlah dan derajat ekspresinya lebih rendah pada karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin tipe sel kecil. Penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi protein COX-2 merupakan fenomena awal proses karsinogenesis pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri. SARAN Hasil penelitian ini dapat dipakai dalam menentukan pilihan terapi yang tepat, evaluasi hasil pengobatan dan prognosis pada karsinoma sel skuamosa serviks uteri terutama diawal karsinogenesis.
UCAPAN TERIMA KASIH
DAFTAR PUSTAKA 1.
Rasjid I. Epidemiologi Kanker Pada Wanita, cetakan 1,Jakarta:Sagung Seto;2010
2.
Fitzgerald DW, Bezak K, Ocheretina O, Riviere C, Wright TC, Milne GL, et al. The effect of HIV and HPV coinfection on
34
cervical COX-2 expression and systemic prostaglandin E2 levels, Cancer Prev Res 2011:534-40. 3.
4.
Huang C, Lu H & Ouyang W. Inflammation, a key event in cancer development, Mol Cancer Res 2006, 4:221-233. Sahin, M, Gümüs, S and Sahin, E. Cyclooxygenase-2 in cancer and angiogenesis, Angiology 2009; 60:242-53.
5.
Ferrandina G. Increased cyclooxygenase-2 expression is associated with chemotherapy resistance and poor survival in cervical cancer patients, Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 973-81.
6.
Vieira SC, Silva BB, Pinto GA, Vassallo J, Moraes NG, Santana J,et al. CD34 as a marker for evaluating angiogenesis in cervical cancer, Pathology – Research and Practice 2005; 201: 313–18.
7.
Kumar V & Montag A. The female genital system and breast, in Kumar V, Abbas Ak, Fausto N & Mitchell, (eds. et al.), Robbins And Cotran pathologic basis of disease, 8th edition, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007.
the young woman, Contracept Fertil Sex 1994; 22:405-9. 10. Kim MH, Seo SS, Song YS, Kang DH, Park IA, Kang SB, Lee, HP. Expression of cyclooxygenase-1 and -2 associated with expression of VEGF in primary cervical cancer and at metastatic lymph nodes, Gynecologic Oncology 2003; 90: 83–90. 11. Lee JS, Choi YD, Lee JH, Nam JH, Choi C, Lee MC, et al. Expression of cyclooxygenase-2 in adenocarcinomas of the uterine cervix and its relation to angiogenesis and tumor growth, Gynecologic Oncology 2004; 95 :523–9. 12. Soumaoro LT, Uetake H, Higuchi T, Takagi Y, Enomoto M, Sugihara K. Cyclooxygenase-2 expression: a significant prognostic Indicator for patients with Colorectal Cancer’, Clinical Cancer Research 2004; 10: 8465–71. 13. Klimek M, Urbański K, Kojs Z, Karolewski K, Pudełek J, Blecharz P. Role of cyclooxygenase-2 in cervical cancer, Arch Med Sci 2009; 5: 303-7. 14.
8.
9.
Bolli JA, Maners A. Age as a prognostic factor in cancer of the cervix: the UAMS experience, J Ark Med Soc 1992; 89:79-83. Gerbaulet A, Lartigau E, HaieMeder C, Michel G, Prade M, L'Homme C. Cervical cancer in
Kresno SB, Ilmu Dasar Onkologi, Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011
15. Adefuye, A & Sales, K. Regulation of inflamatory pathways in cancer and infectious disease of the cervix, Scientifica 2012: 1-8.
35
16. Subbaramaiah, K & Dannenberg, AJ. Cyclooxygenase-2 transcription is regulated by human papillomavirus 16 e6 and e7 oncoproteins: evidence of a corepressor/coactivator exchange, Cancer Res 2007; 7:3976-85. 17. Chen YJ, Wang LS, Wang PH, Lai CR, Yuan CC. High cyclooxygenase-2 expression in cervical adenocarcinomas, Gynecologic Oncology 2003; 88: 379–85. 18. Masferrer JL, Leahy KM, Koki AT, Zweifel BS, Settle SL, Woerner BM, et al. Antiangiogenic and antitumor
activities of cycloogygenase-2 inhibitors, Cancer Res 2000; 60:1306–11. 19. Soslow RA, Dannenberg AJ, Rush D, Woerner BM, Khan KN, Masferrer J, Koki AT. COX-2 is expressed in human pulmonary, colonic, and mammary tumors, Cancer 2000 ;89:2637–45. 20. Greenhough A, Smartt HJ, Moore AE, Roberts HR, Williams AC, Paraskeva C & Kaidi A. Review the COX2/PGE2 pathway: key roles in the hallmarks of cancer and adaptation to the tumour microenvironmen, Carcinogenesis 2009; 30:377– 86.
36
