Laporankasus
SEORANG PENDERITA DENGAN LEUKEMIA MIELOID KRONIK DAN MIELOMA MULTIPEL KetutSuega DivisiHematologiOnkologiM edi k, Bagian/SM FIlmuPenyakitDal am FK Unud/ RSUPSanglahDenpasar Emai l :ksuega@ yahoo.com ABSTRACT Chroni cM yeloid Leukemia(CM L)and M ul t i pl eM yel oma(M M )aret wo chroni cprogressi vedi seasescharacterized byneopl ast i cproliferationofmyeloidcellandmonocl onalpl asmacel l.Chronicmyeloi dleukemiawasrecognizedasadi sti nct ent i t y, associ at edwi thmassivesplenomegalyandasfirstmal i gnantdi seasefoundt o beconst i t ut i vel yassoci atedwi thspesi fic cyt ogenet i cabnormalitythePhiladelphiaoncogene. W hereasM M i sfrequent l yrecogni zedbymonocl onalprot einproducti on andei t herdi fuseosteoporosisorlyticbonelesion. Cl i ni calmani fest at i onareconsequenceofmarrow i nfil t rat i onofplasmacel ls, product i onofM proteininbloodorurineandimmunedefici ency. Coi nci denceoft heset wo di seasesinoneparticularpat ienti sa veryrareoccasi on. Herewithwereportedawoman42 yearsol dBal i nesepresentedofabdominalenl argementwithoutsympt om ofbonepai n, anemicsyndrome. Aftercompleteexami nat i on support ing by findi ng on bonemarrow exami nat ion thispat i ent final l y di agnosed ofhaving chronicphaseofCM L and M M st ageIIIB aswell . Treat mentwasgi ven wi t h hydroxy ureaand ot hersupport edmeasuresandweplannedto cont i nuewi t hmel phal anandpredni sone. Therewereno cl earexpl anati onforthi s condi t i onwhet heritoccurconcomitantlyoronedi seasefol l ow wi t ht heot her . Severalreport sfoundt hati nqui t esimilaroccasi on M el phal an wast heagentofsuspected with induced secondary mal i gnancy. Ot hersal so found t went y M DS patienttoget her wi t hl ymphoi dmalignancyandplasmacell.Tanakaet.al., not edt hatamoresat i sfact oryexpl anati oni st hatbothdi sordersare from mal i gnantt ransformationofaprecursorcel lcapabl eofdi fferenti ati ngi nto bothl ymphoi dandmyel oidli nes. Inourcase more l i kel yt hatCM L concomitantly found with M M because t here were no previ oushist ory ofhaving chemot herapy nor radi ot herapy. Keywords:chroni cmyeloidleukemia, multiplemyel oma, coexist ence
PENDAHULUAN Leukemia M i eloi d Kronik (LM K) adal ah leukemiakronik dengan sel-selyang dominan adalah selserimieloid.1,2 Darisemuakasusl eukemi a, LM K mencakup 20%. Insidennya1 per100.000 penduduk. Predominanpadalaki-lakidibandingkanwanitadengan ratio 1,4 :1. Leukemiamieloid kronik bisamengenai semuaumurdengan puncak kejadian padadekade50 182
–60tahun.3 Sebagi anbesarkasus(95%)menunjukkan kromosom phil adel pia posi ti f.1-5 Abnormalitas ini adal ah t ransl okasi bagian lengan panjang antara kromosom 9dan22, umumyaduaderi vat9q+ dan22 q-.3 Gej ala penyakitiniadal ah badan lemah, nafsu makan menurun di sertai penurunan berat badan, spl enomegal i, pucatdan nyeristernum, namun 40% penyakitiniadalahasimtomat issehi nggapadakeadaan ini di agosi s di buat hanya berdasarkan pemeriksaan J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
seldarah yang abnormalberupalekositosisberatdan gambaran darah tepiyang khas. Perjal anan penyaki t inidapatdibagimenjadidua fase yaitu fase kroni k dantransformasiakut,perjalanannyabersifatprogresi f yang diawalidengan fase kronik yang jinak berjal an perlahan-lahansekitar4–6bulanselama3 –5 t ahun, dan dapatberkembang dengan cepatdalam minggu kearahkrisisblastikyangbersi fatfataldanmenyerupai 6-9 gejalaklinikleukemiaakut. M ielomamultipeladalah suatu penyakitkronik progresif yang fatal yang dit andai oleh proli ferasi neoplastik dari sel plasma monoklonal yang menghasilkan imunoglobulin yang spesi fik disebut proteinmonoklonal(protei nmielomaatauparaprotein atauproteinM ).10-11 Proliferasidarisel -selplasmai nimenimbulkan berbagaikelainan organdanmani fest asikl ini kseperti nyeritulang, anemia, infeksiberul ang, hiperkalsemia, fraktur patologis, gangguan fungsiginj al, gangguan 12,13 neurologisdansebagainya. Angkakejadianmi elomamultipelakhi r-akhiri ni meningkatolehkarenapeningkatansaranadiagnostik. Umumnyaprialebi h banyak menderitadibandingkan wanita, penyakit ini t erut ama pada usia tua dan meningkatsesuaidengan pertambahan umur . Angka kejadianpanyakitinidiAS2 –3 per100.000penduduk pertahundanbervari asidibeberapanegaral ainnya. Di 14,15 Indonesiabelum adaangka yangpasti. Berikutdilaporkan kasusjarang pada seorang wanita yang menderi ta LM K dan menderit aM M , jugakaitanantaraLM K danM M masihbelum banyak dibicarakan. KASUS Seorang wanita42 tahun, Suku Bali , pekerj aan petanidatangkeRSUPSangl ahdengankeluhanti mbul benjolan padaperutbagian ki risejak 6 minggu yang lalu. Benjolaniniterusmembesarsehinggaperutt erasa penuh. Benjolaninitidakdirasakannyeri.Kel uhanl ain berupabadan lemah, mual, munt ah, mat aberkunangSeorangPenderi tadenganLeukemiaM i el oi dKroni kdanM i elomaM ul tipel Ketut Suega
kunang, t eli nga mendenging, sakit kepala, nafsu makan menurun, panasbadan, beratbadan menurun, berkeringat malam, nafsu makan menurun sejak 5 minggu yang lalu. Dij umpaikel uhan nyeri-nyeripada t ulangkakidanbengkaksehi nggapenderitatidakbisa berj alan,tidak disert ainyeripada pinggang dan nyeri t ulangbelakang. BAB danBAK dalam batasnormal. Ri wayat penyakit sebelumnya tidak pernah menderit a penyaki t yang sama. Riwayat kencing mani s, t ekanan darah t inggi , malaria, sakit kuning di sangkalol eh penderi ta. Penderit a sudah berobatke dokt erumum karenapanas, set elahminum obatpanas menurun tapiset el ah obathabi spanasbadan muncul l agi . Pada pemeri ksaan fisi k di dapatkan keadaan umum l emah, kesadaran kompos mentis dengan t ekanandarah90/50mmHg, nadi108 x/menit,respirasi 20 x/menit, dan t emperat uraksi l a38oC. Pemeriksaan mat a didapat kan konjungt i va anemi s, sklera tidak ada i kterus, reflek pupilnormal. Pemeriksaan leher t idak didapat kan pembesaran kel enj ardan JVP PR + 2 cm H2O. Pemeri ksaan THT t idak didapatkan ulkus di mulut, fari ng ti dak hi peremis dan tonsil dalam bat asnormal, t eli ngadanhidungt idak adagangguan. Pemeriksaanparudanjant ungt idakdidapatkanadanya kel ai nan. Pemeriksaanabdomendi dapatkanlienteraba Schuffner VI, hepar ti dak teraba, asites tidak ada, kolateralti dak ada, ti dak di st ensi , bi sing ususdalam bat as normal. Pemeriksaan ektremi tas didapatkan edema mi nimalpada ektremit asbawah. Pemeriksaan penunj ang saat M RS di dapat kan pada Tehnicon H 1 adal ah W BC 22,10 k/ ul, RBC 2,46 k/ul, Hb 6,4 g/ dl, HCT 22,3% , M CV 90,7fl, M CH 26,1pg, M CHC 28,8g/dl , plat elet482 k/ ul, diffcount :neutrofil17,6 k/ul , li mfosit2,39 k/ ul, monosi t1,71 k/ul, eosinofil 0,02 k/ ul, basofil0,06k/ ul . Ret ikul osit3,2%, LED 15 menit dan 45 menit , SI17 mg% dan TIBC 45 mg%. Pemeriksaan malarianegat i f, BUN 25 mg/ dl , SC 2,45 mg/ dl , SGOT 21 u/ l , SGPT 28 u/ l, al bumin 3,06 g/dl, globul i n5,45 g/dl, bili rubint otal0,55 mg/dl, bilirubin direk0,16mg/ dl,asam urat11,98 mg%, LDH 321 u/l. 183
Padapemeriksaanurinedi dapatkanPH 6,0, leukosit+ 100/ul,protein+ 100mg/dl , reduksi negatif, bil irubi n negatif, urobilinogen negati f dan sedimen l eukosi t+ banyak, eritrosit+penuh, silendergranularpositif.Pada hapusan darah tepi di dapatkan eritrosit normokrom normositer, anisositosis, poikilositosis. Leukositkesan jumlah meningkatrelatifneut rofilia, metamielositdan meilositpositif,tidakdidapatkanbl ast.Trombositkesan jumlahnormal. Kesimpulanhapusandaraht episesuai dengangambaranLM K. PemeriksaanEKG didapat kan sinus takikardi, HR 108 x/ mnt . Pemeri ksaan t horak foto gambaran paru dan j antung dal am batasnormal . Pemeriksaan USG yang dibawa penderit a di dapatkan hepar normal, kolesistitis kroni s, hepat omegal i dan hidronefrosiskanandanki ri . Berdasarkan data klinis dan dat a penunjang tersebut, diagnosiskerjadaripenderi ta adalahsuspek LM K dengan diagnosis tambahan suspek ISK dan insufisiensirenalolehkarenarenalDD/prerenal . Penderita diberikan terapi di etTi nggiKalori TinggiProtein (TKTP), infus NaCl0,9%, dekst rose 5% dengan30tetes/menit , anti biot ikacefot axim 3 x1 gram, vitaminC danB kompl ek3 x1 tabl et. Dalam perjalananperawatanpenderi tadil akukan monitoring darah ruti n dengan hasi l hemoglobi n mengalamipenurunan menjadi6,0 g/dl , W BC t urun jugamenjadi17,8 K/ ul,PLT465 K/ul , reti kulosi t0,6%. Dilakukan biopsisumsum tulang sepertit erl ihatpada gambar1 denganhasi ldidapat kansel ularit asmeningkat , sistem eritroid normal, si stem granulopoet ik mi eloi sit dominandanneutrofildominan, ditemukanselplasma abnormal12%, sehingga disimpulkan dengan LM K dengan plasmasitosis. Penderita dicurigaimenderit a mieloma multipel sehingga dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Dilakukan pemeriksaan elektroforesi s protein didapatkan albumin 1,4 g/dl , alpha 1 gobul in 0,5 g/dl, alpha 2 globulin 1,2 g/dl, beta globulin 0,5 g/dl, gammaglobulin 3,7 g/dl(spike), kesimpulannya paraprotein(monoclonal gammopathy), asam urat8,77 mg% (2,4 – 5,7 mg%), LDH 382 u/dl(210 – 425ul ), proteinBenceJonesnegatif, kalsium 11,2 mg/dl(8,10 184
–10,4mg/ dl ), IgA 553 mg/ dl(85 –450mg/dl), IgG 3011 mg/ dl(800–1700mg/dl), BUN 27,07mg/dl,SC 0,96mg/dl , pemeri ksaanfesesl engkapdidapatkantelor danl arvaancyl ostomaposit i f. Dilakukanpemeriksaan survei t ulang pel vis, femur, dan skull didapatkan tul ang-t ul ang dalam keadaan normal. Pemeriksaan USG ulangan di dapatkan hepardan lien membesar, echo normaldanpembesarankel enj arparaaortapositif. Dilakukan pemeriksaan kromosom Philadelphia di Surabaya namun hasi l nya i nkonklusi f karena bahan yangki taki rim t ercemar .
Gambar1. Biopsisumsum t ul angdi si mpul kandenganLM K denganpl asmasi t osi s
Berdasarkan dat a-data t ersebutpada penderita inidi si mpulkan dengan LM K dengan plasmasitosis DD/mielomamult i pel+ ancylostomi asis. Terapiyang diberikan pada penderita inidiet ti nggi kalori dan t i nggi prot ein, t ranfusi PRC tiga kant ong, hidroksiurea (hydrea), 2 x 500 mg, vitamin C dan B compl ek 3 x 1 tabl et, mebendazole2 x 100 mg sel ama ti ga hari . Pada hari ke-29 perawatan pemeri ksaan darah lengkap diul ang l agidengan hasil W BC 8,1 k/ul , HB 8,3 g/ dl, pl at elet277 k/ul, pada pemeri ksaan feses lengkap tidak didapatkan telor maupunl arvaancyl ost oma. Obathi droksiurea(hydrea) dihentikan. Penderit adipulangkanpadahariperawatan ke-32 dengan rencana akan diawasi keadaannya di poli kl inik. J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
PEM BAHASAN Leukemiamieloidkronikadalahleukemi akroni k yang karakteristik dengan didapat kan peni ngkatan jumlahleukositdanpenumpukansemuabent ukmat ur dan immatur darigranul osit , namun yang dominan adalah sel-sel dari seri miel oid. Wal aupun kadangkadang pada limfosit -T. LM K adal ah penyakitpada manusia yang pertama dengan abnormal it asspesi fik darikaryotype yaitu adanya Phi ladelphia kromosom, mungkin karena keadaan linked to pathogenetic of leukemogenesis.3 Diagnosis dari LM K adal ah didapatkan dengan ident i fikasi sit ogeneti k at au adanya ekspansiklonalmolekulerdarihematopoietic stem cell melalui proses reciprocal translocati on antarakromosom 9 dan 22. Hasi lt ransl okasiinipada kepala-ekor genbagiandaribreakpoint cluster region (BCR)darikromosom 22 pada cabang q 11 dengan lokasigenABL padakromosom 9 padacabangq34, secara simultan gen C-Ci sdarikromosom 22 pi ndah kekromosom 9.2-9 Kromosom Philadelphiamengkode protein leukemia spesi fik yang dinamakan P210. Adanya protein ini membuat sel t idak t ergantung daristimulasifaktorpert umbuhan ekstrasel, mungki n menyebabkan aktivasitranskri psidarigen sehingga selterlindungdarikemati an.5 Insiden LM K di perki rakan 1 – 2 kasus per 100.000 penduduk pertahun, 15% di temukan dari leukemia, insiden meni ngkat perl ahan dengan meningkatnyaumurdansampaipert engahan40tahun, 12 – 30% pasien adalah umur60 t ahun atau lebi h ini sangatpent i ngunt ukpemberi an st rat egit erapisepert i terapitransplantasidan interferon al fa, insi den l ebih tinggipadalaki-lakidi bandingkanwanit a.6,7 M anifestasi klinik dariLM K dapatdibedakan menjadi2 yaitu fase kronik dan fase akut. Pada fase kronik didapatkan gejala hiperkatabolik beratbadan menurun, lemah, anoreksia, danberkeringatmalam,rasa sakitdanrasatidakenakpadaperutkiriatas, dangej ala yangtidakseringyangberhubungandenganpeningkatan jumlah granulositdan fungsiplateletadalah infeksi , SeorangPenderi tadenganLeukemiaM i el oi dKroni kdanM i elomaM ul tipel Ketut Suega
t rombosisdanperdarahansepert ivasoocclusive disease, cerebrovasculer acci dent, myocardi al i nfaction, venous thrombosi s, priapi smus, gangguan vi sus, insuffisiensi pul monal . Kadang-kadangdisert aikeluhannyerisendi dan nyeri pada tulang. Progresi vitas dari LM K ini di hubungkan dengan semakin memberatnya gejala. Padafasetransformasiakutdidapat kan gejalaanemia dandemansemaki nprogresi f,responpenurunanlekosit t erhadap kemoterapiawal nya baik menjadimenurun, splenomegali kambuh l agi dan refrakter terhadap kemot erapi, anemia semakin progresif dan timbul t rombositopenia, dan padaakhi rnyati mbulgambaran kl inikyangmenyerupaileukemi aakut.1,2,4,5 Pada pemeri ksaan fisi k di temukan splenomegalil ebi h dari10 cm di bawah kosta, pembesaran l ien berhubungan baik dengan j umlah leukosit, hepat omegali , anemi a, kadang-kadang gout dan priapi smus, li mpadenopat i tapi jarang melebihi di ameter1 cm, peni mbunan l eukemik ekstramedular (Chloromas), purpura. Gambaran laboratorium l eukositosis, biasanya > 50.000/mm3, sering > 100.000/mm3, anemi abi asanyaringanpadafaseawal, si fat nya normokromik-normosit er, trombosit pada fase awalmal ahan sering meningkat. Hapusan darah tepimenunj ukkan leukosit osis berat , terlihatsemua spektrum serimieloid, dariblastsampaineutrofil.Yang pali ngdomi nanadalahmi elosi tdanneutrofil,gambaran sumsum tul angsangathi persel ul ardenganhiperplasia miel oid, gambarannyai nisangatmiri pdenganhapusan darah t epi. M egakari osit sering meningkat dengan mikromegakari osit . Skor fosfat ase neutrofil rendah sampai negati f. Pemeri ksaan sitogenetik lebih dari 95% kasus dij umpai Kromosom Philadelphia (Phl) yangmenunj ukkanreciprocal translocation kromosom 1,2,4,5 9dan22. Pada penderi ta di atas didapatkan gejala hiperkat abol i k, si ndrom anemi a, spl enomegali, pada pemeri ksaan l aborat ori um didapat kan leukositosis, anemi a normokrom-normosi t er, t rombosit normal, hapusandaraht episesuaidenganLM K. Tapigambaran sumsum t ulangdidapat kansesuaidenganLM K dengan 185
tambahanbanyakdij umpaisel.Daridata-datatersebut diagnosis dariLM K dapatditegakkan. Namun pada pemeriksaan sitogenetik Kromosom Philadelphia hasilnya inkonklusif karena bahan yang dikiri m tercemar . Gambaran sumsum tulang pada kasus ini banyakdijumpaiadanyaselplasma, setelahdilakukan pemeriksaan lebih lanjut akhirnya penderita i ni didiagnosisjugadengan mielomamult ipel . Diagnosis mieloma multipel pada kasus ini ditegakkan oleh karenamemenuhikriteria diagnostikmielomamult i pel menurutW introbe, sepertipadatabel.KriteriaM M yang dipenuhiberupa, 1a positifyaitu adanya selpl asma sumsum tulang yang lebih dari10% dan 2a posi t if yaitu dijumpaiprotei n mieloma secara elektroforesi s dalam serum . Tabel 1. Kri t eri a diagnostik mieloma multipel menurut Wi nt robe10-13 1. Kri t eri asi t ol ogik a. Selpl asmasumsum tulanglebihdari10% b. Bi opsij ari ngansumsum tulangmenunjukkanadanya pl asmasi t oma a. Di j umpaiprot einmeilomasecaraelektroforesi sdalam serum b. Di j umpaiproteinmielomadalam urine c. Di j umpail esiosteolitik d. Di j umpaiselplasmapalingsedikitdalam duahapusandaraht epi. Di agnosi sdi buatj ika: 1. Di j umpai1adan1bpositif 2. Di j umpai1aatau1bpositif ditambahsalahsat udari2 posi t i f 3. Selpl asmadal am sumsum tulang> 30% ditambahl esi ost eol i t i kl uas.
M ielomamultipelseringdij umpaipadaumurtua danlebihbanyakpadalaki-lakidibandi ngpadawani ta. Keluhanutamayangseringi alahnyerit ulangbelakang, pangkal tulang panjang, dan t ulang rusuk. Seri ng terjadifrakturpatol ogisyang menyebabkan penderi ta paraplegia, menunjukkangej alaanemia, seringt erdapat infeksiyang berulang, seri ng disertaidengan gej ala gagalginjal, gejala hi perkal semi a, gej al a perdarahan 186
kul itdan mukosa, gej ala hi pervi skositas dan gejala ami l oidosi s. Pada gambaran l aborat orium didapatkan anemianormokrom normosi ter, LED yangmeningkat, padagambarandarahtepidi jumpaigambaranroeleaux, kadang-kadang selpl asma, kadang-kadang gambaran leukoeri trobl ast ik.14 Pada sumsum t ulang didapat kan sel plasma abnormalmeni ngkat l ebi h dari10%, sebagi an besar M M menghasi lkanprot einyangspesi fikimunoglobulin monokl onal yang di sebut dengan protein M atau paraprot ei n.16-18 Pada pemeri ksaan elektroforesis protei n di dapatkan spi ke pada fraksi gamaglobulin. Pada pemeri ksaan imunoelektroforesis akan dapat di tent ukan jeni s i munogl obuli n monoklonal yang meni ngkat.Adapunjenisimunogl obul inyangdijumpai: IgG (55%), IgA (27%), IgD(1,5%), IgM (0,2%). Pada pemeriksaanuri neseringdij umpaiprot einbencejones, padapemeriksaanfungsiginjalseringj ugadidapatkan kadar kreat ini n dan ureum darah meningkat. Kadar LDH dan beta 2 mi croglobulin sering meningkat, vi skositasdarah meningkat. Pada pemeriksaan bone survey (t engkorak, col umnavert ebralistorako-lumbal, pelvi s, femurdanhumerusproksi mal ,t oraks)dijumpai l esiost eoli tikyangkhas(punchedout lesions),kadangkadang berupa ost eoporosi s umum. Dapatdijumpai 13,19 gambaranfrakturpatol ogi k. Penyaki tmi elomamul tipelmul a-mulaberlangsungasi mt omat iksel amabeberapabul anataubeberapa tahun. Anemi adit emukanpada62% penderitapadasaat diagnosi s, t erdapathubungan ant ara beratnyaanemia denganmassatumor . Padakasusi niditemukanHb6,4 g/dl . Anemi a pada pasien i nisel ai n karena mieloma mul t iplenya j uga bi sa diperberat ol eh LM K. Nyeri tul ang dit emukan pada ki ra-ki ra 70% penderita pada saatdi agnosisterutamapadadi pinggangdandada, nyeri biasanya bertambah pada pergerakan badan.20 Pada pasi eni nidarianamnesi st i dakkamidapatkankeluhan nyeripadat ulang-t ulang. Gangguanfungsiginjalpada penderita M M seri ng di t emukan saatdiagnosis. Pada miel oma mul t ipelgangguan fungsiginjaldisebabkan ol eh myeloma ki dney, ami loi dosis, pielonefritis, J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
renal tubuler asidosi s, hiperkalsemia, hi perurisemi a, sindroma hiperviskositas,dan infiltrasi sel plasma.11 Pada kasus initelah di temukannya gangguan fungsi ginjal. Adanya anemi a, gangguan fungsi ginj al, walaupun belum ditemukannya kel uhan nyerit ulang penderita tersebut dapat dicurigai menderit aj uga mielomamultipel. Pemeriksaan elekt roforesi s protei n darah, sumsum tulang dan radi ologi k amat penti ng untuk menegakkan diagnosis miel oma mul ti pel. Kelai nan dalam sumsum tulangbiasanyatersebardifus,wal aupun kadang-kadang penyebarannya bersi fatl okaldengan daerahnormaldiantaranya, selpl asmadapatmencapai lebih dari30%. Pada kasus iniselplasma sumsum tulang sebanyak12%. Kelainan radiologi k tulang umumnya bersi fat lesi litik (punched out lesions), walaupun dapat osteoporotikatauadanyafrakturpatologis. Padakasus initidak ditemukan adanya gambaran osteolitik pada pemeriksaanbone survey. M ungkinkarenatidakadanya kelainan pada tulang-tulang i ni sehingga penderi t a tidakmengeluhnyeri-nyeripadatulangnya. Berdasarkan kriteri a dari W introbe, maka pada kasusiniditegakkan mieloma multipel. Karena dijumpai 1a positif dan 2a positif. Kriteria derajat mielomamultipeldipakaikriteriaDuriedanSalmon13,19 PadakasusinimemenuhiderajatIIIB, karenaadanya Hbkurangdari8,5 g/ dl , dankreat i ni ndi at as2 mg/ dl . Pada pemeriksaan elektroforesis protein darah didapatkan spike pada fraksi gammaglobulin (“M spike“). Adanya “M spike“ inimerupakan salahsatu bukti adanyaproduksiparaprotein (protein M )yang meningkatoleh selpl asmaganas. Padakasusi ni hal tersebutsesuaidengan adanyapeningkat an IgG 3011 mg/dl(800 – 1700 mg/dl)atau IgA 553 mg/dl(85 – 450mg/dl). Jugapadapemeriksaanhapusandaraht epi tidak ditemukan bent uk “rouleaux”. Adanya bent uk “rouleaux” mengisyaratkan hi pergammaglobuli nemi a (baik monoklonal pada mieloma multipel maupun poliklonal).10,19 Pemeri ksaan protein Bence Jones dalam urine dilakukan melalui metode pemanasan, SeorangPenderi tadenganLeukemiaM i el oi dKroni kdanM i elomaM ul tipel Ketut Suega
elekteroforesi s dan i munoel ekt roforesis urine yang di konsentrasi kan. Pemeri ksaan uri ne dengan metode pemanasan bukanl ah suatu met ode yang dapat di percayaunt ukmendet eksirantairingandalam urine. Dengan metode i nihanya dapatmendeteksiprotein Bence Jones pada ki ra-kira 50% penderita. Dengan met odeel ektroforesis, proteinBenceJonesditemukan padahampi rsemuapenderi t at anpaparaproteindalam 20 serum. Pada kasus i ni dengan dit emukannya “M spi ke“ padaelekt roforesi sprot ein darah namun tidak dit emukanproteinBenceJonesdal am urine. Dari urai an tersebut diat as pada kasus ini didi agnosi s dengan leukemi a mieloid kronik fase kroni k dan juga dengan meil oma multiple derajatIII B dapatdi tegakkan. Di agnosekasusi nimenjadisulit, apakahkasusinit erdapatduapenyakityangbersamaan at aukahsal ahsat udaripenyaki tinimerupakanturunan daripenyakityanglainnya. Dal am li t eraturyanglama seri ngdij elaskanhubunganmi el omadenganleukemia akut(biasanya mi elomonositi k). Kasus-kasus seperti inidi jel askandenganbaikol eh RosnerdanGraunwald, yang menemukan 46 kasusdarilit eraturdan 12 kasus tambahanyangdi laporkannyasendiri . M eskipunmareka menekankan atau mencurigai peranan melphalan dal am menginduksit erj adinya l eukemia akut, namun darikasus-kasus yang di temukan t ersebut, terdapat 10 kasus miel oma dan 2 kasus makroglobulinemia yang dit emukan secara bersamaan dengan leukemia akut(secara simult an), dan pada sat u kasus lainnya terjadi l eukemia akut pada seorang pasien dengan makroglobul i nemi a yang t idak mendapatradioterapi maupunobatsit ot oksi k. Pada beberapa pasien dengan mieloma yang berkembang menjadi l eukemia setel ah kemoterapi, telah diobservasiadanya fase miel odisplastik yang 21 jelas. M ul fi et al. mel aporkan lima pasien yang secara si mul tan didi agnosis dengan mieloma dan M DS (3 RAEB, 1 RAEB-t, 1 RARS). Padatigakasus M DS mengalami t ransformasi menjadiAM L, yang mana dua diant aranya tanpa i nt ervensi kemoterapi. Kemudian Cooplestone melaporkan 20 kasus atau 187
pasien dengan M DS bersamaan dengan keganasan limfoid dan selplasma. Pada pasien yang ditemukan dengan neoplasma limpoid, 8 kasus didiagnosi s sebagaimonoklonalgammopati,3 kasusdenganCLL, 2 kasusdengan foli cular lymphoma, 1 kasusdengan Plasmositik Limfoma, dan 2 kasuspleomorficT-Cell lymphoma. Dari18 kasustumorB-Cell, 14diant aranya didapatkan paraproteinpadaserum dansalahsat unya 22 adalah dengan tumorselplasma. Tanakaet al. j uga melaporkanada4kasusdi manakejadianLM K t erj adi bersama-sama dengan M M . Ko-eksistensi antara abnormalitasmieloiddanli mfoidmenunjukkanadanya kelainan pada sumberyang sama. Beberapa kondi si antara lain adanya defisiensiimun akibatM M akan memicutimbulnyaLM K, akantetapihalinisangatkeci l kemungkinannya. Penj elasanyangpalingbai k, di duga bahwa kedua kelai nan iniberasaldariselprekursor yamg mampu berdiferensiasimenjadiselli mfoi d dan mieloid. Sehinggadihi potesi skan bahwaselprekursor yang mengalamikelainan tersebutakan menurunkan baikselleukemikmaupunselmieloma. Padakasusini keadaan LM K kemungkinan koinsiden dengan M M . Faktorpenyebab yang dicurigaidalam literatur, pada penderitainibelum kamidapatkan adanyapemberian kemoterapidanradioterapisebelumnya. Terapi untuk LM K pada fase kronik adal ah kemoterapi, interferon alpha, tranplantasi sumsum tulang. Kemoterapiyang dapatdiberikan Busul phan dosis0,1 mg/kg/hariperoralatauhidroksiureadengan dosis0,5 –3 gram secarakontinyudengantit rasidosi s. Interferon alpha dosis5 – 10 jutaunit/haridiberikan selama 5 haridalam semi nggu. Tranplant asisumsum tulang alogenik adalah merupakan modali tas t erapi yang dapatmemberikan kesembuhan. Pada penderita inidiberikan hidroksiurea(hydrea)2 X 500 mg dan pengobatan inikemudian dihentikan setelah 4 hari karenaW BC turunmenjadi8,3 g/dl. Terapi untuk meiloma multipel terdiri dari kemoterapi, radioterapi , terapi suportif. Kemot erapi untuk regimen standaradal ah M el phalan 6 – 9 mg/
188
m2/ hari , di beri kan oralselama 4 – 7 hari. Prednison 60 – 100 mg/hariperoralsel ama 4 – 7 hari. Siklus dapatdi ulang ti ap 4 minggu diberikan 6 – 12 siklus. Radioterapidi berikan untuk menguranginyerihebat padatulangbel akang. Terapisuporti funtukmengatasi uremi a, hiperkal semia akut , parapl egi a, anemia berat 13 dan infeksi . Pada penderita i ni tidak diberikan kemoterapiuntuk meil oma mult i pel , hanya diberikan terapisuport if. RINGKASAN Dilaporkan sebuah kasusjarang, padaseorang wani t a, 42 tahundengankeluhansindrom anemiadan disert aibenjol an pada perutki riat assejak 6 minggu yang sebel um M RS. Pada pemeri ksaan darah tepi didapat kan gambaran leukemi a mi el oid kronik, pada biopsisumsum tul ang didapat kan gambaran leukemia mi eli od kronik dengan pl asmasit osis. Pemeriksaan kli ni sdanlaboratorium mendukungkearah leukemia meiloi d kroni k dan mi eloma multi pel. Diagnosisdan terapimenj adisul itapakah pada kasus inimemang terjadileukemia mei l oid kronik dan meiloid multipel pada satu pasi en atau apakah merupakan komplikasi darisalahsatupenyakiti ni. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
Bakt aIM , SuegaK, DharmayudaTG. Leukemia mi eloi d kronik (chroni cmyel oi d leukemia). In: Bakt a IM , Suega K, Dharmayuda TG, editors. Pedomandiagnosisdanterapihematologi.Divisi Hematol ogi dan Onkol ogi M edik Lab/SM F Penyaki t Dal am FK UNUD/RSUP Denpasar: 2000.p.24-6. AthensJW. Chroni cmyeliod leukemia. In:Lee GR, Bit hellTC, FoersterJ, AthensJW, Lukens JN, edi tors. W int robe’ sCl i nicalHematology. 9th ed. Phi ladel phi a:Lea & Febiger;1993.p.196990.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hughes TP, Goldman JM . Croni c myeli od leukemia. In:Hoffman R, Benz EJ, Shatti lSJ, Fruie B, Cohen HJ, Silberstein LE, editors. Hematology:basic principles and practi ce. 2nd ed. New York: Churchill Livingst one;1995. p.1142-60. M cLaughlin CJ. Cronic leukemia In:Cameron RB, editor . Practical oncology. 1st ed. Los Angeles:Apl eton& Lange;1994.p.529-36. Deisseroth AB, Andreeff M , Champl in R, Keating M J, Kantarjin H, Khouri IF, et al. Chronic leukemias. In:Cancer principles and practiceofoncol ogy. 4th ed. Philadelphia:J.B. LippincottCompany;1993.p.1965-83. Faderi S, Talpaz M , Estrov Z, O’Brei n S, Kurzrock R, Kantarji n HM . The biol ogy of chronic myeloid l eukemi a. N Engl J M ed 1999;341:164-172. WetzlerM , Bloomfield CD. Acute and chroni c myeloid leukemia. In:FauciAS, Braunwal d E, IsselbacherKJ, W ilson JD, M arti n JB, Kasper DL, etal,edit ors. Harrison’ sprinci pleofi nternal th medicine. 14 ed. New York: M cGraw-Hi ll; 1998.p.684-94. Le Beau M , Larson RA. Cytogenetic and Neoplasia. In:Hoffman R, BenzEJ, Shatt i lSJ, FurieB, CohenHJ, SilbersteinLE, etal,edi t ors. Hematology BasicPrinciples and Pract ice. 2nd ed. Tokyo:ChurchillLivi ngst one;1995.p.878915. Goldman JM . Chronic myeloid leukemi a. In: Goldman JM , edit or . Bailliere’ s clini cal haematology. vol10. Tokyo:Bailliere’ stindall W B SaundersCompany;1997. SalmanSE, CaassadyJR. Plasmacellneoplasma. In:DevitaVT, HellmanS, RosenbergSA, edit ors. Cancerprincipl es& practice ofoncology. 5th ed. Philadelphia: Lippi ncot-Raven; 1997.p.2344-79. Foerster J. Plasma cell dyscrasi a general
SeorangPenderi tadenganLeukemiaM i el oi dKroni kdanM i elomaM ul tipel Ketut Suega
12. 13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
considerat ions In:Lee GR, FoersterJ, Luken JN, ParakevasF, GreerJP, RodgersGM , editors. W int robe’ scl ini calhaematol ogy.Vol2. 10th ed. Bal t imore:W i ll i ams& W i lki ns;1999.p.2612-53. Bat ai l le R, Horousseau JL. M ultiple myeloma. N EnglJM ed1997;336: 1657-64. Bakt aIM , SuegaK, DharmayudaTJ. M ieloma mul t ipel(M ul ti pleM yeloma)In:BaktaIM , Suega K, DharmayudaTJ, edi tors. Pedomandiagnosis dan terapihematol ogi . Di vi siHematologidan OnkologiM edi k Lab/ SM F PenyakitDalam FK UNUD/RSUPDenpasar: 2000.p.45-50. Longo DL. Pl asma cel l disorders. In: Fauci AS, Braunwald E, IssebacherKJ, W ilson JD, M art i nJB, KasperDL, etal , editors. Harrison’ s t h pri ncipl es of i nternalmedi cine. 14 ed. New York:M cGraw-Hil l; 1998.p.712-18. Fachruddi n A, Taufiq G. Gambaran mieloma mul t ipel di beberapa rumah sakit pendidikan Ujung Pandang selama 3 tahun. Acta M edica Indonesi ana1996; 28(suppl2):397-403. Smit hLS. Plasmacellmyeloma. In:WeissGR, edi tor . Cli nicaloncology. USA:Prentice-Hall Int ernational;1993.p.257-62. Bai n BJ, Cl ark DM , Lamper IA. M ultiple myeloma and ot herplasma celldyscrasias. In: Bai n BJ, Cl ark DM , LamperIA, editors. Bone marrow pat ology. Oxford:Bl ackwellScienti fic Publ icati ons;1992.p.188-203. Kyle RA. M ul tipl e myeloma and otherplasma celldi sorders. In:Hoffman R, BenzEJ, Shattil SJ, Furi eB, Cohen HJ, Sil berstein LE, editors. Hematol ogybasi cprinci plesandpractice. 2nd ed. New York:Churchi l lLivingstone;1995.p.135471. Foerst er J. M ul t iple myel oma. In: Lee GR, Bi t hel lTC, Foerst erJ, AthensJW, LukensJN, edit ors. W i ntrobe’ scli ni calhematology. 9th ed. Phi ladelphi a:Lea& Febiger;1993.p.2219-40.
189
20.
21.
190
AlbarNA, SalonderH. M i elomamul tiplesuatu kasusnonsekretori(laporankasus).ActaM edi ca Indonesiana 1995;27(suppl1):262-7. Hamblin T. Immunologic abnormalities i n myelodysplastic syndromes. Hematology/ OncologyClinicOfNorthAmerica1992;6: 3-7.
22.
Tanaka M , Kimura R, M at sutani A, Zaitsu K, Oka Y, OizumiK. Coexi st ence ofchronic myelogenousleukemia and multiple myeloma. Act aHaemat o 1998;99:221-3.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
