PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN DIALISIS
AFIATIN
CURICULUM VITAE Afiatin Internist Nephrologist, Member of INASH, ISN, ISPD and ISHD Staff of Nephrology Division Internal Medicine Department Medical Faculty of Padjadjaran University – Hasan Sadikin Hospital Bandung Indonesia TNT TRAINER
COURSE OF MEDICAL NUTRITION TREATMENT TRAINER MEMBER OF NUTRITION SUPPORT TEAM IN HASAN SADIKIN HOSPITAL
ESRD
Stage 1
Stage 2
Kidney Damage With Normal or Kidney Function
Kidney Damage With Mild Kidney Function
eGFR
90
US Prevalence 3%
Stage 3
Moderate Kidney Function 60
4%
Protein-Energy Wasting (PEW)
45
Severe Kidney Function
30
7% 18%–48%
Normal Appetite
Appetite derangement Anorexia
CKD STAGES & PROTEIN-ENERGY WASTING 1. USRDS 2009 Annual Data Report; 2. Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003; 13: 191-198; 3. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008;73: 391-398 4. Kovesdy et al, AJCN 2009 5. Carrero et al JREN 2009
Stage 5
Stage 4
Kidney Failure
15
0
0.5% Up to 75%
Mortality and BMI in 54,535 hemodialysis patients 2.2
Highest Mortality
Relative Risk of All-Cause Death
2
Unadjusted Case-mix*
1.8
Case-mix & MICS **
1.6 1.4
Overweight
1.2
Obese
Morbidly Obese
1 0.8
Underweight
Normal BMI
0.6 0.4 <18
18-19.99 20-21.49
21.522.99
23-24.49 25-27.49
27.529.99
30-34.99 35-39.99 40-44.99
Body Mass Index (kg/m2) Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications)
>=45
1.00
Near Infra-Red body fat measurement in 535 Hemodialysis Patients
24-36%
0.98
>36%
0.92
0.94
0.96
12-24%
0.90
2.5 year survival follow-up in 535 MHD Patients
Lowest Body Fat Worse Survival
0.88
<12%
0
100
200
300
Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006
400
500 600 700 cohort days
800
900 1000 1100
Mid-Am Muscle Circumference
-.5
DEATH (Log hazard ratio) 0 .5
1
and 5-Year Mortality (2001-06) in 792 hemodialysis patients
0
20
40 60 MAMC percentile
80
100
Noori et al, CJASN 2010
MALNUTRITION AND MORTALITY 3
IN 809 DIALYSIS PATIENTS OVER 5al,YEARS Rambod et Am J Kidney Dis 2009 Fully adjusted 2
1
0
Case-mix variables: age, gender, race/ethnicity, diabetes mellitus, log vintage, primary insurance, marital status, dialysis dose (Kt/V), and kidney residual urine (KRU) MICS variables: erythropoietin dose, creatinine, hemoglobin, phosphorus, normalized protein catabolic rate (nPCR), bicarbonate, calcium, ferritin, WBC, lymphocyte percentage, and vitamin D dose Inflammatory variables: CRP, IL-6, TNF-α
-1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Malnutrition-inflammation score
20
22
SCHEMATIC REPRESENTATION OF CAUSES AND MANIFESTATIONS OF PEW IN KIDNEY DISEASE ISRNM POSITION PAPER - KIDNEY INTERNATIONAL
Essential AA Non-essential AA Special AA
BCAA↓ valine ↓ ↓ leucine ↓ isoleucine ↓
threonine ↓ lysine ↓ serine ↓
decrease production
oxidation in muscles
metabolic acidosis glycine ↑ citruline ↑ cystine ↑ aspartate ↑ methionine ↑ methylhistidine ↑
KIDNEY FAILURE
defective phenylalanine hydroxylation
tyrosine ↓ tryptophane ↓
arginine ↓
reduce protein binding
Mitch WE. Handbook of Nutrition and the Kidney, 2005
PGK DIALISIS Masalah utama :
•
Terjadi kehilangan asam amino melalui membran semipermiabel (dializer)
•
Kebutuhan nutrisi menjadi lebih tinggi
•
Pada CAPD (cuci darah lewat perut) energi yang dibutuhkan lebih besar
•
Intake tidak sesuai
Pada hari dialisis : • keseimbangan protein negatif saat hari dialisis tidak tergantung asupan protein. • keseimbangan protein yang negatif disebabkan oleh kehilangan asam amino melalui dializer dan peningkatan katabolisme protein karena kehilangan glukosa melalui dializer.
AMINO ACIDS LOSS DURING DIALYSIS WITH DIFFERENT MEMBRANES 0
CU PMMA-LF PS-HF
umol/L
(200)
All changes are statistically significant (<0.05) Except BCAA during CU dialysis. The magnitude of change with PS-HF is significantly higher in comparison to CU for total, branched chain, and essential amino acids (p<0.05)
(400)
(600)
(800)
(1000)
BCAA
ESS AA
Non-ESS AA
Total AA
Substansi yang hilang melalui hemodialisis Substansi
Gram /jam dialisis
Asam Amino
2.0
Protein / Peptida
< 0.2
Glukosa
8.0
Vitamin
+++
TUJUAN TERAPI NUTRISI PADA PGK DIALISIS
Tujuan terapi nutrisi pada dialisis adalah : 1. Mengurangi akumulasi toksin uremi, cairan, elektrolit diluar waktu dialisis. 2. Memperbaiki status nutrisi, mencegah defisiensi asam amino, vitamin,dll.
menurunkan malnutrition inflammation syndrome
JENIS DAN KEBUTUHAN NUTRISI •KALORI :
- 30-35 kkal/kgBB/hari - bila kurang dari kebutuhan katabolisme (penghancuran ) protein dari tubuh malnutrisi dan hiperkalemia - 40-50% dari karbohidrat
- 30-40% dari lemak tak jenuh
KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN PGK DIALISIS Nutrien
Asupan Protein (g/kgbb/hr) - HD - CAPD Asupan Energi (kkal/kg/hr) HD dan CAPD Air (ml)
NKF
1,2 (>50% HBV) 1,2-1,3 (>50% HBV)
35 750-1000 + vol urine
ESPEN
1,2-1,4(>50%HBV) 1,2-1,5(>50%HBV) < 60 thn: 35 > 60 thn: 30
1000 + vol urine
Makanan sehari-hari harus memenuhi kebutuhan nutrisi :
KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN PGK DIALISIS
Nutrien
NKF
ESPEN
Natrium (gr/hari)
2-3
1,8-2,5
Kalium (mg/hari)
2000-3000
2000-2500
Fosfor (mg/hari)
800-1200
800-1000
Kalsium (mg/hari)
1000
Zat besi (mg/hari)
600
KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN PGK DIALISIS Nutrien
Asam folat (mg/hari) Piridoksin (mg/hari)
Vitamin C (mg/hari) Zinc (mg/hari) Selenium (μg/hari)
NKF
ESPEN 1 10-20
30-60 15 50-70
METABOLIK ASIDOSIS
•Asidosis penghancuran protein dan asam amino katabolisme asam amino rantai cabang meningkat •Koreksi (mengobati) asidosis metabolik :
- pemberian suplemen bikarbonat
MALNUTRISI PADA PGK PROSES TERAPIDICEGAH NUTRISI MEDIS DAPAT 1
• Deteksi Dini • Skrining
2
• Penilaian • Diagnosis
3
• Terapi • Monitoring dan evaluasi
TERAPI NUTRISI MEDIS NUTRITION SUPPORT TEAM Dokter Perawat Ahli Nutrisi NST di RS
NST di departemen atau instalasi
NUTRITION SUPPORT TEAM
DOKTER
PASIEN
AHLI GIZI
PERAWAT FARMASI PEKERJASOSIAL PETUGAS LAB
SKRINING • Bisa dilakukan oleh seluruh jenis tenaga medis : dokter, perawat, ahli gizi • Pelu memahami jenis alat yang dipakai untuk skrining
• Alat yang dikenal : • SGA • Antropometri • Khusus : MIS, DMS, dll
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT SGA SEJARAH : Dipublikasikan tahun 1987 di JPEN
Teknik : • Sistem skoring yang menggambarkan penilaian • klinis dari pemeriksa
• tidak memerlukan test laboratorium • Multidisiplin (dokter, perawat, ahli gizi)
SGA Riwayat Medis : •Perubahan berat
Pemeriksaan Fisik :
•badan
Massa otot
•Asupan makanan
Cadangan lemak
•Keluhan
Edema (berhubungan dengan nutrisi)
•gastrointestinal
•Kapasitas fisik 60 % 40 %
SGA Variabel SGA
A Normal
B Ringan-Sedang
C Berat
Riwayat berat badan
Tidak ada 5-10 % dalam 6 perubahan atau < bulan 5%
> 10 % dalam 6 bulan
Intake makanan
Tidak ada perubahan dan cukup
Turun dan tidak cukup
Sangat kurangstarvasi
Keluhan gastrointestinal
Tidak ada
sedang
berat
Fungsi fisik
Jarang lelah
Kadang-kadang
Istirahat di kursi atau berbaring saja
PANDUAN SGA Klinisi menilai komponen di atas
Klasifikasi SGA ditentukan oleh penilaian subjektif dari klinisi SGA bukan skor numerik A : bila check list lebih banyak di kiri Harus C bila : • Ada tanda fisik malnutrisi seperti hilangnya massa otot dan cadangan lemak • Penurunan berat badan > 10 % • Keluhan GI yang berat atau kapasitas fisik yang sangat terbatas B : di antara nya
SGA Digunakan oleh sarana kesehatan pada populasi :
• Orang tua • Kanker • penyakit ginjal kronik tanpa dialisis dan dialisis • SGA dapat memprediksi atau berhubungan dengan : • Angka kesakitan, kematian dan hospitalisasi • Parameter nutrisi : antropometri, FFA, biokimiawi
• Kualitas hidup
MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA konvensional , Dialysis Malnutrition Score 10 komponen Kategori : A baik B malnutrisi ringan – sedang C malnutrisi berat Validasi : 2 penelitian besar
INTERPRETASI MIS • Tidak ada batas tegas • Berdasarkan angka MIS yang didapat di • masing-masing unit
• Penelitian besar : Batas : >6 merupakan malnutrisi (Kalantar Zadeh)
Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko kematian
SKRINING • DILAKUKAN SECARA BERKALA • SETIAP 3 BULAN PADA PASIEN YANG NORMAL • SETIAP BULAN PADA PASIEN MALNUTRISI
MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) Variable
RR of death (95% CI)
pvalue
MIS (every 10 unit )
10.43 (2.28-47.64)
0.002
DMS (every 10 unit )
7.74 (0.94-64.02) 3.90 (1.29-11.74)
0.06
7.21 (2.47-20.99)
0.001
Creatinine (every 1 mg/dL )
1.33 (1.06-1.65)
0.01
Cholesterol (every 10 mg/dL )
1.51 (1.10-2.09)
0.01
CRP (every 10 ng/mL)
1.13 (1.05-1.22)
0.001
SGA (every one unit ) Serum albumin (every 1 g/dL )
Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis 2001 Kalantar-Zadeh et al, NDT 2004
0.02
PROSES TERAPI NUTRISI MEDIS
1
• Deteksi Dini • Skrining
2
• Penilaian • Diagnosis
3
• Terapi • Monitoring dan evaluasi
CONTOH Ny C usia 42 tahun CKD stg 5 on chronic hemodialysis Masalah : ada nyeri ulu hati kalau makan, sehingga makan berkurang TB : 150 cm, BB 40 kg ( BB ideal45 kg), Hberat kering terus turun 2 kg dalam 1 bulan Tidak ada diare. Merasa lemah dan sudah inin sakit selama 7 hari tidak kerja HD 2 kali seminggu
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)
SGA : B
MIS17
NY C KATEGORI MALNUTRISI PERLU INTERVENSI ATAU TERAPI NUTRISI PERLU KOORDINASI DENGAN AHLI GIZI UNTUK MENILAI ASUPAN MAKANAN
CONTOH NY C, 40 TAHUN, CKD STG 3 ON CHRONIC HD, 40 KG KEBUTUHAN ENERGI
KEBUTUHAN
Energi
1400 kcal/d
Protein
48 g/hari
20 g/hari
Natirium(mmol/hari)
80-100
120
Kalium (mmol/hari)
70
<70
Phosphorus (mg/hari) 1000
Cairan(ml/hari))
1000 ml
ASUPAN AKTUAL 800 kcal/d
500
1100 ml
Kebutuhan : 57.1 % dari energi dan 41.6 % kebutuhan protein Asupan yang tidak seimbang dari jenis makanan Perlu penuesuaian nutrisi
Nutrition Support in CKD No
Total Parenteral Nutrition (TPN)
Functional GIT Yes Enteral Nutrition (EN)
HDx
1st Tube feeding (TF)
Oral (+edn & counseling):
+/-
• Food fortification • Oral nutrition supplementations (ONS)
+/PDx Intra- Peritoneal Nutrition
MO: • Control co-morbidities/ inflammation • Medications / Appetite stimulant
Intradialytic PN (IDPN)
Nursing
Exercise training
Multi-disciplinary Approach
Psychosocial support
Oral Nutrition Support Diet counseling (+ prescription & meal plan) Characteristic/ strategy
(1) Food • Use energy & nutrient dense foods & drinks
±
(2) ± Food enriching/ fortifications
(3) Oral Nutrition Supplements
• adding protein, fat & CHO to foods and drinks, e.g. egg, cheese, milk, milk powder sugars, fats • commercial modules e.g. protein powder, tasteless sugars
• Ready –made formula & desserts • protein & energy bar
NEPHRISOL D
Advantage
• economical • familiar items: • taste • texture • cultural specific
• economical • familiar items: • taste • texture • cultural specific
• easy to use • convenient • easy handling (in institutions) staff and hygiene
Limitation
“larger” volume
“larger” volume
• cost • acceptance • taste • possible intolerance
MONITORING DAN EVALUASI Lebih baik oleh ahli gizi Menilai asupan makanan dan masalahnya
Bekerjasama dalam pemeriksan laboratorium yang diperlukan
MONITORING Apabila setelah pemberian nutrisi per oral atau enteral tidak berhasil maka perlu diberikan tambahan nutrisi intravena
INDIKASI PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL PADA PASIEN DIALISIS
Dukungan nutrisi diindikasikan pada penderita dialisis dengan malnutrisi, jika :
BMI < 20 kg/m2 Penurunan berat badan > 10% dlm waktu 6 bulan Serum albumin < 3.5 gr/dL Serum prealbumin < 300 mg/L
intradialytic parenteral nutrition (IDPN) – nutrisi intravena saat hemodialisis
SYARAT PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL PADA PASIEN DIALISIS Bila usaha perbaikan diet intensif melalui oral dan enteral telah gagal, maka nutrisi parenteral direkomendasikan
Nutrisi parenteral intradialitik dapat diberikan bila nutrisi spontan : 20 kkal/kg/BB atau protein 0,8 g /kg BB/hari Bila nutrisi spontan tidak tercapai maka nutrisi parenteral harus diberikan setiap hari
konsensus nutrisi PERNEFRI
Rekomendasi asupan asam amino parenteral pada pasien gagal ginjal dengan dialisis Nutrisi intradialitik
Dosis: 0.5 - 0.8g asam amino /kg BB per hari saat sesi dialisis Infus selama dialisis melalui venous drip chamber pada sirkulasi Asam amino parenteral ini pun menyebabkan peningkatan kehilangan asam amino total, tetapi hanya < 10 % saja yang terbuang. Kehilangan asam amino endogen 10 kali lebih tinggi dibandingkan yang hilang melalui dialisis.
DOSIS • Total Parenteral Nutrition, Intradialytic Parenteral Nutrition, atau substitusi asam amino • Bila LFG < 50 ml/min/1.73m2 – creatinine clearance < 50 ml/min – serum creatinine > 2.0 mg/dl
• Rekomendasi dosis : – Pasien tanpa dialisis – Pasien dengan dialisis – Suplemen intradialitik – Dosis maksimum – Kecepatan infus maksimum
0.3-0.5 g AA/kgBB/hari ( 2 btl ) 1.0 g AA/kgBB/hari ( 4 btl ) 0.5-1.0 g AA/kgBB/hari ( 2 – 4 btl ) 1.5 g AA/kgBB/hari( 6 btl ) 20 tetes/min
PERANAN IDPN PADA GAGAL GINJAL
Am Soc Nephrol, Pupim et al 2004
PERANAN IDPN PADA GAGAL GINJAL
Randomized Crossover Study:
Am Soc Nephrol, Pupim et al 2004
ASAM AMINO PARENTERAL ( C : NEPHROSTERIL ) • Dibuat khusus • Tanpa elektrolit dan karbohidrat => dapat digabungkan dengan berbagai terapi intravena • Pengaturan dosis mudah : 70 g/l amino acids. Rekomendasi – without dialysis 0.3-0.5g AA/kg BW/d (1-2 bottles) – with dialysis 0.5-1.0g AA/kg BW/d (2-4 bottles) • Tinggi asam amino, produksi BUN dan amonia yang rendah => perbaikan nutrisi dengan gejala uremia ringan
250 ml / botol
Penelitian menunjukkan : Hasil pemberian nutrisi intravena saat dialisis memberikan hasil yang baik. Status nutrisi membaik : Massa otot bertambah Kadar albumin darah meningkat Asam amino rantai cabang penting untuk
metabolisme dalam tubuh : Melindungi kerusakan lanjut ginjal Menghambat penghancuran protein dalam tubuh
NEPHROSTERIL Studi klinis : 1. Penurunan urea yang signifikan 2. Memperbaiki keseimbangan nitrogen 3. Konsentrasi asam amino plasma menjadi normal 4. Meningkatkan sintesis protein : albumin, prealbumin, transferin
KONTRAINDIKASI
Metabolisme asam amino yang tidak normal Koma hepatikum/resiko koma hepatikum
KESIMPULAN • Malnutrisi meningkatkan angka kematian pada pasien dialisis • Malnutrisi dapat dicegah • Terapi nutrisi medis meliputi : deteksi dini dengan skrining, diagnosis, terapi, monitoring dan evaluasi
• Pelaksana terapi : tim (multidisipliner) • Alat skrining : MIS • Peranan perawat dialisis sangat besar karena merupakan tenaga medis yang berhubungan langsung dan kontinyu
TERIMA KASIH
