ANALISIS
Pemberian Nutrisi Terkait Perubahan Metabolisme pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Derajat 5 dengan Hemodialisis Rutin Wina Sinaga, Lady Dhita Alfara Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
ABSTRAK asien pen akit in al kronik dera at 5 men alami suatu keadaan in al an sama sekali tidak dapat mempertahankan homeostasis metabolisme tubuh sehin a membutuhkan terapi pen anti in al. erapi pen anti in al an palin serin dipilih adalah hemodialisis. an uan un si in al dan proses hemodialisis dapat men ebabkan berba ai perubahan metabolisme sehin a ter adi berba ai masalah nutrisi. Dibutuhkan terapi terinte rasi an terdiri atas terapi armakolo i terapi pen anti in al terapi nutrisi dan dukun an psikolo is. emberian nutrisi pada pasien K den an hemodialisis bertu uan untuk men atasi e ala dan mence ah komplikasi. Kata kunci: emodialisis pen akit in al kronik dera at 5 tatalaksana nutrisi
ABSTRACT Chronic kidne disease sta e 5 represents total inabilit o kidne s to maintain normal homeostasis. t this sta e the most widel used method to substitute kidne unction is hemodial sis. he kidne disease itsel and hemodial sis process can cause metabolic chan es and result in man nutrition problems. atients need inte rated therap that consist o medicine kidne unction substitution nutrition and ps cholo ical support. he purpose o nutrition therap in chronic kidne disease is to overcome s mptoms and to prevent complications. Wina Sinaga, Lady Dhita Alfara. Metabolic Changes due to Nutritional Support for Stage 5 Chronic Kidney Disease with Routine Hemodyalisis. Keywords: emodial sis nutrition therap sta e 5 o chronic kidne disease
XXX/XXX/0000/XX/0
PENDAHULUAN Jumlah kasus pen akit in al kronik K menin kat dalam 30 tahun terakhir.1-3 asil iset Kesehatan Dasar iskesdas Indonesia tahun 2013 menun ukkan prevalensi K di Indonesia adalah 0 2 .4 asien K membutuhkan tatalaksana berdasarkan dera at penurunan un si in aln a. asien K dera at 5 men alami suatu keadaan in al an sama sekali tidak dapat mempertahankan homeostasis metabolisme tubuh sehin a membutuhkan terapi pen anti in al.5 erapi pen anti in al an palin serin dipilih adalah hemodialisis. emodialisis dilakukan pada lebih dari 0 pasien K dera at 5 di merika.6 erdapat 1 .49 tindakan hemodialisis rutin di Indonesia pada tahun 2012. Alamat korespondensi
an uan un si in al dan proses hemodialisis dapat men ebabkan perubahan metabolisme pada K dera at 5 den an hemodialisis. Nutrisi pada pasien K den an hemodialisis diperlukan untuk men atasi e ala akibat an uan in al dan mence ah komplikasi akibat pro resivitas kerusakan in al.5- Dibutuhkan terapi terinte rasi K an terdiri atas armakolo i terapi pen anti in al nutrisi dan dukun an psikolo is.5 PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK) De nisi K adalah an uan struktur atau un si in al lebih dari 3 bulan. Klasi ikasi K adalah berdasarkan pen ebab nilai a u iltrasi lomerulus dan nilai albuminuria KDI . K masuk dera at 5 apabila nilai kuran dari 15 m / menit/1 3 m2.9
atalaksana medis K berdasarkan deraatn a terdapat pada The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative NK KD I .10 asien K dera at 5 membutuhkan terapi pen anti in al sesuai indikasi aitu penurunan sampai 5 m /menit/1 3 m2 den an atau tanpa e ala uremia. Indikasi dialisis selain adalah adan a e ala uremia overload cairan an tidak merespons diuresis hiperkalemia menetap dan asidosis metabolik berat den an p kuran dari 2. emodialisis merupakan terapi pen anti in al an palin serin dipilih. roses hemodialisis ambar 1 memerlukan aliran darah konstan di sepan an sisi membran semi-permeabel den an dialisat di sepan an sisi lain. Di usi dan konveksi memun kinkan dialisat men eluarkan
email:
[email protected]
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
61
ANALISIS an uan nutrisi apabila ter adi un si in al.1 12
M enuj u mesin dialisis V ena Super f isial
D ari mesin dialisis
A rteri radialis
F istula arteriovena
M emb ran mesin dialisis
P engatur suhu konstan
L arutan dialisis yang telah terpakai
Gambar 1. roses hemodialisis11
sen awa an tidak diin inkan dari darah serta menambah kembali komponen an dibutuhkan. Dialisis di pusat hemodialisis dilakukan 3 kali semin u berlan sun selama 3-5 am ter antun postur tubuh pasien enis dialisis dan berba ai aktor lain. Jadwal hemodialisis lain dapat dipertimban kan berdasarkan keadaan pasien asilitas dan tena a medis an tersedia.11 GANGGUAN METABOLISME PADA PGK asien K men alami berba ai an uan metabolisme akibat an uan in al an dialami dan akibat terapi dialisis. an uan tersebut terdiri atas akumulasi atau de sit berba ai sen awa dan an uan alur metabolisme. Gangguan Keseimbangan Asam dan Basa an uan keseimban an asam-basa pada pasien K serin men ebabkan asidosis
62
uan
an uan metabolisme protein an disebabkan oleh malnutrisi ener i dan protein terkait den an an uan in al disebut malnutrisi uremia ambar 2 . alnutrisi uremia ter adi pada 20-50 pasien K den an dialisis. alnutrisi uremia memiliki karakteristik hilan n a cadan an protein tubuh den an adan a penurunan massa bebas lemak serta penurunan protein viseral aitu albumin pre-albumin dan trans errin. rotein an hilan dalam proses dialisis u a memperberat malnutrisi pasien K. sidosis metabolik men ebabkan penin katan katabolisme protein pasien K men ebabkan imban nitro en ne ati .1
Bubble trap
L arutan dialisis b aru
an
metabolik. sidosis metabolik terdapat pada pasien K den an penurunan kuran dari 25 nilai normal. sidosis metabolik adalah menin katn a keasaman darah secara berlebihan an ditandai den an rendahn a kadar bikarbonat dalam darah. ada pen akit in al kronik ter adi an uan ekskresi ion hidro en an uan reabsorbsi bikarbonat oleh in al atau kedua-duan a. an uan reabsorbsi bikarbonat pada tubulus in al akan menin katkan ekskresi bikarbonat dari urin. Selain itu penurunan akan menurunkan ekskresi os at dan N 4 sehin a makin men uran i umlah bikarbonat dalam darah.11 Gangguan Metabolisme Protein in al berperan dalam homeostasis protein tubuh melalui un si sintesis de radasi ltrasi reabsorpsi dan ekskresi asam amino di tubulus in al. erba ai peran in al dalam metabolisme dapat men ebabkan
asien K men alami penurunan sintesis protein an dapat disebabkan kuran tersedian a ener i dan penurunan bioavailabilitas insulin-like growth factor I -1. erubahan sintesis protein diinduksi oleh growth hormone terkait perubahan insulin-like growth factor binding protein I -1 dan rasio I -1/I -3. enin katan kadar I -1 dan I -2 di darah pasien K men ebabkan penurunan clearance in al keadaan in amasi sehin a akhirn a ter adi perubahan sintesis protein otot.5 Gangguan Metabolisme Karbohidrat asien K dera at 5 den an hemodialisis men alami keadaan uremia an dapat men ebabkan an uan metabolisme karbohidrat berupa an uan sekresi clearance, dan sensitivitas arin an peri er terhadap insulin sehin a dapat memperburuk kadar lukosa darah. an uan metabolisme karbohidrat pada pasien K den an dialisis melibatkan berba ai aktor an terlihat pada ambar 3.5 ekanisme resistensi insulin pada pasien K belum diketahui den an elas. erba ai aktor termasuk uremia diperkirakan dapat menin katkan resistensi insulin men ebabkan hambatan lukoneo enesis di hepar dan utilisasi lukosa di arin an peri er. aktor lain an diperkirakan men ebabkan resistensi insulin pada K adalah de isiensi 1,25 dihydroxy-vitamin D dan hiperparatiroidisme sekunder. 5
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS Kandun an dekstrosa dalam dialisat perlu diperhatikan karena dapat mempen aruhi metabolisme karbohidrat pasien K. asien-pasien K serin men alami hipo likemia saat proses dialisis sehin a
I nsuf isiensi ginj al
A supan energi, protein tidak adekuat
P enurunan clearance sitokin A kumulasi toksin uremia
P enurunan naf su makan T erapi ob at D epresi
P enyakit komorb id
D iab etes P enyakit kardiovaskular A terosklerosis I nf eksi kronis P enyakit gastrointestinal
diberi dialisat den an kadar dekstrosa lebih tin i. Di lain pihak dialisat den an kadar dekstrosa lebih tin i u a dapat men ebabkan hiper likemia sehin a memperburuk resistensi insulin pada
G angguan metab olisme
M asalah terkait dialisis
A sidosis metab olisme H ilangnya asam amino I nf lamasi kronik K atab olisme protein D ialisis tidak adekuat
G angguan hormonal
I nf lamasi
Resistensi GH dan IGF P eningkatan leptin Resistensi insulin
Resting energy ecpenditure tidak adekuat
pasien K.5 ipo likemia pada pasien K diperkirakan akibat penurunan lukoneo enesis dan pelepasan katekolamin an uan de radasi dan clearance insulin di in al. enurunan clearance insulin di in al ter adi seirin den an penurunan kuran dari 50 m /menit/1 3 m2 dan di hepar disebabkan oleh keadaan uremia. asien diabetes K memiliki kebutuhan insulin lebih rendah dibandin kan pasien diabetes sa a dan serin men alami episode hipo likemia pada saat dialisis. asien K den an dialisis berisiko men alami hiper likemia dan hipo likemia disebabkan oleh berba ai aktor an men ebabkan uktuasi lukosa oleh karena itu diperlukan pemantauan kadar ula lukosa berkala khususn a dalam proses dialisis pada pasien K. 5 Gangguan Metabolisme Lipid an uan metabolisme lipid pada pasien K den an dialisis adalah dislipidemia den an ciri khas hipertri liseridemia dan kadar high density lipoprotein D rendah. an uan metabolisme lipid tersebut dapat bervariasi ter antun dera at kerusakan in al etiolo i pen akit dan terapi pen anti in al an dipilih.5 13 14
M alnutrisi uremia
Gambar 2.
alnutrisi uremia
K1
P enyakit ginj al kronik D ef isiensi katekolamin
H iperparatiroidisme sekunder
D egradasi insulin ginj al
V itamin 1,25( O H ) 3 rendah
T oksin ureum D egradasi insulin hepar
G lukoneogenesis ginj al
Clearance insulin
H ipoglikemia
M alnutrisi uremia
Gambar 3. an
O b esitas
G angguan metab olisme karb ohidrat
uan metabolisme karbohidrat5
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
Resistensi insulin
P roduksi insulin
H iperglikemia Loading glukosa saat dialisis
enin katan tri liserida dapat disebabkan oleh penurunan aktivitas lipoprotein lipase dan adan a inhibitor lipase pada K. ekanisme lain an diperkirakan men ebabkan hipertri liseridemia adalah hiperparatiroidisme sekunder resistensi insulin dan pemberian heparin berulan pada K. iperparatiroidisme sekunder berperan dalam an uan pemecahan triglyceriderich lipoprotein sehin a menin katkan kadar plasma. esistensi insulin pada K memicu penin katan produksi very low density lipoprotein, sehin a akhirn a ter adi hipertri liseridemia. emberian heparin men ebabkan terlepas dari permukaan endotel sehin a pada an ka pan an pasien K men alami deplesi dan men alami an uan pemecahan . 5 13 14 asien den an an uan in al men alami penurunan apolipoprotein I dan II seba ai protein pen usun utama D penurunan aktivitas lecithin-cholesterol acyltransferase C seba ai en im an
63
ANALISIS Tabel. Kebutuhan nutrisi pasien
K dera at 5 den an dialisis
Zat gizi
Kebutuhan
ner i
60 tahun: 35 Kkal/k >60 tahun: 30-35 Kkal/k
rotein
1 2 /k
emak
25-35 asupan ener i total
sam lemak enuh
Karbohidrat
minimal men andun 50 protein den an nilai biolo is tin
i
asupan ener i total
sam lemak tidak enuh rantai amak sam lemak tidak enuh rantai tun
men ebabkan tulan .5 11
11-19
encapai 10 asupan ener i total al
encapai 20 asupan ener i total 50-60 asupan ener i total Sisa dari kebutuhan ener i dian urkan berupa karbohidrat kompleks
Serat
20-25 /hari
Cairan dan
ineral
Natrium
50-2000 m /hari
Kalium
2000-2 50 m /hari
os or
00-1000 m /hari
Kalsium
1000 m /hari
a nesium e
200-300 m /hari 10-1 m /hari
Sen
15 m /hari
Selenium
55 u /hari
Cairan
500 m
umlah urin
itamin termasuk suplementasi itamin
1
1 1-1 2 m /hari
itamin
2
1 1-1 3 m /hari
sam pantotenat
5 m /hari
iotin
30 u /hari
Niasin 6
10 m /hari
itamin
12
2 4 u /hari
itamin C sam olat itamin
5-90 m /hari 1-5 m /hari 00-1000 u /hari
itamin D
1000-1500 I
itamin
400- 00 I
berperan dalam esteri kasi kolesterol bebas dalam partikel D dan penin katan aktivitas cholesteryl ester transfer protein C seba ai asilitator trans er kolesterol ester dari D ke triglyceride-rich lipoprotein. erba ai an uan tersebut men ebabkan penurunan kadar D . 5 13 14 Anemia nemia pada pasien K bersi at multi aktorial. aktor pen ebab utama adalah penurunan sintesis eritropoietin di tubulus in al sehin a produksi sel darah merah di sumsum tulan menurun. Kapasitas sintesis dan waktu paruh sel darah merah u a dipen aruhi oleh toksin uremia hiperparatiroidisme dan malnutrisi ener i protein pada K. nemia pada K
64
uan
mineralisasi
Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Salah satu an uan un si in al pada K adalah an uan keseimban an cairan dan elektrolit. Kerusakan lomerulus dan tubulus in al men ebabkan retensi natrium dan ekspansi cairan ekstraseluler sehin a ter adi hipernatremia dan penin katan cairan tubuh.5 iponatremia aran ter adi pada pasien K khususn a an belum men alani terapi dialisis. supan cairan an tidak melebihi kapasitas clearance memperbaiki ekspansi cairan ekstraseluler mencapai keadaan isotonik dan normonatremia. Keadaan hiponatremia memerlukan pemeriksaan lebih lan ut untuk memastikan ada tidakn a ekspansi cairan ekstraseluler an berlebihan.5 11 an uan un si in al tidak han a men ebabkan penurunan reabsorpsi natrium namun u a sen awa-sen awa lain seperti os at asam urat bikarbonat kalsium urea lukosa dan asam amino. an uan in al men an u mekanisme pen aturan keseimban an natrium dan cairan tubuh. Jika ter adi an uan di luar in al aitu muntah diare kerin at dan demam pasien cenderun men alami kehilan an cairan. ilan n a cairan ekstraseluler dapat men an u un si residu in al dan ditun ukkan den an uremia.5 11
14-16 m /hari
itamin
an
u a diperberat oleh de siensi e de siensi vitamin dan perdarahan saluran cerna pada K. Suplementasi e diberikan pada pasien K berdasarkan hasil pemeriksaan an pasti menun ukkan adan a de siensi. 5 Gangguan Mineralisasi Tulang asien pen akit in al kronik men alami an uan proses aktivasi vitamin D men ebabkan ter an un a absorpsi kalsium pada usus dan mobilisasi kalsium dari tulan . iper os atemia pada pen akit in al kronik men ebabkan pen endapan kalsium os at sehin a ter adi hipokalsemia an men akibatkan hiperparatiroid dan an uan mineralisasi tulan . De siensi vitamin D akti hiper os atemia hiperparatiroid pada pen akit in al kronik
in al dapat men ekskresikan sekitar 090 asupan kalium total harian atau sekitar 2-6 per hari. enurunan men ebabkan la u ekskresi kalium menin kat namun tidak dapat mence ah akumulasi kalium dalam darah sehin a men ebabkan hiperkalemia. iperkalemia diperberat konstipasi asupan tin i kalium katabolisme protein hemolisis perdarahan trans usi sel darah merah asidosis metabolik dan paparan terhadap obat an men inhibisi masukn a kalium ke dalam sel atau memicu sekresi kalium dalam ne ron distal. alaupun aran hipokalemia dapat ter adi pada pasien K disebabkan rendahn a asupan kalium pemberian diuretik berlebihan atau hilan n a kalium dari saluran cerna.5 11
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS TATALAKSANA NUTRISI atalasana nutrisi K den an hemodialisis san at pentin untuk memenuhi kebutuhan mence ah komplikasi dan menin katkan kualitas serta harapan hidup pasien. ntuk mencapai tu uan tersebut diperlukan penilaian status nutrisi dan persiapan pro ram nutrisi an akan diberikan. enilaian status nutrisi rutin pada pasien K den an hemodialisis pentin untuk mendeteksi malnutrisi dini a ar dapat diperbaiki. erba ai metode dapat di una-
kan untuk evaluasi status nutrisi pasien K antara lain pen ukuran antropometri komposisi tubuh dan pemeriksaan laboratorium biokimia. etode Subjective Global Assessment S lebih dipilih untuk menilai status nutrisi pasien K den an dialisis karena cepat mudah dan murah dibandin kan metode lain. ekomendasi NK KD I untuk men unakan S dalam proses penilaian nutrisi pasien K den an dialisis. ahap berikutn a adalah penentuan kebutuhan
pasien an dapat diberikan berdasarkan panduan literatur an ada pada tabel 1. 11-19 PENUTUP emberian nutrisi pada pasien K den an hemodialisis bertu uan untuk men atasi e ala akibat an uan in al dan mence ah komplikasi akibat pro resivitas kerusakan in al. emberian nutrisi an tepat dapat dilakukan den an memahami pato siolo i K dan proses hemodialisis berdasarkan panduan an ada.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Chun S Koh
2.
Sn der S ender raph . Detection and evaluation o chronic kidne disease. m am h sician 2005 2: 1 23-32.
3.
Stevens
4. 5.
Shin SJ ark C .
alnutrition in patients with chronic kidne disease. JI 2012 2: 9-99.
Dono hue DJ De usi nan S. Chronic kidne disease mana ement in the nited Kin dom: N
IC pro ect results. Kid Int. 200
2: 92-9.
adan enelitian dan en emban an Kesehatan. aporan hasil riset kesehatan dasar nasional. Departemen Kesehatan epublik Indonesia 2013. Cibulka
acek J.
etabolic complication o chronic kidne
ailure and hemodial sis. In: enido
editor. Special problems in hemodial sis patients. Croatia: In ech 2011.
p.155-66. 6.
Sin h K renner
. Dial sis in the treatment o renal ailure. In: Kasper D
16th ed. New ork: .
auci S on o D
raunwald
auser S Jameson J editors. arrisons principles o internal medicine.
c raw- ill 2005: 1663- .
erhimpunan Ne rolo i Indonesia. Indonesia renal re istr 5th annual report. 2012 Internet . 2012 cited 2015 u ust
. vailable rom: http://www.perne ri-inasn.or / aller .
html . 9.
unes
.
edical nutrition therap or hemodial sis patient Internet . 2013 cited 2015 u ust . vailable rom: http://dx.doi.or /10.5 2/534 3
Kidne Disease Improvin
lobal utcomes KDI
CKD ork roup. KDI
2012 clinical practice uideline or the evaluation and mana ement o chronic kidne disease. Kidne Int.
2013 3: 1-150. 10. National Kidne 11.
ace K Nelms
oundation. K/D
I clinical practice uidelines or chronic kidne disease: valuation classi cation and strati cation. m J Kidne Dis. 2002 39: 1-266.
N. Diseases o the renal s stem. In: Nelms
N Sucher K
ace K
oth S editors. Nutrition therap
pathoph siolo
. S : Cen a e earnin
2010: 520-
49. 12.
ou ue D Kalantar- adeh K Kopple J.
proposed nomenclature and dia nostic criteria or pro- tein-ener
wastin in acute and chronic kidne disease. Kid Int. 200
3:
391- . 13.
simihodimos
14. Ka sen
itro ianni
15. Cano N iaccadori 16. Cano NJ 1 .
lisa
. D slipidemia associated with chronic kidne disease.
C J. 2011 5: 41- .
. D slipidemia in chronic kidne disease: Causes and conse uenses. ISN. 2006 0: 55- . esinsk
. S N uidelines on enteral nutrition: dult renal ailure. Clin Nutr. 2006 25: 295-310.
ou ue D everve X . pplication o branched-chain amino acids in human patholo ical states: enal ailure. J Nutr. 2006 136: 299-30 .
iroshi e K Sonta Suda Kane ae K
htani . ral supplementation o branched-chain amino acid improves nutritional status in elderl patients on chronic haemodial sis. Nephrol
Dial ransplant. 2001 16: 1 56-62. 1 .
ilkens K
June a .
edical nutrition therap
or renal disorders. In:
ahan K Stump S editors. Krause s ood and nutrition therap . Canada: Saunders lsevier 200 : 921-
5 . 19. Iki ler
. Nutritional re uirements in hemodial sis. In:
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
itch
Iki ler
editors. andbook o nutrition and kidne . hiladelphia: ippincott illiams
ilkins 2010: 1 -95.
65
