PRINSIP MANAJEMEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RS. Hasan Sadikin Bandung Pernefri Korwil Jawa Barat
CURICULUM VITAE • • • •
Afiatin dr. SpPD KGH Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS, Ka Instalasi Hemodialisis RSHS • Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS. Santosa Bandung • Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat
PANDUAN
DEFINISI PGK
Definisi PGK • Adanya bukti kerusakan ginjal atau • LFG <60 mL/min / 1.73 m2 yang menetap lebih dari 3 bulan
– Kerusakan ginjal bisa berupa fungsi maupun stuktur – Abnormalitas Fungsi • Albuminuria • Abnormalitias pada sedimen urine (dysmorphic red cells,cast) • Kelainan elektrolit krn kerusakan fungsi tubulus
– Abnormalitas Struktur • Pada USG atau pencitraan lain • Polycystic kidney disease, reflux nephropathy, atau kelainan struktur lain
– Abnormalitas histologi
KLASIFIKASI PGK
Pasien dengan risiko Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
• Faktor Risiko – Diabetes Mellitus – Hipertensi – Penyakit Autoimmune – Systemic infections – ISK berulang, nefrolitiasis, obstruksi saluran kencing – Hiperuricemia – Acute kidney injury: Gangguan Ginjal Akut – Riwayat Keluarga dengan riwayat PGK
• Faktor risiko sosioekonomi – Usia tua – Merokok – Konsumsi alkohol tinggi – Obesitas – Riwayat penggunaan NSAIDs
Bagaimana caranya Skrining: menghitung estimasi Glmerular Filtration Rate / Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan tes untuk penanda gangguan fungsi ginjal Serum creatinine untuk mengestimasi LFG Urinalisis : mencari lekosit dan sel darah merah Test kualitatif untuk albumin dalam urin dengan dipstick (atau protein); Bila positif diperlukan pengukuran albumin to creatinin ratio
KLASIFIKASI ALBUMINURIA
PENENTUAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS Pengukuran dengan modalitas :
Kedokteran Nuklir Jenis Pemeriksaan • Pengukuran GFR, Renogram GFR
Penghitungan dengan metoda Estimated GFR Dihitung dengan formula yang sudah divalidasi dengan dasar kreatinin ataupun cystatin C Formula CKD-EPI creatinin 2009 CKD-EPI Cystatin 2012 CKD-EPI Creatinine –Cystatin 2012 GFR = 141 × minimum(Scr/κ, 1)α × maximum(Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993Age × (1.018 if female) × (1.159 if black)
KLASIFIKASI RISIKO PADA PGK
EVALUASI PGK • • • •
Evaluasi Kronisitas Evaluasi Etiologi Evaluasi LFG : Dokter selalu menghitung LFG dengan menggunakan formula estimated GFR • Lab Klinis : – mengukur kreatinin dengan metoda yang terstandarisasi – Melaporkan eGFR dan melabel LFG < 60 ml sebagai fungsi ginjal turun
• Evaluasi Albuminuria : • Untuk pemeriksaan awal dengan sampel urine pagi – Urine albumin to creatinine ratio (ACR) – Urine protein to creatinine ratio (AER) – Urinalisis dengan reagent strip dengan pembacaaan otomatis atau manual
JADWAL PEMANTAUAN STATUS PGK BERDASARKAN KLASIFIKASI RISIKO
Progresivitas cepat PGK • Penurunan kategori LFG dengan penurunan LFG lebih dari 25 % dari baseline • Progresivitas cepat : penurunan eGFR lebih dari 5 ml/menit/tahun • Prediktor progresivitas PGK :level PGK, Level albuminuria, usia, jenis kelamin, ras,peningkatan tekanan darah, hiperglikemia, dislipidemia, merokok,,obesitas , riwayat penyakit kardiovaskluar,paparan zat nefrotoksik yang lama
MANAJEMEN PROGRESIVITAS DAN KOMPLIKASI PGK
PRINSIP MANAJEMEN • Manajemen progresivitas PGK • Manajemen komplikasi yang berkaitan dengan hilangnya fungsi ginjal : anemia • CKD Metabolic Bone Disease termasuk abnormalitas laboratorium • Asidosis
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Kontrol tekanan darah dan penghambatan Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA) • penggunaan obat penghambat RAA seperti Angiotensin Converting Enzym atau Angiotensin Receptor Blocker • Target tekanan darah : < 140/90 mm Hg
Prinsip penggunaan ACE-Inh atau ARB Ukur tekanan darah awal, Laju Filtrasi Glomerulus dan kadar kalium serum Tentukan waktu kontrol Edukasi untuk menurunkan
Risiko hipotensi Risiko penurunan LFG Risiko hiperkalemia Risiko alergi Risiko gangguan janin , penggunaan pada wanita
Interval waktu kontrol pasien dengan ACE Inh atau ARB pada tahap inisiasi
Interval waktu kontrol pada terapi awal dan perubahan dosis
Perubahan dosis berdasarkan perubahan LFG
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Mengurangi risiko Acute Kidney Injury • Obat nefrotoksik : Aminoglycoside , amphotericin B, NSAIDS – Sesuaikan dosis
• Bahan radiokontras – Bila diperlukan radiokontras : lakukan preservasi ginjal dengan infus natrium bikarbonat dan pertimbangkan Nacetylcysteine pada pasien risiko tinggi sebelum dan sesudah pemberian radiokontrast
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Asupan Protein • Pada LFG < 30 ml/menit : intake protein < 0,8 gr/kg BB/hari • Menghindari asupan protein tinggi > 1,3 gr/kg BB/hari pada pasien dengan risiko tinggi
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Kontrol Gula Darah • Usahakan HbA1 C 7 A% • Hindari penggunaan metformin pada LFG < 30 ml/menit
Kurangi asupan garam • Asupan garam < 2 gr per hari setara dengan 5 gram NaCl (garam dapur) • Hiperuricaemia
PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS
Gaya Hidup Sehat • Aktivitas fisik 30 menit 5 kali seminggu • Kurangi Berat Badan , target BMI : 20 – 25 • Stop Merokok Konsultasi Gizi • Pada pasien dengan stadium lebih berat yang memerlukan diet khusus
KAPAN SEORANG DOKTER SEBAIKNYA MERUJUK PASIEN PGK KE NEFROLOGIST • Acute Kidney Injury atau penurunan LFG yang mendadak dan menetap • LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 ( kategori G4-G5) • Albuminuria signifikan : ACR ≥300mg/g persisten atau AER > 300 mg/24 jam • Progresivitas dari PGK • PGK dengan hipertensi resisten • Sindroma Nefritik /Nephritic syndrome (hematuria, proteinuria, dan hipertensi) • Hematuria menetap (adanya cast eritrosit atau eritrosit > 20/lapang pandang besar • Kelainan kadar kalium yang menetap • Nefrolitiasis yang berulang atau berat • Penyakit ginjal herediter
RUJUKAN
Kenapa harus konsultasi dengan nefrologist? • Untuk manajemen komplikasi pada PGK berat • Untuk membantu membuat rencana perawatan pada PGK yang berat dan kompleks • Untuk pembuatan keputusan terapi tentang Penyakit glomerular dan tubulointerstial yang akut maupun kronik dan kompleks • Ketika PGK dengan kemungkinan dialisis • Ketika LFG turun di bawah 30 mL/min per 1.73 m2 • Untuk mediskusikan terapi pada pasien Gagal Gnjal Terminal atau ESRD • Untuk counseling, psychoeducational interventions, dan rujukan pembuatan fistula
KESIMPULAN • Deteksi PGK pada populasi dengan risiko tinggi • Tegakkan Diagnosa PGK sampai stadiumnya • Tentukan jadwal follow up berdasarkan klasifikasi risiko • Manajemen PGK : penghambatan progresivitas dan komplikasi • Pahami kapan harus dirujuk kepada nefrologist
