Laporankasus
SEORANG PENDERITA CALCIPHYLAXIS PADA GAGAL GINJAL KRONIK Arvani ta,JodiSL Di vi siGi nj aldanHi pertensiBagi an/SM FIl muPenyaki tDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar Emai l :arvanit asb@ yahoo.com ABSTRACT Cal ci phylaxis,also calledcalci Þc uremic arteriolopathy,isa rareabnormalitywhichcharacterizedbymedialcalci Þcat ion oft hesmal lart eriesandischemia ofthesubcutaneoustissue,oftenl eadingto necrosisofsubcutaneousfatandskin. Itaffect s mai nl ywomanwithESRD. A 48 yearoldwomanwithESRD hada historyoflongstandingESRD whichwasbeingtreatedby hemodi al ysi sfor13 yearsandperitonealdialysisfor12 months. Two weekspriorto admi ssion,shecompl ainedofa constantdul l achi ngpai naccompaniedbymultiplecutaneousulcersonbothdistalextremities. Thesymptomsdidnotresolvewithant ibi oti c andanal gesi ct reatment.Theskinoftheleghadmultipleviolaceouslesi onswhichweret enderonpal pati on. Therewasmul ti ple pai nfull esi onswithdiameter6 –8 cm,necrotic ulceratedlesionssurroundbyerythema. Laborat orydat a reveal edserum calci um was10.4 mg/dl,phosphatewas8.5 mg/dland parathyroid hormonelevel2, 164. Plain Photo ofabdomen and both extremi ty reveal edcal ci Þcationsofttissue. Skinbiopsywasconsist entofCal ci Þc Uremic Arteriolopat hy(CUA). Histopathologystudi es showedmet ast atic calci Þcationsub cutis(cutaneouscalci phylaxi s)andart eri oloscl erosi swi thi nsuperÞcialdermi s. Thepat ient s wast reat edwi t hlocalwoundcare,fosrenol3 x500mgandusualtreatmentforCKD werecontinued. Responsecal ciphyl axis aft ert het reat mentwasgettingbetter . Keywords:cut aneous,calciphylaxis,CKD
PENDAHULUAN Calciphylaxis merupakan mani fest asikel ainan kul i tdengan karakt eri st i kt erj adi nya proseskal si Þkasi mi krovaskul er,t rombosi sdannekrosi spada kul itsert a 1, 2 j ari nganl emak. BryantdanW hi t emel aporkankej adian i nipert ama kal iberhubungan dengan keadaan uremi a pada t ahun1898. Pada t ahun1981di l aporkankejadi an calciphylaxis seki t ar50 kasusdiduni a. Calciphylaxis merupakankej adi anyangsangatj arangt erj adidengan angka i nsi den1–4 % pada gagalgi nj alst adi um akhir yang rut i n menj al ani hemodi al i s at au t ransplant asi gi nj al set i ap t ahunnya.3,4 Beberapa penel i t i an j uga mel aporkancalciphylaxis dapatt erj adipada karsi noma 42
payudara,si rosi shepat is,kolangi okarsinoma,art hri ti s remat oid, hi perparati roid primer, systemic lupus erythematous denganat autanpa disertail upusnefri t i s. Dengansemaki nseringnya kejadiancalciphylaxis pada penderita uremi a dal am dua dekadeterakhi rmaka ol eh 2 Coatesdisebutj uga calcific uremic arteriolopathy. M ani festasi kul i t sangat khas berupa livedo reticularis like eruption luasyang cepatberkembang menj adigangren. M ani festasiawalberupa l esisangat nyeri ,beri ndurasidan berkembang menjadiulserasi , nekrot i k,di sertaiinfeksisekunderyangseringmenj adi penyebab utama kematian.3 Pat ogenesi s calciphylaxis masi h bel um dapat dij el askan sampai saat i ni . Hal inil ah yang J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
menyebabkan t i mbul nya kont roversi dal am hal pengobat an sehi ngga meni mbul kan angka mort ali tas 3 yangcukupt i nggi . Adanya peni ngkat ankadarkal sium danfosfatmerupakansal ahsat ufakt orri si ko t erj adinya calciphylaxis.5,6 Prognosi sburuk dan angka mortal it as di l aporkancukupt i nggisebanyak80% beberapa bul an set el ah onset . Penyebab pri mer kemat i an karena i nfeksisekunderdariul kusdan sepsi s.3 Beri kutakan di l aporkan sebuah kasuspenderi t a calciphylaxis pada gagalgi nj alst adi um akhi r . KASUS Seorang wani t a, Suku Jawa, umur 48 tahun masuk rumah saki t dengan kel uhan l uka mul ti pel di sert ainyeripada kedua t ungkaibawahsejak2 bul an sebel um M RS. Luka pada awal nya di kat akan tampak bi ru sepert il ebam maki nl ama di rasakan mel ebar, memerah dan menghi t am. Luka di rasakan nyeri sepert it erbakardarit ungkaibawahsampaiuj ungkaki bersamaandengant i mbul nya l uka. Dua mi nggu sebel um masuk rumah saki t penderi t a berobat ke dokt er karena kel uhan yang sama dan di kat akan menderi t a dermat i t i ssert a al ergi makanan. Pemberi an sal ep dan ant i bi ot ik t idak menunj ukkanperbai kan. Penderi t a memi l i kiri wayatgagalgi njalst adium V et causa GNC yangmenj al anicucidarahrut i nsej ak t ahun1996 danCAPD sej ak1t ahunt erakhir . Ri wayat hi pert ensisej ak t ahun 1996 t erkont roldengan t erapi. Pengobat ant erakhi rberupa asam fol at2 x2 mg,CaCO3 3 x500mg,adal atoros1x30mg,capt opri l2 x25mg, penggunaan hepari n sej ak hemodi al i si s dan CAPD. Ri wayatdi abet esmel l i t us,peri t oni t i s,al ergimakanan dan t rauma l okaldi sangkalpenderi t a. Penyaki tyang sama t i dak di dapat kan dal am kel urga. Pemakai an st eroi d,al koholdi sangkalpenderi t a. Pada pemeri ksaan Þsi k saatM RS t anggal23 Sepet ember 2009 di dapat kan kesadaran kompos ment i s,t ekanan darah 140/90 mmHg,nadi 82 kali /
SeorangPenderi t a Calciphylaxis pada GagalGi nj alKroni k Arvanita, Jodi SL
menit,regul er,suhu aksi l a 37oC dan l aj u pernapasan 20 kal i/meni t, berat badan 58 kil ogram, t i nggi 2 badan 160 cm,BM I22, 56 kg/m . Pada pemeri ksaan mata didapat kan anemi a dan THT ti dak didapat kan kel ai nan. Pada l eher ti dak ada pembesaran kel enj ar danpeni ngkatanJVP. Pemeriksaanjant ungdidapatkan ictuscordi st idakt erl ihat ,suara jant ung1dan2 regul er, murmur ti dak terdengar, batas kanan 3 sent i met er lateralparast ernalkanan dan batas kiri4 sent i met er mi dkl avi kul ari s ki ri . Pemeri ksaan paru didapatkan suara nafasvesi kulerkanan dan ki ri ,tidak di dapat kan ronkimaupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen ti dak ada di st ensi ,bi si ng ususnormal,hepardan l ien ti dak t eraba tidak didapat kan nyeritekan,ballotement ti dak teraba. Pada pemeriksaan ekst remit as kanan bawah didapatkan ulkus dengan makul a eri t ema di sekit arnya ukuran bervariasidengan diamet er6 – 8 cm,bat asberindurasi0, 5–1cm,ditut upikrusta tebal warna kehi tamandisert ainyeritekan,t i dakdidapat kan nanah dan darah. Pada pemeri ksaan ekstremi t as ki ri bawah didapatkan ulkus dengan makul a eri t ema di sekit arnya ukuran bervariasidegan di ameter 6 – 8 cm,bat asberindurasi0, 5–1cm,ditut upikrusta tebal warna kehi tamandisert ainyeritekan,t i dakdidapat kan nanahdandarah. Pada kedua ekstremit ast eraba pul sasi periferdanedema t i dakdi dapat kan. Pada pemeriksaan laborat orium tanggal23 Juni 2009,di dapat kanW BC 8, 4 x 103/ l,Hb 7, 6 g/dl,Hct 22, 0%,M CV 96, 9 ß,M CH 33, 2 pg,trombosit258 x 103/ l ,BT 1 meni t,CT 8 menit , BUN 170, 4 mg/dl , kreat i nin11, 23 mg/dl ,GDS 88, 4 mg/dl,natri um 131, 2 mmol /l,kali um 4, 52 mmol/l ,chlori da 89, 7mmol /l ,T3 1, 37 nmol/l,T4 38, 60 pmol /l ,FT4 4, 95 pmol /l ,TSH 0, 55,kol esterol244mg/dl,HDL 31, 8 mg/dl ,LDL 184 mg/dl ,tri gl iseri da 153mg/dl . Pada pemeri ksaan thoraks AP didapat kan kardiomegal i , at erosklerosi s aorta dan kongest i f pulmonum. Hasil pemeriksaan BOF di dapat kan kal si Þkasiabdomenpada regi o hi pokondrium ki ridan suprapubi k.
43
Gambar 1. Hasil pemeriksaan foto cruris dekstra-si nist ra AP/lateral di dapatkan kalsi Þkasisofttissueregio cruriskanandankiriserta osteoporosis.
Pada saatawalM RS penderi t a di konsul kan ke bagi an kul i t dan kel ami n dengan di agnosi s suspek pi oderma gangrenosum DD/ necrot i zi ng venol it is dan vascul i t i s. Terapiyang di anj urkan paracet amol3 x 500 mg,kl oramfeni koldengan desoksi met hasone cream 0, 25%. Rencana pemeri ksaanpenunj angdengan bi opsidan gram. Berdasarkan dat a-dat a t ersebutdi bagi an penyaki t dal am penderi t a di di agnosi s CKD stV et causa GNC dengan CAPD,anemi a sedang normokromi k-normosi t er dan hi pert ensi t erkontrol , observasi kardi omegal iet causa suspek HHD DD/ kardi omi opat i uremi kum. Pemberi an t erapi unt uk pasi en di et2300 kkaldan 50 gram prot ei n/hari,i nfus NaCl0, 9% 8 t et es/meni t ,asam fol at2 x2mg,CaCO3 3 x500mg,adal atoros1x30mg,capt opri l2 x25mgdan rawatbersama bagi ankul i tdankel ami n. Pada harike-7perawat anpenderi t a dikonsulkan keBagi an Bedah Kardi ovaskul erdan j awaban konsul 44
daribedah saran untuk di lakukan debri demen dengan opt imalisasikeadaan umum penderit a. Pada harike8 perawat an penderit a diberikan transfusiPRC 1 kol f unt ukpersiapandebri demen. Pada harike-9 perawat an penderita di l akukan debridemen. Setel ah dil akukan debri demen sampai dengan hari ke-16 perawat an penderita masi h dengan kel uhan nyeriyang di rasakan sepert i terbakar pada kedua tungkai bawah t erapi di tambahkandenganci proßoxaci n2 x500mg. Pada hari ke-16 perawat anpenderi ta masi hdengankeluhannyeri danhasi ldebri demendi dapatkansuatustasi sdermoi d. Berdasarkan keadaan pasi en yang t i dak membai k sert a tidak di dapatkan respon setelah pemberi an terapimaka dil akukan evaluasiul ang dan di curi gai adanya proses calciphylaxis et causa hi perparati roi d sekunderdenganinfeksipada penderi ta i ni . Kemudian dil anjut kan pemeriksaan penunj ang mel iput ikal sium, fosfatdankadarhormonparat i roiddanrencana bi opsi J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
keesokan hari nya. Penderi t a di l akukan bi opsi dan rencana pemberi an l ant hanum 3 x 500 mg keesokan hari nya. Darihasi lpemeri ksaan di dapat kan kalsi um 10, 4 mg/dl ,fosfat8, 5mg/dl ,hormonparat iroid2.164, pemeri ksaanbi opsidengankal si Þkasimet astasi kpada daerahmedi um subkut i s(cutaneous calciphylaxis)dan art eri ol oskl erosi s pada dermi s superÞci alyang dapat merupakan mani fest asi hi pert ensi l ama, di agnosis kl i ni s dengan calciphyloides et causa hi pert i roi dism sekunder . Pada hari ke-25 perawat an l uka t ampak membai k,mengeri ng dan penderi t a di bol ehkan unt uk rawatj al andanUSG Doppl erdi l akukandipol i kl inik. Berdasarkan dat a-dat a t ersebut penderi ta di di agnosi scalciphylaxis et causa susphi perparati roid sekunder,CKD stV et causa GNC on CAPD dan anemi a sedangnormokromi k-normosi t erdanhipertensi t erkont rol ,kardi omegal iec HHD dengan M R ri ngan. Pemberi an t erapipada pasi en dengan di et2300 kkal dan 50 gram prot ei n/hari ,i nfus NaCl0, 9% 8 t etes/ meni t , paracet amol3 x 500 mg,kompresNaCl0, 9% pada l esi ,asam fol at2 x2 mg,adal atoros1x30mg, capt opri l2 x25mg,l ant hanum karbonat3 x500mg, hent i kan. CaCO3 3 x500mgdi PEM BAHASAN Calciphylaxis at aucalcific uremic arteriolopathy merupakan si ndrom yang j arang t erj adi dengan karakt eri st i k kal si Þkasimi krovaskul eryang progresi f dan berkembang menj adiul serasimul t i peldan luas yang sukarsembuh di sert aii nfeksi ,nekrosi sj ari ngan dan gangren. Ul kusyang t i mbulseri ng di sert ainyeri yangdi rasakansepert it erbakar .1,2,7 Calciphylaxis seri ng t erj adipada kondi siuremi a yai t upenderi t a gagalgi nj alkroni kyangrut i nmenj al ani hemodi al i sat aut ranspl ant asigi nj aldanl ebi hj arangt erj adi pada penderi t a penderi t a gagalgi nj alkroni kt anpa di al i si s.4 Beberapa kondi sinonuremi a yangdapatmenyebabkan calciphylaxis adal ah kanker payudara (pengobat an kemot erapi ),si rosi shepat i s,kol angi okarsi noma,Crohn’ s disease,art hri t i sremat oi ddansystemic lupus eritematous (di sert ail upusnefri t i smaupunt i dak).3,5 SeorangPenderi t a Calciphylaxis pada GagalGi nj alKroni k Arvanita, Jodi SL
Tabel1. Etiologicalciphylaxis pada kondisinonuremi a Etiologi Hiperparatiroidism primer Keganasan Alcoholic liver disease Connective tissue diseases Diabetes Chemotherapy-induced protein C and Sdeficiency Crohn’ s disease Osteomalasia yangmendapatterapinadroparinkal sium POEM Ssyndrome DeÞsiensivitaminD Weight loss CKD (bukanESKD)
Kasus memil i ki ri wayat gagal gi njal kronik denganhemodial isi srutinsejak12 t ahunyangl aludan CAPD selama 1t ahunterakhir . Ul kusyangtimbulpada penderita dirasakansangatnyeridansepert iterbakar . Rasi o i nsiden calciphylaxis pada wani t a :pri a = 3 :1. Calciphylaxis dapatt erj adipada semua umur denganusi at ermuda 6 bul andantertua 85t ahun. Onset keluhancalciphylaxis beragam dari1bulansampai12 t ahunsetel ahonsetgagalginj alstadi um akhi r(median2 t ahun9 bul an). Pada satupenelit i andi dapatkaninsiden t ert inggipada usi a muda dengant erapidi al i si sj angka l ama denganrerat a usia 48 t ahun.6 Kasusadal ah seorang wanit a berusi a 49 t ahun dengan onset calciphylaxis yang ti mbul 13 tahun setelahonsetgagalginj alstadi um akhi rdit egakkan. Lesicalciphylaxis pal ingbanyakdi dapat kanpada ekt remitasbawah(90%)sedangkanlesiekt remit asat as (10%).Lesiyangmengenaiorganproksi malmempunyai prognosisyangl ebihburuk(68% mortal itas)dari pada distal(23% mort ali t as). Tet apiWeeni g, et al.3 meneli t i ti dakdi temukanadanya hubunganantara lokasidengan prognosispada 64 kasus. Kasus memi li ki ul kus mult i pel pada kedua ekstremi t asbawah. Ul kusdengan makul a eri t ema di sekit arnya denganukuranbervariasidi amet er6 –8cm, 45
beri ndurasi0, 5 – 1 cm,di t ut upikrust a t ebalwarna kehi t aman di sert ainyerit ekan sert at i dak di dapat kan nanahdandarah. Pada kedua ekst remi t asmasi ht eraba pul sasiperi fer . Beberapa fakt orri si ko t erj adi nya calciphylaxis mel i put i kegemukan, pemakai an dext ran, i munosupresan, warfari n, kal si um karbonat, hi perparat i roi d dan hi poal bumi nemi a. Pada penel it ian 25 pasi en di al i si s dengan calciphylaxis di t emukan beberapa fakt or ri si ko t erbanyak mel i put i ras kuli t put i h,kegemukan,penurunanberatbadan,penggunaan warfari ndanhi poal bumi n. Pada penel i t i ankasuskont rol di dapat kanpeni ngkat anfosfatdanal kal ifosfat asepada calciphylaxis. Pada anal i si s mul t i vari at di dapatkan pemakai an kal si um karbonat berhubungan dengan peni ngkat an calciphylaxis. Kej adi an calciphylaxis j uga meni ngkat pada wani t a dan DM ti pe 1. Penel i t i ant erakhi rmenyi mpul kanpemakai anwarfarin mengaki bat kan t i mbul nya deÞsi ensiprot ei n C dan S yang menyebabkan hypercoagulable state sehingga mempermudah t rombosi spada pembul uh darah kecil . Penel i t i an eksperi ment almenyi mpul kan penggunaan predni son pada t ranspl ant asigi nj alj uga merupakan sal ah sat u fakt or ri si ko. Bel um ada penel i t i an yang menyebut kan bahwa calciphylaxis di dasari adanya kel ai nanmekani smeaut oi mun. Tabel2. Fakt orrisiko terjadinya calciphylaxis10 Sensitizingagents Hi perfosfat emia Hi perkal semia Peni ngkat anlevelprodukkalsium xphosphorus Peni ngkat anlevelhormonparatiroid Akt i vi t asvi t aminD Challengingagents Produkdarah(protein) Metallic salts (iron salts and others) Gl ucocort i kosteroid Obatsi t ot oxic/immunosuppressive Trauma l okal DeÞsi ensiproteinC
46
Pada kasus didapat kan fakt or ri siko mel i put i hi poal buminemia, hiperfosfat emi a, hiperkal semia, peningkatan kadarparat iroi d,penurunan beratbadan, pemakai an kal si um karbonatsej ak 13 t ahun yag l alu t et apiti dak didapatkan adanya ri wayatkegemukan, pemakai an dekstran sert a i munosupresan, di abet es mel l itus,penyakitautoimundanri wayatt rauma l okal . Tabel3. M anifestasikeluhandangejala pada calciphylaxis10 Hyperphospatemiaa Hypercacalcemiab Increased calcium x phosphorus productc Hyperparathyroidism Skin lesions on upper extremities Skin lesions on lower extremities Skin lesions on trunk Location ofskin lesions ofextremities Proximal involvement Distal involvement History ofcorticosteroid treatment History ofkidney transplant
68% 20% 33% 82% 42% 90%
68% 32% 49% 38%
a
Phosphorus> 5mg/dl Kalsium > 10, 5mg/dl Kalsium xphosphorus> 70mg/dl
b c
Pada kasusdi dapat kan adanya hi perfosfatemia, hi perkalsemi a,peni ngkatan CaxP,hi perparati roi d dan l esimul t ipelpada kedua ekstermit asbawah. Pat ogenesi s calciphylaxis sampai saat ini belum jelasdanbelum ada l aboratori um t esyangbi sa di gunakan unt uk di agnosi s. Walaupun banyak pasi en yangmemi li kipeni ngkatankalsi um,fosfatdanhormon paratiroi dt et apiti dak menj adifundament alt erj adinya calciphylaxis oleh karena calciphylaxis dapatt erj adi bai k pada keadaan kadarkal si um dan fosfatnormal at aupunmeni ngkat.Sebagi anbesarkasusberhubungan denganhiperfosfatemia karena keadaanhi perparat iroi d sekundermel aluimekani smepeni ngkatankalsium dan fosfatdarit ul ang. Peneli t ian terakhi rmenyi mpul kan bahwa calciphylaxis berhubungandenganpeni ngkatan hormon parat iroi d. Adanya gagal gi nj al kroni k J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
menyebabkan fosfat t i dak dapat di eksresi dengan bai k sehi ngga kadarfosfatmeni ngkatdidalam darah. Kadar vi t ami n D yang rendah pada gagal ginj al kroni k dan aki batpenyerapan usus yang t erganggu menyebabkan t ul ang menj adiresi st en pada hormon parat i roi dsehi ngga kel enj arparat i roi dberusaha untuk menghasi l kan hormon unt uk meni ngkat kan kadar kal si um dal am si rkul asi darah. Kal si Þkasi t erj adi pada pembul uhdarahkeci lyangberkembangmenj adi nekrosi s yang l uas. Pembul uh darah keci ltersumbat ol eh bekuan darah yang menyebabkan t erj adinya area 7, 8 nekrot i kyangl uas. Penel i t i an Janni gan, et al. menyebutkan dua t i ngkat ant erj adipada prosescalciphylaxis berupa lesi pri mert erj adikarena kal si Þkasipada pembul uh darah subkut aneusdanl esisekundert erj adipada j aringandan kul i t . M asi h bel um di ket ahuiberapa l ama lesipri mer berkembang bi l a asi mpt omat i s. Lesi pri mer hanya berhubungandenganperkembanganl esisekunder .8 Pada st adi um awal l esi calciphylaxis sangat t i dak spesi Þk sehi ngga menyerupai gambaran vaskul i t i s,systemic lupus erythematous,cryogl obul in, skl eroderma,disseminated intravascular coagulation, embol il emakat auendokardi t i sbakt eri al . Calciphylaxis perl u di bedakan dengan ul serasiakralat au gangrene karena pada calciphylaxis pul sasiperi fermasi h dapat di rasakan. Di agnosi s calciphylaxis berdasarkan gejal a kl i ni sberupa l esikul i tyangdi dapat kanpada penderi ta gagalgi nj alkroni k. Pemeri ksaan l aborat ori um sangat di perl ukan berupa BUN, creat i ni n, kal si um, fosfat , al kal i nefosfat ase,al bumi n,kadarparat i roi d,penanda i nßamasi ESR dan CRP. Pemeri ksaan radi ologi cruri s AP/l at eal menunj ukkan gambaran proses kal si Þkasij ari ngan berupa pipelike artery wal aupun seri ngkal igambarannya t i dakspesi Þkunt ukpenderi ta calciphylaxis. Pemeri ksaanbone scanningmempunyai sensi t i vi t as97% dal am mendi agnosi skal si Þkasi .
SeorangPenderi t a Calciphylaxis pada GagalGi nj alKroni k Arvanita, Jodi SL
Pemeri ksaan bi opsi kul i t sangat diperl ukan unt ukmenegakkandi agnosiscalciphylaxis. Gambaran patol ogi s yang khas dit emukan kalsi um pada pembul uh darah kul i tdan dit emukan kal si Þkasipada pembul uh darah keci l. Pemeri ksaan hi stol ogi s dari l esi kulit menunjukkan kalsi Þkasi mikrovaskul er dengan epidermol isi si skemik. Adanya kal si Þkasi pada pembul uh darah kecildan rekanal isasit rombin memperkuatdugaan calciphylaxis.1,9,13 Pada beberapa kasusbiopsii nsisionalsangatdiperlukankarena punch biopsi seri ng kurang adekuat menunj ukkan proses kalsi Þkasi karena kedalaman j aringan yang sukar di capai . Tet apibi opsikul itpada penderi ta calciphylaxis mempunyairisiko yangt inggikarena dapatmemperl uas infeksi . Diagnosiscalciphylaxis pada kasusdi tegakkan darianamnesiskel uhantimbull uka multi pelpada kedua tungkaibawahdenganriwayatgagalgi nj alkroni kruti n menjal anihemodialisisdenganfaktorri si ko pemakaian kal si um karbonatdanheparin. Pemeri ksaanÞsi kpada kedua ekst remit as bawah didapat kan ulkus dengan makula erit ema disekitarnya denganukuranbervari asi diamet er6 – 8 cm,berindurasi0, 5 – 1 cm,dit ut upi krusta t ebal warna kehi taman di sertai nyeri t ekan sert a t idak didapatkan nanah dan darah. Pada kedua ekstremi t asmasi h teraba pul sasiperi fer . Pemeri ksaan penunj ang laboratorium di dapatkan peningkat an kadarkalsi um 10, 4 mg/dl(normal :8, 2 – 10, 20 pg/ ml ),fosfat :8, 5 mg/dl(kadarnormal2, 7 – 4, 5 mg/dl), hormonparati roi d2.164 (kadarnormal10–69 pg/ml ). Pemeriksaanradiologi sBOFserta crurisD/SAPlat eral menunjukkan adanya proseskalsi Þkasi . Pemeriksaan bi opsimenunjukkanproseskal si Þkasimetast asi kpada daerahmedi um subkut is(cutaneous calciphylaxis)dan art eri ol oskl erosis pada dermis superÞci alyang dapat merupakanmani festasihi pert ensilama. Penangananpada calciphylaxis sangatdi perl ukan sejakdinidanbersi fatmul ti disipl i n. Penangananberupa medikament osa danpembedahan.9
47
Tabl e4. Terapipilihanpada calciphylaxis Normal i sasikalsium danfosfatserum Parat hyroi dekt omi Tat al aksana agresifpada infeksi M enghi l angkansensittizing/challengingagents Sympat ekt omi Di fosfonat e Oksi genhi perbarik
Penanganan medi kament osa calciphylaxis yang t erpent i ng adal ah mengurangifakt or pencet us, di etrendah kal si um dan fosfat ,penggunaan dial isat rendahkal si um,pemberi analumunium based phosphat binder, menormal kan kadarkal si um dan fosfatserta mengont rolkeadaanhi perfosfat emi a yangberhubungan dengan gagal gi nj al kroni k. Penel i t i an t erbaru membukt i kan penambahan frekuensi hemodi ali sis akan mengopt i mal i sasiclearance dapatmengurangi konsent rasikal si um danfosfat .9 Di et rendah kal si um dan fosfat sert a memi ni mal kanpenggunaandi al i satdengankonsent rasi yangrendahkal si um sangatdi perl ukanpada penderi t a denganhemodi al i si s.Koreksiabnormal i t askal si um dan fosfatdapatdi l akukandengancara menurunkankadar CaxPdi bawah55mg2/dl . Pada penderi t a di ali siskadar fosfatyangdi anj urkan3, 5sampai5, 5mg/dl . Pemberi an non calcium phosphat binder sepert isel evamerdan l ant hanum dari pada calcium phosphat binder dan i nt ermi t enhemodi al i si sdengandi al i satrendahkalsi um di dapat kansangatbermanfaatpada beberapa penderi ta hi perfosfat emi a. Penel i t i anj uga menunj ukkanpemberi anoksigen hi perbari ksangatberguna pada penderi t a calciphylaxis set el ah debri demen yang l uasdan sebel um dil akukan ski ngraft i ng. Oksi genhi perbari k(HBO2)mengandung O2 100% dengan t ekanan yang l ebi ht i nggidari pada t ekananat mosferabsol ut . M enj aga oksi genasij aringan sangatmembant umecegahperkembanganbakt eridan mempercepatpenyembuhanl uka denganmeni ngkatkan t ekanan oksi gen pada art eridarah dan j ari ngan sert a di fusioksi gendarij ari ngankesel . Pemberi anoksi gen hi perbari kdapatmeni ngkat kant ekananoksi gensampai 48
400 mmHg (del apan kal il i patdi bandingkan tekanan oksigen ruangan). Tekanan oksigen yang di beri kan di pert ahankan dibawah 300 at m dengan durasi di bawah 2 jam untuk memini mal i sasiefek sampi ng. Semaki n t inggi t ekanan oksigen yang diberi kan semaki ncepatprosespenyembuhanl uka yangt erjadi . Keuntungandaripemberianoksigenhi perbari kmel iput i mempercepatproses angiogenesi s dan penyembuhan l uka, mempercepat proses fagositosis, membunuh organismeanaerob danmenstimul asisint esi skol agen. Efek sampi ng pemberi an HBO miopi a reversi bel karena t oksisi taslensa,sakitkepal a,kejang,barot rauma dan gejal a pulmonal . Vassa,et al. merekomendasikan pemberianoksigenhiperbari ksebagaisal ahsat ut erapi calciphylaxis.10,11 Tindakan pembedahan meli put i perawat an l uka,debridemen,ski n graft ing at au revaskul ari sasi . Perawat an luka dapat berupa menj aga kebersihan l uka, pemberian anti bi otika si stemik dan t i ndakan debri demen untuk menghi langkan j ari ngan nekrot i k dalam halinit i ndakanamput asikadangbi sa di lakukan. Pada beberapa kasus t indakan debridemen pada saat awaldi perl ukanuntukmenghindariinfeksidansepsi s. Pada peneli ti an64 pasi endi dapat kan12 years survival rate sebanyak 65% pada pasi en yang mendapat kan debri demendansebanyak27% pada pasienyangt i dak 12 mendapat kandebridemen. Parat i roidektomimasi hmerupakant i ndakanyang kont roversi al.Peneli ti anmenunjukkanhasilyangmasi h ekuivokal. Beberapa penel it ian menunj ukkan adanya perbaikan rasa nyeri , mempercepat penyembuhan l uka dan mamperpanjang survival rate set elah kelenjarparat iroid diangkat. Penelit i an yang t erakhi r menyebutkan t i dak ada perbedaan angka survi val pada penderit a yangtel ahmelakukanparat iroi dekt omi maupun ti dak. Pada pasien dengan peni ngkat an kadar hormon parat iroi d yang ti dak bisa terkont rol dengan konservati f maka t i ndakan paratiroi dekt omi dapat di pert imbangkan. Paratiroi dekt omi dapat mempercepatpenyembuhan l uka terutama pada fase awal . Parat iroidektomiharus di hi ndaripada kondi si J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
calciphylaxis yang t anpa di sert ai hi perparati roi d. Parat i roi dekt omidi i ndi kasi kanunt ukpenderi t a dengan kadarkal si um danfosfatyangt i dakt erkont roldengan t erapi konservat i f dan di al i si s. M asi h di perl ukan penel i t i an yang l ebi hl anj ut unt uk meni l ai eÞkasi parat i roi dekt omi .13 Pemberi an ant i koagulan unt uk mencegah t i mbul nya bekuan t erbukt it i dak banyak memberi kanmanfaat .14 Pemberi an bi fosfonat di l aporkan banyak memberi kankeberhasi l an. Bi fosfonatmempunyaiefek i nhi bi t ort erhadap osteoclast sert a banyak di gunakan unt uk t erapi ost eoporosi s dan Paget’ s disesase. Beberapa penel i t i anmel aporkanbi fosfonatmempunyai efekyangmengunt ungkanunt ukmencegahti mbul nya l esinekrosi spada calciphylaxis dan calcinosis tumor dengan disert airespon i nßamasisi st emi k. Bi fosfonat mempunyai efek i nhi bi t or t erhadap akt ivit as makrofag dan produksisi t oki n proi nßamasisehi ngga mempercepat penyembuhan l uka, mengurangi rasa nyeri dan menurunkan kadar CRP. M onney, et al. menunj ukkanbi fosfonatmempunyaiefekant ii nßamasi masi h kurang j el as sel ai n berpengaruh terhadap reabsorpsit ul ang. Tet apipemberi an bi fosfonatperl u di sesuai kan pada gagalgi nj alkroni k karena efeknya t erhadapmet abol i smet ul ang.15,16 Pemberi an predni son sebagai ant ii nßamasi masi h di perdebat kan. Fi ne dan Zachari a melaporkan bahwa st eroi dmungki nberguna unt ukbeberapa pasi en calciphylaxis t anpa ul kust et apisampaisaatinibel um ada penul i s yang menyarankan penggunaan steroid sebagaipi l i hant erapicalciphylaxis.17 Penel i t i an t ent ang pemberi an cal ci mi metik sebagai t erapi calciphylaxis masi h sangat t erbat as. Di i ndi kasi kan pada penderi t a yang menolak parat i roi dekt omiat aupun dengan i nt ol eransiti ndakan pembedahan. Efek sampi ng berupa hi pokal semia. Obat i ni t ergol ong aman dan di t ol eransi dengan bai k sel ama penggunaan 18 bul an. Vel asco, et al. mel aporkan pemberi an ci nacal cet sebagai al ternati f parat i roi dekt omi60 – 120 mg/haril ama peri ode 9 bul an t erbukt imenurunkan kadarhormon parati roi d SeorangPenderi t a Calciphylaxis pada GagalGi nj alKroni k Arvanita, Jodi SL
disert aiperbai kan ul kus. Pada kasus yang l ain j uga dil aporkan pemberi an dosis kecilci nacalcet(30 mg/ hari)dengan kadarparat iroi d awal264 pg/mldapat menurunkan kadarparat i roid menjadinormaldalam wakt u 20 mi nggu disertaidengan perbai kan ul kus.18 Walaupun parat irodekt omi dapat menurunkan l evel paratiroi dhormonsampainilainolataumendekat inol t et apibel um ada penel iti anyangmelaporkanseberapa banyak penurunan kadarparat iroi d dengan pemberian cal ci miet ik. Kadar parati roid harus dipert ahankan ki ra-kira 100 pg/dl , dimana kadar parat iroid yang t erl al u rendah berhubungan dengan adynamic bone sedangkan bil a kadar parat iroi d yang t erl al ut i nggi akan menghambatproses penyembuhan ul kus. NKF KDOQI j uga mel aporkan ternyat a dengan kadar hormon parat i roid 150 – 300 pg/ml masih banyak penderi t a yangmengalamiadynamic bone. Pemberi an sodium thi osulfate i nt ravena menunj ukkan perbaikan dalam wakt u beberapa hari sampai 6 bulan menunjukkan perbaikan lesi dan mengurangi nyeri dan i nßamasi. Wal aupun sodi um thi osulfate sekarang sudah banyak digunakan tet api masi hdi perl ukanpenelit i anprospekt i fyangdiperlukan untuk keamanan dan eÞkasi sebagai penanganan st andar karena terdapatperbedaan dosi s dan durasi penggunaan. Ci cone, et al. mel aporkan penggunaan sodi um thi osul fat e (25 g intravena sel ama 60 meni t seti ap dua hari) pada pasi en calciphylaxis dengan CAPD di mana di dapatkanperbaikansetel ah2 mi nggu. Dosissodium thi osulfate adal ah 25 g/1, 73 m persegi perdosisi nt ravena set iap3 kalisemi nggusetel ahsesi hemodi ali sis. Lesididapat kan sangatj auh berkurang danrasa nyerihilangsetel ah8 bul an.19 Sel ama perawat an kasus mendapat kan t erapi medi kamentosa berupa dietrendahkalsium danfosfat danpemberi annon calsium phosphat binder. Ti ndakan pembedahan berupa perawatan luka dengan kompres NaCl0, 9% sert a debridemen. Kompl ikasi calciphylaxis sering berakibat fatal . Lesiseringkaliberupa ul kusyang sukarsekal i sembuh dan menj adiganggren mengakibatkan suat u 49
kondi sisepsi s. Lesipada akralkadang memerlukan t i ndakan amput asi . Prognosi s kurang bagus dengan angka kemat i an60–80% danfive years survival rate di dapat kanberki sarant ara 35–45%.20 Prognosi s penderi t a calciphylaxis sangat buruk dengan angka mort al i t as60 – 80%. Peneli ti an menyebut kan67% dari47pasi endi dapat kanmeni nggal . Sebagi an pasi en meni nggalkarena sepsi s daril uka i nfeksimaupun kegagal an organ. Penel i t i an Chan,et al. menyebut kan l okasidan progresi vi t as l esisangat menent ukan angka keberhasi l an. Adanya det eksidini dan penanganan yang t epatsangatdi perl ukan unt uk mencegahprogresi vi t asdanangka kegagal anpenyakit i ni . Infeksiseri ngmenj adisumbersepsi syangmenjadi penyebab ut ama kemat i anpada calciphylaxis.20
3.
4.
5.
6.
RINGKASAN 7. Tel ah di l aporkan kasus seorang penderi ta gagalgi nj alkroni k dengan calciphylaxis. Di agnosis di t egakkan berdasarkan anamnesi s ri wayat gagal gi nj al dengan hemodi al i si s rut i n dan fakt or ri si ko, pemeri ksaan Þsi k, pemeri ksaan penunj ang. Selama perawat an penderi t a mendapat kan pengobat an diet35 kkaldan1, 4 gram prot ei n/kgBB/hari ,i nfusNaCl0, 9% 8t et es/meni t , asam mefenamat3 x 500 mg,kompres NaCL 0, 9% pada l esi ,asam fol at2 x2mg,adal atoros 1x30mg,capt opri l2 x25mg,l ant hanum 3 x500mg sert a cal ci um carbonat3 x500mgdi hent i kan. Sel ama perawat an di l akukan pemant auan keadaan kli nis, kel uhansert al aborat ori um. Pada harike-25perawat an keadaan kl i ni spenderi t a membai k sehi ngga di i j inkan rawatj al an. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
50
AndragueHJ,Frazi erM R,Sel uffB,SukiW N. Syst emi c cal ci phyl axi srevi si t ed. AM JNephrol 1981; 1: 177-83. Coat esT,Ki rkl andGS,DymockRB. Cutaneous necrosi sfrom cal ci Þc uremi c art eri ol opat hy. Am JKi dneyDi s1998; 32: 384-91.
8.
9.
10. 11.
12.
13.
Weeni gRH. SewellLD,Davi dM DP,M cCart hy JT,Pit t el kow M R. Cal ciphyl axis:naturalhi st ory, risk factoranalysis and outcome. JAm Acad Dermatol2007; 56: 569-79. Budi savljevic M N, Cheek D, Plot h DW. Calci phylaxi sinchroni c renalfai lure. JAm Soc Nephrol1996; 7: 978-82. LevinA,M et ha R,Goldst ei nM B. M athemat i cal formul ati on to hel pi denti fy t he pat i entatri sk ofi schemi c ti ssue necrosis-a potentiall yl et hal compl i cation of chroni c renal fail ure. AM J Nephrol1993; 13: 448-53. M azharAR,Johnson RJ,Gil l en D,St i vel man J,Ryan M J,Davi sCL,etal. Risk fact orsand mortalit y associat ed wit h calci phylaxi si n endstagerenaldisease. Ki dneyInt2001; 60: 324-32. Campi stol JM ,Al mirall J, M arti n E, Torras A, Revert L. Calci um-carbonat e-i nduced cal ci phyl axi s. Nephron1989; 51:549-50. Duh Q-Y,Lim RC,Clark OH. Cal ci phyl axi s i n secondary hyperparathyroidism. Arch Surg 1991; 126:1213-9. Roe SM , Graham LD, Brock W B, Barker DE. Cal ciphyl axis: early recogni tion and management.AM Surg1994;60:81-6. Leach RM ,Rees PJ,W il mhurstP. Hyperbari c oxygentherapy. BM J1998;317:1140-3. DeanSM ,WermanH. Cal ci phyl axi s:a favourabl e out come wit h hyperbaric oxygen. Vasc M ed 1998;3:115-20. RogersNM ,TeuberDJO,CoatesPTH. Cal ci Þc uremic arteriol opathy:advancesi npathogenesi s andt reatment.Semi nDi al2007; 20:150-7. HafnerJ.KeuschG,WahlC,SauterB,Hurli mann A, Von Weizsacker F, et al. Uremi c smal l artery disease wi th medial calci Þcati on and int i malhyperpl asia (so-cal l ed calci phyl axi s):A complicat i onofchronic renalfail ureandbeneÞt from parat hyroidectomy. JAm Acad Dermat ol 1995; 33:954-62. J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 1 Januari 2011
14.
15.
16.
17.
Don BR,Chi nAI. A st rat egy fort het reat ment ofcal ci Þc uremi c art eri ol opat hy (cal ci phylaxis) empl oyi ng a combi nat i on of t herapi es. Cl in Nephrol2003; 59: 463-70. Cecchi niM G,Fel i x R,Fl ei sch H,CooperPH. Effect of bi sphosphonat es on prol i feration and vi abi l i t y of mouse bone marrow-deri ved macrophages. J Bone M i ner Res 1987; 2:13542. Hanafusa T,YamaguchiY,TeniM ,UmegakiN, Ni shi mura Y,Kat ayama I. Int ract able wounds causesby cal ci Þc uremi c art eri ol opathy treat ed wi t h bi sphosphonat es. J Am Acad Dermat ol 2007; 57: 1021-5. Fi neA,Zachari asJ. Cal ci phyl axi si susual l ynonul cerat i ng:ri sk fact ors,out come and t herapy. Ki dneyInt2002; 61: 2210-7.
SeorangPenderi t a Calciphylaxis pada GagalGi nj alKroni k Arvanita, Jodi SL
18.
19.
20.
Wi l mer WA, M agro CM . Cal ciphyl axi s: emergi ng concept si n prevent ion,di agnosi sand t reatment.Sem Di al2002; 15: 172-86. Ci cone JS,Pet ronis JB,EmbertCD;Spect or DA. Successfult reat mentofcal ciphyl axi swi t h i ntravenous sodium thiosulfate. Am J Kidney Di s2004;43: 1104-8. Hafner J, Keusch G, Wahl C, Burg G. Calci phylaxi s:a syndromeofskin necrosisand acral gangrene i n chronic renal failure. Vasa 1998; 27:137-43.
51
