LaporanKasus
SEORANG PENDERITA HAMIL DENGAN LEUKEMIA MIELOID AKUT GedeSukrawan,WayanLosenAdnyana,Ket utSuega Bagian/SM FIlmuPenyakitDalam Fakul tasKedokt eranUni versit asUdayana- RSUPSangl ahDenpasar Emai l:gedesukrawan@ yahoo. com ABSTRACT Leukemia during pregnancy is extremel y rare,t heest i mat eoneper100, 000pregnanci eseach year .Int raut eri negrowt h disordershavebeen reported inpregnantwomenwi t huntreatedAM L.A pregnantfemal epat i ent ,28yearsol d,Bal inese,pri vat e employcamewithchiefcomplainfever,sweat y,nauseaandvomi t i ng,bodyweekl y,Physicalexami nat i on:anemi c,pale,bl ood pressure;120/80mmHg,pulse88x/minute,respi rati on20x/mi nut e,axi l l aryt emperat ureof36. 7degreesCel si us,heartandlung arenormal,Abdoment:fundusuteri-highprocessusxi poi deus,di st ent i onandbowelsoundsnormal .Laborat oryJanuary14th 2011: leukocyte63, 2 103/ul,Hb11. 7g/dl,hematocrite33. 6%,M CV 30. 7pg,t romboci t e40103/ul ,anat omi cal pat hol ogyonNovember th th 26 2009 with increasing blastdysplasia eritroi d series,al l owi ng a leukemia acut e.January 16 2010 chemot herapyAra-C t h 150mgin500mlNaCl0. 9% 24 hoursfor7daysanddaunorubi ci ne60mgIV bol usfor3 days.January18 2010l aborat ory resultleukosit46. 2 x103/ul,Hb9. 2 g/dl,hematocri t e26. 3%,M CV 87. 4 fl ,M CH 30. 4 pgandt hrombocyte10x103/ul .Thepat ient had compliteremission afterchemoterapy and l aborat ory resul t son February 12th 2010 werel eucocyte7. 02 x 103/ul ,Hb 8. 6 g/dl,hematocrite25. 5%,M CV 74. 5 fl,M CH 25. 5 andt hrombocyt e125 x103/ul .Thebabywasbornwi t hnormalcondi t ionwi t h operation.Acuteleukemiainpregnancyshouldbemanagedt oget herhemat ol ogi st ,obst et ri cs-gynaecol ogyandneonat ologi sts. Keyword:AM L,pregnancy,completeremission
PENDAHULUAN Penyakit leukemia selama kehami lan sangat jarangterjadi,diperkirakansatuper100. 000kehami lan setiaptahun.Sebagi anbesarmerupakanleukemiaakut : dua pertiga adalah Acut e M yeloid Leukemia (AM L) dan sepertiga Acute Limfoblastic Leukemia (ALL). ChronicM yeloidLeukemia (CM L)ditemukankurang dari10% darileukemiaselamakehamilandanChronic 1 LimfositicLeukemia(CLL)sangatjarangterjadi. Gangguan pert umbuhan int raut eri n t elah dilaporkan pada i bu hami ldengan AM L yang ti dak diobati dengan kemoterapi. Selain itu persal inan prematur, induksi dan aborsi spontan merupakan kelahiran yang umum padaleukemiaakut.Walaupun 134
adari sikoterat ogeni kdi perki rakansebesar10% ket ika kemot erapidiberi kan pada t rimest erpert ama,bel um adamal formasij ani ndanbel um adaefeksampi ngyang di laporkan pada anak-anak yang l ahi rdarii bu yang 1 di rawatpadaleukemi aakutselamaawalkehamil an. Standar perawatan medi s unt uk leukemi a bi asanya meli bat kan kemot erapi,t erapiradi asiat au keduanya.Sampaisaatinibelum adabukt ipenel i ti an kecualit erapistandarmedi syangdapatmenghent i kan perkembanganataumengobatikankeri ni . Kel angsungan hi dupi buyanghami ldanti dakhamildenganleukemi a akutt elah meningkatdengan ket ersedi aan kemot erapi modern dan perawat an suporti f.Angkaremi sikurang l ebi hantara70–75% dankel angsunganhi duprerata6 sampai12 bul ansampaisaatinidi l aporkanunt ukwani t a J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
hamil.Angka-angka i niti dak berbeda dengan yang dicapaipadawanitayangtidakhamildenganleukemia 1, 2 akut. Dibawah i nidi laporkan sebuah kasusseorang penderitaleukemiamieloidakutdengankehamilan36 – 37 minggu.Kasusinidiangkatkerena kejadiannya yang jarang sertaterapiyang belum spesifik terhadap kasusAM L dengankehamilan. KASUS Seorang pasien wanit a hami l36 – 37 mi nggu yang berumur28 tahun,Hindu,Bali,bekerjasebagai karyawan swasta, kiriman RSU swasta datang ke RSUP Sanglah dengan keluhan panas badan sej ak 4 hariSebelum M asuk Rumah Sakit(SM RS).Panas badan dirasakan pasien terus menerus dan tidak turun walaupun pasi en minum obatpenurun panas. Panasbadan diawalidengan menggigilbeberapasaat kemudian panastinggi ,selanjutnyapasien merasakan berkeringatbanyak kemudian panasnya t urun.Pasien juga merasakan mual-mual , kadang-kadang di sertai muntahdannyeriuluhati .Sejakbadannyapanaspasi en juga mengeluh pegal-pegalseluruh badan,nyeridi daerah persendian dan kepalapusing sertapandangan kabur . Sebelumnya pasien sudah mengalami panas sejak 2 minggu SM RS,saatitu dikat akan panasnya hilang timbuldan tidak terlalu tinggi.Pasi en dat ang kedokterdan disarankan untuk melakukan periksaan laboratorium,darihasill aboratorium pasiendisarankan untuk rawatinap dirumah sakit.Keluarga penderit a memutuskanuntukdirawatdiRSU swasta,setelahsat u harikarenasituasidankondisipenderitayangsemaki n beratakhirnyadirujukkeRSUPSanglah. Pemeriksaan fisik t anggal11 januari2010 pada pasien didapatkan dengan kesadaran baik, tekanan darah 120/80 mmHg,nadi88 x/menit,l aju respi rasi 20 x/menit,suhu aksil a 36, 7ºC.M ata anemis,t i dak ada ikterus.THT tidak ada kelainan,lehertidak ada pembesarankelenjardantidakadapeningkatantekanan vena jugularis.Suara jantung 1 dan 2 reguler,t idak terdengarmurmur .Suara nafas vesikulerkanan dan SeorangPenderi t aHami ldenganLeukemi aM i el oi dAkut Gede Sukrawan, Wayan Losen Adnyana, Ket utSuega
kiri ,t idak di dapat kan ronkimaupun wheezi ng.Pada pemeri ksaan abdomen, t inggi fundus uteri set i nggi Processusxipoideus, adadist ensi,bisi ngususnormal , hepar dan li mpa t i dak teraba. Pada pemeri ksaan ekstremi t as didapat kan akral hangat dan t i dak ada edema. Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Januari 2010 di dapatkanleukosi t34, 8x103/ul,hemogl obi n10 g/dl ,M CV 87, 3 fl,M CH 30, 8 pg,hematokri t28, 5%, 3 kadartrombosi t59 x 10/ul .Pemeri ksaan fungsili ver dan gi nj al tanggal09 januari2010 SGOT 29, 53 IU/ l,SGPT 31, 46 IU/l ,BUN 12, 7 mg/dl,creat i ni n 0, 781 mg/dl .Hasi l Pemeriksaan pat ol ogi anat omi t anggal 26 November2009 sumsum tul ang SIAP aspi rasidan trepine:Peni ngkatanblastdengandysplasia serieritroid, memungkinkan unt uk suat u leukemi aakut .Darihasi l inidi ambi lkesi mpulan pasien inidengan kecurigaan AM Ldengankehamilan36 –37mi nggu.M el ihathasil tersebutkehamil anpasi enakandi terminasidanset elah it u di lakukan kemot erapi .Pemeri ksaan l aborat ori um tanggal14 januari2010 di dapatkan l eukosi t63, 2 x 103/ul ,hemoglobi n 11, 7 g/dl ,HCT 33, 6%,M CV 88, 2 3 fl ,M CH 30, 7pg,kadartrombosit40x10/ul .Tanggal 16 Januari2010 dilakukan kemot erapiAra-C 150 mg dal am 500 mlNaCl0, 9% habi sdalam 24 j am selama 7 haridan daunorubici ne60 mg IV bol us(3 – 5 ml ) pel an-pelan selama 3 hari .Pemeri ksaan l aboratori um tanggal18januari2010di dapat kanleukosi t46, 2 x103/ ul,hemogl obin9, 2 g/dl,hematokri t26, 3%,M CV 87, 4 3 fl ,M CH 30, 4 pgdantrombosi t10x10/ ul . Pada perawatan tanggal 1 Februari 2010 penderi t a dengan kesadaran apat is, kej ang-kej ang dengan pemeri ksaan tanda vit aldidapat kan t ekanan darah 80/palmmHg,nadi120 x/meni t,l aj u respi rasi 28 x/menitdan suhu aksil a 40ºC.Pemeri ksaan fi si k lainnyat idak didapat kan kelainan.Hasi lpemeri ksaan laborat orium darah peri fer l engkap didapat kan hasi l 3 hit ung l eukosit0, 176 x 10/ul,hemoglobi n 8, 43 g/dl , hemat okrit23, 8%,M CV 81, 3 fl ,M CH 28, 8 pg kadar trombosi t8, 84 x 103/ul .Anali sa gasdarah:PH 7, 22, PCO2 28, 00 mmHg,PO2 26, 00 mmHg,Hct28, 00%, 135
HCO3- 11, 50 mmol/l, TCO2 12, 40 mmol/l,BE(B) 14, 90mmol/l,SO2c34, 00%,Thbc8, 70g/dl,nat ri um 136, 00 mmol/l,kalium 3, 60 mmol/l.Pasien dit erapi denganoksigen3 l/mtRLloading500mldandil akukan pemeriksaan tekanan darah kembalitet apitensit etap tidak naikkemudi andilakukandripdopamine10mic/ kgBB/mtdandit it rasisampaitensistabil,parasetamol 4 x500mg,cefot axim 3 x1 gr,cotrimoxsazol e2 x960 mg,gentamycine2 x80mg,diflucan1 x1fls,rani tidi n 2 x1 amp,phenytoi nbolus300mgdalam NaCl0, 9% 100 mldalm 30 mt ,selanjutnya3 x 100 mg,t ranfusi trombositsampaidengan trombositlebih dari20 x 103/ul. Pemeriksaan tanggal3 Februari2010 kel uhan sesak dan batuk-batuk, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg,nadi96 x/mt,frekuensi pernafasan 60 x/mt,suhu aksila 38, 8ºC.Analisa gas darah: PH 7, 50,PCO2 19, 00 mmHg,PO2 122, 00 mmHg,Hct20, 00%,HCO3- 14, 80 mmol/L,TCO2 15, 40 mmol/l,BE(B) -7, 60 mmol/l,SO2c 99, 00%, THbc6, 20 g/dl,natrium 134, 00 mmol/l,kali um 2, 50 mmol/l.Hasilpemeriksaan laboratorium darah peri fer 3 lengkap didapatkan hasilhitung leukosit0, 7 x 10/ul, hemoglobin6, 6 g/dl,hematokrit18, 7, 8%, M CV 83, 6 3 fl,M CH 29, 3 pg kadartrombosit8 x 10/ul .Hasil pemeriksaan X-ray t horak (tanggal4 Februari2010) paru:corakan vascularmeningkatdan perselubungan parakardial kanan, kesan cardiomegali dengan pneumonia paru kanan.Dari hasi l pemeriksaan i ni dapatdisimpulkan pada pasien dengan AM L febri l netrofenia,suspekpneumoni a,sepsisdanhipokal emi a. Pasien diterapidengan oksigen 3 lt/mt,paraset amol3 x500mg,cefotaxim 3 x1 gr,gentamycine2 x80mg, diflucan1 x1 fls,cotrimoxsazole2 x960mg,ranit i dine 2 x1 amp. Pemeriksaan tanggal12 Februari2010 keluhan mualberkurang,kondisimembaik,batukberkurangdan tidak panas.Hasilpemeriksaan laboratorium leukosit 7, 02 x103/ul,hemoglobin8, 6 g/dl ,hematokrit25, 2%, M CV 74, 5 fl,M CH 25, 5 pg,kadartrombosit125 x103/ ul,hapusandarahtepierit rosit;sebagianbesarpopul asi 136
hi pokrom mikrosit er, ani sosi tosi s, sel pol ikromat i k posit i f,l eukosit;kesanjuml ahcukup,di ff;li mfopeni a, sel muda negat if, t oxic granule negat i f, trombosi t ; kesanjumlahmenurun,giantt rombosi tnegat i f.Kesan: Bi sit openia.Padatanggal13 Februari2010 penderit a rawatjal an. PEM BAHASAAN Leukemi a merupakan keganasan hemat ol ogi k akibat proses neopl ast ik yang di sert ai gangguan di ferensiasi(maturati onarrest )padaberbagait i ngkat an sel induk hemopoi tik sehi ngga t erj adi ekspansi progresif dari kel ompok (clone) sel ganas t ersebut dalam sumsum t ulang,kemudiansell eukemi aberedar secarasist emi k.Leukemi aakutdapatdi klasi fi kasikan menurut klasi fi kasi FAB (Franch Amercan Bri ti sh Group),t etapidalam prakt ek kl inissehari -haricukup di bagimenj adidua gol ongan besar yai t u ALL dan 2, 3 AM L. PadakasusAM Ldengankehamil anmasi hsangat j arang kit aj umpai .Daridat at erbaru yang di laporkan ol ehW i l liam CM ,t anggal8Juli2010kurangl ebi h267 kasusAM L dengan kehamil an.Kej adianAM L adal ah seki tar2, 3 per100. 000 orang pertahun.Penyaki ti ni l ebi hseri ngdi t emukanpadapri adibandi ngkandengan wanita (2, 9 :1, 9).Bel um ada perubahan si gni fi kan i nsi den AM L sel ama 20 t ahun t erakhi r . FAB-M 4 menyatakanbahwa20% darisemualeukaemiaadal ah 1, 4 miel oidakut . Dinegara maju sepertiAmeri ka Serikat ,AM L 32% darisel uruh kasusleukemia.Penyakiti nil ebih seringdi temukanpadaorangdewasa(85 %)daripada anak-anak(15%).Dari17pasi enl eukemi aakutdengan kehamilansel ama37t ahun,li mabel askasusdidi agnosa sebagaiAM L.Tuj uhkasus(41%)t erj adipadat ri mest er pert ama,t ujuh kasus(41%)padat rimest erkeduadan 5 t igakasus(18%)padatri mesterket i ga. Pat ogenesi s utama pada AM L adalah adanya bl ockade maturit as yang menyebabkan proses di ferensiasisel -selserimyel oid terhent ipada sel -sel J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
muda(blast )dengan akibatterjadiakumulasiblastdi sumsum tulang.Haliniakan menyebabkan gangguan hematopoisis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkansindrom kegagalansumsum tulangyang ditandaidengan adanya si topenia (anemia,lekopeni a dan trombositopenia). Selain itu sel -sel blast yang terbentukjugamempunyaikemampuanuntukmigrasi keluarsumsum tulangdanberinfiltrasikeorgan-organ lain seperti;kulit,t ulang,j aringan lunak dan sist em syarafpusatdanmerusakorgan-organtersebutdengan 2, 3 segalaakibatnya. GejalaklinispadaAM L dengan kehamilan atau t idak hamilsangatbervari asai,tetapiumumnyatimbulcepat , dalam beberapaharisampaiminggu.GejalaAM Ldapat 5-8 digolongkanantarlain. 1.Gejala kegagalan sumsum tulang,yaitu: anemia menimbulkan pucat dan l elah. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksirongga mulut,tenggorokan,kulit ,
sal urannafas, dan sepsis sampai syok septi k. Trombosit openi a meni mbulkan easy bruising, perdarahan kuli t, perdarahan mukosa, sepert i perdarahangusidanepist aksis. 2.Keadaan hiperkat abol i k, yang dit andai oleh: kaheksia,keringatmalam,hiperurisemi ayangdapat meni mbulkangoutdangagalgi njal . 3.Infil t rasikedalam organmeni mbulkanorganomegal i dan gej ala l ain sepert i : nyeri tul ang dan nyeri sternum,l imfadenopat isuperfisi al ,hipert ropigusi dani nfi lt rasikul it ,sindrom meningeal :saki tkepal a, mualmuntah,mat akabur,kakukuduk. 4.Gejal a l ain yang dapat dij umpai :l eukostasi s, koagulopatiberupa DIC atau fi brinol i si s pri mer, sindrom li sis tumor seri ng dij umpai aki bat kemot erapi. Kel ainan laboratorium yang seri ng di temukan pada 3, 7, 8 AM L adal ahsebagaiberi kut .
6
CM L
Selindukpluripoten
Prekursor sel B
Precursor Sel T
CLL
Prekursor granulosit m onosit
Precursor eritroid
Prekursor M egakariosite
Thy ALL
Pre BALL B ALL Lom fosit B
SELIN D U K M YELO ID
SELIN D U K LILIM FO ID
CO M M O N ALL
Lim fositT
AM L(M 1 5
Erytro leukem ia (M 6)
Acute M egakarioc ytic(M 7)
M ycosisfungusides B ALL T Prolym pocytic,T CLL
jenis dapat timbul dari berbagai tingkatan sel induk Gambar1.Gambar Baganje1.Bagan nisleuke mialeukemia yangdapyang att i mb ulda riberb agai t i ngkat a nseli ndu kh emopoi t i k3 hemopoitik .3 SeorangPenderi t aHami ldenganLeukemi aM i el oi dAkut pada Gede Sukrawan, Wayan Losen Gejala Adnyana,klinis Ket utSueg a AM L
dengan kehamilan atau tidak hamil sangat bervariasai, tetapi umumnya timbul cepat,dalam beberapa hari sampai minggu.Gejala AM L dapat digolongkan antar lain. 1-5,7,17 1. Gejala kegagalan sumsum tulang, yaitu: anemia menimbulkan pucat dan lelah. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, salurannafas,dan sepsis sampai syok septik.Trombositopenia menimbulkan easy bruising, perdarahan kulit,perdarahan mukosa,seperti perdarahan gusi dan epistaksis.
137
1.Darahtepi: Anemia normokromik-normositer, anemi a sering berat dan t imbul cepat, Trombosi topeni a 6 sering sangatberatdi bawah 10 x 10 /l,leukosi t meningkat 50% 10. 000 – 100. 00/mm3 dan 25% diatas100. 000/mm3 tetapidapatj uganormal at au menurun (aleukemic leukemia) 25%. Apusan darah tepi khas menunjukkan adanya sel muda (mieloblast,promiel osit ,monoblast ,erit robl astatau megakariosit)yangmel ebihi5% dariselberi ntipada darah tepi.Sering dij umpai Pseudo Pel ger-Huet Anomaly,yaitu netrofildengan lobus sediki t(dua atausatu)yangdi sert aidenganhi poatauagranuler . 2.Sumsum tulang Hiperseluler, hampir semua sel sumsum t ul ang digantiselleukemi a (blast ),tampak monoton sel blast dengan adanya leukemik gap (perubahan tiba-tiba dariselmuda ke selyang mat ang,tanpa selantara).Sist em hemopoesi snormalmengal ami depresi.Jumlah blasminimal30% dariselberint i dalam sumsum t ulang (dal am hi tung 500 selpada hapusansumsum tul ang). 3.Pemeriksaanimmunophenothyping Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasiimunologi k leukemi aakut . Pemeriksaan ini dikerjakan untukpemeri ksaan surfacemarkergunamembedakanj enisl eukemi a. 4.Pemeriksaansitogenetik Pemeriksaan kromosom merupakan pemeri ksaan yang sangatdiperlukan dalam diagnosi sl eukemi a akutkarenakelainankromosom dapatdihubungkan 3, 7 denganprognosi s. TerapipadaAM Ldapatdigolongkanmenjadidua,yai tu terapispesifik dalam bentuk chemot erapidan terapi suportifuntuk mengatasikegagalan sumsum t ulang, baikkarenaprosesleukemiasendiriatausebagaiaki bat 2, 3, 8, 9 terapi. A.Kemoterapi 1.Induksiremisi: a. Three plus seven regimen, daunorubicinee:60 mg/m2/ hari,ivhari1-3.Ara-C:200mg/m2/hari iv,kontinyuselama7hari. 138
b.Regi men DAT (daunorubi ci ne, Ara-C dan 6 t hioguani n= 6TG). c. Mitoxantrone atau etoposide pada kasus cadanganj ant ungyangcompromised. d.Pil i han lai n high dose Ara-C = HIDAC.AraC diberikan 1-3 g/m2 seti ap 12 sampai24 j am sampai dengan 12 dosis.HIDAC dapat j uga di beri kan setel ah regi men 3 + 7,yai t u hari8 sampaihari10di sebutsebagairegi men3 +7+3. e. InduksiremisiuntukkasusAM L M 3 (leukemi a promielosi tik akut)daunorubicinedi gabungkan dengan ATRA (all transret inoi c aci d). Unt uk kasusyangrel apdiberikanarseni ct rioxi de. 2. Terapipostremisiterdiriat as: a. Konsolodasi/i ntensifi kasi 2-6 si klusAra-C dan 6 TG dengan at au t anpa daunorubi cinedapatj ugadi berikanAra-C dosis t inggiataupunamsacrine. b.Terapipemeli haraan Dengan terapi oral jangka panj ang meski pun manfaat nya masi h diperdebat kan sehi ngga sebagian besar terapi pemel i haraan ti dak di beri kanpadaAM L. c. Imunoterapi Imunoterapidapatdiberikan mi sal nya dengan BCG meskipun manfaat nya masi h belum t erbukt i. 3.Transpl antasisumsum tulang,terdiriat as: a. M erupakan t erapi post remi si yang memberi harapanpenyembuhan b.Efek samping dapat berupa: pneumoni a i nterst i tial(cyt omegalovirus),graf tversushost diseasesdangraftrej ect ion. c. Hasi lbai kj ikaumurpenderi t a< 40t ahun d.Sekarang l ebih sering diberikan dal am bent uk t ransplantasiseli ndukdaridarht epi(peripheral bloodst em cell t ransplantation). B. TerapiSuporti f Terapisuporti ft idak kal ah pent i ngnya dengan t erapi spesifi k karena akan menent ukan angka keberhasi l an t erapi.Terapisuporti fyangdi beri kanadal ah: J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
1.Terapiuntukmengatasianemia:tranfusiPRC untuk mempertahankan hemoglobi n sekitar9 – 10 g/dl . Untuk calon transpl antasi tulang transfusi darah sebaiknyadihindari. 2.Terapiuntukmengatasiinfeksiterdiriat as: Antibiotik yang adequate, transfusi konsent rat granulosit,perawatan khusus(isolasi),hemopoetic growthfactor (G-CSFatauGM -CSF) 3.Terapiuntukmengatasiperdarahant erdi riatas: Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10 x 106/ml , 6 idealnya 20 x 10/ml.PadaM 3 diberi kan hepari n untukmengatasiDIC. 4.Terapiuntukmengatasihal-halyanglai nnya: Pengelolaan leukositosisdilakukan dengan hi drasi intravenous dan l eukapharesis. Segera lakukan indukasiremisiunt ukmenurunkanjumlahleukosit . Pengelolaan terhadap si ndrom lisis tumorhi drasi yangcukup,pemberianallopurinoldanalkalinisasi 3-6, 9 urine. M anagemenAM Lpadakehami lanharussegeradi berikandenganmemperhi tungkanri sikoterhadapj anin akibatkemoterapi.Leukemia akutselama kehamil an harus dikelola bersama hematologist, obstet ricus gynaecologistdan neonatologist .Pertimbangan harus diberikan kepada kesehatan ibu serta konsekuensi jangka panjang untuk jani n terkena zat sitot oksi k. Kehami l an t i dak mengubah program t erapi t erhadap AM L,l ebi h dari75% pasi en mencapaist andarCure Rat e (CR)set el ahkemot erapi .Perawat ant erhadapAM L dengan kehami l an harus di mul ai sesegera mungki n, 10 karenapenundaandapatmembahayakani bu. Beberapa lapaoran kasus menunj ukkan bahwa leukemiadapatmenggangguselamakehamilanantara lain; risiko lebih besar untuk abortus, gangguan pertumbuhan janin dan perinatal mortality.Namun seorang wanita hamil dengan leukemia tidak perlu menjalani aborsi j ika dia tidak menginginkan. Kemoterapi standar dapat diberikan dengan aman selama trimesterkedua dan ketiga.M etotreksatyang SeorangPenderi t aHami ldenganLeukemi aM i el oi dAkut Gede Sukrawan, Wayan Losen Adnyana, Ket utSuega
mempunyaiefek samping terat ogenikharusdi hindari selama tri mester pertama. Ara-C dan pengobat an ant hracycl ineyangmerupakankomponenfundamental darimanaj emen padapasi enAM L dengan kehamil an, bel um berhubungandengankecacat anpadabayiyang dil ahirkan. Idarubici ne berbeda dari ant hracycl i nes karena lebih l i pofil i k menyebabkan peni ngkat an transfer plasent a dan memi liki afi nitas DNA yang lebih t inggi . Dengan demiki an l ebih bai k di beri kan daunorubici ne dari pada idarubici n mengi ngat risi ko terat ogenic.Risi ko unt uk cedera plasenta,sepsisdan abortus spont an at au kelahiran prematur meni ngkat pada wanit a yang mengalami epi sode peri odi k myelosuppressi on dengan pengobatan padal eukemia. Setelahremi sidicapai ,keput usant ent angpenyesuaian int ensi tas terapiharus dil akukan pada set i ap pasi en perubahandosistersebutdapatmengurangipot ensii bu untuk perawat an t erhadap leukemi aj angka panj ang 11-14 danmengamankankel angsunganhi dupj ani n. Pi lihan untuk menghent ikan t erapi sel ama tri mesterpert amakehamil an harusdiserahkan kepada ibu.Kemot erapidi beri kansel amatri mesterkeduadan ket iga kehami lan tel ah di laporkan aman,meskipun beratbadan lahir rendah masi h ada beberapa yang 10, 12 dil aporkan. Darilaporan Indi an Journalof M edi cine and Oncol ogy,pasi enAM L dengan kehamilan 20 minggu meneri makemot erapii nduksi(3 + 7regi men)dengan 2 daunorubici ne60mg/m /harisel ama3 haridanAra-C 200mg/m2/hariselama7hari.Pasiendenganmukosi t i s dan demam neut ropeni di beri kan antibi ot i k iv dan pertumbuhanj anindipant audenganUSG.Empatbel as haripaskai nduksisumsum tulangtampakhypocellular. Pemeriksaan sumsum t ulang sepuluh hariberi kut nya menunjukkan gambaran remi si kompli t . Bayi yang dil ahirkan ti dak dij umpaikel ainan dan l ahi r secara pervagi nam. Selanj utnya pasien diberikan 3 si klus kemoterapi konsol idasi dengan menggunakan dosi s ti nggiAra-C dengan hasilakhi r gambaran sumsum 15 tul angnormal. Laporan penel it ian oleh American M edi cal Associ ati on mengatakan bahwapemberi anAra-C dan 139
vincristinepadaakhi rtrimesterpertama(mingguke8 –12)dapatmeni mbulkanefekteratogenicpadafet us. Kortikosteroid seperti prednison dapat menembus sawar darah plasent a sehingga dapat menyebabkan pematangan dan perkembangan sistem pernafasan sebelum waktunyapadajaninyangsedangberkembang. JadikombinasiAra-C,vincristinedan prednison akan berpotensimerusak perkembangan dan pert umbuhan janin pada trimester pertama. Pada tri mester kedua kombinasi Ara-C, vincristine dan prednison mempunyairesiko yang besarterhadap abnormali t as janin.KombinasiAra-C,vi ncristinedanprednisonpada trimesterketiga mendapatkan hasilyang baik tanpa ada kerusakan atau gangguan pada pert umbuhan dan perkembangan jani n.Akan tetapitetap haruswaspada pemberiankemoterapipadakehamilantrimest erket iga karenakemungkinan adagangguan pertumbuhan dan 16 perkembanganjaninakibatefekdariobattersebut. Perlakuan untuk AM L yang berul ang at au kambuh tergantung pada lamanya remisiawal.Jika AM L kembalisetelahremisilama,mungkinmerespon lagiterhadap perlakuan yang sebel umnya.Jikaremi si tersebut pendek maka obat-obatan yang lain dapat digunakan,sering dalam bentuk obatbaru yang diuji dalam ujiklinis.Allo transplantasiselinduk sering ditawarkan kepada pasien l eukemi a yang kambuh setelah pengobatan awal . Namun perawatan yang terbaik setelah kekambuhan sampai saat ini belum diketahuisecarapastidanbanyakobatataupendekat an 9, 17, 18 lainsedangdievaluasidalam ujiklinis. Suplemenasam folatdibut uhkanolehibuhami l yang dapatmencegah bayidaripenyakitl eukemia. Sebuah studibaru menunjukkan bahwa wani t a yang makan lebih banyak sayuran t ermasuk wortel,kacang panjang,buah-buahandanmakananyangmengandung proteinsebelum kehami lanmemilikirisikoyanglebi h 1 rendahterkenaleukemiapadaanakyangdilahirkan. Beberapapenelitimenemukanbahwaglutat hione merupakan kelompok protein yang mempunyai hubunganyangkuatuntukmenurunkanrisikokanker . Glutathione merupakan antioksidan yang dit emukan 140
dalam daging dan kacang yang memainkan peran dalam si nt esa dan perbai kan DNA sert a det oksi fi kasi senyawa berbahaya t ert ent u. Pedoman Nasi onal merekomendasi kan sedi ki t nya l i ma porsi buah dan sayuranset i apharidanduasampait i gaporsimakanan 1 darikel ompokprot ei n. RINGKASAN Seorang wanit ayang berumur28 t ahun dengan kehamilan 36 – 37 minggu,Hi ndu,Bal i ,di dapat kan menderit a AM L.Set elah dit ermi nasi kehami lannya, penderita tersebut mendapatkan khemot erapi AraC 150 mg dal am 500 mlNaCl0, 9% habi sdalam 24 j am sel ama7 haridan daunorubici ne60 mg i v bolus pelan-pel anselama3 hari .Penderit amengalamiremi si komplitdenganregi mendiatas. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
3. 4.
5.
Sivers EL,Larson R,St adtmauerE,Est ey E, Lowenberg B,DombretB,etal .Effi cacy and savety of gemti zumab ozogami ci ni n pati ens wi t h CD 33 posi ti veacut emyel oi d leukemi ai n firstrelaps.JournalofCl inicalOncology 2001; 19: 3244-54. Kurni andaJ,Leukemi amieloblast i kaku. Dal am: Sudoyo AW,Set iyohadiB,IdrusA,M arcel us SK,Sit iS,edit ors.Buku Ajar Il mu Penyakit Dalam.Edi siIV.Jakarta:BalaiPenerbitFKUI; 2006. p. 706-9. Bakta IM .Hematol ogikl inik ri ngkas.Jakart a: EGC;2006. p. 120-37. Sabt yAL,DemeckovaE,M i srt i kM .Leukemia i n Pregnancy.Brat isiLek Listy 2008; 109(8): 364-6. Laura J, Greenl und. Acut e leukemi a during pregnancy:asi ngleinstit ut ionalexperiencewi th 17 cases.Di vi si on ofHemat ol ogy and Int ernal M edi ci ne M ayo Clini c and M ayo Foundat i on, RochesterUSA 2004; 1:571-7. J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
6.
ChelghumY, Vey N, Raffoux E, Huguet F, PigneuxA,W i tzB,etal .Acuteleukemiaduri ng pregnancy:areporton37pat ient sandarevew of theliterature.American CancerSoci ety Journal 2005;104:110-7. 7. Fey M F, Surbek D. M yeloid neoplasms. In: Koren G,Lishner M ,Fari ne D,edi tors.Text st booksofcancerinpregnancy.1 ed.M elbourne: CambridgeUni versi typress;199. p. 104-5. 8. Sima J,Francis JG.Acute myeloid leukemia. Blood2010;12: 243-52. 9. Koreth J, Schlenk R, Kopecky KJ, Honda S, SierraJ,Djul begovicB,etal.All ogenicstem celltransplant ati on foracut emyel oid l eukemia in firstcomplet e remi ssion:syst emat ic review and meta-analysisofprospect ivecl ini caltrial s. JAM A 2009;301(22):2349-61. 10. Hartmut D, El ihu HE, Sergio A, Frederick RA,Thomas B,Alan K,etal.Diagnosi s and management of acut e myel oid l eukemi a in adults.Blood2010;115(3): 453-74. 11. Cardinick E, IacobucciA. Use ofchemot eraphy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004;5:283. 12. DouerD. TheforefrontofAPL treatment.Bl ood 2006;107:2588-9.
SeorangPenderi t aHami ldenganLeukemi aM i el oi dAkut Gede Sukrawan, Wayan Losen Adnyana, Ket utSuega
13. Cardoni ckE,LacobucciA. Useofchemot herapy duri ng human pregnancy. Lancet Oncol ogy 2004;5: 283-6. 14. M ari a S,Oli vera P,Koifman S.Infan acut e leukemi a and maternal exposures during pregnancy.CancerEpidemiolBi omarkers and Prevention2006; 15(12):2336-41. 15. Jeel ani S, Rasool J, Jan A. Pregnancy wi th acutemyel oidl eukemi a.Depart mentofCl i nical Haemat ology Sher-i-Kashmi r Inst i t ute of M edicalSci ences.Sri nagar2008;29(4): 47-8. 16. Brian GM , Durie M D, Hari an R, Gi l es M . Successfultreatmentofacut el eukemi a duri ng pregnancy.ArchInternM ed1977;137: 90-1. 17. M oore JO,George SL,Dodge RK.Sequent i al mul t i agent chemotherapy is not superi or to hi gh-dose Ara-C al one as post -remi ssi on int ensi ficat i on t herapy for acut e myel oi d leukemi ainadul t sunder60yearsofage:Cancer and l eukemi a Group B study 9222. Bl ood 2005;105(9):3420-7. 18. D’angelo G, M erl o P. Transi ent myeloprol i ferat i ve syndrome/t ransientacut e myel oi d leukemi a in a newborn wit h Down Syndrome. Case Report and Li t eratur Revi ew 2002; 9: 38-41.
141
