Laporankasus
SEORANG PENDERITA SINDROM NEFRITIK AKUT PASCA INFEKSI STREPTOKOKUS NiM adeRennyA Rena,KetutSuwitra Bagi an/ SM FIl muPenyakitDalam FK Unud/RSUPSangl ahDenpasar emai l :renny_ang@ yahoo. com ABSTRACT Acut e nephritic syndrome is classically defined by symptoms ofoliguria,oedem,hypertension and also urinal ysis abnormal i t ysuchasproteinurialessthan2 grams/day,hematuria,orfindingoferytrocitesi li nderi ntheurine.Theet iol ogyof acut enephri t i csyndromearedisordersofprimary glomerulopathy (idiopathic),glomerulopathy afterinfection,Disseminated LupusEryt homatosus(DLE),vasculitisandhereditarynephritis(Alportsyndrome).Acutenephriticsyndromeisoneofcl i nical mani fest at i onofacuteglomerulonephritisafterstreptococcalinfection,whichisinfllamationoccurontubulusandglomerul ar oft heki dney,afterstreptococcalinfection ofskin orupperrespratory tract.Themostfrequentcauseby parti cularstrain of hemol yt i cusst reptococcusß group A type 12.Herewith,we reported a case ofacute glomerulonephritisafterstrept ococcal i nfect i onwi t hclinicalmanifestationacutenephfiticsyndrome.A fourteenyearsoldBali nesemalepati entfoundwi thanasarca oedem,ol i guri aandhematuria.Previousmedicalhistorywi thinfectionofthroat2 weeksbeforeadmittedt ohospital.Onphysical exami nat i on,wefoundwithStageIIhypertensi on,laboratorydatashownurinal ysis:hematuriaandproteinuria,prot einesbach 3. 25 gram/ l i t er/ day,ASTO 200 IU/ml,ANA testnegativeand throatswab i solat ed Streptococcusviridans,alphahemoli ti cus. Imagi ng dat ashowed rightpleuraleffusion and bilateralnephritisofthekidney.Patientgivesagood respon to corti costeroid (met i l predni solone),diureticandalsoACE inhibitor . Keywords:nephritic,glomerulonephritis,streptococcal
PENDAHULUAN Si ndrom Nefri t i k Akut (SNA) merupakan kumpul an gambaran kl i ni s berupa ol i guri a, edema, hi pert ensi yang di sert ai adanya kel ai nan uri nali sis (prot ei nuri kurang dari 2 gram/ hari dan hemat uri 1-3 sert asi l i ndereri t rosi t ). Et i ol ogiSNA sangatbanyak, di ant aranya kel ai nan gl omerul opat ipri mer(i di opat i), gl omerul opat i pasca i nfeksi , DLE, vaskul i t i s dan 3 nefri t i sheredi t er(si ndromaAl port ). SNA merupakan sal ah sat u mani fest asiklini s Gl omerul onefri t i sAkutPascaSt rept okokus(GNAPS), di mana t erj adi suat u proses i nflamasi pada tubul us SeorangPenderi t aSi ndrom Nefri t i kAkutPascaInfeksiSt rept okokus Ni Made Renny A Rena, Ketut Suwitra
dan glomerul us ginj al yang t erj adi setel ah adanya suatu i nfeksist rept okokus pada seseorang.GNAPS berkembang setel ah st rai n streptokokust ertent u yai t u st rept okokusß hemol i tikusgroup A t erseri ng ti pe 12 menginfeksikulitatau saluran nafas.Terjadiperi ode latenberki sarantara1 –2 mi ngguuntuki nfeksisal uran 4-6 nafasdan1 –3 mi ngguuntukinfeksikulit . M ekanisme yang t erj adipada GNAPS adal ah sutuproseskompleksimundi manaant i bodidarit ubuh akanbereaksidenganant i genyangberedardalam darah dan komplemen unt uk membentuk suatu kompl eks i mun.Kompl eksimunyangberedardal am darahdal am j umlah yang banyak dan waktu yang si ngkatmel ekat 201
padakapi l er-kapi l ergl omerul usdan t erj adiperusakan mekani s mel al uiakt i vasisi st em kompl emen,reaksi 5-7 peradangandanmi krokoagul asi . GNAPS t ercat at sebagai penyebab penting t erj adi nyagagalgi nj al ,yai t ut erhi t ung 10 – 15% dari kasusgagalgi nj aldiAmeri kaSeri kat .GNAPS dapat munculsecara sporadi k maupun epi demik t erutama menyerang anak-anak at au dewasa muda pada usi a seki t ar4 – 12 t ahun dengan puncak usi a5 – 6 t ahun. Lebi h seri ng pada l aki -l akidari pada wani t a dengan rasi o1, 7–2 :1.Ti dakadapredi l eksikhususpadaras 4-5 at aupungol ongant ert ent u. GNAPS merupakan penyaki t gi nj al supurat i f t erseri ng dengan mani fest asikl i ni s berupa penyakit yang ri ngan hi ngga asi mt omat i s,hanya sedi ki tsekali dengan mani fest asikl i ni syang berat ,dengan rasio 3 :1.M engi ngati nsi den GNAPS dengan mani fest asi kl i ni s yang j el as j arang di t emukan,maka di agnosis 4 dant erapimerupakanmasal ahpent i ngunt ukdi bahas. Beri kut di l aporkan sebuah kasus penderita gl omerul onefri t i s akut pasca i nfeksi st rept okokus denganmani fest asikl i ni ssi ndrom nefri t i kakut . KASUS Seorang l aki -l aki ,14 t ahun,Suku Bal i.M asuk rumahsaki t(M RS)t anggal7Sept ember2004,dengan kel uhan bengkak pada waj ahnya t erut ama sekit ar mat a.Bengkak di rasakan sej ak 3 harisebelum M RS, di rasakan t ebaldan t anpa nyeri .Bengkak pada muka mel uashi nggakekakidan daerah perutdan terutama bengkakl ebi ht erl i hatj el assaatpagihari .Penderi tajuga mengel uh sesak sej ak 3 harisebel um M RS,di rasakan beberapaj am set el aht i mbulbengkakpadamata,ti dak memberat dan t i dak membai k dengan perubahan posi si .Sel ai ni t upenderi t amengel uhkenci ngberwarna kemerahan,t et apit i dak nyerisaatBAK dan demam. Ri wayatpenyaki tsebel umnya,2 mi nggu yang l alu penderi t amengel uhpanas,bat uk,pi l ekdannyeripada t enggorokannya. Penderi t at el ah berobat ke dokt er dandi beri kant i gamacam obat ,dankel uhannyasudah membai ksej aksebel um bengkak. 202
Pada pemeri ksaan fisi k di temukan kesadaran compos ment i s, tensi 170/ 100 mmHg, nadi 80 x/ meni t ,pernafasan 20 x/menit,t emperatur370C,berat badan 47 kg,dan t inggibadan 157 cm,st at us gizi cukup.Di temukan edemakel opak mat a,namun t idak di temukant andaanemimaupuni kt erus.THTdi t emukan pembesaran t onsilT2/T2,tidak ada hi peremifari ng. JVP PR + 0 cmH20.Suaraj antungpertamadankedua normal tanpa murmur, suara dasar paru vesi kuler, ti dak di temukan rhonkidan wheezi ng.Padaabdomen dit emukan asi t es sedang,hatidan l i mpa tak t eraba, ekstremi t astampak edemapadakeduakakidan akral terabahangat. Pemeriksaan l aborat ori um,menunj ukkan W BC 6, 7. 103/ ul;hemoglobi n12 g/ dlplatel et213. 103 / ul ;LED 16;BUN 60 mg/ dl ;SC 0, 89mg/dl ;AST 17IU/l ;ALT 23 IU/ l;Na144, 4 mmol/ l;K 4, 38mmol /l;al bumin3, 2 g/dl ;kol est erol178mg/dl .Padapemeri ksaanurinal isis menunjukkankekeruhan(+);pH 5, 5;BJ1, 030;l eukosit (+)70;nit ri t(+);bakteri(+);bi lirubi n(++);sell eukosi t 3 –4/ lappandang;eritrosit22 –24/lappandang.Pada pemeri ksaan EKG irama si nusnormal84 kal i/ meni t ; fot ot horakstampakkardi omegal idenganCTR 54, 23% danefusipl erakanan.Berdasarkandatakli ni kdiatas, pasiendidiagnosasi ndromanefri tikakut. Pada haripertama perawatan,diberikan cairan int ravena NaCl0, 9% 8 tet es/menit ,di et2500 Kkal dan 35 gram prot ein. Pengobatan dengan inj eksi metil predni solon 2 x 62, 5 mg,i nj eksifurosemi d3 x 20 mgdancaptopri l2 x25mg.Dil akukanmoni t ori ng kesei mbangan cai ran,elektrol i tsert atandavi t al .Pada hari ket i ga perawat an, kel uhan bengkak berkurang furosemid 40 mg diberikan secara oral1 kal isehari . Dikonsul kandi visikardiologi ,disarankanpemeri ksaan ekokardi ografi denganhasi ltrikuspi dregurgitasit rivi al, dandi beri kant erapimetildi goxin1 kal isehari . Hasilpemeri ksaan seromarkerHBsAg dan ant i HCV negati f.ASTO 200 IU/ml ,hsCRP 2, 32 mg/ l . Protei n Esbach menunj ukkan adanya prot ei nuri a sebesar3, 25gram/ l iter/hari.USG abdomendi dapat kan nefrit i sginj alkanandanki ri ,spl enomegali,asi tesdan JPeny Dal am, Vol ume 10Nomor 3September 2010
efusipl era.Hasi lpemeri ksaanANA t estnegat i f,swab t enggorokdi t emukanhasi lposi t i fadanyaSt rept ococcus vi ri dans, al pha hemol i t i kus, sensi t i f terhadap ant i mi kroba ampi ci l l i n, amoxi ci l l i n, eryt hromycin, sul bact am/ cefoperazon sert ai mi penem.Berdasarkan dat a penunj ang beri kut di at as, pasi en di di agnosa si ndromanefri t i kakutpascai nfeksist rept okokus. Pada hari ke del apan perawat an, t erapi ant i hi pert ensicapt opri ldi t i ngkat kan dosi snya menjadi2 x50 mg,karenat argett ekanandarahdi bawah140/80 mmHg bel um t ercapai .Kel uhan bengkak membai k pada perawat an hari ke sepul uh, t erapi furosemi d dan met i l predni sol on di hent i kan. Hari keduabelas perawat an,kel uhan penderi t amembai k,di rencanakan rawatj al an dengan pemberi an t erapicapt opri l2 x 50 mgdanmet i ldi goxi n0, 1 mg1 kal isehari .Di sarankan kont rolpol i kl i ni snefrol ogidankardi ol ogi . PEM BAHASAN Si ndrom nefri t i kakutpascai nfeksist rept okokus dengan gej al a kl i ni s yang j el as t ermasuk penyakit dengan i nsi den yang t i dak t erl al u t i nggi , sekitar 1 : 10. 000. Si ndrom nefri t i k akut pasca i nfeksi st rept okokust anpagej al ai nsi dennyamencapaij uml ah 4 – 5 kal il ebi h banyak.Umumnyamenyerang semua usi a,namunt erut amal aki -l akiusi a3 –7t ahun. Di agnosi s si ndroma nefri t i k akut dibuat berdasarkanadanya:(i )ol i guri(i i )edema(i i i )hipert ensi sert a(i v)kel ai nanuri nal i si sberupa prot ei nurikurang dari2 gram/ haridan hemat urisert a si l i ndereri trosit . Namun pada beberapa kepust akaan di sebutkan prot ei nurimasi fdapatt erj adipada 2 – 5% penderi ta GNAPS usi a muda,bahkan dapatmenyerupaisuatu gambaran prot ei nuri pada si ndrom nefrot i k. Pada penderi t a(kasus)tersebutdiatas,ditemukan tigadari empatkriteria yang terpenuhiyaitu adanya edema padaseluruhtubuh,hipertensigradeII,sertakelainan urinalisis berupa hemat uri a 22 – 24/ l apang pandang danprot ei nuri a3, 25gram/ l i t er/ hari .
SeorangPenderi t aSi ndrom Nefri t i kAkutPascaInfeksiSt rept okokus Ni Made Renny A Rena, Ketut Suwitra
Diagnosis banding terdekatsindrom nefritik akutpascainfeksistreptokokusadalahpenyebablain darisindrom nefritik akutyaitu penyakit-penyakit parenkim ginjal baik primer maupun sekunder, seperti glomerulonefritis akut non streptokokus, nefropatiIgA,sistemik lupuseritematosus,purpura Henoch-Schoenlein, sindroma Good-Pasture, dan granulomatosis W egener. Pada Tabel 1 berikut diuraikan secara singkatgambaran histologis serta patogenesis masing-masing diagnosa banding dari 4-5, 7 SNA pascainfeksistreptokokus. Tabel 1. Klasi fikasi dan perbedaan beberapa eti ol ogi glomerulonefritis1 Et iologi
Hist opatologi Pat ogenesi s
Gl omerul oneGl omerul onefriti sSt rept okokus, Kompl eks frit i sprol iferaakut(posti nfeksi)bakt erilai n i mun t ifdi fus Nefropat iIg A (penyaki t Berger, HSP)
ISPA (vi ral ),i n- GlomeruloneTi dakdi ket atismesanfeksitraktusGI, fri hui iferat if flu l ike syndrome gioprol
Lupuserythematosus,kri oglobuli nemi acamGl omerul one- Kompl eks puran,infeksi frit i scresentic i mun endokardi t is nfeksi Rapidl y progres- subakut,i sive gl omerul o- pirai Si ndroma nefritis Gl omerul one- Ant i bodiant i Goodpasture’ s frit i scresentic GBM at aui di opat i k Granul omat osi s Gl omerul one- Ti dakdi ket aWegener,poliarfrit i scresentic hui terit i s,i di opat i k
Adanyaperi odel atenant arai nfeksist rept okokus dengan gambaran kl ini s kerusakan glomerulus menunj ukkan bahwa proses i munologis memegang peranan pent ing dal am patogenesisglomerul onefri ti s. M ekanisme dasar t erj adinya sindrom nefri t ik akut pascainfeksist rept okokusadalahadanyasuat uproses i munologi syangterjadiantaraant i bodispesi fikdengan ant igen st rept okokus. Proses i ni t erj adi di di nding kapi ler gl omerulus dan mengakibat kan akti vasi 203
Faringitis Tonsilitis Impetigo
PeriodeLaten GLOMERULOPATI
KoefisienultrafiltrasiGlomerulus
Aliranplasma ginjalnormal PenurunanFF
Lajufiltrasiglomerulus
Reabsorpsiabsolute tubulusproksimal
Faalt ubul usdi st al
Tekanankapilerperitubular Proteinuria Hemat uri a
Ureum & kreatinin serum
Ol i guri a
Reabsorpsinatrium
Refl ekbaroresept or: Penurunanfactor vasokonstriktor (Neuralatauhumoral)
VCES Dilusipl asma
Hipertensi
Edema
Bendunganparu
Ensefalopatiakut
Gambar1.Pat ogenesisdanpatogisiologiSNA pascainfeksi st rept okokus3
si st em kompl emen. Sel anj ut nya si st em komplemen memproduksi akt i vat or kompl emen 5a (C5a) dan medi at or-medi at ori nflamasil ai nnya.Si t oki ndanfaktor pemi cu i muni t as sel ul er l ai nnya akan meni mbul kan responi nflamasidenganmani fest asiprol i ferasiseldan 3, 8-11 edemagl omerul ar . Penurunan l aj u fil t rasigl omerul usberhubungan dengan penurunan koefisi en ul t rafil t rasigl omerul us. Penurunan l aj u fil t rasigl omerul us di i kut ipenurunan ekskresiat au kenai kan reabsorbsinat ri um sehi ngga t erdapatpeni mbunan nat ri um dengan ai rsel anjut nya akandi i kut ikenai kanvol umepl asmadanvol umecai ran 204
ekst rasel ular sehingga akan ti mbulgambaran kli ni s ol iguri a,hipertensi ,edemadanbendungansi rkul asi. Edema t erj adi pada 85% pasi en SNA pasca i nfeksistreptokokus,biasanya t erj adimendadak dan pert amakalit erj adididaerahperi orbit aldansel anj ut nya dapatmenjadiedemaanasarka.Deraj atberatringannya edema yang t erjaditergant ung pada beberapa fakt or yait u l uasnya kerusakan gl omorelus yang t erj adi, asupancairan,danderajathipoal buminemia. Hemat urimakrokospist erj adisekit ar30 – 50% pada penderit a SNA pasca st rept okokus.M ani festasi yang t imbulurine dapatberwarna seperticol a,t eh ataupunkeruhdanseri ngdenganol iguri . Hi pert ensimerupakant andakardi nalket igabagi SNA pascainfeksist rept okokus,dil aporkan50 –90% daripenderi ta yang dirawatdengan gl omel uronefrit i s akut.Ledingham3 mengungkapkanhipot esist erj adi nya hi pert ensimungki n aki batdaridua at au t i ga fakt or beri kutyait u,gangguankeseimbangannatri um,peranan sistem renin angi otensinogen dan subst ansi renal medullary hypotensive factors,didugaprost agl andi n. Bendungan sirkul asi banyak t erjadi pada penderita yang dirawatdirumah saki t.M anifest asi kl inisyang tampak dapatberupadyspneu,ort hopneu, batukdanedemaparu. Pada pemeriksaan l aboratori um, dit emukan kelainan uri nal isi s berupa protei nuriberkisar antara 2 – 4 gram perhari,t erdi ridariprot ei n dengan berat molekulbesarterutamaalbumi n.Hemat uri ,denganat au t anpa sil indererit rosi tdi temukan pada kira-ki ra 40% pasi en.Sil indererit rosi tmerupakan t anda kerusakan parenkim masi hakt if.KonsentrasiFibrin Degradation Product (FDP) meningkat ,pada pasi en-pasi en berat t erut ama yang berubah menjadirapidl y progressive gl omerul onephritis.Penentuankonsent rasiFDPdalam urin sangat pent ing untuk menent ukan prognosis sindrom nefrit ikakutpascai nfeksist rept okokus.Bi akan urin pada seti ap penyaki tgi njalapapun juga,karena i nfeksisalurankemihseringkalit ersembunyidant idak memberi kankeluhan.Padasi ndrom nefriti kakutpasca i nfeksist rept okokustidakj arangdi jumpaikel ai nanuri n JPeny Dal am, Vol ume 10Nomor 3September 2010
yangmenyerupaii nfeksi :l ekosi t uridansi l i nderlekosi t wal aupunt i dakt erbukt isecarabakt eri ol ogi smenderit a i nfeksi sekunder . Beberapa sumber menyebut kan 3-8 kadang-kadangt erj adigl ukosuri . Pada pemeri ksaan faalgi nj alseri ng digunakan ureum, kreat i ni n serum, dan penj erni han kreat inin menent ukan deraj at faal Laj u Fi l t rasi Gl omerulus (LFG).Kombi nasidariket i ga para met eri nisangat pent i ng.Sepert idi ket ahui ,ureum serum t i dak tepat unt uk memperki rakan faal LFG karena: (a) ureum t i dak hanya di fil t rasi ol eh gl omerul us t et api akan di rebsorpsij uga ol eh t ubul us gi nj al ,(b)konsent rasi ureum t ergant ung daridi etprot ei n dan kat aboli sme prot ei n.Wal aupun demi ki an penent uan ureum serum pent i ngunt ukmenent ukanderaj atkat abol i smeprot ein. Serum kreat i ni nl ebi ht epatdariureum serum unt uk memperki rakan faalLFG karena konsent rasiserum kret i ni n semat a-mat at ergant ung darimasa ot ot -otot dan faalLFG.M asaot ot -ot otrel at i fkonst an sehi ngga serum kreat i ni nsemat a-mat at ergant ungdarifaalLFG. Beberapa kerugi an dari ni l ai penj erni han kreat inin: (a)seri ng di t emukan kenai kan semu daripasi en (b) seri ng t erdapatkesal ahan sel ama penampungan uri n 24 j am.Padagangguanfaalt ubul ust erut amaekskresi el ekt rol i t .Padapasi en dengan ol i guriat au anuritidak j arangdi t emukanhi perkal emi . Pada pemeri ksaan darah di t emukan anemi a ri ngan normokorm dan normosi t er karena retensi nat ri um dan hemodi l usi . Pada sedi aan darah t epi di j umpaisi st osi t ,fragment asieri t rosi tdi sert aitandat anda mi kroangi opat i .Laj u endapan darah meni nggi wal aupun t i dak mempunyai art i di agnosi s maupun prognosi s.Juml ah l ekosi tdan t rombosi tmasi h dalam bat asnormal .Padapasi enberatt erut amaRPGN sering di j umpai gangguan perdarahan yang mempunyai hubungandengant rombosi t openi aat augangguanfaal t rombosi t(t rombopat i ).Padabeberapapasi enmungki n t erdapatpenurunan prot ei n serum t erut ama al bumin aki bat ret ensi nat ri um dan ekspansi vol ume cai ran ekst rasel ul er . Hi perl i pi demi ri ngan dan sement ara, mekani smenya t i dak di ket ahui . Hi perl i pi demi i ni SeorangPenderi t aSi ndrom Nefri t i kAkutPascaInfeksiSt rept okokus Ni Made Renny A Rena, Ketut Suwitra
ti dakmempunyaihubungandenganderaj atpenurunan al buminsepertipadasindrom nefrotik. Pada pemeriksaan bakt eri ologis di t emukan pengecatangram/ met hyli nebl uedanbiakandaribahan pemeri ksaan hapus t enggorokan atau pus (i mpet i go) untuki solasidanident i fikasistreptokokus.Hasi lbi akan posit i fdi temukan hanya25% daripasien-pasi en yang t idak mendapat anti bi otik sel ama infeksi akut oleh streptokokus.Perludi catat ,bahwahasi lbi akanposit if belum dapatmemast i kanet iologigl omerul onefri ti sakut mungkinhanyamerupakani nfeksisekunder .Kenai kan t iterant istreptol isi n O (ASO)hanyaditemukan pada 80% pasien-pasien yang t idak mendapat anti bi oti k sel ama fase darii nfeksistreptokokus.Kenaikan t i ter ASO dapatdi jumpaipada beberapa keadaan sepert i pembawa kuman (karier), hi perkol est erol emi , dan i nfeksistreptokokus yang baru tetapibukan bersi fat 3-5 nefri togeni k. Pemeri ksaan penunj ang pencitraan dengan ul trasonografi diperoleh adanya pembesaran ringan gi njalbil ateraldengan beberapa kasus yang menunj ukkan adanya peni ngkat an ekogenesi tas.Fot o t oraks seri ng dit emukan gambaran kongest i vena sent raldiareahi lussesuaidenganpeni ngkatanvolume 4-7 ekst rasel uler . Pada kasus,gej ala klini s yang timbuladal ah adanya edema anasarka,hipertensigrade dua,sert a kelainan uri nali sis berupa hematuri dan prot ei nuri. Sebelumnya terdapatperi ode l aten sekit ar2 mi nggu set el ah penderit aterserang suat ui nfeksisaluran nafas atas. Hasi l pemeri ksaan laborat orium menunj ukkan hematuridan prot einuripada uri nali sis,pemeri ksaan bakteriol ogi sswabt enggorokdi t emukanStrept ococcus vi ridansal pha hemol iti cus,sert a serologiASTO 200 IU/ mldan ANA tes negati f.Pemeri ksaan penci t raan USG menunj ukkan adanya nefrit is ginjaldext ra dan sini stra. Penatalaksanaan yang di rekomendasi pada penderita SNA post st rept okokus adalah terapi simt omat ik yang berdasar pada deraj at keparahan penyaki tsecarakl ini s.Tuj uan utamadaripengobatan 205
adal ah mengendal i kan hi pert ensidan edema.Selama fase akut , penderi t a di bat asi akt i vi t asnya dengan pemberi an di et 35 kal / kg berat badan perhari, pembat asan di etprot ei n hewani0, 5 – 0, 7 gram/kg beratbadanperhari ,l emakt akj enuh,danrendahgaram yai t u 2 gram nat ri um perhari .Asupan el ekt roli tpun harusdi bat asi .Nat ri um 20 meqperhari ,rendahkali um yai t u kurang dari70 – 90 meq perharisert a kalsi um 600 – 1000 mg perhari .Rest ri ksicai ran secara ketat denganpembat asancai ranmasuk1 l i t erperhari,guna 3, 9-14 mengat asihi pert ensi . Pengobat an hi pert ensi dapat dengan menggunakan di uret i k kuat ,at au bi l ahi pert ensit et ap t idak t erat asi pi l i han obat sel anj ut nya adal ah golongan cal cium channelbl ocker, ACE inhibitor at au bahkan ni t roprusi di nt ravena bagi hi pert ensi mal i gna.Pada beberapa kasus berat dengan kondi si hi perkal emi dan si ndrom uremi a yang beratdi i ndi kasi kan untuk hemodi al i sa. Terapist eroi di nt ravena t erut ama di i ndi kasikan unt ukgl omerul onefri t i st i pekresent i kdenganl uaslesi l ebi hdari30% gl omerul ust ot al .M et i lpredni sol on500 mg i nt ravena perharit erbagidal am 4 dosi sselama 3 –5hari .Namunbeberapareferensimenyebut kant idak di i ndi kasi kan unt uk pemberi an t erapist eroi d dalam 4-5 j angkapanj ang. Ant i bi ot i ka di i ndi kasi kan unt uk pengobatan i nfeksi st rept okokus.Pi l i han obat yang di rekomendasi kan adal ah peni ci l l i n G oral4 x 250 mg sel ama7 –10 hari . Penderi t apadakasusi nidi beri kandi et2500 Kkal dant i nggiprot ei n.Pengobat andengani nj eksiphenoxy met i l predni sol on 2 x 62, 5 mg,i nj eksifurosemi d3 x 20 mgdankapt opri l2 x25mg.Di l akukanmonit ori ng kesei mbangancai ran,el ekt rol i tsert at andavi t alsecara ket at . Pada umumnya t erdapat 4 kemungki nan perj al anan penyaki tdarisi ndrom nefri t i s akutpasca i nfeksist rept okokus,yai t ukemat i ansel amamasaakut dapat di sebabkan i nfeksi sekunder t erut ama infeksi paru (pneumoni a),bendungan paru akut ,ensefalopat i 206
hipertensi f,danhiperkal emi .Angkakemat i anbiasanya kurang dari 5% berkat kemaj uan terapi mi sal nya pemberi an obat -obatanti hi pert ensiyang pot en/ kuat , hemodial isi s/ peri t onealdialisis, dan transpl ant asi 3, 15 ginj al. Sebagian pasi en glomerul onephri t is akut (5 – 10%) memperl ihat kan tipe perj alanan penyaki t yang cepatdan progresi f di sertaioli guridan anuri , dapat meni nggal dalam wakt u 2 – 3 bulan, yang di sebut j uga dengan si ndrom Rapidl y Progressive Gl omerul onephritis(RPGN).Ti peperj al ananpenyakit i nit erut ama mengenaipasien-pasi en dewasa.Gej al a kl inis oli guri dan anuri yang t imbul sement ara, t idak selal u menunjukan prognosis yang buruk. Pada umumnya prognosi s dapat di ramalkan hanya berdasarkan kelainan-kel ainan hist opat ologis berupa proliferasiekstrakapi leryangekst ensifmel i putil ebih dari 75% glomerul i. Kelai nan l aborat ori um yang mencurigakan perj alanan penyakit yang progresi f sepert ikenaikan circul ating fibrinogen dan at au FDP urin,di samping oliguridan anuriyang berl angsung l ama,selamabeberapaminggu. Terjadi gl omerulonefri ti s kronis, bila sel ama perj alanan penyakitdi temukan sat u atau lebi ht anda kl inis, atau prot einuri dengan at au tanpa hematuri asi mtomati k yang menet ap sel ama bertahun-t ahun akan berubah menjadi kronis, dan akhi rnya gagal gi njalkronis.Frekuensiperjal ananpenyaki tinirendah, antara 5 – 10%.Sebagian daripasien-pasien masi h mempunyai kel ainan-kelai nan hist opat ol ogis t anpa gejalakl inisdandapathi dupnormal. Penyembuhan kl i nis disert ai penyembuhan l aboratori um biasanyaberangsur-angsurdan akhi rnya t erj adi penyembuhan sempurna. Bentuk perj al anan penyaki tinipali ng seri ng di t emukan t erut ama pada pasi en anak-anak (80 – 85%). Gejal a-gejal a kl ini s sepert iedemaparuakut,hipertensi ,edemadanol iguri , segerahil ang set el ah t erj adidi uresi s,bi asanyaset elah beberapahari/ mi nggu.Kelainansedimenuri nterut ama hematuri mikroskopis baru hilang setel ah beberapa bul an,bahkanhi nggabeberapat ahun. JPeny Dal am, Vol ume 10Nomor 3September 2010
RINGKASAN Tel ah di l aporkan kasus seorang l aki -l aki, 14 t ahun,suku Bal iyang di di agnosi s dengan sindroma nefri t i k akut pasca i nfeksi st rept okokus. Di agnosis di t egakkanberdasaranamnesabengkaksel uruhtubuh, kenci ngberwarnakemerahandansedi ki t ,ri wayatsaki t t enggorokan 2 mi nggu sebel um M RS.Pemeri ksaan fisi k di dapat kan penderi t a dengan hi pert ensi grade II,edema anasarka dengan pemeri ksaan penunjang l aborat ori um di dapat kan gross hemat uri , prot ei nuri, ASTO 200 IU/ ml ,prot ei nesbach3, 25gram/ l i t er/ hari , ANA t est negat i f dan swab t enggorok di dapatkan St rept ococcusvi ri dans,al phahemol i t i cus. Radi ologi s di perol eh CTR 54, 23%, efusi pl eura dext ra. USG gi nj almenunj ukkan adanya nefri t i sgi nj aldext ra dan si ni st ra.Ekokardi ografi menunj ukkanadanyat ri kuspi d regurgi t asi t ri vi al . Penderi t a memberi kan respon yang bai k t erhadap kort i kost eroi d, yai t u phenoxy met i l predni sol on,di uret i kasert aACE i nhi bit or . DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
3. 4.
M essi na LM , Pak LK, Ti erney LM . Gl omerul onephropat hi es. In: Ti erney LM , M cPhee SJ, Papadaki s M A, edi t ors. Lange currentmedi caldi agnosi s& t reat ment.43rd ed. Phi l adel phi a: Lange M edi cal Books/ M cGraw Hi l l ;2004. p. 882-90. Brady HR, O’M eara YM , Brenner BM . Gl omerul ardi sease.In:Denni sLK,FauciAS, Branwal d E,HauserSL,Longo DL,Jameson JL, edi t ors. Harri son’ s pri nci pl es of i nternal medi ci ne,16th ed.New York:M c Graw Hil l ; 2005. p. 1674-88. Enday S.Nefrol ogikl i ni k,edi siII.Bandung: ITB;1997. p. 145-63. Travi s L. Acut e post st rept ococcal gl omerul onephri t i s. Avai l abl e from: ht t p:// www. eM edi ci ne acut e post st rept ococcal gl omerul onephri t i s.Acessedon:12t hJun2005.
SeorangPenderi t aSi ndrom Nefri t i kAkutPascaInfeksiSt rept okokus Ni Made Renny A Rena, Ketut Suwitra
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12. 13.
14.
15.
GeethaD.Gl omerulonephriti s,postst rept ococcal. Avail able from: ht t p:// www. eM edi cine glomerul onephri t is,post strept ococcal.Acessed on:12t hJun2005. M aureen H. Acut e post strept ococcal glomerul onephri t is. Avai l abl e from: htt p: / / www.lifesteps.com/gm/atoz/ency/acute_ poststreptococcal_glomerulonephritis.jsp. Acessedon:12t hJun2005 Vinen CS, Ol i vei ra DBG. Acut e glomerul onephri t is. Post graduated M edi cal Journal2003; 79:206-13. Smit h JF. Acut e post st rept ococcal glomerul onephri t is.Avail ablefrom:http: / /www. chcli brary. org/.Acessedon:12t hJun2005 FransiscoL.Papper’ scl inicalnephrol ogy.3rd ed. Boston:Lit tl e, Brown and Company Inc;1993. p. 142-50. Tomson CRV.Key topi cs in renal medi ci ne. Oxford: BIOS Sci enti fic Publ isher Li mi t ed; 1997. p. 139-43. Gl assock RJ,Cohen AH,Adler SG.Pri mary gl omerulardi seases.In:BrennerB,RectorF, edit ors.The ki dney.6th ed.Phi ladel phi a:W B SaundersCo;2000. p. 1392-402. Rodriguez-It urbe B. Post i nfecti us glomerul onephri t is.Am JKi dneyDis2000; 35(1): 46-8. Geddes C. The t reatment of idi opat hi c membranous nephropat hy. Semin Nephrol 2000; 20;299. Xi mena B,Edda L,Eri c S,Glori a S,Beat riz G, Ingri d R. Post st rept ococcal acut e gl omerulonephriti s. In: Ximena B, edit or . Pedi at ric Nephrol ogy. Philadel phi a: W B SaundersCo;2000. p. 456-67. Pont i celliC.Can prol onged t reatmenti mprove t he prognosis in adult s wit h focal segment al gl omerulosclerosi s? Am J Kidney Di s 1999; 34:618.
207
