Presentasi Kasus Bedah Plastik
SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN ULKUS DEKUBITUS REGIO GLUTEUS
Oleh: Riani Dwi Hastuti
G99131069
Tatas Bayu Mursito
G99141141
Periode: 26-31 Januari 2015
Pembimbing : dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2015
BAB I STATUS PASIEN
A. Anamnesa I. Identitas pasien
II.
Nama
: LAM
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Gajahan, Colomadu, Karanganyar
No RM
: 01254733
MRS
: 19 Januari 2015
Tanggal Periksa
: 26 Januari 2015
Keluhan Utama Luka di pantat bagian atas
III.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat luka di pantat bagian atas sejak 8 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, awalnya pasien tidak bisa menggerakkan kaki sejak 10 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Sejak saat itu pasien hanya berbaring di tempat tidur, luka awalnya berukuran +- 2x1x1 cm namun semakin lama semakin dalam dan melebar. Pus (+) ,bau (+) ,nyeri (-) ,demam (-) ,pasien tidak bisa merasakan jika ingin BAB dan BAK, pasien belum pernah berobat kemanapun untuk mengatasi keluhan luka tersebut.
IV.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa
: (-)
Riwayat operasi
: (-)
Riwayat Trauma
: Jatuh dari sepeda motor 1 tahun yang lalu
Riwayat Perawatan
: (-)
Riwayat DM
: (-) 2
V.
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat sakit jantung
: (-)
Riwayat alergi
: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama : disangkal
VI.
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat sakit jantung
: (-)
Riwayat alergi
: (-)
Riwayat Kebiasaan Kebiasaan makan
: teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok
: (-)
Riwayat minum alkohol
: (-)
Riwayat olahraga
: Pasien jarang berolahraga
VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Pasien dulunya bekerja sebagai buruh pabrik di Tangerang, tinggal di daerah perumahan yang cukup bersih, pasien menggunakan fasilitas BPJS B. Anamnesa sistemik Mata
: mata kuning (-), mata kemerahan (-)
Telinga
:darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran berkurang (-)
Mulut
: darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-)
Hidung
: penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)
Sistem Respirasi
: sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-) 3
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-) Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-) Sistem Genitourinaria
: nyeri BAK (-), kencing darah (-)
Integumen
: nyeri (-),gatal (-)
C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan, kesan gizi cukup b. Vital sign : TD
: 120/80 mmHg
N
: 80 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR
: 18 x/menit
T
: 36,7o C per aksilar
2. General Survey a. Kepala b. Mata
: mesocephal, jejas (-)
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
hematom periorbita(-/-) c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-) d. Hidung: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-) e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+),maxilla goyang (-), mandibula goyang (-), pelo (+) f. Leher :
pembesaran
tiroid
(-),
pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat g. Thoraks
: bentuk normochest, simetris, gerak
pernafasan simetris 4
h. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak.
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi
:batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi
:bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-) i. Pulmo
Inspeksi
: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi
: fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi
: sonor/sonor.
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-) j. Abdomen
k.
Inspeksi
: distended (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
Ekstremitas
: -
-
akral dingin -
oedem
-
D. Status Lokalis: Look : Tampak ulkus dekubitus di regio gluteus dengan ukuran 7x6x2 cm, berlubang, berwarna merah, pus (+), darah (-) Feel
: Pasien tidak merasakan nyeri
Move : Pasien tidak dapat menggerakkan anggota badan bagian bawah E. Assesment I Ulkus dekubitus regio gluteus 5
F. Plan I 1. Cek laboratorium darah lengkap 2. Medikasi G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium (RSDM, 19 Januari 2015) Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan Darah PT APTT INR HbsAg MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC/AMC
Hasil Satuan DARAH RUTIN 13.1 g/dL 41 % 10.4 ribu/µl 407 ribu/µl 4.82 juta/µl A HEMOSTASIS 11.8 mg/dl 28.0 mg/dl 0.880 mg/dl SEROLOGI HEPATITIS Nonreactive INDEX ERITROSIT 84.0 /um 27.2 pg 32.3 g/dl 12.9 % 3.0 g/dl 6.5 Fl 42 % HITUNG JENIS 3.20 % 0.40 % 74.20 % 16.30 % 5.00 % 1.00 %
Rujukan 10.5 – 12.9 33 – 41 5.5 – 17,0 150 – 450 4,10 – 5,30 10.0 – 15.0 20.0 – 40.0 Nonreactive 80.0-96.0 28.0-33-0 33.0-36.0 11.6-14.6 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65 0.00-4.00 0.00-2.00 55.0-88.0 0.00-7.00
H. Assesment II Ulkus dekubitus regio gluteus
6
I. Plan II 1. Medikasi 2. Pro tutup defek
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ULKUS DEKUBITUS 1. DEFINISI Ulkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular yang terbatas. Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka terbuka dengan jaringan nekrosis yang terjadi sebagai respons terhadap tekanan dari luar. Walaupun istilah ulkus dekubitus, ulkus tekan, pressure sore, dan bedsore dipakai berganti-gantian, “ulkus tekan” merupakan istilah yang saat ini disepakati oleh Departemen Kesehatan dan Pelayanan Manusia Amerika Serikat, Pelayanan
7
Kesehatan Masyarakat, Agen Kebijakan dan Penelitian Kesehatan, serta National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2. ANATOMI Ulkus dekubitus biasanya terjadi di atas tonjolan tulang. Ulkus dekubitus dikelompokkan menurut derajat luasnya kerusakan jaringan : Stadium I
: eritema tanpa pemucatan pada kulit yang intak, lesi
membesar dari ulserasi kulit. Jangan dikacaukan dengan hiperemis reaktif. Stadium II : kehilangan kulit dengan ketebalan sebagian yang melibatkan epidermis dan/atau dermis. Stadium III : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas ke bawah, namun tidak melalui fascia di bawahnya. Stadium IV : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan destruksi hebat, nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur penyokong. Ulkus dekubitus stadium I mungkin sulit diidentifikasi pada orang berkulit gelap. Lebih lanjut lagi, apabila muncul keropeng, penentuan stadium ulkus dekubitus yang akurat tidak memungkinkan sampai keropeng tersebut telah terlepas atau luka tersebut telah dilakukan debridement.
8
A. Supinasi
Occip ut
Bahu
Siku
Sacru m
Tumit
B. Sisi Miring
Teling a
Bahu
Trochante r
Lutu t
PergelanganK aki
C. Duduk
Scapu la Sacru m Ischiu m
Tumit
Bola dari Kaki
Lokasi Tipikal pada Ulkus Dekubitus (Susan J. Garrison (Ed): Handbook of Physical of Medicine and Rehabilitation
Basics. First edition. Copyright©1995. J.B. Lippincott Company)
Tingkatan Ulkus Dekubitus menurut Kedalaman Jaringan yang Terlibat 9
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722) 3. EPIDEMIOLOGI Sulit untuk menentukan secara akurat insidens dan prevalensi ulkus dekubitus, akibat rehabilitasi, fasilitas jangka panjang, dan tempat perawatan rumahan. Namun, telah diperkirakan bahwa insidens ulkus dekubitus di rumah sakit berkisar dari 3 % sampai 29 %; pada fasilitas-fasilitas perawatan kronik atau jangka panjang, insidens tersebut dapat mencapai 45 %. Faktor risiko berkembangnya ulkus dekubitus :
Imobilitas dan perubahan aktivitas Inkontinensia Defisiensi nutrisi Perubahan tingkat kesadaran Perubahan status mental Perubahan atau tidak adanya sensasi Stress psikologis dan depresi Individu yang berisiko meliputi mereka yang mengalami cedera
medulla spinalis, orang tua yang cacat, orang yang terpaksa harus berdiam kursi atau tempat tidur dalam perawatan rumahan atau di rumah, dan orang yang dirawat di rumah sakit karena stroke, fraktur panggul, atau pembedahan. 4. ETIOLOGI / PATOLOGI Struktur kulit normal dan proses fisiologis terlibat dalam memelihara jaringan yang sehat merupakan hal yang cukup dimengerti. Namun, penyebab pasti dan mekanisme kerusakan jaringan lunak yang menyebabkan ulkus dekubitus belum jelas. Tiga faktor utama yang turut membentuk ulkus dekubitus : Faktor Biomekanik Ini meliputi tekanan, robekan, gesekan, kelembaban, dan temperatur. Aktivitas normal seperti duduk, berbaring, dan bersandar pada permukaan lain, menyebabkan sejumlah kecil otot terkompresi antara rangka tubuh internal dengan suatu permukaan eksternal. Hal ini menyebabkan tekanan jaringan yang sangat tinggi dimana penekanan artiole 10
>32mm Hg dan venula >15mmHg. Secara klasik, ulkus tekan dianggap disebabkan oleh iskemi vaskular yang diinduksi oleh tekanan akibat jaringan tersebut kekurangan oksigen dan nutrisi karena dinding pembuluh darah dan limfe yang tidak kaku kolaps akibat tekanan yang lebih tinggi daripada cairan di dalamnya. Juga, deformasi mekanis pada otot akibat tingginya tingkat beban yang terus-menerus, atau tenaga yang berulang dan lebih moderat, menyebabkan kerusakan jaringan. Tenaga robekan berperan jelas pada oklusi pembuluh darah, namun tenaga kompresi yang besar juga harus diberikan untuk keadaan pengguntingan yang sesuai untuk berkembang. Inkontinensia dan pengeluaran keringat yang berlebihan turut berperan dalam kerusakan kulit. Kulit yang lembab rentan terhadap maserasi melalui trauma langsung atau pajanan terhadap tekanan. Kulit yang basah dapat melekat pada pakaian dan selimut tempat tidur, yang menyebabkan robekan. Inkontinensia alvi menyebabkan iritasi kimia pada epidermis, yang dapat menyebabkan infeksi. Faktor Biokimia Faktor-faktor yang berhubungan meliputi distribusi lemak, sirkulasi, metabolisme kolagen, osifikasi heterotopik, dan anemia (dengan kadar besi dalam serum dan kadar pengikat besi dalam serum yang rendah). Gizi yang buruk menyebabkan penurunan berat badan dan berkurangnya bantalan pada tonjolan tulang. Integritas jaringan normal tergantung dari keseimbangan nitrogen dan asupan vitamin yang benar. Hipoproteinemia yang menjadikan edema menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan lebih rentan terhadap peradangan. Perubahan sedikit pada suhu kulit, terutama peningkatan dengan keringat yang dihasilkan, dapat meningkatkan kebutuhan metabolik sel pada daerah setempat. Hal ini juga merupakan suatu faktor potensial pada terjadinya kerusakan kulit. Faktor Medis
11
Sejumlah besar faktor klinis dan medis yang spesifik diagnosis dihubungkan dengan ulkus dekubitus. Faktor risiko potensial untuk seorang individu dengan cedera medulla spinalis meliputi tingkat dan kelengkapan (motorik dan sensorik) cedera, spastisitas, faktor etnik, pekerjaan, tingkat pendidikan, dan sosial ekonomi. Siapapun yang tidak bergerak akibat dari trauma, sakit, atau penyakit mempunyai risiko tinggi, terutama jika disertai dengan malnutrisi, anemia, infeksi, spastisitas, kontraktur, edema, dan/atau masalah psikologis seperti depresi. Kulit orang tua yang kehilangan elastisitasnya, dapat menjadi lebih kering dan lebih rapuh. 5. EVALUASI / PENILAIAN Penilaian Risiko 1.) Gunakan perangkat penilaian risiko yang berlaku (seperti Skala Braden atau Skala Norton) untuk mengidentifikasi faktor yang mendukung seseorang untuk mengalami ulkus dekubitus. Penggunaan perangkatperangkat ini menjamin evaluasi sistemik terhadap tiap-tiap faktor risiko, terutama tingkat mobilitas dan aktivitas 2.) Nilailah kulit pada saat masuk rumah sakit, perawatan di rumah, fasilitas rehabilitasi, atau di rumah, dan pada interval yang teratur 3.) Catat seluruh penilaian risiko Inspeksi Kulit 1.) Inspeksi kulit sedikitnya sekali sehari. Berikan perhatikan khusus pada jaringan di atas tonjolan tulang 2.) Catat hasil inspeksi kulit 3.) Catat tanda kerusakan jaringan yang potensial Tanda potensial kerusakan jaringan : Variasi warna Lepuh Ruam Pembengkakan Variasi suhu Jerawat dan rambut yang tidak tumbuh Sisik Pecahnya permukaan Kulit yang kering dan berlapis-lapis Perawatan Kulit 12
1.) 2.) 3.) 4.)
Bersihkan apabila basah dan pada interval yang rutin Kurangi gesekan dan tenaga yang mengenai kulit Individualisasikan frekuensi pembersihan kulit secara rutin Bersihkan perawatan dalam pengaturan posisi, pemutaran, dan
perpindahan pasien 5.) Hindari pijatan pada tonjolan tulang Skala Norton untuk Mengukur Risiko Dekubitus (Risiko dekubitus jika skor total < 14) Nama Pasien
Skor
Tanggal
Kondisi fisik umum : -
Baik Lumayan Buruk Sangat buruk
Kesadaran : -
Composmentis Apatis Confuse / Soporis Stupor / Koma
Aktivitas : -
Ambulance Ambulance dg bantuan Hanya bisa duduk Tiduran
Mobilitas : -
Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak
Inkontinensia : -
Tidak Kadang-kadang Sering inkontinensia urin 13
-
Sering inkontinensia urin & alvi Skor total
6. PENANGANAN Pencegahan Pencegahan merupakan pendekatan yang paling hemat biaya dalam menangani ulkus dekubitus. Unsur penting dalam program pencegahan yang efektif meliputi pendekatan pengelolaan tim yang terpadu yang menekankan perawatan medis yang baik, pelatihan yang benar dan pendidikan pasien, keluarga, dan pengasuh, dukungan terhadap kepatuhan pasien, dan peresepan yang sesuai untuk permukaan penyokong. Inspeksi Kulit Inspeksi kulit merupakan dasar pencegahan. Jadwal yang ketat harus menjadi bagian dari rutinitas harian pasien tersebut. Periksa kulit secara teratur setiap pagi dan malam dan setiap kali pasien berpaling atau menerima penanganan khusus. Adanya tanda kemerahan, perubahan permukaan warna kulit, iritasi, atau abrasi merupakan indikasi pembentukan ulkus yang mengancam. Ajarkan pasien dan keluarga tersebut tentang pentingnya pengecekan kulit seperti ini dan paksakan kebiasaan ini. Pemeliharaan Kulit Jagalah kulit agar tetap bersih dan kering setiap saat. Bersihkan daerah tempat menumpuknya keringat atau cairan tubuh beberapa kali dalam sehari dengan sabun yang ringan, bilas dengan air hangat, dan tepuktepuk hingga kering. Oleskan lotion atau krim setelah mencuci. Pijat dengan baik hingga menyerap ke dalam kulit. Hindari meninggalkan daerah dalam keadaan lembab yang dapat menimbulkan iritasi dan maserasi. Secara tradisional, pencegahan dan pengelolaan ulkus dekubitus difokuskan pada pengaturan kembali posisi pasien dengan sering guna membebaskan tekanan dan memelihara aliran darah kapiler. Saat ini,
14
penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga tahap : reduksi tekanan, penanganan adanya faktor predisposisi, perawatan luka. Reduksi Tekanan : Pemutaran, Perpindahan, dan Pengaturan Posisi Putarlah pasien berisiko tinggi setiap 2 jam : 2 jam pada sisi miring, 2 jam terlentang, dan 2 jam miring ke sisi lain tanpa mengindahkan
jenis
permukaan
penyokong.
Hati-hatilah
dalam
memindahkan pasien. Jangan menyeret pasien melintasi tempat tidur. Gunakan kain pemindah di bawah pasien dan suruhlah dua orang mengangkat pasien tersebut untuk pemindahan. Gunakan permukaan kasur terapeutik untuk meminimalkan tekanan pada daerah tubuh yang rapuh: gunakan bantal untuk menyokong ekstremitas sehingga tekanan berkurang karena lutut dan pergelangan kakinya akan saling berlawanan. Ajarkan seorang pasien di sebuah kursi roda untuk memindahkan beratnya atau menaikkan dirinya sendiri selama lebih kurang 15 detik setiap 30 menit. Pemulihan tekanan ini memungkinkan orang tersebut melanjutkan duduk selama beberapa jam pada suatu waktu tanpa risiko berkembangnya ulkus dekubitus. Reduksi Tekanan : Permukaan Penyokong Terdapat lebih dari 140 macam produk permukaan penyokong di pasaran saat ini. Beberapa dianjurkan hanya untuk kenyamanan; beberapa membantu tugas mengubah posisi pasien atau mengurangi kebutuhan untuk itu; beberapa dengan teknologi canggih dan dimaksudkan untuk mengurangi tekanan secara bermakna antara tubuh dan permukaan penyokong. Dalam memilih permukaan penyokong untuk seorang pasien, baik untuk kursi roda maupun tempat tidur, pertimbangkan ciri-ciri berikut ini : 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) 7.)
Meminimalkan tekanan di bawah tonjolan tulang Mengendalikan gradien tekanan pada jaringan Memberikan kestabilan Tidak mengganggu pemindahan berat Tidak mengganggu pemindahan Mengendalikan suhu pada jaringan yang saling berhimpitan Mengendalikan kelembaban pada permukaan kulit 15
8.) Ringan 9.) Murah 10.) Tahan lama Kelihatannya tidak ada satupun produk yang memenuhi seluruh permintaan ini. Permukaan penyokong secara cepat tertinggal akibat kemajuan teknologi. Contoh yang disajikan hanya mewakili sekelompok, yang tidak terbatas pada merek yang disebutkan secara khusus. Pilihlah produk yang cocok untuk memenuhi kebutuhan tiap pasien, mengetahui keuntungan, kerugian, dan keterbatasan macam-macam permukaan. Gunakan teknologi yang paling canggih untuk kasus-kasus yang paling sulit, seperti ulkus multipel, kontraktur berat, dan ketidakmampuan untuk menoleransi posisi telungkup. Tempat Tidur dan Kasur Alat pemulih tekanan untuk tempat tidur dikelompokkan sebagai permukaan kasur terapeutik, pelapis kasur, atau tempat tidur pemulih tekanan.
Permukaan kasur atau pelapis kasur terapeutik : ditempatkan tepat di atas kasur biasa; desain dan bahannya menentukan keefektifan dalam
menghilangkan tekanan. Kasur pengganti : memiliki suatu pelapis yang berhubungan dengannya, yang harus dinilai setiap waktu kegunaannya dalam menghilangkan tekanan. Periksa garansi terhadap bahan tersebut dan
pekerjaannya. Tempat tidur pengapung berisi udara : dipergunakan pada kasus yang berat atau berisiko tinggi, apabila kontraktur menghalangi pengaturan posisi, dan apabila terdapat keterbatasan akses untuk perawatan yang terampil. Barang ini dapat dipergunakan di rumah, namun hanya setelah berkonsultasi dengan dokter, jurupulih, atau perawat. Permukaan Penyokong Kasur dan Tempat Tidur
Kasur Penggantian
Pelapis Kasur Foam lengkung
Tempat tidur pengapung berisi udara Udara kencang 16
Gel dan busa
Foam padat
Udara kendor
Tempat tidur air
Udara yang mengalir
Busa
Udara statis
Tempat Tidur Pengapung Berisi Busa
Gambaran
Tempat Tidur
Tempat Tidur
dg Udara Kencang
dg Udara Kendor
Suatu sistem penyokong yang Suatu sistem penyokong yang dalam hal ini sejumlah besar terdiri dari bantal-bantal berisi udara dipaksa masuk melalui udara yang mengeluarkan udara bahan
berbutir-butir
halus perlahan-lahan,
dan
sebuah
sehingga bahan tersebut berlaku pompa yang dipergunakan untuk seperti cairan dengan densitas menjaga bantal tersebut terisi tinggi
dengan
kekerasan
yang
diinginkan Keuntungan
Mudah digunakan
Nyaman
Aman-kegagalan
Pengendalian maserasi kulit
Pengendalian maserasi kulit
Dapat
berubah
dari
posisi
berbaring menjadi duduk atau posisi semi Fowier tanpa bahan komponen busa Kerugian
Memerlukan
busa
untuk Memerlukan keterampilan dalam
pengaturan posisi duduk atau mengatur posisi semi Fowier Berat
Tidak aman-kegagalan 17
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722) Tempat Duduk Kursi Roda : Penghilang Tekanan dan Pengaturan Posisi Bantal kursi roda mengurangi risiko ulkus dekubitus pada orang dengan cacat fisik. Bantal berfungsi untuk :
Menghilangkan tekanan pada daerah anatomis yang rentan dengan membuat suatu lapisan pelindung tambahan antara permukaan tempat
duduk dan tubuh Mendistribusikan berat badan jauh dari tonjolan tulang Menstabilkan tubuh terhadap keseimbangan dan fungsi pemosisian
Ciri-Ciri Bantalan Kursi Roda Statis Kategori Berisi udara
Definisi Balon yang dapat
Keuntungan Ringan
dipompa
Kerugian Bila tertusuk tidak mudah diperbaiki
Mudah dibersihkan
Memerlukan pemantauan tekanan udara Akan menyebabkan
Dapat disesuaikan; tinggi multipel
masalah keseimbangan / masalah pemindahan
Dapat disekat-sekat; katup multipel Terisi
Air / cairan lain yg
Dpt menyesuaikan
pengapung
diberi obat secara
diri dg pergerakan
Berat
kimia dalam membran tubuh plastik / karet
Bila tertusuk bisa 18
bocor Mudah dibersihkan Sulit dipindahkan Gel
Bahan seperti plastik
Dapat menyesuaikan
Sama seperti terisi
pengapung
yang merangsang
diri dg pergerakan
pengapung
jaringan lemak tubuh
tubuh
idealnya, kompresi pd 1 daerah dr bantal pengapung membuat
Bertindak sebagai
cairan / gel mengalir
peredam kejut
ke dalam daerah yg tidak dikompresi Busa
Blok / lapisan busa yg
polyurethane
padat Kompresi pd 1 daerah hanya menimbulkan
Siap tersedia
6 bulan) Ringan
sedikit efek pd daerah
tergantung pd desain & kepadatannya
Tidak dapat dicuci / dibersihkan Mudah berubah sesuai
lain Distribusi tekanan
Mudah rusak (rata-rata
suhu Dapat dipotong-
Tidak boleh terpajan
potong menjadi
terhadap cahaya
berbagai bentuk,
matahari langsung
ukuran, / ketebalan (Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 729) Tempat duduk kursi roda dikelompokkan menurut fungsinya: kendali postural atau penghilang tekanan. Pengaturan posisi dan kejajaran postural merupakan pertimbangan yang penting selama duduk di kursi roda. Bantal punggung yang khusus dan sistem duduk 19
menyeluruh tersedia untuk memampukan seseorang yang berada di kursi roda memelihara posisi yang paling fungsional dalam mengurangi risiko ulkus dekubitus. Permukaan duduk untuk menghilang tekanan dikelompokkan menjadi alat dinamis atau alat statis. Bantalan kursi roda dinamis dirancang untuk menghasilkan tekanan yang tinggi dan rendah secara bergantian di setiap titik pada permukaan duduk tubuh. Bantalan dinamis tergantung pada sumber daya eksternal, seperti baterai atau stop kontak di dinding, yang bisa membatasi dan mengganggu kemandirian fungsi. Pada bantalan kursi roda yang statis, reduksi tekanan ditentukan oleh bahan dan/atau desain dari bantalan tersebut. Terdapat tiga kategori besar dari bantalan kursi roda statis: berisi udara, pengapung, atau busa. Tiap kelompok mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, seperti yang tersaji pada tabel. 7. MENANGANI FAKTOR PREDISPOSISI Pasien dengan ulkus dekubitus sering bermasalah dengan penyembuhan luka karena gizi yang tidak adekuat. Lakukan evaluasi dan tangani defisiensi gizi sehingga jaringan di bawahnya mendapatkan suplai asam amino, kalori, dan zat gizi lainnya dengan memadai. Protein Protein harus tersedia untuk terjadinya granulasi luka. Mulailah beri makan protein dengan agresif apabila albumin serum pasien di bawah 3,1 gr/dl dan hitung limfosit total (TLC) turun di bawah 1200 mm. Idealnya, protein diberikan melalui mulut dalam bentuk makanan lengkap, namun suplemen oral atau bahkan makanan melalui selang dapat dipakai. Jika ulkus dekubitus mulai muncul, kebutuhan protein individu bisa meningkat hingga 1,2 sampai 2,0 gr/kg berat badan ideal untuk menjaga keseimbangan nitrogen positif dan meningkatkan sintesis protein untuk penyembuhan. Demam, infeksi, dan drainase luka, kesemuanya ini
20
meningkatkan kebutuhan protein. Protein harus selalu tersedia agar granulasi luka terjadi. Defisiensi yang Menyebabkan Anemia Adanya anemia juga mempengaruhi pencegahan dan penyembuhan ulkus dekubitus. Walaupun tidak selalu berhubungan dengan diet, anemia dapat disebabkan oleh berbagai defisiensi nutrisi seperti besi, asam folat, vitamin B12, B6, dan beberapa mineral renik seperti tembaga. Pasien dengan ulkus dekubitus sering memiliki kadar hemoglobin 10 gr/100ml atau kurang akibat penurunan selera makan, penurunan serum dan elektrolit akibat ulkus, infeksi, dan kelemahan umum. Kadar hemoglobin yang rendah menyebabkan kandungan oksigen darah lebih rendah dan karena itu terjadi penurunan oksigen yang menyebabkan yang dihantarkan ke jaringan tersebut. Defisiensi nutrisi yang beragam menyebabkan gangguan pembentukan sel darah merah, yang selanjutnya menambah masalah. Defisiensi Nutrisi lainnya Vitamin C dan zink juga memiliki peran penting dalam penyembuhan luka. Vitamin C meningkatkan “semen” intraselular, menyokong kolagen dalam pembuluh kapiler dan berbagai jaringan penyambung. Keadaan stress dan penyembuhan luka menyebabkan peningkatan kehilangan penyimpanan vitamin C dalam tubuh. Zink dikenal sebagai mineral primer yang secara langsung terlibat dalam penyembuhan luka. Dua puluh persen dari zink tubuh disimpan dalam kulit. 8. PERAWATAN LUKA Pembersihan Persiapan luka merupakan langkah pertama dalam perawatan luka. Luka tidak boleh ditutup tanpa terlebih dahulu dibersihkan dan diangkat jaringan nekrotiknya; bila tidak, dapat terjadi hasil yang tidak efektif dan bahkan berbahaya, seperti infeksi. Banyak agen pembersih luka, seperti di bawah ini : 21
Agen Pembersih Luka Agen Pembersih
Efek Kerugian yang Mungkin
Normal Salin 0,9 % Saviodil
(klorheksidin Beracun
glukonat
0,015
terhadap
fibroblast,
sel-sel
kunci
%, bertanggung jawab untuk meletakkan parut yang
sentrimid 0,15 %)
berdasar kolagen pada perbaikan jaringan lunak
Eusol (chlorinated lime Tindakan pengangkatan tidak khusus tertuju pada 1,2 %, asam borat 1,25 % jaringan
nekrotik,
dapat
menyebabkan
dalam air)
peningkatan urea dan gagal ginjal oligurik akut
Hidrogen peroksida
Mungkin bersifat kaustik terhadap kulit di sekitarnya
Pengangkatan Jaringan Nekrotik Jaringan nekrotik dapat diangkat dari suatu ulkus dekubitus secara bedah, secara mekanis, atau secara kimiawi. Biasanya metode ini dipakai sebagai kombinasi. Debridement Pembedahan Debridement pembedahan sangat penting jika ulkus tersebut tertutup oleh keropeng hitam yang keras, yang dapat melindungi luka dari jenis penanganan lainnya. Debridement Mekanis / hidrotheraphy / whirepool air Debridement mekanis terdiri atas pembalutan ulkus dengan perban terendam saline yang dibiarkan mengering selama 6 hingga 8 jam dan kemudian diangkat. Jaringan nekrotik akan melekat pada perban tersebut dan akan terangkat bersamanya. Kolam pusaran air merupakan suatu modalitas yang berguna untuk debridement mekanis. Jaringan nekrotik diperlunak, renggang terkoyak, dan dicuci dari daerah tersebut. Debridement Kimiawi Debridement kimiawi (medikasi topikal) memiliki nilai dalam keadaan-keadaan tertentu. Jika dipergunakan dengan tepat, debridement 22
ini dapat mengangkat lapisan superfisial suatu ulserasi. Namun, kemampuannya untuk menembus keropeng atau mengangkat jaringan yang mengalami devitalisasi tidak terbukti. Agen enzimatik yang dipergunakan untuk debridement ulkus dekubitus meliputi kolagenase, papain, urea, klorofilin, dan sutilain. Campuran yang efektif dalam memisahkan fibrin dan pus cair namun tidak memiliki efek dalam pemutusan jaringan nekrotik meliputi streptokinase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease. Tidak satupun dari agen-agen kimiawi ini akan mengangkat sejumlah besar jaringan berkolagen yang terdevitalisasi, menembus eskar tebal, mempengaruhi bursa yng terbentuk dengan baik atau traktus sinus, atau menembus luka yang dalam. Beberapa agen ini sebenarnya dapat merusak drainase. USD (Ultrasound Diatermi/ terapipanasprofundal) Terapi panaspro fundall yang memberikan efek analgesik, anti inflamasi, relaksasi, sedatif, meningkatkan suhu jaringan dan sebagai vasodilatasi lokal. Laser adalah alat laser untuk terapi, dimana "energy output"-nya cukup rendah, sehingga temperatur dari jaringan yang diterapi tidak naik melebihi 36,6°C (temperatur tubuh normal). Indikasi : terutama menyangkut penyakit rematik. Pada "trigger point" dan "tender-point" syndromes, terapi laser menunjukan efikasi yang tinggi. Dapat sebagai pengganti akupunktur (acupuncture without needle). Pembalutan Luka Untuk kebanyakan kasus, gunakan pembalutan yang oklusif pada luka yang bersih seperti pembalutan primer. Pembalutan ini memberikan lingkungan luka yang optimal dan melindungi dari kontaminasi luar. Lingkungan lembab yang diciptakannya memungkinkan sel-sel epitel untuk berpindah. Pembalutan oklusif bersifat permeabel terhadap gas, sehingga memberikan jaringan yang sedang menyembuh suatu suplai oksigen yang 23
adekuat. Tersedia banyak pembalut oklusif sintetik dan terbagi menjadi empat kelompok, tiap kelompok dengan keuntungan dan kerugiannya masing-masing. Pembalutan Oklusif Sintetik Balutan
Keuntungan
Kerugian
Hidrokoloid
Mudah dipakai; tetensi yang Kebocoran dan perpindahan
(misal
baik terhadap eksudat yang pada luka yang eksudatnya
Duoderm)
moderat; impermeable terhadap banyak air; melekat sendiri
Polyurethane
Baik untuk luka superfisialis
Mungkin
sulit
untuk
(misal
dipergunakan;
perlekatan
Tegaderm)
buruk; penyerapan minimal
Biodressings
Dapat digunakan hanya pada Hanya cocok untuk lesi
(Spenco
jaringan yang mudah hancur
Second Skin) Gel
superfisialis
saja;
sulit
dipertahankan di atas luka Sama seperti Biodressings
Sama seperti Biodressings
Hindari pembalutan oklusif apabila :
Ulkus dekubitus menunjukkan tanda-tanda infeksi Hasil biakan lebih dari 105 organisme per gram jaringan Terdapat tendon atau tulang yang terpajan Terdapat traktus sinus drainase Antibiotik Topikal
Tidak terdapat data yang meyakinkan mengenai keunggulan antibiotik topikal terhadap balutan salin basah-kering. Antibiotik topikal tidak menembus kedalaman luka maupun mempengaruhi pertumbuhan bakteri pada jaringan granulasi. Antibiotik demikian dapat menyebabkan efek yang merusak bagi penyembuhan. Penatalaksanaan Bedah
24
Penilaian ahli kedokteran fisik harus dikombinasi dengan keterampilan ahli bedah plastik untuk pengelolaan ulkus dekubitus yang optimal. Pasien dengan ulkus dekubitus memiliki masalah medis yang kompleks, dan memerlukan masukan kedokteran fisik dari sudut pandang fungsional, hingga seluruh perjalanan perawatan dan penanganan di rumah sakit. Spasme Spasme adalah kontraksi otot yang tak dikehendaki dan tak terkendali yang singkat dan tiba-tiba yang sering terjadi pada pasien yang mengalami cedera kepala atau medulla spinalis. Karena pergerakan spastik dapat menggesek tubuh terhadap seprai, pakaian, jeruji tempat tidur, atau perlengkapan adaptif, pasien spasme cenderung mengalami ulkus dekubitus. Obat yang paling efektif untuk mengendalikan spastisitas adalah natrium dantrolen (Dantrium) dan baklofen (Lioresal). Sebelum pembedahan, lakukan segala usaha untuk mengurangi atau menghilangkan spasme; kalau tidak, kegagalan pembedahan tidak dapat dielakkan lagi. Penutupan Secara Bedah Ulkus Stadium III dan IV menyembuh lebih cepat dan membentuk lebih sedikit jaringan parut apabila ditangani secara bedah. Pembedahan untuk ulkus dekubitus meliputi eksisi ulkus, jaringan parut, dan biasanya tonjolan tulang, diikuti dengan penutupan defek melalui salah satu dari prosedur-prosedur yang dibahas di bawah ini. Prosedur primernya adalah teknik-teknik yang standar, aman, teruji waktu, yang dipergunakan saat ulkus dekubitus timbul pertama kali dan sementara masih terdapat cukup kulit, jaringan subkutan, dan otot pada daerah yang berdekatan. Prosedur tersebut meliputi penutupan primer, tandur kulit, flap kulit, dan flap kulit ditambah interposisi otot. Penutupan Primer Penutupan primer terdiri atas eksisi tepi ulkus dan konversi luka menjadi suatu bentuk elips. Luka tersebut kemudian ditutup lapis demi 25
lapis untuk mengobliterasi ruang mati. Tepi kulit dipertemukan dan dijahit. Kadang-kadang, diperlukan drain. Penutupan primer biasanya dapat dilakukan sebagai suatu prosedur rawat jalan pada unit bedah satu hari. Lindungi daerah tersebut dari tekanan selama 2 minggu setelah penutupan; mulai duduk setelah minggu kedua, tergantung pada kasus. Angkat jahitan pada minggu ketiga. Dengan bentuk penanganan seperti ini, pasien tersebut hanya kehilangan sedikit waktu dan tetap lebih dapat aktif. Tandur Kulit Tandur kulit merupakan segmen dermis dan epidermis yang dipisahkan seluruhnya dari pasokan darahnya pada daerah donor dan dipisahkan ke permukaan luka. Terdapat dua jenis tandur kulit: tandur kulit ketebalan penuh (full-thickness skin graft / FTSG) yang berisi epidermis dan seluruh dermis, serta tandur kulit ketebalan sebagian (split-thickness skin graft / STSG) yang terdiri atas epidermis dan hanya sebagian dari dermis di bawahnya. Di antara dua jenis tandur kulit ini, STSG lebih memungkinkan untuk bertahan pada daerah resipien karena menerima fase penyerapan plasmatik yang lebih lamam dan karenanya dapat bertahan lebih lama sebelum terjadi vaskularisasi. STSG tidak mengandung apendises dermis (kelenjar keringat dan folikel rambut), dan oleh karena itu perlu lubrikasi yang terus-menerus. Flap Kulit Flap kulit, arus utama pada pembedahan ulkus dekubitus, dipergunakan apabila luka terlalu luas untuk dilakukan penutupan primer dan kehilangan massa jaringan mengahalangi penanduran. Suatu flap kulit merupakan “lidah” jaringan yang dilepaskan dari jaringan
sekitarnya
kecuali
suatu
pedikel
atau
basis,
yang
mempertahankan paokan darah. Flap kulit terdiri dari kulit dengan ketebalan penuh dan jaringan subkutan di bawahnya, dan dapat diangkat dan dipindahkan ke daerah tubuh yang lain dalam batas-batas 26
pedikel vaskularnya. Jikas suatu defek memerlukan flap, pasien tersebut harus dipersiapkan untuk prosedur operasi besar dan diantisipasi dengan 4 hingga 6 minggu perawatan di rumah sakit. Biasanya, hanya ulkus ischial, trochanteric, atau sacral yang memerlukan flap. Flap musculocutaneus adalag flap yang paling sering dipakai. Dengan komposisi dari kulit, jaringan subkutan, dan otot di bawahnya, pasokan darahnya berasal dari rantai vaskular mayor (arteri dan vena), yang masuk ke bawah permukaan proksimal dari otot dan terangkat bersama-sama dengan otot tersebut. Untuk memobilisasi flap tersebut, jaringan fascia dan subkutan dijahit menjadi satu untuk menghindari kerusakan pembuluh darah yang mengalami perforasi pada jaringan aerolar yang saling berhadapan dari kedua lapisan tersebut. Pemindahan flap musculocutaneus meninggalkan suatu daerah donor yang dalam yang pada kebanyakan kasus harus ditutup dengan tandur kulit. Kadang-kadang, daerah ini dapat ditutup secara primer. Prosedur Lainnya Prosedur sekunder dipergunakan jika terjadi kerusakan multipel. Jika begitu, jaringan yang adekuat tidak segera tersedia di dekat ulkus dekubitus yang baru, baik karena pembentukan parut dari ulkus dekubitus sebelumnya atau akibat prosedur pembedahan, atau karena jaringan subkutan sekitarnya telah mengalami atrofi dan mengecil. Prosedur tersier dicadangkan sampai prosedur primer dan sekunder telah dicoba. Metode tersier yang paling umum adalah amputasi unilateral atau bilaeral dan fillet (pengangkatan tulang) ekstremitas bagian bawah. 9. KOMPLIKASI Terdapat bermacam-macam tipe komplikasi medis yang dapat timbul akibat berkembangnya ulkus dekubitus serta penanganan selanjutnya. Penggunaan tempat tidur dengan udara kencang dapat menimbulkan banyak 27
masalah, yang biasanya dapat dihindari. Dehidrasi berat terjadi pada 3 % hingga 4 % pasien karena meningkatnya kehilangan cairan insensibel yang disebabkan oleh aliran udara hangat dan kering yang terus-menerus melalui lapisan penyaring. Asupan cairan tambahan diperlukan. Kulit yang kering dan bersisik bisa terjadi, terutama pada orang tua. Kelembaban yang relatif rendah pada lingkungan tempat tidur menyebabkan keringnya mukosa hidung, yang secara potensial menyebabkan epistaksis. Penggunaan yang lama dapat menimbulkan hipernatremia, serta hipofosfatemia dan hipokalemia, karena periode yang memanjang pada lingkungan yang tanpa bobot. Sensasi mengapung dapat menyebabkan kebingungan dan disorientasi. Bisa timbul ulkus dekubitus yang baru, terutama pada tumit. Palingkan pasien dan sering lakukan pemeriksaan kulit. Mekanisme batuk pada pasien bisa berubah menjadi tidak efektif karena kurangnya sokongan punggung yang keras; karena itu, hygiene paru merupakan tindakan yang penting pada pasien yang mobilitasnya terbatas. Kebocoran partikel dapat menyebabkan cedera mata pada pasien tersebut dan pengasuhnya. Sering-sering lakukan inspeksi lapisan penyaring tersebut untuk air mata; ganti bila perlu. Osteomielitis Terdapat 10 % insidens osteomielitis yang berhubungan dengan ulkus dekubitus. Selain itu, sepsis yang terjadi akibat ulkus dapat menjadi komplikasi yang serius dan fatal. Mungkin terdapat kesulitan membedakan osteomielitis yang mendasari ulkus dekubitus dengan infeksi jaringan lunak. Debridement ulkus secara bedah yang digabung dengan antibiotik-spektrum luas diperlukan pada infeksi jaringan lunak. Adanya osteomielitis akan menunjukkan luasnya ostektomi dan dapat memodifikasi lamanya pengobatan antibiotik. Skening tulang radionuklir telah diajukan sebagai sarana diagnosis yang sensitif terhadap osteomielitis. Namun, ditemukan masalah yang bermakna dengan hasil positif palsu. Biopsi jarum dari tulang yang di bawahnya merupakan metode yang paling akurat untuk diagnosis osteomielitis. Namun, jika salah satu uji positif, penelitian baru-baru ini 28
menganjurkan penggunaan sinar-X polos, hitung sel darah putih (> 15.000 mm3), dan laju endap darah (> 120) sebagai pemeriksaan yang paling sensitif, spesifik, dan hemat biaya untuk osteomielitis. Amputasi Amputasi dan prosedur pemotongan dipersiapkan untuk pasien yang memiliki ulserasi luas, dengan/atau tanpa osteomielitis yang mendasarinya, dan tidak dapat diobati dengan baik melalui prosedur primer atau sekunder apapun seperti yang telah digambarkan sebelumnya. Prosedur tersebut dapat terdiri dari suatu amputasi di atas lutut, pemotongan (pengangkatan femur) dari penggunaan keseluruhan paha untuk penutupan flap. Prosedur teknis yang lebih hebat dan ekstensif terdiri dari amputasi pada tingkat pergelangan kaki dan potongan pada keseluruhan tungkai. Hal ini memungkinkan lebih banyak otot dan jaringan subkutan menutupi defek tersebut. Teknik ini harus digolongkan sebagai prosedur tersier dan hanya dilakukan apabila seluruh prosedur lain terbukti tidak berhasil.
29
DAFTAR PUSTAKA
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. 1989.Physical Medicine and Rehabilitation Handbook. Chiccago. Appendix 7-10 Angelis B, Lucarini L (2012). Combined Use of Super-Oxidised Solution with Negative Pressure of Pressure Ulcers. International Wound Journal 10 (3): 36-339 Aust MP (2011). Pressure Ulcus Prevention. American Journal of Critical Care : 20: 376 Bluestein D, Javaheri A (2008). Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American Academy of Family Physicians 78(10): 11861194 Campbell C, Parish LC (2010). The decubitus ulcer: Facts and controversies. Clinics in Dermatology 28, 527–532 Ciliers G, Kotze J (2014). Pressure Ulcers: Surgical Intervention. Wound Healing Southern Africa 7 (2): 45-52 Charles L, Lowthian P, Phil M (2007). The decubitus ulcer: many questions but few definitive answers. Clinics in Dermatology 25(1): 101-108 Chen K, Chang K (2010). Reconstruction of Ischial Pressure Sore. JTSP 19 (2): 128-136 Chester H, Bogie K (2007). The Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Converse JM. Reconstructive plastic surgery. Second ed. WB Saunders, 1977; 1596-1635.
30
Dharmarajan T.S, Ugalino J.T (2002). Pressure Ulcers: Clinical Features and Management. Hospital Physician: 64-71 Diaz S, Li X (2013). Update in the Surgical Management of Decubitus Ulcers. Anaplastology 2 (3) Donovan WH, Dinh TA, Graber SL, et al.1993.: Pressure Ulcer. In DeLisa JA, ed. Rehabilitation Medicine 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. pp. 716732 Dozsa C (2014). Results of A Decubitus Prevention and Wound Care Project. Value in Health 17 : A323–A68 Figueras R (2011). Surgical Treatment of Pressure Ulcers: A Two-Year Experience. Brazilian Society of Plastic Surgery 26(3): 418-427 Girard R, Baboi L (2013). The Impact of Patient Positioning on Pressure Ulcers in Patients with Severe ARDS. Intensive Care Medicine 40 (3): 397-403 Hamid T, Dhewi WS, Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi (Physiatry). 1992. Surabaya: Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo. pp. 27-43 Heinemann A, Leffmann C, Anders J (2010). Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention. Deutsches Ärzteblatt International : 107(21): 371–82 Hidayat,
Djunaedi,
Sjaiful
Fahmi
Daili,
dan
Mochtar
H a m z a h . Ulkus Dekubitus. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Available from www.kalbe.co.id diakses tanggal 26 Januari 2015 Hunter IA, Davies J (2014). Managing pressure sores. Wound management surgery : 32(9) : 472-476
31
Johansen E, Moore Z (2014). Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: What difference Does A Risk Scale Make? A Comparison Between Norway and Ireland. Journal of Wound Care 23 (7) Jr,Don
R
R e v i s . 2 0 0 8 . Decubitus
U l c e r . Availaible
from URL : www.emedicine.co m diakses tanggal 26 Januari 2015 Keast D, Parslow N (2006). Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Wound Care Canada 4 (1): 31-43 Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, dkk, editor. 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company. pp.1998-90 Physical Medical Rehabilitation Clinical North America 18 : 235–253 Rappl L, Hamm R (2009). Pathophisiology, Prevention, and Treatment of Pressure Ulcers. Sunn G (2014). Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Treatment.
Physical and
rehabilitation clinic journal 25(3) : 671-680 Susan J. Garrison. Dasar-Dasar Terapi & Rehabilitas Fisik. Jakarta: Hipokrates. 2001,pp. 259-279 Takahashi M, Black J (2010). Pressure Ulcer Prevention : Pressure, Shear, Friction, and Microclimate in Context. International Review Vania F, Joana P, Vitor P (2014). Pressure ulcer treatment in the hospitalized patient – eHealth as a treatment strategy. European Geriatric Medicine 4(1) : 174-180.
32
Webster JG. 1991. Prevention of Pressure Sores: Engineering and Clinical Aspects. Philadelphia & New York: Adam Hilger. pp. 208-212 Wentworth K (2013). Diagnosis, Management, and Prevention of Pressure Ulcers. Hospital Medicine Clinics 2(2): 274:291 White Chu E, Flock P, Struck B (2011). Pressure Ulcers in Long-Term Care. Physical Medical Rehabilitation Clinical North America 2(2): 235-253 Wilhelmi,
Bradon
T re a t m e n t
J.
2008. Pressure
a n d Principles.
Ulcers,
Available
from
Surgical URL
:
www.emedicine.com diakses tanggal 26 Januari 2015 Woosely RM, McGarry JD. 1991. The Cause, Prevention, and Treatment of Pressure Sores. Neuro Clin. pp. 797-808
33
