Presentasi kasus 1 ruangan 2
WANITA 27 TAHUN HIV(+) DENGAN SOP DI CEREBELLUM DAN REGIO FRONTAL DEXTRA Baarid Luqman Hamidi Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M.Kes, Sp.S PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014
1
IDENTITAS • • • • • •
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat
• Tgl MRS • Tgl pemeriksaan • No CM
: Ny. A : 27 tahun : Perempuan : Wiraswata : Islam : Banaran RT 22/08 , Sambung Macan, Sragen : 27 Februari 2014, jam 14.18 WIB : 13 Maret 2014, jam 10.00 WIB : 01-24-34-07 2
KELUHAN UTAMA Kejang KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala, muntah, pandangan ganda Perot, pelo, kelemahan anggota gerak Sebelah kiri, gangguan koordinasi /keseimbangan
3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Di IGD • Kejang terjadi kurang lebih satu hari SMRS • Dalam sehari bisa kejang lebih dari 3x , keluarga mengaku kejang terjadi sebentar tetapi sering. • Sebelum Kejang pasien awalnya sadar, nyeri kepala (+) • Saat kejang, kejang dimulai dari tangan kanan diikuti dengan sekujur tubuh kaku. badan seperti tertarik ke belakang, mata melirik ke kanan, pasien tidak sadar, lidah tergigit (-), mulut berbusa (-), kadang disertai ngompol, lama kurang dari 5 menit • Setelah kejang pasien tertidur. Pasien belum pernah kejang sebelumnya. • Waktu itu pasien berada di rumah sakit. Kejang berhenti ketika diberi obat,tetapi beberapa saat kemudian kumat lagi
4
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 2 minggu SMRS • pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot & kepala terasa berputar. semakin memberat , muntah (+) • pasien dirawat di puskesmas didiagnosa sebagai gastritis 4 hari • Karena tidak ada perbaikan, pasien diperiksakan ke dokter Sp.PD (6 hari) dirawat di RS sragen kejang berulang kali dibawa ke RS moewardi
5 Bulan SMRS • pasien mengeluh sering demam, meriang(+). Dalam sebulan pasien setidaknya dua kali demam, batuk dan pilek,sesak nafas, dan perih saat berkemih (-)
8 bulan SMRS • pasien pernah mengalami diare lama 1 bulan • Diare berhenti setelah satu minggu minum obat dr Sp.PD. Diare tidak kambuh sampai sekarang.
5
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Selama Perawatan di RSDM 2 hari dirawat kondisi pasien membaik APS 4 hari kemudian balik lagi denga KU : Nyeri Kepala Selama perawatan pasien di RS Moewardi, kondisi pasien membaik Waktu masuk Rumah Sakit, pasien didiagnoasa dengan SOP suspect Tumor otak primer dengan hydrocephalus obstruktif • TS Bedah Saraf melakukan pemasangan VP shunt pada DPH ke 13 • Setelah VP shunt, pasien secara bertahap mengalami kelemahan tungkai kiri, perot dan bicara pelo • Keadaan sekarang Pasien sadar, nyeri kepala (-), perot (+), bicara pelo (+) dan anggota gerak sebelah kiri lemah (+) • • • •
6
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Selama Perawatan di RSDM • penderita keluhan BAK dan BAK (-). Sesak saat tidur & aktivitas (-). Riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing (-), sering haus (-), nafsu makan bertambah (-), dan berat badan berkurang(-) • Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya • infeksi pada telinga, hidung atau infeksi pada gigi (-)
7
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • • • •
• • • •
Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat Diare sebulan tidak sembuh Riwayat demam timbul Riwayat penurunan berat badan Riwayat sariawan sebelumnya Cedera kepala
: (-) : (-) : (-) : 8 bulan yang lalu, selama
: 5 bulan yang lalu, hilang : disangkal : disangkal : tidak pernah 8
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat stroke : (-) • Riwayat hipertensi : (-) • Riwayat DM : (-) • Riwayat penyakit jantung : (-) • Riwayat penyakit diare lama : suami pernah diare kurang lebih 2 minggu, 9 bulan yang lalu • Riweayat demam : (-) 9
KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Pasien tinggal serumah dengan suami dengan seorang anak. bekerja sebagai wiraswasta membantu suami yang bekerja wiraswasta yang pulang-pergi ke Kalimantan. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Riwayat olahraga : jarang • Riwayat merokok : disangkal • Riwayat minum alkohol : disangkal • Riwayat penggunaan kontrasepsi : (-) • Keadaan gizi : kesan cukup 10
PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan umum
: kesadaran kompos mentis gizi kesan cukup Tanda vital : tensi : 100/70 mmHg nadi : 84 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi : 18 kali/menit suhu : 37,4 o C (axilla) VAS :3 Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn) leher : JVP meningkat Mulut : stomatitis (+) Pembesaran KGB : (-) Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung dbnr Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
11
PEMERIKSAAN FISIK (cont…) • Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan, Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) • Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidak tampak Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
12
STATUS PSIKIATRI • Emosi • Proses berpikir • Kecerdasan
: afek depresif : sde : Daya ingat Menghitung Pengertian Persamaan Perhatian
: : : : :
sdbn sde dbn sde dbn
13
STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur • Kepala : dbn • Kesadaran/GCS : Somnolen/ E4 V5 M6 • Cara bicara : disartria • Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (sde) agnosia visual (-) • Fungsi psikomotorik : dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak • Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinski • Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski • Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski • Tanda Brudzinski
I II III IV
: : : :
(-) (-) (-) (-)
14
STATUS NEUROLOGIS Kolumna Vertebralis • Kelainan bentuk : (-) • Nyeri tekan/ketok lokal : (-) • Tanda Patrick : (-) • Tanda Anti Patrick : (-) • Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : tidak dilakukan • Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tidak dilakukan 15
SARAF CRANIALIS A. Nervus I • Anosmia • Parosmia • Halusinasi
: : :
Kanan -
: : : : :
Kanan >3/60 (-) sde dbn sde
Kiri -
B. Nervus II • • • • •
Visus Kacamata Lapang Pandang Warna Funduskopi
Kiri >3/60 (-) sde dbn sde
16
SARAF CRANIALIS C. Nervus III, IV, VI • • • • • • • •
Celah mata : Posisi bola mata : Gerak bola mata : Pupil : ukuran : Bentuk : R. cahaya langsung: R. cahaya tdk langsung: Konvergensi : Akomodasi :
Kanan Kiri simetris simetris ditengah ditengah Left Conjugate gaze paresis 3 mm 3 mm bulat bulat (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
17
SARAF CRANIALIS D. Nervus V • Sensorik I Sensorik II Sensorik III Otot kunyah • Refleks masseter • Refleks kornea
: : : : : :
Kanan dbn dbn dbn dbn dbn +
Kiri dbn dbn dbn dbn dbn +
18
SARAF CRANIALIS E. Nervus VII
Saat diam • • • • • • • • •
Otot dahi Tinggi alis Sudut mata Sudut mulut Lipatan nasolabial Memejamkan mata Meringis Sekresi air mata Pengecap lidah
: : : : : : : : :
saat gerak
Kanan kiri simetris simetris simetris tertarik ke kiri kanan lebih datar -
dbn sde
kanan kiri simetris simetris simetris tertarik ke kiri kanan lebih datar simetris tertarik ke kiri
19
SARAF CRANIALIS F. Nervus VIII
• • • •
Pendengaran Hiperakusis Vertigo Nistagmus
: : : :
Kanan dbn (-)
kiri dbn (-)
(+) horizontal bidirectional
G. Nervus IX dan Nervus X • • • • • • •
Refleks muntah : Pengecapan : Posisi uvula : Arkus faring : Menelan : Bersuara : Fenomena Vernet Rideau :
Kanan dbn dbn
Kiri dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn
20
NERVUS CRANIALIS H. Nervus XI
• Bentuk otot • Mengangkat bahu • Berpaling
: : :
Kanan dbn dbn dbn
Kiri dbn dbn dbn
Kanan (-)
Kiri (-)
I. Nervus XII • • • • •
Atrofi lidah Kekuatan Gerak spontan Posisi diam Posisi dijulurkan
: : : : :
sisi kiri lebih lemah (-) tertarik ke kana terdorong ke kiri
21
Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas • • • • • • • • • •
Gerakan abnormal : Uji jari-jari tangan : Uji pronasi-supinasi : Uji hidung-jari-hidung : Uji tumit lutut : Tapping jari-jari tangan : Uji tumit lutut : Tapping jari-jari kaki : Cara berjalan : Uji Romberg :
Kanan (-) sde (-) hipometria (-) (-) (-) sde
Kiri (-) tde tde tde tde tde tde tde tidak dilakukan tidak dilakukan 22
Pemeriksaan Sistem Sensorik Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial • Rasa suhu • Rasa raba ringan Rasa proprioseptif • Rasa getar • Rasa tekan • Rasa nyeri tekan • Rasa gerak dan posisi Rasa kortikal • Stereognosis • Barognosis • Pengenalan 2 titik
: : : : : : :
Lengan Kanan
Kiri
kanan
dbn dbn dbn
dbn dbn dbn
dbn dbn dbn
dbn dbn dbn
dbn dbn dbn dbn
dbn dbn dbn dbn
dbn dbn dbn tdbn
dbn dbn dbn dbn : : :
dbn dbn dbn
Tungkai
`
kiri
dbn dbn dbn
23
Pemeriksaan Sistem Otonom • • • •
Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat
: dbn : dbn : dbn : dbn
24
Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior
Lengan • Pertumbuhan • Tonus Kekuatan • Fleksi • Ekstensi Reflek fisiologis • Bisep • Trisep • Reflek patologis • Hoffman • Tromner
Atas Kanan : normal : normal : :
5 5
kiri normal normal 1 1
bawah kanan kiri
tangan kanan kiri
normal normal
normal normal normal normal
5 5
normal normal 1 1
5 5
1 1
: (+2/+2) : (+2/+2)
: (-/-) : (-/-)
25
Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas Inferior
Tungkai • Pertumbuhan • Tonus Kekuatan • Fleksi • Ekstensi • Klonus • Lutut • Kaki
atas
bawah
kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri : normal/normal normal/normal normal/normal : normal/normal normal/normal normal/normal
: : : : :
5 5
2 2
5 5
2 2
5 5
2 2
(- / -) (-/ -)
26
Refleks • • • • • • • • • • • •
Refleks patella Refleks Achilles Reflkes Babinski Refleks Chaddock Refleks Openheim Refleks Gordon Refleks Stransky Refleks Gonda Refleks Schaeffer Refleks Mendel B Refleks Rosolimo Refleks dinding perut
: : : : : : : : : : : :
kanan +3 +3 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)
kiri +2 +2 (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)
27
Refleks Primitif • Refleks memegang • Refleks snout • Refleks menghisap • Refleks palmo-mental
: (-) : (-) : (-) : (-)
28
Laboratorium Pemeriksaan
27-02-2014
8-02-2013
Haemoglobin
11,6 g/dl
10,7 g/dl
Haematokrit
35 %
32 %
Leukosit
7,5 ribu/ul
9,5 ribu/ul
Trombosit
235 ribu/ul
150 ribu/ul
Eritrosit
3,86 juta/ul
3,59 juta/ul
PT
14,8 detik
APTT
23,5 detik
INR
1,230
12-03-2014
29
Laboratorium Pemeriksaan
27-02-2014
GDS
100 mg/dl
SGPT
42 u/l
SGOT
94 u/l
Ureum
0,7
Kreatinin
37
Natrium
139 mmol/L
Kalium
3,3 mmol/L
Klorida
111 mmol/L
HbsAg
Non Reaktif
Hs-CRP
8-02-2013
12-03-2014
2,53 mg/l
30
PEMERIKSAAN PENUNJANG • • • • •
• • • •
• • •
CT scan Kepala potongan axial Calvaria dan subcutan intake Craniocerebral space tampak normal Sulci dan gyri merapat Tampak lesi hipodense infratentorial, batas tidak tegas di cerebellum kanan. Lesi tampak mendesak ventrikel IV ke kiri dan menyebabkan dilatasi ventrikel III, ventrikel lateralis kanan dan kiri. Tak tampak midline shifting Systerna dan sistema ventrikel tampak menyempit Pons dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Kesimpulan : Lesi Hipodense, infratentorial di cerebellum kanan curiga suatu astrocytoma, hidrocephalus obstruktif non communicating
31
PEMERIKSAAN PENUNJANG • • • • • •
•
• • • • • •
•
Hasil pemeriksaan CT scan Kepala dengan kontras potongan axial Calvaria dan subcutan intake Craniocerebral space tampak normal Sulci dan gyri di luar lesi tak tampak kelainan Tampak lesi hiperdense dengan area hipodense disekitarnya menempati vermis cerebelli yang mendesak ventrikel IV ke kiri yang pada post kontras tampak kontras enhance Tampak lesi nodul hiperdense dengan area hipodense di sekitarnya menempati lobus parietalis kanan Tak tampak midline shifting Systerna dan sistema ventrikel tampak melebar Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Kesimpulan : Lesi Hiperdense menempati vermis cerebelli yang menyebabkan obstruksi hidocephalus dan mendesak ventrikel IV kemungkinan ependymoma Lesi nodul hiperdense di lobus parietalis kanan dapat merupakan DD • •
Brain metastasis Early abces cerebri
32
Perbandingan CT scan 23 Februari 2014
7 Maret 2014
33
PEMERIKSAN PENUNJANG Rontgen thorax (tanggal 23 Februari 2014) • Foto thorax AP (asimetris, kurang inspirasi) • Cor : Ukuran membesar dengan CTR <50%, tampak dilatasi aorta • Pulmo: tak tampak perselubungan di kedua lapang paru • Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam • Hemidiaphragma kanan-kiri normal • Trakhea di tengah • Sisterna tulang baik Kesimpulan : • Foto roentgen thorax PA dalam batas normal
34
EKG • EKG : Sinus ritme, HR 71 x/menit
35
RESUME SIGN AND SYMPTOM
KLINIS
Awal kejang sadar, kejang dimulai dari tangan kanan Focal secondary diikuti dengan sekujur tubuh kaku.badan seperti generalized sezure tertarik ke belakang, mata melirik ke kanan, kadang (tonik) disertai ngompol Nyeri Kepala selama 2 minggu
Cephalgia Akut
Nyeri kepala cekot-cekot ,muntah-muntah, pandangan ganda
peningkatan TIK
kepala terasa berputar, jalan tidak seimbang
gangguan koordinasi dan keseimbangan
Demam hilang timbul, diare lebih dari 1 bulan
Gejala Mayor HIV/AIDS
Pelo dan Bicara pelo
Parese N. VII dan N. XII 36
kelemahan anggota gerak sebelah kirim
Hemiparese Sinistra
RESUME • Status interna
: TD : 100/70 mmHg mulut : stomatitis (+) • Status neurologis : Kesadaran : GCS E4 V5 M6, kompos mentis Fungsi luhur : dbn Tata bicara : disartria Fungsi sensoris : dbn Fungsi motorik : hemiparese sinistra UMN Fungsi Koordinasi/Keseimbangan : Nistagmus horizontal bidirectional, disdiakokinesia, hipometria Refleks Fisiologis : Refleks Bisep : +2/+2, Refleks Trisep +2/+2, Refleks patella +2/+2, refleks achiles +2/+2 Refleks Patologis : Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-), babinski (-/+) Nervi craniales : Parese N VII dan N XII dextra UMN Left conjugate gaze paresis
37
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
: Anemia ringan, peningkatan enzin
transaminase
• CT scan kepala non kontras
:
• Lesi Hiperdense menempati vermis cerebelli yang menyebabkan obstruksi hidocephalus dan mendesak ventrikel IV kemungkinan ependymoma • Lesi nodul hiperdense di lobus frontal kanan dapat merupakan DD • Brain metastasis • Early abCes cerebri
• Rontgen thorax • EKG
: tidak ada kelainan : Sinus ritme normokardi normoaxis
38
DIAGNOSIS • Diagnosis klinis • Focal secondary generalized sezure (tonik), post peningkatan TIK (ec Hidrocephalus Obstruktif), cephalgia akut, Hemiparese sinistra UMN, Parese N VII dan XII UMN, Left conjugate gaze paresis, Gangguan koordinasi extremitas dextra
• Diagnosis topis • Cerebelum dan regio frontal hemisfer cerebri dextra
• Diagnosis etiologi • Space Occupying Proses, DD : • Abses Cerebri e.c Infeksi Oportunistik ((Toxoplasma gondii, dd Mycobacterium tuberculosis) • Tumor Otak Primer
39
PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B • Breathing • Blood elektrolit • Brain • Bladder • Bowel • Bone and Skin
: menjaga patensi jalan nafas : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan : memantau tekanan intra kranial : memantau miksi dan mencegah ISK : memantau nutrisi, mencegah konstipasi : mencegah dekubitus dan kontraktur
40
PENATALAKSANAAN Pengobatan Spesifik ( Saat diperiksa, tanggal 13 Maret 2014) Medika mentosa : • Infus NaCl 0,9% 20 tpm • Inj Dexamethason 10 mg/ 8 jam (tap off) • Inj Ceftriaxon 1 g/12 jam • Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p • Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p • Fenitoin tab 2 dd 100 mg • Paracetamol tab 3 dd 500 mg • Kotrimoksazol 1 dd 960 mg • Nonmedikamentosa • • •
: diet lunak TKTP 1700 kal / hari Head up 30 Fisioterapi Edukasi keluarga
41
KONSULTASI/RAWAT BERSAMA • TS Rehabilitasi Medik • TS Bedah Saraf • VCT • TS Penyakit Dalam PLANNING • CT scan Ulang, jika memungkinkan MRI- Brain dengan Kontras • Lumbal Pungtie • Cek Serologi Toxoplasma Gondii (TORCH) • Foto Thorax Ulang, konsul TS Pulmo • Konsul TS Psikiatri • • • •
PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : malam Ad fungsionam : dubia ad malam
42
27/3/2014
28/2/2014
1/3/2014
2/3/2014
3/3/2014
DPH
0
1
2
3
4
Subjektif
nyeri kepala >>, muntah(+), pandangan ganda
Kejang, nyeri kepala < pandangan ganda (+)
nyeri kepala<<
nyeri kepala <<
nyeri kepala (-)
TD
90/60
100/80
100/90
100/90
100/90
Nadi
84 x/mnt
80 x/mnt
88 x/mnt
84 x/mnt
80 x/mnt
RR
24x/ mnt
24x/ mnt
20x/ mnt
20x/ mnt
16x/ mnt
Suhu
37,4
37,3
37,1
37,3
37,4
Vas
6
6
4
3
3
Fx Kesadaran
E3V5M6
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
Fx luhur
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Fx Koordinasi
dismetria dextra
dismetria dextra
dismetria dextra
dismetria dextra
dismetria dextra
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
55
55
55
55
55
55
55
55
55
55
Assesment
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
Terapi
Inf NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 6 jam (tapp off) Inj Manitol 100 cc/6jam Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj ketorolac 30 mg/12jam Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg
Inf NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 8 jam (tapp off) Inj Manitol 100 cc/8jam Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj ketorolac 30 mg/12jam Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg Inj Diazepam 10 mg IV pelan
Inf NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 12 jam (tapp off) Inj Manitol 100 cc/12jam Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg
Inf NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 12 jam (tapp off) Inj Manitol 100 cc/12jam Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg
Inf NaCl 0,9 % 20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 24 jam (tapp off) Inj Manitol 100 cc/12jam Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg
Fx Sensorik
Fx motorik
FOLLOW UP
tanggal
43
4/3/2014
5/3/2014
6/3/2014
7/3/2014
8/3/2014
DPH
5
6
7
8
9
Subjektif
nyeri kepala >> pusing berputar
nyeri kepala >>
nyeri kepala (-) muntah(-)
nyeri kepala (-)
nyeri kepala (-)
TD
110/80
100/70
100/70
100/70
100/80
Nadi
90 x/mnt
80 x/mnt
80 x/mnt
80 x/mnt
80 x/mnt
RR
24x/ mnt
24x/ mnt
24x/ mnt
24x/ mnt
24x/ mnt
Suhu
36,7
37,4
37,3
37,3
37,3
Vas
5
4
3
3
3
Fx Kesadaran
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
Fx luhur
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Fx Koordinasi
dismetria dextra
dismetria dextra
dismetria dextra
dismetria dextra
dismetria dextra
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
55
55
55
55
55
55
55
55
55
55
Fx Sensorik
Fx motorik
Asssesment
Terapi
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak Hidrocephalus Obstructif
SOP dd Tumor Primer otak curiga ada Infeksi SSP Hidrocephalus Obstructif
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 8 jam (tap off) Inj Manitol 100 cc/12jam Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 x 100 mg Paracetamol 3 x500 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 12 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg Codein tab 3 dd 30 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 5 mg/ 12 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg Codein tab 3 dd 30 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 5mg/ 12 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg Codein tab 3 dd 30 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 5 mg/ 24 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg Codein tab 3 dd 30 mg
FOLLOW UP
tanggal
44
9/3/2014
10/3/2014
11/3/2014
12/3/2014
13/3/2014
DPH
10 nyeri kepala (+) Kejang 100/70 80 x/mnt 16x/ mnt 37,4 3 E4V5M6 dbn dismetria
11
12
13
14
nyeri kepala
nyeri kepala
nyeri kepala
nyeri kepala (+)
100/70 80 x/mnt 16x/ mnt 37,3 3 E4V5M6 dbn dismetria
100/70 80 x/mnt 18x/ mnt 37,3 3 E4V5M6 dbn dismetria
100/70 80 x/mnt 18x/ mnt 37,4 6 E4V5M6 dbn dismetria
100/70 80 x/mnt 20x/ mnt 37,4 6 E4V5M6 dbn dismetria
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
55
55
55
55
53
55
55
55 SOP dd Tumor Primer otak curiga ada Infeksi SSP (abses Cerebri) dengan tanda mayor HIV (+) Hidrocephalus Obstructif
Subjektif
TD Nadi RR Suhu Vas Fx Kesadaran Fx luhur Fx Koordinasi Fx Sensorik Fx motorik
Assesment
Terapi
Planning/ tindakan
55 SOP dd Tumor Primer SOP dd Tumor Primer otak SOP dd Tumor Primer otak otak curiga ada Infeksi SSP curiga ada Infeksi SSP curiga ada Infeksi SSP (abses Cerebri) dengan Hidrocephalus Obstructif Hidrocephalus Obstructif tanda mayor HIV (+) Hidrocephalus Obstructif Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 5mg/ 24 Dexamethason 5 mg/ 24 jam Dexamethason 5 mg/ 24 Dexamethason 5 mg/ 24 jam (tap off) (tap off) jam (tap off) jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Metoclorpamid 10 mg/ Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p k.p Inj Diphenhidramine 10 k.p Inj Diphenhidramine 10 Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg mg/ k.p mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 x 500 mg Fenitoin tab 2 dd 100 mg Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd Codein tab 3 dd 30 mg Paracetamol 3 x 500 mg Paracetamol 3 x 500 mg 500 mg Inj Diazepam 10 mg IV pelan Codein tab 3 dd 30 mg Codein tab 3 dd 30 mg Codein tab 3 dd 30 mg Planning Konsul VCT
VP Shunt
53 SOP dd Tumor Primer otak curiga ada Infeksi SSP (abses Cerebri) dengan tanda mayor HIV (+) Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 6 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg Codein tab 3 dd 30 mg
FOLLOW UP
tanggal
45
14/3/2014
15/3/2014
16/4/2014
17/4/014
18/3/2014
DPH Subjektif TD Nadi RR Suhu Vas Fx Kesadaran Fx luhur Fx Koordinasi
15 nyeri kepala (+) 100/90 80 x/mnt 16x/ mnt 37,3 4 E4V5M6 dbn dismetria dextra
16 nyeri kepala (-) 100/90 80 x/mnt 16x/ mnt 37,3 2 E4V5M6 dbn dismetria dx
17 nyeri kepala (-) 100/90 80 x/mnt 16x/ mnt 37,2 2 E4V5M6 dbn dismetria dx
18 nyeri kepala (-) 100/90 80 x/mnt 16x/ mnt 37,2 2 E4V5M6 dbn dismetria dextra
19 nyeri kepala (-) 100/90 80 x/mnt 16x/ mnt 37,2 2 E4V5M6 dbn dismetria
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
52
51
51
51
51
52
52
52
52
52
Fx Sensorik Fx motorik
Assesment
SOP dd abses Cerebri, dd Tumor otak Primer dengan tanda mayor HIV (+)
SOP dd abses Cerebri, dd Tumor otak Primer HIV (+)
SOP dd abses Cerebri, dd Tumor otak Primer HIV (+)
SOP dd abses Cerebri, dd Tumor otak Primer HIV (+)
SOP dd abses Cerebri, dd Tumor otak Primer HIV (+)
Terapi
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 8 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg inj ceftriaxone 1 g/ 12 jam kotrimoksazol 1x960 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 8 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg inj ceftriaxone 1 g/ 12 jam kotrimoksazol 1x960 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 12 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg inj ceftriaxone 1 g/ 12 jam kotrimoksazol 1x960 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 10 mg/ 12 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg inj ceftriaxone 1 g/ 12 jam kotrimoksazol 1x960 mg
Inf NaCl 0,9 %20 tpm Inj Dexamethason 5mg/ 12 jam (tap off) Inj Metoclorpamid 10 mg/ k.p Inj Diphenhidramine 10 mg/ k.p Fenitoin tab 2 dd 100 mg Paracetamol 3 dd 500 mg inj ceftriaxone 1 g/ 12 jam kotrimoksazol 1x960 mg
planning/ tindakan
CT scan ( Ulang Tunggu Protokol)
FOLLOW UP
tanggal
46
47
