REHABILITASI MEDIK SEORANG WANITA 37 TAHUN DENGAN KARSINOMA MAMMA DEXTRA T4 N2 M1 PADA PARU Presentasi Kasus Untuk Memenuhi Persyaratan Kepaniteraan Klinik
Oleh: Yuanita Wijayanti, S.Ked G0004218 Pembimbing : DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp. RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK FK UNS/ RSUD DR. MOEWARDI Surakarta 2010
1
STATUS PASIEN I. ANAMNESIS A.
B.
Identitas Pasien Nama
: Ny. RNH
Umur
: 37 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Brengosan 02/13, Purwosari, Laweyan, Surakarta
Tanggal masuk
: 24 Maret 2010
Tanggal Periksa
: 2 April 2010
No. RM
: 01000899
Keluhan Utama Nyeri pada dada kanan
C.
Riwayat Penyakit Sekarang Saat ini pasien merasakan nyeri pada dada kanan, nyeri dirasakan terus menerus selama 2 tahun dan nyeri membaik dengan minum obat anti nyeri dari dokter. Dada kanan pasien terdapat benjolan yang bengkak dan pecah dan dari benjolan tersebut terdapat darah dan nanah. Benjolan pecah sejak 2 bulan yang lalu. Pasien menyatakan bahwa ia adalah penderita tumor payudara yang sudah mendapatkan kemoterapi selama 2 tahun yaitu sebanyak 10 kali. Nyeri dan pembesaran pada dada kanan sudah dirasakan pasien sejak remaja namun tidak segera diperiksakan pada dokter. Sekitar 6 tahun yang lalu pasien memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan bahwa benjolan tersebut tumor jinak. Tapi untuk mengobati sakitnya pasien mengunakan pengobatan alternatif. Dengan pengobatan tersebut badan pasien terasa lebih baik, berat badan pasien
2
meningkat tetapi benjolan pada payudara juga semakin membesar. Karena tidak kunjung membaik maka pasien memeriksakan dirinya pada dokter kembali. Selain nyeri pada dada, pasien juga merasakan sesak jika bernapas. Sesak dirasakan hilang timbul dan dapat menghilang sendiri tapi tiba-tiba sesak napas dapat muncul kembali. Sesak dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan badan terasa lemah, pusing, kadang pasien merasakan mual dan mengalami muntah, tidak kuat untuk duduk lama, buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan. Penurunan berat badan tidak diakui pasien. D.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat/makanan
: disangkal
Riwayat penyakit gula
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat asma/sesak napas
: disangkal
Riwayat rawat inap
: sebanyak 3 kali di RS Dr. Moewardi dan 7 kali di RS swasta untuk menjalani kemoterapi
Riwayat OAT E.
F.
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat penyakit gula
: disangkal
Riwayat asma/sesak napas
: disangkal
Riwayat penyakit tumor/kanker
: kakak pasien menderita kanker leher rahim
Riwayat Ginekologi dan Keluarga Berencana Usia pertama mengalami menstruasi
: 11 tahun
Siklus menstruasi
: 28 hari (teratur)
Kontrasepsi
: IUD
3
Nyeri sebelum menstruasi G.
: (+)
Riwayat Kebiasaan dan Gizi Pasien makan 3 kali sehari masing-masing 1 piring dengan sayur dan lauk tahu, tempe, kadang-kadang daging, ikan atau telur. Pasien jarang berolahraga, tidak merokok. Riwayat memakan makanan yang dibakar, diasap atau dipanggang dan diawetkan jarang.
I. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal di rumah bersama suami dan dua anak. Saat ini pasien bekerja
sebagai
pedagang.
Untuk
membiayai
pengobatannya
pasien
menggunakan fasilitas PKMS. II. PEMERIKSAAN FISIK A.
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang, compos mentis, gizi kesan lebih
Tanda vital
: Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 92 x/menit RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Kepala
: Bentuk mesocephal, simetris, jejas (-), alopesia
Mata
: Konjungtiva pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-) Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3/3)mm
Hidung
: Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Telinga
: Darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut
: Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-).
Leher
: Simetris, Limfonodi tidak membesar, JVP tidak meningkat, benjolan (-)
Axilla
: Limfonodi kanan membesar 4
Thorax
: Retraksi (+)
Jantung Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: Bunyi jantung I/II intensitas normal, reguler, bising(-)
Paru Inspeksi
: Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
: Suara dasar bronkovesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Dinding perut // dinding dada
Auskultasi
: peristaltik (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel , nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Trunk Inspeksi
: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
Palpasi Perkusi
Ekstremitas
: ulkus (+), massa (+), nyeri tekan (+), oedem (+) : nyeri ketok costovertebrae (-) Kuku pucat (-), spoon nail (-) Akral dingin _ _ _ _
B.
Odem + -
-
Status Lokalis Pada thoraks mamma dextra terdapat benjolan dengan ukuran 8 x 8 x 4 cm yang berbenjol benjol, konsistensi kenyal dan kesan melekat pada dinding dada. Diatasnya terdapat ulkus dengan dasar pus dan darah. Peau d’orange (+)
C.
Status Psikiatri 5
Deskripsi Umum 1. Penampilan
:Wanita, tampak lebih tua, perawatan diri sedang
2. Kesadaran
: Kuantitatif
: compos mentis
Kualitatif
: tidak berubah
3. Perilaku dan aktifitas motorik : normoaktif 4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata cukup. Afek dan Mood Afek
: appropriate
Mood
: normal
Gangguan Persepsi Halusinasi
:-
Waham
:-
Proses Pikir Bentuk
: realistik
Isi
: waham (-)
Arus
: koheren
Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi
: baik
Orientasi
: orang
: baik
waktu
: baik
tempat
: baik
Daya ingat
: baik
Daya Nilai
: realistis dan sosial baik
Taraf Kepercayaan : dapat dipercaya D.
Status Neurologis Kesadaran
: GCS E4V5M6
Fungsi luhur
: dalam batas normal
Fungsi Vegetatif
: terpasang IV line
Meningeal Sign
: tidak ada kelainan
6
Fungsi sensorik
: dalam batas normal
Fungsi motorik - Kekuatan
:
Ext superior Ext inferior Reflek fisiologis Bisceps Trisceps Patella Achilles - Tonus Ext superior Ext inferior - Reflek Patologis
E.
Hoffman-Trommer Babinsky Chaddock Oppenheim Range of Motion
Dextra 4+ 5
Sinistra 5 5
Dextra +2 +2 +2 +2
Sinistra +2 +2 +2 +2
Dextra N N
Sinistra N N
Dextra -
NECK
ROM Aktif 0-70 0 0-40 0 0-70 0 0-70 0 0 - 90º 0 - 90º ROM Aktif
Fleksi Ekstensi Lateral banding kanan Lateral banding kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ektremitas Superior Shoulder
Sinistra -
Dekstra 0-180º 0-30º 0-150º 0-75º
Fleksi Ektensi Abduksi Adduksi 7
Sinistra 0-180º 0-30º 0-150º 0-75º
ROM Pasif 0 - 70º 0 - 40º 0 - 70º 0 - 70º 0 - 90º 0 - 90º ROM Pasif Dekstra 0-180º 0-30º 0-150º 0-75º
Sinistra 0-180º 0-30º 0-150º 0-75º
Elbow
Wrist Finger
Trunk
0-90º 0-90º 0-135º 135-180º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-30º 0-90º 0-90º 0-90º 0-100º 0-30º 0-90º 0-30º 0-35º 0-35º
Eksternal Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar Deviasi Radius deviasi MCP I Fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I Ekstensi Fleksi Ekstensi Right Lateral Bending Left Lateral Bending
ROM Pasif
Ektremitas Inferior
Hip
Knee Ankle
F.
0-90º 0-90º 0-135º 135-180º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-30º 0-90º 0-90º 0-90º 0-100º 0-30º 0-90º 0-30º 0-35º 0-35º
Dekstra 0-90º 0-30º 0-45º 0-45º 0-20º 0-20º 0-130º 130-180º 0-40º 0-40º 0-20º 0-20º
Fleksi Ektensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi
Sinistra 0-90º 0-30º 0-45º 0-45º 0-20º 0-20º 0-130º 130-180º 0-40º 0-40º 0-20º 0-20º
0-90º 0-90º 0-135º 135-180º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-30º 0-90º 0-90º 0-90º 0-100º 0-30º 0-90º 0-30º 0-35º 0-35º
ROM Aktif Dekstra 0-90º 0-30º 0-45º 0-45º 0-20º 0-20º 0-130º 130-180º 0-40º 0-40º 0-20º 0-20º
Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Sternocleidomastoideum Ekstensor M. Sternocleidomastoideum
8
0-90º 0-90º 0-135º 135-180º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-30º 0-90º 0-90º 0-90º 0-100º 0-30º 0-90º 0-30º 0-35º 0-35º
5 5
Sinistra 0-90º 0-30º 0-45º 0-45º 0-20º 0-20º 0-130º 130-180º 0-40º 0-40º 0-20º 0-20º
Fleksor Ektensor Rotator Pelvic Elevation
TRUNK M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Obliquus Eksternus Abdominis M. Quadratus Lumbaris
Ektremitas Superior M. Deltoideus anterior M. Bisepss anterior M. Deltoideu Ekstensor M. Teres Mayor M. Deltoideus Abduktor M. Biseps M. Latissimus dorsi Adduktor M. Pectoralis mayor M. Latissimus dorsi Internal Rotasi M. Pectoralis mayor Eksternal M. Teres mayor Rotasi M. Infra supinatus M. Biseps Fleksor M. Brachilais Eksternsor M. Triseps Supinator M. Supinatus Pronator M. Pronator teres Fleksor M. Fleksor carpi radialis Ekstensor M. Ekstensor digitorum Abduktor M. Ekstensor carpi radialis Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris Fleksor M. Fleksor digitorum Ekstensor M. Ekstensor digitorum Fleksor
Shoulder
Elbow
Wrist Finger
9
5 5 5 5 5 Dekstra
Sinistra
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Ektremitas Inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor
G. Status Ambulasi
Dekstra
Sinistra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
M. Psoas mayor M. Gluteus maksimus M. Gluteus medius M. Adduktor longus Hamstring muscle Quadriceps femoris M. Tibialis M. Soleus
: Independen
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium darah Tanggal 24 Maret 2010 Hb
7,1 g/dl ↓ (12-15,6)
Hct AE AL AT Na K Cl GS Ureum Kreatinin Albumin
20,1 % ↓ (33-45) 2,25 x 106/µl↓ (4,1-5,1) 6,7 x 103/µl (4-14,5) 262 x 103/µl (150-450) 129 mmol/L ↓ (136-145) 3,5 mmol/L 97 mmol/L 96 mg/dL 55mg/dL↑ ringan (<50) 1,7 mg/dL↑ringan (0,5-1,2) 2,8 g/dL ↓ (3,5-5,2)
10
Tanggal 27 Maret 2010 Hb Hct AE AL AT SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin
11 g/dl ↓ 32 % ↓ 3,5 x 106/µl ↓ 3,4 x 103/µl ↓ 164 x 103/µl 36 μ/l (0-35) 10 μ/l (0-45) 5,7 g/dl ↓ (6,4-8,3) 2,8 g/dl ↓ (3,5-5,2) 2,9 g/dl
11
B. Foto Rontgen Thoraks Tanggal 25 Maret 2010 Posisi PA: Foto
simetris,
pernapasan
cukup,
seluruh lapang paru terlihat, sudut costophrenicus bilateral lancip Cor
dalam
corakan
batas
normal,
bronkovaskuler
Pulmo normal,
tampak coin lession pada lapang paru kanan dan kiri Tulang dalam batas normal, jaringan ikat tampak nodul soliter pada mamma dextra Kesan : Tumor ganas mamma dengan
Gambar 1. Foto Thoraks PA
metastasis pulmo
C. Patologi Anatomi Biopsi jaringan mamma dextra tanggal 30 Maret 2010 Makros
: Jaringan dilapisi kulit 2 x 2 x 1 cm, coklat kekuningan
Mikros
: Jaringan kulit pada dermis dijumpai tumor epitelial, padat,
glandular dan infiltratif,. Sel-sel tumor atipik, polimorfi. Mitosis banyak. Nekrosis luas. Perniasi sel tumor dalam pembuluh darah/ limfe (-) Kesimpulan : Biopsi mammaae dextra : Carcinoma ductal infiltratif
12
IV. ASSESMENT Karsinoma Mamma Dextra T4 N2 M1 (paru) V. DAFTAR MASALAH Problem Medis
:
Karsinoma Mamma Dextra T4 N2 M1 Metastasis paru Problem Rehabilitasi Medik Fisioterapi
: pasien merasa nyeri pada dada dan kelemahan gerak pada lengan kanan
Speech Terapi : tidak ada Okupasi Terapi : adanya penurunan dan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari- hari Sosiomedik
: memerlukan bantuan untuk melaksanakan aktivitas seharihari
Ortesa-protesa : tidak ada Psikologi
:pasien dan keluarga perlu edukasi mengenai penyakit yang diderita oleh pasien agar depresi dapat diatasi
VI. PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa
-
Pro kemoterapi
-
Infus RL 20 tpm
-
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
-
Injeksi Ranitidine 1 ampul/ 12 jam
-
Antacyd syr 3 dd CI
13
-
Domperidon 1 x tab I (jika mual/muntah) Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi a. Latihan pernapasan b. Latihan batuk efektif 2. Okupasi terapi
Latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari 3. Sosiomedik Motivasi dan edukasi keluarga untuk menjaga dan membantu penderita dalam pengobatan penyakitnya 4. Ortesa protesa : tidak dilakukan 5. Psikologi a. Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak menyerah/putus asa dalam menghadapi penyakitnya. b. Memberi motivasi kepada pasien agar konsisten melaksanakan program pengobatan yang diberikan baik terapi bedah onko, radioterapi dan rehabilitasinya. c. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya 6. Speech terapi : tidak dilakukan
VII. IMPAIRMENT, DISABILITY, AND HANDICAP
Impairment : Pembengkakan lengan kanan atas karena pembesaran kelenjar getah bening (KGB) kanan karena Ca Mamma T4 N2 M1 dan penurunan fungsi pernapasan
Disability
: penurunan fungsi anggota gerak atas kanan
Handicap
: keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
14
VIII. TUJUAN 1.
Meminimalkan impairment dan disabilitas yang dialami
2.
Mencegah pasien tidak jatuh dalam komplikasi yang lebih buruk
IX. PROGNOSIS Ad vitam
: dubia
Ad sanam
: dubia
Ad fungsionam : dubia X. PLANNING Rawat bersama Radioterapi Pembedahan
TINJAUAN PUSTAKA I.
Pendahuluan Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi no.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat seperti halnya di negara barat.1,4 Kurva insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Jarang ditemukan pada usia 20 tahun. Angka tertinggi pada usis 45-66 tahun.4 Angka kejadian kanker payudara di Amerika
15
Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan “Pathologycal Based Registration” kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai Insidens minimal 20.000 kasus baru per tahun dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. 1 Di sisi lain kemajuan iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.1 II.
Etiologi dan Faktor Resiko 3,4,8 A. Keluarga Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besarpada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung ibu menderita kanker bilateral atau kanker pada pramenopause. Dan wanita yang pernah ditangani karsinoma payudara memang mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain. Kondisi herider dipengaruhi oleh gen dari kromosom 17. Gen ini termasuk BRCA1, mengalami mutasi dan menyebabkan onset awal karsinoma mamma dan karsinoma ovarium. Gen lain adalah BRCA2, mutasi ataksia telengeaktasis, p53. Mutasi p53 menyebabkan karsinoma mamma pada wanita dibawah 40 tahun. 3 B. Usia Insiden usia naik sejalan dengan bertambahnya usia C. Hormon Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewn coba dan pada
16
penderita karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan
atau
pengurangan
hormon
yang
merangsang
atau
menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada waktu muda lebih jarang ditemuakn kanker payudara. Hal terssebut tidak membuktikan bahwa hormon estrogen dapat meyebabkan karsinoma mamma pada manusia. Menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai peninggian resiko. Resiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada masa usia muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. D. Diet Tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara. E. Virus Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. F. Sinar ionisasi Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rongten, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas. G. Tumor lainnya 1 Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik atau mempunyai kondisi fibrokistik yang disertai dengan perubahan proliferatif H. Konsumsi alkohol 3
17
III.
Tingkat Penyebaran 4 Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus parenkim. Lima belas sampai empat puluh tahu persen karsinoma payudara bersifat multisentris. Prognosis pasien ditntukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahan hidup lima tahun adalah 16-22 %, sedangkan ketahan hidup sepuluh athun adalan 1-5 %. Ketahan hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histolopatologis, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. Presentase ketahan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinis yang berarti metasstasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pad 85% orang yang hidup setelah 5 tahun, tentu merupakan pseian yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-IV.
IV.
Klasifikasi Histologi WHO/ Japanese Breast Cancer Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan: 1. WHO histological classification of breast tumors. 2. Japanese Breast cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors. Malignant (Carcinoma) 1. Non invasive ductal carcinoma a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma a. Invasive ductal carcinoma A1. Papillobular carcinoma A2. Solid-tubular carcinoma
18
A3. Scirrhous carcinoma b. Special types B1. Mucinous carcinoma B2. Medullary carcinoma B3. Invasive lobular carcinoma B3. Adenoid cystic carcinoma B5. Squamus cell carcinoma B6. Spindel cell carcinoma B7. Apocrine carcinoma B8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia B9. Tubular carcinoma B10. Secretory carcinoma B11. Others c. Paget’s disease Tipe Histopatologi Insitu carcinoma NOS (No Otherwise Specified) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive carcinomas NOS Ductal Inflamatory Medulary, NOS Medularry with lymmhoid stroma Mucinous Papillary (predominantly micropapillary pattern) Tubular Lobular
19
Paget’s Disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribiform G: Gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade” (menurut EistonEiis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah menurut
V.
G1
: Low grade (rendah)
G2
: Intermediate grade (sedang)
G
: High grade (tinggi)
Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,3,4,7,10 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut: T :Ukuran tumor primer Ukuran T secra klinis, radilogis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm Tx
: Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
: Tidak terdapat tumor primer
Tis
: Karsinoma insitu
Tis (DLIS): Ductal carcinoma insitu Tis (LCIS) : Lobular carcinma in situ Tis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor Catatan:
20
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya T1
: Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2 cm atau kurang
T1 mic
: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1 a
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1-0,5 cm
T1b
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5-1 cm
T1c
: Tumor dengan ukuran lebih dari 1-2 cm
T2
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2-5 cm
T3
: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4
: Ukuran tunor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit
Catatan: Dinding dada adalah temasuk iga, otot intekostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis. T4a
: Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
T4b
: Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c
: Mencakup kedua hal diatas
T4d
: Mastitis karsinomatosa
N : kelenjar getah bening regional Klinis: Nx
: KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0
: Tidak terdapat metastasis KGB
N2
: metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2
: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis*) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a
: Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain
21
N2b
: Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis* dan tidak tedapat metastasis pada KGB aksila
N3
: Metastasis pada KGB infraklavicular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada aksila/ mamaria interna
N3a
: Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b
: Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c
: Metastasis ke KGB supraklavikula
Catatan : Terdeteksi klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secra imaging (di luar limfiscintigrafi) Patologi (pN) pNx
: KGB regional tidak bisa dinilai( telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat)
pN0
: Tidak terdapat metastasis KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)
Catatan: ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan immunohistikimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan HEE. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. pN0 (i-)
: Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, IHC negatif
pN0(i+)
: Tidak terdapat metastasis KGB secra histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pNo(mol-) : Tidak tedapat metastasis KGB secra histologis pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR)
22
pN0(mol+): Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, periksaan molekular positif (RT-PCR) Catatan
:
a. Kalsifikasi berdasar diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemerksaan sentinel node. Kalsifiksi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai dengan (SN) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+)(sn) b. RT-PCR pN1
: reverse transcriptase/ polimerase chain reaction : metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna (klinis negatif*) secra mikroskkopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi
pN1mic
: Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm- 2 mm)
pN1a
: Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah
pN1b
: Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c
: Metastasis pada 1-3 aksila dan KGB mamaris interna secara ikroskopis melaui disksi sentinel node dan secra klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 KGB aksila uyang positif, maka KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor)
pN2
: Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secra klinis terdapat pembesaran
KGB
mamaria
interna
tanpa
adanya
metastasis KGB aksila pN2a
: Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mm)
pN2b
: Metastasis pada KGB mamaria interna secar klinis tanpa metastasis KGB aksila.
23
pN3
: Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila atau infraklavukula atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih KGB aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna negatif atau pada KGB supraklavikula
pN3a
: Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm) atau metastasis pada KGB infraklavikula
pN3b
: Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c
: Metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral
Catatan* : tidak terdetekasi secara klinis/ klinis negatif adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik M : metastasis jauh Mx
: Metastasis jauh belum dapat di nilai
M0
: Tidak terdapat metastasis jauh
M1
: Terdapat metastasis jauh
Tabel 1. Grup Stadium: Stadium 0 Stadium I Stadium IIA
Tis T1 T0
N0 N0 N1
M0 M0 M0
T1
N1
M0
Stadium IIb
T2 T2
N0 N1
M0 M0
Stadium IIIA
T3 T0
N0 N2
M0 M0
24
Stadium IIIB
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3 T4
N2 N0
M0 M0
T4
N1
M0
T4 N2 Stadium IIIC Tiap T N3 Stadium IV Tiap T Tiap N Catatan :* termasuk T1 mic
M0 M0 M1
Kesimpulan perubahan pada TNM 2002: Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran dan histologis aktivitas keganasan. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor pada status KGB tergantung pada jumlah KGB aksila yang positif dengan pewarnaan H dan E atau imunohistokimia. Klasifikasi metastasis pada KGB infraklavikula ditambahkan sebagai N3. Penilaian metastasis pada KGB mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada KGB aksila. KGB mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraandan klinis negatif diklasifikasikansebagai N1. Metastsasis secra makroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfiscintigrafi) atau melaui pemeriksaan fisikdikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada KGB aksila, namun jika terdapat metastsis KGB aksila maka dikelompokkan sebagai N3. Metastasis pada KGB supraklavikular dikelopokkan sebagai N3. Stadium Klinik (c TNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspek KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap pada setiap hasil pemeriksaan KPD yang disertai dengan cTNM. 25
Tabel 2. Gejala klinis metastasis hematogen kanker payudara 4: Letak Otak
Tanda dan gejala utama Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Pleura
Efusi, sesak napas
Paru
Biasanya tanpa gejala
Hati
Kadang tanpa gejala Massa, ikterus obstruksi
Tulang
VI.
Tengkorak
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Vertrebra
Kempaan sumsum tulang
Iga
Nyeri, patah tulang
Tulang panjang
Nyeri, patah tulang
Prosedur Diagnostik A. Pemeriksaan klinis 1,4 1. Anamnesis a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya i.
Benjolan
ii.
Kecepatan tumbuh
iii.
Rasa sakit
iv.
Nipple discharge
v.
Nipple retraction dan sejak kapan
vi.
Krusta pada areola
vii.
Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
viii.
Perubahan warna kulit
ix.
Benjolan di ketiak
x.
Edema lengan
26
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain: i.
Nyeri tulang (vertebra, femur)
ii.
Rasa penuh di ulu hati
iii.
Batuk
iv.
Sesak
v.
Sakit kepala hebat
2. Pemeriksan fisik a. Status generalis, performance status
Tabel 3. Skala Karnofsky 2,5 Kategori Umum Indeks Dapat melakukan aktivitas 100 normal, tanpa memerlukan perawatan khusus 90 80 Tidak dapat bekerja, mampu 70 tinggal di rumah dan membutuhkan perawatan untuk sebagian besar 60 kebutuhan pribadi memerlukan bantuan dalam kadar yang bervariasi 50
27
Kriteria Spesifik Normal, tanpa keluhan bukti penyakit Dapat melakukan aktivitas normal, tanda atau keluhan minor penyakit Melakukan aktivias normal dengan usaha, beberapa tanda dan keluhan penyakit Merawat diri sendiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal atau melakukan pekerjaan Kadang-kadang memerlukan bantuan dari orang lain, tetapi dapat merawat keperluan seharihari Memerlukan bantuan yang cukup besar dari orang lain dan seringkali
Tidaka dap merawat diri 40 sendiri, membutuhkan perawatan institusi rumah 30 sakit atau sejenisnya penyakit mungkin berkembang dengan pesat 20 10 0
memerlukan perawatan medis Tidak mampu, memerlukan perawatan dan bantuan khusus Sangant tidak mapu, dianjurkan dirawat di rumah sakit, kematian tidak mengancam. Sangat sakit perlu perawatan di RS; memerlukan perawatan suportif aktif Sekarat Meninggal
b. Status Lokalis: i. Payudara kanan atau kiri harus diperiksa ii. Masa tumor: a) lokasi b) Ukuran c) Konsistensi d) Permukaan e) Bentuk dan batas tumor f) Jumlah tumor g) Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada ii. Perubahan kulit a) Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit b) Peau d’orange, ulserasi iii. Nipple Tertarik, erosi, krusta, discharge iv. Status Kelenjar Getah Bening a) KGB aksila
: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
b) KGB infraklavikula: idem c) KGB supraklavikula: idem v. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
28
Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak) B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : 1,3,8 1. Diharuskan (recommended) a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm b. Foto thoraks c. USG abdomen (hepar) 2. Optional (atas indikasi) a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm). b. CT scan C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnotic D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui: a. Core biopsi b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm c. Biopsi insisional untuk tumor: a. operabel ukuran >3 sebelum operasi definif b. inoperabel d. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB e. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu / human epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional) E. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan metastasis.
29
VII. Screening 1 Metode
:
A. SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir B. Pemeriksaan fisik Dilakukan oleh dokter secara legeartis C. Mammografi Pada wanita di atas 35-50 tahun yaitu setiap 2 tahun Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun Catatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/ USG untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. VIII.
Prosedur Terapi 1
A. Modalitas terapi 1. Operasi a.. BCS (Breast Conserving Surgery) b. Simple masektomi c. Radikal masektomi modifikasi d. Radikal masektomi 2. Radiasi i. Primer ii. Adjuvant iii. Paliatif 3. Kemoterapi a. Harus kombinasi b. Kombinasi yang dipakai: i. CMF ii. CAF, CEF iii. Taxane + Doxorubicin
30
iv. Capecetabin 4. Hormonal Terapi a. Ablatif: bilateral ovarektomi b. Additif
: tamoxifen
c. Optional: a. Aromatase inhibitor ii. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) 5. Molekular targeting therapy (biology therapy) Terapi Imunologik Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab. 9 B. Terapi 1. Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : a. BCS b. Masektomi simpel Terapi devinitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Indikasi BCS: T: 3 cm Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya Syarat BCS: i.
Keinginan penderita seelah dilakukan informed consent.
31
ii.
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
iii.
Tumor tidak terletak sentral
iv.
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
v.
Momografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/ tanda keganasan lain yang difus (luas)
vi.
Tumor tidak multipel
vii.
Belum pernah terapi radiasidi dada
viii.
Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
ix.
Terdapat sarana radioterapi yang memedai
2. Kanker payudara stadium dini/operabel Dilakukan : a. BCS (harus memenuhi syarat di atas) b. Masektomi radikal c. Masektomi radikal modifikasi Terapi adjuvant: a. Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) b. Pemberiannya tergantung pada: i. Node (+)/(-) ii. ER/PR iii. Usia premenopause atau post menopause c. Dapat berupa: a. radiasi b. kemoterapi c. hormonal terapi Adjuvant therapy pada NODE negatif (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status Premenopause
Hormonal Receptor ER (+)/ PR (+)
High Risk Kemo + Tam / Ov
ER (-)/ PR(-)
Ke
32
Post menopause
ER (+)/ PR (+)
Tam + kemo
Old age
ER (-)/ PR(-) ER (+)/ PR (+)
Ke Tam + kemo
ER (-)/ PR(-) Ke Adjuvant therapy pada NODE positif (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Premenopause
Hormonal Receptor ER (+)/ PR (+)
High Risk Kemo + Tam / Ov
Post menopause
ER (-) and PR(-) ER (+)/ PR (+)
Ke kemo+ Tam
Old age
ER (-) and / PR(-) ER (+)/ PR (+)
Ke Tam + kemo
ER (-) and PR(-)
Ke
High risk group: 1. Umur < 40 tahun 2. high grade 3. ER/PR negatif 4. Tumor progresif (vascular, limph invation) 5. High thymidine index Terapi adjuvant: a. Radiasi Diberikan apabila ditemukan kedaan sebagai berikut: i.
setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
ii.
tepi sayatan dekat (T> T2) / tidak bebas tumor
iii.
Tumor sentral/ medial
iv.
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut: i.
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali: a) pada keadaan T< T2 bila cN=) dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavicula
33
b) Pada keadaan tumor di medial/ sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna ii. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut: a) Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tunor atau post BCS) b) Pada masa tumor atau residu postoperasi (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15 Gy b. Kemoterapi Kemoterapi
: Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant
: 6 siklus
Kemoterapi paliatif
: 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant
: 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer
Kombinasi CAF Dosis C: Cyclophosfamide 500 mg/m2
hari 1
A: Adriamycin + Doxorubin 50 mg/m2
hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2
hari 1
Interval 3 minggu Kombinasi CEF C: Cyclophosfamide 500 mg/m2
hari 1
E: Epirubicin 50 mg/m2
hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2
hari 1
Kombinasi CMF C: Cyclophosfamide 100 mg/m2
hari 1-14
M: Metotrexate 40 mg/m2 IV
hari 1 dan 8
F: 5Fluoro Urasil 500 mg/m2 IV
hari 1 dan 8
34
Interval
: 4 minggu
Kombinasi AC A: Adriamicin C: Cyclophosfamide Optional: Kombinasi Taxane + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine c. Hormonal terapi Macam terapi hormonal i.
Additive: pemberian tamoxifen
ii.
Ablative: bilateral oophorectomi (overektomi bilateral)
Dasar pemberian: 1. Pemeriksaan reseptor (ER, PR) 2. Status hormonal Additive apabila ER – PR +, ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR), ER - PR+ Ablasi apabila: Tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan slow growing and intermedieted growing 3. Kanker payudara loccally advanced (lokal lanjut) b. Operable locally advanced Simple masektomi/mrm + radiasi kuratif +kemoterapi adjuvan+ hormonal terapi c. Inoperable locally advanced i. Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi ii. Radiasi +Operasi + kemoterapi + hormonal terapi
35
iii. Kemoterapi noe adjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi 4. Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip: a. Sifat terapi paliatif b. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi) c. Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan d. Rehabilitasi dan Follow Up B. Rehabilitasi Pada penelitian prospektif pada pasien karsinoma mamma disimpulkan bahwa pasien yang menerima fisioterapi mempunyai fungsi gerakan yang lebih baik dibandingkan kelompok yang tidak mendapat fisioterapi. Program latihan di rumah juga harus digalakkan. Sedangkan pasca-operasi atau selama radioterapi latihan ROM bermanfaat untuk mencegah kontraktur. 11 1. Pra-operatif a. Latihan pernapasan b. Latihan batuk efektif c. Imobilisasi pada bahunya pada saat akan dilakukan pembedahan 2. Pasca-operatif Komplikasi yang berhubungan dengan masektomi radikal adalah edema, nyeri, imobilitas dan kosmetik yang buruk. Ajari pasien tentang pengaturan posisi yang sesuai, jangkauan gerak, pengendalian rasa nyeri dan aktivitas. 2 Hari 1-2 a. latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi. b. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik. 36
d. Latihan relaksasi otot leher dan thoraks e. Aktif mobilisasi 1 Hari 3-5 a. Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) b.
Latihan relaksasi
c. Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani dan pada ekstremitas superior yang tidak terkena.1,2 Hari 6 dan seterusnya a. Bebas gerakan b. Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilang timbulnya lymphedema.1 c. Aktivitas berdiri tegak dan kehidupan sehari-hari (ADLs) dan aktivitas penguatan selama program pasien di rumah d. Kompresi dengan perban elastis 2 C. Follow Up1 •
Tahun 1 dan 2 , kontrol tiap 2 bulan
•
Tahun 3-5, kontrol tiap 3 bulan
•
Setelah tahun 5, kontrol tiap 6 bulan
•
Pemeriksaan fisik
•
Thoraks Foto
: tiap 6 bulan
•
Lab, marker
: tiap 2-3 bulan
•
Mammografi kontra lateral
•
USG abdomen/ liver
: tiap 6 bulan atau ada indikasi
•
Bone Scanning
: tiap 2 tahun atau ada indikasi
: tiap kali kontrol
: tiap tahun atau ada indikasi
IX. Pencegahan4 Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor penyebab, untuk kemudian menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.
37
Dianjurkan pada wanita melakukan SADARI sebulan sekali sekitar hari ke 8 menstruasi. Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai dan bila dalam keadaan resiko tinggi. Untuk pemeriksaan mammografi rutin masih dipetanyakan mengingat bahaya radiasi sendiri. Pada orang sehat di keluarga dengan resiko tinggi atas terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA1, BRCA2, atau CHEK dapat mempertimbangkan masektomi bilateral preventif. Masalah ini dapat dikonsultasikan pada tim kelainan atau penyakit herediter dan psikolog. 3,4 Pada wanita dengan resiko tinggi dilakukan masektomi profilaksis atau dengan terapi tamoksifen. 4
DAFTAR PUSTAKA 1. Albar, Z.A, Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukito, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D., Suardi, R.D, Achmad, D.2004. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara dalam Protokol PERABOI 2003. Bandung: PERABOI hal 1-14 2. Garrison, S.J. 2001. Rehabilitasi Kanker dalam Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta: Hipokrates. hal 98-103 3. Doherty, G.M. 2006. Oncology in Current Surgical Diagnosis and Treatment. New York: Mc Graw-Hill page 297, 1329 4. de Jong, W. 2004. Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, hal. 387402 5. Alsagaff,H., Mukty, A.2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press. hal 206 6. Wahyono, A.R. 2007. Kanker Payudara dengan Mutasi BRCA1 dan BRCA2 di Yogyakarta dengan Karakteristik Klinikopatologik, Riwayat Keluarga dan Ketahanan Hidup Abstract. http://arc.ugm.ac.id/files/Abst_(2519-H-2007).pdf (5 Maret 2010) 38
7. Harningsih, S. 2009. Waspada kanker payudara. http://usupress.usu.ac.id/files/Pesan%20Kesehatan_final%20cetak_normal_bab %201.pdf (5 April 2010) 8. Anonim. 2010. Kanker Payudara. http://www.mer-c.org/penyakit-infeksi/93-kanker-payudara.pdf (5 April 2010) 9. Anonim. 2005. Kanker Payudara http://www.hompedin.org/download/kankerpayudara.pdf (5 April 2010) 10. Rachel, S., Downey L. 2010. Examination Breast Ca http://www.emedicine.medscape.com/article/overview (5 April 2010) 10. Anonim. 2010. Kanker payudara http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara (5 April 2010) 11. Zandt, J.E. 2009. Cancer and Rehabilitation. http://www.emedicine.com/ (5 April 2010)
39
