Refleksi Kasus Psikiatri
SEORANG LAKI-LAKI 24 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA HEBEFRENIK (F20.1)
Disusun oleh : Romadona G0006148
Pembimbing : dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2011
0
STATUS PASIEN I.
II.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. T
Umur
: 24 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Boyolali
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Tanggal Masuk RS
: 28 November 2011
Tanggal Pemeriksaan
: 28 November dan 3 Desember 2011
RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis. Alloanamnesis dilakukan: -
Pada tanggal 28 November 2011 dengan Ny. M (Ibu RW), 55 tahun, bertempat tinggal di Boyolali, tingkat pendidikan SMA, pekerjaan ibu RW, tetangga pasien. Adik kembar pasien Tn. S, 24 tahun, betempat tinggal di Boyolali, tingkat pendidikan STM, pekerjaan montir bengkel, tinggal serumah dengan pasien.
Autoanamnesis pada tanggal 28 November 2011 sore di IGD RSJD Surakarta dan 2 Desember 2011 di bangsal Pringgondani A. Keluhan Utama Pasien marah-marah setelah pemakaman ayahnya
B. Riwayat Penyakit Sekarang 1
1. Alloanamnesa Menurut keluarga, pasien mengamuk saat pemakaman ayah pasien pagi hari. Pasien marah dengan berteriak-teriak, berbicara sendiri, dan membenturkan diri ke tembok, dan tampak tidak bisa menerima kepergian ayahnya. Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara yang berasal dari keluarga tidak mampu. Menurut keluarga, sejak SMP pasien mengatakan ingin lulus sekolah dan bekerja sehingga dapat memenuhi kebutuhan keluarga. Namun sejak SMP (sekitar 12 tahun yang lalu) pasien sering dianggap bukan lelaki dan diejek jelek oleh teman-teman sebayanya. Pasien pertama kali mengamuk saat SMP. Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas, lalu dibawa ke RSJD Surakarta. Setelah mendapat perawatan dan mondok di RSJ, pasien tidak pernah kontrol dan minum obat jalan. Sejak itu pasien kadang marah-marah, mudah tersinggung, senyumsenyum dan berbicara sendiri. Dimata keluarga pasien merupakan anak yang pemalu, emosi labil dan kurang bisa bergaul, hal ini sangat berkebalikan dengan adik kembarnya. Sekitar 1 tahun yang lalu (Agustus 2010) pasein mengamuk, marah-marah tanpa sebab yang jelas sampai memecahkan kaca etalase tempat ia bekerja dan mengakibatkan tangannya terluka. Kemudian pasien dibawa ke RS untuk dirawat, setelah pulang dari RS pasien tidak pernah kontrol luka di tangannya. Keluarga melihat sejak saat itu tangan kanan pasien tidak dapat pulih dan tidak dapat mengangkat benda-benda yang cukup berat seperti sebelum terluka. 2. Autoanamnesa Sewaktu pasien diwawancarai di IGD pasien beriskap nonkooperatif dan gelisah saat duduk, secara tiba-tiba pasien mengamuk 2
dengan membenturkan diri ke tembok berulang kali hingga akhirnya difiksasi. Setelah tenang pasien kembali dianamnesis. Pasien berbicara dalam bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa. Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, intonasi jelas, dan artikulasi jelas, namun lambat dalam memberi jawaban. Saat ditanyakan perasaannya, pasien hanya menjawab tangannya bergetar dan tidak bisa diam. Lalu muncul wajah sedih dan diam tidak dapat menceritakan apa yang tengah dialami dan dirasakannya. Pasien bingung dan seperti ingin menangis Sewaktu diwawancarai di bangsal Pringgodani pasien bersikap kooperatif dan duduk tenang. Pasien berbicara dengan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa. Pasein dapat memperkenalkan dirinya sesuai identitas yang tercantum di status pasien. Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien hari itu, pasien mengatakan bahwa dirinya senang, namun mimik mukanya terlihat sedih dan kadang tersenyum malu-malu dan munutupkan wajah dengan kedua tangan sambil menunduk. Pasien dapat mengatakan dengan tepat sudah berapa lama dirawat di bangsal. Pasien juga masih dapat mengingat siapa yang telah mengantarnya ke RSJ. Saat ditanya tentang perihal masuk RSJ, pasien mengakui bahwa saat itu sedang marah-marah dan mengamuk namun tidak mengetahui penyebabnya. Pasien mengaku bahwa mulai marahmarah tidak jelas sejak SMP dan tiap mengamuk dia menjadi bukan dirinya, pasien merasa pikirannya kosong dan tidak berdaya menahan kekuatan yang mengendalikan perilakunya. Sejak SMP pasien merasa ada sesuatu yang sering berbisik padanya, namun suara itu tidak berwujud. Pasien tidak dapat memahami arti dari bisikan-bisikan itu. Pasien mulai menjadi pemurung. Dalam hati kecilnya pasien ingin bergaul dengan teman-teman sebayanya, namun pasien merasa takut akan mengamuk tiba-tiba di depan banyak orang.
3
Setelah ditanya tentang hubungan dengan keluarga, pasien mengakui ada masalah dengan adik kembarnya. Tanpa sebab yang jelas pasien tidak menyukai dan sering memarahi adiknya. Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi tumpul, sedikit bicara, namun masih sesuai realita. Pasien selalu menjawab ketika diberi pertanyaan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatri Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta 12 tahun yang lalu 2. Gangguan medis -
Riwayat asma
: disangkal.
-
Riwayat trauma
: (+) l tahun yang lalu
-
Riwayat hipertensi
: disangkal.
-
Riwayat diabetes melitus
: disangkal.
-
Riwayat kejang
: disangkal.
3. Kondisi medik -
Riwayat penyalahgunaan zat
: (-)
-
Riwayat merokok
: (-)
-
Riwayat alkohol
: (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien termasuk anak yang diharapkan, terlahir sebagai anak pertama bersama kembarannya. Pasien dilahirkan saat usia ibunya 20 tahun. Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong oleh bidan. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) 4
Pasien mendapat ASI. Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Cukup kasih sayang. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien tumbuh seperti anak-anak lain. Pada usia 11 tahun pasien mengamuk, bicara sendiri tanpa sebab yang jelas. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pada masa ini pasein dapat menyelesaikan sekolahnya hingga tamat SMP. Pasien kadang-kadang marah namun dan tidak dapat mengendalikan diri tiap kali mengamuk. Pasien kurang bergaul dengan teman-temannya. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat pekerjaan Setelah lulus dari SMP, pasien sempat bekerja di bengkel sebagai tukang las selama 6 bulan b. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah. c. Riwayat agama Pasien adalah seorang pemeluk agama Islam namun tidak rajin beribadah. d. Riwayat aktivitas sosial Aktivitas pasien bersifat normal selama di rumah dan dilingkungan e. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal bersama ibunya, dan keempat adik kandungnya. f. Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua orangtuanya. Pasien tidak memiliki pacar dan juga tidak sedang menyukai lawan jenis.
5
E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.
F. Pohon Keluarga
Keterangan Gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal Dunia : blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa : tinggal dalam satu rumah
III. STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang laki-laki, 24 tahun tampak sesuai umurnya, rambut sebahu warna hitam, kulit warna sawo matang, memakai baju RS Jiwa Daerah Surakarta, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat diwawancarai 3. Sikap Terhadap Pemeriksa 6
Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.
B. Kesadaran 1. Kuantitatif
: compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: berubah
C. Pembicaraan Menjawab dengan intonasi jelas, artikulasi jelas, volume cukup, berpikir lambat. Menjawab denga bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa..
D. Alam Perasaan 1. Mood
: hipotimik
2. Afek
: labil
3. Keserasian
: tidak serasi (inappropriate)
E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi
:.auditorik (pasien sering mendengar bisikan-bisikan)
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan 4. Derealisasi
: Tidak didapatkan
F. Proses Pikir 1. Arus Pikir
:
a. Kontinuitas
: relevan
b. Produktivitas
: normal
c. Hendaya berbahasa : reming 2. Isi Pikir
: Waham dikendalikan
3. Bentuk
: nonrealistik
G. Kesadaran dan Kognisi 7
1. Orientasi a. Orang
: baik, pasien dapat mengenali keluarganya
b. Tempat
: baik, pasien merasa di rumah sakit
c. Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
………………pemeriksaan d. Situasi
: baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat
……………... pemeriksaan. 2. Daya Ingat : a. Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat dimana dia sekolah dulu. b. Jangka sedang : menurun, pasien tidak ingat apa yang dilakukan sebelum masuk RSJ c. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan untuk sarapan 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian a. Konsentrasi : berkurang b. Perhatian
: menurun
4. Kemampuan Abstrak Pasien dapat membedakan dan menggambarkan perbedaan antara bola dan jeruk. 5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.
H. Tilikan Derajat II, ambivalensi terhadap penyakitnya
I. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
8
J. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik dan tidak menunjukkan agresivitas.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik A. Status interna : 1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight. 2. Tanda vital : Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi
: 88 x/menit
Frekuensi Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 oC
3. Kepala
: mesochepal, rambut hitam
4. Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
5. Thoraks
:
Pulmo
:.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara ..tambahan (-/-)
Cor
: .bunyi jantung I, II normal, reguler, bising (-)
6. Abdomen
: supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien tidak teraba membesar
Kesan
: Pemeriksaan status interna dalam batas normal
B. Status Neurologi 1. Fungsi kesadaran
: GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif
: baik
4. Fungsi sensorik
: baik
N
N
N
N 9
5. Fungsi motorik
: baik
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N
N
+5 +5
N
N
Reflek fisiologis +2 +2
- -
+2 +2
- -
6. Nervus cranialis Kesan
V.
Reflek patologis
: N III, VII, XII dalam batas normal.
: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien laki-laki, 24 tahun dengan keluhan utama mengamuk pada pemakaman ayahnya. Sekitar 8 jam SMRS pasien tiba-tiba mengamuk, marah-marah, bicara sendiri dan membenturkan diri ke tembok. Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta sekitar 12 tahun yang lalu karena mengamuk tanpa sebab yang jelas. Pasien tidak pernah kontrol. Sejak itu pasien kadang-kadang terlihat bicara sendiri, sering tertawa kecil, tersenyum aneh dan mudah marah tanpa sebab. 1 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan yang membuat lengan kanannya terluka akibat pasien mengamuk di tempat kerja. Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah, mood hipotimik, afek labil, kesesuaian alam perasaan inappropriate, halusinasi auditorik, bentuk pikir nonrealistik, arus pikir relevant, reming, waham dikendalikan, orientasi baik, ingatan jangka sedang menurun, konsentrasi berkurang, pehatian menurun, dan tilikan derajat II.
10
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, gangguan proses pikir berupa waham dikendalikan yang menetap sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan mempertimbangkan onset pasien lebih dari 1 bulan, penurunan realita yang terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Perubahan perilaku saat remaja dimana pasien sering marah dan mengamuk tanpa sebab dan pernah dirawat di RSJ Surakarta. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.1 yaitu skizofrenia hebefrenik.
11
Diagnosis axis II Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan perkembangan mental yang terhenti dan tidak lengkap, pasien memiliki intelegensia yang baik sehingga Retradasi mental (F.70-79) dapat disingkirkan. Pasien masih mudah marah tanpa sebab. Pasien sendiri mengakui emosinya yang kadang meluap-luap. Keluarga mengatakan bahwa emosi pasien sangat labil. Mengarahkan ciri kepribadian pasien pada gangguan kepribadian emosional tak stabil.(F.60.3)
Diagnosis axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis axis IV Masalah ekonomi dan keluarga. Pasien berasal dari keluarga tidak mampu, sebagai anak pertama pasien merasa harus bisa membantu perekonomian keluarga.
Diagnosis axis V Skala GAF saat ini adalah 60-51 karena pasien memiliki gejala sedang dan disabilitas sedang.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I
: F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Axis II
: F.60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Axis III : Tidak ada diagnosa Axis IV : Masalah ekonomi dan keluarga Axis V
: GAF saat ini 60-51
12
VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik
: tidak ada kelainan
2. Psikologik a. Gangguan Pembicaraan b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek ) c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik) d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) e. Gangguan Tilikan diri
VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka Risperidone 3x2mg Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg B. Psikoterapi 1. Pengenalan
terhadap
penyakitnya,
manfaat
pengobatan,
cara
pengobatan, efek samping pengobatan. 2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. 3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya. 4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. 5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki. C. Psikoedukasi Kepada keluarga : 1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. 2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.
13
3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur
IX. PROGNOSIS GOOD PROGNOSIS : Ciri – Ciri Prognosis Baik
NO
Checklist
1.
Onset lambat
X
2.
Faktor pencetus jelas
V
3.
Onset akut
X
4.
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik
X
5.
Gangguan mood
V
6.
Mempunyai pasangan
X
7.
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
X
8.
Sistem pendukung yang baik
X
9.
Gejala positif
V
POOR PROGNOSIS No.
Ciri – Ciri Prognosis Buruk
Checklist
1.
Onset usia muda
V
2.
Faktor pencetus tidak jelas
V
3.
Onset perlahan – lahan dan tidak jelas
V
4.
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid yang jelek
V
5.
Perilaku menarik diri dan autistik
V
6.
Tidak menikah, cerai,janda/duda
V
7.
Riwayat keluarga skizofren
X
8.
Sistem pendukung yang buruk
V
9.
Gejala negative
V
10.
Tanda dan gejala neurologis
X
11.
Tidak ada remisi selama 3 tahun
X
14
12.
Terjadi banyak relaps
V
13.
Riwayat trauma perinatal
X
14.
Riwayat Penyerangan
X
Prognosis :
ad vitam
: ad bonam
ad sanam
: dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad malam
15
