SC a bonding – otazníky Konference Č.Budějovice, 23.5. M. Chvílová Weberová , H.Brod
Statistické údaje ČR 2012 Počet narozených dětí 107 213 Stoupá počet SC 25,6 % počet NNPH 8,3 %, NÚ 1,36 prom.
...zmíníme Narůstající počet SC, typy SC Demografické souvislosti Psychologické souvislosti
Etické otazníky elektivní SC Elektivní SC a akutní a dlouhodobé důsledky pro zdraví matky, dopady na zdraví dítěte Potřeba okamžitého, nerušeného kontaktu matka – dítě v e vývojových a psychosomatických souvislostech Situace matky po SC – bolest, separace, hormonální situace Situace dítěte po SC - zralost, iatrogenní nezralost a adaptační obtíže SC a bonding - jak v podmínkách českého operačního sálu ??? SC a iniciace laktace
Akutní SC
SC
je prováděn v případě komplikujícího se porodu per vias naturales. někdy i superakutně v případě ohrožení zdraví či života matky nebo plodu = jde o jednoznačně zachraňující výkon.
Elektivní SC je plánovaný - za určitých indikačních kriterií naprosto opodstatněný
Císařský řez „ na přání“ je výkon prováděný na přání rodičky a to i v případě, že by mohla porodit per vias naturales. Tato indikace oficiálně není možná
the International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) považuje císařský řez na přání za neetický
Rostoucí frekvence SC •Rozumná hranice SC 9 – 15 % ??? Není konsensus •Japonsko asi 10 % dětí •Holandsko 14 % •Německo 27 % •Polsko 28 % •V. Británie 31 % •USA 33 % •Brazílie 42 %.
Demografické souvislosti. • tzv. fenomén odloženého rozhodují pro první dítě.
mateřství = roste věk žen, které se
• dle UZIS : polovina všech porodů (49 %) primipary ve věku 25 – 34 let podruhé ve věku 30 – 34 let. • S rostoucím věkem žen roste jejich základní morbidita, klesá plodnost a roste odložená touha dítěti. • Velká touha po početí může sekundárně působit psychický blok a obtížnější otěhotnění. Nad 30 let je větší % IVF a roste mn. vícečetných gravidit •Věk matek, které rodily vaginálně je 28.8 + - 4,9 r. • Věk matek, které rodí SC je nyní 31.4 + - 4,9 r.
Ve srovnání s vaginálním porodem představuje císařský řez zvýšené riziko komplikací jak pro matku, tak i pro novorozené dítě. Je to zákrok, který si vybírá svou daň v tělesném i emočním prožívání rodící ženy, a který vrhá stín na zbytek jejího reproduktivního života. (Henci Goer, průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu)
Problém • Situace SC pro matku bolest konflikt představy a reality • Situace dítěte komplikace adaptace separace - narušený bonding a iniciace laktace konflikt s požadavky 10 kroků na podporu kojení • Ekonomika
Bonding
Raný kontakt bezprostředně po porodu startuje •intuitivní mateřské chování •synchronizaci interakce matka – dítě
je důležitý • pro upevňování vazby matka - dítě • pro iniciaci laktace • z hlediska kvality počátku života
Bezprostředně postnatálně je spuštěn imprinting Vtisknutí obrazu matky včetně vůně, hlasu, rytmu,rysů obličeje v několika minutách po porodu je jeden z nejvýznamnějších procesů interakce mládě – matka - zůstává uložena v podvědomí – je nevědomou součástí osobnosti - navazuje na paměť těla matky z dělohy na imprinting navazuje bonding – biologická vazba na bonding navazuje attachment – citové navázání v řádu týdnů po porodu
Důležitá je: délka prvního kontaktu /desítky minut/ časnost = bezprostřednost Vždy se spouští tzv.proto-sociální chování dítěte – není-li odezva okolí, signály dítěte vyznívají naprázdno /Langmeier, Matějček 1986/
Hormony Prolaktin Oxytocin Endorfiny které zajišťují konec těhotenství porod iniciaci a udržení laktace zajišťují zároveň přírodou chtěnou pevnou vazbu = bonding matky a dítěte
Prolaktin = hormon „péče a tvorby vztahu" Stimuluje růst prsní žlázy a řídí tvorbu mléka. Je vytvářený buňkami předního laloku podvěsku mozkového Tlumí vyzrávání vajíčka ve vaječníku a menstruační cyklus, a tím i snižuje možnost oplodnění. Uvádí maminky do "stavu pohotovosti", vzniká instinkt bdělosti a hlídání mláděte, pochopení jeho projevů Ve spojení s oxytocinem posiluje touhu chránit, starat se o slabé a posiluje schopnost o dítě pečovat Je vytvářen i u mužů během gravidity a kojení partnerky, snižuje libido i plodnost. Vyvolává i u mužů touhu pečovat a chránit. Mění strukturu spánku u kojících matek, spánek je povrchnější a matce umožní rychlou reakci na potřeby dítěte
Oxytocin = hormon „důvěry či lásky“ mazlící hormon
Řídí porod a uvolnění mléka z prsu. Vytváří se hypothalamu, do krevního oběhu je uvolněnován z neurohypofýzy. Po porodu je hladina oxytocinu nejvyšší – žena citlivě reaguje na projevy dítěte, vnímá je, tiskne k sobě . Oxytocinem ( stimulovaným sáním dítěte) se vyvolají stahy dělohy a odloučí lůžko Sání - „let down reflex“ Snižuje hladinu stresových hormonů (Cortizolu) Je přirozené "antidepresivum„ Pokud je žena ve stresu, má strach, bolest těla nebo bolest v duši tak se působení oxytocinu blokuje. Proto se stresem blokuje i let down reflex a zpomaluje se uvolnění mléka z prsu. The Chemistry of Attachment,by Linda F. Palmer, DC,Reprinted from the API News, Vol. 5, No. 2, 2002
Oxytocin - Posiluje „mateřské chování“ -Snižuje tlak – po kontaktu STS byl systolický TK nižší -Snižuje stresovou reakci Oxytocin responsivity in mothers of infants: A preliminary study of relationships with blood pressure during laboratory stress and normal ambulatory activity. By Light, Kathleen C.; Smith, Tara E.; Johns, Josephine M.; Brownley, Kimberly A.; Hofheimer, Julie A.; Amico, Janet A., Health Psychology, Vol 19(6), Nov 2000, 560-567.
NMR CNS matek po SC C-sections may weaken bonding with baby 14:29 04 September 2008 by Andy Coghlan Journal reference: The Journal of Child Psychology and Psychiatry, carv.cz/
The scans revealed that when they heard their own baby crying, women who had given birth via Caesarean had lower levels of activity than mothers who had undergone natural births in parts of the brain linked with empathy, drive and motivation.
Matky po SC zapojovaly při křiku dětí méně centra souvisící s empatii … is released and is thought to prime the mother for behaviour that helps forge an instant bond with the baby, such as cuddling, kissing and feeding. Experiments in mice genetically engineered to lack the ability to make oxytocin and other maternal hormones have demonstrated that mothers are less attentive than normal to newly born pups and have lower levels of nesting and grooming behaviour.
Matky po SC jsou méně pozorné a vnímavé k projevům dítěte
Sekrece oxytocinu bývá snížena v případě: Extrémní bolesti - jako je episiotomie, jizva po porodu císařským řezem Ragády bradavek Stresu z jiných důvodů - pochybnosti, rozpaky, úzkost, strach Separace Nikotin, drogy a alkohol.
Endorfiny Přirozená „analgezie“ Způsobují pokles úzkosti a uvolnění, zlepšují náladu a potencují příjemné pocity Při přirozeném, nerušeném porodu „změněný stav vědomí“ Působí slast a způsobí jiné vnímání bolesti, místa, času Během porodu vylučuje endorfiny i plod Během prvních hodin po porodu se v krvi matky a dítěte vyskytuje vysoké množství endorfinu (tzv. hormonu štěstí) a díky jeho uklidňujícímu účinku matka i přes poporodní únavu Po kojení „plné bříško“ uvolňuje Endorfiny dítěti „ladí se“ interakce matky a dítěte, vzniká vzájemná závislost = NERUŠIT
Odloučení od dítěte Je spojeno •s úzkostí matky •pocity nedostatečnosti a selhání •Dává prostor nejhorším obavám •Matka nyní skutečně neumí uspokojit potřeby dítěte Narušuje •programované děje vazby mezi matkou a dítětem •S dopadem na psychiku matky •„prožívání“ dítěte •Iniciaci laktace
Elektivní SC Výhody ?? Nevýhody - Ekonomika - Situace matky - Situace dítěte
Etické ??? v souvislosti se SC na přání Nepoškodit: (Non maleficience) Je lékař oprávněn provést výkon, který : -nemá zdravotní ani psychosociální výhody ? -u něhož jsou prokázaná rizika pro rodičku ? -nemá žádný benefit pro dítě ?
Dobře činit: ( Beneficience) Je pouhým přáním ženy odůvodnitelné provedení zákroku, který
může v důsledku ovlivnit negativně její zdraví? SC může mít vliv na zdraví ženy - krátkodobé formou pooperačních komplikací
-může ovlivnit i její zdraví reprodukční - ( možná i celkové )
Etické ??? v souvislosti se SC na přání Respekt k autonomii rodičky : Je etické respektovat právo ženy na provedení SC na přání, když novorozenec v míře, která je prokazatelná, může mít adaptační obtíže? Tyto adaptační obtíže dítěte vedou k v přímém důsledku separaci matky a dítěte. Tato separace naruší programované a žádoucí děje bondingu. Narušení těchto dějů může mít přesah do dalšího života dítěte v rovině zdravotní i v rovině psychické. SC je poměrně velký chirurgický výkon – jde o zásah do integrity těla ženy jako při jakékoliv jiné operaci a tak je nezbytně nutný podpis informovaného souhlasu. Rozhoduje se žena ve chvíli, kdy jsou jí informace o bezpečnosti a výhodnosti SC podávané zcela svobodně? Právě citlivost osobnosti ženy a obava o dobré zdraví plodu způsobí velkou citlivost na jakýkoliv náznak o možné komplikaci. Tyto informace zůstávají v podvědomí a zásadně ovlivní sebedůvěru ženy
Elektivní SC - Výhody ?? vaginální porod je mnoha ženami hodnocen jako bolestivé období s pocity úzkosti, osamění a beznaděje, navíc s množstvím různých pozdních následků porodu vaginální cestou, které ženy víceméně traumatizují. Některé ženy žádající ukončení těhotenství císařským řezem již vaginálně porodily a mají dost důvodů, aby se opakovanému zážitku vaginálního porodu vyhnuly. U těchto žen je vzpomínka na vaginální porod tak traumatizujícím zážitkem, ať už stran rodičky nebo zdravotního stavu jejího novorozence, že je pro ni plánované ukončení stávajícího těhotenství císařským řezem jedinou možnou alternativou. Postoje řadových porodníků jsou k možnosti provedení císařského řezu na přání velmi příznivě nakloněny. V roce 1996 publikoval Lancet anketu vedenou mezi britskými porodníky týkající se jejich pohledů na volbu metody porodu u nekomplikovaných fyziologických termínových těhotenství. 31 % žen gynekoložek a 8 % gynekologů mužů s touto možností souhlasilo. Jako hlavní důvody udávali nejčastěji poškození
pánevního dna, možnost vzniku sexuálních dysfunkcí a potenciální možnost intrapartálního poškození plodu. CÍSAŘSKÝ ŘEZ NA PŘÁNÍ PACIENTKY – ANO ČI NE , prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
Elektivní SC – nevýhody ekonomické Náročnější na Techniku Zdravotnický personál Medikaci Následnou ošetřovatelskou péči Delší dobu hospitalizace
Elektivní SC – nevýhody pro matku aktuální Pooperační komplikace ( Infekce, tromboembolie, DIC, anesteziolog.příhody)
Bolest = stres Separace od dítěte – strach o dítě = stres narušený bonding
vliv na hladiny oxytocinu a prolaktinu narušená iniciace laktace = nižší hladina prostistresových hormonů Obtíže s péčí o dítě – pocit nejistoty = stres Letalita po SC 6x vyšší ….0,61 ‰
(mateřská úmrtnost 0,11 ‰ )
Elektivní SC – nevýhody pro matku dlouhodobé Pocit selhání
PSTD Narušená iniciace laktace Bolest
Obtíže s péčí o dítě pozdní následky v další graviditě, spojené s rupturami dělohy v pooperační děložní jizvě.
SC a psychosociální dopady, metaanalýza (23) DiMatteo, M. Robin; Morton, Sally C.; Lepper, Heidi S.; Damush, Teresa M.; Carney, Maureen F.; Pearson, Marjorie; Kahn, Katherine L. Health Psychology, Vol 15(4), Jul 1996, 303-314.
Matky po SC • vykazují méně pozitivních reakcí • mají krátkodobě i dlouhodobě méně uspokojení z proběhlého porodu • dlouho čekají na první interakci s dítětem • kratší dobu kojí A comprehensive literature review with meta-analysis examines the differences between vaginal and cesarean delivery on 23 psychosocial outcomes of childbirth. The most robust findings suggest that cesarean mothers, compared with mothers who delivered vaginally, expressed less immediate and long-term satisfaction with the birth, were less likely ever to breast-feed, experienced a much longer time to first interaction with their infants, had less positive reactions to them after birth, and interacted less with them at home. Some differences were also found between unplanned and planned cesarean sections; none were found between birthing methods for maternal confidence for infant caretaking soon after birth, maternal anxiety in the hospital and at home, maternal stress at home, maternal return to work, and continuation of breast-feeding once begun. Implications of these findings for theory, research, and childbirth practice are discussed. (PsycINFO Database Record )
"Dnešní ženy zažívají v souvislosti s mateřstvím pocity, které jim nahánějí strach. To, co v nich potlačila výchova a celý současný životní styl, na ně dopadá s obrovskou silou. Je nutné umožnit jim, aby se v nich v době, kdy čekají a rodí děti, probudila dávná přirozenost, aby mohl ožít instinkt, který jim otevře bránu nejen k mateřství, nýbrž často i k samotné podstatě života ….„ Elisabeth Geisel, „Slzy po porodu“
Poporodní situace dítěte po SC
Elektivní SC - nevýhody pro dítě - aktuální •
• • • • •
Iatrogenní nezralost Porucha poporodní adaptace Stres Separace - narušený bonding, Spavost, unavitelnost Iniciace kojení s latencí
Adaptace plánovaný SC vaginální porod • Doba porodu dříve – 38,5 + - 1.1 týden • Problémy dítěte častěji hypoglykemie ikterus, poruchy termoregulace dechové obtíže
• Doba porodu o více než týden později, v termínu vlastní funkční vyzrálosti. Porod nastal ve 39.7 + - 1.3 týdnu.
Adaptace – dechové obtíže plánovaný SC vaginální porod • 37. týden 10% dechové obtíže. • 38. týden 5% dechové obtíže • 39. týden 2% dechové obtíže • po 38. týdnu je 3x častěji pobyt na JIP ( 14,8% novorozenců) a různá úroveň IP = dopad na programované děje vazby a iniciace laktace.
• 37. týden 2,5 %dechové obtíže ve • 38. týden 2% dechové obtíže • 39. týden 1% dechové obtíže • 4 %. Dětí pobyt na JIP
Elektivní SC dítě – možné dlouhodobé problémy Narušený bonding Separace – trauma matky – pocity selhání Pozdní iniciace kojení Předčasné ukončení kojení Odlišné osídlení GIT – odlišné imunolog. Stimuly Zvýšený výskyt alergickým onemocnění Zvýšený výskyt astma bronchiale
Změna praktik – kontakt skin-to-skin v první hodině po porodu zvyšuje počet kojení Raylene Phillips, MD*1, Elaine Hart, MD2, 1Department of Pediatrics, 2Department of Obstetrics and Gynecology, Loma Linda University School of Medicine, Loma, Linda University Medical Center, Loma Linda, CA, USA Abstracts The Academy of Breastfeeding Medicine 17th Annual International Meeting Chicago, Illinois, October 11–14, 2012
Nursing protocols were changed to support uninterrupted skinto-skin contact during the first hour after both vaginal and cesarean deliveries. Results: Rates of uninterrupted skin-to-skin contact during the first hour after birth significantly increased after the intervention, as did rates of exclusive breastfeeding at discharge (from 28% to 45%).
Porodní sál a podpora bondingu = položit dítě na hruď matky • Všechny výhody časného skin to skin kontaktu • kožním kontaktem se zvýší sekrece OXYTOCINU • zlepší bakteriální osídlení dítěte • tepelný komfort
Klokánkování má potenciál jak integrovat zraňující intervenci a má potenciál stabilizace fyziologických funkcí, neurobehaviorálního zrání, emočně – sociálního rozvoje a růstu kognitivních funkcí „Kangaroo care has the potential to integrate the polarized approaches to intervention and facilitate physiologic stability, neurobehavioral maturation, social-emotional development and cognitive growth” (Feldman R, Eidelman AI. Intervention programs for premature infants: How and do they affect development? Clin Perinatol 1998;).
Děti položené na kůži otce se uklidnily, přestaly plakat a usnuly dříve než děti samotné v postýlce….. Kožní kontakt s otcem rozvíjí aktivitu novorozence vedoucí ke kojení, PREFEEDING proto by měl být otec považován za primární pečovatel při separaci. The infants in the skin-to-skin group were comforted, that is, they stopped crying, became calmer, and reached a drowsy state earlier than the infants in the cot group. The father can facilitate the development of the infant's prefeeding behavior in this important period of the newborn infant's life and should thus be regarded as the primary caregiver for the infant during the separation of mother and baby.
( Birth 2007 Jun;34(2):105-14. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior.)
..Vzorce chování Jsou smysluplně zaměřeny k sociální a tělesné interakci s matkou a k následnému dosažení jejího prsu- k iniciaci sání a kojení E.Šulcová: počátek lidské individuality v psychologii novorozence
Kojení a SC Kojení na PS po vaginálním porodu je v 71.5 % po SC 3.5%, Je delší interval mezi porodem SC a prvním kojením 10.4 ± 9 hod. Po vaginálním porodu 3.1 ± 5 hod. Nebyl shledán rozdíl ve skupině matek s elektivníma a akutním SC Vaginální porod souvisí s vyšším počtem kojených při propuštění, v 7 dnech, 3 a 6 měsících, © 2010, Copyright the Authors. Journal compilation © 2010, Wiley Periodicals, Inc.
Bolest a iniciace laktace Management bolesti – epidurální analgezie obvykle nevede k výraznému zvýšení hladiny analgetik- netlumí dítě a je možno kojit bez omezení… děti, které byly vystaveny bupivakainu v děloze, okamžitě po porodu byly častěji cyanotické a nereagující na okolí. Zrakové dovednosti a ostražitost značně poklesly se zvyšující se koncentraci bupivakainu v pupečníkové krvi, zejména první den života, ale také během dalších šesti týdnů. Nežádoucí účinky bupivakainu na motorický systém novorozence, jeho schopnost ovládat vlastní stav vědomí a jeho fyziologické odpovědi na stres Ale samotný průběh porodu dítě může alterovat Opiáty - útlum matky
Vliv oxytocinu a endogenních opiátů (V roce 1981 Rosenblatt, http://www.prirozeny-porod.eu/vedlejsi-ucinky-leku-pri-porodu/ )
Iniciace laktace • umožnit zahájit kojení do 1 hodiny po porodu
•přiložit dítě po základním ošetření •respektovat připravenost dítěte k sání – počítat s „ospalostí“ vlivem adaptačních obtíží, nezralosti, medikace • odstříknout „něco“ kolostra a podat dítěti
????
Provoz sálů a režim anesteziologie OBAVA z medikamentů
ČAS a OCHOTA ošetřující sestry OCHOTA změnit stereotypy
Kroky k iniciaci laktace při separaci Zahájit časné odsávání MM •Do 2 hod. po spont. porodu •Během 4 hod. po SC •Do 1 hod. NNPH •Odsávat 8x za 24h cca 10-15´ (Spatz, 2004, Cochrane databaze, 2010, zdroj- A. Mydlilová, přednáška v Lék.domě, Praha, 23.4. 2013)
SC a podpora bondingu
Bezprostřední STS kontakt -
benefit:
minimální finanční zatížení nemá nežádoucí projevy u zdravých dětí pozitivní effekt na iniciaci laktace lepší adaptace novorozence
Early Skin-to-Skin After Cesarean to Improve Breastfeeding MCN, The American Journal of Maternal/Child Nursing, September/October 2011, Kristina J. Hung, MS, RN, CNS
skin-to-skin kontakt ve 4. době porodní pomáhá : • udržet normální tělesnou teplotu novorozence • snižuje energetický výdej dítěte • stabilizuje vitální funkce (dýchání a akci srdeční) • zvyšuje hladinu hormonů vazby - péče a laktace • stimuluje sání dítěte a iniciuje laktaci • uklidňuje dítě – je komplexem známých (bazálních) stimulů • posiluje kompetenci matky • upevňuje vztah matky a novorozence (otce) • reguluje osídlení sliznic a kůže dítěte
Skin to skin - Otec • Klokánkování u otce /individuálně/ • tepelný komfort • stimulace dítěte – žádoucí kožní kontakt • asi - bakteriální osídlení „rodinnými kmeny“
????: Provoz sálů Prostorové možnosti ČAS
Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Christensson K. Department of Woman and Child Health, Division of Reproductive and Perinatal Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
Skin to skin - matka = položit co nejdříve dítě na hruď matky ( s ohledem za zdravotní stav obou)
+ Všechny výhody časného skin to skin kontaktu kožním kontaktem se zvýší sekrece OXYTOCINU zlepší bakteriální osídlení dítěte tepelný komfort
Neobvyklost ?? Provoz sálů a režim anesteziologie ČAS a OCHOTA změnit stereotypy péče „ ??!!?!!!!!..“
Důležité je chtít …. •Rozumět fyziologii bondingu – fci a významu hormonálních dějů •Respektovat biologickou potřebu těsného kontaktu IHNED po porodu / i SC/ a význam
•Iniciace laktace na PS = Respektovat rytmus a tempo dítěte •Rooming in s ohledem na zdraví ženy a dítěte •Důsledně správná poloha na základě biologického nurturingu •Odstříkávat časně a frekventně •Nedokrmovat lahví, nedávat dudlíky •Vše toto je ZADARMO a zvyšuje KVALITU STARTU života
„Je to jako smrt a zmrtvýchvstání, přijde jako dívka, odejde jako žena a matka, …když dá život dítěti je jiná než byla …přivést dítě na svět je to jako vykoupat se v pramenu života…“ FF. Leboyer
