Samenvatting 'urinecontrole bij behandeling Avastin®' Vraag: Welke beleid ( en mogelijke consequenties) hebben jullie t.a.v. urinecontrole bij behandeling met Avastin®? Antwoorden: 1. UMC St Radboud Afd Medische Oncologie Nijmegen
Voorafgaand aan de behandeling wordt eiwit in de urine gemeten d.m.v. dipstick. Indien positief kan bevacizumab alleen gestart worden indien eitwit in urine < 0.5 gram/24 uur. Bij volgende kuren steeds urine controleren, en bij positieve dipstick 24-uurs urinemeting herhalen.
Mirjam Arens Maartje de Kat Michiel Kerkkamp
2.
Gelderse Vallei Ede Wilma Kleijer
3.
Tweestedenziekenhuis Tilburg Ingrid Willemen
4.
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Jeroen Martijn Plette
Pagina 1 van 5
Handelen volgens protocol:
Graad
Actie
< 2+ (dipstick) eerste keer: 2+, 3+ en 4+ (dipstick)
bevacizumab toedienen bevacizumab toedienen 24-uurs urine verzamelen op totaal eiwit uiterlijk binnen 3 dagen voor de volgende toediening - eiwit 24-uurs urine < 2 g: bevacizumab toedienen + dipstick voor iedere volgende toediening - eiwit 24-uurs urine > 2 g: bevacizumab uitstellen + opnieuw 24-uurs urine verzamelen: eiwit 24-uurs urine < 2 g: bevacizumab toedienen + 24-uurs urine op totaal eiwit voor iedere volgende toediening totdat eiwit < 1 g/24 uur eiwit 24-uurs urine > 2 g: bevacizumab uitstellen totdat eiwit < 2 g/24 uur (overleg met behandelend specialist wanneer opnieuw eiwit in 24-uurs urine bepaald moet worden) + 24-uurs urine op totaal eiwit voor iedere volgende toediening totdat eiwit < 1 g/24 uur bevacizumab toedienen – opnieuw eiwit 24-uurs urine bepalen is niet nodig
tweede en volgende keer: < 3+ (dipstick) nefrotisch syndroom bevacizumab mag niet meer toegediend worden (graad 4, NCI-CTC AE version 3.0) Vooraf iedere toediening controle portie urine op eiwit. De verpleegkundige op de dagbehandeling geeft tegelijk met de lab-aanvraag, een potje en een urine-aanvraag mee. Patienten worden ingelicht dat ze dit op de dag van de chemo-controle moeten inleveren bij het lab tijdens de bloedafname. Tevens benadrukt dat de urine niet te lang mag staan. Indien er eiwit in de urine zit, volgen wij het beleid bij proteinurie zoals ook opgenomen is in het Cairo3 protocol (tabel 12, pagina 10 van de checklist) Handelen volgens protocol: Voor de toediening van iedere kuur moet bekend zijn: - Volledig bloedbeeld en nierfunctie en urine op eiwit (dipstick) NS_aug.2010
-
5.
Bert van Rixtel Diaconessenhuis Utrecht
e
Na elke 3 kuur elektrolyten, leverfunctie en CEA laten bepalen Bloeddruk ( gemeten door behandelend specialist op de poli ) Acties bij toxiciteit Bevacizumab Algemeen : Dosisverlaging in geval van bijwerkingen wordt niet aanbevolen. Indien nodig, moet Bevacizumab tijdelijk of voorgoed worden gestaakt. Tijdelijk stopzetten wordt aanbevolen bij patiënten met ernstige hypertensie die niet met geneesmiddelen onder controle te krijgen is ( zie tekstblok hypertensie). Permanent stopzetten bij patiënten die een hypertensieve crisis doormaken die proteïnurie graad 4 (nefrotisch syndroom) ontwikkelen. bij wie een graad 3 of 4 bloeding of arteriële trombo-embolie optreedt tijdens behandeling met Bevacizumab. Bij patiënten met gastro-intestinale perforatie. Hypertensie: De bloeddruk kan > 24 uur na toediening verhoogd blijven. Voor vervolginfusies geldt: Graad 2 hypertensie : stijging van meer dan 20 mmHg t.o.v. uitgangswaarde of waarden boven de 150 /100. o → Start anti-hypertensiva i.o.m. behandelend arts en behandeling voorzetten Graad 3 hypertensie en bij vervolgkuren nog immer hypertensief o → Stop behandeling tot herstel is opgetreden Graad 4 hypertensie; o → Stop permanent stop behandeling Proteïnurie: Bij dipstick 2+ : 24 uurs totaal eiwit urine voor volgende behandeling Indien > 2gram per 24 uur : o → behandeling uitstellen tot herstel < 2 gram per 24 uur Bij dipstick 3+ toediening uitstellen en eerst 24 uur urine op totaal eiwit Lees onderstaande, volgens mij is dit in 2009 op ASCO gepresenteerd, zeker weten doe ik het niet, maar wij controleren geen eiwit in de urine meer vanaf november 2009. Nu ik dit heb opgezocht is het misschien wel belangrijk om de co-morbiditeit van de patient te weten en vervolgens daar wel een protocol op te zetten. Ann Pharmacother. 2010 Jun;44(6):1010-5. Epub 2010 May 11. Clinical utility of routine proteinuria evaluation in treatment decisions of patients receiving bevacizumab for metastatic solid tumors. Yeh J, Frieze D, Martins R, Carr L. Department of Pharmacy, University of Washington Medical Center/Seattle Cancer Care Alliance, Seattle, WA, USA.
Abstract BACKGROUND: Bevacizumab is an anti-vascular endothelial growth factor monoclonal antibody approved for use in treatment of patients with metastatic breast, colorectal, and non-small cell lung cancer. In the pivotal Phase 3 clinical trials, grades 3-4 proteinuria occurred in <5% of patients. The manufacturer recommends monitoring for the development of proteinuria but does not provide specific recommendations, except to discontinue treatment if the patient develops nephrotic syndrome. OBJECTIVE: To determine the incidence Pagina 2 van 5
NS_aug.2010
6. Alysis Arnhem Sascha ten Hoeve
7.
Gelre Ziekenhuizen Zutphen Marijke Natrop
8.
Catharina ziekenhuis Eindhoven Angelie v.d. Bosch
9.
JBZ 's-Hertoghenbosch Patricia Hendriks
10. Bertine v. Voorthuizen Meander MC
and severity of elevated proteinuria and the frequency of changes in bevacizumab administration due to elevated proteinuria; secondary objectives included analysis of the cost of routine proteinuria monitoring and the relationship of proteinuria with other patient comorbidities such as diabetes, hypertension, chronic kidney disease, and viral hepatitis. METHODS: A retrospective chart review was performed at the University of Washington Medical Center, a large academic teaching hospital, and its affiliated ambulatory clinics at the Seattle Cancer Care Alliance. Patients treated with bevacizumab and seen in the breast, lung, and gastrointestinal cancer clinics from June 1, 2005, to November 30, 2007, were included in the study. RESULTS: A total of 243 patients were included in the analysis. Only 1.6% of these patients developed grades 3-4 proteinuria. All 4 of these patients had a history of hypertension, 2 of these patients had prior chronic kidney disease, and 3 patients had prior viral hepatitis. Elevated proteinuria affected treatment decisions in 2% of patients. Over $130,000 was charged to patients for monitoring of proteinuria. CONCLUSIONS: These results demonstrate that the development of grades 3-4 proteinuria with bevacizumab is rare and affects treatment decisions in few patients with metastatic solid tumor. Furthermore, routine proteinuria monitoring is associated with high cost and may not be required before each administration. Eiwit (kwalitatief Eiwit Bevacizumab Opmerking = portie) (kwantitatief = 24 uurs urine) Negatief n.v.t. 100% < 1,0 g/L n.v.t. 100% 1,0 – 3,0 g/L n.v.t. 100% < 3 dagen vóór volgende kuur 24 uurs urine op eiwit! n.v.t. 100% Bij volgende kuren alleen eiwit kwalitatief bepalen 2,0 g/24 uur n.v.t. > 2,0 g/24 uur 1 week uitstel, indien Bij volgende kuren 24 uurs urine op eiwit blijven bepalen, tot uitslag 1 dan 2,0 g/L: 100% g/24 uur is. e Bovenstaande geldt alleen voor de 1 keer dat er een proteïnurie optreedt. Indien patiënt later opnieuw eiwit in de urine krijgt (< 3,0 g/L) hoeft er geen 24-uurs urine gespaard te worden en mag de bevacizumab gewoon worden gegeven! vooraf elke nieuwe kuur (cyclus 3 weken) urine op eiwit . 24 uurs totaal eiwit in de urine bepaald op de behandeling wordt uitgesteld tot herstel. (< 2 gram per 24 uur). Het beleid van de firma wordt aangehouden en dat is dat iedere patiënt voor elke kuur een urine sample inlevert voor screening. Het belangrijkste zijn de eiwitten. Zijn deze 2+ dan moet er een 24-uurs urine gedaan worden. Als deze nog verhoogd is (boven 2 g) dan wekelijks een 24-uurs urine totdat de eiwitten onder de 2 g. zijn. dan weer de kuur geven. Ik weet wel van een arts dat hij niet altijd een sceenings urine laat doen maar wij wijzen hem erop dat het moet. Dat geld ook voor rr-meting. Voor de toediening van Bevacizumab mag de RR mag niet hoger dan 150/100 zijn · Hypertensie. Bloeddruk controle gedurende de behandeling. · Patiënten met een hypertensie hebben verhoogt risico op ontwikkelen van proteïnurie. Vooraf aan Bevacizumab moet altijd eiwit in urine gecontroleerd worden. Hypertensie wordt dan een met een anti hypertensiva behandeld. Wij doen lab en urine bij bevacizumab 2 dagen van te voren. vanuit onderstaande, als het afwijkt en nodig is wordt er op afspraak 24-uurs urine afgesproken. Urineonderzoek op eiwit (dipstick, ≥ 2+ zie schema dosisaanpassingen) (Urine onderzoek voor dipstick betekent het insturen van een portie urine naar het lab. Op het urineformulier wordt onder het kopje eiwitten, het kopje micro albumine totaal eiwit aangekruist. Het laboratorium heeft tijd nodig om dit te kunnen uitrekenen vandaar 2 dagen ervoor bepalen zodat de dag voor de kuur de uitslag beoordeeld kan worden.)
Pagina 3 van 5
NS_aug.2010
11. Hilda Houwer Verpleegkundig Consulent Oncologie Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
vóór start kuur moet de uitslag van eiwit in de urine (via lab) bekend zijn! indien uitslag: negatief: kuur kan doorgaan positief: vervolgonderzoek door urinelab volgt automatisch, deze uitslag moet voor start beoordeeld worden door de oncoloog! Zie schema verderop in kuurschema….. Proteïnurie bij Bevacizumab: Urine dipstick uitkomst is: + 0.3-1 gr/l 1-3 gr/l 3-20 gr/l > 20 gr/l
Bij ≥ 2e optreden:< 3 -20 gr/l
12. ROCHE Drs. Arthur J. Storm Group Medical Manager
Actie: op basis van lab uitslagen in eerste kolom
Bevacizumab mag gestart worden Bevacizumab mag gestart worden + regel vóór volgende kuur 24 uurs urine op kreat en eiwit, indien dan uitslag eiwit: ≤ 2g/24 uur: Bevacizumab doorgeven > 2g/24 uur: Bevacizumab niet geven in afwachting van herhaling van 24-uurs urine op kreat en eiwit Indien herhaalde uitslag eiwit: ≤ 2g/24 uur: Bevacizumab geven + 24-uurs urine op eiwit bepalen voor- afgaand aan elke gift Bevacizumab tot deze afgenomen is tot ≤ 1g/24 uur > 2g/24 uur: Bevacizumab niet geven tot eiwit afgenomen is tot ≤ 2g/24 uur + 24-uurs urine op eiwit bepalen voorafgaand aan elke gift Bevacizumab tot deze afgenomen is tot ≤ 1g/24 uur Bevacizumab geven, geen verdere 24-uurs eiwitbepaling nodig
Antwoord op jouw vraag over urinecontrole op eiwit bij behandeling met Avastin. In de Samenvatting van de Productkenmerken wordt onder hoofdstuk 4.4 en 4.8 het volgende weergegeven over het optreden van proteïnurie en de controle middels urineonderzoek op eiwit inde urine. Proteïnurie (zie rubriek 4.8) Patiënten met hypertensie in de anamnese kunnen een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van proteïnurie wanneer ze behandeld worden met Avastin. Er zijn aanwijzingen dat Graad 1 [US National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) versie 2.0] proteïnurie gerelateerd kan zijn aan de dosis. Het wordt aanbevolen voor het begin en gedurende behandeling te controleren op proteïnurie door middel van urinesticks. Therapie dient permanent te worden gestopt bij patiënten die Graad 4 proteïnurie (nefrotisch syndroom) ontwikkelen. Proteïnurie (zie rubriek 4.4): Proteïnurie is in klinisch onderzoek gemeld variërend van 0,7% tot 38% van de patiënten die met Avastin behandeld zijn. Proteïnurie varieerde in ernst van klinisch asymptomatisch, voorbijgaand, spoor proteïnurie tot nefrotisch syndroom, met een aanzienlijke meerderheid Graad 1 proteïnurie. Graad 3 proteïnurie was gemeld bij < 3% van de behandelde patiënten: echter, bij patiënten die waren behandeld voor gevorderd en/of gemetastaseerd niercelcarcinoom was dit tot 7%. Graad 4 proteïnurie (nefrotisch syndroom) was gezien bij tot 1,4% van de behandelde patiënten. De proteïnurie gezien in klinische onderzoeken werd niet geassocieerd met nierfunctiestoornis en het was zelden nodig om de behandeling permanent te stoppen. Onderzoek naar proteïnurie voorafgaand aan de start van de behandeling met Avastin wordt aanbevolen. In de meeste klinische onderzoeken leidde proteïnewaarden van ≥ 2g/24 uur tot onderbreken van de behandeling met Avastin tot herstel tot waarden < 2g/24 uur. Ons advies is dus om te controleren op eiwit in de urine. In protocollen voor klinische studies wordt het volgende advies over de consequenties van eiwit in de urine voor de behandeling met bevacizumab beschreven:
Pagina 4 van 5
NS_aug.2010
Proteïnurie Proteïnurie werd gerapporteerd in 0,70-38% (graad 1-4) bij patiënten die in klinische studies werden behandeld. Aanbevelingen: Controle van proteïnurie door dipstick-urineonderzoek wordt aanbevolen voor en tijdens behandeling met bevacizumab. Aangeraden wordt om 24 uur voor toediening van bevacizumab een dipsticktest te doen. Bij een dipstick vanaf 2+ wordt aanbevolen 24-uurs urine te verzamelen Indien de dipstick <2+ is kan bevacizumab worden toegediend zoals gepland en is geen additionele controle nodig. Indien de dipstick 2+, 3+ en 4+ is kan bevacizumab worden toegediend zoals gepland en dient 24-uurs urine te worden verzameld om het totale eiwit 3 dagen voor de volgende toediening van bevacizumab te hebben bepaald. o 24-uurs proteïnurie ≤ 2 g: bevacizumab toedienen zoals gepland. Herhaal de dipstick voor elke volgende toediening. o 24-uurs proteïnurie > 2 g: toediening van bevacizumab dient te worden uitgesteld. Herhaal 24-uurs urine na bijvoorbeeld 4 dagen. Uitslag herhaalde 24-uurs urine-eiwit ≤ 2 g; bevacizumab toedienen zoals gepland. 24-uurs urine verder monitoren voorafgaand aan elke toediening van bevacizumab totdat het is gedaald tot ≤ 1 g/24 uur. Daarna kan worden volstaan met controle middels dipstick. Uitslag herhaalde 24-uurs urine-eiwit > 2 g: toediening bevacizumab uitstellen totdat de 24-uurs urine is gedaald naar ≤ 2 g. De 24-uurs urine verder monitoren voorafgaand aan elke toediening van bevacizumab totdat het is gedaald tot ≤ 1 g/24 uur. Tweede en daaropvolgend optreden van < 3+ proteïnurie (dipstick) na normalisering van eerste periode: bevacizumab toedienen zoals gepland aanvullende 24-uurs urine is niet nodig. Bevacizumab dient permanent gestopt te worden bij patiënten die een nefrotisch syndroom (graad 4) proteïnurie ontwikkelen.
Pagina 5 van 5
NS_aug.2010
