Risicotaxatie en zelfreflectie van de manager in de forensische psychiatrie Hoe kan de manager tegen zijn eigen positie aankijken?
Anne. van den Berg
Inleiding In de dertien jaren die ik in de forensische psychiatrie actief ben heb ik vele directeuren van forensische instellingen zien gaan en komen. De afgelopen drie maanden (peildatum oktober 2002) hebben wederom enkele directeuren, in totaal drie, afscheid genomen van de forensische psychiatrie. Terugkijkend naar de afgelopen acht jaar zijn nogal wat directeuren min of meer gedwongen uit hun functie gestapt1. Deze sombere constatering heeft mij aangezet tot het onderzoeken van die fenomenen die meespelen in de bestaansonzekerheid van directeuren in forensisch psychiatrische instellingen.
Plaatsbepaling van de forensische psychiatrie Forensisch Psychiatrisch Nederland telde in 2001 tien TBS (terbeschikkingstelling) instellingen met 1175 bedden, drie FPK’s (forensisch psychiatrische klinieken) met 132 bedden, acht FPA’s (forensisch psychiatrische afdelingen) met 150 bedden en enkele categoriale instellingen zoals het Pieter Baan Centrum (observatie en rapportage Pro Justitia) met 32 observatieplaatsen, en Groot Batelaar (forensische psychotherapie) met 51 bedden. Verder zijn er diverse forensische voorzieningen op het gebied van deeltijdbehandeling, poliklinische behandeling en beschermde woonvormen. Van de TBS instellingen is er momenteel één geïntegreerd in een regionale GGZ instelling. Drie hebben vergevorderde plannen om onderdeel uit te maken van een regionale GGZ. De bevordering van integratie in de GGZ wordt aangemoedigd door het rapport ’Veilig en Wel’2 van een Interdepartementale Werkgroep (Volksgezondheid en Justitie). Het overkoepelende orgaan van de GGZ instellingen, GGZ Nederland, wilde deze overgang in 5 jaar realiseren waarbij een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen de behandeling (verantwoordelijkheid van GGZ) en beveiliging (verantwoordelijkheid van Justitie). De FPK’s en de FPA’s zijn allen reeds een onderdeel van een regionale GGZ of een APZ.. Het toenmalige kabinet Kok heeft in 2002 de rem gezet op deze ontwikkeling richting GGZ. De rechterlijke macht bleek veel problemen met het dreigende controleverlies van Justitie over in 1 2
Van den Berg 2001. Kosto 2001
de GGZ verblijvende TBS patiënten. Met deze rem vanuit de politiek blijven de TBS instellingen tussen Justitie en Volksgezondheid in hangen. De druk op de TBS instellingen is de afgelopen 10 jaar toegenomen vanwege de forse uitbreiding van bedden. Tussen 1990 en 2000 is het aantal bedden verdrievoudigd. Deze toename had tot gevolg dat de instellingen met allerlei nieuwe organisatorische opgaven te maken kregen waaronder die op het gebied van de organisatiestructuur (een bij een grotere organisatie passend communicatief en besluitvormingssysteem) en op het gebied van het personeel (kwalitatief en kwantitatief). De organisatorische en personele problematiek brachten bij de TBS instellingen grote interne spanningen met zich mee waarbij men zich nog meer dan daarvoor ging isoleren, krampachtig pogend om de interne problematiek de baas te kunnen worden. Publicaties van ex-TBS patiënten zoals in het boek ‘Onder Dwang’ door Humphrey Ludwig, laten de personele problematiek zien. Mede door de sterke toename van bedden heeft de TBS grote moeilijkheden gekregen met de uitstroom van TBS patiënten. Het vormen van forensische zorgcircuits met poliklinieken, deeltijdbehandelingen en forensische bedden in RIBW’s binnen de regio verminderde de uitstroomproblematiek van de TBS. Deze forensische zorgcircuits zijn pas de laatste jaren in een aantal regio’s tot stand gekomen. Door uitbreiding van de forensische zorgcircuits met de forensische delen van de algemene psychiatrie en door de algemene psychiatrie te betrekken bij de uitstroomproblematiek van de TBS instellingen zijn zij uit hun isolement gekomen maar zijn de managementopgaven groter geworden. Recente cijfers (Jaarverslag DJI 2001) wijzen op een slechts geringe stijging van het aantal TBS bedden over de afgelopen 2 jaar. Het in 2001 uitgebrachte rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg3 worden de TBS instellingen doorgelicht. De uitkomsten van dit rapport zijn voor nogal wat TBS instellingen dramatisch te noemen en versterken het beeld dat hierboven geschetst is. Ik noem een aantal bevindingen uit het rapport: -
de missie en visie blijken bij zes instellingen niet of onvoldoende uitgewerkt te zijn waardoor er geen leidend uitgangspunt was voor de bouw, de behandeling, de organisatiestructuur en de beveiliging;
-
de TBS instellingen blijken sterk naar binnen gericht te functioneren waardoor er weinig oriëntatie is op wat er elders aan verbeteringen wordt bereikt;
-
de ontwikkelingsprocessen in de instellingen worden niet gemonitord en zijn weinig transparant;
3
Inspectie voor de Gezondheidszorg 2001.
-
er zijn grote verschillen in cultuur binnen de instellingen. Aan de ene kant instellingen die heel veel nadruk leggen op beveiliging en weinig op behandeling (hiermee dicht bij de gevangenis staand), anderzijds instellingen met veel nadruk op behandeling binnen strikte buitengrenzen (dichter bij de psychiatrische instellingen staand);
-
de grootste kerndiscipline, de sociotherapie, is per instelling sterk verschillend. Bij sommige bijna alleen HBO en bij andere bijna alleen MBO. De professionele identiteit van de sociotherapie is vaak niet helder in de instellingen;
-
in een aantal instellingen is er geen of weinig sprake van intervisie en supervisie.
De opgave voor TBS instellingen om eerst voor beveiliging te zorgen en dan de mogelijkheden tot behandeling te bezien is ook geen gemakkelijke. Beveiliging vraagt om een geheel andere organisatiestructuur en cultuur dan die van behandeling. De eerste is gericht op controle en macht, terwijl de tweede veel meer gericht is op oefenen en overleggen (Hinshelwood, 2001). In de volgende paragraaf wil ik dit dilemma verder uitwerken.
Samenvattend: de TBS instellingen zijn meer uit hun eigen wereld gestapt, eerder op basis van bittere noodzaak dan op basis van een duidelijke visie op behandeling en beveiliging. Deze ontwikkeling heeft in een fors aantal TBS instellingen tot grote organisatorische problemen geleid. Het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft dit pijnlijk bloot gelegd. De managementopgaven voor de directies in de forensische psychiatrie zijn groot vanwege de sterke uitbreiding van de forensische psychiatrie, de uitstroomproblematiek en de positie tussen Justitie en Volksgezondheid in waardoor er sprake is van een diffuse identiteit. Bovendien staat men voor de dubbele opgave van beveiligen en behandelen die in de praktijk niet gemakkelijk te realiseren valt.
De dubbele opgave van beveiligen en behandelen De vroegere directeur van de Pompestichting Blankstein4 spreekt in een interessante lezing tijdens het 18e internationale congres on Law and Mental Health over de opgave van forensisch psychiatrische ziekenhuizen om de juiste balans te vinden tussen veiligheidstaken en onze empathie met de behoeftes van de patiënten. Als een onderdeel van die balans wordt door Blankstein gezien de mate van afstand naar de maatschappij en de mate van permeabiliteit naar de maatschappij. Hoewel deze lezing nog geen 10 jaar geleden is gehouden is de visie en de taal binnen de TBS sterk veranderd. Nu wordt als eerste opgave van de TBS beveiliging gezien en als behandeling mogelijk is komt deze op de tweede plaats. 4
Blankstein 1994.
Velen pleiten de laatste tijd ervoor, waaronder de Ruiter5, dat deze behandeling dan wel primair gericht dient te zijn op het verminderen van het risico tot delictherhaling. Blankstein betoogt in zijn lezing dat het uiteindelijke doel van behandeling ligt in het op een verantwoorde manier met ontslag gaan van de TBS patiënt. Daar is men de laatste jaren op teruggekomen door het creëren van long-stay afdelingen op het terrein van de TBS instellingen. In de visie van de forensische psychiatrie is een duidelijke hiërarchie ontstaan tussen beveiliging op de eerste plaats en behandeling op de tweede plaats, en in het doel van de behandeling komt delictpreventie op de eerste plaats en resocialisatie op de tweede plaats. Deze verandering in doelen staat haaks op de plannen van de TBS om toegang te krijgen in de GGZ. Deze paradox is voor het management moeilijk te hanteren. Vragen die we ons bij de hantering van deze paradoxen kunnen stellen zijn de volgende: 1. Is door de druk vanuit de maatschappij en de politiek, zoals acties tegen zinloos geweld en de nadruk op veiligheid, de balans tussen de taak van Justitie en de taak van gezondheidszorg in de forensische psychiatrie niet uit evenwicht geraakt? 2. Staat de druk om sneller en korter te behandelen of te verblijven in de forensische psychiatrie niet haaks op de eis om meer beveiliging van de maatschappij waardoor er sneller een tweedeling in de forensische psychiatrie ontstaat tussen kansrijke en kansarme patiënten, en de groep van kansarme patiënten dientengevolge toeneemt? Als we op beide vragen bevestigend antwoorden kunnen we stellen dat de forensische zorg zelf in zorg is. Zonder zich terdege te verdiepen in de grondslagen van de forensische zorg grijpen managers en behandelaars naar voor de maatschappij goed te ‘verkopen’ items zoals het hanteren van delictrecidive als uitgangspunt voor de behandeling met de daarbij behorende checklists. Nadat eerst al het classificatiesysteem van DSM-IV gebruikt werd als diagnostisch instrument om daarmee naar de buitenwereld een schijn van eenduidigheid in het hanteren en behandelen van de pathologie van de patiënten te suggereren is nu de beurt aan de delictrecidive. Datgene wat in eerste instantie gebruikt werd om wetenschappelijk meer ordening te krijgen zoals het afbakenen van pathologie en het ten behoeve van de wetenschap valideren van vragenlijsten wordt nu gebruikt om de patiënten te behandelen. Zo worden de patiënten meer object dan subject. De forensische zorg wordt met deze tot object makende benadering een getrouwe afspiegeling van de recente politieke en maatschappelijke ontwikkelingen terwijl zij een eigen patiëntvriendelijk antwoord dient te vinden op de uitbanningpogingen van de criminaliteit door de maatschappij.
5
De Ruiter 2002.
Zo dreigt de forensische psychiatrie te verworden tot een identiteitsloze “productmachine” waarin de klant, Justitie en maatschappij, ogenschijnlijk minder delictgevaarlijke producten c.q. patiënten wordt geboden. Om een ander meer humaan, de patiënt tot subject makend, antwoord te vinden op deze druk van buiten af zal de forensische psychiatrie zich moeten verdiepen in de dynamiek van de pathologie van de forensische patiënten. Door vanuit deze invalshoek naar het functioneren van de huidige forensische psychiatrie te kijken kan ook blijken dat zij zelf slachtoffer is van de pathologie van de patiënten. Op dit laatste aspect zal ik eerst verder ingaan.
Samenvattend: de forensische zorg wordt voor enkele paradoxen gesteld zoals meer nadruk op beveiliging maar sneller behandelen, en meer nadruk op beveiliging maar toenadering zoeken tot de GGZ. Een fundamentele analyse van de positie en de kern van de forensische zorg blijft achterwege waardoor gezocht wordt naar maatschappelijk gemakkelijk te verkopen schijnduidelijkheden en schijnzekerheden om de druk vanuit de maatschappij te kunnen weerstaan. De invloed van de forensisch psychiatrische patiëntengroep op de behandelaars De onduidelijke plek van de forensische psychiatrie, haar toenadering tot de GGZ en de grote opgaven waarvoor zij gesteld wordt, beïnvloeden in sterke mate de wijze van managen in de forensische instellingen zelf. De directies moeten zich naar buiten toe vaak krachtiger voordoen dan zij zijn om in het maatschappelijk krachtenveld het hoofd boven water te houden, terwijl de identiteit van de instellingen zwak, naar binnengericht en rigide is. In het inhoudelijk directeurenoverleg waar ik jaren deel van uitmaakte kwamen de interne problemen van de instellingen amper op tafel. Er werd eerder gesproken over de dreigende buitenwereld zoals de plannen vanuit het Ministerie van Justitie dan over de interne dynamiek in de instellingen zelf. Pas als de inhoudelijke directeur ontslagen was werd op het afscheid enigszins duidelijk wat er gespeeld had binnen de instelling. Dit externaliseren en afschermen van de eigen binnenwereld behoort ook bij persoonlijkheidsgestoorde forensische patiënten. Alvorens verder te gaan met de managementproblematiek in de instellingen zelf wil ik eerst nader stil staan bij de pathologie van.de forensische patiënten, in het bijzonder die met persoonlijkheidsstoornissen, omdat deze het management van de instellingen in sterke mate beïnvloeden. In het hiervoor genoemde rapport van de Inspectie staat bij de passage over supervisie voor medewerkers dat de kans op ontwrichting van het therapeutische milieu en/of het behandelteam groot is vanwege de ernstige en/of complexe persoonlijkheidsstoornissen. Patiënten met dergelijke stoornissen hanteren namelijk omgangsstrategieën die erop gericht
zijn om (vaak ten koste van anderen) het eigen beperkte zelfgevoel te handhaven om angsten de baas te blijven. Berkouwer6 beschrijft twee belangrijke effecten op behandelteams die van symbiose en die van fragmentatie. Om die effecten beter te kunnen begrijpen wil ik verder ingaan op de psychopathologie van de patiënten. Van Emmerik7 heeft vanuit het toenmalige Meijersintituut, het selectie-instituut, de TBS patiëntenstroom in kaart gebracht waaruit gelezen kan worden dat bij 80% van de TBS gestelden een persoonlijkheidsstoornis conform as 2 van DSM IV is vastgesteld. Van de 80% werd 35% in cluster B geclassificeerd en 45% als NAO (gemengde persoonlijkheidsstoornis). Als we uitgaan van cluster B de narcistische, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis, hebben we het over zeer vroege stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling. Stoornissen waarbij het zelfbeeld fragiel en primitief is en via alle overlevingsgedrag overeind wordt gehouden. Veelal wordt daarbij gebruik gemaakt van primitieve afweermechanismen zoals projectieve identificatie, splitsen en externaliseren. Van den Berg8 geeft aan dat het zelfbeeld is gevuld met veel vijandbeelden, geïnternaliseerde agressieve interacties met belangrijke anderen. Als voorbeeld vanuit een kliniek: Brian, 19 jaar oud, is veroordeeld vanwege enkele (bank)overvallen. Hij heeft van jongs af aan veel agressie in zijn gezin va herkomst meegemaakt. Zijn vader, alcoholist, mishandelde zijn moeder, en moeder mishandelde Brian. Vader pleegde zelfmoord door van de flat af te springen toen Brian negen jaar oud was. Vanaf zijn 12e jaar begon hij te blowen en te spijbelen en in te breken. Van kleine delicten kwamen grote delicten. In de kliniek moest hij afkicken van het hasjgebruik dat hij in de gevangenis had gecontinueerd. Hij koesterde een groot wantrouwen naar de behandelaars, durfde hen soms amper aan te kijken. Andere keren stelde hij zich zeer brutaal op. Had steeds het idee dat er een politieauto om de hoek van de kliniek stond om hem op te halen. Was rusteloos, sliep slecht en pleegde kleine vernielingen. Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen op de interactie en groepsvorming tussen patiënten is groot. De patiënten gaan met elkaar om vanuit een rigide en fragiel zelfbeeld gevuld met talloze vijandbeelden. Gevoelens van onrust en agressie zijn sterk. Onderling moeten de patiënten heftige gevoelens van haat, afgunst en overlevingsangst kunnen reguleren. In de patiëntengroep zijn dan ook de primitieve afweermechanismen goed vertegenwoordigd. De regressie in de groep is hoog; het hangen in de huiskamer en het gebruik van softdrugs komt in de klinische setting veel voor. De destructieve processen in de 6
Berkouwer 1979. Van Emmerik 1999. 8 Van den Berg 2000. 7
groep floreren er welig bij. De haat wordt op de ander geprojecteerd waardoor er voortdurend een sfeer van wantrouwen aanwezig is. Zo moeten er strakke codes rondom het elkaar niet ‘verlinken’ afgesproken worden om de groep patiënten niet uit elkaar te laten vallen. Er wordt een duidelijke hiërarchie in de groep aangebracht volgens de lijnen van goed en slecht, machtig en zwak. Differentiatie in de groep, een beetje van dit en een beetje van dat, is niet mogelijk, zou teveel onrust oproepen. Eigen woede wordt via acting-out gedrag zoals vernielingen aanbrengen uitgeageerd om de woede maar niet te hoeven voelen. Groepsvorming met enige diepgang wordt tegengewerkt omdat de een op een relatie overzichtelijker is. Hierdoor ontstaan er veel bondjes (pairing) op een afdeling. Verstoorders van de code op de afdeling worden door uitstotingsprocessen eruit gewerkt wat tot suïcide(pogingen) of weglopen kan leiden. Veel van deze fenomenen worden beschreven in een boek van Nitsun9 ‘the Anti-Group’. Het denken van de patiënten wordt bepaald door moeilijk te veranderen veronderstellingen (beliefs), beschreven door Thase en Beck 10. Meyntjens11 vat dat pakken samen in de vooronderstelling van patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis ‘ik moet de agressor zijn want anders pakt hij mij’. Op een afdeling van de kliniek leefden zeven patiënten met elkaar in een leefgroep. In de groep ging ieder zoveel mogelijk zijn eigen gang. Er was duidelijk een bewoner die de groep in ‘regie’ had. De communicatie onderling was oppervlakkig en de behandelaars hadden sterk de indruk dat veel van wat er in de groep zich afspeelde niet bestemd was voor hen. Via een portemonnee die achteloos in een vuilniscontainer was weggegooid kwam het behandelteam erachter dat een bewoner zich tijdens zijn verlof bezig moest houden met inbraken of straatroof. De groep ’dekte’ hem door te zwijgen en het behandelteam af te leiden waardoor de communicatie in de groep wel oppervlakkig moest blijven. In de groep leefde de veronderstelling dat als je je groepsgenoot dekt die ander jou zal dekken als jijzelf iets strafbaars doet. Het effect van deze persoonlijkheidsstoornissen, groepsvorming en communicatiepatronen op de behandelaars is groot. Als een behandelaar teveel ‘afhankelijk’ is in zijn zelfwaardering van zijn beroepsmatig functioneren wordt de behandelaar een speelbal voor de patiënten. Hij zal ‘gebruikt’ worden als goede behandelaar als het hen uitkomt en ‘afgedankt’ worden als het hen niet uitkomt. Hij zal woede en onmacht voelen die hij op zijn beurt weer kwijt kan bij de patiëntengroep door beperkende sadistische sancties, zoals alle weekendverloven intrekken, op te leggen of door inadequate agressie in de groep aan te moedigen en adequate agressie te 9
Nitsun 1996. Thase e.a. 1993. 11 Meyntjens 1995. 10
ontmoedigen. Dit is zeker het geval als de behandelaar zelf zijn agressie moeilijk kan hanteren en deze via de patiënten uitageert. Een tegengestelde maar even inadequate reactie kan zijn de destructie in de groep patiënten te negeren en de groep te gaan idealiseren; als we maar veel ‘empathie’ aan de groep geven wordt hun zelfwaardering groter en zal het een goede groep worden. Deze problematiek die elke behandelaar tot op zekere hoogte meeneemt vanuit eerdere groepservaringen, zoals zijn gezin van herkomst, heeft een grote doorwerking op het functioneren van het behandelteam. Het behandelteam kan ook vluchten in het aangaan van bondjes, in het zich afhankelijk maken van een leider, in het splitsen van goede en slechte teamleden, in het projecteren van de agressie naar buiten het team en externaliseren van eigen onvrede en onmacht. Het behandelteam wordt regelmatig uitgedaagd, buitengesloten en onmachtig, angstig, woedend gemaakt. Het is een hele opgave om al die gevoelens met elkaar te kunnen verdragen zonder deze om te zetten in niet-therapeutische acties maar juist op zoek te gaan naar het eigen creatieve potentieel. De mogelijkheid daartoe hangt in grote mate af van de identiteit en het zelfgevoel van het behandelteam zelf. Het behandelteam kan dit managen door realistische en concrete doelen te stellen, als team te blijven opereren, zich niet mee te laten sleuren door negativisme. Van belang is om de onderuithalende acties door de bewoners op een realistische wijze positief te maken (reframing) bijvoorbeeld het onderuithalen bestempelen als het uittesten van de kracht van het behandelteam. Hiertoe dient het team de onderlinge banden in het team sterk aan te halen, de communicatie tussen het team en de patiëntengroep zo optimaal mogelijk te maken, en het team binnen de organisatie zo transparant mogelijk te laten zijn. Het behandelteam zal hiervoor zijn eigen activiteiten goed moeten structureren, onderlinge taken en afspraken concreet en helder maken en de afhankelijkheid van de organisatie en de patiëntengroep zo klein mogelijk maken. De stijl van leiding van het behandelteam zal dan ook moeten bestaan uit een meer coachende en concrete wijze van leidinggeven waarbij onnodige afhankelijkheid vermeden wordt. Bovendien zullen regelmatig momenten ingebouwd moeten worden, zoals via intervisie, om de moeilijke opgaven in het werken met forensische patiënten met elkaar te delen en daarover te reflecteren. Een nog jong behandelteam werd voortdurend door de patiënten voor de gek gehouden door de urinecontroles te vervalsen, door te zeggen dat ze een afspraak hadden gemaakt met een teamlid dat net zijn dienst erop had zitten, door niet te gaan koken terwijl het wel hun taak was, etc. De sociotherapeuten reageerden er eerst ieder individueel op door erg hun best te doen. Ze motiveerden de groep tot koken door zelf het goede voorbeeld te geven, brachten kopjes koffie rond, spraken in tweegesprekken
hun vertrouwen uit. De unitmanager (sociotherapeut) ging op in het dagelijks gewoel en liep in zijn eentje alle gaten die er in de coördinatie van het team en de regelgeving naar de bewoners vielen zoveel mogelijk dicht. De behandelcoördinator, psychotherapeut, kwam aan verdieping naar het team en de groep niet toe en ging zich steeds meer met de dagelijkse gang van zaken bemoeien. Zo liep iedereen van het behandelteam op een ineffectieve wijze zich het vuur uit de sloffen. Er kwam steeds meer kritiek op het management van de kliniek die er niet voor zorgde dat de regelgeving en het behandelprogramma helder genoeg waren. Bovendien werden naar hun inzicht te moeilijke patiënten opgenomen. Pas toen het team gezamenlijk zijn eigen verantwoordelijkheden ging nemen en er langzamerhand structuur in het teamfunctioneren kwam ging het behandelteam als geheel beter functioneren.Problemen van de bewoners werden alleen nog in de leefgroep besproken, er werden geen individuele afspraken meer met bewoners gemaakt en programmaonderdelen konden niet begonnen worden als de groep niet compleet was. Met deze voorbeelden geef ik aan welke invloed persoonlijkheidsgestoorde forensische patiënten op de behandelaars en op de cultuur in de kliniek hebben. Het strekt te ver om ook de invloed van het groeiende aantal psychotische en zwakbegaafde forensische patiënten op de instellingen te beschrijven. Als volgende stap kunnen we nagaan wat het effect is van de pathologie van patiënten op de managers van de forensische instellingen.
Samenvattend: persoonlijkheidsgestoorde forensische patiënten met hun specifieke psychopathologie veroorzaken voortdurend samenwerkingsproblemen bij de behandelaars en de behandelteams. Behandelaars worden gesplitst, buitengesloten, ontmoedigd, met haat bejegend en onmachtig gemaakt. De effecten van dit gedrag op de behandelorganisatie zijn groot. De behandelorganisatie kan gefragmenteerd raken, de creativiteit om problemen op te lossen kan wegebben door rigide overlevingsgedrag en de behandelcultuur kan repressief in plaats van stimulerend zijn. Heim12 heeft over deze verschillende behandelculturen een inzichtelijk schema gemaakt. De effecten van de psychopathologie op het managen van de behandelorganisatie De psychopathologie van de patiënten en de destructieve effecten ervan op de behandelaars en de behandelorganisatie beïnvloeden ook de directie. De directie moet in staat blijven om contact te houden met en steun te geven aan haar medewerkers. Als de directie niet in staat is
12
Heim 1985.
om voldoende afstand te nemen van de pathologie van de patiënten en de invloed daarvan op de organisatie maar er deel van uit gaat maken, dan zal er sprake zijn van regressie in haar eigen functioneren. Het goede evenwicht tussen voldoende afstand en nabijheid is daarbij niet altijd gemakkelijk. Kernberg13 onderscheidt vier vormen van regressie waarbij sprake is van de volgende trekken bij de directeur: a. de schizoïde directeur die zich gevoelsmatig afsluit voor de organisatie waaraan hij leiding geeft en zich niet beschikbaar opstelt. Gemist wordt dan bij de medewerkers de directeur waarmee je je verbonden voelt; b. de obsessieve directeur die alles precies volgens bepaalde strakke regels organiseert. Deze directeur is nadrukkelijk aanwezig in zijn controleren en regelen. Er is zeker voordeel bij een dergelijke directeur als er veel chaos in de organisatie is. Nadelig is dat de eigen verantwoordelijkheid en de creativiteit wordt weggeregeld; c. de paranoïde directeur die bevreesd is door anderen in de organisatie onderuitgehaald te worden. Elke vorm van tegenspraak wordt gezien als vijandelijkheid naar hem. Een gezonde dialoog is niet goed mogelijk. Medewerkers dreigen zich onder te verdelen in oppositieleden en aan de andere kant ‘ja knikkende’ medestanders. In de organisatie ontstaan veel zwart-wit conflicten; d. de narcistische directeur die niet in staat is zichzelf kritisch te evalueren en opgaat in een grote zelfgerichtheid. Hij is gebruikmakend in relatie tot de ander, heeft veel behoefte aan macht en bewondering en wordt gekweld door afgunst als iemand anders in de organisatie succes heeft. De gehele organisatie moet in dienst staan om het fragiele narcistisch evenwicht van haar directeur in stand te houden. In de organisatie ontstaan veel conflicten over een gebrek aan erkenning en respect. Kernberg heeft het nadrukkelijk over trekken in de persoonlijkheid die soms in combinatie met elkaar kunnen voorkomen. De pathologie van de patiënten kan alle vier de vormen van regressie bij de directie oproepen afhankelijk van de persoonlijkheidsorganisatie bij de directieleden zelf. Een bekend voorbeeld is de inmiddels overleden directeur van een forensische jeugdinrichting die seksuele relaties aanging met zijn pupillen onder het mom van het geven van de door hen gemiste warmte in de vorm van lichaamsgerichte therapie. Achter deze handelswijze gingen duidelijk narcistische trekken schuil. In de forensische psychiatrie bestaat vooral kans op directeuren met obsessieve, paranoïde en narcistische trekken. De forensische patiëntengroep zorgt voor een strijd om de controle 13
Kernberg 1998
omdat zij als de dood zijn om in een onmachtige positie te komen. Als reactie daarop kunnen de directie en het behandelteam gemakkelijk vervallen in controlerend obsessief gedrag. Daarnaast is de patiëntengroep afwisselend vijandig of projecteert de vijandigheid op de behandelaars of het instituut. In zo’n sfeer kan de directie gemakkelijk afglijden in een paranoïde positie waarbij de vijandelijkheid vooral vanuit de ander verondersteld wordt. Meloy14 ziet achter het antisociale gedrag vooral narcistische problematiek omdat het zelfgevoel onvoldoende rijp tot stand is gekomen. De rigide, gebruikmakende persoonlijkheid heeft de ander nodig om zijn eigen fragiele zelfgevoel op te poetsen. Deze exploiterende omgang met elkaar kan de directie in hoge mate beïnvloeden, zeker als deze zich al door de ontwikkelingen in de buitenwereld bedreigd voelt. Na een nieuwjaarsbijeenkomst van het personeel voelden de patiënten zich tekort gedaan en hadden grootse fantasieën over wat voor lekkers men al dan niet had kunnen eten op die bijeenkomst. De afgunst was hoog opgelaaid en uitte zich in een soort opstand met veel vernielingen en bedreigingen tegen het personeel. Binnen het managementteam was al enige tijd een verschil van mening over de aanpak van de bewoners waarbij de adjunct-directeur het hoofd behandeling verweet te weinig grensstellend op te treden en het hoofd behandeling de adjunct-directeur verweet te weinig procesmatig te denken en handelen. Dit conflict speelde ook bij de behandelteams dwars door het personeel heen. Er was sprake van een patstelling in het oplossen of zelfs aanpakken van het conflict. Tijdens de opstand was de directeur zelf op vakantie en het hoofd behandeling ziek. Het conflict dat de patiënten met het personeel aanging kwam direct onder de regie van de adjunct-directeur. Er werd gekozen voor een confronterende stevige opstelling naar de patiënten. Het conflict groeide uit tot een prestigestrijd tussen de patiënten en het personeel die enkele dagen aanhield en veel angst en woede opriep. Zo werden de patiënten en de organisatie slachtoffer van een niet uitgewerkt conflict binnen het managementteam en daarmee ook binnen de organisatie.
Samenvattend: het managen van een forensische behandelorganisatie door een directie of managementteam vraagt diep inzicht in de processen die zich voordoen in de patiënten zelf, bij de patiënten onderling en in de behandelteams. De destructieve processen zullen op tijd herkend moeten worden zodat de managers niet verrast worden wanneer zij betrokken worden in het spel van projecteren, splitsen en externaliseren. Ook managers kunnen teveel gaan doen voor de behandelteams, ze daarmee afhankelijk houden waardoor geen geloof in eigen kunnen kan ontstaan. Tussen de behandelteams en de managers zullen dezelfde processen ontstaan als 14
Meloy 1992.
tussen behandelteam en patiëntengroep. Deze processen kunnen zowel constructieve als destructieve kenmerken hebben. Constructief zijn deze processen als er sprake is van openheid over informatie en door conflicten uit te spreken in plaats van deze uit te ageren. Destructief zijn processen als er sprake is van isolering, manipulatie, de ander de schuld geven, wantrouwen en splitsing. Zo ver ik begrepen heb zijn de meeste managers in de directieteams van de forensische psychiatrie ontslagen vanwege een verregaande splitsing in het directieteam waarbij het conflict niet meer bespreekbaar was in termen van een functioneel verschil dat opgelost kon worden maar was er sprake van een sterk gevoeld persoonlijk verschil waarbij men gekwetst is geraakt. De directie heeft daarmee de pathologie van de patiënten overgenomen of mogelijk heeft de directie deze baan gekozen omdat er sprake was van een zekere niet bewuste affiniteit met de patiëntengroep.
Gezond managen van een forensische instelling Het is gemakkelijker om stil te staan bij alles wat er fout kan gaan bij patiënten in plaats van stil te staan bij hun gezonde kanten. Deze stelling geldt ook voor managers, vaak veel bekritiseerd in hun functioneren. Niet voor niets zijn al vele directeuren ‘gesneuveld’. Je kunt dit een valkuil in de forensische psychiatrie noemen waarin negativiteit en cynisme snel de hoofdtoon voeren. Om dit hoofdstuk positief te beëindigen wil ik stil staan bij de ‘overlevers” of welke eigenschappen je wel dient te hebben om als manager goed te kunnen functioneren. In een nog te publiceren artikel van Janzing15 over milieutherapeutische consultatie staat beschreven het vermogen van directies of raden van bestuur om de dialoog aan te kunnen gaan met hun medewerkers. Gezondheidszorgorganisaties, zeker die met een veeleisende forensische patiëntengroep, dienen intern te kunnen reflecteren over wat gaande is in de organisatie, van hoog tot laag. Dit vermogen tot dialoog is van essentieel belang voor een manager in de forensische zorg. Nogal eens stellen directies of raden van bestuur zich buiten de organisatie op, vaak opgeslokt door ontwikkelingen in de buitenwereld zoals ministeries, zorgverzekeraars en concurrentie in de forensische wereld. In een door Moen16 e.a. uitgevoerd onderzoek naar ziekenhuisdirecteuren, gepubliceerd in het boek ‘Leiden of Lijden’ wordt hetzelfde fenomeen beschreven namelijk dat de falende directeur onvoldoende vermogen heeft gekend om stil te staan bij datgene wat bij hemzelf en in de organisatie leeft en er teveel is gekeken naar de buitenkant van zichzelf en de organisatie, het ‘hebben’ genoemd.
15 16
Janzing 2003. Moen e.a. 2000.
Deze dialoog komt bij de directeuren vooral tot uiting via het werken met zogenaamde managementdilemma’s, waarin constructief en niet defensief omgegaan wordt met de dilemma’s. Allereerst is het van belang dat een manager de dilemma’s herkent en niet aan een kant van de medaille vasthoudt (zie hiervoor de eerder genoemde paradoxen). Hiertoe is de manager open en flexibel in zijn opstelling, werkt hij meer bottom-up, stap voor stap gericht op het proces in de organisatie en daar regelmatig over communicerend en reflecterend. Een dergelijk proces aan durven gaan binnen je organisatie vraagt om het goed kunnen hanteren van eigen onzekerheid en angst met daarnaast geloof in eigen zingeving en waarden. Vanuit die identiteit is hij in staat om al naar gelang de omstandigheid vraagt verschillende managementstijlen te hanteren. In die hantering is hij eerder een regisseur dan een beheerder. Dit ideale profiel van de professionele forensische directeur wordt door de pathologie van de patiënten via parallelprocessen ernstig aangetast, maar ook door de politiek en maatschappij die hameren op veiligheid en beheersbaarheid. Zijn de overlevers onder de directeuren in forensisch psychiatrisch Nederland in staat geweest om vanuit hun eigen zingeving de verwachtingen van buitenaf op een reflectieve manier met de pathologie van de patiënten te verbinden zodat de organisatie zich procesmatig kon ontwikkelen? Of zijn de overlevers zodanig actief geweest dat zij een kant van de medaille hebben gekozen en geen dilemma’s zijn aangegaan en daarmee gekozen hebben voor beheersen. Deze laatste directeuren maken hun eigen risicotaxatie op conform het beheersbaarheidprincipe in plaats van te reflecteren op eigen zingeving. De maatschappij vraagt de laatste tijd om dit type directeur, maar gaat die keuze uiteindelijk niet ten koste van de forensische patiënt en de forensische zorg? Zo komen we bij de meest essentiële vraag: voor wie is de forensische psychiatrie eigenlijk: voor de patiënten, voor de behandelaars, voor de directeuren, voor de slachtoffers, voor Justitie of voor de maatschappij? De rangorde die een ieder hierin aanbrengt bepaalt voor een groot deel de doelstelling en inhoud van de forensische psychiatrie.
Conclusie: managen in de forensische psychotherapie is een lastige opgave als de manager rekening houdt met de maatschappelijke invloeden van buitenaf en psychopathologische invloeden van binnen uit. Door open te staan voor deze invloeden en daarover met de instelling te communiceren en te reflecteren zal hij in staat zijn om de managementopgave tot een bevredigend eind te brengen. Optimale risicotaxatie betekent in dit geval optimale reflectie bij zichzelf en de instelling rekening houdend met de context waarin men werkt.
Aangehaalde literatuur
Van den Berg 2000 A. van den Berg, Persoonlijkheidsstoornissen en delinquent gedrag: milieutherapie in een open forensisch psychotherapeutische kliniek. In: C.Janzing, A. van den Berg, F.Kruisdijk (red.), Handboek voor milieutherapie, Assen: van Gorcum 2000. Van den Berg 2001 A. van den Berg, Managen in de forensische psychiatrie kan gevaarlijk zijn. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, 12, 1161-1175. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2001. Berkouwer 1979 A. Berkouwer, Symbiose en fragmentatie van psychiatrische behandelteams en hun invloed op de behandelteams, Tijdschrift voor Psychiatrie, p.76-92, Amsterdam: Boom 1979. Blankstein 1994 H. Blankstein, Some Central Issues in Management of Forensic Hospitals. In: Proceedings from the 14th international congress on Law and Mental Health, Vancoucer: Simon Fraser University Publishers 1994. Van Emmerik 1999 J.L. van Emmerik & G.J.M. Diks, De terbeschikkingstelling in maat en getal: deel B: de TBS-klinieken. Een overzicht van kliniekpopulaties. Utrecht: dr. F.S.Meijers Instituut, 1999. Heim 1985 E. Heim, Praxis der Milieutherapie, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer Verlag, 1985 Hinshelwood 2001 R.D. Hinshelwood, Thinking about institutions: Milieux and Madness. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2001. Inspectie voor de Gezondheidszorg 2001 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rapport over de tbs-klinieken, Den Haag, 2001. Janzing 2003 C. Janzing, Milieutherapeutische consultatie. In: C. Janzing, A. van den Berg, F. Kruisdijk (red.), Handboek voor milieutherapie. Deel 2. Assen: van Gorcum, 2003. (Nog te publiceren)
Kernberg 1998 O.F. Kernberg, Ideology, Conflict and Leadership in Groups and Organsiations, New Haven and London: Yale University Press, 1998. Kosto 2001 A. Kosto, Veilig en Wel. Een beleidsvisie op de TBS, Den Haag, 2001. Meloy 1992 J.R. Meloy, The psychopatic mind. Origins, dynamics and treatment, Northvale: Jason Aronson Inc. 1992. Meyntjens 1995 P. Meyntjes, Persoonlijkheidsstoornissen: een pleidooi voor een geïntegreerde aanpak, Tijdschrift voor gedragstherapie, 28, 4, p.231-256, 1995. Moen 2000 J. Moen, P. Ansems, J. Hanse & M. Vintges, Leiden of lijden? Het behandelingsrepertoire van de manage,. Assen: Van Gorcum 2000. Nitsun 1996 M. Nitsun, The Anti-group: Destructive forces in the group and their creative potentia,. London and New York: Routledge, 1996. De Ruiter 2002 C. Ruiter, De terbeschikkingstelling. In: P.J. van Koppen, D.J. Hessing, H.L.G.J. Merkckelbach & H.F.M. Crombag (red.), Het Recht van Binnen, Deventer: Kluwer. Thase & Beck 1993 M.E.Thase & A.T. Beck, An overview of Cognitive Therapy. In: J.H. Wright, M.E.Thase, A.T. Beck & J.W. Ludgate, Cognitive therapy with inpatients, New York: The Guilford Press 1993.
Uit: Jaarboek Actuele ontwikkelingen in de forensische psychiatrie onder reactie van T.I.Oei en M.S. Groenhuisen. Uitgever: Kluwer 2003
