29-3-2013
Overzicht presentatie VAN CASUS TOT RICHTLIJN: GHB ALS CASUS
GHB CONGRES NIJMEGEN dinsdag 19 maart 2013
• Doelstelling: Cor de Jong
Prof. Dr. C.A.J. de Jong: NISPA (Addiction and Addiction Care)
Resultaten GHB Monitor
• Opzet GHB monitor • Kenmerken van patiënten
[email protected] Boukje A.G. Dijkstra, Postdoc onderzoeker &www.nispa.nl projectleider www nispa nlGHB monitor
• Resultaten van de TiTap®: detoxificatie met GHB • Procesevaluatie • Conclusie
bestuurlijke projectgroep
organisatorische en financiële vraagstukken
wetenschappelijke adviesraad
coördinatie deelprojecten en publicaties
inhoudelijke adviescommissie
Opzet GHB monitor projectkerngroep
Opzet GHB monitor
-projectleiders -projectcoördinator -superviserend verslavingsarts 6 verslavingszorginstellingen
complexe casuïstiek
landelijke werkgroep GHB
Baseline
Opnamedag
Titratie Admission Detoxificatie Herstel
Ontslagdag
Follow-up
vertegenwoordigers van de deelnemende instellingen
6 instellingsprojectgroepen
Psychiatrische comorbiditeit Persoonlijkheidsstoornissen Kwaliteit van leven Algemene klachten
Instroom
Onthoudingssymptomen Craving Complicaties Compliance
Kenmerken van de patiënten 31% vrouw (versus 22,4%, LADIS) 29,4 jaar (38,1 jaar, LADIS) Nederlandse nationaliteit (97%)
Ongeveer 1/3 woont alleen, een ¼ woont samen met partner en/of kinderen en ¼ bij hun ouders. 7% is thuisloos. De helft heeft schulden (56%) en is afgelopen jaar in aanraking gekomen met politie en/of justitie (47%).
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
1
29-3-2013
Sociodemografische gegevens
Middelenproblematiek GHB hoofdproblematiek (10 patiënten in combinatie met andere middelen), waarbij het merendeel (87%) gemiddeld 3 andere middelen naast GHB gebruikt (inclusief nicotine en alcohol).
Arbeid Fulltime
19%
Parttime
16%
Studerend
8%
Huisman/-vrouw
19%
Uitkering
30%
Geïnstitutionaliseerd
6%
Ontbrekende gegevens
5%
Instroom
Opname
Baseline
Opleiding Geen / basisonderwijs
10%
Lager beroepsonderwijs
55%
Middelbaar (beroeps)onderwijs
23%
HAVO/VWO, HBO/Universiteit
12%
Anders
Titratie Detoxificatie Herstel
7%
Ontslag
Follow-up
Alcohol Cannabis Cocaïne Stimulantia Sedativa Opiaten
Instroom
51% 41% 40% 41% 42% 1%
Baseline
Psychiatrische problematiek (MINI) Prevalentie bij 67 patiënten
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Psychische klachten
Current Lifetime
Aanwezigheid psychiatrische stoornis Stemmingsstoornis Angststoornissen Psychotische stoornissen ADHD Aanpassingsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis PTSD
64,2% 10,8% 46,2% 15,4% 13,8% 12 3% 12,3% 10,8%
1 psychiatric disorder 2 or more psychiatric disorders
35,8% 28,4%
62,7% 47,7% 18,5% 38,5% 32,3%
DASS: - ernstige angstproblematiek - boven drempelwaarde scoren 38% van de patiënten bij depressie, bij angst 52% en bij stress 38%
suïcidaliteit 15% Komt overeen met de BSI: klachten worden vooral g gerapporteerd pp die samenhangen met depressie en angst, maar ook met cognitief functioneren.
38,5% -
Ten opzicht van een poliklinische groep scoren ze boven gemiddeld tot hoog.
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Kwaliteit van leven EQ-5D Mt: 61 (SD=21) DD: 53 (SD=23) GHB: 46 (SD=25)
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Profiel patiënten met GHB verslaving
mobiliteit – zelfzorg – dagelijkse activiteiten – pijn/klachten stemming
Duur GHB gebruik: - Gemiddeld 4,4 jaar - 20 patiënten (8%) minder dan een jaar
De EQ5D Utility Score is gem. 0,61. Deze score is precies gelijk aan die van patiënten in de Dubbele Diagnose Monitor, maar lager dan de methadonpatienten (0,66).
Dosering: - Dosis per dag: 89 ml (10 – 360) / 53 gram - Dosis per keer: 7,1 ml (1 – 30) / 4,3 gram (recreatieve dosis = 2,5 gram; coma inducerend = 3 – 4 gram)
- 1 op de 10 gebruikt (ook) GBL
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
2
29-3-2013
Profiel patiënten met GHB verslaving
Profiel patiënten met GHB verslaving GHB voor het eerst gebruikt: - via vrienden (87%) - aangeboden op een feest (5%) - via internet (2%)
Slaappatroon: 9% wordt elk uur wakker 66% wordt elke 2 a 3 uur wakker 25% gebruikt een hogere GHB dosering om te kunnen slapen Patiënten slapen ’s nachts gemiddeld 5 uur (sd 1,9). 1 9) Het aantal uren slaap varieert sterk van 1 uur tot 12 uur. Ongeveer de helft van de patiënten slaapt tussen 4 en 6 uur per nacht.
Instroom
Baseline
Titratie Detoxificatie Herstel
Opname
Ontslag
Follow-up
Twee patiënten melden via een behandelingsinstelling in aanraking te zijn gekomen met GHB…..
Afkomst GHB: - dealer (45%) - zelf (30%) - vriend (18%) - internet (3%)
Instroom
Gebruikersomgeving Thuis Bij vrienden en kennissen thuis Club, discotheek, danceparties, afterparties Op straat, buiten Op school of op het werk Overal Gebruikt alleen Gebruikt met vrienden Gebruikt met partner
begin nu 39% 67% 44% 16% 42% 5% 13% 8% 2% 7% 34%
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
O De seks is beter en fijner met GHB O Het is geen bewuste keuze O Veel van mijn vrienden en kennissen gebruiken GHB O Krijg geen kater O Gebruik het als vervanging voor alcohol O Anders, waaronder: Ben verslaafd / tegen onthoudingsverschijnselen Tegengaan van psychische problemen
Ontslag
Follow-up
Instroom
Titratie Detoxificatie Herstel
Opname
Baseline
14% 5% 18% 6% 6% 16%
Ontslag
-
nu 54% 34% 34% 25%
- 12% - 11% - 9% - 5% - 3% - 19% 12% 5%
Follow-up
Risico’s van GHB gebruik
Risico’s van GHB gebruik Ontwenningsklachten Transpireren Slaapproblemen Hartkloppingen Angst Tremoren Hallucinaties Hoofdpijn Buikpijn / krampen Epileptische insulten Andere klachten*
Follow-up
begin 40% 45% 27% 10%
O Helpt problemen te vergeten O Geeft een fijn eufoor gevoel O Voel me zekerder en durf meer O Kan anders niet slapen
32% 70% 62% 37% 13% 15%
Baseline
Ontslag
Redenen voor GHB gebruik
Ten opzichte van de beginfase van het GHB gebruik zijn veel mensen geïsoleerd thuis gaan gebruiken.
Instroom
Titratie Detoxificatie Herstel
Opname
Baseline
(n = 229) 75% 74% 68% 68% 59% 39% 34% 34% 5% 23%
Bewusteloos Valid
Nee Ja, hoe vaak?
Frequency 14 33 60 171
Percent 10,0 16% 42,9 84%
61% afgelopen maand! De meesten (68%) maken zich nooit of zelden zorgen hierover.
Eerste hulp Valid
Andere klachten variëren van agressie en prikkelbaarheid, huidproblemen (jeuk, pijn), tintelingen, koud aanvoelen tot achterdocht en in de war zijn.
Nee Ja, hoe vaak?
Frequency 14 125 94 60
Percent 10,0 57% 42,9 43%
Variërend van 1 (38%) tot 12 keer!
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
3
29-3-2013
Risico’s van GHB gebruik
Samenvattende beschrijving patiënten met GHB verslaving
Intensive care Valid
Nee Ja, hoe vaak?
Frequency 14 152 60 38
Een relatief jonge populatie in de verslavingszorg waarin vrouwen meer dan gemiddeld vertegenwoordigd zijn (31% tov 22%). Ruim de helft van de patiënten heeft een opleiding op het niveau van lager (beroeps) onderwijs. Er is sprake van veel comorbide middelengebruik, psychiatrische comorbiditeit, bovengemiddeld tot hoge scores op psychische klachten (tov poliklinische GGZ patiënten) en een lage kwaliteit van leven (tov methadonpatiënten en DD patiënten) patiënten).
Percent 10,0 80% 42,9 20%
Variërend van 1 (75%) tot 4 keer, gem. opnameduur = 8 dgn (1-49 dagen)
Verslavingszorg Valid
Nee Ja, hoe vaak?
Frequency 14 152 60 38
Het GHB gebruik is hoog en leidt tot aanzienlijke problemen, zoals een verstoorde nachtrust, onthoudingssymptomen, bewusteloosheid, ziekenhuisopnames en contacten met politie. Dit zorgt voor een aanzienlijk maatschappelijk probleem en kosten.
Percent 10,0 75% 42,9 25%
Bij een kwart van de opnames betreft het een crisis- of spoedopname
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Instroom
Follow-up
•
GHB dosis
15
•
10
De meeste patiënten hebben GHB via vrienden ontdekt. Ze beginnen ermee op feestjes, gebruiken voor plezier en in groepen, maar na verloop van tijd krijgt het andere functies: het vergeten van problemen, niet kunnen slapen en het tegengaan van onthoudingssymptomen. Ook gebruiken Oo geb u e ze e aa aanzienlijk e j ge geïsoleerder so ee de da dan toen oe ze e bego begonnen e met e GHB.
0 9
11
14
17
20
23
2
tijd/uur
Detoxifcatie
•
30
G H Bdosisinm l
25
• • •
20
15
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Da gen
Follow-up
Instroom
Resultaten detoxificatieproces
Detoxificatie fase door afbouw van GHB dosis: gemiddeld 10,5 10 5 dagen Herstelfase tot ontslag: gemiddeld 6,6 dagen Monitoren: onthoudingssymptomen en craving Aanvullende medicatie: -
5
Ontslag
Farmaceutische GHB conc 150 mg/ml, lage dosering benzodiazepines Titratiefase: gemiddeld 1,9 dagen
5
10
Titratie Detoxificatie Herstel
Follow-up
T itratie Dag
20
Opname
Ontslag
30
25
Baseline
Titratie Detoxificatie Herstel
DeTiTap®: detoxificatie met GHB
Samenvattende beschrijving patiënten met GHB verslaving
Instroom
Opname
Baseline
Baseline
19% antipsychoticum; 3% biperideen 16% een bètablokker 82% benzodiazepinen (veelal diazepam) 37% kreeg slaapmedicatie (zoals temazepam).
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Resultaten detoxificatieproces Detoxificaties zonder complicaties: 90%
geïncludeerd
Complicaties (n=27):
N = 274 (n=229 unieke pp) 21 patiënten (8%) voortijdig vertrek 18 patiënten (6%) gedwongen ontslagen ivm gebruik op de afdeling of agressie
detoxificatie afgerond
Ja N = 235 (86%)
Nee N = 39 (14%)
- delier voor opname en/of door gebruik voor opname (n=6) - complicaties door misbruik van GHB tijdens opname (n=3) - delier tijdens titratie en/of detoxificatie (n=7) - hypertensie (n=4) - hartkloppingen (n=2) - anders, waaronder agressief gedrag (2x), hallucinaties (1x) en psychotische symptomen (1x)
6 patiënten zijn ter beoordeling doorverwezen naar algemeen ziekenhuis/PAAZ
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
4
29-3-2013
Verloop onthoudingsklachten Verloop onthoudings klachten
Instroom
Baseline
Titratie Detoxificatie Herstel
Opname
Ontslag
Follow-up
Verloop craving
Verloop onthoudingsklachten Meest genoemde symptomen: Hoogste ernstscore:
craving en moeheid beide ook vrij hoge “ernstscore” slecht slapen
Craving meest genoemde symptoom met een vrij hoge ernstscore.
Instroom
Veranderingen psychische klachten (DASS)
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Veranderingen psychische klachten (BSI)
een sign. daling tussen opnamedag en ontslagdag, waarbij alle gemiddelde waardes onder de drempelwaarde zijn significante afname
sign. daling tussen opname en ontslag bij patiënten met ernstige symptomen nog steeds 31% met ernstige angstsymptomen
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
5
29-3-2013
Veranderingen kwaliteit van leven (EQ-5D)
Follow-up na 3 maanden
Respons % follow-up na 3 maanden: 70% (191 opnames)
VAS EQ5D: EQ5D Utility Score:
Kerngegevens op basis van: 1. realiseren van face-to-face contact 2. telefonische vragenlijst afname 3. versturen van een brief om alsnog te reageren 4. beschikbare gegevens opzoeken via dossieronderzoek
van 46,5 naar gemiddeld 59,5 van 0,61 naar 0,83
Deze toename in kwaliteit van leven is statistisch significant (bij gepaarde t-toetsing) bij p<.001.
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Follow-up na 3 maanden (n=191)
Follow-up
Op het moment van follow-up gebruikt de helft van de patiënten GHB, gem. 21,5 (sd 11,5) dagen in de maand voorafgaand aan de meting.
71% behandeling
GHB gebruik: - ¼ van de patiënten is direct teruggevallen - ¾ van de patiënten heeft een GHB vrije periode gehad: gem. 8 weken -> niet gerelateerd aan wijze van vertrek (74% versus 80%)
(meerdere opties mogelijk)
- 39% in ambulante verslavingsbehandeling - 5% in deeltijd j verslavingsbehandeling g g - 29% in intramurale verslavingsbehandeling - 14% casemanagement verslavingszorg - 2% in ambulante GGZ - 5% setting voor dubbele diagnose patiënten - 10% forensische setting - 21% behandeling elders
GHB gebruik tijdens 3 maanden na ontslag : geen geen 36% soms frequent
Baseline
Ontslag
Follow-up na 3 maanden (n=191)
Behandeling: 29% geen behandeling
Instroom
Titratie Detoxificatie Herstel
Opname
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
incidenteel
22%
wekelijks 6% dagelijks 13% meerdere malen per dag 24%
Baseline
Follow-up na 3 maanden (n=191)
Opname
36% 28% 37%
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Follow-up na 3 maanden (n=191) GHB gebruik tijdens 3 maanden na ontslag : geen geen 36% 36% 30%
Minimaal één keer ‘out’ gegaan als gevolg van GHB gebruik: 40%
soms
Hoe frequenter het GHB gebruik hoe vaker ook andere middelen gebruikt worden (Cocaïne, amfetamine en - vooral – benzodiazepinen). Alcohol wordt juist vaker gebruikt door degenen die geen GHB gebruiken.
frequent
incidenteel
22%
wekelijks dagelijks meerdere malen per dag
6% 13% 24%
28% 40%
37% 30%
De inschatting door de hulpverlener bij ontslag blijkt tamelijk goed samen te hangen met het daadwerkelijke gebruik van GHB in de drie maanden na ontslag. Dit biedt kansen om de groep met een hoog risico voor terugval uitgebreider te vervolgen.
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
Instroom
Baseline
Opname
Titratie Detoxificatie Herstel
Ontslag
Follow-up
6
29-3-2013
Samenvattende beschrijving detoxificatieproces Een uitvoerbare behandeling met weinig complicaties. Craving en moeheid zijn de meest gerapporteerde symptomen. Er is een duidelijke daling te zien in psychische klachten, al rapporteert 31% nog steeds ernstige angstklachten. De kwaliteit van leven neemt door de behandeling significant toe. Drugsvrij blijven blijkt moeilijk: tweederde valt na het stoppen binnen 3 maanden terug. Hoe frequenter het GHB gebruik hoe vaker ook andere middelen gebruikt worden.
Procesevaluatie Het protocol is goed uitvoerbaar, geeft relatief weinig complicaties en medewerkers hebben vertrouwen in de manier waarop zij het protocol uitvoeren. -> grote betrokkenheid van onderzoeksverpleegkundigen en betrokken verslavingsartsen (landelijk platform) -> uitwisselen van kennis en personeel tussen de instellingen Het project heeft veel kennis opgeleverd.
Procesevaluatie De uitvoering van de behandeling vraagt een behoorlijke investering om de kennis en kunde te ontwikkelen en te behouden. De noodzakelijke één op één begeleiding maakt de detoxificatie daarnaast duurder dan zoals die gebruikelijk is voor andere middelen. Het uitvoeren van de monitor is geen eenvoudige opgave gebleken voor de deelnemende instellingen door organisatieveranderingen, werkdruk en inzet van personeel.
Conclusie Geen vergelijking met benzodiazepine-behandeling afbouw -> Even veilig en effectief? Kosten? Geen effectieve nabehandeling (2/3 valt terug binnen 3 maanden) -> Methoden van terugvalmanagement in kaart brengen en evalueren -> Baclofen? -> Identificatie voorspellers voor terugval Geen empirische data voor de detoxificatieprotocollen voor GHB in de ambulante setting en in het ziekenhuis.
Conclusie
Inzicht in de doelgroep van patiënten met GHB verslaving en de risico’s die ze lopen. Een uitvoerbare behandeling om patiënten te detoxificeren van GHB.
Dank aan: Participerende instellingen De Brijder, GGZ Centraal, IrisZorg, Mondriaan, NovadicKentron, Tactus, Verslavingszorg Noord-Nederland, Victas (voorheen Centrum Maliebaan) en Vincent van Gogh Instituut Medewerkers Margreet Maselaman-Borst – IrisZorg Cor Verbrugge – Novadic-Kentron Sylvie Schrijen – IrisZorg Hein de Haan – Tactus, Rama Kamal – Novadic-Kentron, Novadic Kentron Anton Loonen – Rijksuniversiteit Groningen, GGZ Westelijk Noord-Brabant - Halsteren, Martijn van Noorden – Leids Universitair Medisch Centrum, Sjacco van Iwaarden – Dimence Zwolle Ziekenhuisapotheek Rob Kempen, Brocacef Ziekenhuisfarmacie Subsidie Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Nederland
7
29-3-2013
8