Respiratoire Revalidatie : Overwegingen bij selectie van patienten
Wim Janssens MD, PhD COPD en respiratoire revalidatie UZ-Gasthuisberg Leuven
Inleiding Waarom respiratoire revalidatie Definitie van respiratoire revalidatie Wat verwachten van respiratoire revalidatie Economische aspecten Praktische implementatie van revalidatieprogramma
Waarom respiratoire revalidatie COPD = respiratoire aandoening - Expiratoire flow limitatie - Dynamische hyperinflatie - Gaswisselingstoornissen
COPD = systemische aandoening - cardiovasculaire morbiditeit - type II diabetes - anemie - osteoporose - angst/depressie/slaapstoornissen - spierzwakte/decondiotionering
Waarom respiratoire revalidatie COPD ≠ ESW
BODE index
Celli et al. NEJM 2004
Waarom respiratoire revalidatie
Patienten met COPD zijn erg inactief
Pitta et al. AJRCCM 2001
Waarom respiratoire revalidatie Longcapciteit is niet volledig gebruikt tijdens inspanning
180
VE (L/min)
140
Dagelijkse inspanningen zijn niet geassocieerd met veel ventilatie
100
60
Bij COPD minder reserve en wordt inactiviteit een ‘sociaal aanvaard’ mechanisme.
20 0
1
2
VO2 (L/min)
3
4
Dit leidt evenwel tot verdere deconditionering
Waarom respiratoire revalidatie 1. Smoking
4. Depression
Airflow obstruction ↑ Ventilatory requirement
Tachypnea
Anxiety
Air trapping Hyperinflation
Dyspnea
Modified from Cooper AJM 2006
Skeletal muscle abnormalities
Deconditioning
Reduced exercise capacity
Poor health-related quality of life
3. exacerbations
Morbidity
2. Inactivity
Waarom respiratoire revalidatie 1. Smoking
Never smoked or not susceptible to smoke
ESW
1 (% of value at age 25)
100
Smoked and 50 susceptible to its effects Disability
Stopped at 65
Death 0
25
Stopped at 45
50
Age (years)
75
Waarom respiratoire revalidatie
Mortality (Probability Survival)
2. Inactiviteit 1.0 0.75 0.50
High Moderate Low
0.25
Very Low
0.0 0
5
10
15
20 Years
Very low: zittend werk, geen fysieke activiteit tijdens vrije tijd Low: minder dan 2 uur per week lichte activiteit. Garcia-Aymerich Thorax 2006
Waarom respiratoire revalidatie 3. Exacerbations
Survival rate
1.0 84% 78% 70%
64%
56% 0.4 180
360
540
720
900
Days post exacerbation TORCH trial: 3 year mortality = 15%
Almagro et al. Chest 2002
Waarom respiratoire revalidatie 4. Depression 1.0
Normale gemoedstoestand
Survival rate
84% 78% 70%
64%
Licht depressief Ernstig depressief
56% 0.0 180
360
540
720
900
Days post exacerbation Prevalentie 44% bij COPD opname voor exacerbatie
Almagro et al. Chest 2002 Ng et al. Arch Int Med 2007
Respiratoire revalidatie Waarom respiratoire revalidatie Definitie van respiratoire revalidatie Wat verwachten van respiratoire revalidatie Economische aspecten Praktische implementatie van revalidatieprogramma
Definitie ERS-ATS 2006 Respiratoire revalidatie is een bewezen, multi-disciplinare en omvattende interventie gericht op patienten met chronische longaandoeningen met klachten en gereduceerde activiteiten van het dagelijks leven Revalidatie is geïntegreerd in de individuele behandeling van patienten en is erop gericht om de symptomen te verminderen, de functionele status en 'participatie' te verbeteren en de medische consumptie te beperken. Revalidatie doet dit door de systemische consequenties van de aandoening aan te pakken
Definitie ERS-ATS 2006 Respiratoire revalidatie is een bewezen, multi-disciplinare en omvattende interventie gericht op patienten met chronische longaandoeningen met klachten en gereduceerde activiteiten van het dagelijks leven Revalidatie is geïntegreerd in de individuele behandeling van patienten en is erop gericht om de symptomen te verminderen, de functionele status en 'participatie' te verbeteren en de medische consumptie te beperken. Revalidatie doet dit door de systemische consequenties van de aandoening aan te pakken
Revalidatie, multidisciplinair !
Longarts
Onderzoekers
Huisarts Patiënt Kinesitherapeut
Sociaal werker
Verpleegkundige
Psychologe
Ergotherapeut Diëtiste
Revalidatie, multidisciplinair !
In welke mate denkt u dat de volgende disciplinie heeft bijgedragen tot het algemene effect van uw revalidatieprogramma?
Geenszins Niet Een beetje Veel Erg veel
A
rts Tr a Ps inin g yc ho lo So og ci aa lw Er er go k th er ap . D ie et is t
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Troosters ATS 2004
Respiratoire revalidatie Waarom respiratoire revalidatie Definitie van respiratoire revalidatie Wat verwachten van respiratoire revalidatie Economische aspecten Praktische implementatie van revalidatieprogramma
Doelstellingen respiratoire revalidatie ? Revalidatie: verbetering van inspanningscapaciteit !!! MCID
Troosters et al. AJRCCM 2005
Doelstellingen respiratoire revalidatie ? Revalidatie: Vermindering risico op exacerbatie !!! Na opname voor AE Na ziekenhuisopnames
Risk for unplanned admissions
Behnke (14/12; 18 months) Man (20/21; 3 months) Murphy (13/13; 6 months)
Overall (47/46)
0.25 0.5 Favors Rehab
1 1.5 Favors UC
Puhan Respir Res 2005
Doelstellingen respiratoire revalidatie ? Revalidatie: Verbetering van levenskwaliteit !!! ambulant thuis
∆ HRQoL
(MCID)
3
hospitalisatie medicatie
2
MCID
0
-1
0
12
24
36
48
60
>18months
Follow-up (Wks)
Troosters et al.AJRCCM 2005
Doelstellingen respiratoire revalidatie ? Resultaten respiratoire revalidatie Leuven 500
150
450
125
400
100
350
75
300
50
6MWD
Pre 3months 6months 12months
140 120 100 80 60 40
QF
20
CRDQ
Doelstellingen respiratoire revalidatie ? Resultaten Leuven: verminderd aantal exacerbaties 2.5
n opnames
2 1.5
#
*
1
# p=0.06 *p<0.05
0.5 0
Control (n 74) Rehabilitation (n =55)
0
1
2
Jaar na revalidatie
unpublished results
Doelstellingen respiratoire revalidatie ?
Survival (%)
Resultaten Leuven: verbetering overleving?
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Geen revalidatie (n=74) Revalidatie (n=55)
0
1
2
3
Time (years) unpublished results
Respiratoire revalidatie Waarom respiratoire revalidatie Definitie van respiratoire revalidatie Wat verwachten van respiratoire revalidatie Economische aspecten Praktische implementatie van revalidatieprogramma
% Budget gezondheid / Bruto Nationaal Product
Economische aspecten respiratoire revalidatie
US Germany France The Netherlands Spain UK
Belgie : 8.6 % BNP
Halpin D, Proc Am Thorac Soc, 2006
Economische aspecten respiratoire revalidatie Kosten COPD in U.K.
andere zorgen 6 % Ambulante zorgen 16%
Hospitalisatie 54% Medicatie 16% Zuurstof 3% Onderzoeken 5 %
Halpin D, Proc Am Thorac Soc, 2006
Economische aspecten respiratoire revalidatie
Aantal patienten Hospitalisaties Respiratoir totaal Aantal dagen in hosp. Respiratoir totaal Dagen per hospitalisatie Consultatie huisarts
Controls
Rehabilitation
41
40
1.9 ± 1.4 2.2 ± 1.5
1.4 ± 1.3 1.7 ± 1.1
18.1 ± 21.0 ± 9± 7.3 ±
19.3 20.7 7.6 8.3
9.4 ± 10.4 ± 6± 8.6 ±
P<0.05
10.2 10 3.4 6.8
* * * * 0.1 *
Griffiths et al. Lancet 2000
Economische aspecten respiratoire revalidatie QALY: quality adjusted life year aantal levensjaren winst door een behandeling x een aanpassing volgens levenskwaliteit 0 (= dood) – 1 (perfect gezond) Cost-utility analysis: kosten-baten analyse waarbij de kosten van een behandeling worden afgewogen tegen de winst in Qaly Incremental Cost/utility ratio revalidatie: Kosten revalidatie – Kosten standaard zorgen Qaly revalidatie – Qaly standaard zorgen Revalidatie = - 576 £ / qaly
Hemodialyse = 21970 £ / qaly
Heupoperatie= + 1180 £ / qaly
B blokker Hypertensie = 26797 £ /qaly
CABG= + 2090 £ / qaly
Interferon MS= 74500 £ / qaly
Griffiths et al. Thorax 2001
Economische aspecten respiratoire revalidatie
Resultaten respiratoire revalidatie Leuven 3 2,5
7
6
6
5
5
2
4
4
1,5
3
3
2
1
2
0,5
1
1
0
0
0
AB courses
Pre 6 months 12 months 18 months
GP visits
ADD
Economische aspecten respiratoire revalidatie
Inpatient Goldstein Lancet 1994
Total Cost ($)
8000 6000
Outpatient Belgium 2001-
4000
Outpatient Troosters AJM 2000
2000
Home Strijbos, chest 1996
0 20
25
30
35
40
45
50
∆ 6MWD (m)
55
60
65
Kosten-baten analyse Leuven N=494 met 1 jaar follow-up Gemiddeld 46 sessies per pt aan 86 Euro/sessie Totale uitgave :
1.954.264 Euro
Gemiddeld : - 4.58 minder hospitalisatiedagen aan 520 Euro/ dag Totale inkomsten : Reele kosten:
1.176.645 Euro 777.619 Euro = 1.574 Euro/pt
⇒ Kosten voor MICD ( 10pts on CRDQ ) 1574 Euro x 10/13
= 1.210 Euro/patient/jaar
Respiratoire revalidatie Waarom respiratoire revalidatie Definitie van respiratoire revalidatie Wat verwachten van respiratoire revalidatie Economische aspecten Praktische implementatie van revalidatieprogramma
Respiratoire Revalidatie: Wie?
Respiratoire revalidatie is een bewezen, multi-disciplinare en omvattende interventie gericht op patienten met chronische longaandoeningen met klachten en gereduceerde activiteiten van het dagelijks leven Revalidatie is geïntegreerd in de individuele behandeling van patienten en is erop gericht om de symptomen te verminderen, de functionele status en 'participatie' te verbeteren en de medische consumptie te beperken. Revalidatie doet dit door de systemische consequenties van de aandoening aan te pakken Dus niet enkel COPD patienten (meest frequent)
Respiratoire revalidatie: Waar? 1e lijn:
1e Lijn
Patiënt met mild of weinig gecompliceerd COPD onder Specifieke nomenclatuur (epathologie)
Satellite
2e lijn:
Patiënt met weinig gecompliceerd COPD onder Specifieke K-nomenclatuur
2e Lijn Revalidatiecentrum (3e lijn)
3e lijn: Revalidatiecentrum: Patiënt met ernstig of gecompliceerd COPD onder conventie Respiratoire revalidatie
FEV1 of TL,CO < 50%pred met beperkte levenskwaliteit, inspanningsvermogen, spierkracht
Respiratoire revalidatie: Waar?
UZ Gent
UZ Leuven
CHU Sart-Tilman
CH St-Ode Centra met conventie
Respiratoire revalidatie: Hoe?
Besluit Respiratoire revalidatie is een (kosten-)effectieve aanvulling van de behandeling van symptomatische patienten met chronische longaandoeningen Revalidatieprogramma's zijn multidisciplinair en richten zich essentieel op de 'niet respiratoire' problemen bij de patiënt. Aangetoonde effecten zijn een verbeterd inspanningsvermogen, betere levenskwaliteit en symptomen, verbeterde gemoedstoestand, en gereduceerde medische consumptie
Met dank aan team respiratoire revalidatie UZ- Leuven Marc Decramer MD PhD Rik Gosselink PhD, Thierry Troosters PhD Veronica Barbier, Iris Coosemans, Ilse Muylaert, Valerie Robesyn Dirk Delva, Paul Batens, Linda Stans Geert Celis, Rina Droogmans Chris Burtin, Daniel Langer Antoine Fremault MD, Francois Beaucage MD