Resistentieproblematiek
Sprekers
Voorzitter: Remko Houba
• Paul Verweij, UMC Radboud • Erna van der Wal, CLM Onderzoek & Advies • Anton Rietveld, RIVM
12 juni 2014
Rachel
Resistentieproblematiek Medisch perspectief
Paul E. Verweij Arts-microbioloog
ALL
1
Diagnose
Cerebrale aspergillose Dringt door in het brein
Aspergillus fumigatus
In vitro werkzaam
Voriconazol Itraconazol Posaconazol (Isavuconazol)
Amfotericine B R/ amfotericine B + flucytosine Rachel overlijdt R/ voriconazol
Echinocandines Chirurgie
De resistentie
X
Prevalentie van resistentie: 2013 2009
46 bp Y121F/T289A
UMCG 8.2%
2006
53 bp
LUMC 19.2%
-
ErasmusMC 4.1%
1998
34 bp
82% uit het milieu
Radboudumc 4.9%
L98H
1995
2000
2005
2010
2014
2
Medische implicaties
Verspreiding van TR34/L98H 2011-2013 IC 36 patiënten met invasieve aspergillose 10 daarvan azool R 27.7% Letaliteit 100%
LUMC 19.2%
+++
+ +
2013 15 patiënten met invasieve aspergillose 4 daarvan azool R 26.6% Letaliteit 100%
Radboudumc 4.9%
+++ +
+
Onderliggend probleem
Stelling
Medische azolen
Propiconazool; tebuconazool; epoxiconazool; difenoconazool; bromuconazool
Het probleem van onbehandelbare schimmelinfecties in ziekenhuizen moet
N
N N
N
N
N
N
N N
H Cl
N
H
O
O
O
O H
O
H
N
N
N
N
N
H
H
O
O
Cl
O Cl
O
Cl Cl Cl
Cl
worden opgelost via een interventie in het milieu
TR34/L98H
3
Erna van der Wal, CLM Onderzoek & Advies
Duurzame landbouw – Gezond voedsel - Vitaal platteland
Fungicide-resistentie & hotspots Erna van der Wal 12 juni 2014
14
We weten te weinig over:
Kennisbehoefte t.a.v. azolen & Aspergillus
• risico’s van resistentie-ontwikkeling en selectie bij niet-doelwit schimmels, onder druk van fungiciden • risico’s van resistentie tegen fungiciden, die ook kruisresistentie blijkt tegen medische schimmelbestrijders
15
Fungiciden • 1e stam resistent voor 5 triazolen hoe zit dat bij de andere resistente stammen? waar en in welke azoolconcentraties risicovol? Hotspots • resistentieontwikkeling (seksuele cyclus?) • selectie welke omstandigheden ‘optimaal’?
16
4
Gebruik van azolen
Azolen met vergelijkbare structuur en resistentiemechanisme als de medische
Heel divers!
Landbouw
• Medisch: humaan, dieren • Gewasbescherming
Gebruik (kg)
Areaal (ha)
Belangrijkste gewassen
Prothioconazool*
19.634
116.835
wintertarwe, tulp
Epoxiconazool
17.411
129.242
wintertarwe, suikerbiet, zomergerst
Tebuconazool
14.352
70.115
wintertarwe, tulp, graszaad, lelie
Cyproconazool*
2.400
43.385
wintertarwe, suikerbiet
Difenoconazool
2.022
18.097
suikerbiet, asperge, sluitkool, peer
Metconazool
797
13.640
wintertarwe
Propiconazool
241
1.590
Middel
Slecht bekend: • Houtconservering (schuttingen) • Huis- tuin- en keukenmiddelen (behangplaksel, siliconenkit, cosmetica) • Filmconservering • ??
perk-/potplanten, bos/haag, glasbloemen (CBS 2008)
ook andere fungiciden (imazalil, ..)? 17
Theoretische analyse hotspots
18
Verkennende metingen hotspots
Max. Exposure Conc.
CLM & RadboudUM C
Algemeen • A.fumigatus wordt op diverse veronderstelde hotspots aangetroffen • Zowel azool-gevoelige als resistente stammen Opvallende uitkomsten enkele hotspots
Pathogen Exposure Risk
Assumed selection and resistance risk during exposure of A. fumigatus to DMI’s (Gisi 2013) 19
• soms alleen resistente stammen hotspots bestaan niet alleen theorie! • soms géén A.fumigatus • effect composteringsproces 20
5
Hoe groot is het probleem?
Al nadenken over oplossingen ?
Dat weten we niet, maar…
Korte termijn • Hotspots definiëren en snel aan de slag met maatwerk-aanpak
• Schimmelbestrijding in de landbouw wordt moeilijker
(fungicidegebruik aanpassen, omstandigheden vermijden, ..)
• Er zijn meer paralellen met humane gezondheid:
• Toepassen resistentiemanagement (zie etiket)
- Andere klinisch relevante (plant)pathogenen waarbij (kruis)resistentie optreedt
Lange termijn
Bijv. Fusarium (mycotoxinen), Colletotrichum, Candida
- Parasitaire wormen die resistent worden tegen benzimidazolen (medisch, landbouw, biocide) 21
• ‘Systeeminnovatie’ landbouw: preventie en nietchemische aanpak • Kunnen risico’s resistentie-ontwikkeling van niet-doelwit organismen worden meegenomen 22 in toelating??
Stelling
Anton Rietveld, RIVM Moeten we met beperkende maatregelen betreffende gebruik van middelen wachten tot er sluitend bewijs is of is het beter te handelen vanuit het voorzorgprincipe?
“Als we niets veranderen zullen schimmels een steeds grotere bedreiging vormen voor voedselvoorziening en gezondheid”
23
6
Onderzoeksagenda VWS resistentieproblematiek en de publieke respons
Het RIVM is gevraagd samen met andere partijen een verkenning te doen naar een onderzoeksagenda op het gebied van azolenresistentie
Anton Rietveld
●duurzaam gebruik van triazolen in de landbouw en als biociden
primair gericht op het creëren van handelingsperspectieven met betrekking tot
●het bepalen hoe azolen behouden kunnen blijven als middel voor de behandeling van patiënten met invasieve aspergillose
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
7
Rathenau Instituut:
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
●
Een beroep op wetenschappelijke kennis volstaat niet als antwoord op publieke controversen
●
Deskundigen moeten open zijn over wetenschappelijke onzekerheden.
●
Maatschappelijke partijen moeten vroeg worden betrokken bij de onderzoeksagenda
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
Stellingen Stelling
Moeten we met beperkende maatregelen betreffende gebruik van middelen wachten tot er sluitend bewijs is of is het beter te handelen vanuit het voorzorgprincipe?
1. Het probleem van onbehandelbare schimmelinfecties in ziekenhuizen kan worden opgelost via een interventie in het milieu 2. Als we niets veranderen zullen schimmels een steeds grotere bedreiging vormen voor voedselvoorziening en gezondheid. 3. Moeten we met beperkende maatregelen betreffende gebruik van middelen wachten tot er sluitend bewijs is of is het beter te handelen vanuit het voorzorgprincipe? 4. Resistentieproblematiek: wiens probleem is dit nu eigenlijk?
Ctgb relatiedag Resistentieproblematiek | 12 juni 2014
8
