(per persoon één formulier invullen)
2015
reserveringsformulier gasten
Naam en voorletters (gast) _________________________________________________________________________ m/v Woonadres ______________________________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________________________ Telefoonnummer __________________________________________________________________________________________________ E-mail Geboortedatum _____________________________________________ Geboorteplaats _______________________________________ Burgerservicenummer___________________________________________ Nummer ID bewijs ____________________________________
Ik meld mij aan voor
(aantal invullen) vakantieweken.
week 1 voorkeurdatum
week 2 alternatief
voorkeurdatum
alternatief
De Werelt, Lunteren
l Seniorenvakanties
________________ _________________
________________ ________________
l Vakanties met zorg
________________ _________________
________________ ________________
l Mantelzorgers en thuiswonende partner met dementie
________________ _________________
________________ ________________
l Vakanties voor mensen tot 65 jaar
________________ _________________
________________ ________________
l Vakanties voor mensen met een licht verstandelijke beperking
________________ _________________
________________ ________________
l F.D. Roosevelthuis, Doorn
________________ _________________
________________ ________________
l Dennenheul, Ermelo
________________ _________________
________________ ________________
l De Heerenhof, Mechelen
________________ _________________
________________ ________________
l IJsselvliedt, Wezep
________________ _________________
________________ ________________
l Vaarvakantie Prins Willem Alexander
________________ _________________
________________ ________________
l Imminkhoeve, Lemele
________________ _________________
________________ ________________
T (0318) 48 66 10 • F (0318) 48 29 24 • WESTHOFFLAAN 2 6741 KH LUNTEREN • POSTBUS 6 6740 AA LUNTEREN •
[email protected] • WWW.HETVAKANTIEBUREAU.NL HETVAKANTIEBUREAU.NL IS ONDERDEEL VAN DE PROTESTANTSE STICHTING DIACONAAL VAKANTIEWERK • DEZE STICHTING IS NAUW GELIEERD AAN DE PROTESTANTSE KERK IN NEDERLAND
2 RESERVERINGSFORMULIER
• Als u niet zelf uw reservering regelt, dan vult de persoon die dit voor u doet hieronder zijn/haar gegevens in.
Naam en voorletters _________________________________________________________________________________________ m/v
Hij/zij ontvangt dan ook een kopie van de bevestiging.
Adres _______________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats __________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer(s) ______________________________________________________________________________________________ E-mail ______________________________________________________________________________________________________________
Relatie tot aanmelder ________________________________________________________________________________________
Gegevens huisarts, apotheek en zorgverzekering
(altijd invullen)
Naam (huis)arts
Telefoonnummer
Naam zorgverzekering
Verzekerdenummer
Naam apotheek
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mail
Gegevens contactpersoon tijdens de vakantieweek
(altijd invullen)
Naam m/v Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Relatie tot aanmelder
Mobiel telefoonnummer
Kamer
Mijn voorkeur gaat uit naar een
l l
Eenpersoonskamer Tweepersoonskamer
l
Ik wil mijn kamer delen met
l
Ik laat aan Hetvakantiebureau.nl over met wie ik mijn kamer deel
Wensen m.b.t. een hotelkamer
• Wilt u een beroep doen op het Vakantiefonds van PSDV (Hetvakantiebureau.nl)? Vult u dan bijgesloten aanvraagformulier in.
(Voor meer informatie zie Vakantiegids, pagina 23)
Gegevens rekeningadres
(niet invullen als u de rekening zelf betaalt)
Naam
m/v
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Annuleringsregeling
• Wilt u een annuleringsregeling à € 39,50 per persoon per vakantieweek afsluiten bij Hetvakantiebureau.nl?
(Voor de voorwaarden zie Vakantiegids, pagina 24)
(altijd invullen)
l nee l
ja
3 RESERVERINGSFORMULIER
Gegevens algemene lichamelijke gezondheid • Heeft u een ziekte(geschiedenis) of handicap? (altijd invullen, ook wanneer u al vaker bij ons op vakantie bent geweest.)
l l
nee ja, namelijk
l l l l l l l l l l
CVA afasie diabetes
l
insulineafhankelijk (vul ook de vraag in bij verpleegkundige zorg op pagina 7)
dementie epilepsie
l
Afgelopen jaar toeval gehad?
nee
l
ja
hartziekte, namelijk longziekte, namelijk Parkinson
l
verstandelijke beperking
l
licht
matig
overig, namelijk
• Heeft u een dieet of voedingsvoorschrift?
l l
nee ja, namelijk
• Heeft u problemen met zien?
l l
nee
Ik maak gebruik van
l
Ik neem mijn hulphond mee en wil
ja, ik ben
l
slechtziend
l l l
zeer slechtziend
l
zeer slechthorend l doof
l blind braille l zwartschrift wel een hondenmand l niet een hondenmand
• Heeft u problemen met horen?
l l
nee ja, ik ben
l
slechthorend
• Heeft u een pacemaker?
l
nee
l
ja
• Gebruikt u medicijnen?
l
nee
l
ja
• Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantieweek? l nee
l
ja
• Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen?
l l
nee ja, namelijk
• Wilt u gereanimeerd worden in levensbedreigende situaties? l nee
l
ja
• Komt u als mantelzorger mee in de vakantieweek?
l l
ja
Ik wil de zorg graag
l
overdragen aan vrijwilligers
l nee
l
delen met vrijwilligers
zelf doen
(aantal)
4 RESERVERINGSFORMULIER
Algemene bijzonderheden • Zijn er bijzonderheden, die van belang zijn tijdens de vakantieweek?
l nee l ja, namelijk
• Als u verzorging of verpleging nodig heeft en/of een hulpmiddel gebruikt, dient u altijd het zorgformulier in te vullen
l nee, dat geldt niet voor mij. Ik ga door naar “ondertekening” op deze pagina l ja, dat geldt voor mij. Ik vul ook het zorgformulier volledig in
Ondertekening
(altijd invullen)
Hierbij verklaar ik
• dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
• geen bezwaar te hebben tegen het doorgeven van mijn naam en adres aan mijn medegasten
• toestemming te geven om eventueel contact op te nemen met mijn huisarts, zorgcentrum, thuiszorg of contactpersonen voor of tijdens de vakantieweek voor informatie over mijn gezondheid en afspraak over de zorgverlening
• (indien van toepassing) mijn zorgcentrum of contactpersoon thuiszorg te verzoeken om een overdracht op te stellen die ik zo spoedig mogelijk maar uiterlijk drie weken voor het begin van de vakantieweek opstuur naar Hetvakantiebureau.nl
• dat ik me realiseer dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist invul en mijn actuele medicijnen overzicht niet bij mij heb, Hetvakantiebureau.nl geen verantwoorde zorg kan leveren Tevens kan Hetvakantiebureau.nl in onverwachte situaties dan geen juiste inschatting maken
• toestemming te geven om de wijze van zorgverlening, zoals deze in de thuis-/woonsituatie plaatsvindt, te continueren tijdens de vakantieweek
• dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden (zie Vakantiegids, pagina 24).
Datum
Plaats
Handtekening
• Als u zich voor het eerst aanmeldt, waar kent u ons dan van?
l l
diaconie/kerk
l
beurs
l
vrienden/bekenden
l
advertentie
l
website
l
Alzheimer Nederland
anders, namelijk
Niet volledig ingevulde en niet ondertekende formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen en sturen wij retour. Als u met iemand anders aan eenzelfde vakantieweek wilt deelnemen, graag ook deze naam op uw eigen formulier aangeven. Bij voorkeur beide formulieren gelijktijdig insturen.
zorgformulier
5 ZORGFORMULIER
Als u thuis hulp krijgt bij uw persoonlijke
verzorging of verpleegkundige zorg, graag dit formulier samen met de zorgverlener invullen.
Woonsituatie • Woont u thuis?
l nee
l
ja
• Indien u thuis woont vindt de verzorging plaats door
l mantelzorgers
l
thuiszorgorganisatie
Naam thuiszorgorganisatie Adres Postcode Woonplaats Eerstverantwoordelijke Telnr. E-mail
• Indien u in een zorgcentrum woont, wat voor soort zorgcentrum: l verzorgingshuis
l l
l
gezinsvervangend huis
PG-afdeling
l
l
verpleeghuis
woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking
anders, namelijk
Naam zorgcentrum afdeling Eerstverantwoordelijke Telnr. E-mail
• Maakt u voor uw lichamelijke op verpleegkundige zorg gebruik van het persoonsgebonden budget?
l nee
l
ja
Mobiliteit • Welke hulpmiddelen gebruikt u?
l rollator
l standaard rolstoel
l elektrische rolstoel
l scootmobiel
• Welke hulpmiddelen neemt u mee naar uw vakantieweek?
l rollator
l
standaard rolstoel
• Heeft u een rolstoel op uw kamer nodig?
l elektrische rolstoel l nee
l scootmobiel l ja
• Welke afstand kunt u zelfstandig lopen zonder of met rollator?
l
l
l minder dan 500 meter • Heeft u voor langere afstanden een rolstoel nodig? l nee niet
minder dan 10 meter
l meer dan 500 meter l ja
• Zit u permanent in een rolstoel en is het noodzakelijk dat u in de bus ook in uw eigen rolstoel vervoerd wordt?
l
l
nee
ja
• Kunt u zelfstandig, of met hulp van vrijwilligers, in de bus overstappen vanuit uw rolstoel en op een gewone stoel zitten?
l
nee
l
ja
l
ja
Persoonlijke zorgbehoefte • Heeft u hulp nodig bij uw persoonlijke verzorging in de ochtend?
l nee
(uit bed gaan, opstaan, wassen, douchen, aankleden)
Zo ja:
l dagelijks
l
anders, namelijk
x per week
Tijdsduur per keer:
l tot 15 min.
l tot 30 min.
l tot 45 min. l tot 60 min. l meer dan 60 min.,namelijk
• Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging bij het naar bed gaan?
l tot 15 min.
l tot 30 min.
l
nee
l
minuten
ja, tijdsduur:
l tot 45 min. l tot 60 min. l meer dan 60 min.,namelijk
minuten
6 ZORGFORMULIER Vervolg persoonlijke zorgbehoefte • Door wie wordt u in uw woonsituatie geholpen bij de, op pagina 5 ingevulde, persoonlijke zorgbehoefte?
l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 l anders, namelijk
l verzorgende niveau 2
• Heeft u hulp nodig met aan/uittrekken steunkousen?
l nee
l ja
• Heeft u hulp nodig bij toiletgang?
l nee
l ja
l nee l nee
l ja l ja
• Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal?
Heeft u hulp nodig bij het gebruik?
• Heeft u hulp nodig tijdens de nacht?
l nee
l ja, namelijk
• Door wie wordt u in uw woonsituatie in de nacht geholpen?
l verpleegkundige met BIG/verzorgende IG l verzorgende niveau 3 l anders, namelijk
l verzorgende niveau 2
• Heeft u tijdens de vakantieweek zorg nodig die verleend wordt door 2 personen tegelijk?
l
nee
l ja, op de dag, namelijk l ja, ‘s nachts, namelijk • Heeft u ’s middags rusttijden?
l nee
l ja, namelijk
• Hoe is uw spreekvaardigheid?
l goed
l matig
l mogelijk met communicator of leesplank
l niet mogelijk
Toelichting
Voeding • Heeft u hulp nodig bij eten en/of drinken?
l nee l ja, bij
l opscheppen, snijden, smeren
l volledige hulp bij eten
l volledige hulp bij drinken
• Heeft u problemen met slikken?
l nee
l
ja
Heeft u hierdoor hulp bij het eten nodig van een verpleegkundige/verzorgende niveau 3?
• Gebruikt u sondevoeding?
l nee
l
ja
Tijd van toediening:
Welk toedieningssysteem gebruikt u?
l dag
l nacht
Toelichting
l nee
l
ja
7 ZORGFORMULIER Verpleegkundige zorg • Welke hulp heeft u nodig bij uw medicijngebruik?
l l
inhaleren
l
vernevelen
l
oogdruppelen/zalven
l
medicatiepleister
laxeermiddelen, toelichting (middel, wijze toediening, tijdstip)
• Heeft u hulp nodig bij injecties of bloedsuikercontrole?
l subcutaan
l
intramusculair
l nee
l bloedsuikercontrole
l l
ja anders, namelijk
Toelichting (middel, hoe vaak, tijdstip)
• Heeft u zorg nodig bij wondverzorging? Ongeveer
l nee
l
ja, op de volgende dagen en tijden
minuten per keer
• Waar bevindt de wond zich? Toelichting wondverzorging • Wie verzorgt de wond in uw woonsituatie?
l gespecialiseerde wondverpleegkundige l anders, namelijk
l
verpleegkundige met BIG/verzorgende IG
• Heeft u hulp nodig bij het zwachtelen van de benen?
l nee
l ja
l
verzorgende niveau 3
l standaard
l ACT
l anders, toelichting • Heeft u extra zuurstof nodig? • Heeft u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof?
• Heeft u een stoma?
l nee
l ja, voor urine
• Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma? Ongeveer
l nee l nee
l ja l ja, toelichting over systeem en toediening
l ja, voor ontlasting l nee l ja, op de volgende dagen en tijden:
minuten per keer
Toelichting bijzonderheden, medicatie, spoelen
• Heeft u een blaascatheter?
l nee • Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de blaascatheter? l nee • Wordt u dagelijks gecatheteriseerd? l nee
l ja, namelijk (soort) l ja l ja, op de volgende tijden:
• Heeft u hulp nodig bij het catheteriseren?
l nee
l ja
• Heeft u tijdens de vakantieweek blaasspoeling(en) nodig?
l nee
l ja, op de volgende dagen en tijden:
Ongeveer
Toelichting systeem en toediening
minuten per keer
• Heeft u zorg nodig die hier niet wordt vermeld? Of zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in uw zorg?
8
ZORGFORMULIER
Psychische gezondheid • Heeft u geheugenproblemen?
l nee l nee l nee l nee
• Heeft u psychiatrische problemen? • Heeft u gedragsproblemen? • Heeft u extra aandacht nodig?
l weinig l veel l ja l ja l ja
• Welke medicijnen gebruikt u voor bovenstaande problemen? • Door mijn psychische gezondheid maak ik gebruik van de volgende zorg: (bv. bij dagbesteding, maaltijden, huishoudelijke hulp, etc)
• Verblijft u voor bovenstaande problemen in een zorginstelling?
l nee
l ja
Hulpmiddelen • Welke hulpmiddelen gebruikt u in uw thuissituatie en kunt u tijdens uw vakantie niet missen?
l l l l l l l l l
l l l l l l l l
hooglaagbed hoofdeinde verstelbaar voeteneinde verstelbaar papegaai bedhekken dekenboog anti-decubitusmatras (s.v.p. zelf meenemen) toiletverhoger
bea toiletstoel douchestoel draaischijf tillift. Mijn gewicht is stalift passieve lift anders, namelijk
carendo
Bijzonderheden • Gegevens van de zorgverlener die het formulier voor u heeft ingevuld:
Naam
Telefoonnummer
E-mail • Heeft u het reserveringsformulier op pagina 4 ondertekend?
Hartelijk dank voor het invullen. U kunt het formulier opsturen naar: Hetvakantiebureau.nl Postbus 6 6740 AA Lunteren
kilo
