Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen je om het formulier volledig en eerlijk in te vullen. Op basis van de informatie uit het formulier maakt de Gastencommissie een indeling wie met welke reis mee gaat. Er is geen garantie dat je mee gaat met de eerste keus die je opgeeft, daarom vragen we je om je voor twee of drie reizen op te geven. Mocht de reis die op jouw nummer één staat vol zijn, dan kun je ingedeeld worden in een andere reis. Er wordt vertrouwelijk omgegaan met de informatie in het formulier. De begeleiders die met de reis mee gaan, krijgen een kopie van het formulier zodat de zorg en begeleiding aangepast kan worden op wat er voor jou nodig is. Na afloop van de reis wordt het formulier vernietigd. Door het ondertekenen van het formulier geef je aan dat je akkoord gaat met wat hier staat. Je kunt het formulier verzenden door op de oranje verzendbutton te klikken onderaan dit formulier. Je krijgt in de loop van januari bericht bij welke reis je bent ingedeeld.

1. Persoonlijke gegevens gast: Voornaam: * Voorletters: * Achternaam: * Geboortedatum: * Geslacht: *

dd-mm-jjjj

Vrouw

Adres: * Postcode en woonplaats: * Telefoon (vast) Telefoon (mobiel) * E-mailadres gast: * Beroep: Hobby's: *

2. Correspondentie gegevens: Alleen invullen wanneer gast door iemand anders wordt opgegeven.

Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon (vast) Telefoon (mobiel)

1

E-mailadres: Relatie tot gast (ouder/begeleider/vriend/...)

3. Reiskeuze: Voorkeur reiskeuze 1: *

Maak je keuze!

Voorkeur reiskeuze 2: *

Maak je keuze!

Voorkeur reiskeuze 3: *

Maak je keuze!

Voor hoeveel reizen wil je je aanmelden? *

1 2

Toelichting

Mocht de aankomsttijd van jouw reis wijzigen, moet Handicamp Outdoor dan de afhaler(s) op de hoogte stellen? *

Ja Nee, ik bel zelf

Telefoon nr. afhalers (vast) Telefoon nr. afhalers (mobiel)

4. Ziektekostenverzekering: Naam ziektekostenverzekeraar: * Polisnummer (pasje meenemen op reis) * BSN nummer * Alarmnummer ziektekostenverzekeraar (24 uur): *

4b. Informatie voor noodgevallen: Naam contactpersoon: * Adres contactpersoon: * Postcode en woonplaats: * Telefoon nr. contactpersoon (vast): * Telefoon nr. contactpersoon (mobiel): * Relatie tot gast (ouder/begeleider/vriend/...) * Wie is je huisarts: * Telefoon van je huisarts: * Mogen we in geval van medische calamiteiten je huisarts inlichten? *

Ja Nee

2

5. Medische gegevens: 5a. Wat is je handicap: Wat is je handicap? *

Lichamelijk Verstandelijk Beide

Toelichting

5b. Medicijn gebruik: Gebruik je medicijnen? *

Ja, stuur dan je medicijnpaspoort naar [email protected] Nee

Ben je in staat om je medicijnen in eigen beheer te houden? *

Ja Nee N.v.t.

Toelichting: Naam medicijn Dosering Waarvoor

6. Wat is de aard van je beperking: Wat is de aard van je beperking:

Niet kunnen lopen / rolstoelafhankelijk Wel kunnen lopen, maar rolstoel, rollator en/of krukken moeten mee Spasticiteit Anders (licht hieronder toe)

Toelichting:

Hoe kunnen we jou het beste begeleiden? *

Hoe lang kan je zelfstandig lopen? (met of zonder hulpmiddelen) 3

Kan je op een gewone camper (bus)stoel zitten tijdens de reis? (gasten met een elektrische rolstoel blijven in hun eigen rolstoel zitten tijdens de reis) *

Ja Nee

6b. Heb je problemen met: Spreken: *

Ja Nee Soms

Gebruik armen: *

Ja Nee Soms

Gebruik benen: *

Ja Nee Soms

Je evenwicht: *

Ja Nee Soms

Zelfstandig staan: *

Ja Nee Soms

Zelfstandig lopen: *

Ja Nee Soms

Kan je zonder hulpmiddel lopen: *

Ja Nee Soms

Traplopen: *

Ja Nee Soms

Je gezichtsvermogen: *

Ja Nee Soms

Je gehoor: *

Ja Nee Soms

Slikken: *

Ja Nee Soms

4

6c. Welke hulpmiddelen moeten er mee op reis? Mijn elektrische rolstoel: *

Ja Nee

Mijn duw-rolstoel: *

Ja Nee

Mijn lig-rolstoel: *

Ja Nee

Mijn rollator: *

Ja Nee

Mijn kruk(ken): *

Ja Nee

Mijn spraakhulpmiddel: *

Ja (vul merk en type hieronder in) Nee

Merk/type spraakhulpmiddel: Mijn incontinentiemateriaal: *

Ja (zo ja, zelf meenemen op reis) Nee

Mijn catheter: *

Ja Nee

Een tillift: *

Ja (zo ja, vul je lichaamsgewicht hieronder in) Nee

Lichaamsgewicht in kilo's Missen we nog iets wat je wel nodig hebt? *

Ja Nee

Toelichting:

7. Zorgbehoefte, heb hulp nodig bij: In en uit bed: *

Ja Nee

Transfer bed/stoel: *

Ja Nee

Aan- en uitkleden: *

Ja Nee

Wassen/douchen: *

Ja Nee 5

Toiletgang: *

Ja Nee

Eten en drinken: *

Ja Nee

Medicijngebruik: *

Ja Nee

Wondverzorging: *

Ja Nee

Blaasverzorging: *

Ja Nee

Steunkousen aantrekken: *

Ja Nee

Rijden met rolstoel: *

Ja Nee

Nachtelijke zorg nodig: *

Ja (licht hieronder toe) Nee

Toelichting:

Anders: *


Toelichting:

8. Gedrag/gewoonten: Is er sprake van gedrag of gewoonten die de begeleiders moeten weten voor de omgang met jou, of wat vervelend kan zijn voor andere gasten? *


Toelichting:

Kunnen zich omstandigheden voordoen waarbij je extra aandacht nodig hebt (b.v. heimwee, wennen aan andere mensen enz.) *


6

Toelichting:

9. Dieet: Heb je een speciaal dieet? *


Toelichting:

10. Suikerziekte: Heb je suikerziekte? *

Ja, type 1 Ja, type 2 Nee, (ga door naar vraag 11)

Hoe zijn de verschijnselen van een hypo of hyper merkbaar? Welke maatregelen zijn er nodig?

11. Hart- en of longafwijkingen: Heb je een hart- en of longaandoening? *

Ja (licht hieronder toe) Nee, (ga door naar vraag 12)

Toelichting:

Hoe moet er mee omgegaan worden door de begeleiders?

12. Epilepsie: Heb je last van epilepsie/toevallen? *

Ja (licht hieronder toe) Nee (ga door naar vraag 13) 7

Toelichting:

Moet je hiervoor bepaalde gebeurtenissen vermijden?


Toelichting:

Voel je een aanval aankomen?


Toelichting:

Hoe kunnen we het beste met je omgaan tijdens en na een aanval?

13. Incontinentie: Ben je (gedeeltelijk) incontinent? (Altijd zelf zorgen voor voldoende incontinentiemateriaal!)

Ja, voor urine Ja, voor fecaliën Nee (ga door naar vraag 14)

Heb je een stoma?

Ja, voor urine Ja, voor fecaliën Nee

Heb je hulp nodig van de verzorging op dit gebied?


Toelichting:

8

14. Andere lichamelijke beperkingen of stoornissen: Ben je ergens allergisch voor? *


Toelichting:

Is er buiten bovenstaande beperkingen nog sprake van andere beperkingen of stoornissen? *


Toelichting:

15. Beperkingen in sociale vaardigheden: Zijn er beperkingen in sociale vaardigheden wat de begeleiders moeten weten voor een goede benadering en aanpak? (bijvoorbeeld omgaan met geld, alcohol, medicijnen enz.) *


Toelichting:

Is er informatie op sociaal emotioneel gebied wat de begeleiders moeten weten voor een goede benadering en aanpak? *


Toelichting:

16. Bijzonderheden: Ruimte voor het melden van (niet medische of sociale) bijzonderheden en/of wensen die voor de reisleiding van belang kunnen zijn.

17. Hoe ben je in contact gekomen met Handicamp Outdoor? Via internet: *

Ja 9

Nee Via een beurs *

Ja Nee

Ik ben eerder mee geweest: *

Ja Nee

Via mond- tot mond reclame: *

Ja Nee

Anders:

Ondertekening: Ik ga ermee akkoord dat vakantiefoto’s van mijn Handicamp reis voor publiciteit doeleinden gebruikt worden (website, beurzen e.d.), tenzij ik vooraf schriftelijk of via e-mail aan de gastencommissie doorgeef daar bezwaar tegen te hebben. Ik ben zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor risico’s, het veroorzaken van schade en het zoekraken van spullen. Ik zal tussentijdse veranderingen van mijn gegevens zo spoedig mogelijk doorgeven (maar uiterlijk één week voor vertrek van mijn reis) aan de gastencommissie. Bij voorkeur via e-mail aan [email protected] of telefonisch aan Karin Ebben 0548-61 45 88 (tussen 18.00 en 19.00 uur). Dit formulier is volledig en naar waarheid ingevuld.

Ik verklaar akkoord te gaan met bovenstaande door hier mijn handtekening te zetten:* Handtekening van de vertegenwoordiger in geval van verstandelijk beperkten

Wanneer er voor Handicamp Outdoor nog onduidelijkheden zijn, dan kan iemand van de gastencommissie of één van de bevoegde reisbegeleiders contact met je opnemen. * = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl

10

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Recommend Documents