Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer u jonger en zorgafhankelijk bent. Er zijn twee soorten zorgwoningen: De Zorgzone 1 woning
De Zorgzone 2 woning
Deze zorgwoningen zijn direct gelegen bij een
Deze zorgwoningen zijn gelegen op
zorginstelling. Dit kan bijvoorbeeld een
iets grotere afstand van een
aanleunwoning bij een woonzorgcentrum zijn.
zorginstelling,maar altijd binnen een
De Zorgzone 1 woning is alleen bedoeld voor
straal van 500 meter.
mensen die door hun gezondheid intensieve zorg nodig hebben of nodig kunnen hebben.
Waar moet ik allemaal aan denken bij het invullen? Het is belangrijk dat u het formulier volledig invult. Alleen dan kan Servicepunt Zorgwoningen uw inschrijving verwerken. Het formulier bestaat uit drie onderdelen: 1
Uw gegevens en eenmalige machtiging inschrijfgeld
2
Een aantal vragen over uw persoonlijke situatie
3
Uw voorkeur: in welke zorgzone en in welke zorgwoning wilt u wonen
Hoe lever ik het ingevulde formulier af bij Servicepunt Zorgwoningen? U kunt het formulier afgeven bij één van de Servicepunten in de stad. Of u stuurt het ingevulde formulier per post naar: Servicepunt Zorgwoningen, Postbus 658, 8000 AR Zwolle Heeft u dit formulier gedownload van de website www.servicepuntzorgwoningen.nl? Dan kunt het afdrukken en vervolgens invullen. Inschrijven via internet is niet mogelijk, vanwege uw handtekening onder de eenmalige machtiging. U kunt voor uzelf ook een kopie maken van het ingevulde formulier.
Wat gebeurt er daarna? De door u verstrekte gegevens worden conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens in het bestand van Servicepunt Zorgwoningen opgenomen. U krijgt thuis een schriftelijke bevestiging dat u bent ingeschreven. Een van de medewerkers van Servicepunt Zorgwoningen neemt contact met u op zodra er een zorgwoning beschikbaar is voor u.
Wat doe ik als er na mijn inschrijving iets verandert in mijn gegevens? Als er iets verandert in uw situatie of uw gezondheid, kan het van invloed zijn op uw plaats op de wachtlijst. Daarom is het verstandig om dit even te overleggen met het Servicepunt Zorgwoningen. Ook wanneer in uw persoonlijke gegevens een wijziging optreedt, doet u er goed aan om het Servicepunt Zorgwoningen hiervan op de hoogte te stellen.
Ik heb nog meer vragen. Wie helpt me verder? U kunt telefonisch contact opnemen met het Servicepunt Zorgwoningen. Het telefonisch spreekuur is op doordeweekse dagen van 9.00 tot 10.00 uur ’s ochtends. Telefoon (038) 456 18 55. U kunt uw vraag ook stellen bij een van de Servicepunten. De adressen staan in de folder en op de website www.servicepuntzorgwoningen.nl.
Deel 1
Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Volledig invullen
Uw gegevens Achternaam Voornamen (volledig) Adres Postcode en woonplaats (mobiel) Telefoonnummer { man Geboortedatum
-
{ vrouw -
Geboorteplaats Nationaliteit Burgerlijke staat
{ alleenstaand
{ samenwonend
{ gehuwd
{ weduwe/weduwnaar
BSN nummer Zorgverzekeraar Cliëntnummer Naam huisarts Adres Telefoonnummer
Gegevens van uw eventuele partner Achternaam Voornamen (volledig) {
man
{ vrouw
Geboortedatum Geboorteplaats BSN nummer Zorgverzekeraar Cliëntnummer
Gegevens van een inwonend familielid
Contactpersoon in familie- of
Achternaam
vriendenkring
Voornamen (volledig)
Naam { man
Geboortedatum
{
vrouw
{ man Adres
Geboorteplaats BSN nummer
Telefoon
Zorgverzekeraar
Mobiel
Cliëntnummer
{ vrouw
Eenmalige machtiging inschrijfgeld Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Servicepunt Zorgwoningen om een bedrag van € 25,00 af te schrijven van zijn/haar rekening als inschrijfgeld. Giro- of bankrekeningnummer: Voorletters en achternaam van de rekeninghouder: Datum:
-
-
Handtekening:
Achtergrondinformatie Om u goed van dienst te kunnen zijn, heeft Servicepunt Zorgwoningen zo veel mogelijk informatie nodig met betrekking tot uw inschrijving. Wilt u de onderstaande vragen daarom zo goed mogelijk beantwoorden. Waarom wilt u in aanmerking komen voor een zorgwoning? Geef hieronder een toelichting:
Er zijn twee zorgzones. Dit staat uitgelegd op de voorpagina van dit formulier. Uw voorkeur voor de zorgzone: { Ik wil een woning huren in zorgzone 1 { Ik wil een woning huren in zorgzone 2 Hieronder is ruimte voor een toelichting op uw voorkeur:
Inschrijving voor passieve of actieve lijst Schrijft u zich in ‘voor de zekerheid’ of wilt u direct voor een woning in aanmerking komen? Geef uw voorkeur aan: { Mijn inschrijving moet op de passieve lijst. Ik schrijf me in ‘voor de zekerheid’ en wil nu nog niet voor een woning in aanmerking komen. Ik kan later op elk moment aangeven dat mijn inschrijving alsnog op de actieve lijst moet komen te staan. Heeft u dit antwoord aangekruist? Dan kunt u deel 2 van dit formulier overslaan. U hoeft nu alleen nog in deel 3 uw woningvoorkeur aan te kruisen.
{ Mijn inschrijving moet op de actieve lijst. Ik wil snel verhuizen naar een zorgwoning die beschikbaar komt. Heeft u dit antwoord aangekruist? Dan is het belangrijk om ook deel 2 van dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
Onderstaande gegevens worden bijgehouden door onze administratie, dit hoeft u zelf niet in te vullen! Formulier ingeleverd bij: Datum betaling inschrijfgeld:
-
-
Datum verzending bevestigingsbrief:
-
-
Datum invoering wachtlijst:
-
-
Deel 2
Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Uw persoonlijke omstandigheden 1.
Kruis uw keuze aan
Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige loopproblemen
{ ja
{ nee
Maakt deze persoon gebruik van hulpmiddelen
{ ja
{ nee
Is uw huidige woning geheel gelijkvloers?
{ ja
{ nee
Is er een gelijkvloerse slaapkamer in uw woning?
{ ja
{ nee
Kunt u de woning en/of de slaapkamer per lift bereiken?
{ ja
{ nee
Zijn er aanpassingen nodig in uw huidige woning?
{ ja
{ nee
{ ja
{ nee
Zo ja, welk hulpmiddel is dat?
Zo ja, welke aanpassingen zijn dat?
Is uw huidige woning geschikt te maken? Zo nee, wat is daarvoor de reden?
2.
Is uw huidige woning ver gelegen van winkels, de bushalte of andere voorzieningen die u gebruikt? { ja
{ nee
Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
3.
Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige geheugenproblemen, bijvoorbeeld vergeetachtigheid of een vorm van dementie?
{ ja
{ nee
Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
4.
Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige lichamelijke klachten met complicaties, bijvoorbeeld hart-, vaat-, long-, nier- of stofwisselingsziekte?
5.
{ ja
{ nee
Maakt (een van) de aanvrager(s) gebruik van begeleid of gecontroleerd wonen, bijvoorbeeld voor licht verstandelijk gehandicapten of ex-psychiatrische patiënten?
{ ja
{ nee
{ ja
{ nee
Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
6.
Lijdt (een van) de aanvrager(s) aan ernstige slechtziendheid/blindheid?
7.
Is er sprake van een ernstig sociaal isolement?
{ ja
{ nee
Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten:
8.
Zijn er andere bijzondere omstandigheden, die belangrijk zijn voor een eventuele urgentie van uw inschrijving?
{ ja
{ nee
Heeft u een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg?
{ ja
{ nee
Heeft u een indicatie van de WMO voor huishoudelijke zorg?
{ ja
{ nee
Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten:
9.
Heeft u hier ‘ja’ aangekruist? Dan is het belangrijk om een kopie te maken van uw indicatieformulier. Deze kopie voegt u dan bij dit inschrijfformulier. 10. Heeft u een indicatie voor diensten vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning? {
ja
{ nee
Zo ja, wilt u dan hieronder aankruisen welke indicatie(s) u heeft: { verhuisindicatie
{ vervoersvoorziening { rolstoel
{ woningaanpassing
{ scootmobiel Heeft u indicatie voor woningaanpassing, wilt u dan hieronder kort omschrijven om welke aanpassingen het gaat:
Informatie vragen bij uw huisarts Om eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Servicepunt Zorgwoningen bij uw huisarts, nadere informatie over uw medische situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens? Kruis uw voorkeur aan:
{ Ja
{ Nee
{ Alleen na overleg met mij
Informatie vragen bij andere zorgverleners Om eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Servicepunt Zorgwoningen bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld thuiszorg, nadere informatie over uw situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens? Kruis uw voorkeur aan:
{ Ja
{ Nee
{ Alleen na overleg met mij
Wat is uw bruto maandinkomen? Eenpersoonshuishouden
Tweepersoonshuishouden (Gezamenlijk)
{ lager dan € 1750
{
lager dan € 2320
{ tussen € 1750 en € 2300
{
tussen € 2320 en € 2940
{ hoger dan € 2300
{
hoger dan € 2940
Deel 3
Servicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Woningvoorkeur Kruis hier aan voor welke woningen u zich inschrijft. Meer informatie over de zorgwoningen in Zwolle vindt u in de speciale woningenfolder van Servicepunt Zorgwoningen. Deze folder is verkrijgbaar op de 14 servicepunten in de stad en is ook telefonisch op te vragen via telefoonnummer (038) 456 18 55. De woningenfolder kunt u downloaden op www.servicepuntzorgwoningen.nl.
Zorgwoningen in Zorgzone 1 (zie de toelichting op pagina 1 van dit formulier) { Westenholte (circa 2009 gereed)
Assendorp, Achter de Hoven
Aa-landen, zorgwoning Rivierenhof
{ 2 kamerwoning
{ 2 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
Aa-landen, Haringvliet
Assendorp, Wiecherlinckstraat
{ 3 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
Holtenbroek, zorgwoning Fermate
Dieze, Curans (Hobbemastraat)
{ 2 kamerwoning met CIZ indicatie zorg + verblijf
{ 3 kamerwoning
{ 2 kamerwoning
Dieze, Arcadia
{ 3 kamerwoning
Holtenbroek, zorgwoning Havezate
{ 2 kamerwoning
{ 2 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
Stadshagen, de Wendakker
Centrum, Keersluis
{ 2 kamerwoning
{ 2 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
{ 4 kamerwoning
Centrum, Lijnbaan
Stadshagen, Weteringstaete
{ 3 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
Zwolle-Zuid, zorgwoning Kievitsbloem
Stadshagen, Ensemble
{ 2 kamerwoning
{ 3 kamerwoning
Zwolle-Zuid, zorgwoning Kievitsbloem
Stadshagen, Werkeren
{ 1 kamerwoning met CIZ indicatie zorg +
{ 2 kamerwoning
verblijf
Stadshagen, Het Hoge Huis (gereed eind 2009) { 3 kamerwoning
Zorgwoningen in Zorgzone 2 (zie de toelichting op pagina 1 van dit formulier) Zwolle-Zuid, rondom woonzorgcentrum de Kievitsbloem
Dieze, rondom Driezorgwoningen Arcadia
{ Capellenpark (flat) 2 kamerwoning
{ Zerboltstraat 3 kamerwoning
{ Capellenpark (flat) 3 kamerwoning
{ Mombaerstraat 3 kamerwoning
{ Democratenlaan 2 kamerwoning
{ Jupiterstraat 2 kamerwoning
{ Democratenlaan 3 kamerwoning
{ Jupiterstraat 3 kamerwoning
{ Regentenstraat 2 kamerwoning
{ Spuiflat etage 1-2-3, 3 kamerwoning
{ Regentenstraat 3 kamerwoning
{ Spuiflat etage 1-2-3, 4 kamerwoning
{ Van der Capellenstraat 2 kamerwoning { Van der Capellenstraat 3 kamerwoning { Staatsmanlaan 3 kamerwoning { De Kempenaerware 3 kamerwoning { Van Hoogendorpware 3 kamerwoning { Van Hallware 3 kamerwoning
05-01-2009
