A Nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Ortopédiai Osztály1 a Sahlgrenska Egyetem, Svédország, Göteborg, Kézsebészeti és Gerincsebészeti Klinika2 az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet3 és az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet4 közleménye
Rekonstrukciós műtétek felső végtagon tetraplegiás betegeknél A markolás és kulcsfogás helyreállítása
DR. TURCSÁNYI ISTVÁN1, DR. JAN FRIDÉN2, DR. RENNER ANTAL3, DR. KERTÉSZ GYÖRGYI4, MÉSZÁROS EDIT4, DR. TÓTH LÁSZLÓ1, DR. RÁCZ RÓBERT1, DR. FARKAS CSABA1 Érkezett: 2006. április 28.
ÖSSZEFOGLALÁS Ma már elfogadottá vált, hogy a nyaki gerincsérültek rehabilitációjába beletartozik a felső végtagon végzett rekonstrukciós műtét is. A világ számos országában centrumok alakultak ki, ahol rendszeresen végzik ezeket a beavatkozásokat. Az elmúlt 30 év során a nyaki gerincsérültek felső végtagi rehabilitációjában elért nemzetközi és az utóbbi évek hazai sikerei meggyőzték a nyaki gerincsérültek rehabilitációjával foglalkozó szakembereket és a betegeket is arról, hogy érdemes kiaknázni a tetraplegiás beteg felső végtagjaiban rejlő tartalékokat. A szerzők, az ezzel a témával foglalkozó korábbi, az aktív könyöknyújtás helyreállításáról szóló cikkeikhez kapcsolódva, most 11 nyaki gerincsérült beteg 13 felső végtagján 2002–2004 között végzett fogásjavító műtéti eredményeiről számolnak be. Az átlagos utánkövetési idő 27 (14–46) hónap. A betegek 77%-a az életminőségük javulásáról számol be és az objektív mérések is a markolás és a kulcsfogás erejének növekedését igazolják. Kulcsszavak: Csuklóízület – Műtéti kezelés; Felső végtag – Műtéti kezelés; Funkció helyreállítás; Gerincvelő sérülés – Rehabilitáció; Ínáthelyezés; Kéz deformitás, szerzett – Műtéti kezelés; Nyaki gerinc sérülés; Quadriplegia – Rehabilitáció; Rekonstruktív sebészet; I. Turcsányi, J. Fridén, A. Renner, Gy. Kertész, E. Mészáros, L. Tóth, R. Rácz, Cs. Farkas: Reconstructive surgical interventions on the upper extremity in tetraplegic patients. Restoration of the grasp and the key grip It is obvious nowadays that the reconstructive surgical interventions on the upper extremity are part of the rehabilitation process following cervical spine injury. There are centres in the world, where these interventions are regularly performed in everyday practice. The literary data within the last 30 years and of course our domestic results lately in this subject could prove equally to the specialist and to the patients that there are different reconstructive possibilities on the upper extremities in the rehabilitation process following cervical spinal injury. The authors publish their results in addition to their previous elbow cases in this subject, the improvement in hand function on 13 upper extremities following 11 cervical spinal injury cases, from 2002 to 2004. The average follow-up time was 27 (14– 46) months. 77% of the patients reported improvement in the quality of life, and the results of the objective tests also proved the strengthening of the grasping and key grip power. Key words:
Cervical vertebrae – Injuries; Hand deformities, acquired – Surgery; Quadriplegia – Rehabilitation; Reconstructive surgical procedures; Recovery of function; Spinal cord injuries – Rehabilitation; Tendon transfer; Upper extremity – Surgery; Wrist joint – Surgery;
BEVEZETÉS 1978-ban Edinburghban, az első tetraplegiás betegek felső végtagi rekonstrukciós sebészetével foglalkozó konferencián kidolgozták a 2PD szenzibilitáson és a felső végtag 50
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
működőképes izmainak erején alapuló stádiumbeosztást, amelyet 1984-ben Giensben még kiegészítettek (8). Ma is ez a stádiumbeosztás van érvényben a tetraplegiások felső végtagi rekonstrukciójával foglalkozó kézsebészek körében (I. táblázat). A stádiumbeosztás utal arra, hogy hány, legalább 4 MRC erejű izom működőképes az alkaron és az elvégezhető műtétet is ez alapján lehet megtervezni (4, 6). Minden egyes stádiumban több műtét típus végezhető, függően a működő izmok számától, erejétől, az ízületek mozgástartományától és a beteg igényeitől. A felső végtagi rekonstrukciós műtét leghamarabb a sérülést követő egy év után, a beteg neurológiai állapotának stabilizálódása után végezhető, lehetőleg a domináns vagy a jobb állapotú kézen. A fogásjavító műtétek előtt, amennyiben hiányzik a triceps, aktív könyöknyújtó műtétet kell végezni (13.). A nyaki gerincsérült betegek egy része a megfelelő családi háttér hiánya vagy pszichés állapota miatt nem él a felső végtagi rekonstrukciós műtét lehetőségével és továbbra is a rehabilitációja során megszokott segédeszközöket használja (1. a–b ábra). Ma már nem kérdés, hogy minden nyaki gerincsérültnek, akinek megfelelő számú, működőképes transzponálható izom áll rendelkezésre, előnye származik a felső végtagi rekonstrukciós műtétből (5, 7, 11). Nagy előrelépés volt annak a felfedezése, hogy a tetraplegiások kulcsízülete a csuklóízület (9) (2. a–b ábra). Valamennyi fogásjavító beavatkozásnak az alapja a csuklófeszítő izom és az ujjhajlító izmok szinergista mozgása. A műtétek célja az aktív csuklófeszítés mellett a markolás és a kulcsfogás kialakítása és csukló hajlításakor az ujjak nyújtása, a tárgyak elengedése. Amennyiben a csukló feszítőereje 3 MRC alatt van, a csukló feszítőereje a musculus brachioradialis áthelyezésével növelhető (3).
1. a–b ábra: Eszköztartó szíj íráshoz, markoláshoz
2. a ábra: Csuklóhajlítás
2. b ábra: Csuklófeszítés 52
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
I. táblázat Tetraplegiás kéz nemzetközi kézsebészeti beosztása (Edinburgh 1978, Giensben 1984-ben módosítva) Csoport 0
Szenzibilitás O vagy Cu
Működő izmok a könyöktől distalisan nincs működő izom
1
m. brachioradialis (BR)
2
m. extensor carpi radialis longus (ECRL)
3
m. extensor carpi radialis brevis (ECRB)
4
m. pronator teres (PT)
5
m. flexor carpi radialis (FCR)
6
m. extensor digitorum communis (EDC)
7
m. extensor pollicis longus (EPL)
8
m. flexor digitorum (FD)
9
csak az intrinsic izmok hiányoznak
10
kivételek
O = Ocular: fogáskor csak szemkontroll (2PD a hüvelykujjon >10mm) Cu = Cutan: fogáskor tapintással való érzékelés (2PD a hüvelykujjon <10 mm)
ANYAG ÉS MÓDSZER 2002 és 2004 között 18 tetraplegiás betegnél 29 felső végtagon végeztünk rekonstrukciós műtéti beavatkozást a nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Ortopédiai Osztályán (12). A tizenegy tetraplegiás betegen (4 nő, 7 férfi) 15 esetben történt fogásjavító műtét, amelyből 13 esetben markolást és kulcsfogást és két esetben az ujjnyújtást hoztunk létre. Az operált 11 betegből négy betegnél hét felső végtagon az aktív könyöknyújtást is rekonstruáltuk a fogásjavító műtétet megelőzően, és két betegnél mindkét oldalon elvégeztük a fogásjavító műtétet. A betegek átlagéletkora 35 év (27–60 év), a sérülés és a felső végtagi rekonstrukciós műtét között 6 év (2–27 év) telt el. A baleset oka a legtöbb esetben sekély vízbe történő fejesugrás vagy autóbaleset volt. A 11 tetraplegiás beteg közül hét beteg az OCu4, három beteg az OCu5, és egy beteg az OCu7 csoportba volt sorolható (II. táblázat). A műtét előtt a kezük sem markolásra, sem kulcsfogásra nem volt alkalmas, mivel ujjaik nem rendelkeztek működőképes izommal. A betegek Magyarország különböző részeiből érkeztek, egy beteg pedig a szomszédos országból. Az aktív markolás kialakítása céljából 13 esetben a musculus extensor carpi radialis longus inat a hosszú ujjak mély hajlító inaihoz (III. táblázat), az aktív kulcsfogás kialakításához a musculus brachioradialis inat a musculus flexor pollicis longus ínhoz Pulvertaft szerint rögzítettük (IV. táblázat), (3. a–b ábra). Valamennyi hüvelykujjon elvégeztük a „split thumb tenodesis” beavatkozást (10), lehetővé téve ezzel a hüvelykujjbegy nagyobb felszínen történő kontaktusát a mutatóujjal, a kulcsfogás során (3. c ábra). Három betegnél a működő extensor digiti quintus inat az abductor pollicis brevis ínhoz adaptáltuk, az aktív hüvelykujj abductio érdekében. A nyeregízületben négy betegnél végeztünk arthrodesist instabilitás miatt. 12 esetben történt intrinsic izom pótlása Zancolli lasszóplasztikával, amelyből egy esetben a flexor carpi ulnaris izommal aktivizáltuk a hosszú ujjak felületes hajlító inait (1, 2). Két betegnél végeztünk extenziós jellegű kézműtétet, melyből az egyik esetben a musculus pronator teressel aktivizáltuk az ujjfeszítő izmokat és a másik esetben a Hentz által módosíMagyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
53
tott House-féle eljárást (6) alkalmaztuk a PIP ízületek nyújtása céljából (V. táblázat). A műtét után négy hétre a hosszú ujjak végéig érő gipszsínt helyeztünk fel, 10°-ban hajlított csukló és intrinsic plussz helyzetbe hozott ujjak mellett. A kezet naponta tornáztattuk a hajlított könyök helyzetet megtartva. Az eredmények szubjektív és objektív megítélését valamennyi betegnél elvégeztük, átlagosan 27 hónappal (14–46 hó) a fogásjavító műtét után. A szubjektív vizsgálatot House-féle kérdőív alapján (Függelék), az objektív vizsgálatot az Emalog Elektronikai Kft. által gyártott ES 138 típusú digitális mérőkészülékkel végeztük (4. a–b ábra).
3. a–c ábra: Az aktív markolás és kulcsfogás kialakítására alkalmazott módszerek
4. a–b ábra: Digitáslis mérőkészülékkel végzett vizsgálat a: markolás b: kulcsfogás
II. táblázat A 13 kéz műtét előtti besorolása a nemzetközi stádiumbeosztásnak megfelelően
54
Nemzetközi stádiumbeosztás
Esetszám
OCu4
8
OCu5
4
OCu7
1 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
III. táblázat: Az aktív markolás kialakítására alkalmazott módszer Módszer
Esetszám
Motorként használt izom az ujjhajlító inak aktivizálására ECRL
13
IV. táblázat: Az aktív kulcsfogás kialakítására alkalmazott módszer Módszer
Esetszám
Motorként használt izom az FPL aktivizálására BR
13
V. táblázat : Egyéb módszerek a kézfunkció javítására Módszer
Esetszám
Ínáthelyezés/tenodesis Ujjextenzió.....................................................................................2 EDQ–APB transzfer..................................................................... .3 Hüvelykuj IP-tenodesis............................................................. 13 I. CMC arthrodesis.........................................................................3 Zancolli lasszóplasztika.............................................................12 (egy esetben FCU-aktivizált)
EREDMÉNYEK A szubjektív vizsgálatok során a betegek 49%-a sokkal jobbnak, 28%-a jobbnak és 23%-a változatlannak ítéli meg az elért eredményt a műtét előttihez képest. Az objektív vizsgálat során a markolás és kulcsfogás erejét mértük, Newtonban kifejezve (VI. táblázat). A markolás során mért átlagos szorítóerő 62.5 N (21–102 N). A kulcsfogás ereje átlagosan 39.6 N (7–98 N). Kétszintes T–próba alapján a műtét előtti és műtét utáni eredmények közötti eltérés 95%-os (p=0,05) biztonsági szinten szignifikáns. Szövődmények: a 15 alkari rekonstrukciós műtét során egy esetben észleltünk sebszéli necrosist, mely debridemant-tel megoldódott. Az irodalomban említett varratelégtelenséget egy esetben sem észleltünk.
5. ábra Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
6. a–b ábra 55
N Y A K I G E R I N C - S É R Ü LT E K F U N K C I O N Á L I S K É R D Ő Í V E
(2)
(1)
(0)
(-1)
(-2)
Sokkal jobb
Jobb
Változatlan
Rosszabb
Sokkal rosszabb
Mosakodás
9
4
Borotválkozás
5
4
4
Fésülködés
9
3
1
Fogmosás
9
4
1. Higiéné, ápoltság
Körömvágás
1
12
Vízcsapnyitás
9
3
1
Zuhanyozás
8
3
2
Húsvágás
7
5
1
Konzervnyitás
5
5
3
Folyadéktöltés
9
4
Eszközhasználat
9
4
Felső végtag
9
1
3
Alsó végtag
1
3
9
Telefonhasználat
10
3
Kézzel írás
8
4
1
Gépelés
3
5
5
7
2. Étkezés
3. Öltözködés
4. Kommunikáció
5. Háztartás Ételkészítés
2
4
Ágyazás
3
10
Mosás/mosogatás
5
7
6. Átszállás Autó
5
4
4
Ágy
6
3
4
Fürdőkád
6
3
4
WC
4
2
7
6
6
1
Kis tárgyak fogása
7
4
2
Ajtónyitás
10
3
Levélbontás
6
6
7. Kerekesszék Hajtás/irányítás 8. Egyéb
1
9. Tevékenység Munkaképesség
7
5
1
10. Hobbi
8
3
2
Függelék: A mindennapi élettevékenység szubjektív megítélése 13 tetraplegiás betegnél kézműtét után a House-féle kérdőív alapján. 56
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
MEGBESZÉLÉS Az eredmények megítélése nehéz. „Akinek semmije sincs, a kicsi is sok” – mondta Erick Moberg. A betegek állapota rendkívül változatos neurológiailag és a végtagok is különbözhetnek egymástól ugyanazon betegnél. A betegeknek is különböző elvárásaik vannak: van aki finomabb munkát szeretne végezni, kisebb tárgyakat fogni (5. ábra) és van aki a nehezebb fizikai munka miatt erősebb fogókezet akar (6a–b.ábra). A transponált izmok ereje. A meglévő izmok száma és a műtét technika is nagyban befolyásolja az eredményt. A legtöbb beteg több felső végtagi rekonstrukciós műtéten esett át. A szubjektív eredmények a betegek benyomását tükrözik a végeredményt tekintve. Az objektív eredmények nem mindig felelnek meg a funkcionális állapotnak és a betegek elvárásainak. A betegek 77%-a úgy érzi, hogy a rekonstrukciós műtét után javult az életminőségük, állapotuk sokkal jobb vagy jobb lett, ez főleg a tisztálkodásban, étkezésben, a kommunikációs eszközök használatában, kisebb és nagyobb tárgyak megfogásában, az aktívabb szabadidő eltöltésében és egyeseknél munkavállalásban nyilvánul meg. Senkinek sem lett rosszabb a keze. Azoknál, akik úgy érezték, hogy változatlan a kezük, ez főleg olyan funkciókra vonatkoztak, amelyekre életkörülményei miatt nem kényszerült, mivel olyan zárt közösségben él, ahol ezt megkapja, például ételkészítés, mosogatás, ágyazás. A legtöbb betegnél továbbra is probléma maradt a körömvágás, az alsó végtagra a ruha felvétele, illetve a helyváltoztatás, átszállás kerekes kocsiból ágyra, fürdőkádba, autóba stb. Ennek oka az, hogy ezek a betegek gyengébb könyöknyújtási erővel is rendelkeztek (n=6) és csak az egyik kezük volt még megoperálva (n=9). Az objektív eredmények betegenként és végtagonként is különböznek. Az átlagtól gyengébb markolás (n=5) és kulcsfogás (n=5) ugyanazon egyéneknél mérhető és ennek oka az, hogy a transzponált izom erőssége 4 MRC volt. A tetraplegiás beteg életminősége javul a felső végtagi rekonstrukciós műtétek után. A 4 MRC alatti izmot nem érdemes transzponálni. VI. táblázat Funkcionális eredmény objektív megítélése ES 138-as digitális mérőkészülékkel (n=13)
Név
Életkor (év)
Nem
Műtéttől eltelt idő (hónap)
Mért érték Markolás Kulcsfogás (N) (kp) (N) (kp)
B. B.
31
nő
j. o.
46
39
3.9
13
1.3
G. B.
34
nő
b. o. 31
35
3.5
19
1.9
F. L.
35
férfi
N. L.
42
férfi
j. o. 39
89
8.9
72
7.2
b. o. 15
79
7.9
52
5.2
b. o. 32
66
6.6
56
5.6
j. o.
26
79
7.9
39
3.9
S. G.
60
nő
j. o.
33
43
4.3
7
0.7
B. J.
27
férfi
j. o.
17
36
3.6
17
1.7
S. I.
51
férfi
j. o.
16
65
6.5
41
4.1
P. N.
33
nő
b. o. 17
21
2.1
8
0.8
S. C.
25
férfi
b. o. 21
71
7.1
54
5.4
L. I.
37
férfi
j. o.
19
102
10.2
98
9.8
H. K.
31
férfi
j. o.
15
88
8.8
40
4.0
62.5
6.25
39
3.9
Át l a g é r t é k Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
57
Köszönetnyilvánítás Szeretnénk köszönetet mondani az Emalog Kft.-nek a markolás és a kulcsfogás mérésére alkalmas műszer kifejlesztéséért és elkészítéséért. IRODALOM 1. Ejeskar A.: Reconstruction of grip function in tetraplegia. In: Fridén J.(Ed.): Tendon transfers in reconstructive hand surgery. London. Taylor&Francis, 2005: 91-102. p. 2. Fridén J., Lieber R. L.: Evidence for muscle attachment at relatively long lengths in tendon transfer surgery. J. Hand Surg. 1998. 23-A: 105-110. 3. Fridén J., Albrecht D., Lieber R. L.: Biomecanical analysis of the brachioradialis as a donor in tendon transfer. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. 383: 252-261. 4. Fridén J., Lieber R. L.: Mechanical consideration in the design of surgical reconstructive procedures. J. Biomech. 2002. 35: 1039-1045. 5. Fridén J.: Neue Konzepte zur Rekonstruktion der Arm- und Handfunction bei Tetraplegie. Grundlagenforschung und klinische Anwendung. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2005. 37: 223-229. 6. Hentz V. R., Leclercq C.: Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. London. Saunders, 2002. 7. Leclercq C., Lemouel M-A., Albert T.: Chirurgische Funktionsverbesserung an der oberen Extremitat von Tetraplegikern. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2005. 37: 230-237. 8. McDowell C. L., Moberg E., House J. H.: The second international conference on surgical rehabilitation of upper limb in tetraplegia. J. Hand Surg. 1986. 11: 604-608. 9. Moberg E.: The upper limb in tetraplegia. A new approach in surgical rehabilitation. Stuttgart, Thieme, 1979. 10. Mohammed K. D., Rothwell A. G., Sinclair S. W., Williems S. M., Bean A. R.: Upper limb surgery for tetraplegia. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-B: 873-879. 11. Renner A.: A kézsebészet. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina, 2001. 551-656. p. 12. Turcsányi I., Farkas Cs., Sylvester Z., Fridén J.: Development of a unit for reconstructive tetraplegia hand surgery in Hungary. J. Hand Surg. 2005. 30-B. Suppl. 68. 13. Turcsányi I., Fridén J., Renner A., Nagy A., Farkas Cs.: Rekonstrukciós műtétek felső végtagon tetraplegiás betegeknél. Az aktív könyöknyújtás helyreállítása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48: 323-329.
Dr. Turcsányi István Jósa András Megyei Kórház, Ortopédiai Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. E-mail:
[email protected]
58
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 1.
