PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN PEKERJAAN SEBAGAI LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL DALAM PENAWARAN UMUM PERDANA SAHAM (IPO)

PT. PP ENERGI


*) Harap diisi sesuai

Perusahaan/ Profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan, di dalam pengajuan prakualifikasi pengajuan calon Lembaga/Profesi Penunjang - Seluruh dokumen Prakualifikasi, dimasukkan di dalam amplop tertutup berwarna coklat, dan di segel [ ditandatangani/ cap perusahaan) , dan kemudian diserahkan kepada Tim IPO PT PP Energi, sesuai ketentuan di dalam Prakualifikasi.

Formulir 1. DILEKATKAN PADA AMPLOP MUKA

FORMULIR PRAKUALIFIKASI LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG ……………………….*)

Ditujukan: KEPADA Yth. Tim IPO PT PP Energi (Sekretariat) PP Plaza – lantai 7 Jl. Letjend. TB. Simatupang No. 57 Jakarta 13760


PENGUMUMAN SELEKSI UMUM Nomor: 001/EXT/IPO/VIII/2017 TIM IPO PT PP Energi, yang beralamat di Kantor Pusat PT. PP ENERGI PP Plaza 7th floor, Jl. TB Simatupang No 57, Pasar Rebo, Jakarta Phone .+62.21.8403988 Fax: +62 21 8403902 mengundang Lembaga / Profesi Penunjang untuk pelaksanaan Penawaran Umum Saham Perdana (IPO), untuk mengikuti prakualifikasi LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG dengan persyaratan sebagai berikut : A. Dokumen Prakualifikasi : 1. Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Lembaga/ Profesi Penunjang (Formulir 2) 2. Pernyataan Integritas (Formulir 3) 3. Formulir isian Prakualifikasi Lembaga/ Profesi Penunjang (Formulir 4) 4. Surat Pernyataan tentang keabsahan Dokumen (Formulir 5) 5. Company Profile 6. Laporan Keuangan Audited tahun 2015-2016 dan Interim Juni 2017 7. Copy SIUP, TDP, Ijin profesi dari OJK (d/h Bapepam – LK) 8. Copy KTP Direksi dan Akta Perubahan Susunan Direksi yang terakhir 9. Copy Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir yang telah disesuaikan UU PT No. 40 Tahun 2007 10. Copy NPWP dan PKP 11. Surat Pernyataan tidak sedang dalam Pengawasan pengadilan, tidak pailit, usaha tidak sedang dihentikan, dan atau Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (Sanksi Pidana) 12. Ketentuan untuk Penjamin Pelaksana Emisi (PPE) , Jumlah nilai MKBD PPE minimal Rp200.000.000.000 (Dua Ratus Miliar Rupiah) pada posisi 30/06/2017, 31/07/2017 . Memiliki pengalaman perusahaan selama 5 (lima) tahun terakhir ,bertindak selaku Penjamin Pelaksana Emisi Saham ( as Lead Underwriter) , dengan perhatian untuk Sektor Energi 13. Ketentuan untuk Lembaga/Profesi Penunjang, memiliki pengalaman selama 5 tahun terakhir sebagai perusahaan dan/atau profesi Notaris, Konsultan Hukum, di dalam menangani perusahaan publik (Tbk) dalam proses IPO. Catatan: Setiap surat pernyataan ditandatangani di atas materai Rp6.000,(Enam Ribu Rupiah) dengan Stempel Perusahaan B. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi: Hari/Tanggal : Paling lambat Kamis / 10 Agustus 2017 Waktu : 16:00 WIB Tempat : Tim IPO PT PP Energi (Sekretariat) PP Plaza – lantai 7 Jl. Letjend. TB. Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta 1376


C. Jadual, Tahapan dalam Proses Seleksi LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG Melalui undangan prakualifikasi ini, Tim IPO PT PP Energi, akan melaksanakan proses seleksi terhadap Lembaga / Profesi Penunjang untuk pelaksanaan Penawaran Umum Saham Perdana (IPO), melalui beberapa tahapan sehingga terpilihnya Lembaga/Profesi Penunjang dalam proses IPO.

Tahapan Proses seleksi oleh Tim IPO dan pemberitahuan kepada Lembaga/Profesi Penunjang yang lolos dalam tahapan Pra Kualifikasi, untuk dapat melaksanakan tahapan/seleksi selanjutnya.

Batas Waktu

11 Agustus 2017 (Jum’at)

Setelah dilaksanakannya seleksi pada tahap prakualifikasi terhadap LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG, maka akan dilaksanakan tahapan seleksi berikutnya, oleh TIM IPO PT PP Energi D. Kewenangan Tim IPO PT PP ENERGI 1) Tim IPO PT PP ENERGI berhak untuk menyatakan bahwa status proposal penawaran yang disampaikan Peserta berikut lampirannya dapat diterima atau ditolak. 2) Tim IPO PT PP ENERGI berhak untuk mengubah persyaratan atau tidak melanjutkan proses pengadaan ini dengan pemberitahuan terlebih dahulu tanpa harus menjelaskan alasan-alasannya. 3) Tim IPO PT PP ENERGI berhak untuk mengubah, menunda, mengakhiri dan menghentikan proses IPO ini tanpa berkewajiban untuk mengemukakan alasannya.

Jakarta, 4 Agustus 2017 TIM IPO PT PP ENERGI


FORMULIR 2

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG DALAM PENAWARAN UMUM PERDANA SAHAM (IPO)

PT. PP ENERGI

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan : atas nama : Alamat : Telepon / Fax : Email : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan, dalam tahap prakualifikasi yang akan dilaksanakan oleh PT PP Energi, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Lembaga/Profesi Penunjang* dalam rangka IPO PT PP Energi. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta, ________ 2017 PT __________________ Materai Rp. 6000

Nama Jabatan *) Harap diisi sesuai Perusahaan/ Profesi dan menggunakan Kop Surat Perusahaan, di dalam pengajuan prakualifikasi pengajuan calon Lembaga/Profesi Penunjang


FORMULIR 3

PERNYATAAN INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Lembaga/ Profesi Penunjang dalam rangka Penawaran Umum Saham Perdana PT PP Energi, dengan ini menyatakan bahwa kami : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN. 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PERNYATAAN INTEGRITAS ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ________ 2017 PT _______________ Nama Jabatan


FORMULIR 4 FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI PROFESI/LEMBAGA PENUNJANG * Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan : atas nama Alamat : Telepon / Fax : Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kewenangan mewakili perusahaan berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar Terakhir Nomor ______ tanggal (dd/mm/yy) (sebagaimana terlampir); 2. Saya dan perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya sebagai Penjamin Pelaksana Emisi; 4. Data-data kami / perusahaan kami adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Perusahaan : Alamat Kantor Pusat : Nomor Telepon : Nomor Faksimili : Email :


Ke halaman, selanjjutnya

FORMULIR 4 B.Ijin Usaha dan Ijin Profesi / Lembaga dari OJK * 1. Nomor Masa berlaku 2. Nomor Masa berlaku 3. Nomor Masa berlaku *)

: : : : : :

copy Ijin Usaha dan ijin Profesi/Lembaga dari OJK wajib dilampirkan

C. Landasan Hukum Perusahaan (Anggaran Dasar) 1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta : b. Tanggal : 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : 3. Akta Perubahan Susunan Pengurus Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal *) copy Akta Pendirian, Akta Perubahan dalam Akta perubahan Susunan Pengurus terakhir wajib dilampirkan


//Kehalaman berikut: D.Pengurus

D. Pengurus 1. Komisaris ( Untuk PT ) NAMA

NO. NOMOR KTP

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan NAMA

NO. NOMOR KTP


E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/dan bentuk badan hukum lainnya . NAMA

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 2. Nomor pengusaha Kena Pajak *copy NPWP dan PKP wajib dilampirkan

NO. NOMOR KTP



//Kehalaman berikut: 3. Laporan

3. Laporan Keuangan Audited perusahaan tahun 2015, 2016 dan Interim Juni 2017* (dilampirkan)

Laporan keuangan Audit 2015 Laporan keuangan Audit 2016 Laporan Keuangan Interim , Juni 2017 *) Sesuai , laporan keuangan terakhir pada periode semester I , 2017

F. Data Pengalaman Perusahaan Menangani IPO dan Transaksi Ekuitas lainnya baik Dalam Negeri maupun Luar Negeri (dalam 5 tahun terakhir)

No

Nama Emiten

Sektor usaha Emiten

Penugasan

Nilai proceed*)

Tahun

*) Note: Nilai proceed, untuk Penjamin Pelaksana Emisi, dicantumkan sesuai nilai penjaminan, di lampirkan copy ( tabel penjaminan) sesuai prospektus emiten , terhadap porsi penjaminan tersebut.


//Kehalaman berikut: G. Data

G. Data Personalia Utama (Dedicated Person) NO

NAMA

TGL/BLN/THN LAHIR

PENDIDIKAN TERAKHIR

JABATAN DALAM PROYEK

PENGALAMAN KERJA (TAHUN)

PROFESI / KEAHLIAN

NOMOR SERTIFIKAT PROFESI & MASA BERLAKU

Catatan : · CV masing-masing anggota Personalia Utama wajib dilampirkan. · Apabila perusahaan lulus Prakualifikasi, personalia tersebut akan ditugaskan untuk menangani IPO pada PT PP Energi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dibatalkan kepesertaannya di dalam pelelangan dan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, ________ 2017 PT _______________

Nama Jabatan


FORMULIR 5

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN dan KEABSAHAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Yang bertandatangan dibawah ini Nama : Jabatan : No. KTP : Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama jabatan tersebut, selaku salah satu calon Profesi/Lembaga Penunjang, selanjutnya disebut sebagai “[....]”* . Peserta yang hendak memberikan jasa konsultasi dalam rangka penanganan IPO, dari PT PP ENERGI, dengan ini kami menyatakan bahwa: 1. Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam rangka Prakualifikasi sehubungan dengan rencana IPO dari PT PP Energi adalah benar dan sah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang. 2. Apabila Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan dalam tahapan prakualifikasi pada PT PP Energi, tidak benar dan tidak sah, maka PT PP Energi berhak dan berwenang untuk : Mengakhiri keikutsertaan Profesi/Lembaga Penunjang Profesi/Lembaga Penunjang pada PT PP Energi.

pada

proses

pemilihan

Demikian surat ini kami sampaikan sebagai salah satu persyaratan keikutsertaan kami dalam proses pemilihan profesi penunjang dalam rangka IPO dari PT PP Energi Yang membuat pernyataan, Lokasi, Tanggal/Bulan/Tahun Nama Perusahan Materai 6000

Nama Lengkap Jabatan

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

Recommend Documents