Protocol voor signalering en verwijzing toelichting bij richtlijn Oncologische revalidatie
1
Auteurs: Mw. Y. Engelen Dr. E. Hoefman Dr. J.P. van den Berg Dr. M.J. Velthuis
2
Inleiding Dit protocol is een toelichting op het proces van signalering en verwijzing, zoals beschreven in de richtlijn Oncologische revalidatie. Het is geschreven voor basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) verantwoordelijk voor het signaleren van klachten en, in overleg met de patiënt, indien nodig verwijzen. De stappen uit het proces van signalering en verwijzing: 1. bespreken van de Lastmeter 2. aanvullende signalering op indicatie 3. verwijzing 4. overdracht.
Stap 1 Bespreek de Lastmeter
1
Wijze waarop de Lastmeter wordt aangeboden, ingevuld en verwerkt: De Lastmeter (www.lastmeter.nl of bijlage 1) wordt aan alle volwassen oncologiepatiënten uitgedeeld met een toelichting over het invullen, het doel en het vervolg ervan. De Lastmeter kan door de patiënt digitaal of schriftelijk ingevuld worden, afhankelijk van de instelling. Patiënten kunnen de Lastmeter in de wachtkamer of thuis invullen, andere mogelijkheden zijn dat de ingevulde Lastmeter per e-mail of post verstuurd wordt vooraf aan het consult. De wijze van aanbieden, invullen en verwerken van de Lastmeter dienen per instelling in 2 een multidisciplinair protocol en in de oncologische zorgpaden vastgelegd te worden. Wie bespreekt de ingevulde Lastmeter? Een van de basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) bespreekt de Lastmeter met de patiënt. Voor de continuïteit van zorg is het belangrijk dat deze professional regelmatig en intensief contact heeft met de patiënt en tevens laagdrempelige en toegankelijke zorg aanbiedt met de nodige basisgespreksvaardigheden. Deze professional heeft kennis van het ziektebeeld, de behandelingen en de gevolgen op praktisch, gezins/sociaal, emotioneel, levensbeschouwelijk, lichamelijk gebied en van het perspectief van 2 patiënten. Op welke manier wordt de ingevulde Lastmeter besproken? Het inlevermoment van de Lastmeter is tevens het bespreekmoment. Het bespreken dient ongeacht de score als basis voor een open dialoog, waarbij de aard en ernst van problemen en de behoeften van een patiënt worden geëxploreerd. Het afkappunt van de Lastmeter ligt bij een score van 5 op de thermometer. Het percentage patiënten met een score van 5 of hoger dat wilde worden verwezen (14%) of misschien verwezen (29%) lag significant hoger dan het percentage patiënten met een score lager dan 5 dat niet wilde worden verwezen (respectievelijk 5% en 13%). Bij een score < 5 op de Lastmeter thermometer wordt nagegaan of het klopt dat de patiënt momenteel weinig last ervaart. Er wordt gewezen op de mogelijkheid om bepaalde vragen/zorgen naar voren te brengen. Bij relatief milde problemen (scores lager dan de gehanteerde afkapscore) waarbij de verwachting van patiënt en zorgverlener is dat deze vanzelf zullen herstellen kan eenvoudig advies (bijvoorbeeld zelf fietsen of wandelen) volstaan. Het is mogelijk dat ondanks een lage lastscore de patiënt toch graag verwezen wil worden. Bij een score ≥ 5 op de Lastmeter thermometer worden de aangegeven items met de patiënt doorgenomen, de belangrijkste problemen uitgediept, verpleegkundige/medische interventies toegepast (beantwoorden van vragen, leefstijladviezen, etc.) en de behoefte aan verwijzing gepeild. Het is mogelijk dat ondanks een hoge lastscore de patiënt toch niet verwezen wil 2 worden.
3
Als een patiënt op de Lastmeter aangeeft vermoeid te zijn of problemen heeft op emotioneel, lichamelijk of functioneel vlak, terwijl er discrepantie is tussen het huidige en het gewenste niveau van functioneren (en er is een hulpvraag), dan wordt aanvullende signalering uitgevoerd (zie Stap 2 3 Aanvullende signalering op indicatie). Wanneer wordt de ingevulde Lastmeter besproken? Eerste meting: Kort na diagnose. Na het slecht nieuws gesprek, bij het eerste vervolggesprek met de behandelend arts of verpleegkundige.
Vervolgmomenten: I. Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft. II. Tijdens de controleperiode: bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 maanden. 2 III. Bij het afsluiten van de controlefase en overdracht naar de eerste lijn.
Het stroomschema ‘nazorg in het tumorgebonden zorgpad’ geeft voor in opzet curatief behandelde patiënten schematisch de meetmomenten voor afname van de Lastmeter weer (zie bijlage 2).
Stap 2 Aanvullende signalering op indicatie. Aanvullende signalering vindt plaats bij de patiënt: die het item vermoeidheid met ‘ja' beantwoordt op de Lastmeter. Hierbij wordt de Numeric rating scale voor kanker gerelateerde vermoeidheid afgenomen. Dit in tegenstelling tot hetgeen in de richtlijn vermeld staat, dat de Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kanker gerelateerde vermoeidheid wordt afgenomen (zie bijlage 3). met problemen op emotioneel vlak op de Lastmeter. Hierbij wordt de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) afgenomen (zie bijlage 4). met fysieke problemen op de Lastmeter. Hierbij wordt de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) afgenomen. Deze signaleringslijst is nog niet gevalideerd voor oncologische patiënten (zie bijlage 5). Toelichting Numeric rating scale voor vermoeidheid. De Numeric rating scale is een aspecifieke meetschaal, waarop de patiënt aangeeft in welke mate een 4 bepaalde sensatie (zoals pijn / vermoeidheid) wordt beleeft. Gebruikelijk is een schaal met cijfers van 0 tot 10, waarbij 0 overeen komt met helemaal niet en 10 overeenkomt met ondragelijk. Laat de patiënt een cijfer aangeven tussen 0 en 10 dat het beste de ernst van de vermoeidheid weergeeft. 0 is helemaal niet vermoeid, 10 is ergst voorstelbare vermoeidheid. Er is een indicatie voor de behandeling 4 van vermoeidheid wanneer de score voor vermoeidheid ≥ 4. (zie bijlage 3). Toelichting CES-D De CES-D is een meetinstrument voor het vaststellen van depressieve symptomen. De CES-D bestaat uit 20 vragen die de patiënt beantwoord over de toestand gedurende de afgelopen week. De benodigde tijd voor het invullen bedraagt maximaal 10 minuten. De 20 items worden gescoord op een schaal van 0-3, waarbij: 0 = zelden of nooit (minder dan 1 dag), 1 = soms of weinig (1-2 dagen), 2 = regelmatig (3-4 dagen), 3 = meestal of altijd (5-7 dagen).
4
De totaalscore wordt berekend door de score van 0-3 op de twintig items te sommeren (range = 0-60). Er zijn 16 items negatief geformuleerd en 4 positief (te weten nr. 4,8,12 en 16). De positieve items dienen gespiegeld te worden voordat tot sommering kan worden overgegaan. Dat betekent omzetten naar 0=3, 1=2, 2=1, 3=0 bij vraag 4,8,12 en 16. Hoe hoger de score hoe meer gevoelens van depressie aanwezig zijn. Er is een indicatie voor ondersteuning op psychisch/emotioneel gebied 5 wanneer CES-D 16 of hoger is. (zie bijlage 4) Daar waar in de richtlijn oncologische revalidatie gesproken wordt over CES-D > 16 moet uitgegaan worden van 16 of hoger (≥16). Toelichting PSK De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) bestaat uit een lijst met activiteiten die moeite kunnen kosten om uit te voeren. De patiënt selecteert vijf activiteiten uit de lijst met voorbeeld activiteiten (of voegt er zelf toe). Dit zijn de voor de patiënt belangrijkste en meest beperkende activiteiten, die tevens vaak voorkomen in het dagelijks functioneren. De activiteiten worden in de woorden van de patiënt opgeschreven. Voor deze vijf geselecteerde activiteiten scoort de patiënt per activiteit de ervaren bij de uitvoering gedurende de afgelopen week. De activiteiten worden gescoord op een VAS schaal. De scores worden uitgedrukt in mm en per activiteit beoordeeld. De minimale score is 0 mm = geen enkele moeite tot 100 mm=onmogelijk. De beoordelaar meet het aantal mm (afronden naar cm ) waar 6 een streep is gezet. (zie bijlage 5) Er is een indicatie voor oncologische revalidatie als de score op de PSK ≥ 4 cm is op minimaal 1 activiteit.
Wijze waarop aanvullende signaleringsinstrumenten worden aangeboden, ingevuld en verwerkt: Aanvullende signaleringsinstrumenten kunnen door de patiënt digitaal of schriftelijk ingevuld worden, afhankelijk van de instelling. Patiënten kunnen de signaleringslijsten in de wachtkamer of thuis invullen, andere mogelijkheden zijn dat de ingevulde signaleringslijsten per e-mail of post verstuurd wordt vooraf aan een (telefonisch) consult. De wijze van aanbieden, invullen en verwerken van de aanvullende signaleringsinstrumenten dienen per instelling in een multidisciplinair protocol en in de oncologische zorgpaden vastgelegd te worden.
Stap 3 Verwijzing Basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) zijn verantwoordelijk voor het signaleren van klachten en indien nodig verwijzen, in overleg met de patiënt. De verwijzer heeft kennis van zowel interne als externe verwijsmogelijkheden ten aanzien van verschillende begeleidingsmogelijkheden. Hiervoor is het raadzaam een lokaal overzicht te maken van verwijsmogelijkheden voor nazorg bij kanker. De opzet voor verwijsmogelijkheden (zie bijlage 6) kan hierbij als raamwerk dienen. Voorafgaand aan een verwijzing dienen de Lastmeter en indien nodig de Numeric rating scale voor vermoeidheid, CES-D en PSK afgenomen en besproken te zijn. Op basis van de signalering en de hulpvraag besluit de basisbehandelaar in overleg met de patiënt of hij verwijst voor behandeling van enkelvoudige, meervoudige of complexe problematiek. In de richtlijn Oncologische revalidatie staan 3 hiervoor de volgende aanbevelingen voor verwijzing: Enkelvoudige problematiek Op basis van anamnese, de Lastmeter en aanvullende screening kan sprake zijn van enkelvoudige problematiek (bijvoorbeeld beperkte schouderfunctie bij een patiënte met borstkanker). In die gevallen kan directe verwijzing voor doelgerichte (bijvoorbeeld fysiotherapeutische) behandeling volgen, conform de richtlijnen van specifieke tumorsoorten. Zie voor verwijzing bij psychosociale problematiek de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg'.
5
Meervoudige problematiek Als problematiek zich voor doet op minimaal 2 van de 3 screenings instrumenten: de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D ≥ 16), de Numeric rating scale voor kanker gerelateerde vermoeidheid (Numeric rating Scale ≥ 4 ) en Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK ≥ 4 op minimaal 1 item) is er sprake van meervoudige problematiek. Bij meervoudige problematiek is er sprake van een hulpvraag op zowel het fysieke vlak als het psychosociale vlak. Hiervoor kan een multimodale aanpak wenselijk zijn.De basisbehandelaar verwijst de patiënt door naar multidisciplinaire oncologische revalidatie. De revalidatie wordt voorafgegaan door een intake door of onder supervisie van een medisch specialist met expertise op het gebied van oncologische revalidatie (dit is veelal een revalidatiearts). Zoals eerder beschreven komen bij patiënten met kanker klachten als angst, depressie, vermoeidheid en verminderd fysiek functioneren veelvuldig voor. Vooral deze patiënten vormen de groep met indicatie voor multidisciplinaire oncologische revalidatie behandeling, in groepsverband of individueel. Het is van groot belang dat primair medisch behandelbare oorzaken van klachten zoals vermoeidheid en functiestoornissen door adequate diagnostiek zijn uitgesloten door de primaire behandelaar en/of verwijzer alvorens te verwijzen voor een intake oncologische revalidatie. Complexe problematiek Bij complexe problematiek (bijvoorbeeld amputatie na osteosarcoom) is er sprake van een sterke interactie tussen problemen op fysiek gebied en psychosociaal gebied en/of van zeer uitgebreide functiestoornissen dat interdisciplinaire behandeling door een revalidatiegeneeskundig team noodzakelijk is. Bij complexe problematiek zal altijd verwijzing naar de revalidatiearts plaatsvinden voor revalidatiegeneeskundige behandeling en begeleiding. Stap 4 Overdracht Bij verwijzing dient de verwijzer zorg te dragen voor een goede overdracht. In bijlage 7 vindt u een standaard verwijsbrief. De brief bevat NAW-gegevens, gegevens over de oncologische diagnose en behandeling en de scores op de gebruikte signaleringslijsten. Stuurt u de signaleringslijsten mee met de verwijsbrief.
Slot De signalering en verwijzing naar oncologische revalidatie is onderdeel van het nazorgplan voor elke patiënt, zoals aanbevolen in de basisrichtlijn ‘Herstel na Kanker'. Aan de hand van een individueel nazorgplan worden, in samenspraak met de patiënt, keuzes gemaakt voor verdere begeleiding, gericht op het beperken van lichamelijke en psychosociale schade ten gevolge van de ziekte. Het nazorgplan is dus een middel om de signalering en verwijzing naar oncologische revalidatie 7 systematisch uit te voeren, te documenteren, te monitoren en interdisciplinair over te dragen.
6
Referenties 1. Tuinman M, Gazendam-Donofrio S, Hoekstra-Weebers J. Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer 2008;113(4):870-8. 2. IKNL. Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Utrecht, 2010 3. IKNL. Richtlijn Oncologische revalidatie. Utrecht, 2011. 4. Temel JS, Pirl WF, Recklitis CJ, Cashavelly B, Lynch TJ. Feasibility and validity of a one-item fatigue screen in a thoracic oncology clinic. Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006; 1(5):454-9 5. Bouma J, Ranchor AV, Sanderman R, van Sonderen E. Het meten van symptomen van depressie met de CES-D: Een handleiding. Groningen, 1995. 6. Beurskens AJHM. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. In: Low back pain and traction: thesis. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg; 1996. p. 83-96 7. IKNL. Richtlijn herstel na kanker. Utrecht, 2011.
7
Bijlage 1: Lastmeter
8
Bijlage 2: Stroomschema ‘Nazorg in het tumorgebonden zorgpad’ (voor in opzet curatief behandelde patiënten)
9
Bijlage 3: Numeric Rating Scale vermoeidheid Naam: Datum afname: ………
Geb.dat……………………….
Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw vermoeidheid weergeeft op een schaal van 0-10. 0 is helemaal niet vermoeid, 10 is de ergst voorstelbare vermoeidheid.
0
geen vermoeidheid
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ergst voorstelbare vermoeidheid
10
Bijlage 4: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)
Geb.dat……………………….
Naam: Datum afname: ………
Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft.
Zelden of nooit (minder dan 1 dag)
Soms of weinig (1-2 dagen)
Regelmatig (3-4 dagen)
Meestal of altijd (5-7 dagen)
1. Stoorde ik me aan dingen, die me gewoonlijk niet storen.
0
1
2
3
2. Had ik geen zin in eten, was mijn eetlust slecht.
0
1
2
3
3. Bleef ik maar in de put zitten, zelfs als familie of vrienden probeerden me er uit te halen.
0
1
2
3
4. Voelde ik me even veel waard als ieder ander.
0
1
2
3
5. Had ik moeite mijn gedachten bij mijn bezigheden te houden.
0
1
2
3
6. Voelde ik me gedeprimeerd.
0
1
2
3
7. Had ik het gevoel dat alles wat ik deed me moeite kostte.
0
1
2
3
8. Had ik goede hoop voor de toekomst.
0
1
2
3
9. Vond ik mijn leven een mislukking.
0
1
2
3
10. Voelde ik me bang.
0
1
2
3
11. Sliep ik onrustig.
0
1
2
3
12. Was ik gelukkig.
0
1
2
3
13. Praatte ik minder dan gewoonlijk.
0
1
2
3
Tijdens de afgelopen week:
11
14. Voelde ik me eenzaam.
0
1
2
3
15. Waren de mensen onaardig.
0
1
2
3
16. Had ik plezier in het leven.
0
1
2
3
17. Had ik huilbuien.
0
1
2
3
18. Was ik treurig.
0
1
2
3
19. Had ik het gevoel dat mensen me niet aardig vonden.
0
1
2
3
20. Kon ik maar niet op gang komen.
0
1
2
3
© Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen.
12
Bijlage 5: Patiënt Specifieke Klachtenlijst
Naam: Datum afname: ………
Geb.dat……………………….
Patiënt instructie Selecteer de voor u belangrijkste klachten uit onderstaande lijst. Belangrijke klachten zijn die activiteiten die u veel moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer beter wil kunnen uitvoeren. Na selectie vindt er een rangschikking plaats van 1 t/m 5. De vijf belangrijkste worden uiteindelijk gescoord. Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van de behandeling van kanker verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite zouden kunnen kosten om uit te voeren. Probeer de activiteiten te herkennen waar u de afgelopen week problemen mee had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefste zou zien veranderen de komende maanden. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
opstaan uit bed lang achtereen zitten rijden in een auto of bus fietsen staan lang achtereen staan licht werk in en om het huis zwaar werk in en om het huis in huis lopen lopen > 1km op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen wandelen hardlopen het dragen van een voorwerp iets oprapen van de grond tillen uitgaan seksuele activiteiten uitvoeren van werk uitvoeren van hobby's uitvoeren van huishoudelijk werk sporten op reis gaan andere activiteiten: nl…………………………………………….
13
Scoren U scoort de 5 belangrijkste activiteiten met behulp van een VAS schaal. Deze schaal geeft aan of u veel of juist weinig moeite hebt met de uitvoering. Voorbeeld probleem: Wandelen Plaatst u het streepje links dan kost het wandelen u weinig moeite geen enkele moeite onmogelijk ______l__________________________________________________ Plaatst u het streepje rechts dan kost het wandelen u veel moeite geen enkele moeite onmogelijk ________________________________________________l________
Activiteit 1: Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk ________________________________________________________ Activiteit 2: Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite ________________________________________________________
onmogelijk
Activiteit 3: Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk ________________________________________________________
Activiteit 4: Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk ________________________________________________________ Activiteit 5: Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite onmogelijk ________________________________________________________
14
Bijlage 6: Overzicht verwijsmogelijkheden nazorg bij kanker Enkelvoudige problematiek Algemeen
Huisarts
Verwerken
Psycholoog
Naam
Telefoonnummer
Website
E-mailadres
Opmerkingen
Maatschappelijk werker Geestelijk verzorger Continuïteitsbezoek/AIV Psycho-oncologisch centrum Inloophuis Hulp Thuiszorg (verpleegkundig, verzorgend en huishoudelijk) en ondersteuning thuis Sportief bewegen en Fysiotherapeut revalideren Oncologie fysiotherapeut
www.defysiotherapeut.nl www.nfvl.nl
Ergotherapeut Vermoeidheid
Fysiotherapeut Ergotherapeut
Voeding en dieet
Diëtist
www.nvd.nl
Uiterlijke verzorging Look Good…Feel Better Mondhygiënist
www.lookgoodfeelbetter.nl
Lymfoedeem en huidproblematiek
Oedeemfysiotherapeut Huidtherapeut
www.nvfl.nl
Werk en verzekeringen
Bedrijfsarts Re-integratiebureau Re-integratietraject NFK
www.nfk.nl/themas/re-integratie
15
Meervoudige problematiek
Naam
Telefoonnummer
Website
E-mailadres
Opmerkingen
E-mailadres
Opmerkingen
Intake oncologische revalidatie
PM: Veelal betreft revalidatiezorg voor meervoudige problematiek poliklinische behandelingen zoals (een combinatie van) fysieke training, informatie, psychosociale begeleiding, voeding en dieet, coaching/energieverdeling, psycho-educatie, arbeidsre-integratie.
Complexe problematiek
www.herstelenbalans.nl
Naam
Telefoonnummer
Website
Verwijzing revalidatiegeneeskunde voor intake revalidatiearts
PM: Veelal betreft revalidatiezorg voor complexe problematiek klinische behandeling in verband met bijvoorbeeld dwarslaesies, amputaties etc.
16
Bijlage 7: Standaard verwijsbrief oncologische revalidatie
Verwijsbrief oncologische revalidatie Patiëntengegevens: Geslacht Naam Geboortedatum Adres
M
V
Telefoonnummer(s) Verzekeringsgegevens BSN Huisarts
Verwijzer: Naam
Functie
Behandelend specialisten: Naam
Functie
Diagnosegegevens: Diagnose Datum eerste tumorpositieve CP / HB TNM classificatie Opzet behandeling
T
N curatief
M palliatief
17
Medische voorgeschiedenis / co-morbiditeit:
Oncologische behandeling: Operatie Indien ja: Soort Datum Nevengevolgen Soort Datum Nevengevolgen Soort Datum Nevengevolgen
ja
nee
Radiotherapie Indien ja: Soort Dosering Datum eerste behandeling Datum laatste behandeling Nevengevolgen
ja
nee
Chemotherapie Indien ja: Kuur / middel(en) Dosering Frequentie Datum eerste behandeling Datum laatste behandeling Nevengevolgen
ja
nee
18
Immunotherapie Indien ja: Middel Dosering Frequentie Datum eerste behandeling Datum laatste behandeling Nevengevolgen
ja
nee
Hormoontherapie Indien ja: Middel Datum start Datum stop / Geplande duur nevengevolgen Middel Datum start Datum stop / Geplande duur Nevengevolgen
ja
nee
Anders Indien ja: Behandeling Datum start Datum stop / Geplande duur Nevengevolgen
ja
nee
Aanvullende diagnostiek / consult (indien van toepassing):
19
Signalering: NB: Signaleringslijsten graag meesturen met de verwijsbrief Lastmeter Datum afname Score (afkappunt ≥ 5) CES-D Datum afname Score (afkappunt ≥ 16) PSK Datum afname Score (afkappunt ≥4) Numeric rating scale vermoeidheid Datum afname Score (afkappunt ≥4)
Verwijzing: 0 0 0 0
Enkelvoudige problematiek, verwijzing naar monodisciplinaire zorg. Meervoudige problematiek, verwijzing voor oncologische revalidatie door multidisciplinair revalidatieteam. Complexe problematiek, verwijzing voor revalidatiegeneeskunde. Anders nl,
Reeds ingezette / lopende interventies: Soort Start Stop Soort Start Stop
20
Hulpvraag / probleemomschrijving:
21
