PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Dasan Cermen Sandubaya Mataram Nusa Tenggara Barat Oktober 2015

DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2007 1

Lampiran V

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Dasan Cermen Sandubaya Mataram Nusa Tenggara Barat Oktober 2015

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DESA/KELURAHAN

1. 2. 3. 4. 5.

DATA PROFIL

PLKB Kelurahan Dasan Cermen Kepala Lingkungan Dinas Instansi Terkait Dan Lain- Lain

Kepala Desa/Lurah,

Nama , tanda tangan & cap

.......................................................

2

Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I.

POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Desa/kelurahan Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah

utara selatan timur barat

Kecamatan

Abiantubuh Baru Bagek Polak Babakan/Bengkel Pagutan Timur

Sandubaya Labuapi Sandubaya/Labuapi Mataram

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Perda No..... 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran Luas prasarana umum lainnya Total luas

Peta Wilayah Ada/tidak

35,40 39,50 0,35 53,57 16,78 12,45 158,047

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas

39,50 ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2

TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas

ha/m2 35,40 ha/m2 53,57 ha/m2 ..................... ha/m2 88,97 ha/m2

TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 3

Lampiran V

TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas

..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 0,8 ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 50 are/m2 1,5 are/m2 4 ha/m2 1 ha/m2 20 are/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 6,3 ha/m2

TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

3. Iklim Curah hujan Jumlah bulan hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut .....................

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

114 Mm 6 bulan .............................. 0C 32 25 mdl 4

Lampiran V

4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar ...................... Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi

Merah/kuning/hitam/abu-abu Lampungan/pasiran/debuan 5,0 derajat ...................................ha/m2 ...................................ha/m2 ...................................ha/m2 ...................................ha/m2 ...................................ha/m2 ...................................ha/m2 ...................................ha/m2

5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

156,047 ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak

.......ha/m2 .......ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

.......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 2,0 ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

.......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2


.......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 5

Lampiran V

Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan

Ya/tidak

.......ha/m2

5 0,25

Km Jam

1,50

Jam

4 unit

Ada/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota

5 1

Km Jam

2

Jam

... unit

Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

5 1

Km Jam

2

Jam

4 unit

Ada/tidak

B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani 2. Luas tanaman pangan menurut komoditas Jagung 1 Ha Kacang kedelai 8 Ha Kacang tanah 1 Ha Kacang panjang 1 Ha Kacang mente ……………….. Ha Kacang merah ……………….. Ha

...........keluarga ...........keluarga ...........keluarga ...........keluarga ...........keluarga .......... keluarga ...........keluarga pada tahun ini 5 Ton/ha 1,3 Ton/ha 1,5 Ton/ha 1,5 Ton/ha ………… Ton/ha ………… Ton/ha 6

Lampiran V

Padi sawah Padi ladang Ubi kayu Ubi jalar Cabe Bawah merah Bawang putih Tomat Sawi Kentang Kubis Mentimun Buncis Brocoli Terong Bayam Kangkung Kacang turis Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari ............... ..............

76,3 ……………….. ……………….. ……………….. 1 ……………….. ……………….. 0,5 ……………….. ……………….. ……………….. 0,05 ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

76 Ton/ha …….…… Ton/ha …...………Ton/ha ….……….Ton/ha 9,4 Ton/ha ….……….Ton/ha ….……….Ton/ha 2 Ton/ha ….……….Ton/ha ….……….Ton/ha ….……….Ton/ha 0,05 Ton/ha …………..Ton/ha …….…….Ton/ha …….…….Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha …….……Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan ...........keluarga Tidak memiliki ...........keluarga Memiliki kurang dari 10 ha ...........keluarga Memiliki 10 – 50 ha ...........keluarga Memiliki 50 – 100 ha ...........keluarga Memiliki 100 – 500 ha ...........keluarga Memiliki 500 – 1000 ha ...........keluarga Memiliki lebih dari 1000 ha ...........keluarga Jumlah total keluarga perkebunan ...........keluarga B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku

……………….. ……………….. 0,04 ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

………….. ………….. 0,04 ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 7

Lampiran V

Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka Sirsak Kedondong Anggur Melinjo Nenas Jambu klutuk Murbei ………………….

……………….. 0,05 ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

………….. 0,03 ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Ha Ha Ha Ha Ha

………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri

Luas (ha) ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha

Hasil panen (Ton/ha) ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha 8

Lampiran V

Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha

C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan

.............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa ............. ............. ............. ............. Kelapa sawit ............. ............. ............. ............. Kopi ............. ............. ............. ............. Cengkeh ............. ............. ............. ............. Coklat ............. ............. ............. ............. Pinang ............. ............. ............. ............. Lada ............. ............. ............. ............. Karet ............. ............. ............. ............. Jambu Mete ............. ............. ............. ............. Tembakau ............. ............. ............. ............. Pala ............. ............. ............. ............. Vanili ............. ............. ............. ............. Jarak pagar ............. ............. ............. ............. Jarak kepyar ............. ............. ............. ............. Tebu ............. ............. ............. ............. Kapuk ............. ............. ............. ............. Kemiri ............. ............. ............. ............. Teh ............. ............. ............. ............. ............... ............. ............. ............. ............. ............... ............. ............. ............. .............

9

Lampiran V

3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual


D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total 2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................ 3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Hutan Bakau/mangrove Hutan Produksi Hutan Lindung Hutan Suaka Margasatwa Hutan Suaka Alam ......................... ....................................

....................... ....................... ....................... ....................... ........................

ha ha ha ha ha

....................... M3/th ....................... liter/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ............................Ton/th ............................Ton/th ............................ ............................ ............................ Baik ........... ha .......... ha .......... ha ........... ha ........... ha ................

Rusak ............. ha ............. ha ............. ha ............. ha ............. ha ...............

Total ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha .............. 10

Lampiran V

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan ..................................

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya .....................

Jumlah Pemilik 16 orang 1 orang ................ orang 35 orang 2 orang 26 orang 5 orang 1 orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Perkiraan Jumlah Populasi 19 ekor 1 ekor ....................... ekor 2000 ekor 50 ekor 1300 ekor 5 ekor 5 ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor 11

Lampiran V

2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................

....................... kg/th ....................... M/th 234 kg/th ....................... kg/th ....................... Lt/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... lt/th ....................... unit/th ....................... unit/th ......................... .........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ...........................................................................

................... ha ........... Ton/ha ................... ha ....................... ................... Ton ................... Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng ............................orang Abon ............................orang Penyamakan Kulit ............................orang Madu Lebah ............................orang Biogas ............................orang Telur Asin 2 orang Krupuk Kulit ............................orang Penyemakan kulit ............................orang Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang ................................................. ............................orang ...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual 5.


Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum ....................... ha Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha Milik perorangan ....................... ha Sewa pakai ....................... ha Milik pemerintah ....................... ha Milik masyarakat adat ....................... ha ........................ ........................ 12

Lampiran V

F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba ...................... unit ...................... ton/th Tambak ...................... ha ...................... ton/th Jermal ...................... unit ...................... ton/th Pancing ...................... unit ...................... ton/th Pukat ...................... unit ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th ........................ ...................... ha ...................... ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya Karamba 10 unit Empang/kolam 0,01 ha/m2 Danau ...................... ha/m2 Rawa ...................... ha/m2 Sungai ...................... ha/m2 Sawah ...................... ha/m2 Jala 9 unit Pancingan ...................... unit 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair

ikan air tawar 20 ton/th 4 ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th 15 ton/th ...................... ton/th ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 13

Lampiran V

Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak .................................... 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

4 ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Batu gunung Batu kapur Pasir Emas Nikel Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Batu Gips Minyak Bumi Gas Alam Kulit kerang Timah Tanah Garam Biji Besi Uranium Bouxit Tanah liat .........................

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. 14

Lampiran V

2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................

Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 15

Lampiran V

Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam ................... .................

Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain

Jumlah (Unit) 2 245 31 496 2 1

Pemanfaat (KK) 40 305 40 710 205

Kondisi Baik/Rusak Baik Baik Baik Baik Baik Baik

16

Lampiran V

3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………

Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................

2 buah Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak

............... ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ...............

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas ............... ha Pemanfaatan Perikanan Ya/ tidak Air Minum/Air Baku Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Pembangkit listrik Ya/ tidak Prasarana transportasi Ya/ tidak Lainnya..................................................... Ya/ tidak Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Berlumpur Ya/ tidak

17

Lampiran V

7. Air Panas Sumber

Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)

Jumlah Lokasi

Kepemilikan/Pengelolaan Pemda

Swasta

Adat/ Perorangan

Gunung Berapi Geiser ................. ................. I. KUALITAS UDARA Sumber

Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................

Jumlah Lokasi Sumber Pencem ar

Polutan Pencemar

Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll

3

Gas Co2

ISPA

3

Gas C02

ISPA

Kepemilikan Pemda

Swa sta

Perorangan

YA YA

J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang

Ekses dampak kebisingan Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Kebisingan Ringan Tidak Bising

Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Efek Terhadap Penduduk

Kendaraan Bermotor

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat ................... ................... Jumlah

Keberadaan

Luas

ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ………………… ………………… Total

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif

...........M² ...........M² ...........M² ...........M² 83 M² ...........M² ............... ............... 83 M²

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. .................

18

Lampiran V

L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) II.

Keberadaan

Luas

Ada/ Tidak ada

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)

...........ha

Aktif/Pasif

............. ha

Aktif/Pasif

Ada/ Tidak ada

...........ha

Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada

............. ha ...........ha ............. ha ...........ha ............. ha ...........ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/Tidak Ada

............. ha ............. ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Ada/ tidak

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk

2183 orang 2172 orang 4355 orang 1408 KK ...................... per km

B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

LAKILAKI 9 orang 13 orang 21 orang 42 orang 46 orang 44 orang 46 orang 47 orang 47 orang 53 orang 36 orang 51 orang 36 orang 42 orang

PEREMP.

USIA

7 orang 9 orang 32 rang 40 orang 47 orang 44 orang 57 orang 49 orang 40 orang 39 orang 46 orang 37 orang 33 orang 33 orang

39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

LAKILAKI 42 orang 36 orang 26 orang 27 orang 32 orang 36 orang 29 orang 33 orang 30 orang 30 orang 35 orang 21 orang 27 orang 11 orang

PEREMP. 46 37 35 34 28 35 32 36 34 27 15 27 16 10

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

19

Lampiran V

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

48 44 39 37 43 37 31 31 37 41 41 40 49 36 36 43 42 34 33 35 44 30 32 41

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

38

39 orang

32 34 44 25 31 32 36 31 44 28 33 27 46 44 43 48 24 45 29 28 51 31 51 49


40 orang

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total

C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C Tidak Bisa Membaca dan Menulis Jumlah Jumlah Total

20 17 5 28 27 14 10 13 13 6 16 6 14 25 12 6 6 5 12 3 6 7 6 28


2183 orang

15 18 10 26 9 17 10 14 20 7 12 15 3 22 3 8 5 5 20 5 6 5 4 30


2172 orang

LAKILAKI 183 orang 96 orang …… orang 265 orang 114 orang 126 orang 390 orang ...... orang ...... orang 431 orang 460 orang ...... orang 3 orang 14 orang 93 orang 6 orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang 2 orang 2183 orang 4355

PEREMP UAN 178 orang 88 orang 1 orang 239 orang 216 orang 170 orang 378 orang ..... orang ..... orang 411 orang 386 orang ..... orang 7 orang 16 orang 72 orang 5 orang ..... orang ..... orang ..... orang ..... orang 1 orang 2172 orang orang 20

Lampiran V

D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pedagang barang kelontong Guru swasta Tukang kayu Tukang batu wiraswasta Tidak mempunyai pekerjaan tetap Belum bekerja Pelajar Ibu rumah tangga Buruh harian lepas Pemilik usaha jasa transportasi Buruh usaha jasa transportasi Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Sopir Tukang jahit Tukang rias Juru masak Karyawan honorer Tukang cukur Apoteker Satpam / Security Jumlah Total Penduduk

LAKI-LAKI 130 orang 50 orang ............. orang ………. orang 44 orang ............. orang 7 orang 7 orang ............. orang 9 orang 1 orang ............. orang ............. orang ............. orang 3 orang 8 orang 5 orang 4 orang 1 orang 1 orang 1 orang ……….. orang ............. orang

PEREMPUAN 57 orang 42 orang ……… orang ................. orang 21 orang …………. orang 19 orang 1 orang ................. orang ................. orang ................. orang 2 orang 3 orang 15 orang ................. orang ................. orang ................. orang 3 orang ................ orang ................. orang …………….. orang 1 orang …………… orang

............. orang ............. orang 414 orang

................. orang ................. orang 156 orang

............. orang 35 orang 9 orang 1 orang 9 orang 197 orang 100 orang 229 orang 631 orang ............. orang 238 orang 1 orang 11 orang ............. orang

1 143 6 ................. ................. 53 108 242 556 675 62 ................. ................. 2

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

25 orang ................. 1 orang 1 ............. orang 1 ............. orang 1 6 orang 4 2 orang ................. ............. orang 1 1 orang ................. 4355 orang

orang orang orang orang orang orang orang orang 21

Lampiran V

E. AGAMA AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci

LAKI-LAKI 2104 orang 16 orang 1 orang 23 orang 39 orang ............ orang ............ orang ............ orang 2183 orang

LAKI-LAKI 2183 orang ................. orang ................. orang 2183 orang

LAKI-LAKI ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang

PEREMPUAN 2085 orang 12 orang 2 orang 25 orang 48 orang .......... orang .......... orang .......... orang 2172 orang

PEREMPUAN 2172 orang .................. orang .................. orang 2172 orang PEREMPUAN ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang 22

Lampiran V

Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa …………………… …………………… ........................... ........................... Jumlah

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

...................... orang

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

...................... orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK Tuna rungu Tuna wicara Tuna netra Lumpuh Sumbing Cacat kulit Cacat fisik/tuna daksa lainnya ................................... ................................... Jumlah CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah

LAKI-LAKI 2 orang 2 orang 2 orang 1 orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang

PEREMPUAN 1 orang 1 orang 1 orang 2 orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang

...................... orang ...................... orang 7 orang

...................... orang ...................... orang 5 orang

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja

orang orang orang orang orang orang


LAKI-LAKI 1279 orang 3 orang

PEREMPUAN 1349 orang 4 orang

188

orang

134

orang

52 417 180 6

orang orang orang Orang

93 42

orang orang orang orang

5 7

23

Lampiran V

Jumlah Jumlah total

2016

orang 1618 3634

orang orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi Jumlah

LAKI-LAKI 8 orang

PEREMPUAN 9 orang

150

orang

264

orang

356

orang

390

orang

328

orang

320

orang

320

orang

265

orang

125

orang

110

orang

1279

orang

1349

orang

10 POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan

Ada/Tidak

Dasar hukum pembentukan BPD

Ada/Tidak

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan

9

Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun/Lingkungan DCU Kepala Dusun/Lingkungan DCT Kepala Dusun/Lingkungan DCS Kepala Dusun/Lingkungan DCB Kepala Dusun/Lingkungan DCA

Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum

orang

.................................... kerja Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak

unit

Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak 9 PNS 3 Non PNS orang 5 dusun/lingkungan Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak 24

Lampiran V

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan Perekonomian Kepala Urusan...............................

SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana S1 SMA Sarjana Muda ................................................ S1 ................................................ ................................................ S.adm S1 ................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD ........................................orang Pendidikan Anggota BPD Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,

Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama

: : : : : : :

............................ ........................... ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ...............................................

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK

Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum 25

Lampiran V

Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

.......................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................. .......................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan .................................................. Jumlah pengurus .......................................orang Alamat kantor .................................................. .................................................. ............................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... PKK Dasar hukum pembentukan Keputusan Lurah Jumlah pengurus 32 orang Alamat kantor Jln. Paica Sari No : 88 Dasan Cermen Ruang lingkup kegiatan 4 pokja Jenis , Yakni ...... RUKUN WARGA JUMLAH RW 5 unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................. Jumlah pengurus .........................................orang Alamat kantor Dasan Cermen Asri, Dasan Cermen Barat, Dasan Cermen Utara, Dasan Cermen Timur dan Dasan Cermen Selatan Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis ,Yakni Pelayanan Pembantu Kemasyarakatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT 27 unit organisasi Dasar hukum pembentukan ................................................. Jumlah pengurus 27 orang Alamat kantor .................................................. .................................................. ............................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Surat Keputusan Lurah Jumlah pengurus 37 orang Alamat kantor Jln. Paica Sari No : 88 Dasan Cermen Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

5 unit organisasi Dinas Terkait ........................................orang Dasan Cermen Asri dan Dasan 26

Lampiran V

Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

Cermen Barat .........Jenis , Yakni ...... 1 unit organisasi Surat Keputusan Walikota 12 orang Dasan Cermen Barat 1 Jenis , Yakni Perdayaan Bidang Adat ............ unit organisasi ............................................... ........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ................................................ ..........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ................................................ .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ................................................ .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ................................................. .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................. ..........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... 5 unit organisasi ................................................ ........................................orang Masing – masing lingkungan .........Jenis , Yakni ...... 27

Lampiran V

PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

................................................ .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ................................................ .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ................................................. .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ........................ unit organisasi ................................................. .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan

................................................ .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ................................................. .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ............................................... .........................................orang .................................................. .................................................. ............................................... .........Jenis , Yakni ......

YAYASAN islahul ummah Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus

1 unit organisasi ............................................... H. ZAENUDIN/UST. MAEZUN 10 orang

Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI.......................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

28

Lampiran V

Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA.................................. Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus

Dasan Cermen Asri .........Jenis , Yakni ......

Alamat kantor

.................................................. .................................................. ...............................................

Ruang lingkup kegiatan

.........Jenis , Yakni ......

......................................... .........................................orang

LEMBAGA KAMPOENG SAKINAH Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan

.................................................. .. 15 orang Dasan Cermen Selatan .........Jenis , Yakni ......

..................................orang .......................... ........................... ..................................orang ..................................orang ........................................... ........................................... ....... Jenis, Yakni ............. ........................................... ........................................... ........................................... .................................orang .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... ............................................. ... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... .................................orang .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... ........................................... 29

Lampiran V

Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PBR Jumlah Pengurus

....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ................................orang ................................orang ................................orang ........................................... ........................................... ........................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ................................orang ................................orang ................................orang ........................................... ........................................... ........................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ................................orang ................................orang ................................orang ........................................... ........................................... ......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ................................orang ................................orang ................................orang ........................................... ........................................... .......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ................................orang ................................orang ................................orang ........................................... ........................................... ........................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang 30

Lampiran V

Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan

.................................orang .................................orang ........................................... ........................................... .......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... .......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... .......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... .......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... .......................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang ..................................orang ..................................orang ........................................... ........................................... ........................................... 31

Lampiran V

Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... .................................orang ..................................orang ..................................orang ........................................... ........................................... ........................................... ....... Jenis, Yakni .............. ........................................... ........................................... ............ unit organisasi .................................orang .................................orang ........................................... ........................................... ........................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ..................................orang ..................................orang ........................................... ........................................... ........................................... .........Jenis , Yakni ............. ............ unit organisasi .................................orang ..................................orang ........................................... ........................................... ........................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ...............................orang ...............................orang ........................................... ........................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ...............................orang ...............................orang ........................................ ........................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ................................orang ................................orang ........................................... ........................................... .......................................... .........Jenis , Yakni ...... 32

Lampiran V

D. LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah

Jumlah Kegiatan

Jumlah/unit

Jumlah pengurus dan Anggota

1 3 .................. .................. ................. ..................

1 1 ............... ............... ............... ...............

74 60 ............... ............... ............... ...............

4

2

134 Jumlah Pengurus

2.

Jasa Lembaga Keuangan

Jumlah/unit

Jumlah kegiatan

Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah

................. .................. .................. .................. ..................

............... ............... ............... ............... ...............

.................. .................. .................. .................. ..................

Jumlah

..................

...............

..................

11 4

11 4

50 37

.................... .................... .................... 1 16 Jumlah Pemilik 2 orang

............... ............... ............... 1 16 Kapasitas

3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Warung Makan Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang

.................. .................. .................. 87 Tenaga Kerja 30 orang 2 orang ..............unit

.............orang

.... orang

...... orang

.............orang .............orang .............orang

.... orang .... orang .... orang

....... orang ....... orang ...... orang ..............unit

33

Lampiran V

kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .................................... ................................... Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil …………………………..

.............orang .............orang

.... orang .... orang

....... orang ...... orang

.............orang

.... orang

....... orang

Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter

.............orang

.... orang

....... orang

Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang

.............orang

.... orang

....... orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan

Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit Penitipan Kendaraan Bermotor Industri Perakitan Elektronik

Jumlah

1

Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll

unit

Umum jenis

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

66

orang

....... unit ....... unit ....... unit

.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang

60 ....... ....... ....... 4 1 ....... 2

unit unit unit unit unit unit unit unit

.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis 4 jenis .....................jenis .....................jenis 2 jenis

1

unit

1

jenis ........... orang

4

unit

1

jenis

............. ............. ............. ............. 85 26 ............. .............

21

orang orang orang orang orang orang orang orang

orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

.......orang

............ orang

............ orang

34

Lampiran V

Pengolahan Kayu

4

orang

1

jenis

25

orang

............................... .............................. 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Kayu

....... ....... ....... ....... .......

.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis

............. ............. ............. ............. .............

orang orang orang orang orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

2 unit ....... unit

2 jenis 30 orang .....................jenis ............. orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

....... unit ....... unit ....... unit

.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang

1

1

unit

Jumlah

11

Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ............................ ...........................

unit unit unit unit unit

10 4 2 1 1 6

Ora ng 14 ora ng orang orang orang orang orang orang

jenis ............. orang

Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

12

jenis

13 orang

15

jenis

16 orang

1 2 2 1 1 1

jenis jenis jenis jenis jenis jenis

10 2 2 4 1 6


9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen

....... unit ....... unit ....... unit

.............jenis .............jenis .............jenis

......... orang ........ orang ........ orang 35

Lampiran V

Konsultan Teknis ....... Pejabat Pembuat Akta ....... Tanah .................. ............. ....... ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen ....... Wisma ....... Asrama ....... Persewaan Kamar ....... Kontrakan Rumah ....... Mess ....... Hotel ....... Home Stay ....... Villa ....... Town House ....... ............................... ....... .................................

unit unit

.............jenis .............jenis

....... orang ....... orang

unit

..............jenis

....... orang

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

..............jenis .............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ..............jenis ..............jenis ..............jenis ...............jenis

........ ........ ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ........ .......

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama

Jumlah

Status (Terdaftar, terakredit asi)

Kepemilikan Pemerintah

Swasta

Desa / Kelurahan

Jumlah Tenaga Pengajar

Jumlah siswa/ Mahasiswa



Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB ...................... ...................... ...................... 2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama

Jumlah

Status (Terdaftar, terakredit asi)

Kepemilikan Pemerintah

Swasta

Dll

Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi ......... ......... Sekolah 36

Lampiran V

Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha .............. .............. .............. Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ........... Sekolah Konghucu ............ ............ 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama

Jumlah

Status (Terdaftar, terakreditasi)

Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat

Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)



Ada/Tidak 37

Lampiran V

Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak Jumlah anggota Hansip ..................orang Jumlah anggota Satgas Linmas ..................orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak Jumlah Pos Kamling ..................buah 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak Jumlah anggota ..................orang Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan lainnya Ada/tidak 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................

Ada/tidak .............Orang ........ jenis kegiatan ............................... Ada/tidak .............Orang ........ jenis kegiatan ................................

POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana 1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah

Baik (km atau unit)

Rusak (km atau unit)

…………… …………… ……………

…………… …………… …………… 38

Lampiran V

Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton …………… …………… Jumlah jembatan besi …………… …………… Jumlah jembatan kayu …………… …………… 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek …………… …………… Jumlah stasiun KA …………… …………… Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ …………… …………… Jumlah Total …………… …………… 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum Ada/tidak .............unit Truck umum Ada/tidak .............unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak .............unit Ojek Ada/tidak - ........unit Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - ........unit Becak Ada/tidak - ........unit Kereta api Ada/tidak - .........unit ............................................................ Ada/tidak - .........unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit ....................................................... ................................ unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut 39

Lampiran V

Perahu motor Ada/tidak - ..............unit Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit Jet Boat Ada/tidak - ..............unit Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit .............................................. Ada/tidak - ..............unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit Helipad Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit Wartel Ada/tidak ada-.............unit Warnet Ada/tidak ada-.............unit Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang Jumlah Pelanggan GSM ..............................orang Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang Sinyal Telepon Ada/tidak Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit Tukang pos ..............................orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak Jumlah TV ....................... unit Jumlah parabola ....................... unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

.......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..........................

unit unit unit unit unit unit

.......................... unit Ada/tidak ……….…… rumah ……………… Unit 40

Lampiran V

Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap Jumlah pintu pembagi air 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak Panjang saluran sekunder rusak Panjang saluran tersier rusak Jumlah pintu sadap rusak Jumlah pintu pembagi air rusak

……………… KK Baik .... Unit /rusak .... unit Unit/mampet.....Unit/ kurang memadai..... Unit

............................ m ............................ m ........................... m ......................... unit ......................... unit .......................... m .......................... m .......................... m .......................... unit .......................... unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada/tidak Kondisi Baik/Rusak Jumlah ruang kerja .......Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak, Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan ada/tidak .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik ................ buah Jumlah meja ................ buah Jumlah kursi ................ buah Jumlah almari arsip ................ buah Komputer ..................unit Mesin fax ..................unit Kendaraan dinas .................unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah milik desa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak 41

Lampiran V

Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan

Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak,

Terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak

Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak,

terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak

Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….

Ada/tidak, terisi/tidak

Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak

Ada/tidak, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... .......................................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/Tidak Baik,/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ...........unit .............unit

Ada/tidak .................Jenis Ada/tidak Ada/tidak

42

Lampiran V

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .......... jenis Terisi/tidak .................. jenis ..................orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan

Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .................jenis .................. unit

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .....................jenis .....................unit ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak Jika ada, ..........jenis Ada/tidak ............jenis

Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis 43

Lampiran V

.......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ....................Jenis

RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis

BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/tidak

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... .......................... Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. .............................................. Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................

Ada / tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis

Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak ..................Jenis ..................Jenis Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak Aktif/tidak

G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Masjid Langgar/Surau/Mushola Gereja Kristen Protestan Gereja Katholik Wihara Pura Klenteng

................ ................ ................ ................ ................ ................ ................

buah buah buah buah buah buah buah 44

Lampiran V

H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................ I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................

................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah Ada/tidak ................ buah ................ buah Ada/tidak ...........................

................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ................ unit ........................

2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................

................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................

orang orang orang orang orang orang orang orang orang

..................... .....................

45

Lampiran V

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ..................................... .....................................

Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........

buah buah buah buah buah buah buah

milik milik milik milik milik milik milik

sendiri... sendiri... sendiri... sendiri... sendiri... sendiri... sendiri...

buah buah buah buah buah buah buah

Sewa........ buah

milik sendiri... buah

Sewa........ buah


Sewa........ buah


Sewa........ buah Sewa........ buah Sewa........ buah

milik sendiri... buah milik sendiri... buah milik sendiri... buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan

................unit ................unit .................unit ......... Keluarga ......... Keluarga ......... Keluarga ......... Keluarga

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum Restoran Bioskop …………………………..

...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah ...................buah

46

Lampiran V

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung Tempat pengelolaan sampah

……. Lokasi .…….. Lokasi Ada/tidak …….….. Unit .……….. Unit ………….Unit …………..Kelompok ……………. Orang ……………. Orang Ada/tidak

Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya

Pemerintah/Swasta/ Swadaya Ada/tidak

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi 2. Potensi 3. Potensi 4. Potensi 5. Potensi

Umum Sumber Daya Alam Sumber Daya Manusia Kelembagaan Prasarana dan Sarana

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan

: : : : : : :

Kendala

2) Potensi tanaman apotik hidup Kendala

3) Potensi perkebunan Kendala

4) Potensi kehutanan Kendala

:

TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ....................................... ...................................... ....................................... ...................................... Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

: ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

: ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. 47

Lampiran V

5) Potensi peternakan Kendala

6) Potensi perikanan Kendala

7) Potensi pertambangan Kendala

8) Potensi jasa dan perdagangan Kendala

9) Potensi industri Kendala

:





Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

10) Potensi Wisata

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

Kendala

11) Potensi persawahan

:

Kendala

12) Potensi Komditi Buahbuahan Kendala

:

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ………………………………………… …. ………………………………………… …. ………………………………………… ….. Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

48

Lampiran V

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Desa/Kelurahan Perladangan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : …………………………………………

Desa/Kelurahan Perkebunan


Desa/Kelurahan Peternakan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : …………………………………………

Desa/Kelurahan Nelayan

Desa/Kelurahan Pertambangan


Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil


Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan: dan Besar ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Desa/Kelurahan Pariwisata

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

49

Lampiran V

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan II.

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan …………..orang …………..orang …………..orang …………..orang …………..% …………..%

KK Laki-laki

KK Perempuan

...........KK

..............KK

Jumlah Total ............KK

.........KK

..............KK

.........KK

.......%

.........%

...........%

EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja B. 1 2 3 4 5 6

III.

Kesejahteraan Keluarga Jumlah keluarga prasejahtera Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

.... orang .... orang .... orang .... orang .... orang .... orang .... orang

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini ....................... ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. ..................... 50

Lampiran V

3. 4. 5. 6.

Biaya Biaya Biaya Biaya

pemupukan bibit obat lainnya

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.7. Tanaman Buah-buahan 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini

....................... ha 51

Lampiran V

2. 3. 4. 5. 6.

Nilai produksi tahun ini Biaya pemupukan Biaya bibit Biaya obat Biaya lainnya

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. 52

Lampiran V

B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya .......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 53

Lampiran V

6. Biaya lainnya ...................................................... B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. .............................. 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit

................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 54

Lampiran V

5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas

Rp. ..................... ................................. Rp. .............. Rp. ............... Rp. ................ ................ekor Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... RP. ............ .............jenis

Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... ................................. .......................jenis Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... Rp. ................... ..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis 55

Lampiran V

G.6. INDUSTRI ......................... Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan ............................................................ I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. Rp. Rp. Rp.

................... ................... .................. .....................

................unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya

................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga

................ unit ................ jenis 56

Lampiran V

keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan

Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ....................jenis Rp. ..................... Rp. .....................

.............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang ............jenis dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan 57

Lampiran V

Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan

............unit Rp. ..................... Rp. .....................

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ...........jenis terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ...................... angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ………………… Rp. …………………. M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan ...............jenis telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. ..................... informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan Rp. ..................... telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................... N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan

..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) IV.

................jenis

...................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .......................

PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani

............. Keluarga ................... orang 58

Lampiran V

3. Jumlah rumah tangga buruh tani 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan

............. Keluarga ................... orang Rp.......................

................ Keluarga ................... orang .......... Keluarga ................... orang Rp..........................

............. Keluarga ................... orang ........ Keluarga ................... orang Rp..........................

......... Keluarga ................... orang ............ Keluarga ................... orang Rp..........................

.............. Keluarga ................... orang .......... Keluarga ................... orang Rp..........................

....... Keluarga ................... orang .......... Keluarga ................... orang

59

Lampiran V

5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan

Rp.........................

............... keluarga ................ orang .............. keluarga .................... orang Rp.................

.............. Keluarga ................... orang ........... Keluarga ................... orang Rp.........................

............... Keluarga ................... orang .............. Keluarga ................... orang Rp.........................

B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga V.

......................KK ....................orang Rp........................ Rp........................ Rp........................ Rp........................

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian .................

............... orang ................ orang ................. orang 60

Lampiran V

2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan

................. orang ................ orang

3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan ............................ ................................ ................................. .................................. 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... ......................... 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya ................................ ................................

............... orang ................. orang .............. orang ................ orang ................ orang ................ orang ............... orang .............. orang ................. orang ............... orang ................ orang ................. orang ................ orang ................. orang ............... orang ............... orang ................ orang ................. orang ................ orang ................ orang .............. orang ............... orang ............... orang ................. orang .............. orang ................. orang .................orang ..................orang .................orang ..................orang ............. orang ................. orang ................. orang

61

Lampiran V

8. Sektor Industri Menengah dan Besar

VI.

Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan ...................... .......................... 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi …………………...... ........................... ........................... ........................... P ........................... E 10. Sektor Jasa N GPemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan UBuruh usaha jasa transportasi dan perhubungan APemilik usaha informasi dan komunikasi SBuruh usaha jasa informasi dan komunikasi AKontraktor APemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata NBuruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya ABuruh usaha hotel dan penginapan lainnya SPemilik usaha warung, rumah makan dan restoran EPegawai Negeri Sipil TTNI POLRI EDokter swasta KBidan swasta OPerawat swasta NDukun/paranormal/supranatural OJasa pengobatan alternatif MDosen swasta I Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI MPensiunan PNS APensiunan swasta SPengacara Y Notaris A Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis R Seniman/artis A Pembantu rumah tangga K ASopir TBuruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya Tidak mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta .................................. A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha

...................... ...................... ...................... ...................... ......................

orang orang orang orang orang

...................... orang ...................... orang

...................... orang ...................... orang ...................... orang ...................... orang .......................orang .......................orang .......................orang .......................orang .......................orang ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

................... orang ................... orang 62

Lampiran V

Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak Meimliki cidemo/andong/dokar Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan .................. RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen

................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang ................... orang .................... orang ... ... ... ... ... ... ... ...

orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit orang-....unit

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

orang orang orang orang orang orang orang orang orang

............... orang ............... orang ............... orang ............... orang

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah 63

Lampiran V

Kayu Tanah ........................ RUMAH MENURUT ATAP Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................ VII.

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ................................... Jumlah Keluarga seluruhnya

Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah

........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ........ Keluarga ....... Keluarga

64

Lampiran V

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental Jumlah penduduk sedang SD/sederajat Jumlah penduduk tamat SD/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat Jumlah penduduk sedang D-1 Jumlah penduduk tamat D-1 Jumlah penduduk sedang D-2 Jumlah penduduk tamat D-2 Jumlah penduduk sedang D-3 Jumlah penduduk tamat D-3 Jumlah penduduk sedang S-1 Jumlah penduduk tamat S-1 Jumlah penduduk sedang S-2 Jumlah penduduk tamat S-2 Jumlah penduduk tamat S-3 Jumlah penduduk sedang SLB A Jumlah penduduk tamat SLB A Jumlah penduduk sedang SLB B Jumlah penduduk tamat SLB B Jumlah penduduk sedang SLB C Jumlah penduduk tamat SLB C Jumlah penduduk cacat fisik dan mental % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100% B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB

.......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang ……… orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang .......... orang …..............% …............. % ....... orang ....... orang ....... orang

…........... …........... …........... …........... …........... …........... …........... …........... …........... …...........

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 65

Lampiran V

D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan IX.

..................unit ..................unit ..................unit ..................unit ...........kegiatan ..........kelompok ................orang ..........kelompok ................orang ..........kelompok ...............orang ...................unit ................orang

KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Dokter

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

orang orang orang orang orang orang orang orang

...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit ...........................unit .....................tindakan 66

Lampiran V

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

persalinan persalinan persalinan persalinan

ditolong ditolong ditolong ditolong

bidan perawat dukun bersalin keluarga

.....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan .....................tindakan

D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 Jumlah bayi usia 4 bulan Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan EJumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak . Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar

...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur

...................orang ...................orang ...................orang ...............pasangan

Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB

...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang ...................orang

F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

...................... kejadian ...................... kejadian

DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini

...................... kejadian 67

Lampiran V

Jumlah yang meninggal

...................... kejadian

FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................

………Tahun ………Tahun ………Tahun ………Tahun

H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum

......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

......... keluarga ......... keluarga

........keluarga ........keluarga ........keluarga ........keluarga

68

Lampiran V

Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlha Balita bergizi

buruk baik kurang lebih

K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung ......................orang Lever ......................orang Paru-paru ......................orang Kanker ......................orang Stroke ......................orang Diabetes Melitus ......................orang Ginjal ......................orang Malaria ......................orang Lepra/Kusta ......................orang HIV/AIDS ......................orang Gila/stress ......................orang TBC ......................orang ISPA ......................orang Asma ......................orang ……………………….. ......................orang

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang ......................orang Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum ..........unit Jumlah Posyandu ........... unit Jumlah kader Posyandu aktif ..... orang Jumlah pembina Posyandu .... orang Jumlah Dasawisma ............. Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif ...........orang Jumlah kader bina keluarga balita aktif ....orang Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif ....orang 69

Lampiran V

Buku rencana kegiatan Posyandu Buku data pengunjung Posyandu Buku kegiatan pelayanan Posyandu Buku administrasi Posyandu lainnya Jumlah kegiatan Posyandu Jumlah kader kesehatan lainnya Jumlah kegiatan pengobatan gratis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ..................................................................

X.

Diisi/tidak Diisi/tidak Diisi/tidak ………jenis ………jenis ……..orang ………jenis ………jenis ………jenis ………jenis

KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum

...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus ...............kasus Rp.................... ...............orang …..….....orang …..….....orang ...............orang ................kasus ...............orang Rp.................... .................buah ...............rumah ................orang ................orang ................orang ................orang ................orang

70

Lampiran V

B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum

......................kasus ......................kasus ......................kasus ......................kasus .....................orang

C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll)

........ kasus ........ kasus ........ orang ................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ orang

E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum

........ kasus ........ kasus

........... ........... ........... ...........

orang orang orang orang

................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................

buah orang kasus orang orang kasus kasus orang

................ orang

................ orang Ada/tidak ................ buah

71

Lampiran V

Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks

...............kasus ............kali/......... ............kali/........ ................ orang ................ kasus ................ kasus .................kasus .................kasus

................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ kasus

................ kasus ................ kasus ................ kasus ................ kasus ....................unit

K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif

............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ...............unit ...............unit ...............unit ...............unit ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang

72

Lampiran V

Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun LJumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun . Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran LJumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di . SD/sederajat

............orang ............orang ..........orang ............orang ............orang ............orang ............orang

K eJumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di kSLTP/sederajat eJumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di rSLTA/sederajat aJumlah anak yang bekerja membantu keluarga smenghasilkan uang a Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga n Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana D banjir a Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana l agunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana m tsunami RJumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana ugempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana m akebakaran rumah hJumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan TJumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana atanah longsor nJumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gkebakaran hutan gJumlah penduduk rawan bencana kelaparan aJumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang

..........orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ..........orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ............orang ..........orang ......kasus ......kasus ......kasus ......kasus ......kasus

…..............kasus …..............kasus …..............kasus 73

Lampiran V

bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal

…..............kasus …..............kasus …..............kasus

N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Ada/tidak Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada ............... RT Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas .......... orang Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak Buku anggota Hansip dan Linmas ………jenis Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) ……unit swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan …kegiatan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan ………..Pos XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ... jenis Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ...kegiatan Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...jenis Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...kegiatan Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... jenis Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ....kasus ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga .......orang secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga ....orang secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok ...kasus pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik ....kasus masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan ...kasus NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta .... korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara ....kasus 74

Lampiran V

yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan ...kasus dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi ...kasus desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar ...kasus desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara .........kasus yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi .........kasus bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah ........kasus perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan .........kasus nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .................

.... jenis … orang Rp. ................ .....% ....tindakan .... jenis ... orang Rp.................. . ...% .......jenis Rp.................. ....% .....kasus ..... kasus

C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini

...........orang ..........orang ...........orang ...........partai ...partai 75

Lampiran V

Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu

...........orang ...........orang .........pemilih

.........orang …pemilih .....pemilih

3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat 3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas 4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat Penentuan Sekretaris Desa

1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota 3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun

1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala Desa

...................................................tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan

1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung

4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD

.........................................................orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota 76

Lampiran V

Pimpinan BPD

1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD kantor/ruang Ada/tidak

Pemilikan kerja BPD Anggaran untuk BPD Ada/tidak Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali 3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa 3. Keputusan Camat 4. Belum diatur Jumlah organisasi anggota lembaga ........................unit kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, organisasi LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota kemasyarakatan kelurahan

Lembaga 1. Keputusan Lurah 2. Keputusan Camat 3. Belum diatur lembaga ....................... unit organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK

Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya

1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 77

Lampiran V

4.

Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat kewajiban Aktif/tidak

Implementasi tugas, fungsi dan LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK

........................ kegiatan Aktif /tidak ........................ kegiatan Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak Memadai/kurang memadai ..................................% 1. Ada dan terisi 2. Tidak ada atau belum terisi semuanya Berfungsi/tidak

D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1.

Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat ..........kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah ............% tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan ...........% Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan ………% kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan ………% pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa ………..% dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi …….% Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah ………% 78

Lampiran V

kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang

.. kegiatan Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

............... kegiatan ............... kegiatan

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan ……….% pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek ..........% padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan …………... lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada kegiatan sesuai ketetapan dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa ………...... melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah kegiatan Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah ………% direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang

….% …….% ………%

Ada/tidak Ada/tidak …. Kasus ….kasus 79

Lampiran V

diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN

….kasus …. Jenis … kegiatan ………….. kegiatan ……….…. kegiatan ………….. kegiatan

3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri

...............buah .........orang Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

80

Lampiran V

Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga Ada/tidak tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada/tidak Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan Ada/tidak bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada/tidak bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah ada dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada antara alam semesta dengan manusia dan Aktif/tidak/pernah ada lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan

..............jenis ........jenis Ada/tidak Ada/tidak Ya/tidak ...........jenis ...........jenis .....kasus .....kasus .....kasus ......kasus Ya/tidak

Ya/tidak 81

Lampiran V

Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat


Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/sedang Tinggi/sedang/rendah

Tinggi/sedang/rendah

Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Sering/jarang Tinggi/sedang/rendah Ya/tidak Tinggi/sedang/rendah

82

Lampiran V

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak ........................Jenis .....jenis- Terisi/tidak ...............Organisasi

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis ......................Jenis

2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis Lengkap/tidak Lengkap/tidak

3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis ........................Jenis

4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis

5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis ......................Jenis

6. Lembaga adat Kepengurusan

Ada/Tidak Aktif/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah Kegiatan

.......................Jenis

7. BUMDES Kepengurusan


Buku administrasi Jumlah Kegiatan

........................Jenis ........................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan

Ada/Tidak 83

Lampiran V

Masyarakat Kepengurusan Buku administrasi

Aktif/tidak ........................Jenis

Jumlah kegiatan

.......................Jenis

9. Posyandu

Ada/Tidak

Kepengurusan

Aktif/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

........................Jenis

84

Lampiran V

10. Kelompok Tani/Nelayan

Ada/Tidak

Kepengurusan

Aktif/tidak

Buku administrasi

........................Jenis

Jumlah kegiatan

........................Jenis

11. Organisasi Perempuan Kepengurusan


Buku administrasi Jumlah kegiatan

........................Jenis ........................Jenis

12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis

13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis .......................Jenis

14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


16. Posyantekdes

Ada/tidak Aktif/tidak

17. Organisasi Keagamaan Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak …....................Jenis

18. ................................................. Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah

-

85

Lampiran V

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan aboran Kepala Desa abora BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah abora masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah

Rp.................. Rp.... .............. Rp. ................. Rp................... Rp.... .............. Rp .................. Rp................... Rp................... Rp................... Rp................... Rp.... .............. Rp.... ..............

Ada/tidak …............... jenis

Diterima/ditolak Diterima/direvisi .................. jenis ................ kasus

.................kasus

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Jumlah ruang kerja ..................................Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi

................................. buah ................................. buah ................................. buah 86

Lampiran V

Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan

................................. buah ....................................unit ....................................unit ....................................unit Ada/tidak- Terisi/tidak Lengkap/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak-Diolah/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak 87

Lampiran V

Loket pelayanan

Ada/tidak- Terisi/tidak

Kotak Pengaduan Masyarakat


Papan informasi pelayanan


Laporan kinerja tahunan Ada/tidak Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak lurah/desa ………………………………………………… ................................................ 2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak Ada/tidak-Kondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku agenda BPD Buku data kegiatan BPD Buku Sekretariat BPD Buku Data Keputusan BPD ............................

Ada/tidak- Terisi/tidak ..........jenis- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Terisi/tidak

buah buah buah buah buah buah

88

Lampiran V

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan

Listrik Air bersih Telepon

Ada/TidakKondisi baik/rusak Aktif/tidak ..............................Jenis ..............................Jenis ............................. jenis .............................orang ............................Ruang Ada/TidakKondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya

buah buah buah buah buah buah

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan ....... pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan kegiatan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ....... penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan ........kegi desa dan kelurahan atan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan ............. atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam jenis bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana 89

Lampiran V

pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing

............... kali ............... kali

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ............. penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai .................... APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan jenis Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD .................jenis Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang ................jenis dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidakkelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk .........jenis desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidakpengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai .........jenis APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak..............jenis Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/tidakdesa dan kelurahan .........jenis Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidakkepala desa, lurah dan perangkat masing-masing .........kasus Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/tidakdilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam .........jenis penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 3.

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah

Pemerintahan Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis 90

Lampiran V

kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah .............................

Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........jenis Ada/tidak.........kasus Ada/tidak.........kali .................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada/tidakperaturan kepala desa .......kali Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada/tidakdesa dan kelurahan .......kali Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada/tidakaset desa serta anggaran kelurahan .......kali Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidakdaerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa .......kali Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundangAda/tidakundangan .......kali 91

Lampiran V

Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................

Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali

Ada/tidak.......kali Ada/tidak.......kali

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan 2. Masalah yang dihadapi

: Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang :

………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 92

Lampiran V

3. Indikasi program tahun depan

:

………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... 4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan

: : : :

Swadaya/Swakarya/Swasembada Swadaya Mula/Madya/Lanjut Swakarya Mula/Madya/Lanjut Swasembada Mula/Madya/Lanjut

93

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Recommend Documents