LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007
DAFTAR ISIAN POTENSI DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan
:
NAMBO PADANG
Kecamatan
:
NAMBO
Kabupaten/Kota
:
BANGGAI
Provinsi
:
SULAWESI TENGAH
Bulan
:
MARET
Tahun
:
2017
Nama pengisi
:
NAHRA BUKAMO, SE
Pekerjaan
:
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jabatan
:
KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN
SUMBER DATA YANG DESA/KELURAHAN
DIGUNAKAN
UNTUK
1. OBSERVASI LANGSUNG 2. K U I S I O N E R 3. WAWANCARA LANGSUNG 4. DATA SEKOLAH, SD, SMP, SMU, MA PUSTU
Lurah Nambo Padang
NUR’AIN HATIBIE, SH NIP 19730725 200902 2 001
MENGISI
PROFIL
Lampiran II
-2I.
POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah
utara selatan timur barat
Desa/kelurahan
Kecamatan
Nambo Bosaa Lontio Selat Peling Pegunungan
Nambo Nambo Buko Pagimana
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada
Peta Wilayah
Perdes Nomor... Perda No.....
2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman / Hutan Perkantoran Luas prasarana umum lainnya Total luas
Ada
188 600 5 150 2.000 2 5 2.950
TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas
-
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas
-
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas
-
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
Lampiran II
-3TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas 3. Iklim Curah hujan Jumlah bulan hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut .....................
600 600
1 2 5 3 11
1150 350 200 -
300 2.000
-
Mm 6 bulan Tropis 0 30 C mdl
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
Lampiran II
-4-
4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar ...................... Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi
Merah/kuning/hitam/abu-abu Lampungan/pasiran/debuan 225 derajat ha/m2 2000 ha/m2 ........................................ha/m2
.-
5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
Ya Ya Ya Ya Ya tidak tidak tidak tidak
.......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2
tidak tidak tidak tidak tidak Ya tidak tidak tidak tidak tidak Ya Ya tidak tidak Ya tidak tidak
.......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2 .......ha/m2
1 Km 1/4 Jam 1/2 Jam ....unit
Ada/tidak
Lampiran II
-5-
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota
20 1
Km Jam
6
Jam
Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi
6300 Km 24 Jam
6 unit
Ada/tidak
480 Jam 4 unit
Ada/tidak
B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani
75 40 110 15
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga 75 keluarga
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 5 Ha ……………….Ton/ha Kacang kedelai ……………….. Ha ……………... Ton/ha Kacang tanah ……………….. Ha ……………... Ton/ha Kacang panjang ……………….. Ha ………….….. Ton/ha Kacang mede ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kacang merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Padi sawah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Padi ladang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Ubi kayu 2 Ha …….……….. Ton/ha Ubi jalar 2 Ha …….……….. Ton/ha Cabe 10 Ha …….……….. Ton/ha Bawah merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Bawang putih ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Tomat 3 Ha …….……….. Ton/ha Sawi ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Kentang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Kubis ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Mentimun ……………….. Ha …….……….. Ton/ha Buncis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Brocoli ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Terong 3 Ha ……….…….. Ton/ha Bayam 1 Ha ……….…….. Ton/ha Kangkung ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha Kacang turis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
Lampiran II
-6Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari ............... ..............
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha
……….…….. ……….…….. ……….…….. ……….…….. ……….…….. ……….…….. ……….……..
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 10 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan
80 keluarga 40 keluarga 70 keluarga 10 keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga 80 keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka Sirsak Kedondong Anggur Melinjo Nenas Jambu klutuk Murbei
……………….. ……………….. 7 ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. 10 ……………….. 50 ……………….. ……………….. ……………….. 20 ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. 1 ……………….. 1 4 ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. 1 ……………….. ………………..
Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha
………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha
Lampiran II
-7………………….
……………….. Ha
………….. Ton/ha
…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Ha Ha Ha Ha Ha
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................
Luas (ha) 1 1 1 ...................... ...................... 1 ...................... ...................... 1 ...................... ...................... ...................... ...................... 1 ...................... 1 ...................... ...................... 1 1 ...................... ......................
ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha
Hasil panen (Ton/ha) ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha
C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha
80 keluarga 40 keluarga .............keluarga
Lampiran II
-8Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan
.............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga 80 keluarga 600
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa .................... .................... .................... ................. Kelapa sawit .................... .................... .................... ................. Kopi .................... .................... .................... ................. Cengkeh .................... .................... .................... ................. Coklat .................... .................... .................... ................. Pinang .................... .................... .................... ................. Lada .................... .................... .................... ................. Karet .................... .................... .................... ................. Jambu Mete .................... .................... .................... ................. Tembakau .................... .................... .................... ................. Pala .................... .................... .................... ................. Vanili .................... .................... .................... ................. Jarak pagar .................... .................... .................... ................. Jarak kepyar .................... .................... .................... ................. Tebu .................... .................... .................... ................. Kapuk .................... .................... .................... ................. Kemiri .................... .................... 15 ................. Teh .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya/Tidak
D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara 1.250 ha Milik Adat/Ulayat ha Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha Milik masyarakat perorangan 950 ha Total 2200 ha 2. Hasil Hutan Kayu
40
M3/th
Lampiran II
-9Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................
....................... liter/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ......................... M3/th ......................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ......................... M3/th ......................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ......................... M3/th ......................... M3/th ......................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th .........................Ton/th ............................Ton/th Ada ............................ ............................
3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha Hutan Produksi .......... ha ............. ha Hutan Lindung .......... ha ............. ha Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......................... ................ ............... .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan .................................. 5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Ya Dijual ke pasar Ya Dijual melalui KUD Tidak
Total ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ..............
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Lampiran II
-10Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya ..................... 2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................
Ya Ya Tidak
Jumlah Pemilik 30 orang ................ orang ................ orang 237 orang ................ orang 13 orang ................ orang 6 orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang 7 orang 10 orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang ................ orang
Perkiraan Jumlah Populasi 50 ekor ....................... ekor ....................... ekor 711 ekor ....................... ekor 430 ekor ....................... ekor 42 ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor 12 ekor 30 ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor ....................... ekor
....................... kg/th ....................... M/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... Lt/th ....................... kg/th ....................... kg/th ....................... lt/th ....................... unit/th ....................... unit/th ......................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha Produksi hijauan makanan ternak .............. Ton/ha Luas lahan gembalaan ..................... ha Dipasok dari luar desa/kelurahan .......................... Disubsidi dinas .................... Ton ........................................................................... .................... Ton
Lampiran II
-11-
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng ............................orang Abon ............................orang Penyamakan Kulit ............................orang Madu Lebah ............................orang Biogas ............................orang Telur Asin ............................orang Krupuk Kulit ............................orang Penyemakan kulit ............................orang Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang ................................................. ............................orang ...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual 6.
Ketersediaan penggembalaan
lahan
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak pemeliharaan
Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat ........................ ........................
ternak/padang
....................... ha ....................... ha 3 ha ....................... ha ....................... ha ....................... ha
F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba ...................... unit ...................... ton/th Tambak ...................... ha ...................... ton/th Jermal ...................... unit ...................... ton/th Pancing ...................... unit ...................... ton/th Pukat ...................... unit ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th ........................ ...................... ha ...................... ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya Karamba ...................... unit Empang/kolam ...................... ha/m2 Danau ...................... ha/m2 Rawa ...................... ha/m2 Sungai ...................... ha/m2
ikan air tawar ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th
Lampiran II
-12Sawah Jala Pancingan
...................... ha/m2 ...................... ton/th ...................... unit ...................... ton/th ...................... unit ...................... ton/th
3. Jenis ikan dan produksi Tuna 15 Salmon ...................... Tongkol/cakalang 30 Hiu ...................... Kakap ...................... Tenggiri 1 Jambal ...................... Pari ...................... Kuwe ...................... Belanak ...................... Cumi 2 Gurita 2 Sarden ...................... Bawal ...................... Baronang ...................... Kembung ...................... Ikan ekor kuning 2 Kerapu/Sunuk ...................... Teripang ...................... Barabara ...................... Cucut ...................... Layur ...................... Ayam-ayam ...................... Udang/lobster ...................... Tembang ...................... Bandeng ...................... Nener ...................... Kerang ...................... Kepiting ...................... Mas ...................... Rajungan ...................... Mujair ...................... Lele ...................... Gabus ...................... Patin ...................... Nila ...................... Sepat ...................... Gurame ...................... Belut ...................... Penyu ...................... Rumput laut ...................... Kodok ...................... Katak ...................... .................................... ...................... 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th
Ya Tidak Tidak Tidak
Lampiran II
-13Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya Tidak
G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Tidak Batu gunung Ada Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada Emas Tidak Nikel Tidak Belerang Tidak Batu marmer Tidak Batu cadas Tidak Batu apung Tidak Pasir kwarsa Tidak Batubara Tidak Batu Granit Tidak Batu Gamping Tidak Mangan Tidak Batu Trass Tidak Batu Putih Tidak Pasir Batu Tidak Pasir Besi /Tidak Batu Gips Tidak Minyak Bumi Tidak Gas Alam Tidak Kulit kerang Tidak Timah Tidak Tanah Garam Tidak Biji Besi Tidak Uranium Tidak Bouxit Tidak Tanah liat Tidak ......................... .................. 2. Produksi bahan galian Batu kapur Besar/Sedang/Kecil Pasir Besar/Sedang/Kecil Emas Besar/Sedang/Kecil Kuningan Besar/Sedang/Kecil Aluminium Besar/Sedang/Kecil Perunggu Besar/Sedang/Kecil Belerang Besar/Sedang/Kecil Batu marmer Besar/Sedang/Kecil Batu cadas Besar/Sedang/Kecil Batu apung Besar/Sedang/Kecil Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil Batubara Besar/Sedang/Kecil Batu Granit Besar/Sedang/Kecil Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil Mangaan Besar/Sedang/Kecil Batu Trass Besar/Sedang/Kecil Batu Putih Besar/Sedang/Kecil Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Lampiran II
-14Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................
Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Lampiran II
-15Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak
H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain
Jumlah (Unit) .................. 58 20 .................. ................. 2 .................. ................. ................. .................. 1 ..................
Pemanfaat (KK) .................. 110 20 .................. .................. 140 .................. .................. .................. .................. 110 .................
Kondisi Baik/Rusak .................... Baik Baik .................... .................... Rusak .................... .................... .................... .................... Baik ...................
3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………
berasa/baik berasa/baik berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering
......... buah tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Lampiran II
-165. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................
............... ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas ............... ha Pemanfaatan Perikanan Ya/ tidak Air Minum/Air Baku Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Pembangkit listrik Ya/ tidak Prasarana transportasi Ya/ tidak Lainnya..................................................... Ya/ tidak Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Berlumpur Ya/ tidak 7. Air Panas Sumber
Jumlah Lokasi
Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengelolaan Pemda
Swasta
Adat/ Perorangan
Gunung Berapi Geiser ................. ................. I. KUALITAS UDARA Sumber
Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................
Jumlah Lokasi Sumber Pencemar
Polutan Pencemar
Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll
Kepemilikan Pemda
Swasta
Perorangan
Lampiran II
-17J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan
Ekses dampak kebisingan
Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising
Tidak Tidak Ya Ya/ Tidak
Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll) Kendaraan Bermotor
Efek Terhadap Penduduk
K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman
Keberadaan
Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat ................... ................... Jumlah
ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ………………… ………………… Total
Luas ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ...........M² ............... ............... ...........M²
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. .................
L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana)
Keberadaan Ada/ Tidak ada
Luas
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
...........ha
Aktif/Pasif
............. ha
Aktif/Pasif
Ada/ Tidak ada
...........ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada
............. ha ...........ha ............. ha ...........ha ............. ha ...........ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/Tidak Ada
............. ha ............. ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Ada/ tidak
Lampiran II
-18..................... ..................... ..................... ..................... ..................... II.
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk
365 orang 388 orang 753 orang 240 KK ...................... per km
B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
LAKI-LAKI 7 orang 5 orang 4 orang 6 orang 7 orang 6 orang 7 orang 4 orang 4 orang 8 orang 12 orang 9 orang 9 orang 9 orang 8 orang 4 orang 3 orang 6 orang 5 orang 6 orang 6 orang 6 orang 5 orang 6 orang 6 orang 8 orang 17 orang 5 orang 8 orang 3 orang 5 orang 7 orang 8 orang 4 orang 7 orang 4 orang 8 orang 4 orang
PEREMP. 8 orang 6 orang 7 orang 7 orang 10 orang 6 orang 6 orang 4 orang 9 orang 9 orang 8 orang 6 orang 7 orang 12 orang 4 orang 6 orang 5 orang 5 orang 7 orang 4 orang 8 orang 6 orang 7 orang 6 orang 5 orang 9 orang 6 orang 5 orang 13 orang 8 orang 7 orang 6 orang 7 orang 8 orang 4 orang 5 orang 10 orang 8 orang
38
6 orang
6 orang
USIA 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total
LAKI-LAKI orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 1 orang 2 orang 2 orang 1 orang 3 orang - Orang 1 orang 1 orang 4 orang 2 orang 2 orang 1 orang 5 orang 5 orang 1 orang 3 orang orang orang 1 orang 5 orang - orang - orang - orang
PEREMP. 8 orang 6 orang 7 orang 6 orang 5 orang 7 orang 7 orang 9 orang 2 orang 3 orang 3 orang orang 2 orang 3 orang 8 orang 1 orang 2 orang 4 orang 2 orang 5 orang orang 2 orang 3 orang 3 orang 5 orang 5 orang 2 orang 2 orang 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang 2 orang 3 orang 2 orang - orang 1 orang - orang
143 orang
147 orang
5 5 9 6 6 5 4 6 6 6 1 4 8 2
Lampiran II
-19C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta
LAKI-LAKI 7 orang 8 orang 2 orang 72 orang 2 orang 3 orang 97 orang 9 orang 5 orang 34 orang 57 orang 12 orang .3 orang 1 orang 8 orang 2 orang orang orang orang orang orang 312 orang 637
LAKI-LAKI 90 orang 16 orang - orang - orang 10 orang - orang - orang 18 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1 orang 1 orang 2 orang - orang - orang - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang 7 orang
PEREMPUAN 6 orang 12 orang 2 orang 68 orang 3 orang 3 orang 118 orang 5 orang 2 orang 37 orang 54 orang orang 1 orang orang 14 orang orang orang orang orang orang orang 325 orang orang
PEREMPUAN 15 orang 20 orang - orang - orang 20 orang - orang 28 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 9 orang - orang - orang - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang - orang -
orang orang 3 orang
Lampiran II
-20-
Karyawan perusahaan pemerintah ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ Jumlah Total Penduduk E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak
-
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang .............................
LAKI-LAKI 365 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 365 orang
LAKI-LAKI 365 orang - orang - orang 365 orang LAKI-LAKI - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang - orang - orang - orang 3 orang 1 orang - orang
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
PEREMPUAN 387 orang 1 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 388 orang
PEREMPUAN 388 orang - orang - orang 388 orang PEREMPUAN - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 5 orang - orang 1 orang - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang
Lampiran II
-21Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa Togian Gorontalo Morowali Bangkep
Jumlah
1 2 4 1 3
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
1 1 1
16 orang
10 orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK LAKI-LAKI Tuna rungu - orang Tuna wicara 1 orang Tuna netra - orang Lumpuh - orang Sumbing - orang Cacat kulit - orang Cacat fisik/tuna daksa - orang lainnya ................................... - orang ................................... - orang Jumlah 1 orang CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah
-
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
orang orang orang orang orang orang
PEREMPUAN - orang - orang - orang 1 orang - orang - orang - orang 1
2 2
orang orang orang
orang orang orang orang orang orang
Lampiran II
-22I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total
LAKI-LAKI 227 orang 186 orang
PEREMPUAN 226 orang 129 orang
46 orang
97 orang
35 68 35 227
orang orang orang orang
365 orang 753
42 75 45 226
orang orang orang orang
388 orang orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah
LAKI-LAKI 18 orang 15 orang
PEREMPUAN 13 orang 22 orang
97 orang
118 orang
34 orang
37 orang
57 orang
54 orang
16 orang
15 orang
............ orang ............ orang ............ orang 237 orang
............ orang ............ orang ............ orang 259 orang
Lampiran II
-231
POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Dasar hukum pembentukan BPD Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan...............................
Ada Ada 11 6
Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum orang unit kerja
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Tidak Tidak 9 orang 2 dusun/lingkungan Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak SD, SMP, SMA, Pascasarjana S1 Pasca Sarjana S1 SMA S1
Diploma,
S1,
S1 -
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD ............................................orang
Lampiran II
-24Pendidikan Anggota BPD Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,
Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
: : : : : : :
............................ ........................... ............................ ............................ ............................ ............................ ............................
SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK
Ada/tidak - Aktif/tidak
Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
...........................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... Berdasarkan Keputusan Lurah 5 orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......
Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ...........................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
-25PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
Lampiran II
Berdasarkan Keputusan Lurah 15 orang Keurahan Nambo Padang Kecamatan Nambo 6 Jenis , Yakni ......
Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW 4 unit organisasi Dasar hukum pembentukan Berdasarkan Keputusan Lurah Jumlah pengurus 4 orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ..................................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN TETANGGA JUMLAH RT 9 unit organisasi Dasar hukum pembentukan Berdasarkan Keputusan Lurah Jumlah pengurus 9 orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Berdasarkan Keputusan Lurah Jumlah pengurus 11 orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... .................................................... Ruang lingkup kegiatan 4 Jenis , Yakni ...... KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus
1 unit organisasi Berdasarkan Keputusan Kadis Pertanian 11 orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... 2 unit organisasi Berdasarkan Keputusan Lurah ............................................orang
-26Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan
Lampiran II
..................................................... ..................................................... ......................................... ........... Jenis , yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ............ Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ............ Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... ....................................................
Lampiran II
-27Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI.......................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan YAYASAN.................................... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA.................................. Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus
............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... ........................ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ......... Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... .................................................... .........Jenis , Yakni ...... ............................................. ....... ............................................orang
Alamat kantor
..................................................... ..................................................... .........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......
-28-
Lampiran II
LEMBAGA..................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
.................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......
......................................orang .......................... ........................... ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang
-29Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor
Lampiran II
................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................
-30Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
Lampiran II
................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni ..............
-31Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan
Lampiran II
................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................
-32Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
Lampiran II
.........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ............. ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ......
Lampiran II
-33D. LEMBAGA EKONOMI 1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah 2.
Jasa Lembaga Keuangan
Jumlah/unit
Jumlah Kegiatan
Jumlah pengurus dan Anggota
.................. .................. .................. .................. ................. ..................
............... ............... ............... ............... ............... ...............
............... ............... ............... ............... ............... ...............
..................
...............
...............
Jumlah/unit
Jumlah kegiatan
Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah
.................. .................. .................. .................. ..................
............... ............... ............... ............... ...............
.................. .................. .................. .................. ..................
Jumlah
..................
...............
..................
.................... 11 ....................
............... 2 ...............
.................. 22 ..................
.................... .................... 2
............... ............... 2
.................. .................. 4
3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi
Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100
.................... ............... .................. Jumlah Kapasitas Tenaga Pemilik Kerja 7 orang 10 orang 7 orang unit
2
orang 12 orang
.............orang .............orang .............orang
.... orang .... orang .... orang
...... orang ....... orang ....... orang ...... orang ..............unit
Lampiran II
-34Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .................................... ................................... Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil …………………………..
.............orang .............orang
.... orang .... orang
....... orang ...... orang
.............orang
.... orang
....... orang
Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter
.............orang
.... orang
....... orang
Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang
.............orang
.... orang
....... orang
5. Usaha Jasa dan Perdagangan
Jumlah
Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi
....... unit
.....................jenis
............. orang
....... unit ....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
unit unit unit unit unit unit unit unit
.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis
............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
....... unit
.....................jenis
............. orang
Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit
....... unit
.....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis ............. orang
Penitipan Kendaraan Bermotor
....... unit
.....................jenis ............. orang
Industri Perakitan Elektronik
.......orang
............ orang
orang orang orang orang orang orang orang orang
............ orang
Lampiran II
-35Pengolahan Kayu
.......orang
............ orang
............ orang
............................... ..............................
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ............................ ...........................
....... ....... ....... ....... .......
unit unit unit unit unit
.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis
............. ............. ............. ............. .............
....... unit
.....................jenis
............. orang
....... unit ....... unit
.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang
....... unit
.....................jenis
....... unit 3 unit ....... unit
.....................jenis ............. orang 1 jenis 3 orang .....................jenis ............. orang
1
unit
Jumlah
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
orang orang orang orang orang orang orang orang
1
............. orang
jenis
Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan
3
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis ...........jenis
...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
orang orang orang orang orang orang orang orang
.............jenis .............jenis .............jenis .............jenis .............jenis
......... ........ ........ ....... .......
orang orang orang orang orang
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis Pejabat Pembuat Akta Tanah
....... ....... ....... ....... .......
unit unit unit unit unit
orang orang orang orang orang
orang
Lampiran II
-36.................. ............. ....... ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen ....... Wisma ....... Asrama ....... Persewaan Kamar ....... Kontrakan Rumah ....... Mess ....... Hotel ....... Home Stay ....... Villa ....... Town House ....... ............................... ....... .................................
unit
..............jenis
unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
..............jenis .............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ..............jenis ..............jenis ..............jenis ...............jenis
....... orang
........ ........ ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ........ .......
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB ...................... ...................... ......................
Jumlah
Status (Terdaftar, terakredit asi)
Kepemilikan Pemerintah
1 1 1 -
Swasta
Desa / Kelurahan
Jumlah Tenaga Pengajar
Jumlah siswa/ Mahasiswa
Jumlah Tenaga Pengajar
Jumlah siswa/ Mahasiswa
1 1 1
2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi ......... .........
Sekolah Katholik
Jumlah
Status (Terdaftar, terakredit asi)
Kepemilikan Pemerintah
Swasta
Dll
Lampiran II
-37Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha .............. .............. .............. Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ........... Sekolah Konghucu ............ ............ 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan ................. ..................
Jumlah
Status (Terdaftar, terakreditasi)
Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)
Jumlah Tenaga Pengajar
Jumlah siswa/ Mahasiswa
Lampiran II
-38F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Jumlah anggota Hansip Jumlah anggota Satgas Linmas Pelaksanaan SISKAMLING Jumlah Pos Kamling 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Jumlah anggota Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................
Ada/tidak ..................orang ..................orang Ada/tidak ..................buah Ada/Tidak ..................orang Ada/tidak TNI - POLRI
Ada/tidak .............Orang 6 jenis kegiatan ............................... Ada/tidak 1 Orang 5 jenis kegiatan ................................
Lampiran II
-39-
2
POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana
Baik (km atau unit)
Rusak (km atau unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton …………… …………… Jumlah jembatan besi …………… …………… Jumlah jembatan kayu …………… …………… 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek …………… …………… Jumlah stasiun KA …………… …………… Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ …………… …………… Jumlah Total …………… …………… 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum Ada/tidak - .............unit Truck umum Ada/tidak - .............unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit Ojek Ada/tidak - .............unit Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit Becak Ada/tidak - .............unit
Lampiran II
-40-
Kereta api Ada/tidak - .............unit ............................................................ Ada/tidak - .............unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit ....................................................... ................................ unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak - ..............unit Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit Jet Boat Ada/tidak - ..............unit Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit .............................................. Ada/tidak - ..............unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit Helipad Ada/tidak-..........unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum tidak ada Wartel tidak ada Warnet tidak ada Jumlah Pelanggan Telkom tidak ada Jumlah Pelanggan GSM tidak ada Jumlah Pelanggan CDMA tidak ada Sinyal Telepon tidak ada Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos tidak ada Kantor pos pembantu tidak ada Tukang pos tidak ada 3. Radio/TV TV umum tidak ada Jumlah radio tidak ada Jumlah TV ....................... unit Jumlah parabola ....................... unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman
Ada tidak tidak Ada
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa 40 unit Jumlah sumur gali 58 unit Jumlah hidran umum .unit Jumlah PAH .unit Jumlah tangki air bersih .unit Jumlah embung .unit
Lampiran II
-41Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah
..-
unit unit Ada
……….…… rumah 2 Unit 150 KK Baik .... Unit /rusak .... unit Unit/mampet.....Unit/ kurang memadai..... Unit
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer ............................ m Panjang saluran sekunder ............................ m Panjang saluran tersier ........................... m Jumlah pintu sadap ......................... unit Jumlah pintu pembagi air ......................... unit 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak .......................... m Panjang saluran sekunder rusak .......................... m Panjang saluran tersier rusak .......................... m Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN 1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada/tidak Kondisi Baik Jumlah ruang kerja 5 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya tidak, Listrik Ada Air bersih Ada Telepon tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan tidak .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik 2 buah Jumlah meja 12 buah Jumlah kursi 12 buah Jumlah almari arsip 4 buah Komputer 1 unit Mesin fax ..................unit Kendaraan dinas .................unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada Buku administrasi kependudukan Ada
Lampiran II
-42Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Tidak Ada
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... .......................................
Ada/tidak Ada/tidak Ada/Tidak Baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak ................ buah ................ buah ................ buah ................ buah ...........unit .............unit
Ada/tidak .................Jenis Ada/tidak Ada/tidak
Lampiran II
-43-
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .......... jenis Terisi/tidak .................. jenis ..................orang
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan
Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .................jenis .................. unit
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .....................jenis .....................unit ...................Jenis ...................Jenis Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak Jika ada, ..........jenis Ada/tidak ............jenis
Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis
Lampiran II
-44.......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ....................Jenis
RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis
Ada / tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis
BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... ..........................
Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak ..................Jenis ..................Jenis
Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. ..............................................
Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................
Ada/tidak Aktif/tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Masjid Langgar/Surau/Mushola Gereja Kristen Protestan Gereja Katholik Wihara Pura Klenteng
1 -
buah buah buah buah buah buah buah
Lampiran II
-45H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................
-
buah buah buah buah buah buah buah
-
buah buah
tidak
tidak ...........................
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................
1 1 -
unit unit unit unit unit unit unit unit
-
unit unit unit unit unit unit unit
2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................
- orang - orang - orang - orang 1 orang 1 orang - orang - orang - orang - orang ..................... .....................
Lampiran II
-46J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ....................................... .......................................
Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........ Sewa........
buah buah buah buah buah buah buah
milik milik milik milik milik milik milik
sendiri... sendiri... sendiri... sendiri... sendiri... sendiri... sendiri...
Sewa........ buah
milik sendiri... buah
Sewa........ buah Sewa........ buah
milik sendiri... buah milik sendiri... buah
Sewa........ buah Sewa........ buah Sewa........ buah
milik sendiri... buah milik sendiri... buah milik sendiri... buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan
220
unit unit unit 10 Keluarga -
10
-
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum Restoran Bioskop …………………………..
buah buah buah buah buah buah buah
-
buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah
Keluarga Keluarga Keluarga
-47-
Lampiran II
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung Tempat pengelolaan sampah Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya
…………………..……. Lokasi …………………..…….. Lokasi Ada/tidak ……………………….….. Unit ………………….……….. Unit ………………...………….Unit .………..…………..Kelompok …………..……………. Orang …………..……………. Orang Ada/tidak Pemerintah/Swasta/Swadaya Ada/tidak
