DAFTAR ISIAN POTENSI DESA DAN KELURAHAN

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

DAFTAR ISIAN POTENSI DESA DAN KELURAHAN Desa/Kelurahan

:

Desa Gumbrih

Kecamatan

: Pekutatan

Kabupaten/Kota

:

Jembrana

Provinsi

:

Bali

Bulan

: Desember

Tahun

: 2016

Nama pengisi

:

I Made Widastra

Pekerjaan

:

Swasta

Jabatan

:

Kasi Pemerintahan

SUMBER DATA YANG DESA/KELURAHAN

DIGUNAKAN

UNTUK

1. Data Profil th 2015 2. Laporan Bulanan masing – masing Kepala Urusan 3. Dukumen Desa

Perbekel Desa Gumbrih

I KETUT NURJANA

MENGISI

PROFIL

Lampiran II

-2I.

POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah

utara selatan timur barat

Desa/kelurahan

Kecamatan

Hutan Samudra Indonesia Pengeragoan Pangyangan

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Perda No..... 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran Luas prasarana umum lainnya Total luas

Pekutatan Pekutatan

Peta Wilayah Ada/tidak

40 37 617,533 1 31,85 0,15 5 733,533

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

37 37

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas

-

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas

-


TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas

Lampiran II

-3TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas 3. Iklim Curah hujan Jumlah bulan hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut .....................

617,533 -


1,5 2 0,25 3 6,5 10,25

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

700 700

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

2,500 7

ha/m2 ha/m2 ha/m2 0 C mdl

22 s/d 31 0 s/d 300

Lampiran II

-44. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar ...................... Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi

Merah/kuning/hitam/abu-abu Lampungan/pasiran/debuan 15 derajat ha/m2 ha/m2 ha/m2 0,2 -

5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ...................................................

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak Desa/Kel. perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak Desa/Kel. perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan

240 -

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

0,50 0,20 2 -

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

493,533

7

Km

0,15

Jam

1

Jam

- unit

Ada/tidak

Lampiran II

-5-

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota

33 Km 0,45 Jam 12 Jam ... unit

Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

Ada/tidak 63 Km 2 Jam

24 Jam - unit Ada/tidak

B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani

41 596 7 34 41

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 2 Ha 3,5 Ton/ha Kacang kedelai 5 Ha 1,50 Ton/ha Kacang tanah 1 Ha 1 Ton/ha Kacang panjang 2 Ha 1,8 Ton/ha Kacang mede Ha Ton/ha Kacang merah Ha Ton/ha Padi sawah 37 Ha 5,6 Ton/ha Padi ladang Ha Ton/ha Ubi kayu Ha Ton/ha Ubi jalar Ha Ton/ha Cabe Ha Ton/ha Bawah merah Ha Ton/ha Bawang putih Ha Ton/ha Tomat Ha Ton/ha Sawi Ha Ton/ha Kentang Ha Ton/ha Kubis Ha Ton/ha Mentimun Ha Ton/ha Buncis Ha Ton/ha Brocoli Ha Ton/ha Terong Ha Ton/ha

Lampiran II

-6Bayam Kangkung Kacang turis Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari ............... ..............

-

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

-

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 10 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan

-

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka Sirsak Kedondong Anggur

5 Ha Ha 6 Ha 2 Ha 1 Ha Ha Ha Ha Ha 15 Ha 0,5 Ha Ha Ha 43,401 Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha

0,3 3,4 4,5 1 400 0,50 25 ………….. ………….. …………..

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

Lampiran II

-7…………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi ............................. C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Luas (ha) 1 2 -

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

Hasil panen (Ton/ha) Ton/ha 0,5 Ton/ha 0,8 Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

Lampiran II

-8Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan

595 51 595 595

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

617,533

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa 399,00 426 Kelapa sawit Kopi 14,50 3,336 Cengkeh 63,00 7,5 Coklat 77,950 6 Pinang Lada 1,00 0,25 Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili 2,00 0,716 Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh ............... .................... .................... .................... ................. ............... .................... .................... .................... ................. 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual


D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total

700 -

ha ha ha ha ha

Lampiran II

-92. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................

M3/th liter/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th ............................ ............................ ............................

3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Hutan Bakau/mangrove ha ha Hutan Produksi ha ha Hutan Lindung 700 ha ha Hutan Suaka Margasatwa ha ha Hutan Suaka Alam ha ha ......................... ................ ............... .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan ..................................

Total ha ha 700 ha ha ha .............. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Lampiran II

-105. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak

Jumlah Pemilik

Sapi

450

orang

Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya .....................

401 639 10 44 639 300 -

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................

......................... .........................

Perkiraan Jumlah Populasi 683 ekor 725 4477 65 96 701 302 -

kg/th M/th kg/th kg/th Lt/th kg/th kg/th lt/th unit/th unit/th

ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor

Lampiran II

-11-

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ........................................................................... 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng Abon Penyamakan Kulit Madu Lebah 10 Biogas Telur Asin Krupuk Kulit Penyemakan kulit Kerajinan tangan (handy craft) ................................................. ...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

5 1 -

ha Ton/ha ha . Ton Ton

orang orang orang orang orang orang orang orang orang


6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat ........................ ........................

30 -

ha ha ha ha ha ha

F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba unit ton/th Tambak ha ton/th Jermal unit ton/th Pancing unit ton/th Pukat unit ton/th Jala unit ton/th ........................ ha ton/th ........................

Lampiran II

-12-

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba unit ton/th Empang/kolam 0,50 ha/m2 1 ton/th Danau ha/m2 ton/th Rawa ha/m2 ton/th Sungai ha/m2 ton/th Sawah ha/m2 ton/th Jala unit ton/th Pancingan unit ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak

4,975 4,75 -

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th

Lampiran II

-134. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual G. BAHAN GALIAN

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Ada/Tidak Batu gunung Ada/Tidak Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada/Tidak Emas Ada/Tidak Nikel Ada/Tidak Belerang Ada/Tidak Batu marmer Ada/Tidak Batu cadas Ada/Tidak Batu apung Ada/Tidak Pasir kwarsa Ada/Tidak Batubara Ada/Tidak Batu Granit Ada/Tidak Batu Gamping Ada/Tidak Mangan Ada/Tidak Batu Trass Ada/Tidak Batu Putih Ada/Tidak Pasir Batu Ada/Tidak Pasir Besi Ada/Tidak Batu Gips Ada/Tidak Minyak Bumi Ada/Tidak Gas Alam Ada/Tidak Kulit kerang Ada/Tidak Timah Ada/Tidak Tanah Garam Ada/Tidak Biji Besi Ada/Tidak Uranium Ada/Tidak Bouxit Ada/Tidak Tanah liat Ada/Tidak ......................... .................. 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara

Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil

-14Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................

Lampiran II

Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

Lampiran II

-154. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain

Jumlah (Unit) 195 1 5 -

Pemanfaat (KK) 203 273 437 -

Kondisi Baik/Rusak Baik Baik Baik -

3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang …………………………… 4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar

Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik 5 buah Ya/ tidak

Lampiran II

-16Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................

Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak

- ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ...............

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas ............... ha Pemanfaatan Perikanan Ya/ tidak Air Minum/Air Baku Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Pembangkit listrik Ya/ tidak Prasarana transportasi Ya/ tidak Lainnya..................................................... Ya/ tidak Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Berlumpur Ya/ tidak 7. Air Panas Sumber Gunung Berapi Geiser ................. .................

Pemanfaatan Jumlah (wisata, Lokasi Pengobatan Energi, dll)

Kepemilikan/Pengelolaan Pemda

Swasta

Adat/ Perorangan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Lampiran II

-17I. KUALITAS UDARA Sumber

Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll

Jumlah Lokasi Sumber Pencemar

Polutan Pencemar

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................

Kepemilikan Pemda

Swasta

Perorangan

-

-

-

-

-

-

J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising

Ekses dampak kebisingan Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Efek Terhadap Penduduk

-

-

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman

Keberadaan

Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat ................... ................... Jumlah

ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ………………… ………………… Total

Luas ...........M² 500 M² ...........M² ...........M² 0,67 M² 70.000 M² ............... ............... ...........M²

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. .................

Lampiran II

-18L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... II.

Keberadaan

Luas

Ada/ Tidak ada

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)

...........ha

Aktif/Pasif

............. ha

Aktif/Pasif

Ada/ Tidak ada

...........ha

Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada

............. ha ...........ha ............. ha ...........ha ............. ha ...........ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/Tidak Ada

............. ha ............. ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Ada/ tidak

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk

1444 1517 2961 639 244

orang orang orang KK per km

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

Lampiran II

-19B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

LAKI-LAKI 4 3 6 12 11 19 22 21 24 22 21 25 24 26 25 24 26 25 24 28 23 28 27 30 28 26 20 23 26

27 28 24 24 21 30 29 21 19 27

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

PEREMP.

2 5 7 8 8 20 24 20 25 22 22 27 25 28 27 25 27 27 26 29 22 29 27 32 30 27 22 25 28 29 30 25 26 22 33 31 20 20 29


USIA 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total

C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP

LAKI-LAKI 20 21 28 31 23 25 29 27 15 16 16 13 18 19 17 10 11 14 12 10 13 10 11 12 11 12 11 10 10 14 10 9 8 8 7 7 8 25 1444


LAKI-LAKI 12 52 287 12 120 5

orang orang orang orang orang orang orang orang

PEREMP. 20 22 28 33 25 27 30 28 15 17 18 14 19 20 16 12 12 15 12 11 9 11 12 13 11 14 13 11 12 15 11 10 9 10 8 9 9 26 1517


PEREMPUA N 8 orang 52 orang orang 299 orang orang 15 orang 116 orang 4 orang

Lampiran II

-20Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

7 186 1185 65 1 -

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

5 207 1264 41 -

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

1444

orang 1517 2961 orang

orang

LAKI-LAKI 649 orang 20 orang orang 10 orang 40 orang orang orang 2 orang orang 7 orang 1 orang orang orang orang 6 orang 10 orang 19 orang orang orang orang 4 orang orang orang orang orang orang 604 orang

72


PEREMPUAN 711 orang orang 6 orang orang 17 orang orang 3 orang orang orang orang orang 2 orang 5 orang orang orang orang 5 orang orang orang orang 1 orang orang orang orang orang orang 662 orang 105


Lampiran II

-21............................ ............................ Jumlah Total Penduduk E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton

orang orang orang orang .........2961............ orang LAKI-LAKI 3 orang orang 125 orang 1316 orang orang orang orang orang 1444 orang

LAKI-LAKI 1444 1444 LAKI-LAKI orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

PEREMPUAN 5 orang orang 153 orang 1359 orang orang orang orang orang 1517 orang

PEREMPUAN 1517 1517 PEREMPUAN orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

Lampiran II

-22Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa …………………… …………………… ........................... ...........................

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

Jumlah

orang

orang

H. CACAT MENTAL DAN CACAT FISIK Tuna rungu Tuna wicara Tuna netra Lumpuh Sumbing Cacat kulit Cacat fisik/tuna daksa lainnya ......................... ......................... Jumlah CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah

FISIK LAKI-LAKI orang 2 orang orang 2 orang orang orang ............8........ orang

PEREMPUAN ...................... orang ...................... orang ...................... orang ..........1.......... orang ...................... orang ...................... orang ..........1.......... orang

...................... orang ................... orang .......... 12....... orang

.......... .......... orang .......................orang ...........2 ........ orang

...........4......... orang ...................... orang ...........-.......... orang ...........-.......... orang ...................... orang ............4........ orang

...........4......... orang ...................... orang ...........-.......... orang ...........-.......... orang ...................... orang ...........4......... orang

Lampiran II

-23I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total

LAKI-LAKI 886 orang 866 orang 20 orang 77 287 232 842

orang orang orang orang

PEREMPUAN 934 orang 919 orang 15 74 299 251 898

orang orang orang orang orang

1444 orang 1517 orang 2961 orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah

LAKI-LAKI 4 orang

PEREMPUAN 2 orang

- orang

1 orang

4 orang

2 orang

186 orang

207 orang

1185 orang

1264 orang

65 orang

41 orang

............ orang ............ orang ............ orang 1444 orang

............ orang ............ orang ............ orang 1517 orang

Lampiran II

-24-

III. POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Dasar hukum pembentukan BPD

Ada/Tidak Ada/Tidak

Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kasi Pemerintahan Kasi Kesejahteraan Kasi Pelayanan Kaur Perencanaan Kaur Keuangan Kaur Tata Usaha dan Umum Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun Serong Kepala Dusun Pasar Kepala Dusun Rukun

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak 1 orang 3 dusun/lingkungan Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kasi Pemerintahan Kasi Kesejahteraan Kasi Pelayanan Kaur Perencanaan Kaur Keuangan Kaur Tata Usaha dan Umum Staf Perangkat Desa

SD, SMP, SMA, Pascasarjana SMA S1 STM SMA SMA SMA SMA SMA SMA

6 orang 10 unit kerja

Diploma,

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD 9 orang

S1,

Lampiran II

-25-

Anggota BPD Ketua Wakil

Nama

Pendidikan

Sekretaris

I MADE MENA.BA I NYOMAN SUPARWA I NYOMAN SUKADANA

SMA SMA SMA

Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

PUTU SUMADIYASA I NYOMAN BUDIASTIKA I NYOMAN MELASTIKA I KADEK MURYADANA I KETUT MUSTIKA I KETUT SUDIKA

SMA SMA SMA SMA SMA SMA

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK

Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LPM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus/Anggota Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

...........................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ..................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... ..................... Jenis Perda 12 orang Banjar Pasar Desa Gumbrih, Kec. Pekutatan, Kab. Jembrana 1 Jenis, Yakni : Menyusun Perencanaan Pembangunan Desa

-26-

PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Lampiran II

Keputusan Perbekel 30 orang Banjar Pasar Desa Gumbrih, Kec. Pekutatan, Kab. Jembrana 4 Jenis , Yakni Pokja

Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ..................................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... RUKUN TETANGGA JUMLAH RT ........................unit organisasi Dasar hukum pembentukan .................................................... Jumlah pengurus ............................................orang Alamat kantor ..................................................... ..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... KARANG TARUNA 1 Dasar hukum pembentukan Keputusan Perbekel Jumlah pengurus 18 orang Alamat kantor Banjar Pasar Desa Gumbrih, Kec. Pekutatan, Kab. Jembrana Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis , Kesenian dan olah raga KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... 1 unit organisasi Perdes dan UU No 32 3 orang Banjar Pasar Desa Gumbrih, Kec. Pekutatan, Kab. Jembrana 3 Jenis, Yakni Simpan pinjam dan beras ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang .....................................................

-27Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Lampiran II

.........jenis , yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... .....................................................

Lampiran II

-28Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI.......................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan YAYASAN.................................... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA.................................. Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus

.........Jenis , Yakni ...... ........................ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... .................................................... .........Jenis , Yakni ...... ............................................. ....... ............................................orang

Alamat kantor

..................................................... ..................................................... .........................................

Ruang lingkup kegiatan

.........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA.....................................

-29Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

Lampiran II

.................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......

......................................orang .......................... ........................... ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni ..............

-30Organisasi Underbow

PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

Lampiran II

................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................

-31PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

Lampiran II

......................................orang ......................................orang ......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................ .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ................................................

-32PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor

Lampiran II

........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... .......................................orang .......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ........................................orang ........................................orang ........................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... ....... Jenis, Yakni .............. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................

-33Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

Lampiran II

................................................ ..... .........Jenis , Yakni ............. ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ .......... ................................................ ..... .........Jenis , Yakni ......

Lampiran II

-34-

D. LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah

Jumlah/unit

1 2 3 1 ................. ..................

Jumlah Kegiatan

5 4 3 3 ............... ...............

Jumlah pengurus dan Anggota

312 162 30 94 ............... ...............

9

15

Jumlah/unit

Jumlah kegiatan

Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah

.................. .................. .................. .................. ........1.........

............... ............... ............... ............... ......1.......

.................. .................. .................. .................. .......3........

Jumlah

........1........

......1.......

.......3........

.................... .................... 2

............... ............... 4

.................. .................. 2

.................... .................... ....................

............... ............... ...............

.................. .................. ..................

2.

Jasa Lembaga Keuangan

3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi

2 4 Jumlah Kapasitas Pemilik ...........orang ...... orang

598 Jumlah Pengurus

2 Tenaga Kerja ....... orang ..............unit

.............orang

.... orang

...... orang

.............orang .............orang .............orang

.... orang .... orang .... orang

....... orang ....... orang ...... orang ..............unit

Lampiran II

-35Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .................................... ................................... Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil …………………………..

.............orang .............orang

.... orang .... orang

....... orang ...... orang

.............orang

.... orang

....... orang

Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter

.............orang

.... orang

....... orang

Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang

.............orang

.... orang

....... orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan

Jumlah

Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi

....... unit

.....................jenis ............. orang

....... unit ....... unit ....... unit

.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang

38 unit 1 unit ....... unit ....... unit 1 unit ....... unit ....... unit ....... unit

3 jenis 3 jenis .....................jenis .....................jenis 3 jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis

....... unit

.....................jenis ............. orang

Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit

....... unit

.....................jenis ............. orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

Penitipan Kendaraan Bermotor

....... unit

.....................jenis ............. orang

Industri Perakitan Elektronik

.......orang

............ orang

38 orang 7 orang ............. orang ............. orang 4 orang ............. orang ............. orang ............. orang

............ orang

Lampiran II

-36-

Pengolahan Kayu

3 orang

2 orang

9 orang

............................... .............................. 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ............................ ...........................

....... ....... ....... ....... .......

unit unit unit unit unit

.....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis .....................jenis

............. ............. ............. ............. .............

....... unit

.....................jenis ............. orang

2 unit ....... unit

2 jenis 15 orang .....................jenis ............. orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

....... unit ....... unit ....... unit

.....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang .....................jenis ............. orang

....... unit

.....................jenis ............. orang

Jumlah

45 ..... 6 3 2 ..... ..... 2


Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan

1 jenis ...........jenis 5 jenis 3 jenis 1 jenis ...........jenis ...........jenis 1 jenis

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

45 orang ...... orang 6 orang 3orang 2 orang ...... orang ...... orang 2 orang

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis

orang orang orang orang orang

....... ....... ....... .......

unit unit unit unit

.............jenis .............jenis .............jenis .............jenis

......... ........ ........ .......

orang orang orang orang

Lampiran II

-37Pejabat Pembuat Akta ....... Tanah .................. ............. ....... ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen ....... Wisma ....... Asrama ....... Persewaan Kamar ....... Kontrakan Rumah ....... Mess ....... Hotel ....... Home Stay ....... Villa ....... Town House ....... ............................... ....... .................................

unit

.............jenis

....... orang

unit

..............jenis

....... orang

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

..............jenis .............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ...............jenis ..............jenis ..............jenis ..............jenis ...............jenis

........ ........ ....... ....... ....... ....... ....... ........ ....... ........ .......

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB ...................... ...................... ......................

Jumlah

Status (Terdaftar, terakredit asi)

Kepemilikan Pemerin tah

1 3 2 1

Swasta

Desa / Kelurahan

v v v v

Jumlah Tenaga Pengajar

Jumlah siswa/ Mahasiswa

2 6 18 20

24 57 246 399



2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi ......... .........

Jumlah

Status (Terdaftar, terakredit asi)

Kepemilikan Pemerin tah

Swasta

Dll

Lampiran II

-38Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha .............. .............. .............. Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ........... Sekolah Konghucu ............ ............ 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan .................

Jumlah

Status (Terdaftar, terakreditasi)

Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)



1

Terdaftar

Per0rangan

2

20

1

Terdafar

Per0rangan

1

10

Lampiran II

-39-

F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/Tidak Jumlah anggota Hansip 31 orang Jumlah anggota Satgas Linmas 1 orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada/Tidak Jumlah Pos Kamling 6 buah 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak Jumlah anggota ..................orang Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan Ada/Tidak lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................

Ada/Tidak 2 Orang 7 jenis kegiatan ............................... Ada/Tidak 1 Orang 5 jenis kegiatan ................................

Lampiran II

-40-

2

POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana

Baik (km atau unit)

Rusak (km atau unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal 10.776 7.150 Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah 2.650 Panjang jalan sirtu 450 Panjang jalan konblok/semen/beton 5.330 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal 2 km …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton 3 3 Jumlah jembatan besi …………… …………… Jumlah jembatan kayu …………… …………… 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek …………… …………… Jumlah stasiun KA …………… …………… Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ …………… …………… Jumlah Total …………… …………… 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum Ada/tidak - .............unit Truck umum Ada/tidak - .............unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit Ojek Ada/tidak - .............unit Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit

Lampiran II

-41-

Becak Ada/tidak - .............unit Kereta api Ada/tidak - .............unit ............................................................ 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu ............................... unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit ....................................................... ................................ unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak - .............unit Kapal antar pulau Ada/tidak - .............unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - .............unit Jet Boat Ada/tidak - .............unit Kapal Pesiar Ada/tidak - .............unit .............................................. 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak - ...........unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak - ...........unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak - ...........unit Helipad Ada/tidak - ...........unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak - ...........unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak - ...........unit Wartel Ada/tidak - ...........unit Warnet Ada/tidak - ...........unit Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang Jumlah Pelanggan GSM ..............................orang Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang Sinyal Telepon Ada/tidak Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak - ...........unit Kantor pos pembantu Ada/tidak - ...........unit Tukang pos ..............................orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak Jumlah TV ....................... unit Jumlah parabola ....................... unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa .......................... unit Jumlah sumur gali 193 unit Jumlah hidran umum .......................... unit Jumlah PAH .......................... unit Jumlah tangki air bersih .......................... unit

-42Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

Lampiran II

.......................... unit .......................... unit Ada/tidak ……….…… rumah ……4…… Unit 639 KK Baik .... Unit /rusak .... unit Unit/mampet.....Unit/ kurang memadai..... Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer ............................ m Panjang saluran sekunder ............................ m Panjang saluran tersier ........................... m Jumlah pintu sadap ......................... unit Jumlah pintu pembagi air ......................... unit 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak .......................... m Panjang saluran sekunder rusak .......................... m Panjang saluran tersier rusak .......................... m Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN 1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada/tidak Kondisi Baik/Rusak Jumlah ruang kerja 6 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak, Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Ada/tidak .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik ................ buah Jumlah meja 12 buah Jumlah kursi 15 buah Jumlah almari arsip 5 buah Komputer 4 .unit Mesin fax ..................unit Kendaraan dinas 2 unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak

Lampiran II

-43Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….

Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak,

terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak

Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak,

terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak

Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak, Ada/tidak,

terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak

Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD 3. Kondisi 4. Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... .......................................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Baik,/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak ................ buah 3 buah 5 buah - buah ...........unit .............unit

Ada/tidak 4 Jenis Ada/tidak Ada/tidak

Lampiran II

-44-

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 1 jenis Terisi/tidak 4 jenis 8 orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan

Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan ..........................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .................jenis .................. unit

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 3 jenis 3 unit 1 Jenis 5 Jenis Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak Jika ada, 6 jenis Ada/tidak 5 jenis

Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak 6 Jenis

Lampiran II

-45RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Ada/tidak ...................Jenis ....................Jenis

RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/tidak Ada/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada / tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis

BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak 5 Jenis 3 Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... ..........................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak ..................Jenis ..................Jenis

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. ..............................................

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................

Ada/tidak Ada/tidak

G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Masjid Langgar/Surau/Mushola Gereja Kristen Protestan Gereja Katholik Wihara Pura Klenteng

1 5 -

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

Lampiran II

-46H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................ I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................

2 Buah 1 Buah 3 Buah - Buah 5 Buah - Buah - Buah Ada/tidak - Buah - Buah Ada/tidak ...........................

1 6 -

Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit

Unit Unit Unit Unit Unit ........................

2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................

2 orang 1 orang orang orang orang 10 orang 8 orang orang 1 orang 1 orang ..................... .....................

Lampiran II

-47-

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ....................................... .......................................

Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa

-

buah buah buah buah buah buah buah

milik milik milik milik milik milik milik

sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri

buah buah buah buah buah buah buah

Sewa -

buah milik sendiri

- buah

Sewa Sewa -

buah milik sendiri buah milik sendiri

- buah 1 buah

Sewa Sewa Sewa -

buah milik sendiri... buah buah milik sendiri... buah buah milik sendiri... buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan

-

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum Restoran Bioskop …………………………..

1 2 3 1

-

buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah

unit unit unit Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

-48-

Lampiran II

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung Tempat pengelolaan sampah Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya

- Lokasi - Lokasi Ada/tidak Unit Unit Unit - Kelompok - Orang - Orang Ada/tidak Pemerintah/Swasta/Swadaya Ada/tidak

DAFTAR ISIAN POTENSI DESA DAN KELURAHAN

Recommend Documents