PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Tegak Klungkung Klungkung Bali Desember 2013

DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2007

1

Lampiran V

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Tegak Klungkung Klungkung Bali Desember 2013

Nama Pengisi Pekerjaan Jabatan

: : :

I Ketut Sumiana Perangkat Desa Tegak Kaur Pembangunan

SUMBER DATA YANG DESA/KELURAHAN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

DIGUNAKAN

UNTUK

MENGISI

DATA

PROFIL

Data-data / Dokumen Desa dan Aparat Desa Tegak UPT. Dinas/Instansi se- Kecamatan klungkung Babinkamtibmas dan Babinsa Desa Tegak Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa Tegak Tokoh Masyarakat Desa Tegak Lembaga Kemasyarakatan yang ada di Desa Tegak

Pj Perbekel Desa Tegak,

Ir. I Ketut Arsa

2

Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I.

POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah

utara selatan timur barat

Desa/kelurahan Desa Desa Desa Desa

Selat Selat Tangkub Selisihan

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum

Kecamatan Klungkung Klungkung Sidemen , Karangasem Klungkung

Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada SK Bersama Ada/tidak Kpl desa Selat dan tegak no. 1 / 2007 SK Bersama Kpl desa Tegak Dan selisihan No 2 / 2007 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran Luas prasarana umum lainnya Total luas TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas TANAH BASAH Tanah rawa

10 43,66 164 2 8,34 1 5 234

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

43,66 -

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 43,66 ha/m2

164 10 8,34 182,34

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

- ha/m2 3

Lampiran V

Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas

- ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 ha/m2 - ha/m2

164

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 164 ha/m2

-

1 2 5 1,5 0,5 9,5

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

-

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 - ha/m2

4

Lampiran V

3. Iklim Curah hujan 450,00 Mm Jumlah bulan hujan 2 bulan Kelembapan 0 Suhu rata-rata harian 30 C Tinggi tempat dari permukaan laut 225 mdl ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan Tingkat kemiringan tanah - derajat Lahan kritis - ha/m2 Lahan terlantar - ha/m2 ...................... ........................................ha/m2 Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi 5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi

398

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

4 -

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

324 324 -

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

5

Lampiran V

Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

4,5 Km 10 menit 30 menit - unit

Ada/tidak 5 Km 15 Menit 45 menit

unit

Ada/tidak 45 Km 1 Jam 6 Jam

- unit

Ada/tidak

B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani

354 keluarga 301keluarga 175 keluarga 27 keluarga 48 keluarga 19 keluarga 389keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 3 Ha 6 Ton/ha Kacang kedelai 3 Ha 2,7 Ton/ha Kacang tanah 3,7 Ha 5,8 Ton/ha Kacang panjang 1,5 Ha 3 Ton/ha Kacang mede - Ha - Ton/ha Kacang merah - Ha - Ton/ha Padi sawah 50,5 Ha 77,9 Ton/ha Padi ladang - Ha - Ton/ha Ubi kayu 2 Ha 3,5 Ton/ha Ubi jalar 1 Ha 1,5 Ton/ha Cabe 10,5 Ha 15,6 Ton/ha Bawah merah 3 Ha 4,5 Ton/ha Bawang putih - Ha - Ton/ha Tomat - Ha - Ton/ha Sawi 4 Ha 5,2 Ton/ha Kentang - Ha - Ton/ha Kubis - Ha - Ton/ha 6

Lampiran V

Mentimun Buncis Brocoli Terong Bayam Kangkung Kacang turis Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari ............... ..............

2 3 -

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

5 4,5 -

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 152 Tidak memiliki 231 Memiliki kurang dari 10 ha 125 Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan 508

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air

1 2 0,5 2 2 -

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

1,5 1,5 0,5 3,5 1 -

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 7

Lampiran V

Nangka Sirsak Kedondong Anggur Melinjo Nenas Jambu klutuk Murbei …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

2 Ha - Ha - Ha - Ha - Ha - Ha - Ha - Ha - Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha ……………….. Ha

1,5 Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha ………….. Ton/ha ………….. Ton/ha ………….. Ton/ha ………….. Ton/ha ………….. Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................

Luas (ha) 0,10 0,10 0,10 0,05 0,10 0,10 -

Are Are Are Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Are Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

Hasil panen (Ton/ha) 25 kg/are 25 kg/are 25 kg/are - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha 20 kg/are - Ton/ha - Ton/ha 1 Ton/ha 1 Ton/ha 365 kg/are - Ton/ha - Ton/ha 20 kg/are - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha 8

Lampiran V

C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan

152 231 158 541

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga -

Ha

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa 12,8 130,40 Kelapa sawit Kopi Cengkeh 10 50 Coklat Pinang Lada Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh ............... ............... 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual


9

Lampiran V

D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total 2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................

-

ha ha ha ha ha

- M3/th - liter/th - Ton/th - Ton/th - M3/th - M3/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th - M3/th - M3/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th - M3/th - M3/th - M3/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th ............................ ............................

3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Hutan Bakau/mangrove - ha - ha Hutan Produksi - ha - ha Hutan Lindung - ha - ha Hutan Suaka Margasatwa - ha - ha Hutan Suaka Alam - ha - ha ......................... ................ ............... .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan

Total - ha - ha - ha - ha - ha ..............

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 10

Lampiran V

Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan ..................................

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya ..................... 2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu

Jumlah Pemilik 269 154 223 7 5 2 3 47 -

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

366 302.000 -

Perkiraan Jumlah Populasi 354 ekor - ekor 1400 ekor 27000 ekor 27.000 ekor 5.00 ekor - ekor 16 ekor - ekor 9 ekor - ekor - ekor - ekor 56 ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor

kg/th M/th kg/th kg/th Lt/th kg/th 11

Lampiran V

Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................

......................... .........................

kg/th lt/th unit/th unit/th

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ...........................................................................

10 6,5 -

ha Ton/ha ha Ton Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng - orang Abon - orang Penyamakan Kulit - orang Madu Lebah - orang Biogas 6 orang Telur Asin 6 orang Krupuk Kulit - orang Penyemakan kulit - orang Kerajinan tangan (handy craft) 68 orang ................................................. - orang ...................... - orang ...................... - orang 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual


6.Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat ........................ ........................

3 -

ha ha ha ha ha ha

F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba - unit - ton/th Tambak - ha - ton/th 12

Lampiran V

Jermal Pancing Pukat Jala

-

unit unit unit unit

-

ton/th ton/th ton/th ton/th

........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba - unit - ton/th Empang/kolam 0,5 ha/m2 1,2 ton/th Danau - ha/m2 - ton/th Rawa - ha/m2 - ton/th Sungai - ha/m2 - ton/th Sawah - ha/m2 - ton/th Jala - unit - ton/th Pancingan - unit - ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat

1,2 -

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 13

Lampiran V

Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak .................................... 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

-

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th


G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Ada/Tidak Batu gunung Ada/Tidak Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada/Tidak Emas Ada/Tidak Nikel Ada/Tidak Belerang Ada/Tidak Batu marmer Ada/Tidak Batu cadas Ada/Tidak Batu apung Ada/Tidak Pasir kwarsa Ada/Tidak Batubara Ada/Tidak Batu Granit Ada/Tidak Batu Gamping Ada/Tidak Mangan Ada/Tidak Batu Trass Ada/Tidak Batu Putih Ada/Tidak Pasir Batu Ada/Tidak Pasir Besi Ada/Tidak Batu Gips Ada/Tidak Minyak Bumi Ada/Tidak Gas Alam Ada/Tidak Kulit kerang Ada/Tidak Timah Ada/Tidak Tanah Garam Ada/Tidak Biji Besi Ada/Tidak Uranium Ada/Tidak Bouxit Ada/Tidak Tanah liat Ada/Tidak ......................... .................. 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan

Tidak Tidak Tidak Tidak

ada ada ada ada 14

Lampiran V

Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 15

Lampiran V

Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam ...................

Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Tidak ada Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Tidak ada Embung-embung Tidak ada Jebakan air Tidak ada .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain

Jumlah (Unit) 10 62 720 -

Pemanfaat (KK) 11 219 927 -

Kondisi Baik/Rusak Baik Baik -

3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan

Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tidak ada Tidak ada Berbau/berwarna/berasa/baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada 16

Lampiran V

Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................

1 buah Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak

............... ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ...............

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas ............... ha Pemanfaatan Perikanan Ya/ tidak Air Minum/Air Baku Ya/ tidak Cuci dan mandi Ya/ tidak Irigasi Ya/ tidak Buang air besar Ya/ tidak Pembangkit listrik Ya/ tidak Prasarana transportasi Ya/ tidak Lainnya..................................................... Ya/ tidak Kondisi Tercemar Ya/ tidak Pendangkalan Ya/ tidak Keruh Ya/ tidak Berlumpur Ya/ tidak

7. Air Panas

Sumber

Gunung Berapi

Pemanfaatan Jumlah (wisata, Lokasi Pengobatan Energi, dll) -

-

Kepemilikan/Pengelolaan Pemda

Swasta

-

-

Adat/ Perorangan 17

Lampiran V

Geiser ................. .................

-

-

-

-

-

I. KUALITAS UDARA Sumber

Jumlah Lokasi Sumber Pencemar

Polutan Pencemar

-

-

-

Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................

Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll

Kepemilikan Pemda

Swasta

Perorangan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

J. KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan

Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising

Ekses dampak kebisingan Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Efek Terhadap Penduduk

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman

Keberadaan

Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat ................... ................... Jumlah

ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ………………… ………………… Total

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)

Luas

-

M² M² M² M² M² M² M² M² M²

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. - M²

L. POTENSI WISATA

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)

Keberadaan

Ada/ Tidak ada

Luas

- ha

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif

18

Lampiran V

Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

II.

Ada/ Tidak ada

- ha

Aktif/Pasif

Ada/ Tidak ada

- ha

Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada

3 0,5 -

Ada/ tidak Ada/Tidak Ada

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

ha ha ha ha ha ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif

- ha - ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk

2.103 orang 2.084 orang 4.167 orang 1146 KK 4,89 KK per km

B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

LAKI-LAKI 33 orang 32 orang 28 orang 34 orang 26 orang 38 orang 38 orang 44 orang 34 orang 23 orang 38 orang 41 orang 37 orang 42 orang 33 orang 39 orang

PEREMP. 31 orang 39 orang 16 orang 26 orang 27 orang 27 orang 39 orang 38 orang 34 orang 37 orang 37 orang 24 orang 33 orang 27 orang 21 orang 36 orang

USIA 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

LAKI-LAKI 30 orang 51 orang 28 orang 51 orang 36 orang 28 orang 30 orang 31 orang 42 orang 20 orang 24 orang 25 orang 21 orang 23 orang 14 orang 23 orang

PEREMP. 52 orang 39 orang 32 orang 47 orang 30 orang 36 orang 30 orang 21 orang 30 orang 21 orang 36 orang 13 orang 24 orang 28 orang 19 orang 21 orang

19

Lampiran V

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

24 21 20 34 28 33 33 33 29 32 40 25 21 39 41 30 32 32 35 42 33 42

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

38

39 orang

32 23 22 25 35 20 29 39 27 35 20 28 27 35 54 21 41 46 21 45 32 44

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

45 orang

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total

C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani

16 24 17 7 13 21 11 11 14 10 5 18 15 10 12 17 12 15 6 9 3 71

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 2.103 orang

16 17 15 17 16 18 19 26 12 20 6 12 20 9 14 13 7 20 7 11 4 82

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 2.084 orang

LAKI-LAKI PEREMPUAN 98 orang 92 orang 38 orang 39 orang - orang - orang 407 orang 375 orang - orang - orang 49 orang 71 orang 526 orang 575 orang orang orang orang orang 203 orang 310 orang 450 orang 459 orang 23 orang 22 orang 17 orang 13 orang 18 orang 16 orang 70 orang 76 orang 10 orang 5 orang 1 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang orang - orang orang orang 4.187 orang

LAKI-LAKI 167 orang 107 orang

PEREMPUAN 112 orang 63 orang 20

Lampiran V

Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pedagang Wiraswasta Karyawan Swasta Transportasi Sopir Tukang las/pandai besi Tukang kayu Pendeta Jumlah Total Penduduk

- orang - orang 88 orang - orang 1 orang 4 orang - orang 1 orang 0 orang 1 orang - orang - orang 12 orang 18 orang 38 orang 23 orang - orang - orang 1 orang 1 orang - orang - orang 1 orang 16 orang 360 orang 1 orang 89 orang 245 orang 176 orang 9 orang 26 orang 9 orang 6 orang 5 orang 3.060 orang

48 1 2 0 1 3 11 2 1 3 355 362 131 90 1 6

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

E. AGAMA AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah

LAKI-LAKI - orang - orang - orang 2.103 orang - orang - orang - orang - orang 2.103 orang

LAKI-LAKI 2.103 orang - orang - orang 2.103 orang

PEREMPUAN - orang - orang - orang 2.084 orang - orang - orang - orang - orang 2.084 orang

PEREMPUAN 2.084 orang - orang - orang 2.084 orang 21

Lampiran V

G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa …………………… …………………… ........................... ...........................

Jumlah

LAKI-LAKI - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 2.103 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang

PEREMPUAN - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 2.084 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang

2.103 orang

2.084 orang 22

Lampiran V

H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK LAKI-LAKI Tuna rungu 3 orang Tuna wicara 3 orang Tuna netra - orang Lumpuh - orang Sumbing - orang Cacat kulit - orang Cacat fisik/tuna daksa 1 orang lainnya ................................... ................................... Jumlah 7 orang CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total

-

PEREMPUAN 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang - orang - orang 1 orang

5 orang

orang orang orang orang orang orang

1 1 2

LAKI-LAKI 498 orang 370 orang

orang orang orang orang orang orang

PEREMPUAN 587 orang 454 orang

161 orang

106 orang

171 274 253 298

136 279 265 335

orang orang orang orang


2103 orang 2084 orang 3.060 orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah

LAKI-LAKI - orang

PEREMPUAN - orang

200 orang

226 orang

600 orang

591 orang

270 orang

242 orang

415 orang

410 orang

80 orang

66 orang

1.565 orang

1.535 orang 23

Lampiran V

III. POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan

Ada/Tidak

Dasar hukum pembentukan BPD

Ada/Tidak

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun Bajing Kepala Dusun Tengah Kepala Dusun Kajekangin Kepala DusunTulangnyuh Kepala Dusun/Lingkungan .....

11 orang

Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum

5 unit kerja Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak - orang 4 dusun/lingkungan Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak

Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Desa/Kelurahan Pascasarjana Kepala Desa/Lurah SMA Sekretaris Desa/Kelurahan SMA Kepala Urusan Pemerintahan SMA Kepala Urusan Pembangunan SMA Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan SMA Rakyat Kepala Urusan Umum SMA Kepala Urusan Keuangan SMA Kepala Urusan............................... Kepala Urusan............................... ...................................................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD 11 orang 24

Lampiran V

Pendidikan Anggota BPD Ketua : Dra. Ni Made Suitiasih Wakil Ketua : I Ketut Masia Sekretaris : I Komang Kariawan

SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana S1 SPG SMA

Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,

S1 SMA S1 SMA S1 SMA SMA SMP

Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama

: : : : : : : :

I Nengah Damra I Wayan Teken I Putu Suradnyana I Gede Bandem I Made Suwabawa Made Tenang Sanjaya I Wayan Puspita I Kadek Nuarsa

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK

Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan

Perdes 04.a Tahun 2010 Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

- orang - Jenis , Yakni - orang - Jenis , Yakni LAIN SK Perbekel No 24 Tahun 2011 24 orang Desa Tegak 7 Jenis , Yakni : - Agama Sosial Budaya - Kamtibmas hukum dan Humas - Pembangunan, Ekonomi dan Koperasi - Lingkungan hidup, pendidikan dan penerangan - Kesehatan, Keluarga Berencana dan Kependudukan - PKK dan Peranan Wanita - Pemuda dan Olah raga 25

Lampiran V

PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

RUKUN WARGA JUMLAH RW : -unit organisasi Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

SK Kepala Desa No 01 Tahun 2009 17 orang Desa Tegak 5 Jenis , Yakni : - Sekretariat - Pokja I - Pokja II - Pokja III - Pokja IV

- orang - Jenis , Yakni - unit organisasi - orang - Jenis , Yakni -

KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

SK Kepala Desa No 20 Tahun 2008 24 orang Desa Tegak 7 Jenis , Yakni ......

KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

- unit organisasi - orang 8 Jenis , Yakni : pertemuan-pertemuan anggota,

penyuluhan

peningkatan permodalan simpan

dalam

produksi, dari

pemasaran,

hasil

pinjam,

pengembangan

pupuk

usaha

pertanian, pembibitan,

organic

dan

pemanfaatan limbah tani/ternak dan pengolahan hasil pertanian. LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

Awig dan Perarem 42 orang Desa Tegak 18 Jenis , Yakni Desa Adat, Pecalang, Sekaa Gong, Sekaa Klentangan, Sekaa santi, Sekaa Teruna, Subak, LPD, CBD, Banjar Adat.

26

Lampiran V

BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

- unit organisasi - orang .- Jenis , Yakni -

ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

2 unit organisasi

ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

3 unit organisasi

ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

1 unit organisasi

ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan

SK Kepala Desa 8 orang 2 Jenis , Yakni pengolahan lahan dan Kelompok Wanita Tani

SK Kepala Desa 12 orang 6 Jenis , Yakni Pertemuan rutin, Gotong royong, olah raga, kegiatan adat dan agama, pelestarian kesenian dan budaya, pemanfaatan ilmu dan teknologi.

SK Kepala Desa 4 orang 3 Jenis , Yakni produksi, pengolahan dan pemasaran 5 unit organisasi Perarem 20 orang 3 Jenis , Yakni pertemuan, latihan, ngayah 7 unit organisasi Perarem 21 orang 3 Jenis , Yakni sangkep/parum, gotong royong dan sosial 27

Lampiran V

Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

- orang - Jenis , Yakni -

PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan


PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan


WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan


KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan


PANTI................................... ....... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

............ unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan YAYASAN.............................. ...... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA............................. Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus


.................................................... ............................................orang ............................................................. ............................................................. ......................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... .................................................... ............................................orang ............................................................. ............................................................. ......................... .........Jenis , Yakni ...... ............................................. ............................................orang 28

Lampiran V

Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

............................................................. .........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA............................. ........ Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan

.................................................... ............................................orang ............................................................. ............................................................. ......................... .........Jenis , Yakni ......

C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

-

orang

orang orang

Jenis, Yakni -.

- orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 29

Lampiran V

Organisasi Underbow PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan

- orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 30

Lampiran V

Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor

-

- orang - orang - orang - orang - orang - orang -

orang

-

unit organisasi orang orang

orang orang

unit organisasi orang orang

Jenis , Yakni -

Jenis , Yakni unit organisasi orang orang

Jenis , Yakni unit organisasi orang orang 31

Lampiran V

Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

-

Jenis , Yakni unit organisasi orang orang

Jenis , Yakni -

D. LEMBAGA EKONOMI Jumlah/unit

Jumlah Kegiatan

Jumlah pengurus dan Anggota

-

-

-

-

-

-

Jumlah/unit

Jumlah kegiatan

Jumlah Pengurus

Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah

-

-

-

Jumlah

-

-

-

5 -

5 -

15 -

4 9

4 9

12 27

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah 2.

Jasa Lembaga Keuangan

3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi

Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya

Jumlah Kapasitas Pemilik - orang - orang

Tenaga Kerja - orang - unit

- orang

- orang

- orang 32

Lampiran V

Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .................................... ................................... Angkutan Laut

- orang - orang - orang

Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil …………………………..

- orang - orang

- orang - orang

- orang - orang

- orang

- orang

- orang

Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter

- orang

- orang

- orang

Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang

- orang

- orang

- orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan

Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit



- unit - unit - unit

Jumlah

Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

2 unit

5 jenis

20 orang


- jenis - jenis - jenis


10 15 12 1 -

unit unit unit unit unit unit unit unit

5 10 3 1 -

jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis

15 5 8 1 -

orang orang orang orang orang orang orang orang


- jenis - jenis - jenis


- unit

- jenis

- orang 33

Lampiran V

Penitipan Kendaraan Bermotor Industri Perakitan Elektronik Pengolahan Kayu

- unit - unit

- jenis - jenis

- orang - orang

- unit

- jenis

- orang

3 unit

2 jenis

10 orang

-

-

............................... .............................. 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang

8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ............................

unit unit unit unit unit

jenis jenis jenis jenis jenis

-

orang orang orang orang orang

- unit

- jenis

- orang

- unit - unit

- jenis - jenis

- orang - orang

- unit

- jenis

- orang

- unit - unit 10 unit

- jenis - jenis 2 jenis

- orang - orang 20 orang

1 unit

1 jenis

2 orang

Jumlah

4 orang - orang 5 orang 5 unit 3 unit 3 unit 4 unit 5 orang

Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

4 2 2

jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis

8 5 2


-

jenis jenis jenis jenis jenis

-


9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis Pejabat Pembuat Akta

-

unit unit unit unit unit

34

Lampiran V

Tanah .................. ............. ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen Wisma Asrama Persewaan Kamar Kontrakan Rumah Mess Hotel Home Stay Villa Town House ............................... .................................

- unit

- jenis

- orang

-

-

-

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB ...................... ...................... ......................

Jumlah

1 1 2 -

Status (Terdaftar, terakredit asi)

Kepemilikan

Jumlah Tenaga Pengajar

Jumlah siswa/ Mahasiswa

Pemerintah

Swasta

Desa / Kelurahan

Ya ya ya -

2 -

1 -

1 1 -

6 4 26 -

38 38 240 -


2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi ......... ......... Sekolah Katholik Seminari

Status (Terdaftar, terakredit asi)

Pemerintah

Swasta

Dll


-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jumlah

Kepemilikan

35

Lampiran V

Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus Sekolah Budha .............. .............. .............. Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ........... Sekolah Konghucu ............ ............

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan .................

Jumlah

Status (Terdaftar, terakreditasi)

Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)



1 -

terdaftar Terdaftar -

swasta swasta -

1 2 -

10 50 -

36

Lampiran V

F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Jumlah anggota Hansip Jumlah anggota Satgas Linmas Pelaksanaan SISKAMLING Jumlah Pos Kamling 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Jumlah anggota Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan lainnya

Ada/tidak - orang 33 orang Ada/tidak 2 buah Ada/Tidak - orang Ada/tidak

3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................

Ada/tidak 1 Orang 1 jenis kegiatan ............................... Ada/tidak 1 Orang 1 jenis kegiatan ................................ 37

Lampiran V

IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana

Baik (km atau unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal 1 km Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah 1 km Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal 4,5 km Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal 5 km Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton 2 Jumlah jembatan besi Jumlah jembatan kayu 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek Jumlah stasiun KA Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ Jumlah Total 12,5 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum

Ada/tidak -

Rusak (km atau unit) 5 km 8 km 1 km 1 15

- unit 38

Lampiran V

Truck umum Ada/tidak - unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak 4 unit Ojek Ada/tidak - unit Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - unit Becak Ada/tidak - unit Kereta api Ada/tidak - unit ............................................................ Ada/tidak - unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu - unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang - unit Jumlah pelabuhan kapal barang - unit ....................................................... - unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak - unit Kapal antar pulau Ada/tidak - unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - unit Jet Boat Ada/tidak - unit Kapal Pesiar Ada/tidak - unit .............................................. Ada/tidak - unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak - unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak - unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak - unit Helipad Ada/tidak - unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak - unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak - unit Wartel Ada/tidak ada1unit Warnet Ada/tidak - unit Jumlah Pelanggan Telkom 255 orang Jumlah Pelanggan GSM - orang Jumlah Pelanggan CDMA - orang Sinyal Telepon Ada/tidak Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak - unit Kantor pos pembantu Ada/tidak - unit Tukang pos - orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak Jumlah TV 1000 unit Jumlah parabola unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa

- unit 39

Lampiran V

Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap Jumlah pintu pembagi air 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak Panjang saluran sekunder rusak Panjang saluran tersier rusak Jumlah pintu sadap rusak Jumlah pintu pembagi air rusak

62 10 -

unit unit unit unit unit unit unit

Ada/tidak 30 rumah 5 Unit 1034 KK Baik 6 Unit / rusak 4 Unit/ mampet - Unit/ kurang memadai 4 Unit

1000 m 1000 m 3500 m - unit 5 unit 300 m 500 m -m - unit - unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada/tidak Kondisi Baik/Rusak Jumlah ruang kerja 5 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Ada/tidak .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik 1 buah Jumlah meja 13 buah Jumlah kursi 40 buah Jumlah almari arsip 14 buah Komputer 5 unit Mesin fax - unit Kendaraan dinas 4 unit 40

Lampiran V

Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, Buku data inventaris Ada/tidak, Buku data aparat Ada/tidak, Buku data tanah milik desa/tanah Ada/tidak, kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, Buku data tanah Ada/tidak, Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak, Buku data induk penduduk Ada/tidak, Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak, akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, Buku data penduduk sementara Ada/tidak, Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada/tidak, dan pembangunan Buku kas umum Ada/tidak, Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….

terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak terisi/tidak

Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… …………………………..

Ada/tidak Ada/tidak Ada/Tidak Baik,/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 1 2 1 -

buah buah buah buah buah buah

Administrasi BPD 41

Lampiran V

Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang 3. ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... .......................................

Ada/tidak 5 Jenis Ada/tidak Ada/tidak 3.

Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 5 jenis Terisi/tidak 5 jenis 1 orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan ..........................

PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 6 jenis - unit

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 4 jenis 12 unit 10 Jenis 10 Jenis

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak 42

Lampiran V

Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Jika ada, 6 jenis Ada/tidak 101 jenis Ada/tidak Aktif/tidak Ada 10 Jenis Ada/tidak Aktif/tidak - Jenis - Jenis

RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan

Ada / tidak Aktif/tidak 3 Jenis 9 Jenis

BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/tidak Ada Aktif/tidak 5 Jenis 1 Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... .......................... Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. ..............................................

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................

Ada/tidak Aktif/tidak - Jenis - Jenis

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Tidak ada - Jenis - Jenis

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak

43

Lampiran V

G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Masjid Langgar/Surau/Mushola Gereja Kristen Protestan Gereja Katholik Wihara Pura Klenteng

47 -

buah buah buah buah buah buah buah

H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................

- buah 2 buah 1 buah - buah 1 buah - buah - buah Ada/tidak - buah - buah Ada/tidak ...........................

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................ 2. Sarana Kesehatan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

dokter umum dokter gigi dokter spesialis lainnya paramedis dukun bersalin terlatih

2 1 2 -

1 4 -


2 -

unit unit unit unit unit unit

orang orang orang orang orang 44

Lampiran V

Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................

3 orang 1 orang - orang 3 orang - orang ..................... .....................

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ....................................... .......................................

Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa

-

buah buah buah buah buah buah buah

milik sendiri milik sendiri milik sendiri milik sendiri milik sendiri milik sendiri milik sendiri

- buah - buah - buah - buah 2 buah 1 buah 1 buah

Sewa - buah

milik sendiri - buah

Sewa - buah Sewa - buah

milik sendiri - buah milik sendiri - buah

Sewa - buah Sewa - buah Sewa - buah

milik sendiri - buah milik sendiri - buah milik sendiri - buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan

7 110 -

601 unit - unit 4 unit Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata Hotel bintang 5 Hotel bintang 4 Hotel bintang 3 Hotel bintang 2 Hotel bintang 1 Hotel melati Diskotik Bilyar Karaoke Museum Restoran Bioskop …………………………..

3 -

buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 45

Lampiran V

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung

7 Lokasi - Lokasi Ada/tidak - Unit 5 Unit - Unit 1 Kelompok 3 Orang - Orang

Tempat pengelolaan sampah

Ada/tidak

Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya

Pemerintah/Swasta/Swadaya Ada/tidak

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi 2. Potensi 3. Potensi 4. Potensi 5. Potensi

Umum Sumber Daya Alam Sumber Daya Manusia Kelembagaan Prasarana dan Sarana

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan Kendala

2) Potensi tanaman apotik hidup

Kendala

3) Potensi perkebunan Kendala

: : : : :

TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH

: Sangat potensial/Potensial : Cukup/Kurang Potensial : Cuaca yang kurang menentu, sering kekurangan air saat musim kemarau ...................................... : Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Belum optimal pemanfaatan lahan kosong untuk apotik hidup ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Pengembangan Agrobisnis dan Agrowisata perlu ditunjang oleh hasil produksi perkebunan dan sarana prasarana

46

Lampiran V

4) Potensi kehutanan

Kendala

5) Potensi peternakan Kendala

6) Potensi perikanan Kendala

7) Potensi pertambangan Kendala

8) Potensi jasa dan perdagangan Kendala

9) Potensi industri Kendala

:

: Pengembangan jenis kayu dan pemasarannya, lahan kurang luas :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Biaya bibit dan pakan yang semakin mahal, lahan sempit dan berdekatan dengan pemukiman ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Pengembangan lahan dan kelompok serta peningkatan, pengolahan produksi dan pemasaran sulit ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Tidak ada sumber / lokasi ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Peningkatan transaksi, permodalan Dan managemen ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : Pengembangan kelompok, permodalan, kualitas dan pemasaran ………………………………………..

10) Potensi Wisata

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial Belum ada objek wisata ………………………………………… ………………………………………..

Kendala

11) Potensi persawahan

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

:

Kendala

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial Lahan sedikit, pupuk mahal, air kurang di saat Musim kemarau ……………………………………………..

12) Potensi Komditi Buahbuahan Kendala

:

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ………………………………………… 47

Lampiran V

48

Lampiran V

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan

: Indikator Unggulan: padi ubi Bunga pacah Sayur hijau

Desa/Kelurahan Perladangan

: Indikator Unggulan: : -

Desa/Kelurahan Perkebunan

: Indikator Unggulan: pisang durian : Kayu Kelapa

Desa/Kelurahan Peternakan :

: Indikator Unggulan: sapi babi Ayam ikan ………………………………………… : Indikator Unggulan: : -

Desa/Kelurahan Nelayan

Desa/Kelurahan Pertambangan

: Indikator Unggulan: : -

Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil

: Indikator Unggulan: perak anyaman : …………………………………………

Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan: dan Besar : Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan

: Indikator Unggulan: Palen-palen ………………………………………… …………………………………………

Desa/Kelurahan Pariwisata

: Indikator Unggulan: 49

Lampiran V

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan

II.

KK Laki-laki 1133 KK

KK Perempuan Jumlah Total 8 KK 1141 KK

1138 KK

8 KK

1146 KK

%

0%

%

EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja B. 1 2 3 4 5 6

III.

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 2.103 orang 2.084 orang 2.058 orang 2.042 orang 2,14 % 2,02 %

Kesejahteraan Keluarga Jumlah keluarga prasejahtera Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga

121 80 340 205 194 1146

2.285 orang 261 orang 265 orang 1.532 orang 227 orang 2 orang 10 orang

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 40 ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. 305.000.000,3. Biaya pemupukan Rp. 103.700.000,4. Biaya bibit Rp. 15.250.000,5. Biaya obat Rp. 12.200.000,6. Biaya lainnya Rp 50

Lampiran V

A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

- ha

A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

A.7. Tanaman Buah-buahan 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

ha ,-

A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat

Rp. Rp. Rp. Rp.

5,60 ha 438.000.000,14.000.000,6.200.000,3.000.000,-

6. Biaya lainnya

Rp.

4.000.000,-

3 ha 4.500.000,-

51

Lampiran V

A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

ha -

B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

ha -

B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan

Rp. Rp.

12,80 ha 142.402.000,14.540.000,-

35 ha 35.000.000,2.400.000,-

52

Lampiran V

4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya .......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................

Rp. Rp. Rp.

3.200.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

53

Lampiran V

B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. .............................. 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2 ha 37.500.000,3.100.000,1.800.000,-

ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha -

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

- ha 54

Lampiran V

C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan

Rp. 4.150.870.000,Rp. 1.150.870.000,Rp. 280.500 ekor

Rp. 25.000.000,RP. 10.500.000,Rp.

750.000.-

RP. 2 jenis

Rp. RP. Rp. Rp. - jenis

Rp. 2.600.000.000,RP. 1.900.000.000,Rp. 15.000.000.RP. 3 jenis

Rp. RP. Rp. Rp. - jenis Rp. 1.250.000.000,RP. 750.000.000,-

Rp. RP. 5 jenis 55

Lampiran V

G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas G.6. INDUSTRI ......................... Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan .......................................................... I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran

I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan

Rp. RP. Rp. Rp. -

Rp. RP. Rp. Rp. - jenis Rp. RP. Rp. Rp. - jenis Rp. 2.150.000.000,Rp. 1.115.000.000,Rp. Rp. Rp. .....................

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 4 jenis Rp. 22.000.000,Rp. Rp. 40.000.000,-

- unit Rp. 56

Lampiran V

Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat

Rp. Rp. Rp. -

- unit Rp. Rp. Rp. -


Rp. Rp. Rp. -

2 unit 1 jenis Rp. 1.500.000.000,Rp.

25.435.000,-



- unit 57

Lampiran V

Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan

Rp. Rp. -

- unit Rp. Rp. -

- unit Rp. Rp. -

8 unit Rp. 1.645.300.000,Rp. Rp. -

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan 12 unit Nilai total transaksi pengangkutan Rp. 219.000.000,Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. 197.100.000,M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa Rp. penunjang angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan - jenis telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya 58

Lampiran V

Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan Rp. telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan Rp. N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)

IV.

- jenis Rp. Rp. Rp. -

- jenis Rp. Rp. Rp. -

- jenis Rp. Rp. Rp. Rp.

PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 200 Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 473 orang 3. Jumlah rumah tangga buruh tani 147 Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh - orang petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 618.897.500,pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan

28 Keluarga 90 orang - Keluarga 59

Lampiran V

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin

A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan

4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan

- orang Rp. 313.575.000,-

156 Keluarga 345 orang - Keluarga - orang Rp. 3.971.245.000,-

4 Keluarga 26 orang - Keluarga - orang Rp. 35.000.000,-


- Keluarga - orang - Keluarga

- orang Rp. -

60

Lampiran V

A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga industri 2. Jumlah total anggota rumah tangga industri 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan

-

Keluarga orang Keluarga orang

Rp. 125.000.000,-


148 Keluarga 301 orang .............. Keluarga ................... orang Rp. 150.000.000,-

B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga

1141 KK 3046 orang Rp. 1.719.000.000,171...................... Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Rp. 2.716.200.000,bekerja 171...................... Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp. 4.435.200.000,171...................... Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp. 10.65.130.000,V.

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian ................. 2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan

280 orang 170 orang ................. orang

- orang 61

Lampiran V

Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan 3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan ............................ ................................ ................................. .................................. 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... ......................... 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya ................................ ................................ .................................. 8. Sektor Industri Menengah dan Besar ................................ Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan ...................... .......................... 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi …………………...... ........................... ...........................

- orang 90 orang 28 orang 18 orang - orang 4 orang - orang ................ orang - orang - orang - orang ............... orang ................ orang ................. orang ................ orang - orang - orang - orang ................. orang ................ orang ................ orang .............. orang

5 orang 40 orang 100 orang 1 orang - orang 6 orang 6 orang 1 orang 3 orang 2 orang ................. orang ................. orang ................. orang ................. orang ...................... ...................... ...................... ...................... ......................


10 orang - orang

62

Lampiran V

........................... 10. Sektor Jasa Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan Pemilik usaha informasi dan komunikasi Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis Pembantu rumah tangga Sopir Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya Tidak mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta VI.

107 4 16 1 1 4 4 5 6 3 3 4 10 5 -

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk

544 136 314 140 4.187

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 63

Lampiran V

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak Meimliki cidemo/andong/dokar Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah

-

orangorangorangorangorangorangorangorang1 3 -

RUMAH MENURUT ATAP Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................



- orang

Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan .................. RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah ........................

-

- orang

1.132 2 7 -

Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah

831 302 8 -

Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah

621 312 208 -

Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah 64

Lampiran V

VII.

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ................................... Jumlah Keluarga seluruhnya

1.010 Keluarga 997 Keluarga 107 Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 18 Keluarga - Keluarga 600 Keluarga 1046 Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 8 Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 1141 Keluarga

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental Jumlah penduduk sedang SD/sederajat Jumlah penduduk tamat SD/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat Jumlah penduduk sedang D-1 Jumlah penduduk tamat D-1

- Keluarga 48 Keluarga 2 708 20 480 825 30

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga 65

Lampiran V

Jumlah penduduk sedang D-2 Jumlah penduduk tamat D-2 Jumlah penduduk sedang D-3 Jumlah penduduk tamat D-3 Jumlah penduduk sedang S-1 Jumlah penduduk tamat S-1 Jumlah penduduk sedang S-2 Jumlah penduduk tamat S-2 Jumlah penduduk tamat S-3 Jumlah penduduk sedang SLB A Jumlah penduduk tamat SLB A Jumlah penduduk sedang SLB B Jumlah penduduk tamat SLB B Jumlah penduduk sedang SLB C Jumlah penduduk tamat SLB C Jumlah penduduk cacat fisik dan mental % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%

35 34 120 10 1 0% 11,53%

B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

618 orang 618 orang 0 orang

-

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

1 unit 1 unit - unit - unit - kegiatan - kelompok - orang - kelompok - orang - kelompok - orang 1 unit 15 orang

66

Lampiran V

IX.

KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental

C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong

Dokter bidan perawat dukun bersalin keluarga

64 13 16 10 25 64 64 64

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

64 64 -


1 3 -

unit unit unit unit unit unit unit unit unit

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

D. Cakupan Imunisasi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi usia 2 bulan bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 bayi usia 3 bulan bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 bayi usia 4 bulan

12 7 14 8 27

orang orang orang orang orang 67

Lampiran V

Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar E . E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur

15 55 47 -

183 orang 47 orang - orang 629 pasangan

Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


427 140 296 16 59 16 202


- kejadian - kejadian 10 kejadian - kejadian

- kejadian - kejadian - kejadian - kejadian

CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

- kejadian - kejadian

FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

- kejadian - kejadian 68

Lampiran V

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................

69 Tahun Tahun Tahun Tahun

H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri

219 720 214 11 -

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

25 keluarga

1141 keluarga

1034 keluarga - keluarga - keluarga - keluarga

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak 69

Lampiran V

kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlha Balita bergizi

buruk baik kurang lebih

K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung 2 orang Lever - orang Paru-paru - orang Kanker 2 orang Stroke 2 orang Diabetes Melitus 4 orang Ginjal 2 orang Malaria - orang Lepra/Kusta 2 orang HIV/AIDS - orang Gila/stress 1 orang TBC 5 orang ISPA - orang Asma 3 orang ……………………….. ......................orang

Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak

309 247 2 -


Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum 5 unit Jumlah Posyandu 4 unit Jumlah kader Posyandu aktif 20 orang Jumlah pembina Posyandu 4 orang Jumlah Dasawisma 69 Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif 69 orang Jumlah kader bina keluarga balita aktif 18 orang Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif 1 orang Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/tidak Buku data pengunjung Posyandu Diisi/tidak Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/tidak Buku administrasi Posyandu lainnya jenis Jumlah kegiatan Posyandu 6 jenis Jumlah kader kesehatan lainnya 63 orang Jumlah kegiatan pengobatan gratis 3 jenis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang 12 jenis nyamuk/PSN Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan 12 jenis .................................................................. ……………jenis

70

Lampiran V

X.

KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum

B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat

- kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus

- kasus Rp. - orang - orang - orang - orang - kasus - orang Rp. - buah - rumah -


2 kasus - kasus - kasus - kasus - orang

1 kasus 1 kasus 71

Lampiran V

Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

- kasus - kasus 1 orang

D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

- kasus - kasus

- kasus

- orang

E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum

-


- buah - orang - kasus - orang - orang - kasus - kasus - orang - orang

- orang Ada/tidak - buah

- kasus - kali/- kali/-

- orang - kasus - kasus - kasus - kasus 72

Lampiran V

I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum

J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks

- kasus - kasus - kasus - kasus

- kasus - kasus - kasus - kasus - unit

K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang

1 -

orang orang orang orang orang orang orang orang - unit - unit - unit - unit - orang - orang - orang - orang - orang

3 orang 14 orang 4 orang 26 orang 30 orang - orang 4 orang - orang 6 orang - orang 73

Lampiran V

Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk LJumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman . Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal

26 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 2 kasus - kasus - kasus - kasus - kasus

- kasus - kasus - kasus

- kasus - kasus - kasus

N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Ada/tidak Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak Masyarakat 74

Lampiran V

Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Buku anggota Hansip dan Linmas Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan

Dusun 33 orang Ada/tidak 2 jenis - unit 4 kegiatan 2 Pos

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan

- jenis - kegiatan - jenis - kegiatan - jenis - kegiatan - jenis - orang - orang - kasus

- kasus

- kasus

- kasus

- kasus - kasus

- kasus - kasus

- kasus

- kasus 75

Lampiran V

Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .................

- kasus - kasus

- jenis - orang Rp. -% - tindakan 1 jenis orang Rp. 355.720,51 100% - jenis Rp.-% - kasus - kasus

C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil

2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu

2710 orang 2230 orang 1 orang 1 partai - partai 4 orang 6 orang 1506 pemilih

2686 orang 2086 pemilih 2196 pemilih 76

Lampiran V

3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat 3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas 4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat Penentuan Sekretaris Desa

1. Diuji, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota 3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun

1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala Desa

6 tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan

1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung

4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD

11 orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD

1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD kantor/ruang Ada/tidak

Pemilikan kerja BPD Anggaran untuk BPD

Ada/tidak

77

Lampiran V

Produk keputusan tahun ini

BPD 1. Peraturan Desa 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa kali 3. Rancangan Peraturan Desa 4 buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat 5 kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa - kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa 2 kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa 2 kali

5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa 3. Keputusan Camat 4. Belum diatur Jumlah organisasi anggota lembaga 15 unit organisasi kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota kemasyarakatan kelurahan

Lembaga 1. Keputusan Lurah 2. Keputusan Camat 3. Belum diatur lembaga ....................... unit organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK

Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya

1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat Aktif/tidak

Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK 10 kegiatan Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga Aktif /tidak kemasyarakatan yang dijalankan organisasi

78

Lampiran V

anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK

10 kegiatan Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak Memadai/kurang memadai 75% 1. Ada dan terisi 2. Tidak ada atau belum terisi semuanya Berfungsi/tidak

D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1.

Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 90% tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 80% Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 20% kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan 85% pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 85% dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 80% Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 80% kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak .. dalam Musrenbangdes/kel kegiatan Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada/tidak 79

Lampiran V

Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang

Ada/tidak Ada/tidak

kegiatan

-kegiatan

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan 75% pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek 67% padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan 5 kegiatan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa -kegiatan melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang 0% telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah

90% 10% 15%

Ada/tidak

Ada/tidak

- Kasus

- kasus - kasus

4 Jenis 80

Lampiran V

desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN 3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan

25 kegiatan 2 kegiatan 1 kegiatan - kegiatan

5 buah - orang Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak

Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak

Ada/tidak

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 81

Lampiran V

bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Adat istiadat dalam kelahiran anak Adat istiadat dalam upacara kematian Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Adat istiadat dalam tanah pertanian Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar

Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah

ada ada ada ada ada ada ada ada

Aktif/tidak/pernah ada

Aktif/tidak/pernah ada

5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan

- jenis - jenis Ada/tidak Ada/tidak Ya/tidak - jenis - jenis - kasus

- kasus - kasus - kasus Ya/tidak

Ya/tidak Ya/tidak

Ya/tidak Ya/tidak 82

Lampiran V

kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah

Ya/tidak

Ya/tidak Tinggi/sedang Tinggi/sedang/rendah

Tinggi/sedang/rendah

Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Sering/jarang Tinggi/sedang/rendah

Ya/tidak

Tinggi/sedang/rendah

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak 17 Jenis 83

Lampiran V

Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

5 jenis- Terisi/tidak 17 Organisasi

2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja

Ada/Tidak Aktif/tidak 6 Jenis 101 Jenis Lengkap/tidak Lengkap/tidak

3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak 4 Jenis 6 Jenis

4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis

5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis ......................Jenis

6. Lembaga adat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan


7. BUMDES Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan


8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak

9. Posyandu Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan



Aktif/tidak ........................Jenis .......................Jenis

84

Lampiran V

10. Kelompok Tani/Nelayan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


11. Organisasi Perempuan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


16. Posyantekdes Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis

17. Organisasi Keagamaan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis

18. ................................................. Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis

19. ........................................................... Kepengurusan Buku administrasi

Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis 85

Lampiran V

Jumlah kegiatan Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD) Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan (LKK) Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

........................Jenis Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN 252.584.992,27

A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai

B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan jawab Kepala Desa kepada BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang 86aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah laporan masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah

Rp. 828.140.487,29

Rp. Rp. 13.992.146,51 Rp. 330.000.000,Rp. Rp. 2.731.600,Rp. Rp. 252.584.992,27 Rp. Rp. 4.250.000,Rp. 11.541.000,Rp. 212.570.000,-

Ada/tidak 1 jenis

Diterima/ditolak Diterima/direvisi

1 jenis - kasus

- kasus

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Jumlah ruang kerja 5 Ruang 86

Lampiran V

Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas

1 buah 13 buah 30 buah 14 buah 5 unit - unit 3 unit Ada/tidak- Terisi/tidak Lengkap/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan

Ada/tidak-Diolah/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak 87

Lampiran V

Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Loket pelayanan Kotak Pengaduan Masyarakat Papan informasi pelayanan Laporan kinerja tahunan Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak Ada/tidak

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................

2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak Ada/tidak-Kondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

- buah 1 buah 2 buah - buah - buah - buah

2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan Ada/tidak- Terisi/tidak BPD Buku agenda BPD 1 jenis- Terisi/tidak Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak ............................ Terisi/tidak 3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya

Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak Aktif/tidak 5 Jenis 5 Jenis 6 jenis 1 orang 1 Ruang Ada/Tidak- Kondisi baik/rusak

88

Lampiran V

Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

1 buah 1 buah 2 buah - buah - buah - buah

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan 12 kegiatan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang 2 kegiatan penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan - kegiatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan 8 jenis atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan 3 kali pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan - kali kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing 2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak 89

Lampiran V

hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

Ada/tidak 1 kegiatan

2 jenis - jenis 1 jenis Ada/tidak- 1 jenis

Ada/tidak-1 jenis

Ada/tidak-1 jenis Ada/tidak-1 jenis Ada/tidak- - kasus Ada/tidak- 3 jenis

3.

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Ada/tidak- - jenis Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota Ada/tidak- - jenis yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/tidak- - jenis kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan Ada/tidak- 5 jenis kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan Ada/tidak- 2 jenis pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak- 5 jenis hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan Ada/tidak- 1 jenis untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak- 1 jenis naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada/tidak- 1 jenis penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai Ada/tidak- 3 jenis 90

Lampiran V

APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah .............................

Ada/tidak- 1 jenis Ada/tidak- 5 jenis Ada/tidak- 1 jenis

Ada/tidak- 1 jenis

Ada/tidak- 1 jenis Ada/tidak- 1 jenis

Ada/tidak- 3 jenis

Ada/tidak- -kasus Ada/tidak- 1 jenis

.................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa Ada/tidak-3 kali dan peraturan kepala desa Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata Ada/tidak- 6 kali pemerintahan desa dan kelurahan Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan Ada/tidak- 6 kali pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidak-1 kali daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan Ada/tidak-2 kali perundang-undangan Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data Ada/tidak- 4 kali profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/tidak- 6 kali fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/tidak- 4 kali ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas Ada/tidak-2 kali pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada/tidak- 24 kali perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan Ada/tidak-12 kali kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga 91

Lampiran V

Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................

Ada/tidak-1 kali Ada/tidak- 6 kali Ada/tidak-2 kali

Ada/tidak-1 kali

Ada/tidak-2 kali

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan

2. Masalah yang dihadapi

: Cepat Berkembang Berkembang Lamban Berkembang Kurang Berkembang :

a. Belum optimalnya pembinaan penyelenggaraan Pemerintahan Desa b. Masih kurangnya peningkatan sarana dan prasarana umum seperti Kantor Desa, Kantor kelembagaan masyarakat dan jalan lingkungan dalam menciptakan kelancaran pertumbuhan perekonomian masyarakat c. Kurangnya alokasi dana untuk menunjang pelaksanaan pemerintahan, pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa serta dana dalam rangka persiapan dan pelaksanaan lomba desa

3. Indikasi Program Tahun Depan

:

a. Peningkatan pelaksanaan pembinaan adiministrasi pemerintahan desa dan pelatihan bagi perangkat desa dan kelembagaan masyarakat b. Peningkatan pembangunan sarana dan prasaran umum desa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan pemerintahan, pembangunan dan pemberdayaan masyarakat c. Peningkatan alokasi dana baik Bantuan dari Pemerintah, Pemprov, Pemkab, maupun Kecamatan ke Desa seperti ADD, Dana PNPM-MP maupun dana lainnya. d. Melaksanakan koordinasi/kerjasama dengan lembaga adat, lembaga kemasyarakatan yang ada di Desa Aan serta dengan instansi terkait.. e. Menanamkan jiwa kebersamaan, rasa memiliki, kepedulian, persatuan dan kesatuan. 92

Lampiran V

4. Klasifikasi Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan Selama 5 Tahun

:

5. Kategori Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan Selama 5 Tahun

:

:

:

SWADAYA SWAKARYA SWASEMBADA SWADAYA MULA SWADAYA MADYA SWADAYA LANJUT SWAKARYA MULA SWAKARYA MADYA SWAKARYA LANJUT SWASEMBADA MULA SWASEMBADA MADYA SWASEMBADA LANJUT

93

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Recommend Documents