PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

DAYEN PEKEN AMPENAN MATARAM NUSA TENGGARA BARAT DESEMBER 2010

DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2009 1

Lampiran V

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

DAYEN PEKEN AMPENAN MATARAM NUSA TENGGARA BARAT DESEMBER 2010

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN

1. 2. 3. 4. 5.

Daftar Isian Keluarga Lingkungan/ RT Se- Kelurahan Dayen Peken Kelurahan Dayen Peken Dinas/ Instansi terkait ........................................................................................................

Lurah Dayen Peken,

Z A R K A S Y I, SE NIP. 19761231 200003 1 013

2

Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I.

POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah utara Sebelah selatan Sebelah timur Sebelah barat

Desa/kelurahan Ampenan Utara Ampenan Tengah Pejeruk Bintaro

Kecamatan Ampenan Ampenan Ampenan Ampenan

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Perda No 3 th 2007 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan (milik H. Dahri +H. Solikin)

Peta Wilayah Ada/tidak Bab III

Luas kuburan (Dende Dyn Peken+ Otak ds Sltn) Luas pekarangan Luas taman Perkantoran Luas prasarana umum lainnya (Jalan,Lapgn,Pertokoan dll) Total luas

±21,322.......... ha/m2 ±1,5 + 3,0….. ha/m2 ±.........-........... ha/m2 ±0,6 ha +1,0.. ha/m2 ±7................... ha/m2 ±0,015…........ ha/m2 ±0,08.............. ha/m2 ±19,355.......... ha/m2 ±53,872.......... ha/m2

TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas

..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ±4,5…......... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ±4,5.............. ha/m2

TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas

.........-........... ha/m2 ±21,322........ ha/m2 ±7................. ha/m2 ..................... ha/m2 ±28,322........ ha/m2

TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas

..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2

TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara

...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2

Luas perkebunan

3

Lampiran V

Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar (tenten) Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi

a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas 3. Iklim Curah hujan Jumlah bulan hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar)

...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2

...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 .....±..0,03... ..ha/m2 3 are .....±..0,08..... ha/m2 8 are .....±..0,015... ha/m2 1,5 are .....±..1,6....... ha/m2 160 are ...........-......... ha/m2 .....± 1,5........ ha/m2 150 are .....±.6........... ha/m2 600 are .... ±.0,1........ ha/m2 1 are ...........-......... ha/m2 .....±.10,8...... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ...........-......... ha/m2 ..................... ha/m2 ......±.20,125. ha/m2

..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2 ..................... ha/m2

2000-3000.... Mm 4-6................ bulan 4-6.................bulan 23° C - 33°C 1,5 - 3............ mdl

Merah/kuning/hitam/abu-abu 4

Lampiran V

Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar ......................

Lampungan/pasiran/debuan ........10 -25......................derajat ..................-.....................ha/m2 ..................-.....................ha/m2 ........................................ha/m2

Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi

...................-.....................ha/m2 ...................-.....................ha/m2 ...................-.....................ha/m2 ..................-.....................ha/m2

5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran (Pemukiman dll) Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

53,872 ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2 ..-.....ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

±.0,08 ..ha/m2 ±.6..........ha/m2 ±.47,792.ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 .. -....ha/m2

Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain

Ya/tidak

...-....ha/m2

Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2 ...-....ha/m2

Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor

.........1,5................. Km .........10 menit

Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan

..........30 menit

berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan (Taxi, ojek, cidomo)

..3..unit

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan

.........3................ Km .........20.....menit

Ada/tidak

5

Lampiran V

kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

.........50 menit ..3. unit Ada/tidak ...........3............... Km ...........20 menit ...........50 menit ..3..unit

Ada/tidak

B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani

.............keluarga ..2190...keluarga .....-.......keluarga .....1......keluarga .....-.......keluarga .....-.......keluarga .....1......keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung ………-……….. Ha ………-………Ton/ha Kacang kedelai ………-……….. Ha ………-……... Ton/ha Kacang tanah ………-……….. Ha ………-……... Ton/ha Kacang panjang ………-……….. Ha ………-….….. Ton/ha Kacang mede ………-……….. Ha ………-.…….. Ton/ha Kacang merah ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Padi sawah ………± 3,0.….. Ha …….…7..…... Ton/ha Padi ladang ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Ubi kayu ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Ubi jalar ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Cabe ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Bawah merah ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Bawang putih ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Tomat ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Sawi ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Kentang ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Kubis ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Mentimun ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha Buncis ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Brocoli ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Terong ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Bayam ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Kangkung ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Kacang turis ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Umbi-umbian lain ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Selada ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Talas ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Wortel ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha Tumpang Sari ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha ............... ……………….. Ha ……….-…….. Ton/ha .............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha 6

Lampiran V

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki lahan buah-buahan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 10 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan

......3.....keluarga .2188....keluarga ......3.....keluarga ......-......keluarga ......-......keluarga ......-......keluarga ......-......keluarga ......-......keluarga ......3.....keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk ……………….. Ha ………….. Ton/ha Alpokat ……………….. Ha ………….. Ton/ha Mangga ………4……….are ……1,2..... Ton/ha Rambutan ………4……….are ……0,8…. Ton/ha Manggis ……………….. Ha ………….. Ton/ha Salak ……………….. Ha ………….. Ton/ha Apel ……………….. Ha ………….. Ton/ha Pepaya ………4……….are ……0,8…. Ton/ha Belimbing ……………….. Ha ………….. Ton/ha Durian ……………….. Ha ………….. Ton/ha Sawo ……………….. Ha ………….. Ton/ha Duku ……………….. Ha ………….. Ton/ha Kokosan ……………….. Ha ………….. Ton/ha Pisang ……………….. Ha ………….. Ton/ha Markisa ……………….. Ha ………….. Ton/ha Lengkeng ……………….. Ha ………….. Ton/ha Semangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha Limau ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha Melon ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha Nangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha Sirsak ……………….. Ha ………….. Ton/ha Kedondong ……………….. Ha ………….. Ton/ha Anggur ……………….. Ha ………….. Ton/ha Melinjo ……………….. Ha ………….. Ton/ha Nenas ……………….. Ha ………….. Ton/ha Jambu klutuk ……………….. Ha ………….. Ton/ha Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha …………………. 4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak 7

Lampiran V

Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................

Luas (ha) ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha ...................... ha

Hasil panen (Ton/ha) ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha ............. ton/ha

C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan

.............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga .............keluarga

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Swasta/negara Rakyat Jenis Hasil Hasil Luas (ha) Luas (ha) (kw/ha) (kw/ha) Kelapa .................... .................... .................... ................. Kelapa sawit .................... .................... .................... ................. Kopi .................... .................... .................... ................. 8

Lampiran V

Cengkeh Coklat Pinang Lada Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar

.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................

.................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ....................

.................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... ................. .................... .................

Jarak kepyar

....................

....................

....................

.................

Tebu Kapuk

.................... .................... .................... .................... .................... ....................

.................... .................... .................... .................... .................... ....................

.................... .................... .................... .................... .................... ....................

................. ................. ................. ................. ................. .................

Kemiri

Teh ............... ...............

3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total 2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin

....................... ha ....................... ha ....................... ha ....................... ha ........................ ha

....................... M3/th ....................... liter/th

....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... M3/th

....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th

....................... M3/th ....................... M3/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th

....................... M3/th ....................... M3/th ....................... M3/th 9

Lampiran V

....................... Ton/th ....................... Ton/th ....................... Ton/th ............................Ton/th ............................Ton/th ............................ ............................ ............................

Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................ 3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Hutan Bakau/mangrove Hutan Produksi Hutan Lindung Hutan Suaka Margasatwa Hutan Suaka Alam ......................... ....................................

Baik ........... ha .......... ha .......... ha ........... ha ........... ha ................

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Pencemaran Air Longsor/Erosi Bising Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Hilangnya sumber mata air Kebakaran hutan Terjadinya kekeringan/sulit air Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Musnahnya Habitat Binatang Hutan .................................. 5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Rusak ............. ha ............. ha ............. ha ............. ha ............. ha ...............

Total ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ......... ha ..............

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek

Jumlah Pemilik ........-........ orang ........-........ orang ........-........ orang ........2........ orang ........-........ orang ........-........ orang

Perkiraan Jumlah Populasi ...........-............ ekor ...........-............ ekor ...........-............ ekor ..........90.......... ekor ...........-............ ekor ...........-............ ekor 10

Lampiran V

Kuda Untuk kusir cidomo Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya Dara / Merpati 2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................

.......55...... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang .......-......... orang ......-........ orang ........-........ orang ........2........ orang

............55........ ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor .............-.......... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ............-........... ekor ...........50...........ekor

..........-............. kg/th ..........-............. M/th ..........-............. kg/th ..........-............. kg/th ..........-............. Lt/th ..........-............. kg/th ..........-............. kg/th ..........-............. lt/th ..........-............. unit/th ..........-............. unit/th ......................... .........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ...........................................................................

.........-............. ha .........-...... Ton/ha ........-............. ha ........-.................. .........-........... Ton .................... Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng .............-...............orang Abon .............-...............orang Penyamakan Kulit .............-...............orang Madu Lebah .............-...............orang Biogas .............-...............orang Telur Asin .............-...............orang Krupuk Kulit .............-...............orang Penyemakan kulit .............-...............orang Kerajinan tangan (handy craft) .............-...............orang ................................................. .............................orang ................................................. .............................orang ................................................. .............................orang 11

Lampiran V

5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum ....................... ha Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha Milik perorangan ....................... ha Sewa pakai ....................... ha Milik pemerintah ....................... ha Milik masyarakat adat ....................... ha ........................ ........................ F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba ...................... unit ...................... ton/th Tambak ...................... ha ...................... ton/th Jermal ...................... unit ...................... ton/th Pancing ...................... unit ...................... ton/th Pukat ...................... unit ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th ........................ ...................... ha ...................... ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba ...................... unit ...................... ton/th Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th Jala ...................... unit ...................... ton/th Pancingan ...................... unit ...................... ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden

...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th 12

Lampiran V

Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak ....................................

...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th ...................... ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Batu gunung Batu kapur Pasir Emas Nikel Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 13

Lampiran V

Batu Granit Batu Gamping Mangan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Batu Gips Minyak Bumi Gas Alam Kulit kerang Timah Tanah Garam Biji Besi Uranium Bouxit Tanah liat ......................... 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak ..................

Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil

14

Lampiran V

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kali Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll ................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 15

Lampiran V

2. Sumber Air Bersih Jenis

Jumlah (Unit)

Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain

Pemanfaat (KK)

Kondisi Baik/Rusak

1259 1 2

1270 2 20

Baik Baik Baik

824

899

Baik

2

150

Baik

3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………

Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. ..............................

....-..... buah Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak

......-......... ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ............... 16

Lampiran V

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya..................................................... Kondisi Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur

........-....... ha Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak

7. Air Panas

Sumber

Pemanfaatan (wisata, Pengobatan

Jumlah Lokasi

Energi, dll)

Kepemilikan/Pengelolaan

Pemda

Swasta

Adat/ Perorangan

Gunung Berapi Geiser ................. .................

I. KUALITAS UDARA

Sumber

Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................

Jumlah Lokasi Sumber Pencemar

Polutan Pencemar

1

Asap

Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll

Kepemilikan

Pemda

Swasta

V

V

ISPA

Perorangan

V

J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan

Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan

Tidak Bising

Ekses dampak kebisingan

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Kendaraan bermotor

Efek Terhadap Penduduk

Bising

17

Lampiran V

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman

Keberadaan

Taman Kota

ada/ tidak ada

Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel.

ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada

Tanah Kas Desa

ada/ tidak ada

Tanah Adat ................... ...................

ada/ tidak ada ………………… ………………… Jumlah Total

Luas

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif

.....-......M² .....-......M² .....-......M² .....1,50.are .....-......M² .....-......M² ............... ............... ......1,5.are

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. .................

L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

Keberadaan

Luas

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)

Ada/ Tidak ada

.....-......ha

Ada/ tidak

.....-........ ha

Ada/ Tidak ada

......-.......ha

Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada

......-....... ha ...-........ha ......-....... ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Ada/ tidak Ada/Tidak Ada

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

Aktif/Pasif

Aktif/Pasif

...-........ha

Aktif/Pasif

......-....... ha

Aktif/Pasif

...-........ha

Aktif/Pasif

......-....... ha ......-....... ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

18

Lampiran V

II.

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk

.....4262......... orang .....4491......... orang .....8753......... orang .....2191......... KK .....6,15......... per km

B. USIA Usia 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Laki-laki …58..orang …65…orang …86…orang …71..orang …61…orang …56…orang …60…orang …79…orang …99...orang …62…orang …88...orang …86 . orang …82…orang …87…orang …67…orang …67…orang …89..orang …98…orang …66... orang …90…orang …82…orang …68…orang …66..orang …76..orang …75..orang …65…orang …67…orang …51…orang …55…orang …72…orang …50…orang …51…orang …56…orang …43…orang …56…orang …66……orang …54……orang …67……orang

Perempuan …70…orang …62…orang …73…orang …83…orang …88..orang …72…orang …83…orang …67…orang …107..orang …67…orang …96…orang …97...orang …88…orang …93...orang …79…orang …68…orang …96..orang …67…orang …88…orang …98…orang …91…orang …97…orang …55..orang …67…orang …88..orang …67…orang …66…orang …43…orang …66…orang …70…orang …52…orang …54…orang …67…orang …43…orang …67…orang …88……orang …65……orang …71……orang

38

…46……orang

…54……orang

C. PENDIDIKAN Tingkat Pendidikan Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah

Usia 39 tahun 40 41 42 43 44 45 46 47 4321 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 666 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total

Laki-laki …60……orang …65……orang …66……orang …49……orang …56……orang …62……orang …46……orang …45……orang …49……orang …61……orang …50……orang …44……orang …51……orang …55……orang …60……orang …67……orang …43……orang …71……orang …51……orang …55……orang …36……orang …30……orang …37……orang …25……orang …28……orang …21……orang …26……orang …25……orang …24……orang …21……orang …21……orang …23……orang …27……orang …16……orang …27……orang …23……orang …27……orang …53……orang

Perempuan …67……orang …54……orang …72……orang …50……orang …67……orang …65……orang …68……orang …52……orang …54……orang …67……orang …65……orang …34……orang …43……orang …66……orang …56……orang …52……orang …54……orang …67……orang …43……orang …66……orang …56……orang …33……orang …15……orang …28……orang …16……orang …20……orang …22……orang …18……orang …17……orang …20……orang …29……orang …22……orang …18……orang …19……orang …21……orang …26……orang …19……orang …36……orang

…4262.…orang ….4491…orang

Laki-laki ....87.....orang ....161.. orang ......15.. orang .....955 orang

Perempuan ....133...... orang .....193..... orang ......9….... orang .....1004.... orang 19

Lampiran V

Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP

...-..... orang ...15. orang ...690.orang .....65.orang

....28.. .orang ......46.. .orang ...704... orang .....74... orang

Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA

.....57 .orang

....68.... orang

Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total

..781 .orang ....810.. orang ..768..orang ...798... orang .....145orang ...91.... orang ....107 orang .98....... orang ....204 orang .166..... orang ....211 orang 267....... orang ....1.... orang ......2.... orang ....-.... orang .....-....... orang .....-... orang .....-....... orang .....-... orang .....-....... orang .....-... orang .....-....... orang ........ orang ........... …orang .4262 orang ....4491.. orang ...........8753.................... orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK Jenis Pekerjaan Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Kusir Cidomo. Wiraswasta Ibu rumah tangga Jasa Pelajar/mahasiswa

Laki-laki ....6......... orang ....2......... orang .....-........ orang .....47...... orang .....100.... orang .....3........ orang .....53..... orang ..... 21..... orang ......-........ orang ......22..... orang ......1....... orang ............... orang ......4....... orang ......25..... orang ......5....... orang ......9....... orang ......11..... orang ......203... orang ......3....... orang ............... orang ......1....... orang ......1....... orang ......4....... orang ......2....... orang ......2..... orang ............ orang ......143. orang ......19... orang ......40... orang ......488. orang .......-..... orang ....389.... orang ....1481.. orang

Prempuan 3…............. orang 2................. orang 19............... orang - ................. orang 59............... orang -.................. orang 34................ orang -................... orang -................... orang ...….............. orang 6……........... orang 1……........... orang 10..…........... orang 91……......... orang -.................... orang 3……........... orang 5………....... orang 212…........... orang ................... orang ..................... orang 2…….......... orang 2…….......... orang 2…….......... orang ................. orang ................ orang 1................. orang 83…….......... orang 20................. orang ..................... orang 182.............. orang 1379............. orang 132............... orang 1522............... orang 20

Lampiran V

780....... orang 260........... orang 399....... orang 461........... orang ............. orang ................. orang 4262..... orang 4491........ orang ......8753....................... orang

Lain-Lain Belum/tidak bekerja ............................ ............................

Jumlah Total Penduduk E. AGAMA Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS Etnis Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba

Laki-laki ....3693... orang ......125... orang ........74... orang .....231.... orang .....106.... orang .......33.... orang .....-......... orang ......-........ orang .....4262... orang

Laki-laki ......4262..... orang ........-......... orang ........-......... orang .......4262... orang

Laki-laki -..................... orang -..................... orang -..................... orang -..................... orang -..................... orang 3…………….orang -..................... orang -..................... orang -..................... orang -..................... orang 3…………….orang 142………… orang 4………….... orang 230………….orang 1……............ orang -..................... orang 6………….... orang 5….................orang -..................... orang 3479…........... orang -...................... orang -...................... orang 5..................... orang 1………........ .orang -..................... .orang -..................... .orang -..................... .orang -..................... .orang

Perempuan ...4077.... orang ......61..... orang ......70..... orang ...158...... orang .....93...... orang .....32...... orang .....-......... orang .....-......... orang ...4491.... orang

Perempuan ....4491....... orang ........-.......... orang ........-.......... orang .....4491....... orang

Perempuan -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang 1...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang 2……………...orang 125…………...orang 2.......................orang 157………....... orang 6………........... orang -........................orang 6…………....... orang 10……........... ..orang -……............... orang 3799……........ orang -.......................orang -.......................orang 1....................... orang -........................orang 1……...............orang -........................orang -....................... orang -....................... orang 21

Lampiran V

-..................... orang Ternate Tolaki -..................... orang Buton -..................... orang Muna -..................... orang Mikongga -..................... orang Wanci -..................... orang Alor -..................... orang Benoa -..................... orang Tunjung -..................... orang Mbojo 28…….......... orang Samawa 6.................... orang Asia -..................... orang Afrika -..................... orang Australia -..................... orang China 213………….. orang Amerika -..................... orang Eropa -..................... orang arab………………… 136……........ orang

-...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang -...................... orang 17…............... .orang 7………........ ..orang -..................... ..orang -..................... ..orang -....................... orang 195..……........ orang -....................... orang -....................... orang 162….............. orang

……………………

........................ orang

.......................... orang

........................... ...........................

...................... orang ...................... orang

........................ orang ........................ orang

4262.............. orang

4491.............. orang

Jumlah

H. CACAT MENTAL DAN FISIK Cacat Fisik Laki-laki Tuna rungu ........1.............. orang Tuna wicara ........3.............. orang Tuna netra ........1.............. orang Lumpuh ........................ orang Sumbing ........................ orang Cacat kulit ........................ orang Cacat fisik/tuna daksa ........1.............. orang lainnya ................................... ...................... ..orang ...................................

Jumlah Cacat Mental Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah

Perempuan ..........1........... orang ..........4........... orang ....................... orang ...........1…....... orang ...........1........... orang ...........1........... orang ...........1........... orang ........................ orang

.......................... orang

........................ orang

........6.............. orang

...........9........... orang

........1.............. orang ........2.............. orang ........3.............. orang ........................ orang ........2.............. orang ........8.............. orang

...........1.......... orang ....................... orang ............1......... orang ....................... orang ....................... orang ............2......... orang

I.TENAGA KERJA Tenaga Kerja Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja

Laki-laki ...2322 orang

Perempuan .2510... orang

..2238 orang

2442.... orang

Penduduk usia 18 – 56 tahun yang

.....84... orang

....68.... orang

belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun

.....-...... orang

.....-...... orang

22

Lampiran V

Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total

.....-...... orang ....579.. orang ............ orang

.....-...... orang ...525... orang ............ orang

............ orang …….... orang ....................................... orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA Angkatan Kerja Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA

Laki-laki ......89..... orang

Perempuan ...300........ orang

.......15.... orang

......42....... orang

....530..... orang

....604....... orang

....770..... orang

.....710...... orang

.....758.... orang

.....687...... orang

Penduduk usia 18 – 56 tahun yang

.....175..... orang

......167..... orang

....2322....... orang

.....2510...... orang

tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah III. POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan

Dasar hukum pembentukan BPD

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan 1.Kepala Desa/Lurah 2.Sekretaris Desa/Kelurahan 3.Kepala Seksi Pemerintahan 4.Kepala Seksi Fisik, Sarana dan Prasarana 5.Kepala Seksi Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat(SOSPEMAS) Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan...............................

Ada/Tidak

Perda/Keputusan Walikota /Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Ada/Tidak Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum ..............6............................ orang ..32 RT, 6 Lingkungan................ unit kerja Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan................................

Ada/tidak – Aktif/tidak

6. Jumlah Staf

...1.... orang PNS, 3 Non PNS 23

Lampiran V

Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain

...........6...........dusun/lingkungan

Kepala Dusun/Lingkungan KEBON ROEK Kepala Dusun/Lingkungan DAYEN PEKEN Kepala Dusun/Lingkungan KRG UJUNG Kepala Dusun/Lingkungan OTAK DS SELATAN Kepala Dusun/Lingkungan OTAK DS UTARA Kepala Dusun/Lingkungan PELEMBAK

Aktif/tidak (L. Sapriadi) Aktif/tidak (Sarmuhaidin) Aktif/tidak (I Komang Partha) Aktif/tidak ( Harry Iswandi) Aktif/tidak (Sanusi) Aktif/tidak (H. Hasan,S.Pd) SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana .S1, (Zarkasyi, SE) .S1, (Bambang Eko Yudarminto, S.Pt) .S1, (Henny Suyasih, SSTP) .S1, (Hasanudin, S.Sos) .SLTA (Mardiati)

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Seksi Pemerintahan Kepala Seksi Fisik Sarana dan Prasarana Kepala Seksi Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan...............................

.-................................................... .-.................................................. .-................................................... .-...................................................

Kepala Urusan...............................

.-...................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Jumlah Anggota BPD

Ada/tidak - aktif/tidak .-...........................................orang

Pendidikan Anggota BPD Ketua Wakil Ketua Sekretaris

SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana .-................................................... .-................................................... .-...................................................

Anggota, Nama : ............................ ...............-..................................... Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,

Nama : ........................... ........................-............................ Nama : ............................ .......................-............................. Nama : ............................ .......................-............................. Nama : ............................ .......................-............................. Nama : ............................ .......................-............................. Nama : ............................ .......................-.............................

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK

Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota 24

Lampiran V

Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus Alamat kantor

...........................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN / Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan PKK KELURAHAN Dayen Peken Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW. /lingkungan Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT Dasar hukum pembentukan

Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan

Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

..................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......

..9.........................................orang Jl. Saleh Sungkar No 6 Dayen PekenAmpenan 3 (TRIDAYA)Jenis , Yakni Sosial,Fisik,Ekonomi 1

SK Lurah 002/TP.PKK/Kel DP/XI/09 30 orang Jl. Saleh Sungkar No 6 Dayen PekenAmpenan 10 .Jenis , Yakni 10 Program Pokok PKK ...........6............unit organisasi SK CAMAT A.n WALIKOTA 6 orang Kebon Roek, Karang Ujung, Dayen Peken Otak Desa Utara,Otak Ds Selatan,Pelembak ..................................................... 5.Jenis , Yakni Pelayanan, Pemb, Sosial Kemasyarakatan,Trantib ,koordinasi .........32...............unit organisasi .-................................................... 32 orang .Di masing-masing Lingkungan .......................................... 5 Jenis , Yakni Pelayanan, Pembangunan, Sosial Kemasyarakatan, Trantib,koordinasi pmrnth tk atas.

.-................................................... .36.........................................orang .Jl. Saleh Sungkar No 6 Dayen Peken.................................................... ..1........Jenis , Yakni Konsolidasi intern

25

Lampiran V

KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan

............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ...1.unit organisasi (Krama Pura Banjar Karya) ...- (Musyawarah Banjar) ...12 orang ...Lingkungan Karang Ujung ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ......-...... unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ......5...... unit organisasi (Majelis Ta’lim) ......-.............................................. ............................................orang .Dayen Peken, Kebon Roek, Otak Desa Selatan, Otak Desa Utara, pelembak 3.Jenis,Yakni Pengajian,Pengumpulan Dana Sosial, simpan pinjam (ODS), gotong royong

ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan

Jumlah pengurus Alamat kantor

.......-..... unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ......-...... unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ......-...... unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... .....-....... unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... .....................................................

26

Lampiran V

Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan PANTI.......................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

..-.......Jenis , Yakni ...................... .6........... unit organisasi .-................................................... .6 (kaling) orang Kebon Roek, Karang Ujung, Otak Desa Selatan, Otak Desa Utara, Pelembak, Dayen Peken ..1.......Jenis , Yakni Gotong Royong -

.................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ........................ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......................

.................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...................... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... 27

Lampiran V

..................................................... ......................................... Ruang lingkup kegiatan

.........Jenis , Yakni ......................

YAYASAN.................................... 1. Yayasan Al-Iman (Pelembak) Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor

......2...... unit organisasi .................................................... .Akta Notaris SH No 3817/Feb/1987 1 orang (Abu Yamin) 7 Orang Jl. Adi Sucipto Pelembak

Ruang lingkup kegiatan 2. Yayasan Ilmu Al’quran Bidayatul Hidayah Dasar hukum pembentukan Pemilik / Pembina Jumlah pengurus

1 Jenis , Yakni Pembinaan Anak Asuh (50 orang)

Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

Akta No 4 Tgl 26 Juli 2006 Ust. Abd. Azis Bin Agil 5 orang Jl Adi Sucipto Gg pembauran Otak Desa Utara .1..Jenis , Yakni Pendidikan Al’Quran Santri (22 Orang)

LEMBAGA.....................................

Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan

C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir

.................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......................

......................................orang .......................... ........................... ......................................orang .......................................orang ................................................ ................................................ ................................................ .........Jenis , Yakni ................. ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .................... ADA ( H. Mudahir)

........................................orang ........................................orang ........................................orang 28

Lampiran V

2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja

Ada Aktif ........12...............Jenis .........10..............Jenis tidak lengkap Lengkap

3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada Aktif ........-................Jenis .........1...............Jenis

4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada Aktif ........3................Jenis ........5................Jenis

5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Ada Aktif ........3...............Jenis ........5..............Jenis

6. Lembaga adat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Ada Aktif ........3................Jenis ........3...............Jenis

7. BUMDES Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Tidak tidak .......-.................Jenis .......-.................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Ada

Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Aktif ........-................Jenis ........-...............Jenis

9. Posyandu

Ada

Kepengurusan

Aktif

Buku administrasi

........12..............Jenis

Jumlah kegiatan

..........5..............Jenis

10. Kelompok Tani/Nelayan

Tidak

Kepengurusan

tidak

Buku administrasi

........-................Jenis

Jumlah kegiatan

........-................Jenis 83

Lampiran V

11. Organisasi Perempuan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Tidak Ada tidak aktif ..........-..............Jenis ..........-..............Jenis

12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Tidak tidak ........-...............Jenis ........-...............Jenis

13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Tidak tidak ........-...............Jenis ........-...............Jenis

14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Tidak tidak .......-.................Jenis .......-.................Jenis

15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 16. Posyantekdes

Ada Aktif .........-...............Jenis ........-................Jenis Ada/tidak Aktif/tidak

17. Organisasi Keagamaan

Ada Aktif 3…...................Jenis

(majelis Ta’lim)

Jumlah kegiatan 3 (pengajian,Simpan pinjam (ODS),Pengumpulan Uang suka duka)

18. ................................................. Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

Peraturan Desa/tidak Peraturan Desa/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah

84

Lampiran V

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai

B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan laporan Kepala Desa laporan BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah

Rp.115.000.000,-

Rp 105.000.000,Rp. ........-......... Rp 10.000.000,Rp.... .....-......... Rp .........-......... Rp..........-......... Rp..........-......... Rp..........-......... Rp..........-......... Rp.... 60.215.000,Rp.... 44.785.000,-

tidak ….....-.......... jenis

laporan masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban

Diterima/ditolak

kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada

Diterima/direvisi

Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan

........-.......... jenis

lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan

........-........ kasus

kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan

........-.........kasus

kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Jumlah ruang kerja ..............6....................Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya/aula Ada/ - Kondisi baik Listrik Ada/ Air bersih Ada/ Telepon Ada/ 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip

...............2.................. buah ...............12................ buah ...............57................ buah ...............3.................. buah 85

Lampiran V

Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Loket pelayanan Kotak Pengaduan Masyarakat Papan informasi pelayanan Laporan kinerja tahunan

...................1.................unit ...................-.................unit ...................2.................unit Ada/ - Terisi Lengkap/ Ada/ Ada/ Ada/

Ada/tidak-Diolah/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak 86

Lampiran V

Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak lurah/desa ………………………………………………… ................................................ 2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak Ada/tidak-Kondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

.................................. buah .................................. buah .................................. buah .................................. buah .................................. buah .................................. buah

2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak Buku agenda BPD ..........jenis- Terisi/tidak Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak ............................ Terisi/tidak 3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan

Listrik Air bersih Telepon

Tidak-Kondisi baik/rusak Aktif ........1......................Jenis ........3......................Jenis ........5..................... jenis ........1.....................orang ........1....................Ruang Tidak ada-Kondisi baik/rusak Ada Ada Ada

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

.............1..................... buah .............1..................... buah .............2..................... buah ..............-.................... buah ..............-.................... buah ..............-.................... buah

Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya

87

Lampiran V

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masingmasing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN (kf) Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing

Ada Ada

Ada Ada

Ada

...4............ kegiatan ...2............ kegiatan ...1............ kegiatan ....1......... jenis

...-............ kali ...-............ kali

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/ ke desa/kelurahan tidak Pedoman bantuan keuangan dari provinsi tidak Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata tidak naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah ....-........kegiatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi ....1.............jenis Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan .....-............jenis Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan 88

Lampiran V

Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

......-..........jenis tidak..-.......jenis /tidak...-......jenis tidak...-...........jenis Ada/ .....1....jenis tidak...-......kasus /tidak...-......jenis

3.

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan

Ada ....1.....jenis Ada....1.....jenis

Ada....1.....jenis

Ada....1.....jenis

Ada....1.....jenis

Ada .....1....jenis

Ada....1.....jenis

Ada....1.....jenis

Ada .....1....jenis

Ada...2......jenis

tidak...-......jenis

Ada...1......jenis

Ada....1.....jenis

Ada...1......jenis

89

Lampiran V

desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah ............................. 4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundangundangan Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan

tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam

Ada .....1....jenis Ada.....1....jenis

tidak-.........jenis

tidak.-........kasus Ada1.........kali

.................

Ada/ ..1.....kali Ada...4....kali Ada..4.....kali tidak..-.....kali tidak..-.....kali Ada...1....kali Ada...1....kali Ada...4....kali Ada...4....kali Ada ...4....kali Ada ....2...kali Ada...2....kali Ada ...1....kali Ada...1....kali

Ada...1....kali Ada/ 90

Lampiran V

pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................

...1....kali

91

Lampian V

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang 2. Masalah yang dihadapi : ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………...

3. Indikasi program tahun depan

:

………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………...

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/Swasembada 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut : Swakarya Mula/Madya/Lanjut : Swasembada Mula/Madya/Lanjut

92