PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Tegalbadeng Timur Negara Jembrana Bali Januari s/d Desember 2016

DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2007 1

Lampiran V

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun

: : : : : :

Tegalbadeng Timur Negara Jembrana Bali Januari s/d Desember 2016

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA TEGALBADENG TIMUR

1. 2. 3. 4.

Daftar Isian dasar Keluarga Profil Banjar Tahun 2016 -

Kepala Desa Tegalbadeng Timur,

ALI NUDDIN

2

Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I.

POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah

utara selatan timur barat

Desa/kelurahan

Kecamatan

Baluk Pengambengan Lelateng Tegalbadeng Barat

Negara Negara Negara Negara

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Perda No..... 2. Luas wilayah menurut penggunaan Luas pemukiman Luas persawahan Luas perkebunan/Tegalan Luas kuburan Luas pekarangan Luas taman Perkantoran Luas prasarana umum lainnya Total luas TANAH SAWAH Sawah irigasi teknis Sawah irigasi ½ teknis Sawah tadah hujan Sawah pasang surut .......................... Total luas TANAH KERING Tegal/ladang Pemukiman Pekarangan ............................ TANAH BASAH Tanah rawa Pasang surut Lahan gambut Situ/waduk/danau .............. Total luas

Peta Wilayah Ada/tidak

152 125 211,57 1 29 0,08 82,35 601 100 25 125

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

189,08 ha/m2 152 ha/m2 29 ha/m2 ha/m2 370,08 ha/m2 -

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 3

Lampiran V

TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan/Tambak Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas 3. Iklim Curah hujan Jumlah bulan hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut .....................

ha/m2 ha/m2 ha/m2 22,57 ha/m2 ha/m2 22,57 ha/m2 0,05 0,08 0,38 0,04 75 7,8 83,35

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

-

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

2 7 26,7 15

Mm bulan 0C

mdl 4

Lampiran V

4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar ......................

Merah/kuning/hitam/abu-abu Lampungan/pasiran/debuan derajat ha/m2 ha/m2 ha/m2

Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi

ha/m2 ha/m2 ha/m2 .......................................ha/m2

5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengankendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan

Ya/tidak 601 ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2 Ya/tidak - ha/m2

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

-

ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2

4 Km 0,25 Jam 0,50 Jam - unit

Ada/tidak 5

Lampiran V

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi

6 Km 0,50 Jam 1,50

Jam

- unit

Ada/tidak

110 4

Km Jam

48

Jam

....unit

Ada/tidak

B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani

169 265 169 434

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung Ha Ton/ha Kacang kedelai 5 Ha 1,2 Ton/ha Kacang tanah Ha Ton/ha Kacang panjang Ha Ton/ha Kacang mede Ha Ton/ha Kacang merah Ha Ton/ha Padi sawah 50 Ha 7 Ton/ha Padi ladang Ha Ton/ha Ubi kayu 5 Ha 2,5 Ton/ha Ubi jalar Ha Ton/ha Cabe Ha Ton/ha Bawah merah Ha Ton/ha Bawang putih Ha Ton/ha Tomat Ha Ton/ha Sawi Ha Ton/ha Kentang Ha Ton/ha Kubis Ha Ton/ha Mentimun Ha Ton/ha Buncis Ha Ton/ha Brocoli Ha Ton/ha Terong Ha Ton/ha Bayam Ha Ton/ha Kangkung Ha Ton/ha Kacang turis Ha Ton/ha 6

Lampiran V

Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel Tumpang Sari

-

Ha Ha Ha Ha Ha

-

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 408 Tidak memiliki 452 Memiliki kurang dari 10 ha 408 Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan 860

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka Sirsak Kedondong Anggur Melinjo Nenas Jambu klutuk Murbei

0,50 25 -

Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha Ha

750 -

Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha

7

Lampiran V

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................

Luas (ha) 25 Pohon ha 185 Pohon ha 182 Pohon ha ha ha 6,5 Pohon ha ha 35 Pohon ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha ha 45 Pohon ha ha ha ...................... ha

Hasil panen (Ton/ha) 0,020/Th. ton/ha 0,370/Th. ton/ha 0,450/Th. ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha 0,080/Th. ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha 0,050/Th. ton/ha ton/ha ton/ha ton/ha

C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan

56 150 56 206 -

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

22,57 ha 8

Lampiran V

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa 9 ha 168.75 Kelapa sawit Kopi Cengkeh Coklat 2 ha Pinang Lada Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh Buah Naga 0,5 ha ............... 3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual


D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total

-

ha ha ha ha ha

2. Hasil Hutan

9

Lampiran V

Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................

M3/th liter/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th M3/th M3/th M3/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th Ton/th ............................ ............................

3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Hutan Bakau/mangrove ha ha Hutan Produksi ha ha Hutan Lindung ha ha Hutan Suaka Margasatwa ha ha Hutan Suaka Alam ha ha ......................... ha ha .................................... 4. D a Pencemaran Udara m Pencemaran Air p Longsor/Erosi a Bising k Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka y Hilangnya sumber mata air a Kebakaran hutan n Terjadinya kekeringan/sulit air g Berubahnya fungsi hutan Terjadinya lahan kritis T Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) i Musnahnya Habitat Binatang Hutan m .................................. b u l dari Pengolahan Hutan

-

Total ha ha ha ha ha ha

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

10

Lampiran V

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak Dijual ke pasar Ya/Tidak Dijual melalui KUD Ya/Tidak Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak Tidak dijual E. PETERNAKAN 1. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya

Jumlah Pemilik 278 7 150 829 77 3 325 105 -

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

Perkiraan Jumlah Populasi 539 ekor 15 ekor 249 ekor 2.525 ekor ekor ekor ekor 155 ekor ekor 15 ekor ekor ekor ekor 345 ekor 160 ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor ekor 11

Lampiran V

Buaya ..................... 2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................

-

orang orang

-

kg/th M/th kg/th kg/th Lt/th kg/th kg/th lt/th unit/th unit/th

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ........................................................................... 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng Abon Penyamakan Kulit Madu Lebah Biogas Telur Asin 1 Krupuk Kulit Penyemakan kulit Kerajinan tangan (handy craft) ................................................. ...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

ekor ekor

-

ha Ton/ha ha Ton Ton

orang orang orang orang orang orang orang orang orang


5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai

-

ha ha ha ha 12

Lampiran V

Milik pemerintah Milik masyarakat adat ........................ ........................

-

ha ha

F. PERIKANAN 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau Karamba unit ton/th Tambak 7,80 ha 70,4 ton/th Jermal unit ton/th Pancing unit ton/th Pukat unit ton/th Jala unit ton/th ........................ ha ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba unit ton/th Empang/kolam ha/m2 ton/th Danau ha/m2 ton/th Rawa ha/m2 ton/th Sungai ha/m2 ton/th Sawah ha/m2 ton/th Jala unit ton/th Pancingan unit ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster /Vanami Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting

70,45 -

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 13

Lampiran V

Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak .................................... 4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

-

ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Ada/Tidak Batu gunung Ada/Tidak Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada/Tidak Emas Ada/Tidak Nikel Ada/Tidak Belerang Ada/Tidak Batu marmer Ada/Tidak Batu cadas Ada/Tidak Batu apung Ada/Tidak Pasir kwarsa Ada/Tidak Batubara Ada/Tidak Batu Granit Ada/Tidak Batu Gamping Ada/Tidak Mangan Ada/Tidak Batu Trass Ada/Tidak Batu Putih Ada/Tidak Pasir Batu Ada/Tidak Pasir Besi Ada/Tidak Batu Gips Ada/Tidak Minyak Bumi Ada/Tidak Gas Alam Ada/Tidak Kulit kerang Ada/Tidak Timah Ada/Tidak Tanah Garam Ada/Tidak Biji Besi Ada/Tidak Uranium Ada/Tidak Bouxit Ada/Tidak 14

Lampiran V

Tanah liat ......................... 2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................

Ada/Tidak .................. Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 15

Lampiran V

Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam ................... .................

Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain

Jumlah (Unit) 410 540 -

Pemanfaat (KK) 450 540 -

Kondisi Baik/Rusak Baik Baik -

3. Kualitas Air Minum 16

Lampiran V

Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………

Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. .............................. 6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya..................................................... Kondisi Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur

-

-

buah

Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ha

Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ............... -

ha

Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Ya/ Ya/ Ya/ Ya/

tidak tidak tidak tidak 17

Lampiran V

7. Air Panas Sumber

Jumlah Lokasi

Gunung Berapi Geiser ................. .................

Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)

Pemda

Swasta

Adat/ Perorangan

-

-

-

-

-

Kepemilikan/Pengelolaan

I. KUALITAS UDARA Sumber

Jumlah Lokasi Sumber Pencemar

Polutan Pencemar

-

-

-

Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Lahan Gambut ................

Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll

Kepemilikan Pemda

Swasta

Perorangan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising

Ekses dampak kebisingan Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Efek Terhadap Penduduk

-

-

K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman

Keberadaan

Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat ................... ................... Jumlah

ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ………………… ………………… Total

Luas M² M² M² M² M² M² ............... ............... M²

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif) Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. .................

L. POTENSI WISATA 18

Lampiran V

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... II.

Keberadaan

Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)

Luas

Ada/ Tidak ada

-

ha

Aktif/Pasif

Ada/ Tidak ada

-

ha

Aktif/Pasif

Ada/ Tidak ada

-

ha

Aktif/Pasif

Ada/ Ada/ Ada/ Ada/ Ada/ Ada/

ada ada ada ada ada ada

-

ha ha ha ha ha ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada

-

ha ha

Aktif/Pasif Aktif/Pasif

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk

1.851 2.046 3.897 1.102

orang orang orang KK per km

B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3 4

LAKI-LAKI 29 orang 27 orang 20 orang 22 orang 24 orang

PEREMP. 30 orang 28 orang 21 orang 23 orang 25 orang

USIA 39 tahun 40 41 42 43

LAKI-LAKI 29 orang 25 orang 29 orang 25 orang 23 orang

PEREMP. 29 orang 26 orang 29 orang 27 orang 29 orang

19

Lampiran V

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

22 36 37 31 32 36 31 29 32 31 32 33 25 30 25 25 27 26 29 33 32 35 32 28 30 31 36 36 32 29 29 28 29

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

22 37 39 34 33 35 32 34 33 32 33 34 26 29 26 26 29 28 32 36 33 36 30 29 31 32 33 42 34 31 32 31 32


38

23

orang

28

orang

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total

C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B

26 25 27 25 22 21 21 21 24 19 20 15 15 21 18 17 12 10 12 19 11 18 12 11 12 12 13 10 11 13 15 13 26


1.851 orang

LAKI-LAKI 44 orang 19 orang 1 orang 283 orang 1 orang - orang 975 orang orang orang 290 orang 188 orang orang 6 orang 9 orang 9 orang 1 orang orang 2 orang orang

27 30 32 34 27 32 22 28 26 27 26 27 32 22 20 27 14 15 14 20 13 17 12 12 13 11 12 13 14 14 16 13 34


2.046 orang

PEREMPUAN 47 orang 29 orang 3 orang 296 orang orang orang 1160 orang orang orang 260 orang 195 orang orang 9 orang 8 orang 11 orang orang orang orang orang 20

Lampiran V

Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total

-

orang orang

-

orang orang

3897 orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga Pedagang keliling Peternak Nelayan Montir Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Pembantu rumah tangga TNI POLRI Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta

Karyawan perusahaan pemerintah Wiraswasta Pelajar Ibu Rumah Tangga Perangkat Desa Buruh Harian Lepas Tukang Jahit ............................ ............................ ............................ ............................ Jumlah Total Penduduk

LAKI-LAKI PEREMPUAN 425 orang 342 orang 785 orang 998 orang orang orang orang orang 22 orang 19 orang 5 orang 81 orang 11 orang 9 orang 35 orang orang 35 orang orang 5 orang orang orang orang orang orang orang orang orang 5 orang 17 orang orang 27 orang orang 36 orang 1 orang 54 orang 57 orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 36

5 45 282 6 17 3 -

orang

51

orang

orang 14 orang orang - orang orang 296 orang orang 95 orang orang 2 orang orang 74 orang orang 2 orang orang - orang 21 orang - orang orang - orang orang - orang 3.897 orang

Lampiran V

E. AGAMA AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu

LAKI-LAKI 940 orang 77 orang 17 orang 804 orang 13 orang orang orang orang 1.851 orang

LAKI-LAKI 1.851 orang orang orang 1.851 orang

LAKI-LAKI orang orang orang orang 673 orang orang orang orang orang orang orang 227 orang orang 935 orang orang orang orang orang orang orang orang orang 8 orang orang 8 orang orang

PEREMPUAN 1.078 orang 96 orang 10 orang 855 orang 7 orang orang orang orang 2.046 orang

PEREMPUAN 2.046 orang orang orang 2.046 orang PEREMPUAN orang orang orang orang 767 orang orang orang orang orang orang orang 243 orang 5 orang 1022 orang orang orang orang orang orang orang orang orang 7 orang orang 2 orang orang 22

Lampiran V

Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa …………………… …………………… ........................... ...........................

...................... ...................... ...................... ......................

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

Jumlah

1.851

orang

H. CACAT MENTAL DAN CACAT FISIK Tuna rungu Tuna wicara Tuna netra Lumpuh Sumbing Cacat kulit Cacat fisik/tuna daksa lainnya Cacat Ganda ................................... Jumlah

...................... ...................... ...................... ...................... 2.046

FISIK LAKI-LAKI 1 orang 1 orang 2 orang orang orang orang 2 orang orang ...................... orang 6 orang

2 1 3 1 1

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

PEREMPUAN orang orang orang orang orang orang orang

orang ...................... orang 8 orang

CACAT MENTAL Idiot 3 orang 1 orang Gila 1 orang orang Stress orang orang Autis orang orang ..................................... ...................... orang ...................... orang Jumlah 4 orang 1 orang I. TENAGA KERJA TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN Penduduk usia 18-56 tahun 1.021 orang 1.152 orang Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 991 orang 1.114 orang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 38 orang 30 orang belum atau tidak bekerja 23

Lampiran V

Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja

172 310 281 991

Jumlah Jumlah total

J.

orang orang orang orang

179 348 306 1.114

orang

orang orang orang orang orang orang

KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah

LAKI-LAKI 2 orang

PEREMPUAN 1 orang

2 orang

2 orang

........... orang

........... orang

............ orang

............ orang

............ orang

............ orang

10 orang

11 orang

........... orang

........... orang

24

Lampiran V

III.

POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan

Ada/Tidak

Dasar hukum pembentukan BPD

Ada/Tidak

Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan & Um Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan/PK Kepala Urusan Pend. & Kesehatan Kepala Urusan. Trantib Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun/Lingkungan Tangi Kepala Dusun/Lingkungan TB. Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan/Um. Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan/PK Kepala Urusan. Pend & Kesehatan Kepala Urusan.Trantib

9

Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum Perda/Keputusan Bupati/Camat/Bel um Ada Dasar Hukum orang

1 (satu) unit kerja Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Ada/tidak – Ada/tidak – Ada/tidak – 5 2 Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak

Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak orang dusun/lingkungan

SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana SLTA SLTA SLTA SLTA SLTA SLTA SLTA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak Jumlah Anggota BPD 11 orang

25

Lampiran V

Pendidikan Anggota BPD Ketua Amanullah, S.Ag Wakil Ketua I Putu Riantomo Sekretaris Fahrudin Anggota, Nama : I Gst Ngr Kd Natih Anggota, Nama : I Made Mertayasa Anggota, Nama : Haimun Safitri Anggota, Nama : M. Asmuni Anggota, Nama : Jupri Anggota, Nama : Ni Ketut Wersih Anggota, Nama : I Km Wisnu W. Anggota, Nama : Siswoyo A.

SD, SMP, SMA, Diploma, Pascasarjana S1 SLTA SLTA SLTA SLTA S1 SLTA SLTA SLTA SLTA SLTA

S1,

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK

Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW - unit organisasi Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

- Jenis , Yakni -

orang

orang

- Jenis , Yakni Keputusan Kepala Desa 4 orang Kantor Desa Tegalbadeng Timur 2 Jenis , Yakni Kemasy dan Pemb. Keputusan Perbekel 26 22 orang Kantor Desa Tegalbadeng Timur 1 Jenis , Yakni Arisan -

orang

Lampiran V

PKK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA JUMLAH RW - unit organisasi Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT /Juruarah Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan Jumlah pengurus Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK

Keputusan Perbekel 22 orang Kantor Desa Tegalbadeng Timur 1 Jenis , Yakni Arisan - Jenis , Yakni -

orang

25 unit organisasi SK Perbekel 25 orang -. .........Jenis , Yakni ...... SK Perbekel 20 orang Kantor Desa Tegalbadeng Timur .........Jenis , Yakni ...... 6 unit organisasi 18 orang Desa Tegalbadeng Timur 2 Jenis , Yakni Tani dan Nelayan 14 unit organisasi 42 orang Tegalbadeng Timur - Jenis , Yakni 1 unit organisasi SK Perbekel 4.orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... 2 unit organisasi 23 orang Tegalbadeng Timur 7 Jenis , Yakni Pengajian dan pesantian 4 unit organisasi 12 orang Tegalbadeng Timur 4 Jenis , Yakni Wiridan dll 27 ............................................orang .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi

Lampiran V

ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor

- unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

Jenis , Yakni ...... 25 unit organisasi SK Perbekel 25 orang 1 Jenis , Yakni Gotong Royong

WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan Ruang lingkup kegiatan

- orang - Jenis , Yakni ...... - unit organisasi - orang - Jenis , Yakni ...... unit organisasi orang

- orang - Jenis , Yakni -

- .orang - Jenis , Yakni - orang - Jenis , Yakni - unit organisasi - orang - Jenis , Yakni -

- orang - Jenis , Yakni .........Jenis , Yakni ......

28

Lampiran V

KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI.......................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan YAYASAN.................................... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA.................................. Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus

............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............ unit organisasi .................................................... .................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... ............................................. ....... ............................................orang

Alamat kantor

..................................................... ..................................................... .........................................

Ruang lingkup kegiatan

.........Jenis , Yakni ......

LEMBAGA..................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan

.................................................... ............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ......

29

Lampiran V

C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal Jumlah Partai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir

3 orang .......................... ........................... ......................................orang .......................................orang ................................................. ............................................... ................................................ ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ 3 orang orang orang Tegalbadeng Timur ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ 3 orang orang orang Tegalbadeng Timur ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ............................................. 3 orang orang orang Tegalbadeng Timur ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ 3 -

orang orang orang 30

Lampiran V

Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow

PBR Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PDS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

Tegalbadeng Timur ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ 3 orang orang orang Tegalbadeng Timur ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ - Jenis, Yakni -

orang orang orang

3 orang orang orang Tegalbadeng Timur ....... Jenis, Yakni .............. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ - Jenis, Yakni -

orang orang orang

- Jenis, Yakni -

orang orang orang

31

Lampiran V

Organisasi Underbow PUI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI............................................. Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI............................................ Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI........................................... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus

- Jenis, Yakni -

orang orang orang

- Jenis, Yakni -

orang orang orang

- Jenis, Yakni 1 -

orang orang orang

- Jenis, Yakni 1 -

orang orang orang

orang orang orang - Jenis, Yakni 1 unit organisasi orang orang - Jenis , Yakni unit organisasi orang orang - Jenis , Yakni unit organisasi orang 32

Lampiran V

Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan

orang 1 Jenis , Yakni unit organisasi orang orang - Jenis , Yakni unit organisasi orang orang - Jenis , Yakni unit organisasi orang orang - Jenis , Yakni -.

D. LEMBAGA EKONOMI 1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes

Jumlah

Jumlah/unit

Jumlah Kegiatan

Jumlah pengurus dan Anggota

1 25 1

1 1 1

60 255 3

27

3

Jumlah/unit

Jumlah kegiatan

Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah

1 -

1 -

Jumlah

1

1

2.

Jasa Lembaga Keuangan

3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan

318 Jumlah Pengurus

3 3

33

Jumlah Kapasitas Pemilik - orang orang

Tenaga Kerja - orang

Lampiran V

3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi -Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil

5 3

5 1

5 3

5 1

5 1

1 1

14 12 Jumlah Kapasitas Pemilik - orang orang

10 Tenaga Kerja - orang -

unit

- orang

- orang

- orang

- orang - orang - orang


- orang - orang - orang -

unit

-

-

-

-

- orang - orang

- orang - orang

- orang - orang

- orang

- orang

- orang

Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter

- orang

- orang

- orang

Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang

.............orang

.... orang

....... orang

34

Lampiran V

5. Usaha Jasa dan Perdagangan

Jumlah

Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi

- Unit

- jenis

- orang

- Unit - Unit - Unit

- jenis - jenis - jenis


25 -

Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit

1 -

Jenis Jenis Jenis Jenis Jenis Jenis Jenis Jenis

50 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang

- Unit

- jenis

- orang

Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit

- unit

- jenis

- orang

- unit

- jenis

- orang

Penitipan Kendaraan Bermotor

- unit

- jenis

- orang

Industri Perakitan Elektronik

- orang

- orang

- orang

Pengolahan Kayu 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang

- orang

- orang

- orang

-

-

-

unit unit unit unit

jenis jenis jenis jenis

orang orang orang orang

- unit

- jenis

- orang

- unit - unit - unit

- jenis - jenis - jenis

- orang - orang

- nit

- jenis

- orang

- unit - unit ..25.. unit

- jenis - jenis ..................1.jenis

- orang - orang .........50 orang

1 jenis

6 orang

2

unit

35

Lampiran V

8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Kayu Tukang Batu Tukang Jahit/Bordir Tukang Cukur Tukang Service Elektronik Tukang Besi Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ............................ ...........................

Jumlah

Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan

2 orang - 0rang 5 orang 1 orang 1 orang - orang 2 orang 5 orang

2 1 1 -

Jumlah Tenaga Kerja yang terserap

jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis

6 10 1 1 2 5

orang orang orang orang orang orang orang orang

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis Pejabat Pembuat Akta Tanah .................. ............. ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen Wisma Asrama Persewaan Kamar Kontrakan Rumah Mess Hotel Home Stay Villa Town House ............................... .................................

-

unit unit unit unit unit

-

jenis jenis jenis jenis jenis

-

orang orang orang orang orang

-

unit

-

jenis

-

orang

-

unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

-

jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis

-

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

36

Lampiran V

E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama

Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB ...................... ...................... ......................

Jumlah

1 1 2 -

Status (Terdaftar, terakredita si)

Kepemilikan Pemerintah

Terdaftar Negeri

Swasta

Desa / Kelurahan

V V V

Jumlah Tenaga Pengajar

Jumlah siswa/ Mahasiswa

1 5 13

20 45

2. Pendidikan Formal Keagamaan Status (Terdaftar, terakredit asi)

Pemerintah

Swasta

-

-

-

1 8 -

-

Sekolah Katholik Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus

-

Sekolah Budha .............. .............. ..............

Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi ......... .........

Dll



-

-

-

-

-

1 8 -

-

3 24 -

24 850 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jumlah

Kepemilikan

37

Lampiran V

Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ...........

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Sekolah Konghucu

-

-

-

-

-

-

-

............ 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama

Jumlah

Status (Terdaftar, terakreditasi)

Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)



Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan ................. .................. F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 38

Lampiran V

Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak Jumlah anggota Hansip 29 orang Jumlah anggota Satgas Linmas 2 orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak Jumlah Pos Kamling 4 buah 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak Jumlah anggota orang Nama organisasi induk/pemilik Keberadaan organisasi keamanan Ada/tidak lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .......................... Babinkamtibmas / POLRI Jumlah anggota Jumlah kegiatan .........................

1 1

Ada/tidak Orang jenis kegiatan Keamanan

Ada/tidak 1 Orang 1 jenis kegiatan ................................

IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana

Baik (km atau unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal 4 Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu 1 Panjang jalan konblok/semen/beton 1 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal …………… Panjang jalan makadam …………… Panjang jalan tanah …………… Panjang jalan sirtu …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal ……………

Rusak (km atau unit) 5 …………… …………… 0,6 0,5 …………… …………… …………… …………… …………… …………… 39

Lampiran V

Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal …………… …………… Panjang jalan makadam …………… …………… Panjang jalan tanah …………… …………… Panjang jalan Sirtu …………… …………… Panjang jalan konblok/semen/beton …………… …………… 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton …………… …………… Jumlah jembatan besi …………… …………… Jumlah jembatan kayu …………… …………… 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek …………… …………… Jumlah stasiun KA …………… …………… Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ …………… …………… Jumlah Total …………… …………… 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum Ada/tidak - - unit Truck umum Ada/tidak - - unit Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - - unit Ojek Ada/tidak - 10unit Delman/bendi/cidomo Ada/tidak – - unit Becak Ada/tidak - - unit Kereta api Ada/tidak - unit ............................................................ Ada/tidak - .............unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang unit Jumlah pelabuhan kapal barang unit ....................................................... unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak - unit Kapal antar pulau Ada/tidak - unit Perahu tanpa motor Ada/tidak - unit Jet Boat Ada/tidak - unit Kapal Pesiar Ada/tidak - unit .............................................. Ada/tidak - unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak-unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak-unit Helipad Ada/tidak-unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak-unit 40

Lampiran V

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak adaunit Wartel Ada/tidak adaunit Warnet Ada/tidak adaunit Jumlah Pelanggan Telkom 2 orang Jumlah Pelanggan GSM orang Jumlah Pelanggan CDMA orang Sinyal Telepon Ada/tidak Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak adaunit Kantor pos pembantu Ada/tidak adaunit Tukang pos orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak Jumlah TV 995 unit Jumlah parabola 12 unit 4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAM Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2. Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah

D. PRASARANA DAN KONDISI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap

- unit 518 unit - unit 440 unit - unit - unit - unit Ada/tidak 990 rumah 1 Unit 898 KK Baik - Unit /rusak unit Unit/mampetUnit/ kurang memadai -Unit

IRIGASI ............................ m ............................ m ........................... m ......................... unit 41

Lampiran V

Jumlah pintu pembagi air ......................... unit 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak .......................... m Panjang saluran sekunder rusak .......................... m Panjang saluran tersier rusak .......................... m Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada/tidak Kondisi Baik/Rusak Jumlah ruang kerja 5 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak, Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan ada/tidak .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik - buah Jumlah meja 10 buah Jumlah kursi 13 buah Jumlah almari arsip 6 buah Komputer 4 unit Mesin fax - unit Kendaraan dinas 3 unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak Buku Data Peraturan Desadesa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah milik Ada/tidak, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak kas desa/milik kelurahan Buku administrasi kependudukan terisi/tidak Buku administrasi pajak dan retribusiAda/tidak, Ada/tidak, terisi/tidak Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanahekspedisi milik desa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak Buku agenda Ada/tidak, terisi/tidak kasBuku desa/milik kelurahan profil desa/kelurahan Ada/tidak, terisi/tidak Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah terisi/tidak Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, Ada/tidak, terisi/tidak Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku agenda Ada/tidak, terisi/tidak akhir bulanekspedisi Buku profil desa/kelurahan terisi/tidak Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, Ada/tidak, terisi/tidak Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak Buku rekapitulasi penduduk terisi/tidak Buku anggaran jumlah pengeluaran pegawai Ada/tidak, Ada/tidak, terisi/tidak akhir bulan dan pembangunan Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas pembantu pengeluaran Ada/tidak, terisi/tidak Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada/tidak, terisi/tidak rutin dan pembangunan 42 danBuku pembangunan data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak ……………………………. Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….

Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak

Lampiran V

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ada/tidak Ruangan Kerja Ada/tidak Balai BPD Ada/Tidak Kondisi Baik,/rusak Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik - buah Jumlah meja 1 buah Jumlah kursi 2 buah Jumlah almari arsip 1 buah Komputer - unit Mesin fax - unit ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan Ada/tidak BPD Buku administrasi kegiatan BPD 1 Jenis Buku kegiatan BPD Ada/tidak Buku Himpunan Peraturan Desa yang Ada/tidak ditetapkan BPD dan Kepala Desa ....................................... ....................................... Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................

3. Prasaran a dan Sarana Dusun/ Lingkun gan atau Sebutan

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak .......... jenis Terisi/tidak .................. jenis ..................orang

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 43

Lampiran V

Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan

Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan ......................... Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi

Ada/tidak jenis - unit

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 6 jenis - unit 6 Jenis 2 Jenis Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak Jika ada, jenis Ada/tidak jenis

Ada/tidak Aktif/tidak 3 Jenis Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ....................Jenis Ada/tidak Aktif/tidak ...................Jenis ...................Jenis Ada / tidak Aktif/tidak 2 Jenis 2 Jenis Ada/tidak Aktif/tidak 3 Jenis 44

Lampiran V

Jumlah Kegiatan

1

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... ..........................

Jenis

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Jenis Jenis

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya .............................................. ..............................................

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ ............................................. ............................................

Ada/tidak Aktif/tidak

G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Masjid Jumlah Langgar/Surau/Mushola Jumlah Gereja Kristen Protestan Jumlah Gereja Katholik Jumlah Wihara Jumlah Pura Jumlah Klenteng H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola Lapangan bulu tangkis Meja pingpong Lapangan tenis Lapangan voli Lapangan golf Pacuan kuda Arum jeram Lapangan basket Pusat kebugaran Gelanggang Remaja ............................

1 4 1 1 1 -

buah buah buah buah buah buah buah


Ada/tidak - buah - buah Ada/tidak ...........................

I.PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu

- unit - unit - unit 45

Lampiran V

Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata

1 2 -


1 -


2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan

1 1


J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan

Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa

-


milik milik milik milik milik milik milik

sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri

- buah - buah - buah - buah 2 buah 1 buah 1 buah

Sewa -

buah milik sendiri 8 buah

Sewa Sewa -

buah milik sendiri - buah buah milik sendiri 1 buah

Sewa -

buah milik sendiri - buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi

995 unit - unit - unit 46

Lampiran V

Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan

95 -

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata - buah Hotel bintang 5 - buah Hotel bintang 4 - buah Hotel bintang 3 - buah Hotel bintang 2 - buah Hotel bintang 1 - buah Hotel melati - buah Diskotik - buah Bilyar - buah Karaoke - buah Museum - buah Restoran - buah Bioskop - buah ………………………….. M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung

- Lokasi - Lokasi Ada/tidak 1 Unit - Unit - Unit - Kelompok 1 Orang - Orang

Tempat pengelolaan sampah

Ada/tidak

Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya

Pemerintah/Swasta/Swadaya Ada/tidak

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi Umum 2. Potensi Sumber Daya Alam 3. Potensi Sumber Daya Manusia 4. Potensi Kelembagaan 5. Potensi Prasarana dan Sarana

: TINGGI/SEDANG/RENDAH : TINGGI/SEDANG/RENDAH : TINGGI/SEDANG/RENDAH : TINGGI/SEDANG/RENDAH : TINGGI/SEDANG/RENDAH

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 47

Lampiran V

1) Potensi tanaman pangan

: :

Kendala

2) Potensi tanaman apotik hidup : Kendala

3) Potensi perkebunan Kendala

4) Potensi kehutanan Kendala

5) Potensi peternakan Kendala

6) Potensi perikanan Kendala

7) Potensi pertambangan Kendala

8) Potensi jasa dan perdagangan Kendala

9) Potensi industri Kendala

10) Potensi Wisata Kendala

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ....................................... ...................................... ....................................... ...................................... Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

: ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. :

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial

: ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. :





Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial : ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………….. Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ………………………………………… 48

Lampiran V

………………………………………… ……………………………………….. 11) Potensi persawahan

:

Sangat potensial/Potensial Cukup/Kurang Potensial ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………..

:

Sangat potensial/Potensial

Kendala

12) Potensi Komditi Buahbuahan Kendala

Cukup/Kurang Potensial ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Desa/Kelurahan Perladangan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : …………………………………………

Desa/Kelurahan Perkebunan


Desa/Kelurahan Peternakan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… : …………………………………………

Desa/Kelurahan Nelayan

Desa/Kelurahan Pertambangan


Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil


Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan: dan Besar 49

Lampiran V

………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Desa/Kelurahan Pariwisata

: Indikator Unggulan: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 1812 orang 1991 orang 1770 orang 1960 orang 2,37 % 1,58 %

Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu Persentase Perkembangan II.

KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total 973 KK 108 KK 1081 KK 967 KK

106 KK

1073 KK

0,62 %

1,89 %

0,75 %

EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja B. Kesejahteraan Keluarga 1 Jumlah keluarga prasejahtera

1930 orang 435 orang 925 orang 512 orang 85 orang 12 orang 3 orang

150 keluarga 50

Lampiran V

2 3 4 5 6 III.

Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga

137 keluarga 184 keluarga 553 keluarga 57 keluarga 1.081 keluarga

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 125 ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. 1.875.000.000,3. Biaya pemupukan Rp. 107.000.000,4. Biaya bibit Rp. 31.250.000,5. Biaya obat Rp. 25.000.000,6. Biaya lainnya Rp. 406.500.000,A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

25 ha Rp. 200.000.000,Rp. 25.000.000,Rp. 2.500.000,Rp. 50.000.000,-

A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

75 ha Rp. 360.000.000,Rp. 4.800.000,Rp. 15.000.000,Rp. 37.500.000,-

A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 51

Lampiran V

6. Biaya lainnya

.................................

A.7. Tanaman Buah-buahan 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

510 ha Rp. 10.200.000,Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... 52

Lampiran V

4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

1,5 ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya .......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha 53

Lampiran V

2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ...................................................... B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. ..............................

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

54

Lampiran V

1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .................................

D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan

14,71 Ha Rp. 1.260.000.000,RP. 959.000.000,Rp. .......... RP. ............ 1 jenis / Udang

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan

....................... ha Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. Rp. .............. Rp. ............... Rp. ................ ................ekor

Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... ................................. .......................jenis Rp. .......... RP. ............ Rp. .......... Rp. ................... ..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis 55

Lampiran V

G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas G.6. INDUSTRI ......................... Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan ............................................................ I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................................. ....................jenis Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

..................... ..................... ..................... ..................... .....................

....................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. Rp. Rp. Rp.

................... ................... .................. .....................

................unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 56

Lampiran V

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

................ unit ................ jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

................ unit Rp. ..................... Rp. ..................... .............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... ....................jenis Rp. ..................... Rp. .....................

.............jenis Rp. ..................... 57

Lampiran V

rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan

Rp. ..................... Rp. .....................

1 jenis

10 unit Rp. ..................... Rp. .....................

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ...........jenis terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ...................... angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. ………………… Rp. …………………. M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan ...............jenis telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. ..................... informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan Rp. ..................... telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................... N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan

Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan

..............jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. .....................

N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum

................jenis

...................jenis Rp. ..................... Rp. ..................... Rp. ..................... 58

Lampiran V

Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) IV.

Rp. .......................

PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3. Jumlah rumah tangga buruh tani 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin

360 Keluarga 1150 orang 215 Keluarga 435 orang Rp.1.138.000,-

60 Keluarga 75 orang - Keluarga - orang Rp.511.000,-

196 Keluarga 210 orang - Keluarga - orang Rp.440.500,-

30 Keluarga 45 orang 20 Keluarga 25 orang Rp.2.083.000,-

- Keluarga - orang - Keluarga - orang 59

Lampiran V

5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan

Rp.-

- Keluarga - orang - Keluarga - orang Rp.-

A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan

- keluarga - orang - keluarga - orang

60 Keluarga 75 orang 415 Keluarga 778 orang Rp.270.000,-

115 Keluarga 125 orang 107 Keluarga 115 orang Rp.264.782

B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga 1.081KK Jumlah Anggota Keluarga 3.803 orang Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp........................ Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Rp........................ bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp........................ 60

Lampiran V

Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga V.

Rp........................

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani 3. Sektor Buruh taniPeternakan Buruh Pemilikusaha usahapeternakan pertanian Pemilik usaha peternakan ................. 4. 2. Sektor Perikanan Perkebunan Nelayan Buruh perkebunan Pemilik usaha perikanan Karyawan Perusahaan Perkebunan Buruh usaha perikanan Pemilik usaha Perkebunan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan ............................ ................................ ................................. .................................. 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... ......................... 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya

238 orang 509 orang - orang - orang 70 orang 30 orang - orang 50 orang - orang - orang -

orang orang orang orang orang orang orang orang

-

orang orang orang orang orang orang orang

50 orang - orang 5 orang 2 orang - orang 10 orang 10 orang 2 orang 5 orang 20 orang

61

Lampiran V

8. Sektor Industri Menengah dan Besar VI.

Karyawan perusahaan swasta PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan A. ASET TANAH ...................... Tidak memiliki tanah .......................... Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha 9. Sektor Perdagangan Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Pengusaha perdagangan hasil bumi Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Buruh jasa perdagangan hasil bumi Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha …………………...... Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha ........................... Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha ........................... Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha ........................... Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha ........................... Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha 10. Sektor Jasa Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan Memiliki tanah lebih dari 10 ha Pemilik usaha informasi dan komunikasi Jumlah total penduduk Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis Pembantu rumah tangga Sopir Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya Tidak mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta ..................................

215 orang 10 orang - orang - orang - orang 2 orang 25 orang

12 orang 6 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 46 orang 18 orang 30 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 4 orang 35 orang 6 orang - orang - orang - orang - orang - orang 5 orang 24 orang 2 orang - orang - orang - orang - orang - orang

20 344 456 122 20 14 12 14 16 31 32 3.803

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

62

Lampiran V

B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak Meimliki cidemo/andong/dokar Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas

10 orang-10unit - orang- - unit 1 orang- 1unit - orang- - unit - orang- - unit - orang- - unit - orang- - unit - orang- - unit 1 orang 6 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 36 orang - orang

63

Lampiran V

VII.

D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah ........................

842 Rumah - Rumah 75 Rumah - Rumah - Rumah - Rumah - Rumah 565 Rumah 575 Rumah - Rumah 55 Rumah - Rumah

RUMAH MENURUT ATAP Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................

872 Rumah - Rumah 25 Rumah - Rumah - Rumah - Rumah - Rumah - Rumah - Rumah

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 989 Keluarga Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 706 Keluarga Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya 24 Keluarga Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Keluarga Jumlah keluarga memiliki kapal barang Keluarga Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Keluarga Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Keluarga Jumlah keluarga memiliki helikopter Keluarga Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Keluarga Jumlah keluarga memiliki ternak besar Keluarga Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank 402 Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah 312 Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan 314 Keluarga Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Keluarga Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Keluarga Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil 421 Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan - Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan - Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Keluarga Jumlah keluarga memiliki - Keluarga usaha di pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa - Keluarga Jumlah keluarga memiliki usaha 10 Keluarga64 transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi - Keluarga Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan - Keluarga ................................... - Keluarga - Keluarga Jumlah Keluarga seluruhnya 1081Keluarga

Lampiran V

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental Jumlah penduduk sedang SD/sederajat Jumlah penduduk tamat SD/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat Jumlah penduduk sedang D-1 Jumlah penduduk tamat D-1 Jumlah penduduk sedang D-2 Jumlah penduduk tamat D-2 Jumlah penduduk sedang D-3 Jumlah penduduk tamat D-3 Jumlah penduduk sedang S-1 Jumlah penduduk tamat S-1 Jumlah penduduk sedang S-2 Jumlah penduduk tamat S-2 Jumlah penduduk tamat S-3 Jumlah penduduk sedang SLB A Jumlah penduduk tamat SLB A Jumlah penduduk sedang SLB B Jumlah penduduk tamat SLB B Jumlah penduduk sedang SLB C Jumlah penduduk tamat SLB C Jumlah penduduk cacat fisik dan mental % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%

69 orang 46 orang 24 orang 434 orang 1046 orang 108 orang 64 orang 283 orang 73 orang - orang 679 orang - orang - orang - orang - orang - orang 13 orang 6 orang 52 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 24 orang …..............% …............. %

B. Wajib belajar 9 tahun 65

Lampiran V

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah

IX.

....... orang ....... orang ....... orang

C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB

6 orang 46 orang 10 orang 434 orang 5 orang 64 orang 3 orang 73 orang - orang - orang

D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan

1 unit - unit - unit - unit 7 kegiatan - kelompok - orang - kelompok - orang - kelompok - orang - unit - orang

KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg

85 orang 5 orang 10 orang 7 orang 3 orang 60 orang - orang - orang 80 orang 82 orang - orang 82 orang 2 orang 79 orang - orang 79 orang - orang - orang 4 orang 66

Lampiran V

Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental

- orang

C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri

- unit - unit - unit - unit - unit 1 unit 1 unit - unit - unit

Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong Jumlah persalinan ditolong

15 tindakan 60 tindakan - tindakan 4 tindakan - tindakan

Dokter bidan perawat dukun bersalin keluarga

D. Cakupan Imunisasi D. Cak upa n Imu nisa si

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi usia 2 bulan bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 bayi usia 3 bulan bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 bayi usia 4 bulan bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 bayi 9 bulan bayi 9 bulan yang imunisasi campak bayi yang sudah imunisasi cacar

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB

85 orang 81 orang 73 orang 73 orang 73 orang 73 orang 75 orang 75 orang .-..orang

263 orang 998 orang orang 640 pasangan

591 orang 368 orang 22 orang 23 orang 96 orang 2 orang 12 orang orang orang orang 49 orang 67

Lampiran V

F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

- kejadian - kejadian

DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

- kejadian - kejadian - kejadian

KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal

- kejadian - kejadian

………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal


G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................ H. Cakupan 1. Jumlah 2. Jumlah 3. Jumlah 4. Jumlah 5. Jumlah

63 Tahun - Tahun - Tahun - Tahun

pemenuhan kebutuhan air bersih keluarga menggunakan sumur gali keluarga pelanggan PAM keluarga menggunakan Penampung Air Hujan keluarga menggunakan sumur pompa keluarga menggunakan perpipaan air kran

554 keluarga 435 keluarga - keluarga - keluarga - keluarga 68

Lampiran V

6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas

-

Total jumlah keluarga

1081 keluarga

I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum

J. Status Gizi Balita Jumlah Balita Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlah Balita bergizi Jumlha Balita bergizi

buruk baik kurang lebih

K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung - orang Lever - orang Paru-paru - orang Kanker - orang Stroke - orang

- keluarga

925 keluarga 20 keluarga 34 keluarga 10 keluarga

Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati

keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga

Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak 308 orang orang 279 orang 29 orang - orang Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas 69

Lampiran V

Diabetes Melitus Ginjal Malaria Lepra/Kusta HIV/AIDS Gila/stress TBC ISPA Asma ………………………..

-


Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum 1 unit Jumlah Posyandu 2 unit Jumlah kader Posyandu aktif 13 orang Jumlah pembina Posyandu 2 orang Jumlah Dasawisma 98 Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif 294 orang Jumlah kader bina keluarga balita aktif 20 orang Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif 2 orang Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/tidak Buku data pengunjung Posyandu Diisi/tidak Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi/tidak Buku administrasi Posyandu lainnya 6 jenis Jumlah kegiatan Posyandu 5 jenis Jumlah kader kesehatan lainnya 25 orang Jumlah kegiatan pengobatan gratis 12 jenis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN 12 jenis Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan 12 jenis .................................................................. - jenis

X.

KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan

- kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - .orang - orang 70

Lampiran V

Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum

- orang - orang - kasus - orang Rp.- buah - rumah -

-

kasus kasus kasus kasus

- orang

C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang

orang orang orang orang orang

- kasus - kasus - kasus - kasus - orang - kasus - kasus - kasus - orang -

orang orang orang orang 71

Lampiran V

F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Lokalisasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks

-

buah orang kasus orang orang kasus kasus orang

- orang

- orang Ada/tidak - buah - kasus - kali/ -.kali/ - orang - kasus - kasus - kasus - kasus

- kasus - kasus - kasus - kasus

- kasus - kasus - kasus - kasus ....................unit

72

Lampiran V

K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman

- orang - orang - orang - orang ............orang ............orang ............orang - orang - unit - unit - unit - unit - orang - orang - orang - orang - orang 8 orang 8 orang 2 orang 106 orang 15 orang 13 orang 4 orang 17 orang 72 orang 20 orang 106 orang 10 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang ............orang ............orang 73 ............orang ............orang ..........orang

Lampiran V

Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman

- orang - orang - orang - orang 42 orang

L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal

-

kasus kasus kasus kasus kasus

- kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus

N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Ada Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 25 RT Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas 31 orang Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak Buku anggota Hansip dan Linmas 4 jenis Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) - unit swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan 4 kegiatan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan 5 Pos XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara

1 jenis 74

Lampiran V

Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan

1 kegiatan -jenis - kegiatan - jenis - kegiatan - kasus - orang - orang - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus - kasus

- kasus - kasus

1 jenis 1629 orang Rp. 72.199.294 70 % 60 tindakan - jenis 75

Lampiran V

Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar .................

- orang Rp. -% - .jenis Rp 7.000.000,95 % - kasus - kasus

C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu

2.992 orang 2.045 orang 4 orang 8 partai - partai 24 orang 1 orang 2091 pemilih

2373 orang 1829 pemilih 1072 pemilih

3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat Desa 3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas 4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat Penentuan Sekretaris Desa

1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota 3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota 76

Lampiran V

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun

1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala Desa

6 tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan

1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung

4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD

11 orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD

1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD kantor/ruang Ada/tidak

Pemilikan kerja BPD Anggaran untuk BPD Ada/tidak Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali 3. Rancangan Peraturan Desa. 5 buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat 2 kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa 5 kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa 5 kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa 2 kali 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa 3. Keputusan Camat 4. Belum diatur Jumlah organisasi anggota lembaga 32 unit organisasi kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, 77

Lampiran V

LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota kemasyarakatan kelurahan

Lembaga 1. Keputusan Lurah 2. Keputusan Camat 3. Belum diatur lembaga - unit organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK

Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya

Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK

1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat Aktif/tidak 2 kegiatan Aktif /tidak 2 kegiatan Ada/tidak Ada/tidak

Ada/tidak Memadai/kurang memadai 30 % 1. Ada dan terisi 2. Tidak ada atau belum terisi semuanya Berfungsi/tidak

D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 78

Lampiran V

1.

Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 1 kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 90 % tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 95 % Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 8% kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan 100 % pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya/tidak yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 100 % dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 30 % Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah -% kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak - kegiatan dalam Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada/tidak Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada/tidak Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada/tidak Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum -kegiatan Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum -kegiatan Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan 70 % pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek -% padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota 79

Lampiran V

Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN

17 kegiatan -kegiatan -% 100 % 80.% -%

Ada/tidak Ada/tidak - Kasus - kasus - kasus 17 Jenis 17 kegiatan 2 kegiatan - kegiatan - kegiatan

3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau

11 buah - orang Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 80

Lampiran V

sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga Ada/tidak kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada/tidak jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Ada/tidak desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam Ada/tidak penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga Ada/tidak tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada/tidak Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan Ada/tidak bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada/tidak bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah ada dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada antara alam semesta dengan manusia dan Aktif/tidak/pernah ada lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah

- jenis - jenis Ada/tidak 81

Lampiran V

ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan

Ada/tidak Ya/tidak - jenis - jenis - kasus - kasus - kasus - kasus Ya/tidak

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/sedang Tinggi/sedang/rendah

82

Lampiran V

kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat

Tinggi/sedang/rendah

Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Sering/jarang Tinggi/sedang/rendah Ya/tidak Tinggi/sedang/rendah

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak 5 Jenis 4 jenis- Terisi/tidak 7 Organisasi

Ada/Tidak Aktif/tidak 4 Jenis 5 Jenis

2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja

Ada/Tidak Aktif/tidak 6 Jenis 4 Jenis Lengkap/tidak Lengkap/tidak

3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak ........................Jenis ........................Jenis 83 Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis ......................Jenis

6. Lembaga adat Kepengurusan

Ada/Tidak Aktif/tidak

Lampiran V

5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak .......................Jenis ......................Jenis

6. Lembaga adat Kepengurusan


Buku administrasi

2 Jenis

Jumlah Kegiatan

2 Jenis

7. BUMDES Kepengurusan


Buku administrasi Jumlah Kegiatan

5 Jenis 1 Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Ada/Tidak

Kepengurusan Buku administrasi

Aktif/tidak 3 Jenis

Jumlah kegiatan

1 Jenis

9. Posyandu Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


10. Kelompok Tani/Nelayan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/Tidak Aktif/tidak - Jenis - Jenis

11. Organisasi Perempuan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


84

Lampiran V

12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


16. Posyantekdes Kepengurusan

Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak - Jenis - Jenis

Buku administrasi Jumlah kegiatan 17. Organisasi Keagamaan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Ada/tidak Aktif/tidak 3 Jenis 3 Jenis

18. ................................................. Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan


19. .............................................................. Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

Aktif/tidak - Jenis - Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD) Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan (LKK) Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan

Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/ Peraturan Daerah

85

Lampiran V

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan jawab Kepala Desa lepada BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah lepada masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah

Rp.974.465.540,66 Rp.Rp.298.590.000,Rp.190.000.000,Rp.Rp. 6.169.000,Rp.Rp.183.293.440,80 Rp.Rp. 800.000,Rp.109.413.099.86 Rp.186.200.000,-

Ada/tidak 2 jenis

Diterima/ditolak Diterima/direvisi 1 jenis - kasus

- kasus

86

Lampiran V

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Jumlah ruang kerja Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak- Kondisi baik/rusak 4 Ruang Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas

1 buah 11 buah 13 buah 5 buah 4 unit - unit 2 unit Ada/tidak- Terisi/tidak Lengkap/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk Buku buku data mutasi penduduk Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Buku data penduduk sementara Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan

Ada/tidak-Diolah/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-

Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak

Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak

87

Lampiran V

Buku data lembaga kemasyarakatan Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Buku kegiatan pembangunan Buku inventaris proyek

Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak

Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan

Ada/tidak- Terisi/tidak

Loket pelayanan


Kotak Pengaduan Masyarakat


Papan informasi pelayanan


Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak

Laporan kinerja tahunan Ada/tidak Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak lurah/desa ………………………………………………… ................................................ 2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Listrik Air bersih Telepon

Ada/tidak Ada/tidak-Kondisi baik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax

2 5 1 -

2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku agenda BPD Buku data kegiatan BPD Buku Sekretariat BPD Buku Data Keputusan BPD ............................

Ada/tidak- Terisi/tidak 2 jenis- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Terisi/tidak

buah buah buah buah buah buah

88

Lampiran V

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Listrik Air bersih Telepon 3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer

Ada/Tidakbaik/rusak Aktif/tidak 13 Jenis 6 Jenis 1 jenis 1 orang 1 Ruang Ada/Tidakbaik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak

Kondisi

Kondisi

1 buah 5 buah 5 buah 1 buah - buah - buah

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan 3 kegiatan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang 2 kegiatan penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan - kegiatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan - jenis atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan 89

Lampiran V

masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing

1 kali - kali

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang - kegiatan penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai - jenis APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD - jenis Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang - jenis dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/tidakkelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk -jenis desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidakpengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai -jenis APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/tidak1jenis Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/tidakdesa dan kelurahan 2 jenis Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/tidakkepala desa, lurah dan perangkat masing-masing -kasus Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/tidakdilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam 1jenis penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 3.

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan

Pemerintahan Ada/tidak- jenis Ada/tidak- jenis Ada/tidak- jenis Ada/tidak90

Lampiran V

kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah .............................

1 jenis Ada/tidak- jenis Ada/tidak1 jenis Ada/tidak1 jenis Ada/tidak1jenis Ada/tidak2 jenis Ada/tidak-. jenis Ada/tidak - jenis Ada/tidak1 jenis Ada/tidak- jenis Ada/tidak- jenis Ada/tidak1jenis Ada/tidak1jenis Ada/tidak-jenis Ada/tidak- kasus Ada/tidak-kali .................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada/tidakperaturan kepala desa 5 kali Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada/tidakdesa dan kelurahan 23kali Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada/tidakaset desa serta anggaran kelurahan -kali Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/tidakdaerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa -kali Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundangAda/tidak91

Lampiran V

undangan Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... ......................................... ........................................... .............................................

-kali Ada/tidak 1kali Ada/tidak1kali Ada/tidak1kali Ada/tidak-kali Ada/tidak1kali Ada/tidak-kali Ada/tidak1kali Ada/tidak3 kali Ada/tidak-kali

Ada/tidak-kali Ada/tidak2 kali

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan 2. Masalah yang dihadapi

: Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang :

Permasalahan yang dihadapi dimana keadaan iklim Desa Tegalbadeng Timur yaitu musim hujan dan musim kemarau, dimana apabila dimusim kemarau banyak tanaman yang mati karena kekurangan air sedangkan dimusim hujan usaha pembuatan bata merah mengalami kendala / kesulitan dalam pembuatannya.

92

Lampiran V

3. Indikasi program tahun depan

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan 5. Kategori Perkembangan 5 tahunan

:

: :

Swadaya/Swakarya/Swasembada Swadaya Mula/Madya/Lanjut

: :

Swakarya Mula/Madya/Lanjut Swasembada Mula/Madya/Lanjut

93

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Recommend Documents